CV.

KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

G. Daftar Personalia
Jabatan Dalam Proyek Site Meneger Pelaksana Lapangan Logistik Keuangan Pengalaman Kerja ( Tahun ) 4 Tahun 5 Tahun 3 Tahun 3 Tahun

No. 1 2 3 4 5

Nama AFIF SYOFYANA DEDI IHRAM NURSALIM PIPI OKTAVERA

Tgl/Bln/Thn Lahir 16/05/1982 21/04/1971 22/06/1975 17/10/1978

Pendidikan S1 S1 SLTA SLTA

Profesi / Keahlian Bangunan Sipil Logistik Keuangan

Sertifikat / Ijazah NPM/NRL:0153002/10102003433001 00188/03/181/ATAKI/SKT/XII/2009/D 155/RPSM/SR II/95 08 OB OF 102 243650

H. Daftar Peralatan Yang Digunakan

No.

Jenis Peralatan/Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas/Output pada saat ini 4 4 Ton 0,3 M3 -

Merk & Tipe

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/Rusak 7 Baik Baik Baik Baik Baik

Lokasi Sekarang

Bukti Kepemilikan 9 Sewa Sewa Milik Sendiri Sewa Milik Sendiri

1 1 2 3 4 5 Dump Truck Concrete Mixer Pompa Air

3 1 Unit 1 Unit 1 Unit 1 Unit 1 Unit

5 Mitsubhisi Hercules Sanyo -

6 2000 2000 2008 2008 2008

8 Simp.Empat Sasak Sasak Sasak Sasak

Concret Vibrator Genset

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

Hp. 081374339777 / 08116622164

SURAT KETERANGAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat : HENDRA NOVA : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo - Pasaman Barat Telepon / HP E-Mail : 081374339777 / 08116622164 : ksr_cv@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 2. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.

Simpang Tiga, 7 April 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

Hp. 081374339777 / 08116622164

SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat : HENDRA NOVA : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo - Pasaman Barat Telepon / HP E-Mail : 081374339777 / 08116622164 : ksr_cv@yahoo.com

Dalam kedudukan saya sebagai Direktur dari CV. KARYA SAMUDRA RAYA dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami selama melaksanakan kegiatan di bidang Jasa Konstruksi memiliki Kinerja Baik dan belum pernah dikenakan Sanksi atau dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Bila pernyataan ini ternyata tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima sanksi-sanksi Hukum yang berkenaan dengannya.

Simpang Tiga, 7 April 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

Hp. 081374339777 / 08116622164

SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PEGAWAI NEGRI SIPIL / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat : HENDRA NOVA : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo - Pasaman Barat Telepon / HP E-Mail : 081374339777 / 08116622164 : ksr_cv@yahoo.com

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negri Sipil, TNI / POLRI dan benar bekerja penuh waktu pada Badan Usaha : Nama Alamat : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo Kabupaten Pasaman Barat

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Tiga, 7 April 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

Hp. 081374339777 / 08116622164

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENYAMPAIAN DOKUMEN

Dalam rangka mengikuti Pascakualifikasi pada Paket PERP - 34 lokasi SDN. 15 Luhak Nan Duo Kec. Luhak Nan Duo Kabupaten Pasaman Barat pada Dinas Pebdidikan Tahun Anggaran 2010,dengan ini kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat : HENDRA NOVA : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo - Pasaman Barat Telepon / HP E-Mail Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. 2. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia diberiokan sangsi dan dimasukan pada daftar hitam. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. : 081374339777 / 08116622164 : ksr_cv@yahoo.com

Simpang Tiga, 7 April 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

I. Pengalaman Perusahaan
Sub Bidang Pekerj aan 3 21005 Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Nama 4 Kec. Pasaman Kec. Pasaman Kec. Pasaman Kec. Luhak Nan Duo Kamp. Dua Koto Baru 5 Bawasda Pasbar BKD Pasbar Alamat 6 Simp. Empat

Kontrak*) No./Tgl 7 700/68/SPKPeng/BAWASDA-2006 870/10/SPK-FK/BKDPASBAR/2006 800/01/PPK/PPTK/Add .I/VKPL-PB/2008 027/029/SPK/RSUD/2 010 Nilai (Rp) 8 20.000.000

Tanggal Selesai Menurut Kontrak 9 28 Desember 2006 BA. Serah Terima 10 6 Desember 2006

No.

Nama Paket Pekerjaan

Lokasi

1 1

2 Pembangunan Tambahan Ruang Kerja Bawasda Pembangunan Tambahan Ruang Kerja BKD Penambahan Ruang Baru BKD Pasaman Barat Pemeliharaan ruang Rawat Inap RSUD Pasaman Barat Subkon Rumah Pribadi

21005

Simp. Empat

69.030.000

8 Desember 2006

6 Desember 2006

21005

BKD Pasbar

Simp. Empat

94.953.000

21 November 2008

21 November 2008

21005

RSUD Pasbar Supri / Toko Rio Putra

Jambak Kamp. Dua Koto Baru

15.000.000 1.200.000. 000

10 Desember 2010

20 Desember 2010

21005

02 KP /JM/2008

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No. 1

Biang Pekerjaan 2

Sub Bidang Pekerjaan 3

Lokasi 4

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Nama 5 Alamat/Telep 6 7

Kontrak*) No./Tgl Nilai 8 9

Prgres Terakhir Tangal Persentasi % 10

H. Daftar Peralatan Yang Digunakan

No.

Jenis Peralatan/Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas/Output pada saat ini 4 4 Ton 0,3 M3 -

Merk & Tipe

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/Rusak 7 Baik Baik Baik Baik Baik

Lokasi Sekarang

Bukti Kepemilikan 9 Sewa Sewa Milik Sendiri Sewa Milik Sendiri

1 1 2 3 4 5 Dump Truck Concrete Mixer Pompa Air

3 1 Unit 1 Unit 1 Unit 1 Unit 1 Unit

5 Mitsubhisi Hercules Sanyo -

6 2000 2000 2008 2008 2008

8 Simp.Empat Sasak Sasak Sasak Sasak

Concret Vibrator Genset

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

Hp. 081374339777 / 08116622164

K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank: [cantumkan sekurang-kurangnya 5% (lima persen) dari nilai proyek atau nilai paket pengadaan barang, kecuali Usaha Kecil termasuk Koperasi Kecil] Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : No. B. 1093-KC.III/LYN/05/2011 : 4 Mai 2011 : BRI Cab. Simpang Empat : Rp. 39.400.000,-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Simpang Tiga, 5 Mei 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

MATERAI 6.000

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

Hp. 081374339777 / 08116622164

PAKTA INTERGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama No. Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Peningkatan Jalan dari TPI Lamo Muaro Sasak pada Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pasaman Barat, dengan ini menyatakan : 1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) 2. Akan melaporkan kepada LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam Proses pengadaan ini 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, trasparan dan profesional untuk memberikan hasil hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia dikenakan sanksi administrasi, menerima saksi pencantuman dalam Daftar digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana. : HENDRA NOVA. AM.d : 131911.230376.3821 D : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA

Simpang Tiga, 22 Agustus 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md Direktur