Anda di halaman 1dari 8

PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB MEMASUKI ASRAMA SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SRI TANJUNG

Nama Pelajar : No. Kad Pengenalan T ng!a"an : : :

Dengan fikiran yang waras dan tanpa paksaan oleh sesiapa, berjanji akan ;1. Mematuhi segala peraturan asrama/sekolah 2. Menghormati ibu bapa, guru-guru, kakitangan asrama/sekolah dan semua pelajar di asrama. . !erakhlak, berbudi bahasa dan berkelakuan baik pada setiap masa kepada semua orang. ". !erhenti daripada tabiat buruk dan kegiatan yang merugikan diri saya sendiri. #. !elajar lebih bersungguh-sungguh lagi untuk meningkatkan potensi diri dan prestasi sekolah $. Membuat segala kerja sekolah yang diberi oleh guru dengan lengkap. %. Menjaga nama baik asrama dan sekolah. &. Mengambil bahagian dengan penuh minat dan bersungguh-sungguh dalam sebarang akti'iti kurikulum dan kokurikulum di sekolah dan asrama. (. Mematuhi arahan dan sanggup menerima sebarang tidakan dan hukuman daripada pihak pentadbiran asrama dan sekolah.

Dengan ini saya mengaku bahawa saya bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang asrama selama saya berada/tinggal di asrama dan saya bersedia menerima sebarang hukuman yang dikenakan terhadap saya termasuk mengeluarkan saya dari asrama se)ara serta merta sekiranya saya melanggar peraturan asrama. *aya akan akur dengan tindakan yang akan dikenakan terhadap saya sekiranya saya disabitkan kesalahan. *ehubungan itu sebarang masalah peribadi dan harta peribadi saya adalah tanggungjawab saya, kehilangan atau kerosakan harta awam atau asrama disebabkan oleh saya, akan ditanggung oleh saya.

+ersetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan mana-mana pihak.

Tanda"angan Pelajar

T.Tangan #$ #a%a&%enjaga

.........

.................

,ama

-..............

,ama -..............

/arikh -.............. ' (a)!an ole): /andatangan- ...........

/arikh -.............

Nama dan *o% ra(m Penge"$a&Peng)$l$&Ke"$a Kam%$ng Pega+a Kerajaan K$m%$lan A.

AKUJANJI IBU BAPA &PENJAGA

Ba)a+a (a,a : No. Kad Pengenalan Alama" R$ma) No. Tele-on

: : : :

Dengan fikiran yang waras dan tanpa paksaan oleh sesiapa, bersetuju degan segala syarat yang dikenakan ke atas anak/jagaan saya ini. *aya akan berusaha sedaya upaya bekerjasama dengan pihak asrama/sekolah demi kebaikan anak/jagaan saya dan akan memberi perhatian penuh serta membantu anak saya dalam pelajarannya. *ekiranya anak/jagaan saya ini didapati melanggar satu atau lebih syarat-syarat perjanjian ini, saya akan menerima sebarang keputusan atau tindakan yag akan dikenakan oleh pihak pentadbiran asrama/sekolah ke atasnya tanpa memberi sebarang tindakan atau dakwaan terhadap pihak asrama /sekolah

Tanda"angan #$ #a%a&%enjaga

...................

,ama

-..............

/arikh -..............

' (a)!an ole): /andatangan- ...........

Nama dan *o% ra(m Penge"$a&Peng)$l$&Ke"$a Kam%$ng Pega+a Kerajaan K$m%$lan A.

PERJANJIAN PELAJAR MEMBA.A TELE/ON MU'AH ALIH 0 HAN'PHONE1


*emua pelajar asrama yang didapati terlibat sama ada membawa, menyimpan, memiliki dan bersubahat dalam apa )ara juapun berkaitan dengan kesalahan tersebut, maka pihak pengurusan asrama akan mengambil tindakan merampas 0handphone1 tersebut dan tidak akan dipulangkan semula.

*aya ..................,o. 2ad +engenalan ................. 3bu/ bapa/penjaga kepada anak saya yang bernama........................ !ersetuju menerima hukuman yang akan dikenakan kepada anak/jagaan saya seandainya beliau didapati terlibat dengan kesalahan yang disebutkan di atas.

Tanda"angan Pelajar

T.Tangan #$ #a%a&%enjaga

.........

.................

,ama

-..............

,ama -..............

/arikh -..............

/arikh -.............

' (a)!an ole): /andatangan- ...........

Nama dan *o% ra(m Penge"$a&Peng)$l$&Ke"$a Kam%$ng Pega+a Kerajaan K$m%$lan A.

SURAT KEBENARAN PEMBE'AHAN

Ke#enaran dan Penga!$an I#$ Ba%a&Penjaga.

4dalah saya .................,o kad pengenalan ................ 3bu !apa/+enjaga kepada .............. pelajar sekolah dalam tingkatan ........ yang tinggal di 4srama *M2 *ri /anjung yang berumur kurang 21 tahun 2MEMBENARKAN & TI'AK MEMBENARKAN3 tuan memberi kuasa kepada pihak doktor melakukan pembedahan ke)il kepada anak/tanggungan saya yang namanya tersebut di atas, jika berlaku sesuatu ke)emasan atau kemalangan ke)il dan dinasihatkan oleh doktor pembedahan mesti dijalankan dengan segera.

*aya yang benar,

...........

/arikh- ..............

PENGESAHAN SAKSI

*aya ................... telah menyaksikan tuan/puan ............. menandatangani borang di atas dan saya mengesahkan tandatangan itu adalah tandatangan beliau.

/andatangan saksi- ............. ,o. 2ad +engenalan- ............ /arikh- ...................

+otong yang tidak berkenaan.

KEBENARAN MEN4ERTAI AKTI5ITI SEKOLAH


0Un"$! d ( !an ole) I#$ Ba%a&Penjaga dan d #a+a #er(ama 6(ama (ema(a %enda-"aran1

,ama 3bu !apa/+enjaga- ............................... ,o. 2ad +engenalan ,ama +elajar 4lamat 6umah - ............................ - ............................ - ............................

............... +oskod- ....... !andar- .............. ,o./elefon- ...............768 ................. 79+8

!ahawa saya 5 3bu !apa/+enjaga kepada pelajar di atas BERSETUJU &TI'AK BERSETUJU 5 anak/jagaan saya menyertai apa-apa juga akti'iti-akti'iti yang dianjurkan oleh pihak sekolah dari semasa ke semasa selama anak/jagaan saya tinggal di 4srama *M2 *ri /anjung !enut +ontian :ohor.

/./angan 3bu !apa/+enjaga /arikh

- ................. - .................

potong yang tidak berkaitan.

................ . . 7,ama ; 4lamat 3bu !apa/+enjaga8 <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< +engetua, *M2. *ri /anjung :alan +arit 3smail, &22== !enut +ontian, :ohor Darul /a>?im. /arikh- <<<<<<<<<<<<< /uan/+uan, A!$an Ter ma Ta+aran Kema($!an A(rama 7897 SMK. Sr Tanj$ng Ben$" Pon" an ,ama +elajar -..........................

,o. 2ad +engenalan /ingkatan 2=12 2.

- ............................ - ............................

*aya ....................,o. kad pengenalan .............

3bu !apa/+enjaga pelajar yang bernama di atas bersetuju menerima tawaran kemasukan anak saya tinggal di A(rama SMK. Sr Tanj$ng Ben$" Pon" an Jo)or bagi tahun 2=12. . *aya berjanji akan menjelaskan yuran asrama dan yuran-yuran berkaitan tanpa bertangguh.

*ekian terima kasih. @ang benar,

............ ,ama /arikh -

4*64M4 *E2AC49 ME,E,B49 2E!4,B*44, *63 /4,:D,B, :4C4, +463/ 3*M43C, &22== !E,D/, +A,/34,, :A9A6 /el - =%-$(= 2=#" FaG - =%-$(= %==

!A64,B M42CDM4/ +E63!4D3


7diserahkan kepada +enyelia 4srama *emasa pendaftaran8

A. PERIBA'I : /ing.7 2=128-.......... ,ama........................ /arikh lahir - ........ ,o. sijil/2+ -.............. Dmur - ....... ,o. /el. 6umah - ............

,ama dorm 4ras B4M!46 /E623,3 D2D64, +4*+A6/

+enyakit kronik 7 :ika 4da 8 - ....................


( rujuk pada borang akuan kesihatan yang telah disahkan oleh doktor)

4lamat

- ........................... ............................

B. PENJAGA ,ama ,o. 2+ +ekerjaan +endapatan ,o. /elefon 6umah/ 9+ 4lamat *urat Menyurat

!4+4/+E,:4B4

3!D/+E,:4B4

:. NAMA .ARIS 4ANG 'I BENARKAN MELA.AT


H463* 1 H463* 2

,ama ,o. 2+ +ertalian ,o./elefon 4lamat