1. a. Jelaskan etiologi dan gambaran klinis serta lab untuk menegakkan diagnosis kehamilan tuba ? b.

Jelaskan tentang kehamilan ovarial serta pengelolaannya c. Apa yang dimaksud kehamilan abdominal dan bagaimana pengelolaannya ? 1) !) #) %) 5) )) +) -) /) 1 ! # % 2 ) + 1 ! Faktor Mekanik (mencegah/menghambat pasase telur yang telah dibuahi ke kavum uteri) : Salpingitis, terutama endosalfingitis yang menyebabkan aglutinasi mukosa tuba dengan lumen yang menyempit atau membetuk formasi blind pocket "erkurangnya silia dari mukosa tuba $hlamidya trachomatis &dhesi peritubal post abortus atau infeksi puerpuralis, appendisitis atau endometriosis menyebabkan tertekuknya tuba dan penyempitan lumen tuba 'ksposure in utero diethylstilbestrol (erkembangan abnormal tuba, misalnya divertikulum, hipoplasia tuba, ostium asesoris *ehamilan ektopik sebelumnya ,perasi tuba: tes patensi tuba, sterilisasi .umor yang mendesak tuba, mis mioma uteri, massa adneksa S$ terdahulu Faktor Fungsional 0igrasi eksterna ovum, misalnya pada hemiuterus non communication, 1efluks menstruasi (erubahan motilitas tuba, perubahan pada serum level dari estrogen dan progesterone contoh : progestin only pill, morning after pills (erokok 345 3nduksi ovulasi defek fase luteal vaginal douching Assisted Reproduction 6amete intrafallopian transfer (637.) 3n vitro fertili8ation (397) Kegagalan kontrasepsi : sterilisasi !"# minipill

5ignosis : &namnesis : 1 :yeri abdomen, dapat lokal atau menyeluruh yang disebabkan oleh masuknya darah ke dalam rongga peritoneum "ila hemoperitoneum bertambah, dapat ter;adi pleuritik chest pain atau nyeri bahu akibat iritasi diagragma ! &menorhoe, biasanya menyertai ge;ala sub;ektif hamil seperti mual, muntah, pusing dll # (erdarahan pervaginam, biasanya sedikit, kecoklatan gelap, intermitens/kontinu akibat pelepasan endometrium (emeriksaan 7isik : 1 .anda<tanda syok hipovolemik misal hipotensi, takikardi, anemis, ekstremitas dingin &tau vaso vagal respon : bradikardi dan hipotensi ! :yeri abdomen= perut tegang, nyeri tekan dan nyeri lepas # (emeriksaan 6inekologis :

3nspekulo : fluksus (>) (5 : :yeri goyang serviks 4terus sedikit membesar, lunak, nyeri perabaan 0assa tumor di samping uterus ?ematokel pelviks oleh karena koleksi darah yang gradual sehingga membentuk dinding ($5 menon;ol)

@aboratorium : 1 ?b A ?. ter;adi penurunan pada pemeriksaan serial ! @eukosit mencapai #B BBB/mm# # "eta ?$6 , bermakna bila (>) % Serum progesterone *' kadar progesterone C 12 ng/ml sedang kehamilan normal D !B ng/ml (em (enun;ang : 1 4S6 , *' : tidak ada kantung dalam kavum uteri, ada kantung diluar k u , adanya massa kompleks di rongga panggul 5opler : 1ing of fire patten ! *uldosintesis, adanya darah dalam kavum dauglas ( darah tua, tidak membeku) # @aparoskopi = diagnostic, operatif, in;eksi kemoterapi % *ombinasi 4S6 > *uantitatif serum "eta ?$6, bila suspek *' (enanganan : 1 ,peratif a

Salfingektomi= dilakukan ;ika dalam kondisi : - 3bu dalam kondisi buruk, mis syok - *ondisi tuba buruk, mis ;aringan parut - .idak ingin punya anak lagi - (asen menyadari kondisi fertilitasnya dan ingin fertilisasi invitro - .ehnik : pengangkatan tuba hingga dekat insersi tuba pada kornu b "edah konservatif Salfingostomi = *' dengan diameter C !cm, tidak rupture dan lokasinya di 1/# distal, tehnik : linier insisi ! cm dengan kauter dan konsepsi diangkat, dibiarkan luka terbuka Salfingotomi = sda atas tapi luka di;ahit dengan vicryl +<) 0ilking, untuk kehamilan diindifudibulum, diurut kearah ostium abdominalis 1eanatomosis tuba= kehamilan di istmus

,bat<obatan : 0.E , syarat : kehamilan belum rupture, C ) minggu, diameter C #,2 cm 0.E (2<!2 mg)dimasukkan ke kantong amnion dengan 4S6/ laparoskopi > as folat atau sistemik , mtF 1 mg/ kg im ! hari (35 &bortus .orsi kista &ppendicitis

55/ -

kehamilan ovarial dan pengelolaannya *ehamilan ovarial adalah kehamilan ektopik yang melekat pada ovarium &namnesis : :yeri abdomen, tidak ada haid atau haid sedikit<sedikit

(emeriksaan abdomen dan pelvis biasanya memberikan kesan perdarahan intraabdominal (engelolaan : Gika diduga kehamilan ovarial, dian;urkan untuk laparoskopi diagnostic atau laparotomi eksplorasi (ada Haktu pembedahan, ooforektomi atau Hedge resection sebagian biasanya diperlukan kehamilan abdominal kehamilan abdominal adalah kehamilan ektopik pada peritoneum atau kavum abdominal .erbagi atas : - (rimer : implantasi ter;adi sesudah dibuahi langsung menempel pada kavum abdominal atau peritoneum - Sekunder ('tiologi terbanyak) diaHali oleh rupture atau abortus tuba ke kavum abdominal atau peritoneum, kemudian tumbuh lagi di dalam rongga abdomen #iagnosis : 1 &namnesa : - ada riHayat inffertilitas - riHayat nyeri perdarah dan nyeri perut bagian baHah pada hamil muda - keluhan gastrointestinal : mual, muntah, konstipasi, diare - setiap gerakan ;anin menimbulkan nyeri - pada multiparitas : kehamilan dirasakan berbeda dari yang lain ! (emeriksaan fisik : - "agian ;anin mudah diraba, terasa langsung di baHah kulit - @etak ;anin tidak normal (tinggi, melintang, miring) dan sikap ;anin tidak normal ( ekstensi, hiperfleksi, kompresi) - .idak terdapat kontraksi "raFton ?icks - "G& lebih ;elas terdengar atau didapatkan kematian ;anin # (emeriksaan dalam - Serviks kicil, pan;ang, kenyal dan terletak tinggi - .eraba tumor sebesar tin;u yang berhubungan dengan serviks % (emeriksaan tambahan - (ercobaan pitosin : palpasi bimanual pada kedua ben;olan, oksitosi 1 cc 1m 2 menit bida ada kontraksi uterus di bedakan dengan massa hamil abdominal - Sondase : kavum uteri kosong - 1ontgen : tidak tampak bayangn uterus melingkari ;anin, pada foto lateral ;anin berada di belakang kolumna vertebralis, gambaran usus atau gas di depan/ dibelakang ;anin, letak dan sikap ;anin abnormal - 4S6 : &llibone ( ;anin dalam katong diluar uterus), &khar (5iantara 94 dan kantong tak terlihat dinding uterus - $. Scan A 013 : ;anin/ plasenta menempel pada diding perut, letak abnormal menetap, plasenta diluar uterus 2 (emeriksaan laboratorium - &nemia trasien yang tidak dapat di;elaskan - (eninggian &7( serum yang tidak dapat di;elaskan Managemen : Segera setelah diagnosis ditegakkan dilakukan operasi laparotomi tanpa memandang keadaan ;anin dan tuanya kehamilan karena bahaya perdarahan dapat timbul setiap Haktu

(erdarahan hebat dapat timbul saat operasi sehubungan dengan tidak terdapatnya ;epitan pada pembuluh darah yang terbuka saat separasi plasenta ,leh karena itu sebelum operasi disiapkan darah !BBB cc dan ! iv line, serta monitor sirkulasi Ialaupun ;anin sudah meninggal beberapa minggu perdarahan masih dapat ter;adi .ehnik laparotomi : 3nsisi perut hati<hati karena selaput, omentum, usus serta plasenta bila berada tepat di baHah insisi *antung dibuka dengan hati<hati "ayi dilahirkan hati<hati, hindari penarikan tali pusat .ali pusat dipotong dan insersi dekat plasenta di ikat

0anagemen (lasenta : (lasenta ditinggalkan bila melekat pada alat<alat vital atau apabila diramalkan perdarahan yang dapat ter;adi tidak akan dapat dikuasai (lasenta yang ditinggalkan akan mengalami outolisis dan diabsorbsi dalam beberapa bulan atau beberapa tahun 5apat dipantau dengan 4S6 dan J ?$6 0.E dapat diberikan untuk mempercepat involusi dan reabsorbsi &kumulasi ;aringan nekrotik dapat menimbulkan infeksi, abses dan perlekatan (lasenta di keluarkan hanya apabila perdarahan akan mudah dikuasai, bila perlu sekaligus mengangkat organ<organ tempat plasenta berinflantasi ( uterus, adneksa atau omentum ) (lasenta diangkat seluruh nya, pengangkatan sebagian menimbulkan perdarahan banyak

1. Perdarahan pada kehamilan muda perlu penanganan yang akurat. a. Jelaskan apa yang saudara ketahui mengenasi Combined Pregnancy! Combined pregnancy adalah kasus yang jarang sekali terjadi ( 1 diantara 30.000 kelahiran intrauterine). imana terjadi kehamilan tuba yang disertai dengan kehamilan intrauterine. Combined prengnacy ini sulit dianosisnya secara klinis. !ang khas" laparotomi dilakukan karena kehamilan tuba. Pada saat bersamaan" uterus mengalami kongesti" perlunakan dan mungkin pembesaran. iagnostik baru ditegakkan setelah dilakukan laparotomi dan dipastikan dengan #$% bah&a memang ditemukan juga kehamilan intra uterine. b. 'pa yang saudara ketahui mengenai (actor predisposisi untuk terjadinya kehamilan ektopik. ) *aktor +ekanik , $alpingitis" terutama endosal(ingitis yang menyebabkan aglutinasi mukosa tuba yang menyempit lumen atau membetuk (ormasi -blind pocket.. +engurangi silia dari mukosa tuba. 'dhesi peritubal. $etelah post abortus atau in(eksi puerpuralis" appendicitis atau endometriosis menyebabkan tertekuknya tuba dan penyempitan lumen tuba Perkembangan abnormal tuba" misalnya di0etikel" hipoplasia tuba" ostium asesooris" 1$. 2ehamilan ektopik sebelumnya 4perasi plastic tuba" kegagalan sterilisasi tuba

10) 11) 1/) 13) 13)

15) 6umor yang mendesak tuba" mis mioma uteri" massa adneksa 17) 8# insitu. *aktor *ungsional , 9. +igrasi eksterna o0um" misalnya pada hemiuterus non communication" 10. :e(luks menstruasi 11. Perubahan motilitas tuba" perubahan pada serum le0el dari estrogen dan progesterone contoh , progestin only pill" morning a(ter pills. 1/. Perokok. Risiko terlambatnya penanganan kehamilan ektopik dapat berakibat fatal bagi ibu a. Jelaskan etiologi dan gambaran klinis serta laboratorium untuk menegakkan diagnosis kehamilan tuba. b. Jelaskan apa yang saudara ketahui tentang kehamilan ovarial serta pengelolaannya. c. Apa yang dimaksud dengan kehamilan abdominal dan bagaimana pengelolaannya. Etiologi Kehamilan Tuba : 1. Meningkatnya prevalensi penyakit tuba karena penyakit menular seksual sehingga terjadi oklusi parsial tuba. Terjadi salpingitis terutama radang endosalping yang mengakibatkan menyempitnya lumen tuba dan berkurangnya silia mukosa tuba karena in!eksi yang memudahkan terjadinya implantasi "igot di dalam tuba. #. $dhesi peritubal yang terjadi setelah in!eksi seperti apendisitis dan endometriosis.Tuba dapat tertekuk atau lumen menyempit. %. &ernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya. Meningkatnya risiko ini kemungkinan karena salpingitis yang terjadi sebelumnya. '. Meningkatnya penggunaan kontrasepsi untuk men(egah kehamilan seperti $K)* dan K+ suntik. 5. ,perasi memperbaiki patensi tuba kegagalan sterilisasi -. $bortus provokatus dengan in!eksi .. /ertilitas yang terjadi oleh obat-obat pema(u ovuasi. /ertilisasi invitro 0. Tumor yang mengubah bentuk tuba1mioma uteri dan tumor adneksa) 2. Tehnik diagnosis lebih baik dari masa lalu sehingga dapat mendeteksi dini kehamilan ektopik. 3ambaran Klinis : 1. 4yeri perut. )apat unilateral atau bilateral kadang sampai abdomen atas. +ila rongga abdomen tersisi darah 5 566 (( maka akan menyebabkan perut tegang nyeri tekan distensi usus kadang nyeri menjalar ke bahu dan leher karena adanya rangsang darah pada dia!ragma. #. $menore. %. &erdarahan per veginam '. 7yok karena hipovolemi 5. &embesaran uterus -. Tumor dalam rongga panggul .. &erubahan darah

8ntuk membantu diagnostik dapat dilakukan : 1. Tes kehamilan bila 9 berarti terdapat kehamilan adapun tes yang sensiti! yaitu (ara imunoesai dan E:;7$. #. )ouglas punksi 1kuldosetesis) jarum yang panjang dihubungkan dengan spuit dan ditusukan ke dalam (avum douglas di !orniks posterior %. 8ltrosonogra!i +ila dilihat kantung kehamilan di intrauterin kemungkinan kehamilan ektopik sangat tinggi. Men(ari kantung kehamilan di luar rahim dengan 873 sangat membantu tetapi terkadang sulit. 7e(ara empiris kadar -h<3 dipakai dengan (ara menduga adanya kehamilan ektopik dalam membantu keadaan seperti ini. '. :aparaskopiKetepatan diagnostik lebih tinggi tetapi kerugiannya lebih invasi! dibandingkan dengan 873 Kehamilan Ovarial =arang terjadi biasanya berakhir dengan ruptur pada hamil muda. 8ntuk membuat diagnosis kehamilan ovarial harus dipenuhi beberapa kriteria 7pielberg yaitu : 1. Tuba pada sisi kehamilan masih tampak utuh #. Kantung kehamilan menempati daerah ovarium %. ,varium dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium '. >istopatologis ditemukan jaringan ovarium di dalam dinding kantung kehamilan )engan digunakannya 873 transvaginal dapat kehamilan ini dapat didiagnosis dengan (epatbiasanya sebelum terjadinya ruptur. )iagnosis dini ketika ovarium masih intak memungkinkan untuk dilakukannya pendekatan se(ara medis. Terapi Terapi yang klasik untuk kehamilan ovarial ini adalah operasi. +ila lesi masih ke(il dilakukan wedge resection atau cystectomy bila lesi besar biasanya dilakukan ovariectomy tidak jarang dilakukan terapi laparoskopi dengan laser. Terakhir metotre?at baik digunakan untuk kehamilan ovarial yang belum ruptur. Kehamilan Abdominal Kehamilan ini jarang terjadi biasanya terjadi kira-kira 1 diantara 1566 kehamilan. Kehamilan abdominal ini dibagi # ma(am : 1. Kehamilan abdominal primer terjadi bila telur dari a@al mengadakan impantasi dalam rongga perut. #. Kehamilan abdominal sekunder berasal dari kehamilan tuba dan setelah ruptur baru terjadi kehamilan abdominal +iasanya plasenta terdapat di daerah tuba permukaan belakang rahim dan ligamentum latum. &enyebab kematian janin di intra abdominal sebagai berikut : 1. Terjadi pernanahan sehingga kantung kehamilan menjadi abses yang dapat pe(ah melalui dinding perut atau ke dalam usus atau kandung ken(ing. )engan nanah keluar bagianbagian janin seperti tulang-tulang potongan-potongan kulit dan rambut.

#. Terjadi pengapuran 1kalsi!ikasi). $nak yang mati mengapur menjadi keras karena endapan-endapan garam kapur hingga berubah menjadi anak batu (lithopedion). %. Terjadi perlemakan. =anin berubah menjadi "at kuning seperti minyak kental (adipocere). 3ejala biasanya didapatkan pada kehamilan abdomnal yag lanjut. 1. 7emua tanda kehamilan ada #. &ada kehamilan sekunder pasien mengalami sakit perut hebat kemungkinan saat terjadinya ruptur tuba. %. Tumor yang mengandung anak biasanya tidak mengeras 1braxton hicks 1-)) '. &ergerakan anak dirasakan nyeri 5. +unyi jantung anak lebih jelas terdengar -. +agian anak lebih mudah teraba .. )isamping tumor yang mengandung anak terdapat tumor lain yaitu rahim yang membesar 0. &ada pemeriksaan rontgen 873 <T s(an kerangka anak di tempat tinggi dan dalam letak paksa 2. &ada !oto lateral tampak bagian anak menutupi vertebra ibu 16. $danya su!el vaskular medial dari spina iliaka yg diduga dr A.Ovarica 11. +ila sudah ada his terjadi pembukaan 1 jari dan tdk membesar )iagnosis dilakukan : 1. Tes ,ksitosin # ;8 subkutan mengeras berarti intrauterin #. +ila pembukaan tidak ada lakukan sondase kemudian di *o !oto %. >isterogra!i dgn memasukan lipiodol ke dalam (avum uteri Terapi : )ioperasi se(epat mungkin karena bahaya perdarahan dan ileus. &ada kehamilan abdominal yang primer plasnta yang melekat dalam rongga abdomen tidak usah dilepaskan karena besar kemungkinan terjadi perdarahan. 7edia darah banyak. Kehamilan sering berakhir dengan abortus. a. $pa yang dimaksud dengan kehamilan abdominal dan pengelolaannya 1lihat (atatan KET ). b. $pa yang dimaksud dengan missed abortion dan pengelolaannya *etensio hasil konsepsi yang telah mati dalam uterus selama ' A 0 minggu atau lebih 1. &enatalaksanan drip oksitosin 16 ;8 dalam 566 (( )5B #6--6 ttsCm #. &emberian preparat prostaglandin %. &emasangan laminaria sti! 1# jam sebelum pengakhiran kehamilan '. 7untikan oksitosin # ;8 setiap %6 menit maksimal - ? pemberian. )ilakukan kuretase bila masih terdapat sisa jaringan