SULIT BORANG PERISYTIHARAN HARTA Tandakan PERHATIAN: 1! 2! 1. Borang ini endakla dii"i dengan lengka# dalam $ "alinan!

! i) Kali Pertama ii) Tamba an

LAMPIRAN B Borang JPA(T)1/02

Borang ini endakla ditai# ata% dit%li" dengan %r%& 'etak dan "alinan bole dib%at "e'ara &otoko#i! KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) ii) iii) i,) (ama (o Kad Pengenalan Ja*atan/ +red Alamat Tem#at Bert%ga" ) ) ) )

2.

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA i) S%ami/I"teri (ama a) (o! Kad Pengenalan Peker-aan/Alamat .a-ikan (Jika Berkaitan)

b)

ii)

Anak/Tangg%ngan (ama Um%r (o! Kad Pengenalan (Jika Berkaitan)

a) b) ') d) e)

SULIT SULIT

3.

PENDAPATAN BULANAN Pegawa i) ii) +a-i J%mla Sem%a Imb% an Teta# ata% /la%n iii) i,) Se*a 0%ma /Kedai 1i,iden ((2atakan) ) ) ) ) S!a" #I$%e&

,)

Lain3lain ((2atakan)

'UMLAH (.

TANGGUNGAN # ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG # PIN'AMAN Pegawa J%mla Pin-aman/ Tangg%ngan (0.) J%mla Ba2aran B%lanan (0.) S!a" #I$%e& J%mla Pin-aman/ Tangg%ngan (0.) J%mla Ba2aran B%lanan (0.)

i) ii) iii) i,) ,)

Pin-aman Per%ma an Pin-aman Kenderaan 4%kai Penda#atan Pin-aman Ko#era"i Lain3Lain ((2atakan)

) ) ) ) )

'UMLAH

SULIT ). KETERANGAN MENGENAI HARTA

Pemilik 5arta 1an 5%b%ngan 1engan Pega*ai ("endiri6 "%ami ata% i"teri6 anak dan "ebagain2a Alamat 5arta / (o! Penda&taran / (o! Si-il 1an Sebagain2a Tarik Pemilikan 5arta Bilangan / /kar / kaki Per"egi / Unit (kala% r%ma 6 n2atakan kel%a"an tana ta#ak r%ma it%) (ilai Perole an 5arta (0.) 4ara 1an 1ari Sia#a 5arta 1i#erole i6 (di#%"akai6 dibeli6 di adia kan dan "ebagain2a) P%n'a3#%n'a Ke*angan Bagi .emiliki 5arta 1an J%mla n2a! a) Jika Pin-aman6 (2atakan) i) J%mla Pin-aman ii) In"tit%"i memberi #in-aman iii) Tem#o ba2aran balik i,) An"%ran b%lanan ,) Tarik an"%ran #ertama b) 5a"il Pel%#%"an 5arta6 (2atakan) i) Jeni" 5arta / Alamat / (o! 1a&tar ii) 5arga J%alan iii) Tarik L%#%" Keterangan Lain Jika Ada Unt%k Keg%naan 0a"mi 'e* $ Ha&%a

7(ota)Sekiran2a arta ter"eb%t di#erole i melal%i #%"aka ata% adia 6 "ila "ertakan "e"alinan geran ata% dok%men3dok%men berkaitan "ebagai b%kti8

9999999999999 (Tandatangan Pega*ai)

99999999999999999! ( Tandatangan Ket%a Jabatan ) SULIT

SULIT +. PENGAKUAN PEGAWAI Sa2a dengan ini mengi"2ti arkan "em%a arta 2ang "a2a miliki "erta tangg%ngan dan "egala makl%mat 2ang diberikan adala benar dan tidak ber'angga dengan mana3mana #erat%ran! Tarik ) 9999999!! 9999999999999 (Tandatangan Pega*ai) ,. URUS SETIA Borang #eri"2ti aran arta #ega*ai tela dii"i dengan lengka# dan dikem%kakan %nt%k #ertimbangan Ket%a Jabatan! Tarik ) 99999999!! 9999999999999!! (Tandatangan Ur%" Setia) (ama ) 99999999999 Ja*atan ) 9999999999! -. KEPUTUSAN KETUA 'ABATAN Sa2a tela mengambil makl%m ke ata" #eri"2ti aran arta #ega*ai ini mengik%t #erat%ran 106 Perat%ran3Perat%ran Pega*ai A*am (Kelak%an dan Tatatertib ) 1::$! Tarik ) 9999999!! 99999999999999! (Tandatangan Ket%a Jabatan) (ama) 99999999999!! Ja*atan) 9999999999!! NOTA: 9!

Jika #ega*ai dit%karkan ke mana3mana kementerian ata% -abatan6 %r%" "etia endakla mema"tikan "at% "alinan "em%a borang #eri"2ti aran arta #ega*ai dikem%kakan ke#ada Ket%a Jabatan tem#at #ega*ai dit%karkan! SULIT