ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Tn. R DENGAN DELIREUM

DI RUANG JIWA C RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA

DISUSUNOLEH
Subhan
010030170B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2001

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Tn. R DENGAN DELIREUM
DI RUANG JIWA C RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA

Disusun dalam rangka tugas akhir di Unit Keperawatan Klinik Jiwa RS Dr. Soetmo Surabaya

Penyusun

Subhan
010030170 B

Mengetahui
Pembimbing Akademik

Pembimbing Ruangan

PSIK FK Unair Surbaya

Ruang Jiwa C RS Dr. Soetmo Surabaya

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN DELIRIUM

I. KONSEP DASAR
A. Pendahuluan
Psikosa secara sederhana dapat didefinisikan sebai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa
kenyataan (sense of reality). Keadaa ini dapat digambarkan bahwa psikosa ialah gangguan jiwa
yang serius, yang timbuk karena penyebab organik ataupun emosional (fungsional) dan yang
menunjukkan

ganggua

kemampuan

berpikir,

bereakasi

secara

emosional,

mengingat,

berkomunikasi, menafsirkan kenyataan dan bertindak sesuai dengan kenyataan itu, sedemikian rupa
sehingga kemampuan untuk memenuhi tuntutan hidup sehari-hari sangat terganggu. Psikosa
ditandai oleh perilaku yang regresif, hiudp perasaan tidak sesuai , berkurangnya pengawasan
terhadap impuls-impuls serta waham dan halusinasi.
Menninger telah menyebutkan lima sindroma klasik yang menyertai sebagian besar pola psikotik :
1. Perasan sedik, bersalah dan tidak mampu yang mendalam
2.

keadaan terangsang yang tidak menentu dan tidak terorganisasi, disertai pembicaraan dan
motorilk yang berlebihan

3. regresi ke otisme manerisme pembicaran dan perilaku, isi pikiran yanng berlawanan, acuh tak
acuh terhadap harapan sosial.
4. preokupasi yang berwaham, disertai kecurigaan, kecendrungan membela diri atau rasa
kebesaran
5. keadaan bingung dan delirium dengan disorientasi dan halusinasi.
B. Pengertian
Delirium adalah sindroma otak organik karena fungsi atau metabolisme otak secara umum atau
karena keracunan yan menghambat mnetabolisme otak.
C. Gejala
Gejala utama ialah kesadaran menurun. Kesadaran yang menurun ialah suatu keadaan dengan
kemampuan persepsi perhatian dan pemikiran yan berkurang secara keseluruhan (secara
kuantitatif).
Gejala-gejala lainnya penderita tidak mampu mengenal orang dan berkomunikasi dengan baik, ada
yang bingung atau cemas, gelisah dan panik, adanya klien yan terutama halusinasi dan ada yang
hanya berbicara komat-kamit dan inkohern.

Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan
pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa
premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari
keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya.
D. Psikopatologi
Delirium biasanya hilang bila penyakit badaniah yang menyebabkan sudah sembuh, mungkin
sampai kira-kira 1 bulan sesudahnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang
disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan
oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh
darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus,
endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). Bila bagian otak
yang terganggu itu luas, maka gangguan dasar mengenai fungsi mental sama saja, tidak tergantung
pada penyakit yang menyebabkannya. Jika disebabkan oleh proses yang langsung menyerang
otak , bila proses itu sembuh maka gejala-gejalanya tergantung pada besarnya kerusakan yang
ditinggalkan gejala-gejala neurologik dan atau gangguan mental dengan gejala utama gangguan
intelegensi. Bisa juga didapatkan adanya febris. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu
dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.
E. Penatalaksanaan
a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi
kerusakan otak yang menetap.
b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi
stimulansia.
c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa
dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat
menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri
(jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan
kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal
dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang
mempunyai dosis efektif tinggi.

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Indentias klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang kebudayaan, status
sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
2. Keluhan utama
Keluhan utama atau sebab utama yang menyebbkan klien datang berobat (menurut klien dan atau
keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun.
3. Faktor predisposisi
Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta menentukan tingkat
gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang mungkin dapat menerangkan riwayat
dan perkembangan gangguan jiwa yang terdapat. Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui
etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti.
Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan
psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan,
struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik
yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat
disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan
pembuluh darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak
(tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).
4. Pemeriksaan fisik
Kesadran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia, febris, BB
menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.
5. Psikososial
a. Genogram Dari hasil penelitian ditemukan kembar monozigot memberi pengaruh lebih tinggi dari
kembar dizigot .
b. Konsep diri

Ganbaran diri, tressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses patologik
penyakit.

Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu.

Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidak sesuaian antara satu peran dengan
peran yang lain dan peran yang ragu diman aindividu tidak tahun dengan jelas perannya,
serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.

Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.

Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah
karena kegagalannya.

c. Hubungan sosial
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang
selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi. Konsep diri
dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan
individu. Jika hubungan ini tidak sehat maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan
hubungan sosial yang tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar
mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari
orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain.
Keadaa ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal dan tergantung.
d. Spiritual
Keyakina klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat.a tetapi tidak atau kurang mampu
dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
6. Status mental
a. Penampila klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri.
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan kegiatan
motorik, gelisah, impulsif, manerisme, otomatis, steriotipi.
d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asa.
e. Afek dan emosi.
Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu karena jika
langsung mengalami perasaa tersebut dapat menimbulkan ansietas. Keadaan ini menimbulkan
perubahan afek yang digunakan klien untukj melindungi dirinya, karena afek yang telah berubahn
memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal.
Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir
yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.
f. Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang.

g. Persepsi
Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu obyek. Perubahan
persepsi dapat terjadi pada satu atau kebiuh panca indera yaitu penglihatan, pendengaran,
perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi dapat ringan, sedang dan berat atau
berkepanjangan. Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi.
h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan
penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.
Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan
orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang
kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan proses pikir yang dapat dimanifestasikan
dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi, pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik
(memperlihatkan gangguan pola pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang
sempit misalnya ekholali, clang asosiasi dan neologisme.
i. Tingkat kesadaran
Kesadran yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.
j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau)
dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).
k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi
l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari

a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang
terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya mungkin terganggu sepanjang malam,
sehingga tidak merasa segar di pagi hari.
b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus
asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.
c. Eliminasi

Klien mungkin tergnaggu buang air kecilnya, kadang-kdang lebih sering dari biasanya, karena sukar
tidur dan stres. Kadang-kadang dapat terjadi konstipasi, akibat terganggu pola makan.
8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau
meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan
mengatasi secara konstruktif merupakan faktor penyebab primer terbentuknya pola tiungkah laku
patologis. Koping mekanisme yang digunakan seseorang dalam keadaan delerium adalah
mengurangi kontak mata, memakai kata-kata yang cepat dan keras (ngomel-ngomel) dan menutup
diri.
9. Dampak masalah
a. Individu

Perilaku, klien muningkin mengbaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatas
sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau
mengganti pakaian.

Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah,
merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.

Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau
oorang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.

10. Diagnosa Keperawatan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
b. Koping individu yang tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan cara mengekspresikan
secara konstruktif.
c. Perubahahn proses berpikir berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mempercayai orang
d. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
kurang, status emoosional yang meningkat.
e. Kesukaran komunikasi verbal berhubungan dengan pola komunikasi yang tak logis atau
inkohern dan efek samping obat-obatan, tekanan bicara dan hiperaktivitas.
f.

Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak
adequat.

g. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

h. Perubahan pola tidur berhubungan dengan hiperaktivitas, respon tubuh pada halusinasi.
i.

Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan
kurangnya informasi.

B. Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada
perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat

1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam

stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit

lingkungan yang penuh stimulus.

orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat

kebisingan yang rendah)
2. Ciptakan lingkungan psikososial :

2.

menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.

sikap perawat yang bersahabat, penuh

Lingkungan

psikososial

yang

terapeutik

akan

perhatian, lembuh dan hangat)

Bina hubungan saling percaya (menyapa

klien dengan rama memanggil nama klien, jujur
, tepat janji, empati dan menghargai.

Tunjukkan perwat yang

bertanggung
3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena

jawab
3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15

dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan

menit)

segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada

dalam keadaan aman
4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai

4. Kembangkan orientasi kenyataan :

realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan

Bantu kien untuk mengenal persepsinya

lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah,

Beri umpan balik tentang perilaku klien

tanpa

menyokong

atau

membantah

kondoisinya

Beri kesempatan untuk mengungkapkan

persepsi an daya orientasi

5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya

bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut

untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.
5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat mengontrol
perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang
tepat dapat mencegah cedera.

halusinasi :
Kajiu halusinasi klien
Lakukan

tindakan

pengawasan

ketat,

upayakan tidak melakukan pengikatan.

6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu

sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.

6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap

tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip

7. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan

tindakan pada halusinasi.

mengurangi tanda-tanda agitasi.

7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan

program terapi (pantau keefektifan dan efek
samping obat).

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
kurang, status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek,
ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori

1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi

sesuai kebutuhan.

yang akurat dan mempertahankan keamanan klien.

2. timbang berat badan setiap pagi sebelum

2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting

bangun

untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.

3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi

Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau

kesehatan dan proses penyembuhan.

akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk

kesehatan.

4. Kolaborasi

4. Kolaborasi :

Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan

Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh

dalam porsi yang cukup sesuai dengan

klien.

kebutuhan
Pemberian cairan perparenteral (IV-line)
Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)

Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang

dalam mengintake makanan.
Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya
homestasis dalam tubuh.

5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan

5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan

sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis

pemenuhan kebutuhan secara adequat.

lainnya)

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung

yang tidak adequat.
Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak
realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang
dangkal.
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1
minggu.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas
kelompok di unit rawat inap.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Ciptakan lingkungan terapeutik :

1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan

- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien

menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.

dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat

janji, empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial
secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada klien.

2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang

Temani klien untuk memperlihatkan dukungan

berguna.

selama

aktivitas

kelompok

yang

mungkin

mnerupakan hal yang sukar bagi klien.

3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan

3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya

orang.

dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.

4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan

4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan

program terapi.

mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

Batasan kriteria :
Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam
berpakaian yang rapi.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien ampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu
keinginan untuk melakukannya.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup

1.

Keberhasilan

menampilkan

kemandirian

dalam

sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan

melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri.

kien.
2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan

2. Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas

kien saat kurang mampu melakukan beberapa

dalam keperawatan.

kegiatan.
3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif

3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan

untuk kemampuan mandiri.

mendukung

terjadinya

pengulangan

perilaku

yang

diharapkan.
4.

Perlihatkan

secara

konkrit,

bagaimana

melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk

4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus

diberikan sesuai tingkat pengetian yang nyata.

dilakukaknya.

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan
dengan kurangnya informasi.
Batasan kriteria :
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan
mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda
efek samping obat.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Pantau tanda-tanda vital

1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat

antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi

2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat

berbaring, dudujk dan berdiri.

antipsikotik

2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat

tersebut.

3. Amati klien akan adanya EPS, 4. Pantau

3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung),

keluaran urine,dan glukosa urine

akatisia

(gelisah,

tidak dapat

duduk dengantenag,

mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor

otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan
diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan
gerakan mengunyah yang konstan).
4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan

4. Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak

yang

teratus atau amenorhea dan pria mungkin mengalmi

berkaitandengan

menstruasi.

fungsi

seksual

dan

impotens atau ginekomastik.

III. TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama

: Sdr. R

Umur

: 22 tahun

Jenis kemain

: laki-laki

Suku/bangsa

: Jawa/indoensia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. K U IV/34 SDR

Pendidikan

: lulusan STM teknik mesin

Pekerjaan

: Swasta

MRS

: 8 Agustus 2001

Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2001

Sumber data

: klien, taman, keluarga (ayah dan ibu klien)

2. Keluhan utama
Ngomel-ngomel
Autoanamnese :
Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan labt denagn suara yang agak keras, tetapi
klien salam dalam menyebvutkan siap ayah dan ibunya serta teman yang ada disekitarnya.
Heteroanamnese :
- 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan seperti
bingung dan marah-marah.
- Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada
bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (tak-tuk-tak tuk)
- KLIen juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah
menyebutkan namanya)
- Klien banyak negelamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan
- klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirnya dan orang
lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalninya dan bertirakat sehingga
klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kdang marah sehingga harus
dibawa ke RS.
3. Faktor predisposisi
- Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa
- tidak ada anggota keluargany ayng mengalmio gangguan jiwa
- kien pernah menjalani operai usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian.
- Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani pembekalaln
ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.
4. Pemeriksaan fisik

Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi
80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temp[eratur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun
karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.

5. Psikososial
a. Genogram

: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: meninggal

b. Konsep diri

Ganbaran diri, klien tidak mengeluh tentang gambaran diri yang dimilik,(menerima dir sendiri
apa adanya).

Identitas, klien laki-laki.

Peran, kien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga (ayah dan ibu) dengan
bekerja keras membantu di sawah.

Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada(mencari
ilmu untuk menjga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk mencpatkannya)

Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah

karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Klien mengnanggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti
kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat kien diterima sebagai
anggota kelompok remaja karenan mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti
badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya. Klien juga mengikuti permainan yang
sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah
kamatangan diri dan membanti orang lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan
intertaksi dan jengkel pada gurunya.
d. Spiritual
Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu
dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
6. Status mental
a. Penampilan klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan
dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan
motorik, gelisah, agitasi.
d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asadan harga diri rendah.
e. Afek dan emosi.
Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena
afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari
lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang
dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai,
berlebihan dan ambivalen.
f. Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik
menunjukkan sifat bermusuhan.
g. Persepsi
Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan dan pendengaran.
h. Proses berpikir

Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan
penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.
Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif
yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis(Pemikiran autistik). Klien tidak
menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar) ,dan isi pikir (pemikiran tak
memadai)
i. Tingkat kesadaran
Kesadran berkabut.bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.
j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau)
dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).
k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi
l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari

a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang
terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya terganggu sepanjang malam, sehingga
tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak nagantuk, mata merah dikuatkan
oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien)
b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus
asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.
c. Eliminasi
Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol dan belum BAB
selam 2 hari setelah MRS.
8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau
meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan
mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomel-ngomel, menarik diri diri dari kelompoknya
dan kadang-kadang marah.

9. Penatalaksanaan
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 10 Agustus 2001
Hb

: 12,5 gr%

LED

: 45 mg/L

Leukosit

: 5,0 x 109 /dl

Pemeriksaan widal :
S thyphi O

: negatif

S. Typhi H

: negatif

S. Para A

: negatif

S. Para B

: negatif

Perawatan
a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi
kerusakan otak yang menetap.
b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi
stimulansia.
c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa
dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat
menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri
(jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan
kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal
dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
f.

Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang
mempunyai dosis efektif tinggi.

g. Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg

9. Dampak masalah
a. Individu

Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya
mengaami gangguan jiwa

Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan

Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah

Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS

Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah

Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil keputusan

Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan

Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan

Pola penyesuai diri, isolasi diri

Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial

Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah

b. Keluarga :

klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari
seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.

Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah,
merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.

Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau
orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.

Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan dengann
baik .

10. Pohon Masalah

Kekerasan resiko tinggi

Akibat

Defisit perawatan diri,

mandii,kbersihan,
berpakaian

Perubahahn sensoriperseptual : halusinasi

Masalah utama

pendengaran dan
penglihatan

Penyebab

Interasaksi sosial dan

keruskan, menarik diri

Harga diri rendah

Intoleransi aktiovitas

11. Analisa Data

DATA

PENYEBAB

Tanggal 9 Agustus 2001 jam 08.30 wib

Gangguan

Data Subyektif :

sensoris

Keluarga

mengatakan

bahwa

klien

kadang

persepsi
(halusinasi

dengan dan penglihatan)

mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap

MASALAH
Kekerasan/penyiksaan
(mulakai

diri

sendiri,

orang

lain

dan

sekitarnya)

ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang

keras) .
-

Keluarga kadang-kadang memegangi klien dikala

sedang gelisah dan tidak enak duduk dan tidur serta
berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang
terpasang ditangan kirinya.

Klien minta agar tali pengikatnya dilepas .

Data Obyektif :
-

Klien ketika didekati perawat mengatakan bahwa di

tempat terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang
sedang berkejar-kejaran (berbunyi tak-tuk-tak-tuk)

Terdapat luka lecet pada daerah dahi (daerah

tengah antara dua lais) dan pelipis bekas garukan.

Klien nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel,

tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah.

Kontak klien saat bertatap muka kontakmata

kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan
namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan
tangan yang kuat) tetapi klien bisa menjawabnya
dengan dituntun dan lambat

Data Subyektif :

intake

Keluarga mengatakan sudah dua hari ini klien tidak

status emoosional yang

mau

meningkat.

makan

dan

kalau

mau

hanya

bisa

menghabiskan makan dua/tiga suaop nasi yang

disajikan.
Data Obyektif :

- Berat badan tak terkaji, konjunctiva tidak pucat dan

membran mukosa kering, turgor kulit cukup, dan
kelemahan)
-

Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan

tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang
masuh flesh ke 4.

Penampilan tubuh kurus

yang

kurang,

Nutrisi

Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg

Data Subyektif :

sistem pendukung yang

Interaksi sosial (isolasi

tidak adequat, halusinasi

sosial)

Kemauan yang menurun

Perawatan diri-sendiri

kurangnya informasi

Pengetahuan klien dan

Keluarga mengatakan klien kadang-kdang berbicara

sendiri dengan nada yang agak keras.

Klien gelisah

Data Obyektif :
-

Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar

berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang
tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang
sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi
yang dangkal.

Klien bila diajak kenalan dengan klien liannya

seperti (sdr. JS dan Sdr. S) masih belum
bersahabat dan masih salah dalam mengulang
nama yang baru saja dikenalkan

Kesadran berkabut, Psikomotor meningkat, bentuk

pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi
(pemikiran tak memadai), Afek emosi yang dangkal

Data Subyektif :
-

Kleluarga mengatakan sudah dua belum mandi

hanya saja diseka pada bagian yang terbuka (yang
tak tertutup baju.

Klien kadang-kadang masih ngompol dan kadang

bilang kalau ingin kencing dengan menggunakan
penampung (urinal)

Data Obyektif :
-

Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi

dan muka agak lusut.

Celana nampak sedkit basah

Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan

klien dibantu (makan, minum dan kencing serta
mandi dengan diseka).

Data Subyektif :
-

Keluarga belum mengetahui tentang obat yang

diminumkan klien serta efek samping nya.

Pendidikan keluarga lulusan SD

Keluarga mengatakan bahwa klien ingin tidur saja.

Dalam makan klien merasa kurang enak untuk

menelan dengan memegang lehernya.

keluarga

Data Obyektif :
-

Adanya

pertanyaan

kurangnya

pengetahuan,

permintaaan untuk mendapatkan informasi dan.

-

Nampak mata klien merah dan sepertinya masih

mengantuk

Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung)

distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan

punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk
dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor
otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan
bibir, torticolis dan OCC krisis)

Malam jam 22.30 Wib diinjeksi Delladryl 2 cc dan

THD 2x2 mg

11. Diagnosa Keperawatan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat).
b. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
kurang, status emoosional yang meningkat.
c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak
adequat.
d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan
kurangnya informasi.

B. Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat).
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada
perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat

1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam

stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit

lingkungan yang penuh stimulus.

orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat

kebisingan yang rendah)
2. Ciptakan lingkungan psikososial :

2.

menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.

sikap perawat yang bersahabat, penuh

Lingkungan

psikososial

yang

terapeutik

akan

perhatian, lembuh dan hangat)

Bina hubungan saling percaya (menyapa

klien dengan rama memanggil nama klien, jujur
, tepat janji, empati dan menghargai.

Tunjukkan perwat yang

bertanggung
3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena

jawab
3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15

dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan

menit)

segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada

dalam keadaan aman
4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai

4. Kembangkan orientasi kenyataan :

realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan

Bantu kien untuk mengenal persepsinya

lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah,

Beri umpan balik tentang perilaku klien

tanpa

menyokong

atau

membantah

kondoisinya

Beri kesempatan untuk mengungkapkan

persepsi an daya orientasi

5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya

bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut

untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.
5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat mengontrol
perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang
tepat dapat mencegah cedera.

halusinasi :
Kajiu halusinasi klien
Lakukan

tindakan

6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu

pengawasan

ketat,

sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.

upayakan tidak melakukan pengikatan.

6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap

7. Obat neroleptika ini dipakai untuk mengendalikan

tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip

psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.

tindakan pada halusinasi.

7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan
program terapi Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau
keefektifan dan efek samping obat).

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang,
status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek,
ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang :

Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori

1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi

sesuai kebutuhan.

yang akurat dan mempertahankan keamanan klien.

2. timbang berat badan setiap pagi sebelum

2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting

bangun

untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.

3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi

Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau

kesehatan dan proses penyembuhan.

akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk

kesehatan.

4. Kolaborasi

4. Kolaborasi :

Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan

Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh

dalam porsi yang cukup sesuai dengan

klien.

kebutuhan
Pemberian cairan perparenteral (IV-line)
Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)

Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang

dalam mengintake makanan.
Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya
homestasis dalam tubuh.

5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan

5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan

sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis

pemenuhan kebutuhan secara adequat.

lainnya)

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang
tidak adequat.
Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak
realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang
dangkal.
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1
minggu.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas
kelompok di unit rawat inap.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Ciptakan lingkungan terapeutik :

1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan

- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien

menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.

dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat

janji, empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial
secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada klien.

2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang

Temani klien untuk memperlihatkan dukungan

berguna.

selama

aktivitas

kelompok

yang

mungkin

mnerupakan hal yang sukar bagi klien.

3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan

3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya

orang.

dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.

4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan

4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan

program terapi (Haloperidol 2x 2 mg)

mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

Batasan kriteria :
Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam
berpakaian yang rapi.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu
keinginan untuk melakukannya.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup

1.

Keberhasilan

menampilkan

kemandirian

dalam

sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan

melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri.

kien.
2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan

2. Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas

kien saat kurang mampu melakukan beberapa

dalam keperawatan.

kegiatan.
3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif

3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan

untuk kemampuan mandiri.

mendukung

terjadinya

pengulangan

perilaku

yang

diharapkan.
4.

Perlihatkan

secara

konkrit,

bagaimana

melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk

4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus

diberikan sesuai tingkat pengetian yang nyata.

dilakukaknya.

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan
dengan kurangnya informasi.

Batasan kriteria :
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan
mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda
efek samping obat.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Pantau tanda-tanda vital

1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat

antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi

2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat

berbaring, dudujk dan berdiri.

antipsikotik

2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat

tersebut.

3. Amati klien akan adanya EPS,

3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung),

akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang,
mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor
otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan
diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan
gerakan mengunyah yang konstan).

4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan

4. Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak

yang

teratus atau amenorhea dan pria mungkin mengalmi

berkaitandengan

fungsi

seksual

dan

menstruasi.

impotens atau ginekomastik.

C. IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN)
DIAGNOSA JAM
Tanggal

08.00

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Memperrtahankan agar lingkungan klien

Jam 12.00 wib

09-08-2001

pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran

a. Risiko ter-

rendah,

hadap

sederhana dan tingakat kebisingan yang

kadang masih mendengar suara yang

rendah)

membisikan

2. Menciptakan lingkungan psikososial :

rangsangan (berupa suara atau bunyian

yang keras) .

pe-

nyiksaan pada diri sendiri,

orang

lain

dan

ling-

kungan

ber-

hubungan
dengan

be-

respon pada
sensori-per-

08.00

sedikit

orang,

dekorasi

yang

sikap perawat yang bersahabat,

penuh perhatian, lembuh dan hangat)

Keluarga

mengatakan

Keluarga

dirinya

bahwa
disetiap

kadang-kadang

klien
ada

masih

Membina hubungan saling percaya

memegangi klien dikala sedang gelisah

(menyapa klien dengan cara memanggil

dan tidak enak duduk dan tidur serta

nama klien (berkenalan), jujur , tepat janji,

berkeinginan untuk melepaskan jarum

empati dan menghargai.

infus yang terpasang ditangan kirinya.

-

Klien

minta

agar

tali

pengikatnya

septual

(ha-

lusinasi

de-

ngan

dan

lihat).

09.00

Menunjukkan

perawat

bertanggung jawab
3. Mengobservasi secara ketat perilaku dan

10.30

dilepas .

yang
-

peningkatan psikomotor klien (setiap 15 menit)

ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan

4. Mengembangkan orientasi klien pada

tidak enak tidur, mata merah. Dan minta

kenyataan :

agar talipengikatnya dibuka

Membantu kien untuk mengenal

08.00

Kontak

klien

saat

bertatap

muka

kontakmata kurang, bermusuhan, dan

persepsinya

10.00

Klien masih nampak gelisah , berontak,

tentang

salah mengucapkan namanya bila diajak

perilaku klien tanpa menyokong atau

kenalan (berjabatan dengan tangan yang

membantah kondisinya

kuat) tetapi klien bisa menjawabnya

Memberi

umpan

Memberi
mengungkapkan

balik

kesempatan

untuk

persepsi

daya

dan

orientasi (Waktu, tempat dan orang)

5. Melindungi klien dan keluarga dari bahaya
halusinasi :

dengan dituntun dan lambat

A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan

Mengkaji halusinasi klien

Melakukan
07.30

tindakan

pengawasan

ketat,mengupayakan dengan melakukan

pengikatan.
6. Meningkatkan peran serta keluarga pada

07.00

tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsipprinsip tindakan pada halusinasi.

7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
dalam memberikan obat-obatan antipsikotik
(neroleptika) sesuai dengan program terapi
yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) dan memantau
keefektifan dan efek samping obat.
Jam 12.00 WIB

b. Risiko terjadi

07.00

peru-

bahan nutrisi
kurang

07.30

dari

bungan
ngan
status
sional

08.00

deintake

yang kurang,

08.0
0

meningkat.

keluarga pentingnya nutrisi yang cukup bagi

kesehatan dan proses penyembuhan.

07.00

dengan kebutuhan

5. Mengikutsertakan keluarga dalam memnuhi

makanan

yang

yang disajikan.
-

Klien

disuapi

bapaknya

dalam

makanannya
kondisi

kai

oleh
dan

tangannya diikat.
-

Ketika ditanya klien merasa kenyang

O
-

Memantau tetesa infus Dex 5% dan tandatanda pelebits.

menghabiskan

disajikan dari rumah sakit suaop nasi

4. Melakukan Kolaborasi
Dengan ahli gizi untuk menyediakan

Keluarga mengatakan sudah mau makan

dan

kebutuhan.

makanan dalam porsi yang cukup sesuai

emoyang

1. Memonitor jumlah kalori yang masuk sesuai

2. Memberikan penjelasan kepada klien dan

kebutuhan
tubuh berhu-

Porsi makanan yang disediakna RS

dihabiskan

trpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri

dengan

tetesan

maintenace

(20

kebutuhan sehari-hari (makan,dan minum )

tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4.

-

Tidak nampak adanya kelemahan yang

bermakna

Suhu tubuh sub febris 36,5, tensi 120/ 70

mmHg

A
MaSalah teratasi
P
Diobservasi lebih lanjut

Jam 12.00 WIB :

S
c. Kurangnya
interaksi
sial

08.30

so1. Menciptakan lingkungan terapeutik :

ber-

hubungan dengan

sistem

penbdukung
yang

Keluarga mengatakan klien kadangkdang berbicara sendiri dengan nada

(isolasi

sosial)

Membina

hubungan

saling

yang agak keras.

percaya

Klien masih gelisah

((menyapa klien dengan rama memanggil

10.00

nama klien, jujur , tepat janji, empati dan

07.00

menghargai).

orang lain, komnuikasi yang tidak

- Menunjukkan perawat yang bertanggung

realistik, kontak mata kurang, berpikir

jawab

tentang sesuatu menurut pikirannya

tidak

adequat.
07.30

Meningkatkan

kontak

klien

dengan

lingkungan sosial secara bertahap

sendiri, afek emosi yang dangkal.

-

Psikomotor meningkat, bentuk pikir non

2. Memperlihatkan penguatan positif pada

realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi

klien.

(pemikiran tak memadai)

Temani klien untuk memperlihatkan dukungan

07.30

Klien masih sukar berinteraksi dengan

selama aktivitas kelompok yang mungkin

Klien masih lupa dan daya ingatnya

berkurang

mnerupakan hal yang sukar bagi klien.

3. Mengorientasikan klien pada waktu, tempat

Masalah belum teratasi

dan orang.

4. Memberikan obat anti psikotik sesuai

Dilanjutkan

dengan program terapi (Haloperidol 2x 1 mg)

dan memastikan

Jam 12.00 wib

S
-

d. Kurangnya

07.30

mengatakan

untuk

siang

masih belum mandi hanya sebatas

perawatan diri

diseka saja.

berhubugan

07.30

1. Memberi dukungan pada klien untuk

dengan

07.30

melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai

mauan yang

dengan tingkat kemampuan kien.

menurun

2. Memberi dukungan atas kemandirian klien,

ke-

Kleluarga

tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu

melakukan beberapa kegiatan.

Kebutuhan untuk kencing dibantu

Kemauan yang menurun, penampilan
kurang rapi dan muka agak lusut.

Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga

kebutuhan klien dibantu (makan, minum

08.00

3. Memberikan pengakuan dan penghargaan

dan kencing serta mandi dengan diseka).

positif untuk kemampuan mandiri

4. Memperlihatkan secara konkrit, bagaimana

Masalah belum teratasi

melakukan kegiatan yang menurut kien sulit

untuk dilakukaknya.

Dilanjutkan

S:
-

Keluarga dapat menyebutkan maksud

dan tujuan dari obat yang dimnumkan

d.

Ketidak-

tahuan

ke-

luarga

dan

07.30

Keluarga mengetahui bahwa keluhan

yang dirasakan klien adalah salah satu

1. Memantau tanda-tanda vital tensi, nadi, suhi

07.30

efeks samping obat.

dan respirasi rate

klien tentang

2. Menetapkan bersama klien ketika minum

efek samping

obat antipsikotik

obat

3. Mengamat klien akan adanya EPS, distonia

anti-

(spame

Keluarga

dapat

lidah,

leher

punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat

ngan

duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan

Masalah teratasi

kurangnya

kaki,pseudoparkinsonisme

informasi.

rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan

(tremor

(mengecapkan

dan

Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt dan tensi

hubungan de-

tardif

wajah,

akut

120/80 mmHg

otot,
bibir,

menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah

yang konstan).
08.00

4. Memberi penjelasan pada klien dan

keluarga tentang berbagai kemungkinan yang
terjadi efek samping obat yang diminum
terhadap gangguan fisik atau psikologisnya.
5. Memberi tahu salah satu contoh yang
dikeluhkan kien (seperti kaku serasa seluruh
tubuh,

buat

makan

susah,

mengantuk,

gemetar dan lainnya.

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 10-08-2001

ketika

dilakukan evaluasi terminasi sementara

psikotik ber--

diskinesia

menjawab

Jam 07.30

Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun

Dx. a

Klien meminta agar tali pengikatnya dilepas

O

klien masih terfiksasi

Ditempat infus terjadi plebtis dan akhirnya infus dilepas

Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut

Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, asosiasi longgar dan pemikiran tidak
memadai

Nada dan frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi dangkal

Halusinasi
A

Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan

Dx. c

S
-

Keluarga mengatakan klien masih belum bisa diajak bicara dengan tepat

Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu

O

Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut

Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai

Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat

A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan

Dx. d (jam 10.30 wib)

S
- Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien dimandikan oleh
keluarganya di kamar mandi
- Klien dapat mandi dan keramas dengan menggunakan sabun dan sampoe
O
-

Klien nampak segar

Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah dan ibunya

A
Masalah teratasi
Tanggal 13-08-2001
Jam 07.30
Dx. a

S
-

Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun

Klien bisa tidur pada malam harinya

O

Kontak verbal mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran membaik

Proses berpikir kohern

Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat

A

Masalah teratasi

Dx. c
S
- Keluarga mengatakan klien sudah bisa bicara tentang apa yang diminta dan cerita tentang

keluhan yang dirasakan seperti pusing

O
- Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut
- Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya
- Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai
- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan
- Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya
I
- Melanjutkan rencana keperwatan
- Mensososialisasikan klien pada klien lainnya
- Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga)
E
- klien dapat bermain bulu tangkis dan tenis meja
- komunikasi dan sosialisasi masih pasif
Tanggal 17 -08-2001

Jam 08.30 wib

- klien merasa ngantuk

- klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba
O
-

Komunikasi masih pasif

Psikomotor membaik

A
Masalah tetasi sebagian
P
Menikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi
I
Melaksnakan planning
Menguatkan dan memberi reinforcement terhadap kemampuan klien yang t elah dilakukan
E
- klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan
- klien dapat menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng dan menggambar
- Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera
- Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah
Tanggal 20-08-2001

Jam 07.15 wib

- Klien mengajak samalam pada saya dan mengatakan bahwa hari ini boleh pulang
- Klien mengatakan Bapak saya sekarang sudah boleh pulang)
O
- Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja
- Komunikasi dua arah baik

A.
Masalah teratasi
Bimbingan dan penyuluhan :
- Melakukan skedul aktivitas paling tidak seperti yang direncanakn di rumah sakit
- Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran
- Menganjurkan kontrol pada waktunya atau sewaktuwaktu bila dibutuhkan

D. EVALUASI
Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit dapat dilakukan tindakan perawatan dan
kolaboratif sehingga tujuan dapat dicapai dan teratasi.