Anda di halaman 1dari 15

BAB I PENDAHULUAN

Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang berjumlah lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob dengan anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, airan sulkus ginggi!a, mu ous membrane, dorsum lidah, sali!a, dan mukosa mulut. "nfeksi odontogen dapat menyebar se ara perkontinuitatum, hematogen dan limfogen, seperti periodontitis apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. "nfeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan yaitu le#at penghantaran yang endogenous dan melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang !ital dan steril. $erdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi : 1. Infeksi odontogen lokal % terlokalisir : &bses periodontal akut, periimplantitis '. Infeksi odontogen luas % menyebar : Early cellulitis, deep space infection (. Life threatening : Facilitis dan Ludwig's angina )alah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah phlegmon. Phlegmon atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kega#atdaruratan, yaitu terjadinya penyebaran infeksi se ara difus progresif dengan epat yang menyebabkan timbulnya infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang ba#ah kanan dan kiri *submandibula+ dan dagu *submental+ serta ba#ah lidah *sublingual+, yang dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan gejala berupa perasaan ter ekik dan sulit untuk bernafas se ara epat *mirip dengan pada saat terjadinya serangan jantung yang biasa dikenal

dengan angina pectoris+. )edangkan ,ud#ig-s angina sendiri berasal dari nama seorang ahli bedah .erman yaitu /ilhem 0on ,ud#ig yang pertama melaporkan kasus tersebut.

BAB II

'

TINJAUAN PU TA!A

A" DE#INI I Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman )treptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang dapat menutup saluran nafas. Phlegmon bera#al dari infeksi pada gigi *odontogenik+, 102 kasus diakibatkan oleh odontogenik, dan 132 kasus melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nya#a. &ngka kematian sebelum dikenalnya antibiotik men apai angka 302 dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, pera#atan bedah yang baik, serta tindakan yang epat dan tepat, maka saat ini angka kematian *mortalitas+ hanya 42. 5ata angina pada ,ud#ig-s angina *phlegmon+ dihubungkan dengan sensasi ter ekik akibat obstruksi saluran nafas se ara mendadak. Penyakit ini merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal. 6ejala dari ,ud#ig-s angina yaitu :

)akit dan bengkak pada leher ,eher menjadi merah 7emam ,emah dan lesu 8udah apek 5esulitan bernafas

Pasien yang menderita penyakit ini mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada bagian anterior leher, jika dilakukan palpasi tidak terdapat fluktuasi. $ila terjadi penyakit ini maka perlu dilakukan tindakan bedah dengan segera dengan trakeostomi sebagai jalan nafaas buatan. 5emudian jika jalan nafas telah ditangani dapat diberikan antibiotik dan dilakukan in isi pada pus untuk mengurangi tekanan. 7an juga perlu dilakukan pera#atan gigi penyebab infeksi *sumber infeksi+ baik pera#atan endodontik maupun periodontik. 5ejadian dari phlegmon ini akan menghebat seiring dengan keadaan umum dari penderita, bila penderita mempunyai keadaan umum yang jelek *diabetes dan sebagainya+ maka phlegmon akan bergerak ke arah potential space atau rongga jaringan ikat kendor yang berada di ba#ahnya, dan hal ini bisa mengakibatkan sepsis atau bakeri mera uni pembuluh darah.

B" EPIDE$I%L%&I 9aktor predisposisi berupa diabetes mellitus, neutropenia, alkoholik, anemia aplastik, glomerulonefritis, dermatomyositis dan sistemik lupus eritematosus. Penderita terbanyak berkisar antara umur '0-:0 tahun, #alaupun pernah dilaporkan terjadi sejak 1' hari-44 tahun.

'" ETI%L%&I Phlegmon atau &ngina ,ud#ig bera#al dari infeksi odontogenik, khususnya dari molar dua *8'+ atau molar tiga *8(+ ba#ah. 6igi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot mylohyoid dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula.

&da juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis, abses peritonsilar, fraktur mandibula terbuka, infeksi kista duktus thyroglossus, epiglotitis, injeksi obat intra!ena melalui leher, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi endotrakeal, laserasi oral, luka tembus di lidah, infeksi saluran pernafasan atas, dan trauma pada dasar atau lantai mulut. Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita phlegmon atau angina ,ud#ig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. "nfeksi odontogen dari 8'%8( ba#ah yg menyebar ke rongga submandibula, sublingual, dan submental kiri-kanan yang mana akar gigi terletak pada le!el m. Mylohyoid. 5eadaan ini merupakan radang akut yang tumbuh epat, difus dalam jaringan beranyaman longgar, tidak ada ke enderungan pembatasan dan pembentukan pus.

D" PEN(EBAB Penyebab phlegmon ;02 adalah infeksi odontogenik, yaitu bakteri mixed flora, yang lebih banyak disebabkan oleh kuman strepto o us hemolitikus dan nonhemolitikus. Staphylococcus, pnemococcus dan bakteri E.coli. Phlegmon bisa juga terjadi sebagai perkembangan dari peradangan kelenjar ludah submandibula, tonsil dan osteomielitis. Phlegmon lebih sering terjadi pada gigi 8' dan 8( karena pada gigi 8' dan 8(, rahang ba#ah akarnya lebih dekat dengan permukaan tulang bagian dalam dan akarnya sejajar mylohyoid ridge dan ini sesuai dengan jalan le#at pus yang menyebar melalui permukaan tulang bagian dalam pus akan menyebar ke spasia mandibula lalu ke spasia lain, yang akhirnya akan menyebabkan perforasi di atas dan ba#ah perlekatan otot mylohiod.

7. &EJALA !LINI Pasien yang didiagnosis menderita keaadaan phlegmon mempunyai gejala klinis seperti pada keadaan akut, keadaan umumnya akan turun, suhu dan nadi meningkat, leukosit tinggi, adanya pembesaran kelenjar limfe submandibula, sublingual dan submental. )erta yang paling terlihat jelas adalah peradangan pada leher bagian atas. T)ue Plegmon Plegmon sering didiagnosa banding dengan abses sublingual bilateral *bedanya tidak ada gangguan nafas, pasien hanya mengeluhkan sakit menelan+ dan juga dengan abses submandibula bilateral. <ntuk itu plegmon yang sejati (true phlegmon adalah yang memiliki kriteria sebagai berikut: "ndurasi "nfeksi pada ( spasia )ulit nafas 8ulut agak terbuka =rismus $ilateral 9luktuasi .

E" PAT%&ENE I $era#al dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. >ekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak tera#at dan periodontal poc!et dalam yang merupakan jalan bakteri untuk men apai jaringan periapikal. 5arena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. .ika tulang ini

tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. "dontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (percontinuitatum , pembuluh darah *hematogenous+, dan pembuluh limfe *lymphogenous+. ?ang paling sering terjadi adalah penjalaran se ara perkontinuitatum karena adanya elah%ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat

berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingi!a, cavernous sinus throm#osis, abses labial, dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahang ba#ah dapat membentuk abses subingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter, dan phlegmon *angina ,ud#ig+. <jung akar molar kedua *8'+ dan ketiga *8(+ terletak di belakang ba#ah linea mylohyoidea *tempat melekatnya m. mylohyoideus+ yang terletak di aspek dalam mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal. &bses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, >yeri terjadi jika terjadi ketegangan pada tulang: 8elibatkan #ilateral space 6angren serosanguis, infiltrasi pus sedikit% tidak ada 8elibatkan jaringan ikat, fas ia dan muskulus tetapi tidak melibatkan glandula Penyebaran melalui fas ia lebih sering daripada melalui sistem limfatik &danya pembengkakan besar =enderness *@+ 5onsistensi keras seperti papan *#oody+ ;

5ulit mengkilap, merah, panas% hangat

.ika lokasinya di dasar mulut: ,idah terangkat =rismus ,nn regional membengkak dan sakit 8ulut% bibir terbuka &ir ludah sering mengalir keluar 5epala enderung tertarik ke belakang

#" PENATALA! ANAAN DAN PE*A+ATAN =erapi antibiotik dosis tinggi dan pera#atan penunjang * airan saline+. &ntibiotik yang sering digunakan adalah penisilin 6, klindamisin, metronidaAol. &ntibiotik dosis tinggi *biasanya kombinasi penisilin 6 dengan klindamisin+ Peresepan &">), analgetik, antipiretik Roburantia%0itamin $ed rest "nsisi dan drainase 5rikoidtirotomi atau trakeostomi *jika berlaku komplikasi tersekat jalan nafas+B

Insisi dan Drainase Phlegmon a" Definisi =indakan drainase pada selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. "nfeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. 4

," *uang Lingkup )elulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. "nfeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid, dan tampak tanda-tanda radang yang hebat.

-" Indikasi %pe)asi )elulitis%phlegmon *atau abses+ pada dasar mulut dengan an aman obstruksi jalan nafas, mediastinitis.

d" !ont)aindikasi %pe)asi =idak ada kontraindikasi

e" Diagnosis Banding &bses dasar mulut, abses submandibular, abses sublingual, abses submental, tumor leher, sellulitis, goitre, limfoadenopati

f" Peme)iksaan Penun.ang 5ultur pus Algo)itma &namnesa, pemeriksaan fisik, penyakit penyerta, sumber infeksi C Potensial obstruksi jalan nafas @%C "nsisi plegmon dasar mulut

g" Teknik Operasi $en.elang ope)asi

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. ($nformed consent+.

8emeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. Penderita puasa minimal : jam sebelum operasi. &ntibiotika terapeutik, DefaAolin atau Dlindamy in kombinasi dengan

6aramy in, dosis menyesuaikan untuk profilaksis. Tahapan %pe)asi

7esinfeksi menggunakan betadine 102 atau hibitane alkohol ;02 1:1000 atau alkohol ;02, pada lapangan operasi.

,apangan operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril *penderita diberi oksigenasi dengan masker atau nasal pronge+, dan lakukan komunikasi yang baik supaya penderita tidak gelisah dan lebih kooperatif.

"nsisi dekompresi dengan anestesi lokal atau kalau terpaksa *penderita tidak kooperatif+ dengan narkose.

"risan 1 jari diba#ah mandibula sepanjang : m. &rteri dan !ena fasialis diligasi di dua tempat dan dipotong diantaranya. 6landula submandibula diretraksi kearah kaudal sehingga nampak muskulus milihioid. Otot ini kemudian dipotong.

10

7engan klem bengkok jaringan sublingual dibuka se ara tumpul sehingga nanah yang terkumpul disitu dapat mengalir keluar melalui luka insisi.

,akukan kultur dan sensitifitas untuk kuman penyebabnya. 7ipasang drain hanschoen yang difiksasi pada kulit. =rakeostomi dilakukan apabila penderita sesak nafas.

h" !omplikasi ope)asi


8ediastinitis =rismus 9istel )epsis

i" $o)talitas 8ortalitas tinggi bila terjadi mediastinitis%sepsis ." Pe)awatan Pas-a,edah

"nfus R,%73 sesuai kebutuhan airan :0 %kg$$%hari . "njeksi antibiotika dilanjutkan sampai 3 hari. 5umur-kumur dengan obat kumur antiseptik%oral highiene yang baik. ,atihan buka mulut supaya tidak trismus, atau supaya muskulus mylohioid dan sekitarnya kontraksi sehingga pus EterpompaF keluar.

Ra#at luka dengan kompres larutan garam faali *bukan betadine+, sehingga luka terjaga kebersihannya.

G!aluasi sumber infeksi *gigi+ dan apakah ada diabetes mellitus. .angan lupa dianjurkan untuk berobat lanjutan sumber infeksinya.

11

k. #ollow/Up0!ont)ol =iap ( hari sampai infeksi sembuh

." komplikasi .ika mengenai laring akan menyebabkan edema glotis sehingga boleh

menyebabkan sumbatan jalan nafas dan pasien boleh mati lemas. .ika mengenai mediastinum akan menyebabkan mediastinitis. .ika menyebar ke spasia faringeal lateral di bundle arotis akan meyebabkan trom#ofle#itis vena %ugularis dan jika terkena di daerah fossa pterigopalatinn akan menyebabkan trom#ofle#itis sinus cavernosus. 5omplikasi kematian pada phlegmon lebih sering disebabkan karena gangguan nafas daripada sepsis, oleh karena itu kadang diperlukan terapi trakeotomi emergency.

1'

BAB III !E I$PULAN

Phlegmon dasar mulut *submandibular atau sublingual spa e+ atau ,ud#igHs angina. ,ud#igHs angina dikemukakan pertama kali oleh 0on ,ud#ig pada 14(: sebagai selulitis dan infeksi jaringan lunak disekeliling kelenjar mandibula. 5ata angina pada ,ud#igHs angina dihubungkan dengan sensasi ter ekik akibat obstruksi saluran nafas se ara mendadak. ,ud#igHs angina merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat penjalaran pus dari abses periapikal tergantung jenis gigi *seperti pada fas ial spa es+.

1(

DA#TA* PU TA!A &nand I. 5ulkarni, )#arupa 7. Pai, $asant $hattarai, )umesh =. Rao and 8. &mbareesha. '004. &ase 'eport( Ludwig's angina and airway considerations. 7epartment of &nesthesiology, 5asturba 8edi al Dollege, &tta!ar, 8angalore, "ndia $assam, dr. '001. http:%%dentalbooks-drbassam.blogspot. om%'001%04%lud#igs-anginare!ie#-of-literature-and.html &snul &rfani, drg. '010. 9akultas 5edokteran 6igi, <ni!ersitas 6adjah 8ada, ?ogyakarta, http:%%asnuldentist.blogspot. om Grnest G. /ang 87, 9&DGP. '010. Ludwig)s *ngina. G!anston >orth#estern Iealth are, >orth#estern <ni!ersity 8edi al ) hool, <)& http:%%###.eJodontia.info%,ud#igs&ngina.html http:%%emergen ymedi .blogspot. om%'001%0;%lud#igs-angina.html "ndah &misani, drg. '010. http:%%drgindahamisani.blogspot. om ,isna 5. ReAky. '010. Ludwig)s *ngina. 9akultas 5edokteran 6igi, <ni!ersitas 6adjah 8ada, ?ogyakarta 8d. &bu ?usuf 9akir1, 8d. &rif Iossain $huyan', 8d. 8osleh <ddin( I8 8ustafiAur Rahman4 , )yed Iasan "mam &l-8asum3, &.9. 8ohiuddin 5han:. ,ud#igKs &ngina: & )tudy of 30 Dases. +epartment of "tolaryngology , -ead and .ec! Surgery, +ha!a Medical &ollege -ospital and *pollo-ospitals +ha!a.$angladesh . of Otorhinolaryngology '004L 14*'+ : 31-3: 8o h. &leM )andar, dr., 8.5es, )p.$. '010. 9akultas 5edokteran, <ni!ersitas 8uhammadiyah 8alang, http:%%bedahunmuh.#ordpress. om%about% Dourtney 8. =o#nsend, .r., 87, R. 7aniel $eau hamp, 7, $. 8ark G!ers, 87 and 5enneth ,. 8attoJ, 87. '001. Sa#iston /ext#oo! of Surgery, 01th Edition( Expert &onsult 2remium Edition. Glser!ier )aunders, <)& /illiam I. )aunders, 8.7 and Paul /akely, .r., 8.7. '010. *tlas of the -ead and .ec! 2athology. =he Ohio )tate <ni!ersity1 Dollege of 8edi ine1 7epartment of

14

Otolaryngology, Iead N >e k )urgery, Gye and Gar "nstitute, Dolumbus, Ohio, <)&

13