Anda di halaman 1dari 37

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

BAB I
PENDAHULUAN
Malaria adalah penyakit yang mengancam jiwa yang disebabkan parasit yang
ditularkan pada manusia melalui gigitan nyamuk. Parasit yang menularkan malaria pada
manusia adalah Plasmodium. Anopheles merupakan vektor malaria, yang terutama menggigit
manusia pada malam hari mulai maghrib (dusk) sampai fajar (dawn). Plasmodium yang dapat
menyebabkan malaria adalah P. falciparum, P. vivax, P. malariae, dan P. Ovale.
Plasmodium falciparum dan P. vivax merupakan penyebab malaria terbanyak. Plasmodium
falciparum adalah penyebab kematian paling utama. Akhir-akhir ini dilaporkan terjadinya
penularan malaria yang disebabkan Plasmodium knowlesi yang merupakan penyebab malaria
kera, yang terjadi di kawasan hutan di asia tenggara.
Pada tahun 2009, World Health Organization (WHO) membuat World Malaria
Report 2009 yang melaporkan bahwa 3,3 milyar manusia atau separuh penduduk dunia,
hidup di daerah berisiko tertular malaria di 109 negara, 89% kematian akibat malaria terjadi
di Afrika, dari data 2008 : 190-311 juta menderita malaria dan 708.000-1.003.000 meninggal
dunia, dan malaria merupakan penyebab kematian no. 5 akibat penyakit infeksi di negara
miskin, dan penyebab kematian no.2 di Afrika. Pada tahun 2008, 278 juta kasus malaria
dilaporkan dari seluruh dunia dan hampir satu juta diantaranya meninggal, terutama anakanak yang hidup di Afrika. Di Afrika dalam setiap 45 detik seorang anak meninggal dunia
akibat malaria, sehingga merupakan 20% dari seluruh angka kematian di Afrika. Di Asia
tenggara sendiri, malaria merupakan masalah kesehatan penting. 10 dari 11 negara di Asia
Tenggara merupakan daerah endemis malaria. Sekitar 40% penduduk dunia yang berisiko
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

tertular malaria, hidup di daerah Asia Tenggara, 15% dari kasus malaria dunia yang
dilaporkan dan 2,7% penduduk dunia yang meninggal dunia akibat malaria yang berasal dari
negara-negara Asia Tenggara. Penderita yang hidup di daerah endemis malaria, bayi, anak
kecil, dan wanita hamil adalah kelompok penduduk yang berisiko tinggi terserang malaria.
Kelompok lain yang juga berisiko tinggi tertular malaria adalah orang-orang yang sering
berpindah tempat, misalnya pekerja penebangan hutan, pekerja tambang emas, nelayan,
pekerja konstruksi jalan dan industri. Daerah berhutan dan daerah yang sejenis dengan
kehutanan, merupakan daerah malaria yang harus selalu diperhatikan, mengingat kawasan
tersebut berhubungan dengan tingginya jumlah vektor/nyamuk yang efisien dalam
menularkan malaria. Di Indonesia, penyebaran malaria lebih tinggi di daerah perhutanan
terutama di Indonesia bagian timur, dimana sekitar 113 juta penduduk dari jumlah seluruh
penduduk Indonesia (sekitar 214 juta) berada di daerah beririko tertular malaria.

Di

Indonesia, malaria terutama dilaporkan dari luar jawa, yaitu di Papua, Maluku, Nusa
Tenggara, Sulawesi, Kalimantan, dan Sumatera. Di Jawa dan Bali dimana 70% penduduk
Indonesia hidup, hanya sedikit kasus malaria yang dilaporkan. Semua spesies malaria dapat
ditemukan di Indonesia, dengan Plasmodium vivax dan Plasmodium falciparum merupakan
penyebab utama. Plasmodium malariae dilaporkan dari propinsi Lampung, Nusa Tenggara
Timur dan Papua, sedangkan Plasmodium ovale pernah dilaporkan dari Nusa Tenggara
Timur dan Papua.

BAB II
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

PEMBAHASAN
II.1.1. DEFINISI MALARIA
Malaria adalah sebuah penyakit protozoa yang ditransmisikan oleh gigitan nyamuk
Anopheles yang terinfeksi, yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya
bentuk aseksual. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia, dan
splenomegali. Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung
tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria
berat. Sejenis infeksi parasit yang menyerupai malaria ialah infeksi babesiosa yang
menyebabkan babesiosis.
II.1.2. ETIOLOGI MALARIA
Malaria disebabkan oleh parasit Plasmodium. Parasit ini ditularkan melalui gigitan
nyamuk Anopheles yang merupakan vektor malaria, yang terutama menggigit manusia pada
malam hari mulai maghrib (dusk) sampai fajar (dawn).
Terdapat empat spesies parasit penyebab malaria pada manusia, yaitu :

P. falciparum

P. vivax

P. malariae

P. ovale.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Plasmodium falciparum dan P. vivax merupakan penyebab malaria terbanyak.


Plasmodium falcifarum adalah penyebab kematian paling utama. Akhir-akhir ini dilaporkan
terjadinya penularan malaria yang disebabkan Plasmodium knowlesi yang hospes alaminya
adalah kera.
Malaria adalah parasit yang memiliki banyak stadium (multi-stage parasite) yang
ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina yang bertindak sebagai vektor penularnya. Sesudah
nyamuk pembawa parasit menghisap darah, sporozoit yang berasal dari kelenjar ludah
nyamuk akan memasuki aliran darah. Dari dalam aliran darah, sporozoit akan memasuki selsel parenkim hati secara langsung mencapai hepatosit atau sesudah melewati sel Kupffer baru
memasuki hepatosit. Dalam waktu kurang dari 60 menit sporozoit sudah tidak lagi dijumpai
di dalam aliran darah.
Di dalam hepatosit, sporozoit berkembang biak secara aseksual (asexual
amplification). Dalam waktu satu sampai dua minggu, satu sporozoit akan menghasilkan
sekitar 30 ribu merozoit. Stadium ini disebut sebagai stadium preeritrositik (pre-erythrocytic
stage) yang tidak menunjukkan gejala-gejala klinis malaria. Skizon liver yang pecah akan
melepaskan merozoit ke dalam aliran darah dan mengawali berlangsungnya fase eritrositik.
Merozoit yang berada ekstraseluler hanya dalam waktu 1-2 menit, untuk kemudian segera
memasuki eritrosit. Di dalam eritrosit, merozoit berkembang menjadi stadium cincin,
trofozoit, dan stadium skizon.
Perkembangbiakan secara aseksual akan berlangsung kembali, dimana di dalam setiap
eritrosit akan terbentuk 36 merozoit. Ketika skizon eritrositik pecah, merozoit akan masuk
kembali ke dalam darah, mengulangi siklusnya di dalam eritrosit, membelah diri lagi, dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

menyebabkan pecahnya eritrosit yang terinfeksi. Selama berulangnya siklus, merozoit


berkembang menjadi gametosit jantan betina. Dalam bentuk inilah parasit dapat terhisap
bersama darah oleh nyamuk yang menjadi vektornya.
Di dalam mid-gut nyamuk, terjadi fertilisasi, membentuk zigot yang kemudian
tumbuh menjadi ookinet. Ookinet kemudian menjadi ookista yang kemudian tumbuh,
membelah diri dan pecah sehingga sporozoit yang keluar akan migrasi ke kelenjar ludah.
Sesudah itu, siklus infeksi malaria dapat berulang dengan sendirinya.
Dalam tahapan siklus Plasmodium dapat berlangsung keadaan-keadaan :
1. Siklus preeritrositik : periode dimulai dari masuknya parasit ke dalam darah sampai
merozoit dilepaskan oleh skizon hati, dan menginfeksi eritrosit.
2. Periode prepaten : waktu antara terjadinya infeksi dan ditemukannya parasit di dalam
darah perifer.
3. Masa inkubasi : waktu antara terjadinya infeksi dengan mulai terlihatnya gejala penyakit.
4. Siklus eksoeritrositik : siklus yang terjadi sesudah merozoit terbentuk di skizon hepatik,
merozoit menginfeksi ulang sel hati dan terulang kembali skizogoni.
5. Siklus eritrositik : waktu yang berlangsung mulai masuknya merozoit ke dalam eritrosit,
terjadinya reproduksi aseksual di dalam eritrosit, dan pecahnya eritrosit yang melepaskan
lebih banyak merozoit.
6. Demam paroksismal : serangan demam yang berulang pada malaria akibat pecahnya
skizon matang dan masuknya merozoit ke dalam aliran darah.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

7. Rekuren : kambuhnya malaria sesudah beberapa bulan tanpa gejala.


Tabel 1. Tahapan-tahapan siklus spesies Plasmodium
Spesies Plasmodium

P vivax

P ovale

P malariae

P falciparum

Siklus preeritrositik

8 hari

9 hari

13 hari

5.5-6 hari

Periode prepaten

11-13 hari

10-14 hari

15-16 hari

9-10 hari

Masa inkubasi

12-17
sampai
bulan

hari/ 16-18
12 atau
lama

hari 18-40
lebih atau
lama

hari 9-14 hari


lebih

Siklus eksoeritrositik Ada


sekunder

Ada

Ada
pada Tidak ada
beberapa
strain

Jumlah merozoit per > 10 ribu


skizon jaringan

15 ribu

2 ribu

40 ribu

Siklus eritrositik

48 jam

49-50 jam

72 jam

48 jam

Parasitemia per ml

20-50 ribu

9-30 ribu

6-20 ribu

20 ribu-2 juta

Beratnya serangan

Ringan-berat

Ringan

Ringan

Berat
pada
penderita nonimuokompeten

Demam berulang

Per 8-12 jam

Per 8-12 jam

Per 8-10 jam

Per 16-36 jam

Kekambuhan

++

++

+++

Masa rekuren

Panjang

Panjang

Sangat
panjang

pendek

Lama infeksi

1,5-3 tahun

1,5-3 tahun

3-50 tahun

1.2 tahun

II.1.3. PATOGENESIS MALARIA


Setelah melalui jaringan hati P falcipafum melepaskan 18-24 merozoit ke dalam
sirkulasi, merozoit yang dilepaskan akan masuk ke dalam sel RES di limpa dan mengalami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan
menyerang eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit (EP) inilah yang bertanggung
jawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia. Patogenesa malaria yang banyak
diteliti adalah patogenesa malaria yang disebabkan oleh P falciparum.
Patogenesis malaria falciparum dipengaruhi oleh faktor parasit, faktor penjamu (host),
faktor sosial & lingkungan. Ketiga faktor tersebut saling terkait satu sama lain dan
menentukan manifestasi klinis malaria yang bervariasi mulai dari yang paling berat, yaitu
malaria dengan komplikasi gagal organ (malaria berat), malaria ringan tanpa komplikasi, atau
yang paling ringan, yaitu infeksi asimptomatis.

Yang termasuk faktor parasit adalah

intensitas transmisi, densitas parasit, dan virulensi parasit. Sedangkan yang termasuk dalam
faktor penjamu adalah genetik, usia, status nutrisi dan status imunologi. Dan yang termasuk
dalam faktor sosial dan geografi adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, akses
pengobatan, dan faktor-faktor budaya dan ekonomi. Parasit dalam eritrosit secara garis besar
mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam pertama dan stadium matur pada 24
jam kedua. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ringeryhthrocyte surface antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur.
Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob
dengan Histidin Rich-protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya EP
tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GP1, yaitu
glikosilfosfatidilinositol yang merangsang TNF- dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag.
Faktor parasit yang paling banyak dibahas dan diteliti adalah sitoadherens dan
pembentukan roset, serta peran berbagai toksin malaria.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Sitoadherens
Sitoadherens adalah ikatan antara eritrosit yang terinfeksi parasit dengan endotel
vaskular terutama kapiler postvenula, menyebabkan terjadinya sekuesterisasi parasit
pada kapiler-kapiler organ. Mekanismenya sebagai berikut. Pada permukaan eritrosit
yang terinfeksi parasit akan timbul tonjolan-tonjolan yang disebut knob. Pada knob
tersebut terdapat berbagai protein seperti HRP-1, PfEMP-1, PfEMP-2 (MESA). Protein
parasit yang berperan paling penting pada sitoadherens adalah PfEMP-1, yang
berikatan dengan berbagai molekul adhesi pada permukaan endotel pembuluh darah
sebagai reseptornya, yaitu CD 36, CD 31, intracellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1),
endothel

leucocyte

adhesion

molecule-1

(ELAM-1/E-selektin),

VCAM-1,

trombospondin, asam hialuronat, kondroitin sulfat (CSA). Ikatan tersebut menyebabkan


eritrosit yang terinfeksi melekat pada kapiler organ-organ tubuh, menimbulkan
gangguan aliran darah lokal dan jika berat menimbulkkan iskemia dan hipoksia dengan
hasil akhir kegagalan organ.

Roseting dan autoaglutinasi


Roseting adalah ikatan antara eritrosit yang terinfeksi parasit dengan beberapa eritrosit
yang tidak terinfeksi, membentuk suatu gumpalan yang disebut roset. Sedangkan
autoaglutinasi atau clumping adalah ikatan di antara eritrosit yang terinfeksi parasit,
membentuk agregat yang tidak melibatkan eritrosit yang tak terinfeksi. Beberapa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

agregat roset dapat saling berikatan dan juga berikatan dengan eritrosit terinfeksi untuk
membentuk giant roseting.
Roset terjadi karena eritrosit yang terinfeksi parasit mengekspresikan protein tertentu
seperti rosetin, HSP-1 dan yang terpenting PfEMP-1 untuk saling berikatan dengan
protein reseptor pada permukaan eritrosit tak terinfeksi, yaitu complement receptor 1
(CR1)/ CD 35, CD 36, atau glikoprotein golongan darah A atau B, heparan sulfate-like
glycosaminoglycans (HS-like GAG), untuk membentuk ikatan antara eritrosit yang
terinfeksi dengan beberapa eritrosit tak terinfeksi. Pada proses tersebut diperlukan pula
faktor serum dalam darah seperti IgM, fibrinogen, albumin, atau protein lain,
sedangkan mekanisme clumping masih belum jelas, diduga terjadi karena ikatan antara
PfEMP-1 dari eritrosit-eritrosit terinfeksi dengan molekul adhesi CD 36 pada
permukaan trombosit, membentuk gumpalan dari ikatan di antara beberapa eritrosit
yang terinfeksi.

Toksin parasit
Eritrosit terinfeksi parasit yang pecah sewaktu proses skizogoni mengeluarkan berbagai
toksin seperti glicosylphosphatidylinositols (GPI), hemozosin, atau mungkin antigen
parasit lain seperti MSP-1, MSP-2, RAP-1. Toksin tersebut akan merangsang makrofag
dan limfosit T helper menghasilkan berbagai sitokin inflamasi (TNF-, IL-1, IL-6, IL-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

8, IL-12, IFN-) dalam jumlah banyak yang akan menimbulkan gangguan metabolisme
sel, sitokin tersebut juga dapat memicu enzim inducible nitric oxide synthase (iNOS)
pada sel endotel vaskular untuk menghasilkan nitrit oksida (NO). Kadar sitokin
proinflamasi dan NO yang tinggi juga akan meningkatkan ekspresi molekul adhesi pada
endothel sehingga akan meningkatkan sitoadherens dan sekueterisasi parasit. Toksin
yang paling banyak diteliti adalah GPI, yang berfungsi seperti jangkar pada permukaan
plasmodium yang berhubungan dengan protein permukaan, seperti MSP. Diduga GPI
yang berikatan dengan reseptornya, yaitu CD 14 yang selanjutnya mengaktifkan
makrofag dan sistem imun lain untuk menghasilkan sitokin proinflamasi. Saat ini
sedang diteliti manfaat antibodi anti-GPI untuk pengobatan malaria.
Faktor penjamu yang berperan menimbulkan malaria meliputi umur, genetik, nutrisi,
imunitas, dan terutama peran berbagai mediator yang dihasilkan oleh makrofag, limfosit,
leukosit, sel endotel, trombosit, akibat rangsangan oleh toksin atau antigen parasit. Di daerah
endemis stabil, malaria berat terutama malaria serebral umumnya diderita anak-anak umur 14 atau 5 tahun, setelah itu hanya ditemukan anemia sampai usia pubertas, sedangkan setelah
dewasa umumnya infeksi asimptomatik. Hal ini mungkin disebabkan respons imun terhadap
malaria pada anak terbentuk lebih lambat. Di daerah endemis tidak stabil, malaria berat dapat
ditemukan pada semua umur. Selain itu ada laporan bahwa orang dewasa non-imun lebih
peka terhadap malaria berat dibanding anak-anak non-imun, tetapi orang dewasa non-imun
mampu membentuk imunitas klinis dan parasitologis lebih cepat daripada anak-anak nonimun.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

10

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Beberapa kelainan genetik pada eritrosit atau hemoglobin dapat menghambat


perkembangan malaria dan mencegah malaria berat, di antaranya adalah HB S (sickle cell),
HB C, HB E, talasemia, defisiensi G6PD, ovalositosis herediter defisiensi enzim piruvat
kinase. Beberapa tipe HLA tertentu seperti HLA-Bw53, HLA-A2, HLA-B17, HLADRB*1502, *0701, *1301, *1032, DQB-1202, 0501, diduga memiliki efek perlindungan
terhadap malaria berat. Penelitian Dieye, dkk di Senegal menemukan HLA-DR13
berhubungan dengan risiko malaria berat. Faktor genetik non-HLA lain yang dilaporkan
memiliki efek perlindungan terhadap malaria adalah polimorfisme gen spektin, gen eritrositband 3, golongan darah ABO (suatu penelitian di Gambia melaporkan bahwa malaria berat
lebih sering terjadi pada pasien golongan darah A dan B dibanding golongan darah lain), gen
glikoporin A dan B, suatu gen yang melindungi terhadap infeksi Schistosoma mansoni (gen
SM-1 yang terletak di kromosom 5q31-33) dilaporkan juga melindunggi terhadap malaria
berat. Polimorfisme gen promotor iNOS juga bersifat protektif. Di lain pihak, ada tiga bentuk
polimorfisme gen promotor TNF- yang berhubungan dengan manifestasi klinis malaria
berat, yaitu alel TNF-308A, alel TNF-376A, dan TNF-238A. Faktor genetik lain yang diduga
berperan pada kepekaan terhadap malaria berat adalah polimorfisme gen promotor Inos,
polimorfisme Fc gamma receptor IIA (CD 32), dan polimorfisme gen ICAM-1.
Faktor nutrisi mungkin berperan menentukan kepekaan terhadap malaria, dilaporkan
malaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak malnutrisi. Defisiensi besi, riboflavin,
para-amino-benzoic acid (PABA) mungkin mempunyai efek protektif pada malaria berat,
karena menghambat pertumbuhan parasit.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

11

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Faktor imunitas berperan penting menentukan beratnya infeksi. Hal tersebut


dibuktikan pada penduduk daerah endemis. Pada penduduk di daerah endemis ditemukan
parasitemia berat namun asimptomatis, sebaliknya pasien non-imun dari daerah non- endemis
lebih mudah mengalami malaria berat. Terdapat laporan bahwa pasien yang terinfeksi malaria
pertama kali 27 kali berisiko mengalami malaria berat dibanding pasien yang terinfeksi 5
kali, juga pasien yang pernah terinfeksi seandainya terjadi malaria berat akan timbul 1-2 hari
lebih lambat dibanding pasien yang baru pertama terinfeksi. Hal ini mungkin dikarenakan
pada individu imun sudah terbentuk antibodi protektif yang dapat membunuh parasit atau
menetralkan toksin parasit, misal antibodi anti-GPI, antibodi yang membatasi sekuesterisasi
parasit atau pembentukan roset, atau tubuh mampu mengekspresikan banyak molekul adhesi
terlarut (soluble-ICAM) yang akan mengikat eritrosit terinfeksi di sirkulasi sehingga
mencegah

berikatan

dengan

endotel

(mencegah

sekuesterisasi),

atau

melepaskan

sekuesterisasi yang telah dibentuk (desekuesterasi).

II.1.4. MANIFESTASI KLINIK MALARIA


Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia, dan
splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada setiap Plasmodium (tabel 2). Plasmodium vivax
sub-spesies P vivax multinucleatum (Cheson Strain), sering dijumpai di Cina Tengah,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

12

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

mempunyai masa inkubasi yang lebih panjang (312-323 hari) dan sering relaps setelah infeksi
primer. Inkubasi terpendek pernah dilaporkan di Afrika, yaitu 3 hari.
Tabel 2. Inkubasi, periode prepaten, periode demam dan gejala klinik pada setiap
Plasmodium (Sumber Cook GC. Prevention and Treatment Malaria)
Spesies
Plasmodium

P vivax

Periode prepaten 11-13 hari

P ovale

P malariae

P falciparum

10-14 hari

15-16 hari

9-10 hari

Masa inkubasi

12-17 hari/ sampai 12 16-18


bulan
atau
lama

hari 18-40
lebih atau
lama

Tipe panas (jam

24,36,48

48

Manifestasi
klinik

Gejala
gastrointestinal;
hemolisis,
anemia;
ikterus;
hemoglobinurial
syok; algid malaria;
gejala
serebral;
edema
paru;
hipoglikemia; gagal
ginjal;
gangguan
kehamilan; kelainan
retina; kematian

Anemia
Sama seperti Rekrudensi
kronik;
P vivax
sampai
50
splenomegali;
tahun,
ruptur limpa
splenomegali
menetap, limpa
jarang ruptur,
sindrom
nefrotik

48

hari 9-14 hari


lebih
72

Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam. Keluhan antara lain lesu,
malaise, sakit kepala, sakit tulang belakang (punggung), nyeri pada tulang atau otot,
anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

13

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Keluhan prodromal sering terjadi pada P vivax dan ovale, sedangkan pada P falciparum dan
malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala mendadak.
Malaria memiliki gejala klasik berupa Trias Malaria (Malaria proxysm) secara
berurutan sebagai berikut :

Periode dingin
Mulai menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus diri dengan
selimut atau sarung dan saat mengigil seluruh tubuh sering bergetar dan gigi-gigi saling
terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15
menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.

Periode panas
Muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat, dan panas tubuh tetap tinggi, dapat
sampai 400C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri
kepala, nyeri retro-orbital, muntah-muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun),
dapat delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin,
dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.

Periode berkeringat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

14

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Penderita berkeringat, mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah,
temperatur turun, penderita merasa kelelahan dan sering tertidur. Jika penderita bangun
akan merasa sangat sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.
Trias malaria secara keseluruhan dapat berlangsung 6-10 jam, lebih sering terjadi pada
infeksi P vivax. Pada P falciparum menggigil dapat berlangsung berat atau tidak ada. Periode
tidak panas berlangsung 12 jam pada P falciparum, 36 jam pada P vivax dan ovale, 60 jam
pada P malariae.
Keadaan anemia merupakan gejala

yang sering dijumpai pada infeksi malaria.

Anemia lebih sering dijumpai pada penderita di daerah endemis, anak-anak, dan ibu hamil.
Beberapa mekanisme terjadinya anemia adalah sebagai berikut :
1. Pengrusakan eritrosit oleh parasit
2. Hambatan eritropoiesis yang sementara
3. Hemolisis karena proses complement mediated immune complex
4. Eritrofagositosis
5. Penghambatan pengeluaran retikulosit
Pembesaran limpa (splenomegali) sering dijumpai pada malaria. Limpa akan teraba 3
hari setelah serangan infeksi akut. Limpa menjadi bengkak, nyeri, dan hiperemis. Limpa
merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi. Pada penelitian dengan
hewan percobaan, limpa menhapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan
metabolisme, antigenik, dan rheological eritrosit yang terinfeksi,
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

15

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

II.1. 5. DIAGNOSIS MALARIA


Diagnosis

malaria

ditegakkan

sesudah

dilakukan

wawancara

(anamnesis),

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria baru dapat
ditegakkan jika pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau Uji Diagnosis Cepat
(Rapid Diagnostic Test = RDT). Awal tahun 2010 World Health Organization (WHO)
menyempurnakan rekomendasi pada uji diagnosis malaria dengan menyertakan juga
pemeriksaaan atas anak berumur dibawah lima tahun (balita). Dengan perbaikan ini, maka
semua orang dari semua usia secara epidemiologi diduga menderita malaria harus
dikonfirmasi secara parasitologis melalui mikroskopi atau melalui RDT positif hasilnya.
Anamnesa dilakukan untuk mendapatkan semua informasi tentang penderita, yaitu :
keluhan utama (demam, menggigil, berkeringat yang dapat disertai sakit kepala, mual,
muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal), riwayat dilakukannya kunjungan dan bermalam ke
daerah endemis malaria 1-4 minggu, riwayat tinggal di daerah endemis malaria, riwayat
pernah sakit malaria atau minum obat antimalaria satu bulan terakhir, dan riwayat pernah
mendapat transfusi darah. Pada tersangka malaria berat, dapat terjadi : gangguan kesadaran,
keadaan umum yang lemah sehingga penderita harus selalu tiduran, kejang-kejang, panas
badan sangat tinggi, mata dan warna tubuh kuning, pendarahan (hidung, gusi, atau saluran
cerna), napas cepat atau sesak, muntah terus menerus sehingga tidak bisa makan dan minum,
warna urine coklat atau sampai kehitaman, jumlah urine sedikit (oliguria) atau tidak ada
(anuria), dan telapak tangan sangat pucat.
Pemeriksaan fisik terhadap penderita dapat ditemukan : demam lebih dari 37,5 0C,
konjungtiva dan telapak tangan pucat, splenomegali, dan hepatomegali. Pada tersangka

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

16

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)
0

malaria berat dapat dijumpai gejala klinis berupa : suhu rektal diatas 40 C, nadi cepat dan
lemah, tekanan darah sistolik kurang dari 70 mmHg pada orang dewasa dan pada anak
kurang dari 50 mmHg, frekuensi napas lebih dari 35x/menit pada orang dewasa, lebih dari
40x/menit pada balita, dan lebih dari 50x/menit pada bayi di bawah usia 1 tahun, Glasgow
Coma Scale < 11, perdarahan (petekia, purpura, hematoma), dehidrasi (mata cekung, bibir
kering, oliguria, turgor dan elastisitas kulit berkurang), anemia berat (konjungtiva, lidah, dan
telapak tangan pucat), mata ikterus, ronkhi paru, spleno atau hepatomegali, gagal ginjal
dengan oliguria atau anuria, dan gejala neurologi (kaku kuduk, reflek patologi positif).
Pada pemeriksaan laboratorium malaria terdapat 3 jenis pemeriksaan :

Pemeriksaan mikroskopis
Sedian berupa darah tetes tebal dan tipis untuk menentukan adanya parasit malaria,
jenis spesies dan stadium parasit malaria, dan kepadatan parasit semikuantitatif dan
kuantitatif (jumlah parasit per mikro liter darah). Penghitungan parasit secara
semikuantitatif kurang akurat, sehingga sebaiknya hanya digunakan pada keadaan yang
mendesak dan dilakukan pada sediaan darah tebal dengan interpretasi sebagai berikut :
(+) : 1-10 parasit stadium aseksual per 100 lapang pandang mikroskop, (++) : 11-100
parasit stadium aseksual per 100 lapang pandang mikroskop, (+++) : 1-10 parasit
stadium aseksual per satu lapang pandang mikroskop, dan (++++) : 11-100 parasit
stadium aseksual per satu lapang pandang mikroskop. Sedangkan perhitungan secara
kuantitatif dapat dilakukan baik pada sediaan darah tebal maupun tipis. Jumlah parasit
stadium aseksual (cincin, trofozoit, dan skizon) dan seksual (gametosit). Pada sediaan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

17

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

darah tebal, parasit dihitung berdasarkan jumlah leukosit per L darah; jika tidak
diketahui biasanya diasumsikan leukosit penderita berjumlah 8.000/L.
Jumlah parasit stadium aseksual x jumlah leukosit/L : 200

Sedangkan perhitungan parasit dalam sediaan darah tipis perlu diketahui jumlah
eritrosit per L darah. Jika nilai ini tidak diketahui, diasumsikan penderita mengandung
eritrosit 5.000.000/L (pria) atau 4.500.000/L (wanita). Jumlah parasit kemudian
dihitung paling sedikit dalam 25 lapangan pandang mikroskopik dan total parasit/L
dihitung dengan rumus sebagai berikut
Jumlah parasit stadium aseksual x jumlah eritrosit/L : total eritrosit dalam 25 lapangan pandang

Pada sediaan darah tipis juga dapat dihitung proporsi atau presentase eritrosit yang
terinfeksi dengan rumus sebagai berikut
Jumlah parasit stadium aseksual dalam 25 lapangan pandang mikroskopik x 100%

Pada penderita tersangka malaria berat harus diperhatikan : jika hasil pemeriksaan
darah pertama negatif, darah harus diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturutturut dan jika pemeriksaaan tetes tebal negatif selama 3 hari berturut-turut, maka
diagnosis malaria baru disingkirkan.

Rapid diagnostic test

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

18

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Pemeriksaan ini dilakukan berdasarkan deteksi antigen parasit malaria dengan


imunokromatografi dalam bentuk dipstick. Tes ini digunakan di UGD, pada waktu
terjadi KLB atau untuk memeriksa malaria di daerah terpencil yang tidak tersedia
sarana laboratorium atau untuk melakukan survei tertentu. Ada 2 jenis RPD : single
(mendeteksi hanya Plasmodium falciparum) dan combo (mendeteksi infeksi semua
spesies Plasmodium). Rapid Diagnostic Test yang digunakan sebaiknya memiliki
sensitivitas lebih dari 95% dan spesifisitas lebih 95%. Contoh RPD yang tersedia di
pasaran : HRP-2 (Histidine Rich Protein-2) yang dihasilkan trofozoit, skizon dan
gametosit muda Plasmodium falciparum dan p-LDH (parasite Lactate Dehydrogenase)
dan Aldolase yang diproduksi oleh parasit bentuk seksual dan aseksual semua spesies
Plasmodium.

Pemeriksaan penunjang lain

o Pemeriksaan darah rutin : trombosit, didapatkan kurang dari 50.000/L, jumlah leukosit
bukan merupakan indikasi yang spesifik, hemoglobin didapatkan menurun (anemia)
o Kimia

darah

(gula

darah,

serum

bilirubin,

SGOT/SGPT,

alkali

fosfatase,

albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium, dan kalium, dan analisis gas darah)
o PCR : metode paling sensitif dalam mendeteksi parasit malaria dalam darah.
Sensitivitasnya dapat mencapai 5 parasit/L darah, bahkan akhir-akhir ini dilaporkan
dapat dipakai pada infeksi 1 parasit/L darah. Teknik biologi molekuler ini sudah dapat
diaplikasikan untuk membedakan keempat spesies Plasmodium dan dapat dilihat mutasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

19

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

parasit yang berhubungan dengan resistensi terhadap obat dan adanya variasi P vivax
atau Plasmodium lainnya.
o Cell Dyn 3500 atau 4000 : untuk melakukan analisis hematologi secara rutin dan
deteksi pigmen malaria (hemozoin)
o Laser Desorption Mass Spectrometry (LDMS) : memperlihatkan parasit Plasmodium
dalam eritrosit mengkatabolisme hemoglobin menjadi heme dalam bentuk kristal
(hemozoin)
o Nucleic acid probe dan immunofluorescence : mendeteksi Plasmodium yang ada di
dalam eritrosit; gel diffusion, counter-immunoelectrophoresis, Radio immunoassay dan
Enzym immunoassay untuk mendeteki antigen malaria dalam cairan tubuh;
hemagglutination

test,

Indirect

immunofluorescence,

Enzym

immunoassay,

immunochromatography, dan Western blotting untuk mendeteksi antibodi antiplasmodium di dalam serum. Pemeriksaan ini digunakan untuk penelitian,
mengkonfirmasi retrograde malaria dan skrining pada transfusi darah
o EKG, foto thorax, analisis cairan serebrospinalis, biakan darah, uji serologi, dan
urinalisis.

Tabel 3. Diagnosis Banding Malaria


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

20

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

DIAGNOSIS BANDING MALARIA


PENYAKIT

MANIFESTASI KLINIK

Demam tifoid

Demam > 7 hari, sakit kepala, sakit perut, obstipasi, lidah kotor,
bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif,
aneosinofilia, tes Widal bermakna, biakan empedu positif

Demam dengue

Demam tinggi 2-7 hari, sakit kepala, nyeri tulang, nyeri uluhati,
muntah, uji torniquet positif, trombositopenia, hemoglobin dan
hematokrit meningkat, tes serologi inhibisi heamaglutinasi positif,
IgM atau IgG anti dengue positif

ISPA

Batuk beringus, nyeri telan, sesak/napas cepat, dinding dada tertarik


ke dalam, stridor

Leptospirosis

Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah,


konjungtiva merah, nyeri betis berat, tes Leptodipstik positif

II.2.1 DEFINISI MALARIA BERAT


Malaria berat adalah ditemukan Plasmodium falciparum bentuk aseksual pada
seorang pasien, ditambah dengan salah satu tanda gejala klinis atau penemuan pada
laboratorium yang mengklasifikasikan seorang pasien menderita malaria berat, antara
lain :
Gejala Klinis :
Kesadaran yang terganggu atau koma yang tidak ada respons pada rangsangan nyeri
(unrousable coma)
Prostration (kelemahan yang menyeluruh yang mengakibatkan pasien tidak dapat
berjalan)
Tidak mau makan
Konvulsi multipel lebih dari dua episode dalam 24 jam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

21

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Napas dalam, gangguan respiratori (napas asidosis)


Kolaps sirkulasi atau syok, tekanan darah sistolik < 70 mmHg pada dewasa dan < 50
mmHg pada anak-anak
Ikterus secara klinis ditambah adanya disfungsi organ vital lainnya
Hemoglobinuria
Pendarahan spontan yang abnormal
Edema pulmoner (radiologis)
Penemuan pada Laboratorium :
Hipoglikemia (glukosa darah > 2.2 mmol/l atau < 40 mg/dl)
Asidosis metabolik (bikarbonat plasma < 15 mmol/l)
Anemia normositik berat (Hb < 5 g/dl, packed cell volume < 15%)
Hemoglobinuria
Hiperparasitemia (< 2%/100.00/l di area transmisi intensitas rendah atau > 5% atau
250.000 pada area yang intensitas transmisi malarianya tinggi)
Hiperlaktatemia (laktat > 5mmol/l)
Gangguan ginjal (kreatinin serum > 265 mol/l)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

22

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

II.2.2. PATOGENESIS MALARIA BERAT


Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk Anopheles menggigit manusia,
selanjutnya akan masuk ke dalam hepatosit dan kemudian terjadi skizogoni ekstra eritrositer.
Skizon hati yang matang selanjutnya akan ruptur dan selanjutnya merozoit akan menginvasi
sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrositer, menyebabkan eritrosit yang mengandung
parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan
kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membran sel, penurunan
deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi varian neoantigen di
permukaan sel, sitoadherens, rosseting, dan sekuestrasi. Skizon yang matang akan pecah,
melepaskan toksin malaria yang menstimulasi sistem RES dengan dilepaskannya sitokin
proinflamasi seperti TNF- dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal dan
endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia, dan
asidosis metabolik jaringan dan organ.
Saat ini ada tiga mediator yang diduga kuat berperan penting dalam
patogenesis malaria berat, yaitu reactive oxygen species (ROS), sitokin, dan nitrit oksida
(NO). Mediator lain yang akhir-akhir ini sedang diteliti adalah HMB-1, CO, PARP-1 yang
akan dibahas secara singkat di bawah.

Peranan sitokin
Sitokin yang berperan penting pada patogenesis malaria, meliputi TNF-,
limfotoksin, IL-1, IL-6, IFN-, dan IL-10. Dalam kadar tinggi/berlebihan dapat
merusak sel terutama endotel, bahkan dapat menguntungkan pertumbuhan parasit
karena meningkatkan sitoadherens. Penelitian terakhir melaporkan kemungkinan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

23

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

sitokin dapat menyebabkan vesikulasi membran sel terutama sel endotel, menyebabkan
peningkatan kadar mikropartikel (bermacam-macam vesikel kecil yang dibungkus
membran yang diekskresi dari berbagai sel, seperti leukosit, trombosit, endotel, dsb
sewaktu sel tersebut diaktifkan atau sewaktu apoptosis) dari endotel. Mikropartikel ini
masih mempunyai fungsi atau sifat seperti sel asalnya, terutama menyebabkan
inflamasi. Diduga mikropartikel dari endotel berperan secara langsung menimbulkan
malaria berat, mungkin dengan meningkatkan interaksi dengan berbagai sel imun dan
meningkatkan sekuesterisasi dengan akibat obstruksi kapiler.

Peranan nitrit oksida


Diduga berperan penting untuk menghambat pertumbuhan parasit, dalam
jumlah sedang dapat menghambat produksi maupun efek patologis TNF pada endotel
dengan mengurangi ekspresi molekul adhesi, namun pada kadar yang tinggi mungkin
justru meningkatkan ekspresi molekul adhesi sehingga meningkatkan sitoadherens dan
sekueterisasi parasit. Di samping itu, kadar NO yang tinggi dapat berikatan dengan
radikal bebas H2O2 (dihasilkan oleh neutrofil dan makrofag) membentuk peroksinitrit
yang toksik bagi sel dan dapat menimbulkan vasodilatasi berlebihan yang
mengakibatkan hipotensi dan gangguan perfusi jaringan, mengganggu transmisi neuron
yang mungkin berperan pada patogenesis malaria berat. Tetapi, peranan NO pada
patogenesis malaria berat masih belum jelas dan memerlukan penelitian lebih lanjut.

Peranan reactive oxygen species

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

24

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Clark, dkk mengajukan hipotesis bahwa produksi ROS yang berlebihan oleh eritrosit
dan leukosit dapat menyebabkan koma dan kerusakan jaringan lokal seperti di otak.
Dan berbagai penelitian menunjukkan kadar ROS meningkat pada pasien malaria berat
dihubungkan dengan anemia dan malaria serebral.

Peranan mediator lain

o Protein high-mobility group box-1 (HMBG-1) merupakan mediator yang timbul lambat
setelah kurang lebih 16 jam dan mempunyai waktu paruh panjang. Protein ini berikatan
dengan reseptor untuk advanced glycation end product (RAGE) yang dapat
menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler, meningkatkan produksi NO dan ROS,
sitokin inflamasi, molekul adhesi PAI-1, tPA sehingga kadar HMBG-1 yang tinggi
akan meningkatkan inflamasi sistemik.
o Karbonmonoksida (CO) yang dihasilkan di endotel melalui perantaraan enzim
hemoksigenase-1 (HO-1) setelah terpajan sitokin proinflamasi secara umpan balik akan
mengurangi sekresi TNF, karena peran CO adalah menekan proses inflamasi.
o Enzim poly (ADP-ribose) polymerase-1 (PARP-1) yang berlebihan mungkin berkaitan
dengan manifestasi klinis malaria berat. Aktivasi enzim yang berlebihan akan
menurunkan kadar NAD+ selular dan selanjutnya menurunkan kadar ATP sel yang
dapat mengganggu respirasi aerobik seluler dan mengaktifkan faktor transkripsi nuclear
factor-kappa beta, yang akan meningkatkan sekresi sitokin proinflamasi.
Tabel 4. Diagnosis Banding Malaria Berat
DIAGNOSIS BANDING MALARIA BERAT
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

25

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

PENYAKIT

MANIFESTASI KLINIK

Meningitis/
ensefalitis

Panas, nyeri kepala progresif, hilang kesadaran, kaku kuduk,


kejang, dan gejala neurologis lainnya

Stroke

Gangguan/hilangnya kesadaran, gejala neurologik lateral


(hemiparese, hemiplegia), tidak demam, ada penyakit dasar
(hipertensi, diabetes melitus)

Tifoid ensefalopati

Demam tifoid disertai penurunan kesadaran

Hepatitis

Demam, mual, nyeri hepar, muntah, ikterus tanpa panas, mata dan
kulit kuning, urine warna seperti teh, SGOT/SGPT meningkat
5xdari normal

Leptospirosis berat

Demam, ikterus, nyeri betis, nyeri tulang, riwayat pekerjaan


(pembersih got, tukang sampah), leukositosis, gagal ginjal, sembuh
dengan pemberian antibiotik (penisillin)

Sepsis

Demam dengan fokal infeksi jelas, gangguan kesadaran, gangguan


sirkulasi, leukositosis, hasil biakan mikrobiologi positif

Demam berdarah Demam terus menerus 2-7 hari, disertai syok atau tanpa syok, dan
dengue
atau keluhan demam dengue lainnya.
Dengue
shock
syndrome

II.3. PENATALAKSANAAN MALARIA


Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksinpirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria
standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa
komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk
pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti
malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu
kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi.
Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

26

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa
atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.
Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. Khusus di Rumah Sakit,
obat tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria lain, untuk mengobati
penderita resisten multidrugs. Obat antibiotika yang sudah diuji coba sebagai profilaksis dan
pengobatan malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin,
sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan bersama obat
anti malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina.
a. Pengobatan malaria falciparum
Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin
dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis tunggal),
primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).
Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian
obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal penderita dewasa yan
dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet, 3 tablet untuk
primakuin.

Tabel 5. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur.


Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1
Har

2-11 bln

1-4 th

5-9 th

10-14 th

15 th

Jenis obat
bln

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

27

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Artesunat

Amodiakuin

Primakuin

2-3

Artesunat

Amodiakuin

Artesunat

Amodiakuin

II

III

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria falciparum.
Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual,
sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah.

Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak
efektif.
Lini kedua: Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin
Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr (dewasa,
2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin= 4-5
mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

28

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan


penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur.
Tabel 6. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparum
Hari

Jenis obat

0-11 bln

1-4 th

5- 9 th

10-14 th

15 th

3x

3x1

3x

3x2-3

Doksisiklin -

2x1**

2x1***

Primakuin

2-2

Kina

3x

3x1

3x

3x2-3

2x1**

2x1***

Kina
I

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

Doksisiklin II-VII
*

: dosis diberikan per kgBB

**

: 2x50 mg doksisiklin

***

: 2x100 mg doksisiklin

b. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale


Lini pertama: Klorokuin+Primakuin
Kombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan malaria vivax dan
ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan seksual.
Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat
membunuh parasit aseksual di eritrosit.
Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB/hr
(selama 14 hari).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

29

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita
obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel.
Tabel 7. Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale
Hari

Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)


0-1 bln

2-11 bln

1-4 th

5-9 th

10-14 th

15 th

Klorokuin

3-4

Primakuin

Klorokuin

3-4

Primakuin

Jenis Obat

Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

II
Hari

0-1 bln

2-11 bln

1-4 th

5-9 th

10-14 th

15 th

Klorokuin

1/8

Primakuin

Primakuin

III
IVXIV

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, ditemukan
keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak ditemukan parasit
stadium aseksual sejak hari ketujuh. Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah
pemberian obat:

Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

30

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul

kembali setelah hari ke-14.


Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15 sampai

hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru).

Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin


Lini kedua: Kina+Primakuin
Dosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB (selama 14
hari).
Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan
umur sebagai berikut:
Tabel 8. Pengobatan Malaria vivax Resisten Klorokuin
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1
Hari

2-11 bln

1-4 th

5-9 th

10-14 th

15 th

Jenis obat
bln

1-7

Kina

3x

3x1

3x2

3x3

1-14

Primakuin

: dosis diberikan per kgBB

Pengobatan malaria vivax yang relaps


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

31

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis
klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan
primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat
ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur.
Tabel 9. Pengobatan Malaria vivax yang Relaps
Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur
Hari

0-1 bln

2-11 bln

1-4 th

5-9 th

10-14 th

15 th

Klorokuin

3-4

Primakui

Klorokuin

3-4

Primakui

Klorokuin

1/8

Primakui

Jenis obat

1
n

2
n

3
n
14-14

Primakui
n

c. Pengobatan malaria malariae


Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat
membunuh parasit bentuk aseksual dan seksual P. malariae. Pengobatan dapat juga diberikan
berdasarkan golongan umur penderita.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

32

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Tabel 10. Pengobatan Malaria malariae


Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur
0-1 bln

2-11 bln

1-4 th

5-9 th

10-14 th

15 th

Klorokuin

3-4

II

Klorokuin

3-4

III

Klorokuin 1/8

Hari

Jenis obat

d. P falciparum berat
Malaria berat adalah kegawatdaruratan medis. Setelah pemeriksaan klinis yang cepat dan
konfirmasi diagnosis, dosis penuh tatalaksana antimalaria parenteral sebaiknya dimulai
tanpa menunggu dengan antimalaria yang efektif terlebih dahulu.
Untuk dewasa, artesunat 2,4 mg/kgBB IV atau IM, lalu pada 12 jam dan 24 jam, lalu
sekali per hari merupakan tatalaksana yang direkomendasikan. Arthemether, atau
klorokuin merupakan alternatif jika artesunat parenteral tidak ada : arthemether 3,2
mg/kgBB IM diberikan admisi (penerimaaan pasien) lalu1,6 mg/kgBB per hari; atau
kuinon 20 mg garam/kgBB pada admisi (infus IV atau injeksi IM terbagi), lalu 10
mg/kgBB tiap 8 jam; laju infus sebaiknya tidak lebih dari 5 mg garam /kgBB per jam.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

33

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Berikan antimalaria parenteral pada tatalaksana malaria berat untuk minimum 24 jam,

ketika dimulai dan setelahnya. Tatalaksana lengkap dengan memberikan :

Artemether plus lumefantrin,

Artesunat plus amodiakuin,

Dihydroartemisinin plus piperakuin,

Artesunat plus sulfadoksin-pyrimethamin,

Artesunat plus klindamisin atau doksisiklin,

Kuinin plus klindamisin atau doksisiklin.

II.4. PENCEGAHAN MALARIA


Pengendalian vektor merupaka upaya kesehatan masyarakat yang utama untuk
menurunkan penularan malaria di masyarakat. Tindakan ini satu-satunya jalan yang dapat
menurunkan angka penularan malaria sampai ke titik yang terendah bahkan sampai ke titik
nol.
Pada pencegahan perorangan, penggunaan repelen untuk mencegah gigitan nyamuk
merupakan garis depan dari pertahanan untuk mencegah penyebaran malaria.

Dua bentuk pengendalian vektor yang efektif jika digunakan secara luas :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

34

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Kelambu yang diberi insektisida

Semprotan insektisida residual di dalam rumah

Obat-obatan antimalaria juga dapat digunakan untuk mencegah malaria. Untuk pelancong
dan turis yang bepergian ke daerah malaria, pemberian obat pencegahan malaria (doksisiklin
2 mg/kgBB diminum satu hari sebelum mengunjungi daerah endemis dan diteruskan setiap
hari selama tidak lebih dari 12 minggu) berfungsi memberantas stadium parasit malaria yang
ada di dalam darah.

BAB III
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

35

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

PENUTUP
Malaria adalah penyakit yang mengancam jiwa yang disebabkan parasit yang
ditularkan pada manusia melalui gigitan nyamuk. Plasmodium falcifarum adalah penyebab
kematian paling utama. Dan pencegahan adalah lini pertama untuk menurunkan penularan
malaria.

DAFTAR PUSTAKA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

36

Malaria

Fenny Fenorica
(406107054)

Cook GC, Zumla AI (editor). (2009). Mansons tropical disease. Edisi 22. Cina:
Saunders Elsevier.

Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan CA, editor. (2010). Malaria dari molekuler ke
klinis. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editor. (2012).
Harrisons principles of internal medicine. Edisi 18. Amerika Serikat: Mc Graw Hill.

Soedarto. (2011). Malaria : referensi muktahir epidemiologi global-plasmodiumanopheles penatalaksanaan penderita malaria 2011. Edisi 1. Jakarta: CV. Sagung Seto.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S (editor). (2010). Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Edisi V. Jakarta: FKUI.

World Health Organization. (2010). Guidelines for the treatment of malaria. Edisi 2.
Geneva. WHO Press.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 02 Januari 2011 10 Maret 2012

37