Anda di halaman 1dari 26

Definisi Perdarahan Pasca Persalinan Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi sesudah sesaat proses persalinan

berlangsung dengan volume perdarahan melebihi dari 500 ml. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan volume perdarahan yang terjadi karena tercampur dengan air ketuban, dan serapan pakaian atau kain alas tidur. Oleh sebab itu operasional untuk periode pasca persalinan adalah setelah bayi lahir. Sedangkan tentang jumlah perdarahan, disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana dapat menyebabkan perubahan tanda vital, seperti; pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik !0 mm"g, nadi #$00 %&menit, dan kadar "b ' g( )Sai*uddin, +00$,. Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang mele-ati batas *isiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan akan mengeluarkan darah secara *isiologis sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan ganggua n homeostasis. .engan demikian secara konvensional dikatakan bah-a perdarahan yang melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai perdarahan pasca persalinan dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai $000 ml harus segera ditangani secara serius. .e*inisi baru mengatakan bah-a setiap perdarahan yang dapat mengganggu homeostasis tubuh atau mengakibatkan tanda hipovolemia termasuk dalam kategori perdarahan pasca persalinan. Perdarahan sebanyak lebih dari $&/ volume darah atau $000 ml harus segera mendapatkan penanganan. Perdarahan pasca persalinan dapat terjadi segera setelah janin lahir, selama pelepasan plasenta atau setelah plasenta lahir )Sis-osudarmo, +00',. Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan, maupun masa ni*as. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan ni*as harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin )Khoman, +00+,.

0erdasarkan -aktu kejadiannya perdarahan pasca persalinan dibagi dua bagian, yaitu1 $. Perdarahan pasca persalinan dini )2arly Post Partum haemorrhage, atau Perdarahan Pasca persalinan Primer, atau perdarahan pasca persalinan segera,. Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam +3 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, robekan jalan lahir. +. Perdarahan masa ni*as )PP" kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau perdarahan pasca persalinan lambat, atau 4ate PP",. Perdarahan pasca persalinan sekunder terjadi setelah +3 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh in*eksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal )5aisal, +00',. 5aktor6*aktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan adalah grandemultipara, jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun , dan persalinan yang dilakukan dengan tindakan yakni; pertolongan kala uri sebelum -aktunya, pertolongan persalinan oleh dukun, persalinan dengan tindakan paksa dan persalinan dengan narkosa atau persalinan yang dilakukan dengan menggunakan anastesi yang terlalu dalam )7anuaba, $!!',. Sebagian besar kehilangan darah terjadi akibat arteriol spiral miometrium dan vena desidua yang sebelumnya dipasok dan didrainase ruang intervilus plasenta. Karena kontraksi pada rahim yang sebagian kosong menyebabkan pemisahan plasenta, terjadilah perdarahan dan berlanjut hingga otot rahim berkontraksi di sekitar pembuluh darah dan bekerja sebagai pengikat *isiologi6anatomi. Kegagalan kontraksi rahim setelah pemisahan plasenta )atonia uteri, mengakibatkan perdarahan yang terlalu banyak di tempat plasenta )"acker, +00$,. Patofisiologi Perdarahan Pasca Persalinan Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus6 sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada -aktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. 8danya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi *aktor utama penyebab perdarahan pasca persalinan.
2

LETAK SU !SA ! 4etak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang&membujur dengan kepala di*undus uteri dan bokong dibagian ba-ah kavum uteri. .ikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni1 Presentasi bokong )frank breech, )50690(,. Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. .engan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong Presentasi bokong kaki sempurna )complete breech, ) 56$0(, Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ) incomplete or footling, )$0 /0(,. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki

PAT"#$S$"L"!$ 4etak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih /+ minggu, jumlah air ketuban relati* lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. .engan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang ):, . Pada kehamilan tri-ulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relati* berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di *undus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen ba-ah uterus. .engan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, *rekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala . Sayangnya, beberapa *etus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

ET$"L"!$ 5aktor6*aktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrose*alus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang6kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus )seperti *ibroid, dan kelainan bentuk uterus )mal*ormasi,. Plasenta yang terletak didaerah kornu *undus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah *undus. Kelainan *etus juga dapat men yebabkan letak sungs ang seperti mal*ormasi ;<S, massa dileher, aneuploidi. TA DA DA !E%ALA Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bah-a kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian ba-ah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. .apat ditelusuri dari ri-ayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan 4eopold ditemukan bah-a 4eopold = di*undus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. 4eopold == teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. 4eopold ===6=> teraba bokong dibagian ba-ah uterus. Kadang6kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah6olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. .enyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. 0ila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari6jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang6kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong
4

kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. =n*ormasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi. PE&E'$KSAA PE U %A ! .ilakukan jika masih ada keragu6raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonogra*ik atau 7?= ) Magnetic Resonance Imaging, . Pemeriksaan ultrasonogra*ik diperlukan untuk kon*irmasi letak janin, bila pemeriksaan *isik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat ba-aan. Pada *oto rontgen )bila perlu, untuk menentukan posisi tungkai ba-ah, kon*irmasi letak janin serta *leksi kepala, menentukan adanya kelainan ba-aan anak. Pemeriksaan @SA juga sangat berperan dalam mengidenti*ikasi kasus janin dengan letak sungsang hal ini sangat penting untuk mengetahui atau mengidenti*ikasi ada atau tidaknya presentasi tali pusat sehingga bisa mencegah terjadinya prolapsus tali pusat pada saat persalinan karena persalinan sungsang pervaginam memiliki risiko terjadinya prolapsus tali pusat. D$A! "S$S .iagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. .iagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyekti* dan pemeriksaan *isik atau penunjang yang telah dilakukan. .ari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian ba-ah rahim. .ari ri-ayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari pemeriksaan *isik 4eopold akan ditemukan dari 4eopold = di*undus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, 4eopold == teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, 4eopold ===6=> teraba bokong di segmen ba-ah rahim. .ari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. .isini akan teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonogra*ik atau rontgen .

Pemeriksaan (ang )isa dilakukan* $. 8namnesa Kehamilan terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian ba-ah. =bu sering merasa ada benda keras )kepala, yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada daerah tulang iga karena kepala janin. +. Pemeriksaan luar & palpasi Beraba bagian keras, bundar dan melenting pada *undus. Punggung dapat diraba pada salah satu sisi perut, bagian kecil pada sisi yang berla-anan, diatas simphisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. /. 8uskultasi .enyut jantung janin ).CC, sepusat atau .CC ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih tinggi )sejajar atau lebih tinggi dari pusat,. 3. Pemeriksaan dalam Setelah ketuban pecah teraba ujung os sakrum, kedua tubera ossis ischii, dan anus, genetalia anak jika edema tidak terlalu besar dapat diraba dan bila teraba bagian kecil bedakan apakah kaki atau tangan. D$A! "S$S +A D$ ! Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan *isik dengan palpasi 4eopold masih ditemukan kemiripan. =ni dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan @SA atau rontgen sangatlah dapat dibedakan. PE ATALAKSA AA $. .alam Kehamilan Pada umur kehamilan +'6/0 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan @SA; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Clka tidak ada kelainan pada hasil @SA, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar )jika tidak ada kontraindikasi,.
6

>ersi se*alik eksternal )2;>, dari janin sungsang di panjang )setelah /9 minggu, telah terbukti e*ekti* dalam mengurangi jumlah presentasi sungsang dan operasi caesar, namun tingkat keberhasilan relati* rendah. Binjauan ini membahas studi memulai 2;> yang dilakukan )sebelum usia kehamilan /9 minggu,. .ibandingkan dengan tidak ada upaya 2;>, 2;> dimulai sebelum aterm untuk mengurangi non6 se*alika kelahiran. >ersi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan /36/' minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke /3 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke /' versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relati* telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa. Beknik 1 $. Bahap mobilisasi 8dalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terba-ah janin dari pintu atas panggul, Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu, menghadap kaki ibu. +. Bahap eksentrasi 8dalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di *ossa iliaca. Pada Bahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap muka. /. Bahap rotasi Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. 8rah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul, atau ke arah yang tidak ada tahanan. Setelah putaran berhasil dilakukan, diperiksa denyut jantung janin, apakah terjadi ga-at janin atau tidak

3. Bahap *iksasi Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang .

Keberhasilan versi luar /56': ( )rata6rata 5' (,. Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. <e-man membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti 0hisop skor (Bhisoplike score). Skor Pembukaan serviks Panjang serviks Station Konsistensi Position , 0 / 6/ Kaku Posterior $6+ + 6+ Sedang 7id 2 /63 $ 6$ 4unak 8nterior . 5D 0 D$, D+

8rtinya1 Keberhasilan 0( jika nilai + dan $00 ( jika nilai #!. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot6otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain1 narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar . +. .alam Persalinan 7enolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama6tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul )3,. Pada kasus dimana versi luar gagal&janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih -aspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau
8

perabdominal )seksio sesaria,. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong )$,3, . Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang1 bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada ri-ayat seksio sesaria dengan indikasi ;P., kepala *leksi. 7ekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu1 Persalinan bokong a. 0okong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di ba-ah sim*isis. c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu ba-ah panggul. d. Berjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi *leksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir. *. Berjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai ba-ah lahir. EPersalinan bahu a. 0ahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. 0ahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. c. Berjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan diba-ah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. d. 0ahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. *. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. g. 0ahu melakukan putaran paksi dalam. Persalinan kepala janin a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan *leksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh sim*isis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.

c. Persalinan kepala berturut6turut lahir1 dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya. d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan na*as bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar perna*asan. Pera-atan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit . 7ekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut1

Bipe dari presentasi bokong1 a, Presentasi bokong )frank breech, b, Presentasi bokong kaki sempurna )complete breech, c, Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki )incomplete or footling,

o 0okong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. o Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di ba-ah sim*isis.

10

o Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu ba-ah panggul.

o Berjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. o Setelah trokanter belakang lahir, terjadi *leksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

o Cika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke ba-ah perut.

11

o Berjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. o Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai ba-ah lahir.

o Cika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan *le%i dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan.

12

o 0ahu janin mencapai pelvic FgutterF )jalan sempit, dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar. o Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior !0o. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan *le%i dari kepala. (Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005) %enis/jenis cara persalinan sungsang* $. Persalinan Pervaginam 0erdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi /, yaitu1 a. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. ;ara ini laGim disebut cara, 0racht. b. 7anual aid (partial breech extraction; assisted breech deli er!), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c. 2kstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong. +. Persalinan perabdominam )seksio sesaria,. Prosedur pertolongan persalinan spontan

Bahapan 1 $. Bahap pertama 1 *ase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat )skapula depan,. +. Bahap kedua1 *ase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
13

/. Bahap ketiga1 *ase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Beknik 1 $. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam Piper. +. =bu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (cro"ning) disuntikan +65 unit oksitosin intramuskuler. /. 2pisiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara 0racht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani6jari lain memegang panggul. 3. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada -aktu tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. 0ersamaan dengan dilakukannya hi*erlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada *undus uteri sesuai dengan sumbu panggul. .engan gerakan hiperlordossis ini berturut6turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala. 5. Canin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. 0ersihkan jalan na*as dan ra-at tali pusat. Keuntungan 1 .apat mengurangi terjadinya bahaya in*eksi oleh karena tangan penolongtidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. .an juga cara ini yang palingmendekati persalinan *isiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. Kerugian 1 .apat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara 0racht. Berutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

14

Prosedur &anual Aid =ndikasi 1 .ilakukan jika pada persalinan dengan cara 0racht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. .an memang dari a-al sudah direncanakan untuk manual aid. Bahapan 1 $. Bahap pertama 1lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. +. Bahap kedua 1 lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. ;ara&teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara 1 a. Klasik ).eventer, b. 7ueller c. 4ovset d. 0ickenbach. /. Bahap ketiga 1 lahirnya kepala, dapat dengan, cara1 a. 7auriceau )>eit6Smellie, b. <ajouks c. Higand 7artin6Hinckel d. Parague terbalik e. ;unam piper Behnik 1 Bahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Bahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong1 $. ;ara klasik

15

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas )sacrum,, kemudian melahirkan lengan depan yang berada di ba-aah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. 0ersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada *ossa kubiti kemudian lengan ba-ah dilahirkan dengan gerakan seolah6olah lengan ba-ah mengusap muka janin. @ntuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke ba-ah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. .engan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan in*eksi. 0ara Klasik 1+uku Acuan asional Pela(anan Kesehatan &aternal eonatal,2,,22 1 Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan 0racht baht dan tangan tidak bisa lahir.Prosedur 1 $. Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir. +. Bali pusat dikendorkan. /. Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas a. .engan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang. b. .engan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang. 3. 7asukkan dua jari tangan kanan atau kiri )sesuai letak bahu belakang, sejajar dengan lengan bayi, untuk melahirkan lengan belakang bayi. 5. Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah ba-ah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama.

16

+. ;ara 7ueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara 7ueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. 0okong janin dipegang dengan *emuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari6jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke ba-ah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di ba-ah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan ba-ahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Bangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi in*eksi. Pengeluaran bahu dan tangan secara 7uller dilakukan jika dengan cara 0racht bahu dan tangan tidak bisa lahir. 7elahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik, ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan. Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang. /. ;ara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara 4ovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak6balik sambil dilakukan traksi curam ke ba-ah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir diba-ah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
17

Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay in*eksi. ;ara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit. 1Dilakukan )ila ada lengan )a(i (ang terjungkit di )elakang kepala 3 nuchal arm2* a. Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan. 7emutar bayi $'0o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal. b. 7emutar kembali $'0o ke arah yang berla-anan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau 7uller. 3. ;ara 0ickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara 7ueller dengan cara klasik. Bahap ketiga 1 melahirkan kepala yang menyusul )after coming head, $. ;ara 7auriceau

Bangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Cari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram *ossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. 0adan anak diletakkan diatas lengan ba-ah penolong seolah6olah janin menunggang kuda. Cari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke ba-ah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Benaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. 0ila suboksiput tampak diba-ah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut6turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun6ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

18

;ara 7auriceu )dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan 0racht kepala belum lahir,1
1) 4etakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah6olah memegang kuda

)@ntuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan,.


2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila. 3) Bangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk bayi 4) 7inta seorang asisten menekan *undus uteri. 5) 0ersama dengan adanya his, asisten menekan *undus uteri, penolong persalinan

melakukan tarikan ke ba-ah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut.. b, ;ara <aujoks

Beknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam keba-ah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah ba-ah. ;ara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. c, ;ara Prague Berbalik Beknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun6ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari ba-ah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Bangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. .engan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
19

d, ;ara ;unam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. "anya saja cunam dimasukkan dari arah ba-ah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak diba-ah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut6turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. Prosedur Ekstraksi Sungsang $. Beknik ekstraksi kaki

Bangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan *leksi pada paha janin sehingga kaki ba-ah menjadi *leksi. Bangan yang dikuar mendorong *undus uterus ke ba-ah. Setelah kaki ba-ah *leksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam keba-ah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke ba-ah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk
20

melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan *emuro6pelviks, badan janin ditarik curam keba-ah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. .ilakukan bila kala == tidak maju atau tampak gejala kega-atan ibu6bayi. Keadaan bayi & ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan. $. Bangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan *leksi pada paha janin sehingga kaki ba-ah menjadi *leksi,tangan yang lain mendorong *undus ke ba-ah. Setelah kaki *leksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. +. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari6jari lain di depan betis, kaki ditarik turun ke ba-ah sampai pangkal paha lahir. /. Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha. 3. Pangkal paha ditarik curam ke ba-ah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. 0ila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir. 5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke ba-ah. :. Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara ;lasik , atau 7uller atau 4ovset. +. Beknik ekstraksi bokong .ilakukan pada letak bokong murni )*rank breech, dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Cari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. .engan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam keba-ah, sehingga trokhanter tampak diba-ah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam keba-ah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara *emuro6 pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. .ikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila kala == tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.

21

$. Cari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. .engan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke ba-ah. @ntuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke ba-ah. +. 0ila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di ba-ah sim*isis, maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke ba-ah sampai bokong lahir. /. Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara ;lasik , atau 7uller atau 4ovset. Prosedur Persalinan Sungsang Pera)dominam Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. 0anyak ahli melaporkan bah-a persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. <amun hal ini tidak berarti bah-a semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila1 $. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya )disproporsi *eto pelvic atau skor Iachtuchni 8ndros J /,. Skor 4achtuchni Andros ilai Parameter Paritas Pernah letak sungsang T+% @sia kehamilan Station Pembukaan 8rti nilai1 J /1persalinan perabdominam 3 1evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam. #5 1 dilahirkan pervaginam. +. Bali pusat menumbung pada primi&multigravida. /. .idapatkan distosia 3. @mur kehamilan1
22

, Primi Tidak 5.67, gram # /! minggu 6/ serviks + cm

&ulti - kali /:3!6/$9: g /' minggu 6+ / cm

2 / 2 kali /$9: g /9 minggu 6$ atau # 3 cm

Prematur )250HK+000 gram, Post date )umur kehamilan L 3+ minggu,

5. <ilai anak )hanya sebagai pertimbangan, ?i-ayat persalinan yang lalu1 ri-ayat persalinan buruk, milai social janin tinggi. :. Komplikasi kehamilan dan persalinan1 "ipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini

K"&PL$KAS$ Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain1 $. .ari *aktor ibu1 Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta. =n*eksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma )endometritits, Brauma persalinan seperti trauma jalan lahir, sim*idiolisis. Komplikasi segera termasuk berjalan menyakitkan disekitar 3( pasien, inkontinensia stres dan lokal lebam di sekitar /(, *istula obstetrik di sekitar +(, dan osteitis dalam -aktu kurang dari $(. =kutan jangka panjang lebih dari satu tahun telah dilakukan hanya dalam -aktu sekitar +00 kasus. Kesulitan berjalan tampaknya menghilang dengan -aktu. =nkontinensia urin atau nyeri di sacroiliac atau symphyseal sendi terus sebagai masalah dalam kurang dari +( pasien. +. .ari *aktor bayi1 Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat6alat vital intra6abdominal. =n*eksi karena manipulasi Brauma persalinan seperti dislokasi&*raktur ektremitas, persendian leher, rupture alat6 alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan *asialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat alat vital )mata, telinga, mulut,, as*iksisa sampai lahir mati

23

P'"! "S$S 8ngka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. .i ?S Karjadi Semarang, ?S @mum .r. Pringadi 7edan dan ?S "asan Sadikin 0andung didapatkan angka kematian perinatal masing6masing /',5(, +!,3( dan $:,'(. 2astmen melaporkan angkaangka kematian perinatal antara $+6$3(. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada -aktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari ' menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin berba*as sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan na*as. 0ahaya as*iksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong Singkatnya,pada seorang ibu nulipasa yang melahirkan sungsang secara pervaginam menyebabkan adanya peningkatan yang lebih besar yaitu sembilan kali lipat dalam risiko kematian neonatal bila dibandingkan dengan proses persalinan melalui bedah caesar. 0ayi dari -anita nulipara dengan letak sungsang juga ditemukan memiliki peningkatan risiko yang signi*ikan terhadap trauma lahir, as*iksia, cedera pleksus brakialis, dan ganguan perna*asan yang berkesinambungan. Hanita yang memiliki operasi caesar elekti* untuk presentasi sungsang pada kehamilan pertama mereka memiliki sekitar $ dalam $0 kesempatan memiliki operasi caesar elekti* untuk presentasi sungsang dalam kedua mereka kehamilan. Secara keseluruhan, insiden bagian ulangi caesar untuk bayi kedua mereka adalah 3/,'(, dan dari mereka diperbolehkan untuk melahirkan, '3( persalinan pada kehamilan pertama mereka. pervaginam. "asil ini lebih baik dibandingkan dengan -anita yang memiliki operasi caesar elekti* dengan presentasi se*alik

KES$&PULA

24

.isebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong&kaki pada bagian ba-ah. Bergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi1 presentasi bokng murni, bokong kaki, kaki. .iagnosis berdasarkan pemeriksaan *isik yaitu palpasi 4eopold = didapatkan kepala&0allotement di *undus, 4eopold == teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain, 4eopold ===6=> bokong terba dibagian ba-ah rahim dan dilakukan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonogra*i dan *oto rontgen. Penanggulangan letak sungsang yakni1 $. Haktu hamil )antenatal, yaitu untuk kehamilan +'6/0 minggu dilakukan untuk mencari kausa dengan @SA. Cika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi luar. +. Haktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan 0racht, 7anual 8id&4ovset67auriceau, total ekstraksi. Persalinan perabdominal )seksio sesaria, dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya )I8 skor J /,, tali pusat menumbung pada primi&multigravida, distosia, premature&postmatur, ri-ayat obstetric buruk, nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini.

DA#TA' PUSTAKA

25

$. ;unningham, 5.A et al. +005. 0reech Presentation and .elivery =n1 Hilliams Obstetrics.++st edition. <e- Mork1 7c Ara- "ill 7edical Publising .ivision, 50!6 5/:. +. Aiuliani 8, Scholl H7C, 0asver 8, Bamussino K5. 7ode o* delivery and outcome o* :!! term singleton breeech deliveries at a single center. 8m C Obstet Aynecol +00+;$'91$:!36'. /. 7anuaba, =.0. $!!5. Persalinan Sungsang dalam1 Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga 0erencana untuk .okter @mum. Cakarta1 Penerbit 0uku Kedokteran 2A;, $936+0$. 3. Hinkjosastro, "ani*a, dkk. +00:. 4etak Sungsang, dalam =lmu kebidanan, edisi keenam. Cakarta1 Mayasan 0ina Pustaka Sar-ono Pra-irohardjo, :0:6:++ 5. Hiknjosastro ". +00+. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam =lmu Kebidanan, edisi ke6/. Cakarta1 Mayasan 0ina Pustaka1 :096:++. :. Ceremy Oats and SuGanne 8braham. +005. #le"ell!n-$ones %undamentals of &bstetrics and '!naecolog! 'th 2dition. 2lsevier 7osby, 2dinburgh1 $:'6$9$

26