dr. M.H. Sudjito, SpAn.KNA Bagian/SMF Anestesiologi dan Reanimasi FK UNS / RSUD. dr.

Moewardi Surakarta
1

CAIRAN TUBUH

Jumlah cairan tubuh tergantung Umur Jenis kelamin Jumlah lemak tubuh

CAIRAN TUBUH
1. DIDALAM SEL (Intra Sel = 1st Space )
DILUAR SEL (Ekstra Sel = 2nd Space) a. Plasma (Intra Vasculer Fluid). b. Intersisial Fluid c. Rongga ke 3 (3rd Space).
3

2.

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

LAKI-LAKI
Total air tubuh Didalam sel Di luar sel Plasma Intersisial 60 40 20 5 15

PEREMPUAN
50 30 20 4 16

BAYI
75 40 35 5 30

DISTRIBUSI AIR - LEMAK

KURUS (%)
LAKI LAKI Air Lemak PEREMPUAN Air Lemak

NORMAL (%)

GEMUK (%)

70 4

60 18

50 32

60 18

50 32

42 42
5

ELEKTROLIT
EKSTRA SEL mEq / L KATION Na+ K+ Total ANION Cl PO4 Total INTRA SEL 15 150 194 1 194 . 194 INTERSISIAL 144 4 152 114 2 . 152 PLASMA 142 4 . 154 103 2 154

GAMBAR SKEMATIS
BERAT BADAN (60 KG) CAIRAN TUBUH TOTAL 36 L = 60% Intra Sel ( 24 L = 40% )
Ekstra Sel ( 12 L = 20% )

Interstitial ( 9L = 15%)

Plasma (3l = 5% )
-Cl Cl

K+

PO 4

+ Na + Na

Rongga Ke 3

ELEKTROLIT
FUNGSI ELEKTROLIT
Ikut mengatur volume cairan tubuh melalui tekanan osmotik.

Mempertahankan keseimbangan asam-basa tubuh.

OSMOLARITAS

Konsentrasi total bahan terlarut / ltr pelarut.

Tekanan osmotik : - Ditentukan total bahan terlarut didalam larutan. - Menyebabkan air berpindah dari cairan konsentrasi rendah ke cairan yang konsentrasi lebih tinggi s/d konsentrasinya sama.
9

OSMOLARITAS
Unit tekanan osmotik = osmole, Nilainya milliosmole (mOsm). Osmolaritas normal plasma = 295 - 310 mOsm. Perhitungan osmolaritas =

2 x (Na + K)+GDS/18 + BUN/6

10

- Air dapat melintasi membram sel dengan

mudah - Zat-zat lain membutuhkan kondisi khusus untuk melintasinya - Pergerakan dalam tubuh di pengaruhi oleh :
1. Tekanan Hidrostatik 2. Tekanan Onkotik ( tekanan koloid osmotik) 3. Tekanan Osmotik

11

- Tekanan Hidrostatik

Tekanan yang mempengaruhi pergerakan air melalui dinding kapiler - Tekanan Onkotik Tekanan yang mencegah pergerakan air (albumin menghasilkan tekanan osmotik plasma - Tekanan Osmotik Adalah tekanan yang dibutuhkan perembesan (difusi) cairan melalui membran semi permiabel kedalam cairan lain yang memiliki konsentrasi yang lebih tinggi.

12

KESEIMBANGAN ASAM - BASA

Keasaman atau kebasaan larutan tergantung konsentrasi ion H. Peninggian ion H : Penurunan ion H : Keasaman Larutan pH 7 : : larutan lebih asam larutan lebih basa. simbolnya pH netral.
13

KESEIMBANGAN ASAM - BASA

Cairan ekstra sel pH 7.35 7.45

> 7.45 : alkalosis < 7.35 : asidosis Untuk mempertahankan nilai pH cairan tubuh
Sistim buffer Mekanisme regulasi pernapasan Mekanisme regulasi ginjal
14

KEBUTUHAN AIR - ELEKTROLIT

Pada orang dewasa (setiap harinya)
Air : 35 - 50 ml / kg BB Kenaikan suhu 1oC ditambah 10-15 %. Na+ : 1,5 mEq / kg BB ( 100 mEq). K+ : 1 mEq / kg BB (60 mEq). Cl: 1,5 2 mEq / kg BB ( rata-rata 120 mEq) Kalori : 30 40 kalori / kg BB
15

Pada anak dan bayi (setiap harinya)

Air sesuai dengan berat badan 0 10 kg : 100 ml/kg BB 10 20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg BB diatas 10 kg > 20 kg : 1500 ml + 20 ml / kg BB diatas 20 kg Na+ : 2 mEq / kg BB K+ : 2 mEq / kg BB

KESEIMBANGAN INPUT~OUTPUT CAIRAN (UNTUK BB + 60 KG)

Cairan Masuk Cairan keluar

Minuman

: 800-1700 ml

Urin

: 600 1600 ml : 50 -200 ml

Makanan

: 500 1000 ml

Tinja

Hasil oksidasi

: 200 300 ml Insensible loss

1500 3000 ml 1500 3000 ml

17

TUJUAN TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

Mengganti kekurangan air dan elektrolit. Mengatasi syok.

Memenuhi kebutuhan sehari-hari

Mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung.
18

PERUBAHAN FISIOLOGI TUBUH SAAT PEMBEDAHAN

Peningkatan rangsang simpatis

Rangsangan terhadap kelenjar hipofise Peningkatan sekresi aldosteron Peningkatan oksigen dan kalori

19

CAIRAN YANG DIGUNAKAN DALAM TERAPI

Cairan Elektrolit / Kristaloid Cairan Pemeliharaan Cairan Pengganti Cairan untuk tujuan khusus Cairan Non Elektrolit Contoh : D5% , D10 % Cairan Koloid Contoh : Dekstran, Haemacel, HES, Albumin, plasma, darah

20

CAIRAN PEMELIHARAAN
Tujuannya utk mengganti kehilangan air tubuh lewat urin, feses, paru dan keringat Jumlah kehilangan air tubuh tergantung umur - Dewasa : 1,5 - 2 ml / kg BB / jam - Anak-anak : 2 - 4 ml / kg BB / jam - Bayi : 4 - 6 ml / kg BB / jam - Orok : 3 ml / kg BB / jam Cairan yang digunakan : - D5% NaCL 0,45 - D5% NaCL 0,225 - D5 %

21

CAIRAN PENGGANTI
Tujuan Mengganti kehilangan air tubuh yang disebabkan proses patologi yang lain (perdarahan, dehidrasi).

Digunakan cairan isotonis, dengan perhatian khusus untuk konsentrasi natrium.

Cairan yang digunakan : - RL D5% - Ringer laktat - NaCL 0,9% (NS) - Ringer acetat.
22

CAIRAN UTK TUJUAN KHUSUS

Cairan kristaloid yang digunakan scr khusus misalnya : - Koreksi Na - Koreksi K - Koreksi asidosis metabolik Cairan yang digunakan - Natrium bikarbonat 7,5 % - NaCl 3% - KCl
23

PENATALAKSANAAN TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

PRA BEDAH
SELAMA PEMBEDAHAN PASCA BEDAH

24

PRA BEDAH
Diagnosa gangguan air & elektrolit
Dehidrasi akibat : Intake yang kurang Muntah - Berak Fistula enterokutan Third space loss (peritonitis generalisata, ilius obstruksi)

Perdarahan Trauma Non Trauma

25

 Terapi terhadap gangguan air & elektrolit Cairan pengganti Cairan pemeliharaan Cairan untuk tujuan khusus Evaluasi hasil terapi Tanda klinis (perfusi, nadi, tekanan darah) CVP monitor Analisa gas darah
26

SELAMA PEMBEDAHAN
Yang harus diperhatikan : Kekurangan cairan pra bedah. Kebutuhan untuk pemeliharaan. Bertambahnya insensible loss suhu kamar bedah tinggi, hiperventilasi. Terjadinya translokasi cairan pada daerah operasi ke dalam ruang ketiga & intersisial. Perdarahan selama operasi.
27

AIR YANG HILANG KARENA TRANSLOKASI SELAMA PEMBEDAHAN

1. Dewasa
OP dgn trauma minimal OP dgn trauma sedang OP / trauma besar : 4 ml / kg BB / jam : 6 ml / kg BB / jam : 8 ml / kg BB / jam

Cairan : RL D5%, Ringer laktat, NaCl 0,9, Ringer asetat

28

2. Pada bayi dan anak Operasi kecil : 2 ml / kg BB / jam. Operasi sedang : 4 ml / kg BB / jam. Operasi besar : 6 ml / kg BB / jam. Cairan yang diberikan
Ringer Laktat dekstrose 5% D5% NaCl 0,225

29

SYOK HIPOVOLEMIK
DEHIDRASI (% BB)

PERDARAHAN (% EBV)

FLUID LOSS ESTIMATION

BLOOD LOSS ESTIMATION

PIERCE

TRAUMA STATUS

3-5% BB Ringan

6-8% BB Sedang

> 10% Berat

< 15% EBV

15-30 % EBV

30-40 % EBV

>40% EBV

NORMAL

DEHIDRASI ( PERITONITIS)

PERDARAHAN

20% ECF 40% 15% 5% ICF ISF IVF

IVF

ICF
ISF

IVF

ICF ISF

Venous Return VR Shock

.

Cardiac Output CO Perfusi organ menurun Metabolisme anerob

Fungsi organ menurun

Lactic Acidosis

( Hipovolemik, kardiogenik )

SYOK

Asidosis Metabolik
Terapi : Jangan diberi Na Bicarbonat
Syok Hipovolemik Syok Kardiogenik - Cairan - Dopamin, dobutamin, digitalis

Na bicarbonat hanya untuk koreksi bila

pH < 7,20 naikkan s/d > 7,20 BE > -10 naikkan s/d -5

REPLACEMENT THERAPY
PADA DEHIDRASI
1. 2. Tentukan defisit / dehidrasi Atasi syok - Cairan infus 20-40 ml/kg dalam 30-60 menit - Dapat diulang Sisa defisit - 50% dalam 8 jam pertama + maintenance therapy - 50% dalam 16 jam berikutnya + maintenance therapy
34

3.

GEJALA DEFISIT

RINGAN 3-5% BB

SEDANG 6-8% BB

BERAT > 10% BB

HEMODINAMIK - Nadi - Tek. Darah JARINGAN - Mata - Lidah - Turgor RASA HAUS URINE

Takikardia Takikardia Nadi tak teraba Nadi lemah Nadi sangat lemah Masih normal Mulai turun Tak terukur

Normal Normal Berkurang + Normal

Cowong Lemah Sangat berkurang ++ Pekat

Sangat cowong Kecil keriput Buruk +++ Anuria

SSP

Mengantuk

Apatis

Coma

50 kg defisit 10% BB

SYOK
CEK HEMODINAMIK

KASUS MUNTABER SYOK DEHIDRASI BERAT

Grojok RL 2000 cc / 30 atau 20-40 cc/kgBB

BAIK

BURUK

Ulangi RL 1000 CC/30

CEK HD

GROJOK - STOP ! Dibuat Maintenance = 5000 2000 = 3000 cc

BAIK

BURUK Ulangi RL 1000 CC/30

CEK HD dst
1500 / 8 j 1500 / 16 j

DEHIDRASI
HEMODINAMIK - Perfusi - Nadi baik - Tensi PRODUKSI URINE - 1 cc / kg / jam

Replacement Therapy

Peritonitis generalisata Laparatomi, usus yang perforasi dikeluarkan Tensi 80/50, nadi 150, Urine = 0 Napas 35x, flare (+)

ECF DEFISIT (ISF)

Kristaloid + Koloid

REPLACEMENT THERAPY (Resusitasi Cairan)

PADA PERDARAHAN 1. TENTUKAN BLOOD LOSS ( kehilangan darah) ( ada 3 cara )
2.

ATASI SYOK Cairan infus 20-40 ml/kg dalam 30 menit Dapat diulang Bagaimana respon terhadap Replacement Therapy
39

3.

Cara 1
ESTIMASI LOST % EBV GEJALA TANDA

10 15 % 15 25 % 25 - 35 %
> 35 50%

Minimal Preshock, akral mulai dingin Shock, perfusi menurun, T < 90, N > 120 Shock berat, perfusi sangat buruk, tensi tak terukur, nadi tak teraba dan gangguan kesadaran
40

CARA 2 : TRAUMA STATUS

Class
I

Lost EBV
< 15 % (<10 ml/kg) 15 30 % (10-20 ml/kg)

Tekanan Darah
Masih normal Hipotensi Postural + Sistolik + tetap Tek. Nadi menurun Hipotensi postural Sistolik turun

Nadi
< 100

Tanda Lain
Agak gelisah Napas 14-20 Agak gelisah Napas 20 30

II

> 100

III

30 40 % (20-30 ml/kg)

> 120

Cap. Refill lambat Oliguria Gelisah, bingung Napas : 30 40 Kulit dingin keabu-abuan Anuria Bingung lethargy

IV

> 40 % ( >30 ml/kg)

Sistolik sangat turun

>140

Klasifikasi dari Stene-Gieseck (1991) & ACS ( 1993)

41

CARA KE 3 : TRAUMA STATUS DEWASA BB 70 KG

KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV

Kehilangan darah
Denyut nadi Tekanan darah

sp > 750 cc Sp 15% EBV

< 100 x/m Normal

750 cc 1500 cc 15-30 % EBV

> 100 x/m Mulai menurun

1500- 2000 cc 30-40% EBV

> 120 x/m Sangat menurun

> 2000 cc > 40% EBV

> 140 x/m Tak terukur

Tekanan nadi
Frequensi pernapasan Produksi urine ( ml/jam ) Kesadaran

Normal
14 20 > 30 Sedikit cemas

Menurun
20 30 20 30 Cemas

Sangat menurun
5 15 5 - 15 Cemas-bingung Kesadaran mulai menurun Kristaloid + darah

Sangat menurun ....

> 40 Tidak ada Lesu coma

Replacement therapy

Kristaloid

Kristaloid

Kristaloid + darah

Sumber : ATLS

REPLACEMENT THERAPY PADA PERDARAHAN

PENDERITA DATANG DGN PERDARAHAN
Pasang infus jarum besar Ambil sampel darah
Catat : Tek. Darah, nadi , perfusi (Prod. Urine) Siap darah 500 - 1000 ml

Ringer Laktat atau NaCL 0.9 % / + Koloid 20 ml / kg BB cepat, ulangi sampai 2-4 x lost volume ( 1000 - 2000 ml dalam 30 - 60 menit )

HEMODINAMIK BAIK
Tek. Darah > 100 nadi < 100 perfusi hangat, kering, urine > ml / kg / jam

HEMODINAMIK BURUK
Teruskan cairan 2-4 x estimated loss

Hemodinamik baik

Hemodinamik buruk

RESPON REPLACEMENT THERAPY PADA TRAUMA

Respon Cepat
Tanda vital Dgn kehilangan darah Kebutuhan kristaloid Kebutuhan darah Persiapan darah OP / pembedahan Kembali normal Minimal (10%-20% EBV) Sedikit Sedikit Tipe spesifik dan crossmatch Mungkin

Respon Sementara
Perbaikan sementara, tensi & nadi kembali Sedang (20%-40% EBV) Banyak Sedang Tipe spesifik Sangat mungkin

Tanpa Respon
Tetap abnormal ( No. Respon) Berat ( > 40% EBV ) Banyak sekali Banyak-segera Emergency Pasti

Sumber : ATLS

44

PERDARAHAN

HEMODINAMIK Replacement Therapy

PERFUSI - Acral, CRT - Ginjal (-1 cc/kg) NADI TEKANAN DARAH

- Perdarahan lengan atas - Debridement dan repair - Tensi 80/50, nadi 140, urine minimal - Akral dingin, pucat, basah - CRT > 2 detik

ECF DEFISIT (IVF)

Kristaloid + Koloid

PASCA BEDAH
Terapi cairan pengganti dehidrasi atau perdarahan yang belum terselesaikan selama pembedahan Terapi cairan rumatan Bila belum boleh per oral, dilakukan terapi cairan untuk menggantikan urin + insensible loss. Bila sudah dapat / boleh minum, secepatnya diberikan per oral. Bahaya terapi cairan masih bisa terjadi : - Kelebihan : Oedema paru - Gangguan faal hemostatis
47