I. SUBJEKTIF a. Anamnesis b.

Keluhan Utama : Alloanamnesis :Nyeri Perut Kanan Atas

c. Anamnesis Terpimpin : Nyeri perut s dialami sejak 2 bulan yang lalu.Nyeri dirasakan terus menerus seperti tertekan/tertusuk.Pasien mengeluh ada benjolan di perut kanan atas yang terasa nyeri bila pasien bergerak dan berubah posisi.Perut dirasakan membengkak. Demam (-), riwayat demam (+) hilang timbul dalam 3 minggu terakhir,turun dengan obat penurun panas, menggigil (-), sakit kepala (+). Batuk (-) Sesak (-) Nyeri dada (-) Mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (-). Pasien mengeluh badan lemas, nafsu makan menururn, dan berat badan menurun sejak tiga bulan terakhir yang tidak diketahui jumlahnya. BAB BAK : biasa, kuning : lancar, warna kuning

Riwayat penyakit sebelumnya: - Riw keluhan dan penyakit sebelumnya tidak ada - Riw. Sakit kuning (-) - Riw. Hipertensi, diabetes, dan peny. Jantung disangkal Riwayat penyakit keluarga : - Riw. Keluhan dan penyakit yang sama didalam keluarga tidak ada - Riw. Hipertensi dan DM dalam keluarga tidak ada - Riw. Peny Jantung dalam keluarga tidak diketahui Riwayat Pengobatan: - tidak pernah berobat sebelumnya ke dokter. Hanya mengkonsumsi obat penurun demam. Riwayat psikososial : - Riwayat konsumsi alkohol dan minuman keras lain sejak 1 tahun yang lalu - Riwayat merokok sejak SMA, satu bungkus per hari

II. OBJEKTIF - Status Pasien

BB TB IMT : 41 kg : 160 cm : = = = 16,01 kg/m2

: Sakit sedang/gizi kurang/composmentis

- Tanda vital
Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

:
: 110/70 mmHg : 88x/menit : 20x/menit : 36,7C

- Pemeriksaan Fisik a. Kepala Ekspresi Simetris muka Deformitas Rambut

: nyeri kesakitan : simetris kiri dan kanan : tidak ada : hitam, lurus, sukar dicabut

b. Mata Eksoptalmus/enoptalmus : normal, gerakan ke segala arah Tekanan bola mata Kelopak mata Konjungtiva Sklera Kornea Pupil : tidak dilakukan pemeriksaan : dalam batas normal : anemia +/+ : icterus +/+ (minimal) : jernih : isokor 2,5 mm/ 2,5 mm

c. Telinga Tophi Nyeri tekan di prosessus mastoideus Pendengaran : tidak ada : tidak ada : normal

d. Hidung Perdarahan Sekret : tidak ada : tidak ada

e. Mulut Bibir : kering (-) sianosis (-)

Gigi geligi : karies tidak ada Gusi Tonsil Farings Lidah : perdarahan tidak ada : T1-T1 tenang : hiperemis tidak ada : lidah kotor (+) hiperemis (-) tremor (-)

f. Leher Kelenjar getah bening Kelenjar gondok DVS Pembuluh darah Kaku kuduk Tumor : massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada : massa tumor ada, nyeri tekan tidak ada : R -2 cm H2O : tidak ditemukan kelainan : tidak ada : tidak ada

g. Thorax 1. Inspeksi : bentuk normochest, simetris kiri dan kanan, pergerakan napas

simetris kiri dan kanan, pembuluh darah tidak ada kelainan, buah dada mengalami pertumbuhan sesuai usia, sela iga tidak mengalami pelebaran. 2. Palpasi 3. Perkusi : vocal fremitus kiri dan kanan sama, nyeri tekan tidak ada : sonor kiri dan kanan, batas paru hepar normal ICS V dextra, batas

paru belakang kanan normal CV Th IX, batas paru belakang kiri normal CV Th X 4. Auskultasi : Paru : vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.

h. Jantung 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi i. Abdomen 1. Inspeksi 2. Palpasi : cembung, ikut gerak napas : Massa tumor (+) konsistensi lunak, permukaan rata. diameter : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : pekak, batas jantung kesan normal : BJ I/II murni regular, bunyi tambahan tidak ada

13 cm. Nyeri tekan (+) regio hipokondrium dekstra, Hepar teraba 6 jari dibawah arcus costa. Lien tidak teraba 3. Perkusi 4. Auskultasi j. Alat kelamin : pekak, ascites (+) : peristaltik positif kesan normal

Tidak dilakukan pemeriksaan k. Anus dan rectum Tidak dilakukan pemeriksaan l. Punggung 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi m. Ekstremitas : scoliosis tidak ada, lordosis tidak ada, kifosis tidak ada : massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada : normal tidak ada kelainan : ronchi tidak ada, wheezing tidak ada