$trygqg,XryE 'l t

Nomor Sifat Lampiran perihal

lepas biasa
1 (Satu) bedms.

SllElEt ZUl3

Yth.
Sl

lvlohon bauttran Biaya Penelitian

Kepada Bapak Gubernur IGIiman Tengatr Up. Kepala Dinas Fendidikaa Provinsi Ifulimanhn Tmgsh

Di-

Palangka Raya Yang bertaodatangardi bawah ini saya : : CHRISSA HYGIANNA :098114046 S I /S2/S3lspesialis Kedokteran* ) Fakultas Farmasi Fsrmssi

2. NIM 3. Jen$angProgram 4. Progranr Studi 5" Juusan 6. Pergunrao Ting$ a- NamaPerguruanThgg

1.

Nama Mahasiswa

SA}.IATADHARMAYOGYAKAR:TA

b. c.

d. e.

f,

Surash Statrs Peeffiru Tioggi Akrediasi Progran Studi A C. M. RatnaRiniNastiti, S.Si, ApL U. Faroasi NamaKetuaProdi NamaKEfiuJurusaa Nama Dekan/Dirckfir Jl. Maguwohcjo Depok Slemsn 0274.883968. 883968 2009 Penganrh Pemberian lvladu Kelengkeng fethadap Respon Hiper Sbnsitivitas Tipe Lambat

7. TahunMulai Kuliah 8. Judul PereIitiaa

10. nama Pe,mbimbing

& NmaR&/Ketu/Dirktur h. Alamatpc'rgt$lranTings i. No. Telp/HP PT

9. hadlet Pssfi{iuaajudul

l.
2. 3. dg sesuaikan

11.Iokasi Perelitian
12. Lama Penelitian 13. AlamatMahasiswa 14. Telp/HP lvlahasiswa

Y6grakara

6 (enam) Bulan Jl. Itdagowuhado paingan Sleman Yoryrtkta a823257t1474 pemrohonau tiaya pendidikan untr* keperlumpeaydesaian Dengaa ini mengajukan akhir/penelitian.

k*ru

r$$s

Sebagai bahan pertimbotgpa bsgi

persyarataa sebagai bedkut :

Beak

Gubernur, bersa&

ini

saya

lepirkm bq*6

bfflah dm dilegati$h oleh Pimpinan Pergqnrm yang berkewenangao mengesehkan; finggl 3. Fotocopy I(artu tlasil Studi ( Semester auml sampai yang terakhir ); 4. PloeoffiI Pe,nslitian (fudul, bab I sampoi &ngan bab teral<hi$ yang telah diseminartan dan disetujui serta dibubuhi tanda tangan yang berkewenangan; yang telah te,ralreditasi Pimpinan Perguruan 5. Surat Keterangan (Relctor/Ketua/Direkfir) menyatakan hhuaMahasiswa yang bereangkrffite,rcatatmasih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah dan/arau tida& sudah pindal/tidak zudah lulus kuliah; Surat Pemyataan Kesaoggrrpan Mengguoatan Dana Bantuan sesuai kfieN$uan yang berlaku dan bersedia diaudit serta mempertanggrry jawabkan hasil audit apabila ada tmnran oleh pihak yang berwe,nang; 7. Surat Pernyalaan Kesanggrrpan Membuc &n Meayempaikan Laporan Perh$gt;ung .Irroaban GP.f) nensgunaajn Daaa Baatuan BiEr Pendidikan @easiswa Non IGdinasan) resuai ketentuan yang berlaku tepat pada uiakhuya; S'tudi teput p& um*nqta; 8. Swat Perydaan tCesaaffii@ 9. Surat Pernyataantentang Penerimaan Bmnn dad pihak lainnya;

2.

t.

Biodata Pribadi; Fotocopy lGrtu lv{ahasissre yaag madh

dari

Tiugg

Me,qrffi