Anda di halaman 1dari 18

LONG CASE KONJUNGTIVITIS FLIKTENULARIS

Penyusun M. Zulvikar 030.08.149

Pembimbing Dr. Daisy Akbar Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA RSUD BUDHI ASIH PERIODE 9 DESEMBER 2013 11 JANUARI 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2013

BAB I LAPORAN KASUS

STATUS MEDIK 1. A. ANAMNESIS 1. A. 1. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : An. P : 5 tahun : Belum menikah : Belum bekerja : KP Petukangan, Jakarta Timur Dilakukan autoanamnesis pada pasien dan alloanamnesis pada ibu pasien pada tanggal 23 Desember 2013 pukul 12:00 di poliklinik mata RSUD Budhi Asih. 1. A. 2. Keluhan Utama Mata kiri merah disertai timbulnya bercak keputihan di bagian hitam mata 1. A. 3. Keluhan Tambahan Kedua mata berair Kedua mata silau jika melihat cahaya Pandangan kabur Kadang terasa nyeri Terasa seperti ada benda asing di mata Setiap bangun pagi kedua mata belekan Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama No RM : Islam : 907863

1. A. 4. Riwayat Penyakit Sekarang 2 bulan sebelum ke Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih, ibu os mengatakan untuk pertama kalinya nampak bercak keputihan berbentuk bulatan-bulatan di tepi bagian hitam dari mata kiri os, dengan bagian putih disekitar bercak keputihan tersebut tampak memerah. Hal tersebut disadari ibu os saat ia melihat os suka mengucek dan memejam2

mejamkan matanya dengan kaku sambil mengeluhkan nyeri. Selain itu os juga suka merasa seperti ada benda asing di matanya, pandangannya buram, mudah silau, mata sering berair, dan belekan saat bangun tidur meskipun tidak terlalu banyak. Os sudah dibawa berobat ke puskesmas namun tidak membaik, kemudian os dibawa ke mantra setempat dan diberi obat cendo (pasien lupa) barulah gejala os membaik. Namun seminggu kemudian muncul lagi. Hal tersebut muncul berulang kali pada mata kiri os, hingga + 3 minggu yang lalu mata kanan os mulai mengalami hal yang sama. Akhirnya 2 minggu yang lalu os berobat ke poliklinik mata RSUD Budhi Asih dan diduga os menderita infeksi mata akibat virus. Os mendapat obat tetes mata antiviral selama 1 minggu namun tidak ada perbaikan. Seminggu kemudian os kembali berobat ke poliklinik RSUD Budhi Asih dengan keluhan mata kiri merah dan bercak keputihan yang menutupi sebagian besar bagian hitam di mata kirinya. Bercak keputihan berbentuk bulatan-bulatan kecil juga nampak pada tepi bawah bagian hitam mata kanan os. 1. A. 5. Riwayat Penyakit Dahulu Os tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelum ini. Os belum pernah di diagnose mengidap penyakit tuberkulosis paru. Os sering mengalami batuk pilek namun segera membaik dengan istirahat dan obat warung atau puskesmas. Penyakit kencing manis, darah tinggi, asma, dan alergi disangkal ibu os. 1. A. 6. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang memiliki gejala seperti yang os alami. Bibi os saat ini terkena penyakit tuberkulosis paru namun saat ini masih berobat jalan meskipun 3 hari yang lalu sempat muntah darah. Kakek os mempunyai riwayat penyakit kencing manis dan darah tinggi. 1. A .7. Riwayat Lingkungan Hidup dan Kebiasaan Ayah os merokok. Os tinggal di lingkungan yang padat dan agak sedikit kumuh. Di rumah os tinggal bersama ayah, ibu, adik, dan bibinya. Bibi os saat ini sedang mengidap penyakit tuberkulosis paru.

1. B. PEMERIKSAAN FISIK 1. B. 1. STATUS GENERALIS Pemeriksaan Umum Kesadaran Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : Compos mentis : Tampak sakit ringan : 120/90 mmHg : 88x/menit : Afebris : 24 x/menit

1. B. 2. STATUS OPTHALMOLOGIS

Foto Occuli

OD OS

1. C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. D.RESUME Pasien perempuan, 5 tahun datang ke Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih dengan keluhan mata kiri merah disertai timbulnya bercak keputihan di bagian hitam mata sejak 2 bulan yang lalu. 3 minggu yang lalu mata kanan mulai mengalami gejala yang sama. Kedua mata yang sakit juga memiliki gejala tambahan seperti terasa ada benda asing di matanya, pandangannya buram, mudah silau, mata sering berair, dan belekan saat bangun tidur meskipun tidak terlalu banyak. Pada pemeriksaan status generalis, didapatkan keadaan umum pasien dalam batas normal. Pada pemeriksaan oftalmoskopi mata kiri didapatkan AVOS 1/60, blefarospasme, injeksi siliar, dan pada kornea terdapat udem, flikten, neovaskularisasi, dan pannus. Tampak refleks fundus berwarna merah, papil batas tegas, CDR 0.3, a/v 2/3, reflex macula sulit dinilai. Pada mata kanan AVOD 6/7.5 dan udem kornea dengan flikten dan neovaskularisasi. Funduskopi mata kiri sulit dinilai Pada pemeriksaan laboratorium didapati eosinofilia. pada pemeriksaan foto rontgen thoraks tidak didapati adanya kelainan. 1. E. DIAGNOSIS Diagnosis banding - Keratitis fliktenularis - Keratokonjungtivitis fliktenularis Diagnosis kerja - Keratitis fliktenularis 1. F. PEMERIKSAAN ANJURAN Tes Flourescein Tes tuberculin (mantoux test) Histopatologi: Flikten terlihat sebagai kumpulan sel leukosit netrofil yang dikelilingi oleh sel limfosit, sel makrofag dan kadang-kadang sel datia berinti banyak. Pembuluh darah yang memperdarahi flikten mengalami proliferasi endotel dan sel epitel di atasnya mengalami degenerasi.

Laboratorium: Dapat dilakukan pemeriksaan tinja, kemungkinan kuman dan adanya tuberkulosa paru dan pemeriksaan kultur konjungtiva. Pemeriksaan dengan pewarnaan gram pada sekret untuk mengidentifikasi organisme penyebab maupun adanya infeksi sekunder.

1. G. PENATALAKSANAAN Medikamentosa - C. Xitrol eyedrop 4 dd gtt 1 ODS - C. lyteers eyedrop 4 dd gtt 1 ODS - Celestamine syrup 1 dd cth 1 - Berry vision 1 dd 1 tab Non Medikamentosa - Menjaga kesehatan dan kebersihan mata - Meningkatkan konsumsi makan makanan bergizi - Kontrol kembali minggu depan 1. H. PROGNOSIS OS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanasionam : Ad Bonam : Ad Bonam : Dubia Ad Bonam

BAB II PEMBAHASAN 2.1 ANATOMI KORNEA 2.1.1 STRUKTUR KORNEA Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran 11-12 mm horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37. Kornea memberikan kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari total 58,60 kekuatan dioptri mata manusia. Kornea juga merupakan sumber astigmatisme pada sistem optik. Dalam nutrisinya, kornea bergantung pada difusi glukosa dari aqueus humor dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan air mata. Sebagai tambahan, kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus. Kornea adalah salah satu organ tubuh yang memiliki densitas ujungujung saraf terbanyak dan sensitifitasnya adalah 100 kali jika dibandingkan dengan konjungtiva. Kornea dalam bahasa latin cornum artinya seperti tanduk, merupakan selaput bening mata, bagian dari mata yang bersifat tembus cahaya, merupakan lapis dari jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas : 1. Epitel Terdiri dari sel epitel squamos yang bertingkat, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; sel poligonal dan sel gepeng. Tebal lapisan epitel kira-kira 5 % (0,05 mm) dari total seluruh lapisan kornea. Epitel dan film air mata merupakan lapisan permukaan dari media penglihatan. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di sampingnya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa melalui barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan

mengakibatkan erosi rekuren. Sedangkan epitel berasal dari ektoderem permukaan. Epitel memiliki daya regenerasi 2. Membran bowman

Membran yang jernih dan aselular, Terletak di bawah membran basal dari epitel. Merupakan lapisan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari epitel bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunyai daya generasi. 3. Stroma Lapisan ini mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea. Merupakan lapisan tengah pada kornea. Bagian ini terdiri atas lamel fibril-fibril kolagen dengan lebar sekitar 1 m yang saling menjalin yang hampir mencakup seluruh diameter kornea, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serta kolagen ini bercabang;

terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama, dan kadang sampai 15 bulan. 4. Membran Descemet Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yang dihasilkan oleh endotel. Bersifat sangat elastis dan jernih yang tampak amorf pada pemeriksaan mikroskop elektron, membran ini berkembang terus seumur hidup dan mempunyai tebal + 40 mm. 5. Endotel Berasal dari mesotelium, terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal, tebal antara 20-40 mm melekat erat pada membran descemet melalui taut. Endotel dari kornea ini dibasahi oleh aqueous humor. Lapisan endotel berbeda dengan lapisan epitel karena tidak mempunyai daya regenerasi, sebaliknya endotel mengkompensasi sel-sel yang mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endotel dan memberikan dampak pada regulasi cairan, jika endotel tidak lagi dapat menjaga keseimbangan cairan yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel, stroma bengkak karena kelebihan cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnya transparansi (kekeruhan) akan terjadi. Permeabilitas dari kornea ditentukan oleh epitel dan endotel yang merupakan membrane semipermeabel, kedua lapisan ini mempertahankan kejernihan daripada kornea, jika terdapat kerusakan pada lapisan ini maka akan terjadi edema kornea dan kekeruhan pada kornea. Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus yang berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepas selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel
10

dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan. Sensasi dingin oleh Bulbus Krause ditemukan pada daerah limbus.

Gambar 2.1 Lapisan Kornea

2.2. FISIOLOGI KORNEA Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas

cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh lebih penting daripada epitel, dan kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel berdampak jauh lebih parah daripada kerusakan pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, kerusakan pada epitel hanya menyebabkan edema stroma kornea lokal sesaat yang akan meghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari lapisan air mata prekorneal menghasilkan hipertonisitas ringan lapisan air mata tersebut, yang mungkin merupakan faktor lain dalam menarik air dari stroma kornea superfisial dan membantu mempertahankan keadaan dehidrasi. Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui epitel utuh dan
11

substansi larut-air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air sekaligus. Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme kedalam kornea. Namun sekali kornea ini cedera, stroma yang avaskular dan membran bowman mudah terkena infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus, amuba, dan jamur. 2.3 KERATITIS 2.3.1 Definisi Keratitits adalah peradangan pada kornea, membran transparan yang menyelimuti bagian berwarna dari mata (iris) dan pupil. Keratitis dapat terjadi pada anak-anak maupun dewasa. Bakteri pada umumnya tidak dapat menyerang kornea yang sehat, namun beberapa kondisi dapat menyebabkan infeksi bakteri terjadi. Contohnya, luka atau trauma pada mata dapat menyebabkan kornea terinfeksi. Mata yang sangat kering juga dapat menurunkan mekanisme pertahanan kornea. Beberapa faktor resiko yang dapat meningkatkan kejadian terjadinya keratitis antara lain: Perawatan lensa kontak yang buruk; penggunaan lensa kontak yang berlebihan Herpes genital atau infeksi virus lain Kekebalan tubuh yang menurun karena penyakit lain Higienis yang tidak baik Nutrisi yang kurang baik (terutama kekurangan vitamin A) 2.3.2 Etiologi Penyebab keratitis bermacam-macam. Bakteri, virus dan jamur dapat tipe 1.

menyebabkan keratitis. Penyebab paling sering adalah virus herpes simplex,

Selain itu penyebab lain adalah kekeringan pada mata, pajanan terhadap cahaya yang sangat terang, benda asing yang masuk ke mata, reaksi alergi atau mata yang terlalu sensitif terhadap kosmetik mata, debu, polusi atau bahan iritatif lain, kekurangan vitamin A dan penggunaan lensa kontak yang kurang baik. 2.3.3 Klasifikasi A. Keratitis Superfisialis
12

Bentuk klinis : Keratitis pungtata superfisialis Berupa bintik-bintik putih pada permukaan kornea yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit infeksi virus antara lain virus herpes, herpes zoster, dan vaksinia. Keratitis flikten Benjolan putih yang bermula di limbus tetapi mempunyai kecenderungan untuk menyerang kornea. Keratitis Sika Suatu bentuk keratitis yang disebabkan oleh kurangnya sekresi kelenjar lakrimal atau sel goblet yang berada di konjungtiva. Keratitis Lepra Suatu bentuk keratitis yang diakibatkan oleh gangguan trofik saraf, disebut juga keratitis neuroparalitik. Keratitis Numularis Bercak putih berbentuk bulat pada permukaan kornea biasanya multipel dan banyak didapatkan pada petani. B. Keratitis Profunda Bentuk klinis : I. 2 Keratitis interstisial luetik atau keratitis sifilis kongenital Keratitis sklerotikans

Keratitis Fliktenularis

Keratoconjunctivitis Phlyctenular adalah kelainan nodular ditandai dengan lesi pembentukan kecil, dibatasi pada limbus kornea. Pada satu tahap, lesi mungkin menyerupai lepuh, tetapi nodul merah kecil jaringan limfoid khas berkembang menjadi sebuah microabscess yang mengalami ulserasi dan sembuh dalam 10 sampai 14 hari. Ostler, Lanier dan Thygeson melaporkan adanya hubungan antara keratoconjunctivitis phlyctenular dan tuberculoprotein . Thygeson percaya bahwa kejadian phlyctenulosis di seluruh dunia tampaknya paralel dengan kejadian tuberculosis : "Terjadinya phlyctenulosis pada anak harus dianggap sebagai peringatan TB klinis yang akan datang". Dalam sebuah

13

penelitian prospektif baru-baru ini di Jepang, 86 dari 112 pasien (76,7 %) dengan penyakit phlyctenular dikaitkan dengan tuberculosis.

Keratoconjunctivitis Phlyctenular kini diterima sebagai ekspresi morfologi hipersensitivitas lambat terhadap antigen yang beragam . Kondisi ini adalah salah satu dari beberapa gangguan kornea yang timbul sebagai ekspresi mekanisme imun.

Phlyctenulosis terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda sebagai akibat dari reaksi hipersensitivitas dari konjungtiva atau kornea untuk produk bakteri. Hal ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan, fotofobia ekstrim, rasa perih, dan belpharospasm. Dalam kasus yang parah yang melibatkan kornea, dapat menyebabkan ulserasi, jaringan parut, neovaskularisasi, dan bahkan perforasi . Gangguan dalam visus terkait dengan tingkat jaringan parut dan lokasi jaringan parut relatif terhadap sumbu visual.

Epidemiologi

Di Indonesia penyakit ini masih banyak terdapat dan paling sering dihubungkan dengan penyakit tuberkulosis paru. Penderita lebih banyak pada anak-anak dengan gizi kurang atau sering mendapat radang saluran napas, serta dengan kondisi lingkungan yang tidak higiene. Pada orang dewasa juga dapat dijumpai tetapi lebih jarang. Meskipun sering dihubungkan dengan penyakit tuberkulosis paru, tapi tidak jarang penyakit paru tersebut tidak dijumpai pada penderita dengan konjungtivitis flikten. Penyakit lain yang dihubungkan dengan konjungtivitis flikten adalah helmintiasis. Di Indonesia umumnya, terutama anak-anak menderita helmintiasis, sehingga hubungannya dengan konjungtivitis flikten menjadi tidak jelas. Etiopatogenesis Mekanisme pasti atau mekanisme bagaimana terbentuknya flikten masih belum jelas. Secara histologis fliktenulosa mengandung limfosit, histiosit, dan sel plasma. Leukosit PMN ditemukan pada lesi nekrotik.. Bentuk tersebut kelihatannya adalah hasil dari reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap protein tuberkulin, Staphylococcuc aureus, Coccidioides immitis, Chlamydia, acne rosacea, beberapa jenis parasit interstisial dan fungus Candida albicans. Jarang kasusnya idiopatik.
14

Keratitis flikten dapat berkembang secara primer dari kornea meskipun seringkali biasanya menyebar ke kornea dari konjungtiva. Epitel yang ditempati oleh flikten rusak, membentuk ulkus dangkal yang mungkin hilang tanpa pembentukan jaringan parut. Flikten khas biasanya unilateral pada atau di dekat limbus, pada konjungtiva bulbar atau kornea, dapat satu atau lebih, bulat, meninggi, abu-abu atau kuning, hiperemis, terdapat nodul inflamasi dengan dikelilingi zona hiperemik pembuluh darah. Flikten konjungtiva tidak menimbulkan jaringan parut. Jaringan parut fibrovaskuler kornea bilateral limbus cenderung membesar ke bawah daripada ke atas mungkin mengindikasikan flikten sebelumnya. Flikten yang melibatkan kornea sering rekuren, dan migrasi sentripetal lesi inflamasi mungkin berkembang. Kadangkala, beberapa inflamasi menimbulkan penipisan kornea dan jarang menimbulkan perforasi.

Diagnosis Gejala Subyektif: Konjungtivitis flikten biasanya hanya menyebabkan iritasi dengan rasa sakit dengan mata merah dan lakrimasi. Khasnya pada konjungtivitis flikten apabila kornea ikut terlibat akan terdapat fotofobia dan gangguan penglihatan. Keluhan lain dapat berupa rasa berpasir. Konjungtivitis flikten biasanya dicetuskan oleh blefaritis akut dan konjungtivitis bakterial akut.

15

Gejala Obyektif: Dengan Slit Lamp tampak sebagai tonjolan bulat ukuran 1-3 mm, berwarna kuning atau kelabu, jumlahnya satu atau lebih yang di sekelilingnya terdapat pelebaran pembuluh darah konjungtiva (hiperemia). Bisa unilateral atau mengenai kedua mata. Histopatologi: Flikten terlihat sebagai kumpulan sel leukosit netrofil yang dikelilingi oleh sel limfosit, sel makrofag dan kadang-kadang sel datia berinti banyak. Pembuluh darah yang memperdarahi flikten mengalami proliferasi endotel dan sel epitel di atasnya mengalami degenerasi Laboratorium: Dapat dilakukan pemeriksaan tinja, kemungkinan kuman dan adanya tuberkulosa paru dan pemeriksaan kultur konjungtiva. Pemeriksaan dengan pewarnaan gram pada sekret untuk mengidentifikasi organisme penyebab maupun adanya infeksi sekunder.

Penatalaksanaan Penanganannya dimulai dengan edukasi pasien untuk memperbaiki higiene kelopak mata. Pembersihan kelopak 2 sampai 3 kali sehari dengan artifisial tears dan salep dapat menyegarkan dan mengurangi gejala pada kasus ringan.

Pada kasus yang lebih berat dibutuhkan steroid topikal atau kombinasi antibiotik-steroid. Sikloplegik hanya dibutuhkan apabila dicurigai adanya iritis. Pada banyak kasus Prednisolon asetat (Pred forte), satu tetes, QID cukup efektif, tanpa adanya kontraindikasi. Apabila etiologinya dicurigai reaksi Staphylococcus atau acne rosasea, diberikan Tetracycline oral 250 mg atau erythromycin 250 mg QID PO, bersama dengan pemberian salep antibiotik topikal seperti bacitracin atau erythromycin sebelum tidur. Metronidazole topikal (Metrogel) diberikan pada kulit TID juga efektif. Karena tetracycline dapat merusak gigi pada anak-anak, sehingga kontraindikasi untuk usia di bawah 10 tahun. Pada kasus ini, diganti dengan doxycycline 100 mg TID atau erythromycin 250 mg QID PO. Terapi dilanjutkan 2 sampai 4 minggu. Pada kasus yang dicurigai, pemeriksaan X-ray dada untuk menyingkirkan tuberkulosis.
16

Prognosis Dapat sembuh sendiri dalam 2 minggu, dengan kemungkinan terjadi kekambuhan. Keadaan akan lebih berat apabila kornea ikut terkena. Penutup Konjungtivitis flikten merupakan peradangan pada konjungtiva yang ditandai dengan iritasi mata, lakrimasi, serta adanya gangguan penglihatan dan fotofobia ringan sampai sedang apabila kornea ikut terkena. Secara khas ditandai dengan adanya nodul inflamasi dengan pelebaran pembuluh darah disekitarnya. Mekanismenya diduga akibat proses respon alergi hipersensitivitas lambat terhadap protein mikroba seperti basil tuberkel, staphylococcus, chlamydia, dan candida albicans. Didapatkan terutama pada anak-anak dengan gizi kurang yang tinggal di daerah dengan higiene yang buruk dan sering mendapatkan radang saluran napas.

Terapi terutama ditujukan untuk mengeridikasi penyebabnya serta pemberian steroid bila gejalanya agak berat. Perlu diperhatikan juga higiene mata untuk mencegah infeksi sekunder. Dengan pengobatan yang adekuat diperoleh hasil yang baik.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva P. Kornea. Dalam : Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta : Widya Medika; 2008. p 158. 2. American Academy of Ophthalmology. Externa disease and cornea, San Fransisco 2006-2007 : 8-12, 157-60. 3. Khurana, A. K. comprehensive Ophtamology. Fourth edition. Published by New Age International (P) Ltd., Publishers. 2007 4. Vaughan, Daniel; Asbury, Taylor; Riordan-Eva, Paul. Oftalmologi Umum. Edisi Empat belas. KDT. Jakarta. 2006. 5. Ilyas, Sidharta; Mailangkay; Taim, Hilman; Saman,Raman; Simarmata,Monang; Widodo,Purbo. Ilmu Penyakit Mata untuk dokter umum dan mahasiswa kedokteran. Edisi kedua. Sagung Seto. Jakarto. 2002. 6. Ilyas,Sidharta. Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ketiga. Balai Penerbitan FKUI. Jakarta. 2006. 8. Ilyas, Sidarta . Ilmu penyakit mata PERDAMI. Edisi kedua. CV sagung seto jakarta, 2002 114 -5,120 -31 7. Radjamin, Tamin, dkk. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran. Perhimpunan Dokter Ahli Mata Indonesia. Airlangga University Press.

18