BAB I PENDAHULUAN Ginjal melakukan fungsi vital sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah (dan lingkungan

dalam tubuh) dengan mengekskresikan solute dan air secara selektif. Fungsi vital ginjal dilakukan dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus diikuti resorbsi sejumlah solute dan air dalam jumlah yang tepat di sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan solute dan air akan diekskresikan keluar tubuh sebagai kemih melalui system pengumpul. Jika kedua ginjal gagal melakukan fungsinya karena sesuatu hal, maka kematian akan terjadi dalam aktu !"# minggu. Kematian yang diakibatkan gagal ginjal umumnya disebabkan oleh glomerulonefritis kronik. $alupun banyak penderita glomerulonefritis kronik menderita proteinuria persisten asimtomatik selama perjalanan penyakitnya, tetapi hanya %&' di antaranya yang akan berkembang menjadi nefrotik sindrom. (indrom nefrotik merupakan hipoalbuminemia, edema dan hiperlipidemia. )enurut tinjauan dari *obson pada lebih dari +#&& kasus, beberapa jenis glomerulonefritis primer merupakan penyebab dari ,-' sindrom nefrotik pada orang de asa dan .!' pada anak"anak. /ada 00' orang de asa keadaan ini disebabkan oleh gangguan sistemik (terutama diabetes, amiloidosis, dan trombosis vena renalis) dimana ginjal terlibat secara sekunder atau karena mengalami respon abnormal terhadap obat atau allergen lainnya. )ekanisme yang menerangkan terjadi-nya edema pada sindrom nefrotik adalah teori underfilling dan teori overfilling. 1eori underfilling menjelaskan bah a edema timbul karena rendahnya albumin serum yang menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma yang diikuti peningkatan transudasi cairan dari intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. 1eori overfilling mengemukakan retensi air dan natrium sebagai defek utama ginjal menyebabkan peningkatan cairan ekstravaskuler sehingga hokum (tarling terganggu dan terjadi edema.

/ada umumnya penderita (indrom nefrotik datang ke *umah (akit dengan edema sebagai keluhan utama. 2danya perubahan"perubahan patofisiologi yang ditemukan sehingga penting untuk diketahui penatalaksanaan edema yang harus bertumpu pada perubahan patofisiologi yang ada. 1.1 Definisi (indrom nefrotik ((3) adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari !,% g4+,,! m 0 luas permukaan tubuh per hari), hipoalbuminemia (kurang dari ! g4dl), edema, hiperlipidemia, lipiduria, hiperkoagulabilitas. 5erdasarkan etiologinya, (3 dapat dibagi menjadi (3 primer (idiopatik) yang berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab tidak diketahui dan (3 sekunder yang disebabkan oleh penyakit tertentu. (aat ini gangguan imunitas yang diperantarai oleh sel 1 diduga menjadi penyebab (3. 6al ini didukung oleh bukti adanya peningkatan konsentrasi neopterin serum dan rasio neopterin4kreatinin urin serta peningkatan aktivasi sel 1 dalam darah perifer pasien (3 yang mencerminkan kelainan imunitas yang diperantarai sel 1. Kelainan histopatologi pada (3 primer meliputi nefropati lesi minimal, nefropati membranosa, glomerulo"sklerosis fokal segmental, glomerulonefritis membrano"proliferatif. /enyebab (3 sekunder sangat banyak, di antaranya penyakit infeksi, keganasan, obat"obatan, penyakit multisistem dan jaringan ikat, reaksi alergi, penyakit metabolik, penyakit herediter"familial, toksin, transplantasi ginjal, trombosis vena renalis, stenosis arteri renalis, obesitas masif. 7i klinik (,%'"-&') kasus (3 merupakan (3 primer (idiopatik). /ada anak"anak (8 +9 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (,%'"-%') dengan umur rata"rata 0,% tahun, -&' 8 9 tahun saat diagnosis dibuat dan laki"laki dua kali lebih banyak daripada anita. /ada orang de asa paling banyak nefropati membranosa (!&'"%&'), umur rata"rata !&"%& tahun dan perbandingan laki"laki dan anita 0 : +. Kejadian (3 idiopatik 0"!

kasus4+&&.&&& anak4tahun sedangkan pada de asa !4+&&&.&&&4tahun. (indrom nefrotik sekunder pada orang de asa terbanyak disebabkan oleh diabetes mellitus. /ada (3 primer ada pilihan untuk memberikan terapi empiris atau melakukan biopsi ginjal untuk mengidentifikasi lesi penyebab sebelum memulai terapi. (elain itu terdapat perbedaan dalam regimen pengobatan (3 dengan respon terapi yang bervariasi dan sering terjadi kekambuhan setelah terapi dihentikan.

1.2 Etiologi )enurut etiologi (3 terbagi dalam 0 kelompok : +. Kelainan ekstra renal : 7iabetes )elitus (7)), infeksi, keganasan, amiloidosis, ;upus <ritematosus ((;<), obat"obatan, preeklamsia, congenital. 0. Kelainan primer glomerulus : Glomerulonefritis =stilah (3 idiopatik dipergunakan untuk kelainan primer glomerulus di mana faktor etiologinya tidak diketahui. /enyebab sindroma nefrotik dapat primer dan sekunder: a. /rimer (idiopatik) ,%"-&' b. (ekunder : Glomerulonefritis post infeksi /enyakit sistemik, 7), (;< Keganasan 1o>in"to>in spesifik

/enyebab sindrom nefrotik pada anak"anak adalah: a. Glomerulonefritis kelainan minimal (sebagian besar) b. Glomerulosklerosis fokal dan segmental c. Glomerulonefritis membranoproliferatif d. Glomerulonefritis pascastreptokok. /enyebab sindrom nefrotik pada de asa adalah: a. Glomerulonefritis primer (sebagian besar tidak diketahui sebabnya) Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis kelainan minimal Glomerulonefritis membranoproliferatif Glomerulonefritis pascastreptokok

b. Glomerulonefritis sekunder ;upus eritematosus sistemik ?bat (emas, penisilamin, kaptopril, antiinflamasi nonsteroid) 3eoplasma (kanker payudara, kolon, bronkus) /enyakit sistemik yang mempengaruhi glomerulus (diabetes,

amiloidosis) (ecara histopatologis (3 idiopatik dapat menunjukkan perubahan"perubahan berupa : Kelainan glomerulus minimal (klerosis fokal segmental (klerosis mesangial difus Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis mesangial proliperatif

 Glomerulonefritis endokapiler proliperatif Glomerulonefritis fibriler ;esi lainnya 1.3 Patofisiologi (eperti halnya penyakit lain, pengertian tentang perubahan patofisiologi yang terjadi pada sindrome nefrotik penting untuk terapi. /erubahan yang paling a al terjadi sehingga menyebabkan terjadinya gejala sindrom nefrotik adalah proteinuria. Proteinuria terjadi karena kerusakan pada dinding kapiler glomerulus, sehingga permeabilitasnya terhadap protein darah meningkat. (elain oleh faktor kerusakan pada dinding kapiler glomerulus, proteinuria juga dipengaruhi oleh faktor hemodinamik dan ukuran konfigurasi molekul protein. 1elah diketahui adanya 0 mekanisme yang berperan pada kerusakan glomerulus, yaitu mekanisme humoral dan mkanisme seluler. /ada mekanisme humoral berperan reaksi antigen (2g) dan antibody (2b) yang membentuk suatu ikatan (kompleks) dan mengendap pada dinding kapiler glomerulus tepatnya pada membrana basalis. <ndapan kompleks imun ini dapat berasal dari sirkulasi tetapi dapat juga terbentuk setempat. )ekanisme humoral ini dapat juga disertai dengan teraktivasinya sistem komplemen yang mempermudah proses kerusakan glomerulus. )ekanisme yang kedua adalah proses inflamasi dimana berperan sel"sel inflamasi makrofag, sel monomorfonuklear, sel /)3, mediator"mediator inflamasi, sitokin"sitokin, beberapa gro th factor (/7GF, 1GF"5). )ediator"mediator inflamasi dan sitokin"sitokin mempengaruhi sel disekitarnya sehingga meningkatkan respon inflamasi. Hipoalbuminemia sebagai akibat dari hilangnya protein melalui urin yang berlangsung lama. @epat atau lambatnya serta beratnya

hipoalbuminemia tergantung dari kemampuan hati untuk meningkatkan sintesis albumin. (elain dari proteinuria dan sintesis albumin oleh hati, hipoalbuminemia juga diperberat oleh meningkatnya katabolisme protein. )ekanisme lain adalah menurunnya distribusi albumin dalam ruang intravaskuler. Edema, terdapat 0 mekanisme yang berbeda dalam menerangkan terjadinya edema pada (3. /ada masa lampau diduga bah a menurunnya tekanan onkotik plasma menyebabkan hipovolumia intravaskuler dan retensi natrium (sebagai mekanisme kompensasi) yang diperantarai oleh teraktivasinya mekanisme pengaturan volume darah intravaskuler tekanan darah seperti sistem renin angiotensin aldosteron (*22), vasopresin, system syaraf simpatis dan menurunnya atrial natriuretik peptide (23/). 1eori = ini diterangkan oleh teori AunderfellB. 7engan membaiknya volume intravaskuler akibat adanya mekanisme kompensasi akan memperberat keadaan hipoalbuminemia sehingga pembentukan edema berlanjut. $alaupun terdapat beberapa data yang menyokong teori ini, tapi keadaan hipovolumia hanya ditemukan pada sebagian kecil penderita (3, sedangkan sebagian besar lainnya (,&') menunjukkan volume plasma yang normal. 1eori kedua adalah teori AoverfellB yang mengemukakan retensi natrium sebagai defek lama pada ginjal. 7alam teori ini dijelaskan bah a retensi natrium oleh ginjal menyebabkan peningkatan cairan ekstraseluler sehingga hukum (tarling terganggu dengan akibat terjadinya edema. 5agaimana terganggunya mekanisme pengaturan 3a oleh ginjal (yang mengalami kerusakan) masih belum bisa diketahui. (elain terganggunya pengaturan natrium pada (3, juga terjadi resistensi terhadap 23/ sehingga respon natriuresisnya berkurang. Gangguan pengaturan 3atrium ini dapat terjadi pada tingkat glomerular maupun tubular. /erubahan"perubahan patofisiologi yang dikemukakan oleh kedua teori tersebut memang dapat dijumpai pada penderita (3, sehingga

dalam penatalaksanaannya harus lebih bertumpu pada perubahan"perubahan yang ada. Hiperlipidemia. /ada (3 terjadi perubahan prolifil lipid. C;7;, =7;, dan ;7; meningkat sehingga mengakibatkan peningkatan kolesterol dengan atau tanpa peningkatan gliserida. 67; biasasnya normal semuanya kolesterol mengangkut sebagai disebabkan kolesterol), lipoprotein, oleh maka peningkatan dalam ;7; lipid alaupun plasma yang adanya kadang"kadang rendah. ?leh karena transport lipid dalam plasma hampir menggambarkan perubahan lipoprotein sirkulasi. /eningkatan

meningkatnya

(;ipoprotein

sedangkan

trigliserida

menunjukkan

peningkatan C;7;. 1erdapat 0 mekanisme yang berperan pada terjadinya hiperlipidemia, yaitu : " /eningkatan sintesis lipid dan lipoprotein oleh hati " )enurunnya katabolisme )eningkatnya ;7; pada penderita (3 disebabkan oleh peningkatan sintesisnya didalam hati tanpa disertai katabolisme. Gangguan pada eksresi dan metabolisme mevalonat oleh ginjal perlu dipertimbangkan sebagai penyebab meningkatnya sintesa lipoprotein oleh hati. /eningkatan C;7; disebabkan oleh sintesisnya yang meningkat di hati dan terganggunya konversi C;7; dan =7; ke ;7;. )enurunnya aktivitas enDim lipoprotein lipase pada (3 memberi dugaan bah a terjadi penurunan katabolisme C;7;. *endahnya kadar 67; pada (3 diduga akibat berkurangnya aktifitas enDim ;@21, yaitu enDim yang mengkatalisir pembentukan 67;. <nDim ini juga mempunyai pengaruh untuk memba a kolesterol dari sirkulasi ke hati untuk dikatabolisme. 1erdapat beberapa faktor yang berperan pada terjadinya hiperlipidemia, yaitu: " )enurunnya kadar albumin darah dan tekanan osmotik plasma " 5erkurangnya Dat"Dat yang mempunyai sifat katabolisme lipoprotein oleh karena keluar bersama dengan protein urin

" )eningkatnya apolipoprotein dan enDim yang mempengaruhi lipogenesis. Hiperkoagulasi. /ada (3 terdapat kecenderungan untuk terjadi komplikasi tromboemboli, trombosis vena renalis, emboli paru, deep vein thrombosis (7C1) dan trombosis arterial ( alaupun lebih jarang). Keadaan hiperkoagulasi ini sangat kompleks dan berkaitan dengan kelainan dari pembentukan factor pembekuan seperti peningkatan faktor"faktor prokoagulans (factor C, C===), fibrinogen, aktivitas platelet, perubahan sistim fibrinolitik, menurunnya inhibitor factor pembekuan (anti trombin ===) dan perubahan"perubahan sel endotel. /erubahan pada factor koagulasi ini berkaitan dengan sintesanya oleh hati dan kehilangan bersama dengan protein urin. 1.4 Gejala Gejala a al (3 bisa berupa : " 5erkurangnya nafsu makan " /embengkakan kelopak mata " 3yeri perut " /engkisutan otot " /embengkakan jaringan akibat penimbunan garam dan air " 2ir kemih berbusa /erut bisa membengkak karena terjadi penimbunan cairan dan sesak nafas timbul akibat adanya cairan di rongga sekitar paru"paru (efusi pleura). Gejala lainnya adalah pembengkakan lutut dan kantung Dakar (pada pria). /embengkakan yang terjadi seringkali pindah"pindahE pada pagi hari cairan tertimbun di kelopak mata dan setelah berjalan cairan akan tertimbun dipergelangan kaki.pengkisutan otot bisa tertutupi oleh pembengkakan. /ada anak"anak bisa terjadi penurunan tekanan darah (yang bisa mengakibatkan syok).sedangkan pada orang de asa bisa rendah, normal atau tinggi.

/roduksi air kemih bisa berkurang dan bisa terjadi gagal ginjal karena rendahnya volume darah dan berkurangnya aliran darah ke ginjal.kadang gagal ginjal disertai penurunan pembentukan air kemih terjadi secara tiba"tiba. Kekurangan giDi bisa terjadi akibat hilangnya Dat"Dat giDi (misalnya glukosa) dalam air kemih.pertumbuhan anak"anak bisa terhambat. Kalsium akan diserap dari tulang. *ambut dan kuku menjadi rapuh dan bisa terjadi kerontokan rambut. /ada jari tangan akan terbentuk garis horiDontal putih yang penyebabnya tidak diketahui. ;apisan perut bisa mengalami peradangan (peritonitis). (ering terjadi infeksi oportunistik (infeksi akibat bakteri yang dalm keadaan normal tidak berbahaya). 1erjadi kelainan pembekuan darah, yang akan meningkatkan risiko terbentuk bekuan di dalam pembuluh darah (trombosis), terutama di dalam vena ginjal utama. 7i lain pihak, darah bisa tidak membeku dan menyebabkan perdarahan hebat. 1ekanan darah tinggi disertai komplikasi pada jantung dan otak paling mudah terjadi pada penderita yang memiliki diabetes dan penyakit jaringan ikat. 1.5 Diagnosis 7iagnosis (3 dibuat berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium berupa proteinuri masif (F !,% g4+,,! m 0 luas permukaan tubuh4hari), hipoalbuminemi (8! g4dl), edema, hiperlipidemi, lipiduri dan hiperkoagulabilitas. /emeriksaan tambahan seperti venografi diperlukan untuk menegakkan diagnosis trombosis vena yang dapat terjadi akibat hiperkoagulabilitas. /ada (3 primer untuk menentukan jenis kelainan histopatologi ginjal yang menentukan prognosis dan respon terhadap terapi, diperlukan biopsi ginjal.

1.6 Peme i!saan Pen"njang Diagnosis 7ilakukan pemeriksaan urin dan darah untuk memastikan proteinuria, proteinemia, hipoalbuminimea, dan hiperlipidemia. 7iperiksa fungsi ginjal dan hematuria. 5iasanya ditemukan penurunan kalsium plasma. 7iagnosis pasti melalui biopsi ginjal juga perlu dilakukan. 1.# Penatala!sanaan 1ujuan pengobatan adalah untuk mengatasi penyebabnya. )engobati infeksi penyebab sindroma nefrotik bisa menyembuhkan sindrom nefrotik itu sendiri. Jika penyebab adalah penyakit yang dapt diobati (misalnya penyakit kanker), maka mengobatinya akan mengurangi gejala"gejala. Jika penyebabnya adalah kecanduan heroin maka menghentikan pemakaian heroin pada stadium a al akan menghilangkan gejala"gejalanya. /enderita yang peka terhadap cahaya matahari, racun pohin ek, gigitan serangga sebaiknya menghindari bahan"bahan tersebut. Jika tidak ditemukan penyebab yang pasti, maka diberikan kortikosteroid dan obat"obatan yang menekan system kekebalan (misalnya siklofosfamid). /enatalaksanaan edema 7ianjurkan untuk tirah baring dan memakai stocking yang menekan, terutama untuk pasien lanjut usia. 6ati"hati dalam pemberian diuretik, karena adanya proteinuria berat dapat menyebabkan gagal ginjal atau hipovolemik. 6arus diperhatikan dan dicatat keseimbangan cairan pasien , biasanya diusahakan penurunan berat badan dan cairan &,% G + kg4hari. 7ilakukan penga asan terhadap kalium plasma, natrium plasma, kreanitin, dan ureum. 5ila perlu diberikan tambahan kalium. 7iuretik yang biasanya diberikan adalah diuretik ringan, seperti, tiaDid atau furosemid dosis rendah,

dosisnya dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan.Garam dalam diet dan cairan dibatasi bila perlu. /emberian albumin iv hanya diperlukan pada kasus" kasus refrakter, terutama bila terjadi kekurangan volume intravaskular atau oliguria. )emperbaiki nutrisi 7ianjurkan pemberian makanan tinggi kalori dan rendah garam. )anfaat diet tinggi protein tidak jelas dan mungkin tidak sesuai karena adanya gagal ginjal, biasanya cukup dengan protein %&"9& g4hari ditambah kehilangan dari urin. )encegah infeksi 5iasanya diberikan antibiotik profilaksis untuk menghindari infeksi,terutama terhadap pneumokok. /ertimbangan obat antikoagulasi 7ilakukan pada pasien dengan sindrom nefrotik berat, kecuali bila terdapat kontraindikasi. 1erapi (biasanya arfarin) dipertahankan sampai penyakitnya sembuh. /enatalaksanaan penyebabnya /ada orang de asa, tidak perlu seperti pada anak"anak di mana dilakukan terapi steroid sebagai bagian dari penegakkan diagnosis, kelaiana minimal hanya menjadi penyebab pada +&"0& ' kasus. 1erapi disesuaikan dengan diagnosis dan penyebab yang mendasarinya.

DA$%A& PU'%A(A +. 2ru $ (udoyo, dkk. 5uku 2jar =lmu /enyakit 7alam: (indrom 3efrotik. Jakarta: =lmu /enyakit 7alam Fakultas Kedokteran Hniversitas =ndonesia. 0&&9E %#,"%#.. 0. !. #. %. (ylvia 2. /rice, ;orraine ). $ilson. /atofisiologi: Gangguan (istem Ginjal. Jakarta: <G@. 0&&%: -9,"+&&0. 2rief )ansjoer, dkk. Kapita (elekta Kedokteran: (indrom 3efrotik. Jakarta: )edia 2esculapius. 0&&+: %0%"%0,. 2. 6alim )ubin. /anduan /raktis =lmu /enyakit 7alam: (indrom 3efrotik. Jakarta: <G@. 0&&,: #!,"#!. 5agian giDi *umah (akit 7r. @ipto )angunkusumo. /ersatuan 2hli GiDi =ndonesia. /enuntun 7iit. <disi Kedua. Jakarta : Gramedia /ustaka Htama, +.., 9. ,. Jevuska. (indroma 3efrotik. 0&&,. 2vailable http:44oncejevuska.blogspot.com40&&,4&!4(3.html from H*;: H*;:

*obiansyah. (indroma 3efrotik. 0&&,. 2vailable from http:44athearobiansyah.blogspot.com40&&,4&%4medikal"(3.html