STATUS PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Stastus Pernikahan Tanggal Masuk RS No. RM

: FR : 16 tahun : Laki-laki : Islam : SMP : Pelajar : Krakalan, Beji, Patuk : Belum menikah : 8 Juli 2013 : 436359

II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama Badan lemas B. Riwayat Penyakit Sekarang (Riwayat Perjalanan Penyakit) Autoanamnesis dilakukan tanggal 17 Juli 2013 pukul 10.00 WIB di Poli klinik Jiwa RSUD Wonosari. Alloanamnesis dilakukan tanggal 17 Juli 2013 pukul 10.30 WIB di Poli klinik Jiwa RSUD Wonosari: Tn. S (48 th), pekerjaan pedagang, hubungan dengan penderita: Ayah. Pada tanggal 8 Juli 2013, pasien datang ke poli jiwa RSUD Wonosari dari rumah dengan mengendarai motor. Ini adalah kunjungan pertama FR ke poli jiwa. Pasien menceritakan bahwa semenjak 14 hari yang lalu merasakan badan lemas yang dirasakan kadang-kadang hampir setiap hari. Keluhan memberat semenjak 1 minggu sebelum periksa ke poli. Selain badan lemas, FR juga merasakan nafsu

makan menurun, nyeri kepala, susah tidur untuk memulai tidur, kadang terbangun tengah malam hingga tidak bisa tidur lagi. Saat bertanya bagaimana keadaan pasien sekarang, pasien tampak sedih dan matanya berkaca-kaca. Pasien merasa bersalah atas perilaku yang telah dilakukannya. Pasien tidak merasa pikirannya sekarang seperti dikendalikan, dipengaruhi orang lain dan juga tidak pernah mendengar suara-suara yang tidak nyata seperti suara berbisik yang tidak ada obyeknya. Pasien di rumah tinggal bersama Ayah, Ibu, dan Adiknya. Hubungan dengan Ayah, Ibu, Adiknya dan teman-teman sekolah baik-baik saja. Namun pasien merasa sulit berkomunikasi dengan tetangga karena merasa kurang percaya diri. Pasien bisa melakukan kegiatan sehari-hari, seperti sekolah, membantu orang tua dan bermain dengan teman sekolahnya. Jika di sekolah pasien mengaku sulit untuk berkonsentrasi dan sering melamun. Pasien mengaku telah melakukan perbuatan yang tidak terpuji. Pasien sering melakukan onani dan jika tidak melakukan itu pasien merasa tidak semangat. Pasien ingin menghentikan kebiasaan tersebut karena merasa perbuatan itu sangat keji. Pasien merasa malu dengan orang tuanya karena sering melakukan perbuatan tersebut. Setiap setelah melakukan kebiasaan tersebut pasien merasa bersalah dan berusaha ingin menghentikan kebiasaan tersebut namun pasien sulit mengendalikan perilaku tersebut. Bahkan pasien sempat ingin melakukan bunuh diri sekitar 1 minggu yang lalu namun tidak jadi dilakukan. Pasien pernah akan melakukan bunuh diri karena merasa sedih dan merasa bersalah telah melakukan perbuatan tersebut. Namun, kejadian tersebut diketahui orang tua.

C. Riwayat gangguan sebelumnya Pasien mengaku tidak pernah mengeluh gangguan emosi yang berat sebelum gangguan yang sekarang. Riwayat bipolar tidak ada. Belum pernah rawat inap.

Riwayat riwayat trauma, infeksi berat dan penyakit berat lainya disangkal. Pasien belum pernah merokok, mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Pre-Natal Pasien adalah anak pertama dari 2 saudara. Menurut informasi dari ayah pasien, tidak didapatkan masalah medis selama kehamilan, persalinan normal oleh bidan.

2. Riwayat Masa Kanak-kanak (Umur 0-3 tahun) Menurut orang tua pasien, pertumbuhan dan perkembangannya sama dengan anak seumurnya saat itu. Tidak ada riwayat penyakit trauma dan infeksi berat. Hubungan dengan adik dan orang tuanya baik dan mendapatkan kasih sayang.

3. Riwayat masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur Pasien masuk kesekolah dasar negeri saat berumur 6 tahun. Pasien sudah mendapatkan pendidikan agama, sudah diajarkan sholat dan bisa mengaji.

4. Riwayat Anak-anak sampai Remaja (Umur 11-17 tahun) Pasien telah menyelesaikan pendidikan tingkat SMP prestasi lumayan baik, pergaulan baik tidak ada masalah dikeluarga. Saat ini pasien sedang bersekolah di salah satu SMK di daerah patuk. Menurut orang tua, pasien saat ini kegiataan keagamaan seperti sholat dan mengaji berkurang.

4. Riwayat Masa Dewasa (Umur > 17 tahun) Riwayat masa dewasa belum dapat diketahui.

E. Genogram (Pohon Keluarga) Keterangan Genogram (Pohon Keluarga) :

Keterangan Genogram (Pohon Keluarga) : = laki-laki normal = perempuan normal

= Pasien FR

Kesimpulan genogram (Pohon Keluarga) tidak ada riwayat keluarga gangguan jiwa .

E. Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara (P,P). Hubungan dengan keluarga baik, hubungan dengan saudara baik tidak ada riwayat menderita penyakit yang serius dalam keluarga. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan adiknya.

III. Status Mentalis A. Deskripsi Umum 1. Keadaan Umum Tampak seorang remaja, memakai baju biru, memakai celana panjang hitam, perawakan sedang, wajah sesuai umur. Perawatan diri baik. OS tampak sedih ketika diajak berbicara dan pasien sering menarik nafas dalam.

2. Kesadaran Dari segi kualitatif pasien sadar penuh, dan dari segi kuantitatif compos mentis E4 V5 M6. 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pasien duduk tenang dengan sesekali menarik nafas dalam dan juga pandanganya menghadap kearah. 4. Pembicaraan Lancar,spontan,intonasi sedang, volume sedang, nada tidak terlalu cepat dengan pilihan kata yang lumayan banyak. 5 Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif -Afek -Mood -Ekspresi afektif -Keserasian -Empati : Sempit : Murung : Depresi : Mood dan afek serasi : Dapat dirabarasakan.

C. Fungsi Intelektual 1. Daya konsentrasi Baik, terlihat pasien memahami pertanyaan, yang dilontarkan pemeriksa 2. Orientasi Waktu : Baik pasien tahu jam berapa pada waktu pemeriksaan Tempat: Baik pasien tahun dimana sekarang pasien diperiksa. Orang : Baik pasien bisa menyebutkan nama ayahnya 3. Daya ingat Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka pendek Daya ingat segera 4. Pikiran abstrak : Baik. : Baik. : Baik. : Baik.

5. Kemampuan menolong diri

: Baik.

D. Gangguan persepsi Halusinasi dan ilusi Depresonalisasi Derealisasi :Tidak ada :Tidak ada :Tidak ada

E. Proses pikir 1. Arus pikiran Produktivitas Kontinuitas Hendaya berbahasa : Produktivitas yang cukup : Relevan dan koheren : Tidak ditemukan

2.

Isi pikiran Preokupasi onani Ide Waham Bizzare Obsesi Fobia Fantasi : Pesimistis : Tidak ada : Obsesi untuk melakukan onani : Tidak ada : Tidak ada : Preokupasi pada perasaan bersalah perbuatan

F. Pengendalian impuls

: Cukup.

G. Daya nilai 1. 2. 3. Norma sosial : Baik. Uji daya nilai : Baik. Penilaian realitas : Baik.

H. Persepsi Pasien merasa apa yang telah dilakukannya adalah perbuatan keji dan kesalahan dirinya sendiri, pasien berharap dapat menghentikan kebiasaan buruk tersebut.

I. Tilikan (insight) Derajat VI pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan sehingga di masa datang gejala ini tidak terulang lagi J. Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya

III.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum 2. Tanda vital - Tekanan darah - Respirasi - Nadi 3.Sistem kardiovaskuler -Inspeksi -Palpasi

: compos mentis.

: 120 / 80 mmHg. : 20 x/menit. : 90 x/menit.

: Simetris,tidak ada ketinggalan gerak. : Simetris,tidak ada nyeri dan krepitasi,tidak ada nyeri tekan.

-Perkusi -Auskultasi 4.Sistem nafas -Inspeksi

: Tidak ada pembesaran jantung. : Tidak ada bising, S1 dan S2 jernih

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada ketinggalan gerak dada.

-Palpasi -Perkusi -Auskultasi

: Tidak ada nyeri dan krepitasi. : Tidak ada pembesaran paru. : Suara paru vesikuler, tidak ada bising atau ronki.

5.Sistem muskuloskeletal

-Inspeksi -Palpasi

: Tidak ditemukan defomitas,tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan krepitasi,angulasi,dislokasi

6.Sistem gastrointestinal -Inspeksi -Auskultasi -Perkusi -Palpasi 7.Sistem urogenital 8.Susunan saraf vegetatif 10.Mata -Reaksi cahaya 11.Motorik -Reflek Fisiologis -Reflek Patologis :+ ::Pupil kanan kiri kontriksi : Tidak ada ketinggalan gerak dan bekas operasi. : Peristaltik 6 x/menit dan tidak ada bising. : Tidak ada asites, tidak ada pembesaran organ. : Tidak ada nyeri tekan. : BAK normal. : Saraf fasialis normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang Laki-laki, 16 tahun, datang ke poli jiwa dengan keluhan badan lemas sejak 14 hari yang lalu, yang dirasakan kadang-kadang. Keluhan memberat sejak 1 minggu yang lalu dan juga akhir-akhir ini disertai nafsu makan menurun, susah tidur dan nyeri kepala serta kurang percaya diri, gagasan merasa bersalah, sulit konsentrasi dan sering melamun bahkan sempat akan bunuh diri. Hubungan pasien dengan keluarga baik namun pasien sulit berkomunikasi dengan tetangga karena kurang percaya diri. Dari status mental didapatkan Tampak seorang remaja, memakai baju biru, memakai celana panjang hitam, perawakan sedang, wajah sesuai umur. Perawatan diri baik. OS tampak sedih ketika diajak berbicara dan pasien sering menarik nafas dalam, kesadaran yang baik, psikomotor tenang, verbal jelas intonasi sedang, kooperatif terhadap pemeriksa. Ditemukan mood murung, afek depresif dan empati dapat diraba dan rasakan. Daya konsentrasi pasien baik, oreientasi (waktu, tempat, orang, situasi) baik, penilaian realitas baik. Tidak ditemukan adanya ilusi, derealisasi dan depersonalisai. Pengendalian impuls pada pasien ini

baik. Ditemukan norma sosial, uji daya nilai, dan penilaian realitas baik. Preokupasi pada perilaku buruknya. Tilikan derajat VI dapat dipercaya.

V. Formula Diagnostik Dari autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu pasien susah tidur dan cepat lesu jika beraktivitas serta kurang percaya diri, sulit konsentrasi dan sering melamun bahkan sempat akan bunuh diri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan bagi pasien dan bisa digolongkan sebagai Gangguan Jiwa. Dari status mental, tidak didapatkan hendaya dalam menilai realita, sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-Psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan organobiologik sehingga digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Non-Organik. Pemeriksaan Status Mental pada pasien ditemukan afek depresif. Ditemukan pula gejala-gejala kehilangan kegembiraan dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas, sulit konsentrasi, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan merasa bersalah, tidur terganggu serta gagasan untuk bunuh diri. Dari gejala di atas, pasien telah memenuhi 2 dari 3 gejala utama depresi dan ditambah 5 dari gejala lainnya sehingga dapat digolongkan ke dalam Episode Depresif Sedang (F.32.1). Disamping itu, juga tampak adanya gejala somatik pada pasien seperti susah tidur dan nyeri kepala sehingga berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis sebagai Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11). Diferensial diagnosis dari Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11) yaitu Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang (F31.3). Untuk menegakkan diagnosis pasti dari Diferensial diagnosis ini: a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1);dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau.Tetapi pada pasien ini hanya memenuhi kriteria

untuk episode depresif ringan, tidak ada episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau, sehingga diferensial diagnosis ini dapat tersingkirkan.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Episode depresif sedang dengan gejala somatik (F.32.11) : Kepribadian Skizoid. : Belum ditemukan. : Stressor berupa kondisi dirinya sendiri : GAF Scale 70-61= beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM Organobiologis Tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga pasien terdapat

ketidakseimbangan farmakoterapi Psikologik

neurotransmitter

sehingga

memerlukan

Tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita tapi tampaknya adanya gejala depresi akibat dari stressor berupa kondisi dirinya sendiri, sehingga pasien membutuhkan psikoterapi. Sosiologi Ditemukan adanya gangguan hendaya sosial yaitu sulit berkomunikasi dengan tetangga. VII Prognosis 1). Faktor Pendukung - Stresor psikologis jelas - Adanya dukungan keluarga - Pasien sadar kalau dirinya sakit, butuh pengobatan dan ingin sehat 2) Faktor penghambat

- Belum ditemukan Kesimpulan prognosis baik.

VIII. Diskusi/Pembahasan. Berdasarkan PPDGJ III, Episode Depresif (F32) mempunyai: Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) : o Afek depresif, o Kehilangan minat dan kegembiraan, dan o Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya : a) Konsentrasi dan perhatian berkurang b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri f) Tidur terganggu g) Nafsu makan berkurang Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-) Episode Depresif Sedang (F32.1) mempunyai pedoman diagnostik yaitu: Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti episode depresi ringan (F32.0);

Ditambah sekurnang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya; Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga. Pemeriksaan Status Mental pada pasien ditemukan afek depresif.

Ditemukan pula gejala-gejala berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas, konsentrasi berkurang, kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah, tidur terganggu dan gagasan untuk bunuh diri. Dari gejala di atas, pasien telah memenuhi 2 dari 3 gejala utama depresi dan ditambah 5 dari gejala lainnya sehingga dapat digolongkan ke dalam Episode Depresif Sedang (F.32.1). Disamping itu, juga tampak adanya gejala somatik pada pasien seperti susah tidur dan nyeri kepala sehingga berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis sebagai Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11). Pada pasien ini diberikan pengobatan farmakoterapi Fluoxetin karena obat ini merupakan obat anti depresi, golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors). Pemilihan fluoxetin dikarenakan adanya gejala gagasan untuk bunuh diri yang berbahaya. Prognosis pada pasien ini baik karena faktor pendukung : stresor psikologik jelas, adanya dukungan keluarga, pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan.

IX RENCANA TERAPI Psikofarmaka Fluoxetin 20 mg 1 x 1 Clobazam 10 mg 1x1 Psikoterapi 1. Ventilasi: memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

2. Konseling: memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya. 3. Sosioterapi: memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.

X. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta kemungkinan efek samping dari terapi yang diberikan.

STATUS UJIAN OSLER STASE JIWA

Disusun Oleh: Mahardika Yudha Kesuma 08711066

Dosen Pembimbing : dr. Ida Rochmawati. Sp KJ.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2013