Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

FACULTAD DE EDUCACIN

ESCUELA PROFESIONAL DE EDUCACIN FSICA

REHABILITACIN PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR, RODILLA, TOBILLO Y CODO

Autor:

Lic. Ral Eduardo Palacios Serna

HUACHO PER

2014

NDICE Pg

I. Rehabilitacin para el tratamiento del dolor

1.1.1 Terapia de calor 1.1.2 Hidroterapia 1.1.3 Baos de contraste 1.1.4 Baos de parafina 1.1.5 Compresas calientes 1.1.6 Calor profundo 1.1.7 Diatermia 1.1.8 Ultrasonido 1.1.9 Crioterapia 1.1.10 Electroterapia 1.1.11 Corriente Galvnica

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II. Rehabilitacin de Rodilla

2.1 Puntos clave en rehabilitacin de pacientes con dolor patelofemoral 2.2 Puntos clave en rehabilitacin de pacientes con remodelacin y reparacin Meniscal 2.3 Puntos clave en la rehabilitacin de pacientes con lesiones ligamentarias de Rodilla

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III. Rehabilitacin de Tobillo

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3.1 Dorsiflexin 3.3 3.4 3.5 3.6 Flexin planar Inversin Eversin El alfabeto

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IV.

Rehabilitacin de codo

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V.

Fuentes de informacin

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VI.

Anexos

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REHABILITACIN PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR El dolor es el sntoma ms devastador para el hombre y, junto con la incapacidad que produce en algn momento de su evolucin, obliga a un gran porcentaje de personas a buscar atencin mdica. El dolor crnico rebelde a tratamiento puede dar lugar a farmacodependencias, intervenciones quirrgicas o procedimientos invasivos errneos o de poco valor y costosas incapacidades. Los mdicos, en el ejercicio de su especialidad, describen al dolor y la irritacin que ste produce sobre la base de la lesin o inflamacin de los tejidos. As, para el neurocirujano el dolor es de origen neurolgico; para el psiquiatra, de origen emocional y para el organicista, de origen orgnico como una seal que evita la lesin o la muerte. Independientemente de la base neurofisiolgica, funcional, conductual o psiquitrica del dolor, el papel del mdico es ayudar a aliviarlo y para ello cuenta con procedimientos como el farmacolgico, quirrgico y paliativo, sin olvidar a la rehabilitacin, que incluye una amplia gama de agentes fsicos para controlar el dolor. La rehabilitacin se puede definir como la rama de la medicina que se encarga del tratamiento y adiestramiento de las personas que han sufrido una lesin que puede ser congnita o adquirida y que limita la realizacin de las actividades de la vida diaria, para llevarlo a una integracin fsica, social y econmica dentro de la sociedad. La rehabilitacin cuenta con dos grandes ramas de tratamiento: Terapia Fsica o Fisioterapia. Utiliza los agentes fsicos y mecnicos como el calor, la luz, el fro, la electricidad y la mecanoterapia para el control del dolor. Terapia Ocupacional. Es una serie de ejercicios especficos y voluntarios que producen un movimiento coordinado y que representa, al mismo tiempo, un elemento teraputico que contribuye a la recuperacin funcional del enfermo. La prescripcin de cualquiera de estas modalidades de tratamiento requiere de un adecuado diagnstico y un profundo conocimiento de los efectos de los

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agentes fsicos; para su prescripcin debe indicarse el agente especfico, intensidad, duracin y frecuencia de tratamiento. Los objetivos de la rehabilitacin que deben tenerse presentes en el paciente con dolor son: 1. Aliviar el dolor 2. Conservar la movilidad articular 3. Conservar la fuerza muscular 4. Prevenir deformidades 5. Lograr la mxima independencia en la actividad cotidiana. A continuacin se describen brevemente los efectos de los agentes fsicos en la resolucin del dolor, con nfasis en sus usos clnicos, bases fsicas y eficacia. Calor Existen diferentes tcnicas para la aplicacin de calor; la eleccin depende del efecto que se busque, el rea y la profundidad que se desea tratar. Se divide en: 1. Calor superficial: Se aplica a travs de compresas hmedo-calientes, hidroterapia, baos de contraste y baos de parafina. 2. Calor profundo: Ultrasonido, diatermia y lser. Efectos Fisiolgicos 1. Aumento del umbral del dolor en la fibra nerviosa. 2. Disminucin del espasmo muscular y relajacin. 3. Reduccin de la rigidez articular 4. Incremento de las propiedades vsico-elsticas de la colgena. 5. Incremento del flujo sanguneo local 6. Mejora de la nutricin de los tejidos 7. Disminucin de la inflamacin Contraindicaciones 1. Cncer en el rea que va a ser tratada
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2. Isquemia 3. Ditesis hemorrgica 4. Alteraciones de la sensibilidad 5. Alteraciones del nivel de conciencia 6. Desrdenes de la piel que pueden agravarse con el calor. 7. Implantes metlicos 8. Aplicacin directa sobre las gnadas El calor superficial aumenta la temperatura local de forma muy superficial y slo penetra unos cuantos milmetros a travs de la piel; su efecto sobre las articulaciones es pobre. Hidroterapia Se utiliza un fluido como medio para la transferencia de calor y como un efecto mecnico sobre los tejidos; produce calentamiento del tejido conectivo. Un masaje relajante y una gentil desbridacin pueden ser aplicados en tinas de hidromasaje, tina de Hubbard o tanque teraputico (la temperatura ideal es de 36 a 38 C con una duracin de 20 a 30 minutos por sesin). Es til en el manejo de la artritis reumatoide, meralgia difusa, espasmos musculares, rigidez articular y procesos inflamatorios. Baos de Contraste Consiste en la utilizacin de dos tinas, una a 45C y la otra a 10C se realizan inmersiones alternas caliente-fra con ciclos tambin alternos de uno a tres minutos. Disminuye la inflamacin aguda y est indicada en desensibilizacin neurolgica, artritis reumatoide y distrofia simptico refleja. Baos de Parafina Producen un calor confortable y pueden ser utilizados en el hospital o en casa; consisten en una mezcla especial de siete partes de parafina y una de aceite mineral, se mantiene a una temperatura de 51 C a 54 C. Se aplican por el

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mtodo de inmersin directa o embrocacin formando entre 7 y 10 capas con una duracin de 20-30 minutos. Son excelentes para el tratamiento de artritis reumatoide en fase subaguda y crnica, fracturas de mano y rigidez articular de cualquier etiologa, debe tenerse cuidado para su aplicacin en la piel lesionada o con alteraciones en la sensibilidad. Compresas Calientes Contienen arena de slice capaz de retener agua y calor, se mantiene a una temperatura de 76 "C- 86 "C y el calor es controlado por una tina o compresera. Antes de su aplicacin debe cubrirse con una sbana en varias capas para proteger la piel del paciente de una quemadura, el tiempo de aplicacin va de 20 a 30 minutos. Es til en el manejo de los esguinces subagudos, mialgias y neuritis de diversas etiologas Calor Profundo Se produce por la conversin de la energa elctrica o acstica en calor cuando pasa a travs de los tejidos del cuerpo. Existen dos formas de aplicacin, la diatermia y el ultrasonido.

Diatermia Es la aplicacin teraputica de una corriente elctrica de alta frecuencia y una longitud de onda de 3 a 30 metros; la corriente es convertida en calor al pasar por los tejidos, y la elevacin de la temperatura es la responsable de los efectos teraputicos. En este tipo de aparatos generalmente no se puede medir la dosis, por lo que sta deber ajustarse de acuerdo a la respuesta del paciente. La duracin del t r atamiento vara de 20 a 30 minutos, obtenindose un calor profundo que penetra al msculo y superficies articulares como la cadera y la unin lumbosacra. Las indicaciones ms comunes son el espasmo muscular, dolor secundario a patologa articular , tendinitis y procesos inflamatorios subagudos y crnicos. Ultrasonido
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Emplea la vibracin acstica como efecto fsico, transmitiendo sobre una longitud de onda corta y una frecuencia de un milln de Hertz; para su propagacin requiere de un mtodo de acoplamiento que puede ser agua, aceite mineral o gel acuoso. Produce un calor profundo y por su accin sobre las propiedades vsico-elsticas de la colgena, es de gran utilidad en el manejo de las contracturas y la rigidez articular. La dosis teraputica vara de 0 a 3 watts y depender de la profundidad del tejido que desee tratarse; e l tiempo de aplicacin es de 5 a 7 minutos. Crioterapia La respuesta de la aplicacin local del fro es aumentar el umbral del dolor y disminuir el espasmo muscular, la inflamacin y el flujo sanguneo, as como prevenir la formacin de edema. Su aplicacin debe llevarse a cabo dentro de las primeras 24 a 48 horas del mecanismo agudo para que tenga un efecto teraputico idneo. Otra de sus indicaciones es la espasticidad. Existen dos formas de aplicacin, masaje con hielo o inmersin directa en agua helada; el tiempo de aplicacin va de 5 a 15 minutos. Est contraindicada en la enfermedad de Raynaud, alergia al fro, crioglobulinemia y respuesta presora positiva al fro. Electroterapia El uso de la electricidad en medicina tiene dos objetivos, la estimulacin elctrica y la produccin de analgesia. Los efectos fisiolgicos de la electricidad son: 1. Efecto trmico que se produce por la resistencia del paso de la corriente a travs de las capas de la piel y msculo. 2. Vasodilatacin 3. Efecto sedativo 4. Aumento del metabolismo local Existen diversas modalidades de corriente, entre las que se cuenta la galvnica, iontofonesis, fardica, interferencial y TENS. Corriente Galvnica
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Es la aplicacin de corriente galvnica a travs de electrodos cuyo efecto fisiolgico es la hiperemia, apresurando los procesos inflamatorios. Disminuye la presin en los lugares congestionados, influyendo as sobre el dolor; mejora la nutricin de los tejidos y la fagocitosis. Iontofonesis Es el proceso por el cual se introducen iones al organismo con propsitos teraputicos. La corriente galvnica produce disociacin y migracin definida de iones con respecto a su carga, por ello, es indispensable conocer la carga de la sustancia que va a ser usada. Los iones con carga positiva deben aplicarse por el polo positivo, y los negativos por el polo negativo siguiendo la ley fsica que dice "cargas opuestas se atraen y cargas iguales se repelen". As, los iones positivos difunden de polo positivo a negativo. Es til para la administracin de analgsicos, narcticos, vasodilatadores, anestsicos y esteroides a travs de la piel con fines teraputicos y para el control del dolor. Corriente Fardica Tiene como objetivo producir estimulacin elctrica; resulta til en la atrofia muscular por desuso o parlisis flcida. Corriente Interferencial Consiste en la aplicacin simultnea de dos corrientes de frecuencia media, con intensidad constante y que presenta diferencia en su frecuencia que al mezclarse generan una interferencia en el interior del cuerpo; su efecto es sedativo. Estimulacin Nerviosa Transcutnea Se basa en una unidad de batera recargable con uno o ms generadores y un set de electrodos; produce una corriente baja y un rango de pulsos menor a 200 Htz con una duracin de 10 min. Su mecanismo de accin es controversial , pero se sabe que acta a nivel de la segunda lmina de la mdula bloqueando o reduciendo la actividad elctrica de las clulas del asta posterior; su efecto es sedativo.
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Objetivos Generales de las Corrientes Elctricas 1. Inflamacin subaguda, contusiones, esguinces, miositis y fibrositis. 2. Artritis 3. Neuralgias y neuritis 4. Problemas circulatorios 5. Paresias o parlisis flcidas La prescripcin de los mtodos anteriormente descritos debe contener el tipo de modalidad que se va aplicar, la intensidad del tratamiento, as como la duracin y frecuencia. Tambin debe tenerse un objetivo especfico como la disminucin del dolor, del espasmo, de la contractura muscular o de la inflamacin articular.

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REHABILITACIN DE RODILLA Nos centraremos en las siguientes afecciones en orden de frecuencia: 1. Dolor patelofemoral; 2. Remodelacin y reparacin meniscal; 3. Rehabilitacin en lesiones ligamentarias. 1. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIN DE PACIENTES CON DOLOR PATELOFEMORAL El objetivo principal debe ser el estiramiento del recto femoral JUSTIFICACIN La rtula es un hueso sesamoideo incluido en el aparato extensor de la rodilla; su papel consiste en aumentar la eficacia del cudriceps proyectando hacia delante su fuerza de traccin, es decir, aumenta el brazo de palanca del tendn del cudriceps. En condiciones normales, la rtula no se desplaza en sentido transversal, sino que slo lo hace de arriba abajo. En efecto, la rtula es aplicada muy fuertemente a su ranura por el cudriceps, y lo est tanto ms cuanto ms acentuada es la flexin; al final de la extensin, esta fuerza de coaptacin disminuye, y en extensin completa incluso muestra tendencia a la inversin, es decir a despegar la rtula de la trclea. En este momento, la rtula tiene tendencia a ser rechazada hacia fuera, ya que el tendn del cudriceps y el tendn patelar forman un ngulo obtuso abierto hacia fuera. La insercin del cudriceps y su origen estn conectados con la rtula, que es interna a ambas. Cuando se contrae el cudriceps, el origen y la insercin se aproximan entre s, por lo que la rtula se desplaza lateralmente por un efecto de arco.

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Cuanto ms corto se encuentre el cudriceps mayor ser ese efecto de arco, incrementndose la lateralizacin patelar y la compresin patelo-femoral. Es por esta razn que los procedimientos quirrgicos tendientes a mejorar el alineamiento y disminuir las fuerzas de compresin patelo-femoral (como las osteotomas de Hauser, Maquet, Roux-Elmslie- Trillat, Fulkerson), se hacen sobre el mecanismo extensor y no sobre otros grupos musculares. Leopold Busquet en su libro LAS CADENAS MUSCULARES, captulo La fisiologa de los msculos de los miembros inferiores, escribi: El trabajo realizado sobre el cudriceps ha dado siempre prioridad al desarrollo de su fuerza. Aunque este msculo presente una fisiologa favorable a la fuerza, tambin se debe valorar su capacidad de estiramiento. El trabajo en excntrico de este msculo ser de vital importancia para conservar la plenitud de su fisiologa y la seguridad a largo plazo de la rodilla. Busquet insiste en el tratamiento por posturas excntricas al considerar que los msculos puestos en tensin durante varios minutos de manera constante se fatigan y abandonan su tensin excesiva. La vaina del msculo podr, a partir de este instante, alargarse y el msculo recuperar su longitud. Continuando con la intencin de justificar el estiramiento del recto femoral como principal objetivo en pacientes con dolor patelo-femoral, tomo el concepto en el cual se sustenta el mtodo de fisioterapia denominado REEDUCACIN POSTURAL GLOBAL. Hace ya casi 30 aos el biomecnico francs Philippe Souchard, creador de este mtodo de fisioterapia, asegur que problemas aparentemente inconexos como la artrosis, la tendinitis, las hernias discales, la cifosis, la escoliosis, el genu valgo o varo, los pies cavos o planos, las contracturas y ciertos vrtigos o cefaleas tienen un denominador comn: LA RIGIDEZ DE LOS MSCULOS ESTTICOS. Despus de 23 aos de experiencia alargando msculos he podido constatar que Souchard estaba en lo cierto: La principal causa de la mayora de los problemas del aparato locomotor la constituye la forma de enfermar de los msculos estticos, es decir, de los msculos que nos mantienen en pie al
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luchar contra la gravedad. Podemos concluir que si antes no se suprimen los frenos musculares que aplastan literalmente el cartlago el tratamiento siempre ser paliativo, no causal. Me he convencido que el dficit fundamental en los pacientes con dolor patelofemoral no est en la fuerza muscular sino en la elasticidad muscular. Los msculos estticos no pueden permitirse el lujo de estar dbiles. sencillamente porque nos caeramos. Por tanto, la idea de atribuir muchos trastornos posturales a la debilidad muscular debe abandonarse porque en realidad sucede todo lo contrario: es el exceso de fuerza y rigidez lo que crea los problemas. Por eso al enfermar los msculos estticos, al agotarse, muestran una patologa de hipertona, acortamiento y rigidez. El componente del cudriceps que enferma con estas caractersticas es el recto femoral ya que es el nico de participacin biarticular con predominio tnico. Los dems componentes del cudriceps muestran un predominio fsico en su actividad.1 En conclusin, haciendo nfasis en el estiramiento del recto femoral en pacientes con dolor patelo-femoral, podemos disminuir las fuerzas de lateralizacin y compresin de esta articulacin con la secundaria disminucin del dolor. Esta afirmacin no implica la exclusin de procedimientos tradicionales y tiles en la intervencin fisioteraputica de esta afeccin como estiramiento de isquiotibiales, tensor de la fascia lata cintilla iliotibial retinculo lateral, fortalecimiento muscular especfico, ejercicios CORE, etc.

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El msculo cudriceps es el nico con insercin directa sobre la rtula por lo cual su retraccin puede producir lateralizacin (efecto de arco) y aumento de la compresin patelo-femoral (fuerza de coaptacin).

El estiramiento del recto femoral debe hacerse a expensas de cadera, sin forzar la flexin de rodilla, para involucrar el componente biarticular. 2. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIN DE PACIENTES CON REMODELACIN Y REPARACIN MENISCAL El manejo inicial postoperatorio tras realizar una remodelacin meniscal no tiene por qu ser intenso. Se inicia con modalidades fsicas con el objetivo de disminuir dolor e inflamacin. Simultneamente se incorporan ejercicios isomtricos suaves como elevacin con la pierna recta. La mayor parte de los pacientes suelen recuperar su funcin con un programa sencillo de ejercicios de ningn o bajo impacto, inicialmente centrados en la bicicleta esttica. En los casos de remodelacin meniscal la recuperacin motora rpida es la norma. A pesar de estas observaciones, los estudios han demostrado que la fortaleza en la pierna se reduce tras realizar una remodelacin meniscal, especialmente por la afectacin inicial de la funcin extensora de la rodilla. De hecho, en un estudio se demostr que la recuperacin funcional hasta los niveles preoperatorios es posible, al cabo de 4 a 6 semanas, pero la funcin del cudriceps no se completa sin realizar fisioterapia porque queda ms dbil que el contralateral durante ms de 12 semanas tras realizar una remodelacin meniscal. Se ha demostrado que los msculos extensores de la rodilla pierden

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del 20% al 40% de la fuerza y los flexores alrededor del 20% a las 3 semanas de realizada la remodelacin. El mayor problema de estos defectos es que, nicamente con un defecto residual del 10% en los extensores y en los flexores de la rodilla, se aumenta el riesgo de lesin en la misma. Por lo tanto, si no existe un programa de fisioterapia intensiva y supervisada, los pacientes que han sido sometidos a una reparacin meniscal pueden tener mayor riesgo para sufrir lesiones tanto en el trabajo como en sus actividades deportivas. Entonces, se debe realizar un programa de fisioterapia intensivo y supervisado si persiste un dficit significativo a pesar de realizar el programa establecido. El aspecto que ms puede dificultar este proceso de rehabilitacin y que ms influye en los resultados de la remodelacin meniscal es el cambio degenerativo preexistente. La extensin del dao condral se correlaciona con un peor pronstico. La tcnica de la meniscectoma parcial es ms fcil y rpida y es la que se suele elegir debido a que la reparacin meniscal es ms compleja y requiere ms tiempo. Igualmente, la rehabilitacin en postoperatorio de reparacin meniscal es ms elaborada, compleja, extensa y conservadora que para postoperatorio de remodelacin meniscal. La mayora de fisioterapeutas no estn familiarizados con este tipo de procedimiento y no conocen el manejo adecuado para adelantar un proceso de rehabilitacin libre de efectos bio-negativos sobre las estructuras en cicatrizacin. Por esta razn, algunos mdicos ortopedistas no confan en el desempeo del fisioterapeuta y prefieren diferir la remisin para etapas posteriores en las que no se exponga la seguridad de la reparacin meniscal. Para contribuir con esa seguridad y orientar al fisioterapeuta sobre el procedimiento realizado, el cirujano debe consignar en la remisin la mayor informacin posible, contemplando los cuidados especiales (prioritariamente lo
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que no se debe hacer) y los objetivos propuestos. Cuando no se describe el procedimiento realizado, el fisioterapeuta puede confundirse y creer que se trata de una remodelacin meniscal al no ver la incisin posterior cuando se realiza una tcnica de reparacin todo-dentro. Existen muchos protocolos diferentes de rehabilitacin para las reparaciones meniscales en la bibliografa. Hay muy poca diferencia entre los diversos protocolos y cada vez se van recomendando programas ms agresivos por un mayor nmero de cirujanos como Shelbourne y Barber. Este ltimo autor demostr que no existan diferencias estadsticamente significativas entre un grupo donde se realiz una reparacin meniscal que sigui un rgimen postoperatorio muy conservador, comparndolo con un segundo grupo de pacientes donde se les permiti incorporarse de nuevo a deportes de contacto en cuanto desapareci el derrame; se consigui la extensin completa y por lo menos 120 de flexin. La mayor diferencia entre el postoperatorio de una remodelacin y una reparacin meniscal es el cuidado con el apoyo. En nuestro medio se prefiere seguir un protocolo de rehabilitacin ms conservador que consiste en cuatro semanas de no apoyo, seguidas de 2 semanas de carga parcial hasta lograr la mxima carga. Se recomienda la movilizacin inmediata. Algunos cirujanos prefieren limitar la flexin a 90 durante varias semanas, creyendo que una flexin mayor puede provocar demasiadas fuerzas de estrs sobre la reparacin del cuerno posterior. Arnoczky ha demostrado que el menisco tiene muy poca movilidad y sufre pocas fuerzas de estrs entre 15 y 60 de movilidad. La sentadilla profunda y la rotacin tibial deben ser evitadas al menos durante las primeras 12 semanas. El fortalecimiento de los flexores de rodilla tambin debe diferirse hasta las 4 semanas, especialmente en las reparaciones del menisco medial, por insercin del semimembranoso en este menisco. La contraccin de dicho msculo somete a tensin la sutura produciendo un efecto indeseado en el proceso de
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cicatrizacin. Adems de ser impulsado hacia atrs por el semimembranoso durante la flexin, el menisco medial retrocede menos, casi la mitad menos que el externo, lo cual le hace ms vulnerable ante repetidas flexo-extensiones con adelantamiento, retroceso incompleto y nuevo adelantamiento. En este proceso, el menisco interno puede ser sorprendido por los cndilos femorales y provocar un pinzamiento y estrs sobre la sutura. Tras 6 semanas se permite un programa agresivo de ejercicios en cadena cerrada. La carrera puede comenzarse a los cinco meses y algunos deportes a los 6 meses.

Biomecnicamente los ejercicios de cadena cintica cerrada con apoyo parcial progresivo son ms seguros y funcionales que los ejercicios de cadena cintica abierta. Para los fisioterapeutas es muy importante tener en cuenta que no se debe realizar flexin mxima ni forzada de rodilla (tocar glteo con taln) en pacientes mayores porque existe la posibilidad de producir un desgarro del cuerno posterior del menisco. Mientras que los pacientes jvenes con un tejido meniscal sano generalmente requieren que se produzca un traumatismo de rodilla importante para que se vea comprometido el tejido meniscal, los pacientes mayores van a ser ms propensos a sufrir roturas meniscales con el ejercicio normal o al realizar actividades simples como ponerse de cuclillas (rotura secundaria simplemente a una degeneracin meniscal).

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3. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIN DE PACIENTES CON LESIONES LIGAMENTARIAS DE RODILLA Mientras la direccin tomada en las lesiones de ligamento cruzado ha sido hacia la reparacin/reconstruccin quirrgica, el enfoque en el manejo de las lesiones de los ligamentos laterales ha sido hacia la accin conservadora o no operativa. Los fisioterapeutas debemos conocer bien la anatoma y la biomecnica de la rodilla y estar atentos y actualizados con los procedimientos quirrgicos, para disear un programa de rehabilitacin que ofrezca las mejores condiciones para la curacin, eligiendo aquellos ejercicios teraputicos que vayan forzando paulatinamente el tejido que est cicatrizando y que ayuden a preparar al paciente para su regreso a las exigencias de su actividad. Iniciar con el manejo de las lesiones de los ligamentos cruzados, enfatizando en reconstrucciones del Ligamento Cruzado Posterior, tema que abord en el artculo publicado en la Revista de la Sociedad Colombiana de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Volumen 20 - No. 1, marzo de 2006, contando con la colaboracin del Mdico Ortopedista, y experto en el tema, Adolfo Len De Los Ros Giraldo. La comprensin del funcionamiento del LCP est retrasada una dcada respecto al LCA. Teniendo en cuenta que la mayora de los fisioterapeutas y mdicos estn familiarizados con la rehabilitacin en reconstruccin del LCA, consideramos til establecer algunos puntos comparativos entre la

biomecnica y anatoma de los dos ligamentos. Al contrario de lo que sucede con el LCA, la funcin del LCP est poco apoyada por estabilizadores secundarios. El LCA aporta un 85% +- 2% de la fuerza restrictiva anterior mientras que el LCP aporta un 94% +- 2.2% de la fuerza restrictiva posterior. Esto significa que el material utilizado para sustituir el LCP est sometido a una mayor carga en la fase postoperatoria, aunque tan slo sea por el peso propio de la pierna.

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Esta observacin nos hace concluir que el enfoque dado a la rehabilitacin post reconstruccin del LCP debe ser ms conservador que el usado despus de la reconstruccin del LCA, ya que una inadecuada intervencin fisioteraputica puede producir efectos bio-negativos con una incrementada laxitud residual del injerto. Para prevenir el deslizamiento tibial posterior y la consiguiente laxitud residual, debemos tener en cuenta: 1. Usar un inmovilizador de rodilla con soporte posterior a nivel de la pantorrilla para evitar la traslacin posterior de la tibia por la fuerza de la gravedad. Se usa da y noche durante seis semanas. 2. Evitar la accin de la gravedad realizando los ejercicios inicialmente en decbito prono (8 a 12 semanas) 3. Evitar la contraccin de los Isquiotibiales, retardando la flexin activa de la rodilla durante las primeras 12 semanas. 4. Progresar lentamente en la flexin de rodilla. a. 0-20 grados primeras dos semanas b. 0-40 grados a las cuatro semanas c. 0-60 grados a las seis semanas 5. Movilizar la patela y las cicatrices. 6. Ejercicios de resistencia muscular localizada del cudriceps desde el primer da de la lesin y en el post quirrgico inmediato. Si tenemos claro que los dos grandes enemigos en la rehabilitacin postreconstruccin del LCP son la gravedad y los Isquiotibiales, podemos adelantar un programa seguro, disminuyendo las posibilidades de aplicar una tensin negativa en las estructuras reparada con la posible laxitud como secuela.

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El fortalecimiento del cudriceps es la base de la rehabilitacin en reconstruccin del LCP, ya que estabiliza la tibia dinmicamente y contrarresta la traccin posterior de los Hamstrings. La congruencia articular de los cndilos con los meniscos y el platillo, impide el desplazamiento posterior de la tibia en caso de insuficiencia del cruzado posterior, este hecho cinemtico tambin implica la precaucin de realizar los ejercicios de fortalecimiento de cudriceps en los ltimos grados de extensin (en prono), ya que a medida que se incrementa el ngulo de flexin tambin se incrementa la tensin estabilizadora del LCP. El cudriceps puede entrenarse en cadena cintica cerrada o en cadena cintica abierta. Recomendamos iniciar con ejercicios de cadena cintica cerrada ms seguros y funcionales, ya que la co-contraccin muscular ayuda a estabilizar la articulacin de la rodilla y a disminuir las fuerzas de cizallamiento. Se realizan con apoyo parcial en decbito prono, sin superar los 40 de flexin de rodilla (Mini-Squat), para proteger tanto la reconstruccin como la articulacin patelo-femoral. Recordemos que los ejercicios de flexin de rodilla son estrictamente pasivos durante las primeras 12 semanas para evitar la actividad de los Hamstrings. Aunque hoy en da se prefiere el tratamiento conservador de las lesiones aisladas del LCP, las anteriores consideraciones son vlidas para lesiones combinadas en las que participan dos o ms ligamentos de la rodilla y uno de los procedimientos fue la reconstruccin del LCP.

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En reconstruccin del LCP se realiza inicialmente fortalecimiento del cudriceps en prono y en ltimos grados de extensin. La flexin de rodilla debe ser pasiva. Actualmente, los programas de rehabilitacin empleados tras la reconstruccin del LCA son ms agresivos, haciendo hincapi en la movilizacin inmediata, en la extensin pasiva completa de la rodilla, en el apoyo inmediato y en los ejercicios funcionales, para mejorar el resultado global del paciente. En 1990, Shelbourne y Nitz publicaron mejores resultados clnicos en los pacientes que siguieron un abordaje acelerado que en los que siguieron un planteamiento conservador de la rehabilitacin. Mostraron ms fuerza y amplitud de movimiento y menos complicaciones como artrofibrosis, laxitud y fracasos. An con el abordaje acelerado se debe tener en cuenta que la banda antero interna (mayor) del LCA es la que se reconstruye y se tensa con la rodilla en extensin completa. Este dato biomecnico justifica que la extensin completa de rodilla contine siendo pasiva y el fortalecimiento de cudriceps contra resistencia en los ltimos grados de extensin se inicie al menos pasadas seis semanas del postoperatorio. Entonces, el fortalecimiento del cudriceps en las primeras semanas debe hacerse en el rango entre 90 a 40. Esta consideracin solamente es vlida para los ejercicios de cadena cintica abierta ya que los ejercicios de cadena cintica cerrada, por ser ms seguros y funcionales, se pueden iniciar desde la primera semana del postoperatorio. Se debe insistir en el fortalecimiento de los isquiotibiales tratando de obtener relacin de fuerza respecto al cudriceps de 1:1. Los pacientes con fuerza de isquiotibiales igual o superior a la del cudriceps presentan unos niveles ms altos de actividad. Los criterios para el retorno a la fase de actividad (semanas 16-22) en cuanto a fuerza muscular son: 1. Comparacin de ambos cudriceps: 80% o ms; 2. Comparacin de ambos isquiotibiales: 110% o ms 12. La excepcin para este enfoque (nfasis en fortalecimiento de isquiotibiales) es la utilizacin de injertos con isquiotibiales en la reconstruccin del LCA. En estos casos no se permite la potenciacin de los isquiotibiales en las 4 primeras semanas, autorizando contracciones isomtricas submximas a partir
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de la semana 5-6 y resistidos suaves de isquiotibiales desde las semanas 6-8. A las 8 semanas se permitir la progresin del paciente a un programa de potenciacin con resistencia creciente. Estos puntos clave no restan importancia a otros procedimientos e intervenciones importantes como los ejercicios de control neuromuscular, incluyendo estabilizacin dinmica y entrenamiento desestabilizante. El tratamiento de las lesiones de los ligamentos laterales puede ser dividido en no operativo y operativo. La tendencia en los ltimos 25 aos ha ido hacia el tratamiento conservador, con mtodos no quirrgicos, sobre todo si no hay dao coexistente en el LCA. Los desgarros parciales aislados de los ligamentos laterales, universalmente, evolucionan bien con un tratamiento conservador. Nuestra intervencin se centra en ejercicios de resistencia progresiva en cuanto el dolor comience a remitir. Se prefieren los ejercicios de cadena cintica cerrada ya que desde una perspectiva biomecnica son ms seguros. Una vez que se alcanza la movilizacin cmoda, se quita el inmovilizador y se permite una carga de peso progresiva, pero la deambulacin sin muletas no se permite hasta que el paciente pueda andar sin cojera apreciable. El fisioterapeuta debe sospechar de un desgarro meniscal asociado si la sensibilidad y derrame en la lnea articular persiste ms all de 3 semanas, estando indicada la realizacin de una resonancia magntica. Recordemos que el ligamento capsular profundo sirve como punto de anclaje importante para el menisco interno; el dao en esta capa profunda podra extenderse al menisco, aadindose al desorden encontrado como resultado de aplicar una fuerza en valgo a la rodilla. Cuando se presentan lesiones combinadas LLI/LCA se reconstruye el LCA, y si es necesario reparar quirrgicamente los ligamentos mediales de la rodilla, la complicacin potencial de prdida de la movilidad postoperatoria es relativamente alta y, por lo tanto, debera disearse un programa agresivo que enfocara la recuperacin de la extensin completa. Hay que enfatizar que, en la mayora de los casos, no se requiere esta sutura directa de las estructuras de soporte medial.
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Tambin es frecuente encontrar algn dao capsular posterolateral en los desgarros del LLE. Sin embargo, la rodilla parece ser mucho menos tolerante para la laxitud residual lateral y posterolateral que para la misma cantidad de laxitud medial. Por esta razn se recomienda la reparacin directa de las estructuras posterolaterales daadas para lograr una rodilla estable. El riesgo de rigidez postoperatoria es menor en comparacin con la reparacin en el lado medial de la rodilla. Una consideracin especial se debe tener en cuenta cuando al consultorio de fisioterapia llegue un nio con diagnstico de esguince de rodilla. Se debe tener la certeza de haber descartado una fractura por deslizamiento con una correcta evaluacin clnica y radiolgica. Los nios presentan menor frecuencia de desgarros ligamentosos y luxaciones, porque los ligamentos son ms fuertes que las placas epifisarias asociadas, por lo cual es ms frecuente una separacin de la placa epifisaria que la ruptura de un ligamento o una cpsula articular. Considero que con estos puntos clave en rehabilitacin de rodilla se puede contribuir de alguna forma a minimizar las dudas e inseguridades de los estudiantes practicantes y fisioterapeutas a la hora de abordar pacientes con estas afecciones y anima a seguir profundizando y estudiando sobre el tema.

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REHABILITACIN DE TOBILLO La articulacin del tobillo es una de las estructuras de mayor soporte de peso del cuerpo humano. Como resultado de su funcin y estructura, el tobillo es la articulacin ms comnmente lesionada. Una lesin en el tobillo puede aumentar el riesgo de una nueva lesin o lesiones repetitivas entre un 40% y un 70%. Por esta razn es importante trabajar el fortalecimiento y el estiramiento de las estructuras cercanas a la articulacin del tobillo, luego de una lesin para disminuir el riesgo de una nueva lesin. Rehabilitar tu tobillo debe ser llevado a cabo de una manera inteligente. Un efectivo programa d rehabilitacin empieza con ejercicios sin resistencia, progresando a ejercicios de resistencia y luego a actividades resistencia. Ahora haremos un recorrido por los ejercicios de rehabilitacin ms utilizados y eficaces para la recuperacin de una lesin en el tobillo. Ejercicios sin resistencia Ejercicios para recuperar rango de movimiento Utiliza estos ejercicios para recuperar el rango de movimiento luego de una lesin. Todos los ejercicio (con excepcin de el alfabeto) deben contra

realizarse sentados en una cama, camilla o colchoneta con las piernas extendidas y rodillas rectas. Dorsiflexin: 1. Coloca el pie tratando de hacer un ngulo de 90 grados con la pierna, de manera que el dorso del pie quede frente a ti (punteando el pie). Siempre manteniendo la rodilla recta. Llega hasta el punto antes de sentir dolor o sientas que no puedes puntear ms el pie. 2. Mantn esa posicin por 15 segundos. 3. Regresa a la posicin neutral
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4. Repite los pasos anteriores 10 veces. Flexin Plantar 1. Empuja el pie hacia abajo, siempre manteniendo la rodilla recta, continua hasta el punto antes de sentir dolor o cuando sientas que no puedes moverlo ms. 2. Mantn esta posicin por 15 segundos. 3. Regresa a la posicin neutral 4. Repite los pasos anteriores 10 veces. Inversin 1. Tienes que volver tu pie hacia dentro. Hazlo hasta el momento hasta de sentir dolor o hasta que el movimiento lo permita. 2. Mantn esta pocin por 15 segundos. 3. Regresa a la posicin neutral. 4. Repite los pasos anteriores 10 veces. Eversin 1. Tienes que volver el pie hacia afuera. Hazlo hasta el momento hasta de sentir dolor o hasta que el movimiento lo permita. 2. Mantn esta pocin por 15 segundos. 3. Regresa a la posicin neutral. 4. Repite los pasos anteriores 10 veces. El alfabeto

Sintate en una silla con el pie colgando o bien, en una cama con el pie por fuera del borde.

Dibuja el alfabeto, una letra a la vez moviendo el tobillo y utilizando el dedo gordo del pie como si fuese el lpiz.

Ejercicios isomtricos de fuerza

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Haz los siguientes ejercicios para fortalecer los msculos cercanos a la articulacin del tobillo. Esto dar mayor y mejor soporte a la articulacin. Eversin Isomtrica 1. Al estar sentado, coloca el borde externo del pie contra la pata de una mesa o una puerta cerrada. 2. Presiona contra el objeto, tu tobillo no debe moverse. Aumenta la cotraccion de los msculos. 3. Mantenla contraccin muscular por 15 segundos 4. Relaja 10 segundos 5. Repite 5 veces, aumentando poco a poco hasta llegar a 10 repeticiones. Inversin isomtrica 1. Mientras ests sentado, coloca el borde interno del pie contra una superficie 2. Presiona contra el objeto, tu tobillo no debe moverse. Aumenta la contraccin de los msculos. 3. Mantenla contraccin muscular por 15 segundos 4. Relaja 10 segundos 5. Repite 5 veces, aumentando poco a poco hasta llegar a 10 repeticiones.

Ejercicios de resistencia para aumento de fuerza Estos ejercicios servirn para fortalecer los msculos cercanos a la articulacin del tobillo. Esto dar adems, soporte al tobillo. Cada ejercicio debe realizarse con una liga para ejercicios o una Theraband alrededor del tobillo poniendo resistencia a los movimientos. Puedes colocar una toalla enrollada alrededor del tobillo y poner tu mismo una resistencia manual.

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Dorsiflexin 1. Coloca tu pie punteando hacia arriba en contra de la resistencia. 2. Mantn la posicin por 15 segundos. 3. Regresa a la posicin neutral. 4. Repite los pasos anteriores10 veces. Flexin plantar 1. Empuja tu pie hacia abajo en contra de la resistencia. 2. Mantn la posicin por 15 segundos. 3. Regresa a la posicin neutral. 4. Repite los pasos anteriores10 veces Inversin 1. Coloca tu pie viendo hacia adentro, en contra de la resistencia. 2. Mantn la posicin por 15 segundos. 3. Regresa a la posicin neutral. 4. Repite los pasos anteriores10 veces Eversin 1. Coloca tu pie viendo hacia afuera, en contra de la resistencia. 2. Mantn la posicin por 15 segundos. 3. Regresa a la posicin neutral. 4. Repite los pasos anteriores10 veces

Ejercicios de resistencia media Estos ejercicios te ayudarn a aumentar la resistencia de peso en el tobillo lesionada as como a incrementar su fuerza. 1-Sintate en una silla con los pies en el suelo. Levanta el taln del pie lesionado hasta donde te sea posible manteniendo lo dedos en el suelo. Regresa el talon al piso. Repite 10 veces.
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2-Parate recto sosteniendo tus manos en una silla o mueble. Levanta la pierna del taln sano flexionando la rodilla y deja caer lgo de tu peso sobre la pierna con el tobillo lesionado. Mantn la posicin por 15 segundos. Repite 10 veces. Ejercicios con resistencia alta Conforme el tobillo va sanando, estos ejercicios sern tiles para finalizar la recuperacin de la fuerza. 1-Prate sobre el tobillo lesionado, mientras levantas la pierna del tobillo sano. Mantn la posicin por 15 segundos. Repite 10 veces. 2-Prate solo sobre el pie con el tobillo lesionado. Levanta el talon del piso, de modo que quedes apoyado sobre la bola del pie. Mantn la posicin por 15 segundos. Repite 10 veces. 3-Coloca una toalla enrollada en el suelo. Colcate a un lado de ella. Coloca el pie lesionado en la toalla y prate solo sobre ese pie. Luego lleva el pie sano y cambie de pie. Repite 10 veces y ve aumentando la velocidad. 4-Coloca un objeto corto en el piso. Brinca sobre el y cae sobre el pie izquierdo, luego brinca el objeto hacia el otro lado y cae sobre el pe derecho. Repite 10 veces. Aumenta la velocidad conforme vayas sanando. Actividades de equilibrio Las lesiones de tobillo generalmente llevan a una disminucin del balance corporal. Conforme vayan finalizando las sesiones de terapia fsica se deben implementar ejercicios propioceptivos, los cuales ayudan a los

mecanoreceptores del tobillo conocer la posicin en la que se encuentran y tener mejor equilibrio en los diferentes tipos de superficies. Por lo tanto, estos ejercicios son de suma importancia para evitar futuras lesiones.

1-Coloca una toalla doblada como un rectngulo en el piso. Prate sobre ella solo con el pie del tobillo lesionado, levanta la pierna del lado sano y mantn el
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equilibrio sin sostener tus manos en algo. Mantn la posicin por 15 segundos, repite 10 veces. Conforme avanzas puedes luego tratar de hacerlo con los ojos cerrados e ir aumentando le tiempo hasta llegar a mantener el equilibrio por 45 segundos.

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REHABILITACIN DE CODO

Ejercicios tras traumatismo de codo Los traumatismos del codo, lleven asociada o no alguna lesin sea, tienen tendencia a ocasionar rigidez, y el ejercicio cuidadoso evita y previene esta complicacin. Fase inicial. En esta fase, se debe iniciar un tratamiento para evitar la inflamacin, manteniendo el brazo elevado (cabestrillo), aplicando fro local (una bolsa de hielo o una bolsa de guisantes congelados, teniendo cuidado de que el hielo no entre en contacto con la piel); y movilizando las articulaciones adyacentes que se hallen libres (hombro, cuello y mueca). Posteriormente se empezar con los ejercicios de movilizacin y estiramiento del codo propiamente dicho. Fase de movilizacin Los ejercicios, salvo que su mdico le indique otra cosa, deben realizarse en grupos de 10-20 repeticiones, 3 veces al da. 1) Flexoextensin del codo: Sentado a una mesa, con el brazo apoyado sobre un cojn, estiramos el codo todo lo que sea posible, intentando tocar la mesa con el dorso de la mano(A). Se mantiene en posicin mxima durante 10 segundos y se descansa. Posteriormente, se dobla el codo intentando tocar el hombro con la mano (B). Mantener 10 segundos y descansar.

2) Pronosupinacin: En la misma posicin que antes, se gira la mano para intentar mirarnos la palma (A), mantener 10 segundos y descansar.
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Posteriormente se gira en el otro sentido, intentando mirarnos el dorso de la mano (B), mantener 10 segundos y descansar.

3) Flexoextensin de mueca: sentado, con el antebrazo apoyado sobre una mesa, y dejando la mano fuera, llevar la mano hacia arriba lentamente todo lo que se pueda, mantener la posicin 5-10 segundos (A) y volver a la posicin inicial. Posteriormente, llevar la mano hacia abajo lentamente, intentando tocar el borde de la mesa, mantener 5-10 segundos y volver a la posicin inicial (B).

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BIBLIOGRAFA 1. Ledouppe A., Dedee M. Manual Prctico de estiramientos musculares postisomtricos. MASSON, S.A. 1996 2. Insall John N., Scott W. Norman: Rodilla. MARBN. 2006 3. Villalobos M.J., Trueba D.C., Luque G.C.: Rehabilitacin de la rodilla despus de una meniscectoma artroscpica. Rev Mex Ortop Traum 1998. 4. Einsingbach Thomas: La recuperacin muscular en la fisioterapia y en la rehabilitacin. Medicina Deportiva. Editorial Paidotribo. 5. Benedetto KP, Rangger C: Arthroscopic partial meniscectomy: 5-year follow-up. 1993 6. Barber FA: Unrestricted rehabilitation of meniscus repairs. Arthroscopy 10:353, 1994 7. Arnoczky SP, Warren RF, Spivak JM: Meniscal repair using

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ANEXOS

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