Anda di halaman 1dari 11
CV. KARYA SAMUDRA RAYA KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT G. Daftar Personalia

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

  • G. Daftar Personalia

         

Jabatan

Pengalaman

   

No.

Nama

Tgl/Bln/Thn

Lahir

Pendidikan

Dalam

Proyek

Kerja ( Tahun )

Profesi /

Keahlian

Sertifikat / Ijazah

1

AFIF SYOFYANA

16/05/1982

S1

Site Meneger

 

Tahun

  • 4 Bangunan

NPM/NRL:0153002/10102003433001

2

DEDI IHRAM

21/04/1971

S1

Pelaksana Lapangan

 
  • 5 Tahun

Sipil

00188/03/181/ATAKI/SKT/XII/2009/D

3

NURSALIM

22/06/1975

SLTA

 

Logistik

 
  • 3 Tahun

Logistik

155/RPSM/SR II/95

4

PIPI OKTAVERA

17/10/1978

SLTA

 

Keuangan

 

Tahun

  • 3 Keuangan

08 OB OF 102 243650

5

             
  • H. Daftar Peralatan Yang Digunakan

 
   

Kondisi

No.

Jenis Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas/Output pada saat ini

Merk & Tipe

Tahun Pembuatan

Baik/Rusak

Lokasi Sekarang

   

Jumlah

         

Bukti

Kepemilikan

1

2

 

3

4

5

6

7

8

9

1

Dump Truck

1

Unit

4 Ton

Mitsubhisi

  • 2000 Baik

 

Simp.Empat

Sewa

2

Concrete Mixer

1

Unit

0,3 M3

Hercules

  • 2000 Baik

 

Sasak

Sewa

3

Pompa Air

1

Unit

-

Sanyo

  • 2008 Baik

 

Sasak

Milik Sendiri

4

Concret Vibrator

1

Unit

-

 
  • - Baik

  • 2008 Sasak

 

Sewa

5

Genset

1

Unit

-

 
  • - Baik

  • 2008 Sasak

 

Milik Sendiri

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

Hp. 081374339777 / 08116622164

SURAT KETERANGAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat

Telepon / HP E-Mail

: HENDRA NOVA : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo - Pasaman Barat : 081374339777 / 08116622164 : ksr_cv@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

  • 1. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

  • 2. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.

Simpang Tiga, 7 April 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md

DIREKTUR

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

Hp. 081374339777 / 08116622164

SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat

Telepon / HP E-Mail

: HENDRA NOVA : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo - Pasaman Barat : 081374339777 / 08116622164 : ksr_cv@yahoo.com

Dalam kedudukan saya sebagai Direktur dari CV. KARYA SAMUDRA RAYA dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami selama melaksanakan kegiatan di bidang Jasa Konstruksi memiliki Kinerja Baik dan belum pernah dikenakan Sanksi atau dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Bila pernyataan ini ternyata tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima sanksi-sanksi Hukum yang berkenaan dengannya.

Simpang Tiga, 7 April 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md

DIREKTUR

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

Hp. 081374339777 / 08116622164

SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PEGAWAI NEGRI SIPIL / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: HENDRA NOVA

Jabatan

: Direktur

Bertindak untuk dan atas nama Alamat

: CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan

Telepon / HP E-Mail

Luhak Nan Duo - Pasaman Barat : 081374339777 / 08116622164 : ksr_cv@yahoo.com

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negri Sipil, TNI / POLRI dan benar bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :

Nama

: CV. KARYA SAMUDRA RAYA

Alamat

: Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo Kabupaten Pasaman Barat

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Tiga, 7 April 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md

DIREKTUR

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

Hp. 081374339777 / 08116622164

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENYAMPAIAN DOKUMEN

Dalam rangka mengikuti Pascakualifikasi pada Paket PERP - 34 lokasi SDN. 15 Luhak Nan Duo Kec. Luhak Nan Duo Kabupaten Pasaman Barat pada Dinas Pebdidikan Tahun Anggaran 2010,dengan ini kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat

Telepon / HP E-Mail

Menyatakan dengan sesungguhnya :

: HENDRA NOVA : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo - Pasaman Barat : 081374339777 / 08116622164 : ksr_cv@yahoo.com

  • 1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar

  • 2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia diberiokan sangsi dan dimasukan pada daftar hitam.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Simpang Tiga, 7 April 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md

DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT I. Pengalaman Perusahaan

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

  • I. Pengalaman Perusahaan

   

Sub

 

Pemberi Tugas / Pengguna

   

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang

Lokasi

Jasa

Kontrak*)

 

Tanggal Selesai Menurut

Pekerj

 

Alamat

No./Tgl

Nilai (Rp)

 

Kontrak

BA. Serah Terima

 

aan

Nama

1

2

3

4

5

6

7

8

 

9

 

10

1

Pembangunan

Tambahan Ruang Kerja

 

21005

Kec.

Bawasda

Simp. Empat

700/68/SPK-

20.000.000

28

Desember 2006

6

Desember 2006

Bawasda

Pasaman

Pasbar

Peng/BAWASDA-2006

   
 

Pembangunan

       

870/10/SPK-FK/BKD-

PASBAR/2006

     

2

Tambahan Ruang Kerja BKD

Kec.

  • 21005 Pasaman

BKD Pasbar

Simp. Empat

69.030.000

8 Desember 2006

6

Desember 2006

 

Penambahan Ruang

       

800/01/PPK/PPTK/Add

.I/VKPL-PB/2008

     

3

Baru BKD Pasaman Barat

Kec.

  • 21005 Pasaman

BKD Pasbar

Simp. Empat

94.953.000

21

November 2008

21

November 2008

 

Pemeliharaan ruang

 

Kec.

   

027/029/SPK/RSUD/2

010

     

4

Rawat Inap RSUD Pasaman Barat

  • 21005 Luhak

Nan Duo

RSUD

Pasbar

Jambak

15.000.000

10

Desember 2010

20

Desember 2010

     

Kamp.

Supri /

         

5

Subkon Rumah Pribadi

  • 21005 Dua Koto

Baru

Toko Rio

Putra

Kamp. Dua

Koto Baru

02 KP /JM/2008

1.200.000.

000

 

-

 

-

CV. KARYA SAMUDRA RAYA KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT J. Data Pekerjaan

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No.

Biang Pekerjaan

Sub Bidang

Lokasi

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Kontrak*)

Prgres Terakhir

Pekerjaan

Nama

Alamat/Telep

No./Tgl

Nilai

Tangal

Persentasi %

1

2

3

4

5

 

6

7

8

9

10

                   
                   
 

N

I

H

I

L

                   
                   
  • H. Daftar Peralatan Yang Digunakan

   

Jumlah

Kapasitas/Output

 

Tahun Pembuatan

Kondisi

 

Bukti

No.

Jenis Peralatan/Perlengkapan

pada saat ini

Merk & Tipe

Baik/Rusak

Lokasi Sekarang

Kepemilikan

1

2

 

3

4

5

6

7

8

9

1

Dump Truck

1

Unit

4 Ton

Mitsubhisi

  • 2000 Baik

 

Simp.Empat

Sewa

2

Concrete Mixer

1

Unit

0,3 M3

Hercules

  • 2000 Baik

 

Sasak

Sewa

3

Pompa Air

1

Unit

-

Sanyo

  • 2008 Baik

 

Sasak

Milik Sendiri

4

Concret Vibrator

1

Unit

-

 
  • - Baik

  • 2008 Sasak

 

Sewa

5

Genset

1

Unit

-

 
  • - Baik

  • 2008 Sasak

 

Milik Sendiri

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

Hp. 081374339777 / 08116622164

K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank: [cantumkan sekurang-kurangnya 5% (lima persen) dari nilai proyek atau nilai paket pengadaan barang, kecuali Usaha Kecil termasuk Koperasi Kecil]

Nomor

: No. B. 1093-KC.III/LYN/05/2011

Tanggal

: 4 Mai 2011

Nama Bank

: BRI Cab. Simpang Empat

Nilai

: Rp. 39.400.000,-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Simpang Tiga, 5 Mei 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

MATERAI 6.000
MATERAI
6.000

HENDRA NOVA, A. Md

DIREKTUR

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

Hp. 081374339777 / 08116622164

PAKTA INTERGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:

HENDRA NOVA. AM.d

No. Identitas

:

131911.230376.3821 D

Jabatan

:

Direktur

Bertindak untuk dan atas nama

:

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Peningkatan Jalan dari TPI Lamo Muaro Sasak

pada Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pasaman Barat, dengan ini menyatakan :

  • 1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

  • 2. Akan melaporkan kepada LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam Proses pengadaan ini

  • 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, trasparan dan profesional untuk memberikan hasil hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan

  • 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia dikenakan sanksi administrasi, menerima saksi pencantuman dalam Daftar digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

Simpang Tiga, 22 Agustus 2011

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md

Direktur