STATUS PASIEN1. IDENTITAS Nama : An. ERM : 235198Usia : 7 bulanJenis Kelamin : perempuanBB/TB : 6,6 kg/64cmNama Ayah : Bp.

(36 tahun)Pendidikan ayah : SMANama Ibu : Ny.E (18 tahun)Pendidikan Ibu : SMPAlamat : Sengon 3/8 Gayam DompoTanggal Masuk RS : 16-3-2012Pemeriksaan : 16-3-2012Diagnosis masuk : Diare Cair Akut dengan dehidrasi ringan sedang 2. ANAMNESA Keluhan Utama : BAB CairKeluhan tambahan : demam, muntah a.Riwayat Penyakit Sekarang 3HSMRS : pasien demam naik turun, BAB keras warna hitam.2HSMRS: pasien demam disertai BAB cair >10 kali masing-masing volume gelasdengan konsistensi cair, ampas (+), lendir (+), darah ().1HSMRS: pasien demam, muntah setiap kali pasien diberi minum, berupa seperti apayang diminum, muntah >4 kali volume 1/4 gelas belimbing 2HMRS : Pasien datang ke IGD RSUD karang anyar dengan keluhan BAB cair>10kali, ampas (+), lendir (+), darah (-), muntah (-), demam (+), gelisah/rewel (+),BAK (+). Pasien tampak kehausan dan minum ASI (+). Kesan: pasien diare, yang disertai demam, pasien gelisah/rewel , tampak kehausan. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang serupa dan berhubungan denganpenyakit sekarang b.Riwayat Penyakit Pada Keluarga dan Lingkungan Yang Ditularkan Riwayat diare pada keluarga : disangkal Riwayat diare pada lingkungan : disangkal Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakitsekarang Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *)ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderitapenyakit sejenis)Riwayat Keluarga: lakilaki

c. Riwayat Pribadi 1. Riwayat Kehamilan (ANC)Ibu G1P1A0 Hamil saat usia 17 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya saatusia kehamilan 1 bulan, selanjutnya rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekalike bidan desa. Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayattrauma maupun infeksi saat hamil. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu atauobat-obatan kecuali yang diberikan bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal,berat badan ibu dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.2. Riwayat PersalinanPersalinan spontan ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan dengan BB2300 gram, PB tidak tahu, Langsung menangis kuat & warna kulit kemerahan.3. Riwayat Pasca Persalinan (PNC)Bayi perempuan BB 2300 gr, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif,warna kulit merah, tidak ada demam atau kejang, ASI keluar pada hari ke-1, bayilangsung menetek hari ke-1.Kesan : riwayat ANC baik, persalinan spontan dan PNC baik c.Riwayat Makanan 0 - 6 bulan : ASI + susu formula semau bayi 6 7 bulan : ASI + susu formula+ bubur susu Kesan : ASI tidak eksklusif kuantitas baik & kualitas makanan baik d.Riwayat perkembangan dan kepandaian Motorik kasar Motorik halus Personal social BahasaTengkurap danangkat kepala usia5 bulanMenoleh suara usia3 bulanMenoleh kesumber suara usia 5bulanTersenyum 3 bulanKesan : perkembangan dan kepandaian anak baik

e.Riwayat vaksinasi Jenis I II III IV V VIBCG 1 bulan - - - - -DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -POLIO 1minggu 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -CAMPAK - - - - - -HEPATITISB0 hari 1 bulan 6 bulan - - -Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai PPI f. Riwayat sosial, ekonomi dan lingkungan 1. Sosial dan ekonomiAyah (30 tahun, buruh) dan ibu (18 tahun, ibu rumah tangga), penghasilankeluarga 1.000.000,-/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhansehari-hari).2.

LingkunganPasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah terdiri dari ruang tamu,dapur, kamar mandi dan 2 kamar tidur. WC menyatu dengan kamar mandi, kamar mandi dikuras dua kali seminggu. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen,lantai rumah dari semen, jendela ada 4, jarak septic tank dengan sumber air 10meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau.Tidak terdapat pabrik disekitar rumah dan sampah dibakar setiap hari. Tetanggapasien tidak ada yang mengalami sakit diare.Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingungan rumah baik 3. ANAMNESIS SISTEM Sistem Cerebrospinal : kejang (-), penurunan kesadaran (-)Sistem Kardiovaskuler : demam (+), sianosis (-), keringat dingin (-)Sistem Respiratorius : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)Sistem Gastrointestinal : muntah (+), BAB (+) cair, makan/minum(/ ) Sistem Urogenital : BAK (+) NSistem Muskuloskeletal : kelainan bentuk (-), nyeri sendi (-)Sistem Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-) Kesan: terdapat masalah pada sistem kardiovaskuler dan gastrointestinal 4. PEMERIKSAAN FISIK (HMRS) a.Keadaan Umum : compos mentis, tampak rewelb. Vital signNadi/RR/Suhu : 106x/menit, 30x/menit/ 38,5Cc. Status Gizi :Umur : 7 bulan, BB: 6,6 kgBMI for age girlsBMI = BB (kg) = 6,6/(0,64)2= 16,11 (15,4-18,6)TB (m)BB/Umur = 6-9,7(baik)TB/Umur = 62-71(baik) 6BMI/Umur = 15,4-18,6 (baik)Kesimpulan : status gizi baik menurut WHOd.

Kepala -Ukuran : normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup -Bentuk : mesocephal -Ubun-ubun : normal -Mata : mata cowong (+/+), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor -Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) -Mulut : mukosa bibir kering (+), sianosis (-) -Pharing : hiperemis (-), tonsil membesar (-) Kesan: terdapat tanda-tanda dehidrasi ringan sedang (mata cowong,mukosa bibir kering)e. Leher : pembesaran limfonodi (-), massa abnormal (-), kaku kuduk (-) f. Thoraks:Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : apeks teraba Perkusi :batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextrabatas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextrabatas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistrabatas kiri bawah : SIC IV-V linea midclavicula sinistra al, intensitas kuat, irama reguler (+), bising jantung (-) Pulmo : Depan Kanan dan Kiri INSPEKSI Simetris (+) retraksi (-)PALPASI Ketinggalan gerak (-) fremitus (+)PERKUSI

SonorAUSKULTASI SDV (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Belakang

Kanan dan Kiri INSPEKSI Simetris (+) retraksi (-)PALPASI Ketinggalan gerak (-) fremitus (+)PERKUSI

SonorAUSKULTASI SDV (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Kesan: pemeriksaan leher dan thorax dalam batas normalg. Abdomen dan anogenitalInspeksi : sikatrik (-), purpura (-)Auskultasi : peristaltik (+)Palpasi : supel (+), turgor kulit kembali lambatPerkusi : timpani (+), kembung (+)Hepar : tidak teraba membesarLien : tidak teraba membesarAnogenital : tidak ada kelainan Kesan: terdapat tanda dehidrasi ringan sedang (turgor kulit kembali lambat). h.Ekstremitas dan status neurologi Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan KiriGerakan Bebas Bebas Bebas BebasTonus Normal Normal Normal NormalTrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiKlonus - - Negatif Negatif Reflek fisiologisBiseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)Reflek patologisHoffman (-), tromner(-) Babinski (-), chaddock (-),openheim (-), gordon ()MeningealsignKaku kuduk (-), burdzinsky I & II (-), kernig (-)Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

9 Segmen : 49Limfosit : 40,4Monosit : 4,8Granulosit : 54,8 Kesimpulan:dalam batas normal 6. RINGKASAN ANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK

kali volume 1/4 gelas, ampas (+), lendir (+), darah (-), muntah (-), demam (+), gelisah/rewel (+). Pasien tampak kehausan dan mauminum ASI, minum susu formula (-). BAK(+) & kualitas makanan baik, perkembangan dan kepandaian baik. erdapat riwayat penyakit dahulu yang berkaitan dengan penyakit saatini, keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah baik. Dari pemeriksaan fisik terdapat tanda-tanda dehidrasi.

Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI dan sesuai usia. Status gizi baik menurut WHO (BMI). Dari pemeriksaan laboratorium dalam batas normal 7. DAFTAR MASALAH (Aktif & Inaktif) 1. Aktif Diare Cair Akut Dehidrasi ringan sedang Muntah 8. DIAGNOSADiagnosa kerja :

10 Diare Cair Akut dehidrasi ringan sedang e.c Virus Diagnosa banding: Diare Cair Akut dehidrasi ringan sedang e.c Bakteri Diare akut e.c malabsorbsi karbohidrat Diare akut e.c malabsorbsi lemak 9. RENCANA PENGELOLAAN 1. Rencana terapiDehidrasi ringan sedang, BB : 6,6 kg, umur 7 bulan Volume cairan diberikan sesuai derajat dehidrasi, yaitu: Dehidrasi ringan sedang:Rehidrasi oral dengan 75cc/kgBB dalam 5 jam75cc x 6,6 = 495cc dalam 5 jam IDalam 1 jam =495/5=99 cc/jam =99tpm mikro mMikro = 660x60 = 27,5 tpm

= 2 x tablet

Rencana tindakanObsevasi KU dan VS Pantau tanda-tanda dehidrasibed rest 3. Rencana Edukasi Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarganya Memperhatikan kebersihan makanan & minuman yang dikonsumsi Mengatur pola makan Menjaga kebersihan lingkungan Istirahat yang cukup / tirah baring 10. USUL PEMERIKSAAN Feses rutin 11. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonam