Anda di halaman 1dari 11

CV.

KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

Hp. 081374339777 / 08116622164

Simpang Tiga,.......................2011 Nomor Lamp : : .... / .... / ..... 1 (satu) berkas

Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Dinas Pekerjaan Umum Pasaman Barat di Simpang Empat Perihal : ................................................................................

Sehubungan dengan Kegiatan ......................................... Kabupaten Pasaman Barat yang dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Pasaman Barat, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pembangunan ............................................ Sebesar : .................................................... Terbilang : .................................................... Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan biaya umum dan keuntungan, dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama: ........ ( .................... ) hari kalender. Penawaran ini berlaku selama ...... ( ............ ) hari kalender, sejak pembukaan penawaran ini. Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen lelang. Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama surat penawaran ini kami lampirkan 1 (satu) asli dan 2 (dua) berkas rekaman yang terdiri dari : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Jaminan penawaran, asli dan 2 (dua) berkas rekaman Daftar kualitas dan harga, asli dan 2 (dua) berkas rekaman Analisa harga satuan pekerjaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman Daftar upah, asli dan 2 (dua) berkas rekaman Daftar harga bahan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman Metode pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman Jadwal waktu pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman Daftar personil inti, asli dan 2 (dua) berkas rekaman Daftar peralatan utama, asli dan 2 (dua) berkas rekaman Lampiran lain yang disyaratkan ***)

Simpang Tiga, ......................... 2011 Penawaran, CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

DAFTAR TENAGA TEKNIS

PEKERJAAN KEGIATAN LOKASI

: PENGADAAN GUNTING GALAH UNTUK KEGIATAN INTENSIFIKASI DINAS PERKEBUNAN KABUPATEN PASAMAN BARAT : PENGADAAN BARANG DAN JASA : KABUPATEN PASAMAN BARAT

No. 1 Ramlan

Nama

Tgl/Bln/Thn Lahir 18/11/1974

Pendidikan STM

Jabatan Dalam Proyek Tenaga Teknis

Pengalaman Kerja ( Tahun ) 8 Tahun

Profesi / Keahlian Tukang Perabot

Sertifikat / Ijazah 08 OB ob 0015084

Simpang Tiga, 11 Juli 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md Direktur

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

Hp. 081374339777

SURAT KETERANGAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat : HENDRA NOVA : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo - Pasaman Barat Telepon / HP E-Mail : 081374339777 :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 2. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.

Simpang Tiga, 22 Juli 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

Hp. 081374339777

SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat : HENDRA NOVA : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo - Pasaman Barat Telepon / HP E-Mail : 081374339777 :-

Dalam kedudukan saya sebagai Direktur dari CV. KARYA SAMUDRA RAYA dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami selama melaksanakan kegiatan di bidang Jasa Konstruksi dan Pengadaan memiliki Kinerja Baik dan belum pernah dikenakan Sanksi atau dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Bila pernyataan ini ternyata tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima sanksi-sanksi Hukum yang berkenaan dengannya.

Simpang Tiga, 22 Juli 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

Hp. 081374339777 / 08116622164

SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PEGAWAI NEGRI SIPIL / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat : HENDRA NOVA : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo - Pasaman Barat Telepon / HP E-Mail : 081374339777 / 08116622164 : ksr_cv@yahoo.com

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negri Sipil, TNI / POLRI dan benar bekerja penuh waktu pada Badan Usaha : Nama Alamat : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo Kabupaten Pasaman Barat

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Tiga, 11 Juli 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

Hp. 081374339777 / 08116622164

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENYAMPAIAN DOKUMEN

Dalam rangka mengikuti Pascakualifikasi pada Paket ...................................... lokasi .................... Kabupaten Pasaman Barat pada Dinas ...................... Tahun Anggaran .......,dengan ini kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat : HENDRA NOVA : Direktur : CV. KARYA SAMUDRA RAYA : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo - Pasaman Barat Telepon / HP E-Mail Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. 2. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia diberiokan sangsi dan dimasukan pada daftar hitam. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. : 081374339777 / 08116622164 :-

Simpang Tiga, ......................... 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

PENGALAMAN PERUSAHAAN
Sub Bidang Pekerj aan 3 21005 Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Nama 4 Kec. Pasaman Kec. Pasaman Kec. Pasaman 5 Bawasda Pasbar Alamat 6 Simp. Empat

Kontrak*) No./Tgl 7 700/68/SPKPeng/BAWASDA-2006 870/10/SPK-FK/BKDPASBAR/2006 800/01/PPK/PPTK/Add .I/VKPL-PB/2008 Nilai (Rp) 8 20.000.000

Tanggal Selesai Menurut Kontrak 9 28 Desember 2006 BA. Serah Terima 10 6 Desember 2006

No.

Nama Paket Pekerjaan

Lokasi

1 1

2 Pembangunan Tambahan Ruang Kerja Bawasda Pembangunan Tambahan Ruang Kerja BKD Penambahan Ruang Baru BKD Pasaman Barat

21005

BKD Pasbar

Simp. Empat

69.030.000

8 Desember 2006

6 Desember 2006

21005

BKD Pasbar

Simp. Empat

94.953.000

21 November 2008

21 November 2008

Simpang Tiga, ......................... 2011 Ditawar Oleh : CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No. 1

Biang Pekerjaan 2

Sub Bidang Pekerjaan 3

Lokasi 4

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Nama 5 Alamat/Telep 6 7

Kontrak*) No./Tgl Nilai 8 9

Prgres Terakhir Tangal Persentasi % 10

Simpang Tiga, ......................... 2011 Ditawar Oleh : CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md DIREKTUR

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

DAFTAR PERALATAN YANG DIGUNAKAN

No.

Jenis Peralatan/Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas/Output pada saat ini 4 PC 200 4 8 Ton 125 Hp 6 8 Ton 500 Ltr

Merk & Tipe

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/Rusak 7 Baik Baik Baik Baik Baik

Lokasi Sekarang

Bukti Kepemilikan 9 Sewa Sewa Sewa Sewa Milik Sendiri

1 1 2 3 4 5 EXCAVATOR Dumpt Truck Motor Grader Mesin Gilas Conrete Mixer

3 1 1 1 1 1

5 Caterpilar Mitshubishi Caterpilar Barata Hercules

6 2005 2007 2001 1988 2005

8 Simp. Empat Simp. Empat Simp. Empat Simp. Empat Simp. Tiga

Simpang Tiga, 22 Juli 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md Direktur

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM SIMPANG TIGA PASAMAN BARAT

DAFTAR PERSONIL INTI

No.

Nama

Tgl/Bln/Thn Lahir 06/03/1963 16/11/1974 17/10/1978

Pendidikan

Jabatan Dalam Proyek Tenaga TeKnis Pelaksana Lapangan Keuangan

Pengalaman Kerja ( Tahun ) 4 Tahun 5 Tahun 3 Tahun

Profesi / Keahlian Sipil Sipil Administrasi / Keuangan

Sertifikat / Ijazah

1 2 3

AMRIZAL WAWAN DARYONO PIPI OKTAVERA

D-III D-III SLTA

SKT : 007282/S/DSK-PNP/III/2010 IJAZAH : 82050105 93072078 08 OB OF 102 243650

Simpang Tiga, 22 Juli 2011 CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA, A. Md Direktur