REFERAT

MANAJEMEN PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN ENSEFALOPATI HEPATIKUM

Oleh: Luqman Hakim Maria Goretti Novianty Qonita Sakinatul J Ruben Stevanus G99122067 G99121071 G99122097 G99122104

Pembimbing:

dr. TY. Pramana, Sp.PD-KGEH, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013
1

HALAMAN PENGESAHAN

Referat ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Referat ini telah disetujui dan dipresentasikan pada :

Hari

Tanggal :

Oleh:

Luqman Hakim Maria Goretti Novianty Qonita Sakinatul J Ruben Stevanus

G99122067 G99121071 G99122097 G99122104

Mengetahui dan menyetujui Pembimbing Referat :

dr. TY. Pramana, Sp.PD-KGEH, FINASIM

DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL................................................................................................ i HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1 BAB II NUTRISI PADA PASIEN ENSEFALOPATI HEPATIKUM .................. 3 A. Penilaian Status Gizi Pasien EH ...................................................................... 4 B. Pola Diet Pasien EH ......................................................................................... 7 C. Diet Nitrogen Pada Pasien EH ......................................................................... 7 D. L-ornitin L-aspartat (LOLA) .......................................................................... 12 BAB III RINGKASAN ......................................................................................... 15 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 16

BAB I PENDAHULUAN
Ensefalopati hepatikum adalah komplikasi dari penyakit hati yang umum terjadi pada 20-30% pasien dengan sirosis. Patogenesis ensefalopati hepatikum belum sepenuhnya dimengerti, tetapi ammonia dipertimbangkan memainkan peranan penting di dalamnya (Takuma et al., 2010). Ensefalopati hepatik (EH) merupakan komplikasi yang sering ditemukan pada pasien sirosis hepar. EH tidak hanya menyebabkan penurunan kualitas hidup, namun juga memberikan prognosis buruk pada pasien dengan sirosis hepar. EH merupakan kejadian penting dalam perjalanan penyakit sirosis dan merupakan prediktor mortalitas independen pada pasien dengan acute on chronic liver failure. Pada kasus yang berat dapat menjadi koma atau meninggal (Fichet et al., 2009). Ensefalopati hepatikum (koma hepatikum) merupakan sindrom neuropsikiatri yang ditandai oleh kekacauan mental, tremor otot, dan dapat berlanjut hingga kematian akibat koma (Chung dan Podolsky, 2005). Ensefalopati hepatikum disebabkan oleh akumulasi neurotoksik di aliran darah yang seharusnya dieliminasi oleh hati, termasuk ammonia, yang disebabkan karena gangguan fungsi hepar akibat penyakit hepar kronis atau sirosis hepatis. Neurotoksik beredar dalam aliran darah sistemik yang konsentrasinya meningkat dan mencapai otak melalui sawar darah otak dan merusak fungsi otak yang mendasari penurunan fungsi yang lebih berat dan gangguan kesadaran (Plauth, 2000). Diagnosis EH dapat ditegakkan atas dasar anamnesis riwayat penyakit pemeriksaan fisik dan laboratorium (Juneau, 2012). Anamnesis (Cordoba dan Minguez, 2008) perlu ditanyakan riwayat penyakit hati, riwayat kemungkinan adanya faktor-faktor pencetus dan adakah kelainan neuropsikiatri. Pada pemeriksaan fisik perlu dinilai (McPhail et al., 2010) : tingkat kesadaran / tingkat ensefalopati, adanya kelainan neurologik, kejang, gejala infeksi berat, tanda-tanda dehidrasi dan adanya pendarahan gastrointestinal. Pada pemeriksaan laboratorium (Gerber dan Schomerus, 2010) akan ditemukan fosfotase alkali naik, gamma GT
4

naik, serum alfa-feto protein lebih besar dari 15 g/ml, hiperkolesterolemi, bilirubin total naik. Penatalaksanaan dan pencegahan koma hepatikum meliputi upaya-upaya :mengobati penyakit dasar jika yang memungkinakan, merupakan mengidentifikasi mencegah dan atau

menghilangkan

fakto-faktor

pencetus,

mengurangi pembentukan atau influx toksin-toksin nitrogen ke dalam otak dan upaya suportif dengan menjaga kecukupan masukan kalori dan mengobati komplikasi kegagalan hati seperti hipoglikemi, perdarahan saluran cerna, aturan keseimbangan elektrolit (Zubir, 2006). Hepar merupakan organ utama dalam proses metabolisme tubub, yaitu proses anabolisme atau sintesis bahan-bahan yang penting seperti sintesisi protein, pembentukan glukosa, serta proses katabolisme dengan melakukan detoksifikasi bahan-bahan seperti ammonia, berbagai jenis hormone, obat-obatan dan sebagainya. (Zubir, 2006). Kerusakan pada hepar akan mempengaruhi proses metabolism nutrisi yang malah membuat dampak yang berbahaya pada tubuh. Kebutuhan nutrisi pada pasien dengan gangguan hepar diperlukan pengawasan agar tidak terjadi kelebihan nutrisi tertentu yang menyebebakan bertambah parahanya patogenesis penyakit. Penangan pasien ensefalopati hepatikum perlu pengaturuan nutrisi yang ketat dengan mengubah ketersediaan nutrisi, menggunakan jenis nutrisi yang khusus atau memanipulasi pengaturan metabolism agar pathogenesis penyakit tidak memburuk (Plauth et al., 2009).

BAB II NUTRISI PADA ENSEFALOPATI HEPATIKUM

Hati berperan penting dalam mempengaruhi status nutrisi terutama melalui produksi asam empedu dan fungsinya sebagai perantara metabolisme protein, karbohidrat, lemak dan vitamin sehingga penderita panyakit hati sangat mungkin terjadi gangguan metabolisme zat makanan dengan segala akibatnya (Setiawan, 2007; Balbino dan Silva, 2012). Malnutrisi pada SH terutama ditandai dengan penurunan protein viseral (kadar albumin serum yang lebih rendah) maupun defisiensi protein somatik yang bermanifestasi sebagai contoh penurunan massa otot dan sel tubuh dan disertai kelemahan otot dan gangguan kualitas hidup. Sarkopenia atau hilangnya massa otot, penurunan massa lemak dan kurangnya kedua hal tersebut baik massa otot dan lemak atau kaheksia telah dilaporkan pada pasien SH. (Dasarathy at al, 2011; Norman dan Pirlich, 2010). Malnutrisi dipertimbangkan sebagai salah satu faktor prognosis yang penting pada SH dan mengingatkan klinisi untuk tanggap sama seperti terhadap komplikasi SH seperti ensefalopati hepatik dan asites. Kepentingan klinis dari malnutrisi ini dikarenakan pasien yang malnutrisi memiliki prevalensi morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dan intervensi dini dalam mengatasi kekurangan nutrisi bisa memperpanjang angka harapan hidup, memperbaiki kualitas hidup, mengurangi komplikasi dan persiapan lebih baik untuk transplantasi hati. (Tsiaousi et al, 2008; McCullough, 2006). Metabolisme nitrogen memainkan peran utama dalam pengembangan EH pada pasien dengan sirosis. Patofisiologi dari penyakit ini masih belum jelas sampai sekarang, namun ada beberapa teori yang mengatakan bahwa mekanisme perkembangan penyakit sirosis menjadi EH adalah : 1. Metabolisme produk nitrogen di saluran pencernaan menjadi produk metabolit yang toksik bagi SSP. Degradasi urea dan protein ini akan menjadi produk ammonia yang melalui aliran darah akan menembus sawar darah otak dan mengakibatkan perubahan neuropsikiatrik di SSP.

2. Gamma-aminobutyric-acid (GABA) yang bekerja sebagai inhibitor neurotransmitter yang diproduksi juga di dalam saluran pencernaan terlihat mengalami peningkatan jumlah dalam darah pada pasien dengan sirosis hati. 3. Meningkatnya asam amino aromatik yang menembus sawar darah otak, hal ini mengakibatkan meningkatnya sintesis false neurotransmitter (seperti octopamine dan phenylephrine, dan menurunnya produksi dopamine dan norepinephrine) (Goldman, 2007). Hubungan ini adalah kunci untuk manajemen HE, tetapi bukan satusatunya masalah gizi yang perlu ditangani. Penilaian status gizi pada pasien dengan sirosis yang bermasalah. Selain itu, ada perbedaan signifikan yang berhubungan dengan jenis kelamin dalam komposisi tubuh dan karakteristik kehilangan jaringan, yang membatasi kegunaan teknik berdasarkan ukuran massa otot dan fungsi pada perempuan. Teknik yang menggabungkan variabel subyektif dan obyektif memberikan cukup informasi yang akurat dan direkomendasikan. Energi dan nitrogen yang diperlukan pada pasien dengan HE tidak berbeda secara substansial dari yang direkomendasikan pada pasien dengan sirosis yaitu 35-45 kkal / g dan protein 1.2-1.5g/kg setiap hari. Selain makronutrisen yang perlu diawasi pemberiaanya, pengaturan mikronutrien seperti kalium juga diperlukan karena terjadinya hipokalemia yang menyebabkan ginjal mengeluarkan ammonia (Hirlan, 2013).

A. Penilaian Status Gizi Pasien EH Penilaian status nutrisi berguna untuk mengidentifikasi pasien beresiko kekurangan gizi dan untuk mengevaluasi kebutuhan, dan intervensi gizi. Salah satu penilaian status nutrisi pada pasien sirosis adalah Royal Free Hospital global Assessment (RFH - GA). (Morgan et al., 2006) (Gambar 1). Dalam skema ini, pengukuran BMI, dihitung menggunakan perkiraan berat badan kering, dan mid arm muscle circumference (MAMC) yang digunakan, bersama dengan rincian dari asupan makanan dalam membangun algoritmik terstruktur.
7

MAMC = AC - (0.314 x TSF) MAMC = Lingkar otot lengan (cm) AC = Lingkar Lengan Atas (cm) TSF = Ketebalan otot tricep (cm) Pengukuran triceps skinfold diukur dengan cubitan dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri pada sisi posterior mid acromiale-radiale line. Cubitan dilakukan pada permukaan paling posterior dari lengan atas pada daerah m. triceps brachii pada penampakan dari samping. Saat pengukuran lengan dalam keadaan relaksasi dengan sendi bahu sedikit eksorotasi dan sendi siku ekstensi di samping badan (Morgan, 2006) Namun, staf ahli diperlukan untuk melaksanakan penilaian, yang bisa memakan waktu hingga 1 jam untuk menyelesaikan . Oleh karena itu, teknik yang lebih sederhana dan tidak memakan waktu lama dibutuhkan untuk skrining gizi rutin, tetapi harus divalidasi dan cocok untuk tujuan. The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT) baru-baru ini mengembangkan penilaian status nutrisi tersebut (Gambar 2 ) . Skema ini memakan waktu kurang dari 3 menit dan dapat digunakan oleh staf

nonspesialis. Skema ini juga telah divalidasi dalam multicenter trial Inggris. (Arora et al., 2012)

B. Pola Diet Pasien EH Waktu konsumsi kalori penting dalam mempengaruhi perubahan substrat dan karenanya menghindari pemanfaatan yang tidak semestinya dari glukoneogenesis untuk mempertahankan produksi glukosa. Hal ini sangat penting pada pasien dengan HE karena pemanfaatan asam amino untuk produksi glukosa menghabiskannya protein jaringan dan menghasilkan ammonia (Kabadi, 1997). Pasien harus menghindari puasa lebih lama dari 3-6 jam pada siang hari, sering makan merata sepanjang hari. Bukti

menunjukkan bahwa isi kalori harus mengandung setidaknya 50 g karbohidrat kompleks (Tsien et al., 2012). Kepatuhan mungkin menjadi masalah (Plank et al, 2008), tapi pasien tetap harus didorong untuk mengikuti pola diet tersebut. C. Diet Nitrogen Pasien EH Jenis protein tertelan mungkin penting karena pasien dengan sirosis menunjukkan variasi dalam toleransi terhadap protein diet, tergantung pada sumbernya. Penelitian menunjukkan bahwa protein susu lebih baik ditoleransi daripada protein dari berbagai sumber dan bahwa protein nabati lebih baik ditoleransi daripada protein daging (Greenberger et al, 1977). Diet protein nabati lebih mengandung serat makanan daripada protein daging, serat memiliki sifat prebiotik yang mengurangi pH intralumina, dan meningkatkan eksresi amonia (Vester et al, 2011). Mengkonsumsi serat nabati juga dapat mengakibatkan perubahan menguntungkan di microbiota (MacFarlane, 2011). Selain itu, protein nabati rendah asam amino sulfat, metionin dan sistein, yang merupakan prekursor dari merkaptan dan senyawa indole / oxindole, yang terlibat dalam asal-usul HE (Zieve et al, 1994). Sebaliknya, mereka tinggi di ornithine dan arginin, yang dapat mempermudah pembuangan amonia melalui urea cycle. Pasien dengan HE berulang atau persisten HE harus mengambil diet kaya dalam sayuran dan protein susu daripada protein daging dan ikan. Namun, tolerabilitas diet kaya protein nabati sangat bervariasi, tergantung pada isi serat makanan dari makanan pokok. Secara
10

umum, pasien harus didorong untuk mengambil persentase dari protein nabati sebanyak mereka bisa, dan dengan ketentuan bahwa mereka juga tidak dibatasi garam, yang membuat diet enak, sehingga setiap hari asupan 30-40 g protein nabati biasanya dapat dicapai. Sayuran protein diet juga bermanfaat dalam pasien kelebihan berat badan dengan sirosis yang mencoba untuk menurunkan berat badan. The branched-chain amino acids (BCAA), valin, leusin, dan isoleusin, adalah asam amino esensial, yang tidak seperti yang lain, tidak dimetabolisme oleh hati, tetapi dengan otot rangka. Konsentrasi BCAA Plasma berkurang pada pasien dengan sirosis, sedangkan konsentrasi dari salah satu atau kedua asam amino aromatik, fenilalanin dan tirosin meningkat, bersama-sama dengan metionin (Morgan et al., 1998). Perubahan ini hasil dari kombinasi dari gangguan fungsi hati, Portal-sistemik shunting, hiperinsulinemia, hyperglucagonemia, dan hiperamonemia. Diduga bahwa suplemen BCAA akan bermanfaat bagi pasien dengan HE karena akan (1) memfasilitasi detoksifikasi amonia dengan mendukung sintesis glutamine dalam otot rangka dan otak dan (2) menurunkan masuknya kelebihan asam amino aromatik pada otak, yang bersaing dengan BCAA untuk bagian di seluruh blood-brain barrier (Fischer et al, 2001). Namun ada sedikit meyakinkan bukti, saat ini, bahwa asumsi suplementasi BCAA benar atau yang memiliki efek signfikan menguntungkan pada EH (Les et al, 2011). Penggunaan suplemen BCAA, dosis harian terbagi, dapat memfasilitasi penyediaan asupan nitrogen yang memadai pada pasien yang benar-benar intoleransi protein (Dam et al, 2013) Ada bukti terkumpul bahwa jangka panjang suplementasi BCAA mungkin memberi manfaat nutrisi, dan meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan cirrhosis (Nakaya et al, 2007). Penyesuaian yang berkaitan dengan waktu pemberian dan sumber makanan nitrogen mungkin bermanfaat pada pasien dengan sirosis dan HE dan karena itu direkomendasikan pada table (Nielsen et al, 2005).

11

Diet dengan pembatasan asupan protein disarankan pada ESPEN (The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition) guideline 1997 untuk mencegah terjadinya ensefalopati hepatikum karena dengan demikian dapat mengurangi masuknya nitrogen ke dalam usus, sehingga mengurangi produksi dan absorbsi NH4. Pasien dengan ensefalopati hepatikum grade 12 mendapat diet protein diinisiasi mulai dengan 0.5-0.6 gr/kgBB/hari dan bisa ditambahkan 0.25-0.50 dr/kgBB/hari sampai dicapai target level untuk kebutuhan proteinnya terpenuhi atau terjadi progresi dari ensefalopati hepatikum grade 2. Dosis target 1.0-1.5 gr/kgBB/hari diberikan pada pasien yang hiperkatabolik. Pada pasien dengan ensefalopati hepatikum grade 3-4, lebih disarankan untuk memodifikasi jenis protein yang diberikan, daripada harus membatasi protein lagi, sehingga dosis untuk proteinnya sama dengan pasien ensefalopati hepatikum grade 1-2 (Mizock BA, 1999). Akan tetapi, peningkatan katabolisme protein pada pasien dengan penyakit liver mungkin membutuhkan intake yang lebih tinggi. Pasien sirosis membutuhkan rata-rata 0.8-1.4 g protein/kgBB/hari untuk menjaga keseimbangan nitrogen dibandingkan dengan orang sehat yang hanya membutuhkan 0.6 g protein/kgBB/hari untuk tujuan ini (Kondrup et al,
12

1997). Cordoba et al (2004) telah melakukan penelitian RCT pada 20 pasien ensefalopati hepatikum dengan diet protein terbatas dan diet protein normal, hasilnya tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok tersebut pada penyakitnya, akan tetapi pemecahan protein ditemukan lebih tinggi pada kelompok dengan diet protein yang dibatasi. Peneliti mengambil kesimpulan bahwa tidak ada manfaat dari pembatasan protein. Di samping itu, justru pembatasan protein memiliki dampak yang signifikan pada status nutrisi pasien, sedangkan pada pasien sirosis, status nutrisi yang buruk merupakan faktor risiko mayor terjadinya mortalitas (6). Ketika kebutuhan protein tidak memenuhi kebutuhan karena pembatasan protein, maka terjadi peningkatan pemecahan protein otot sehingga mengeluarkan nitrogen yang mengandung asam amino yang berkontribusi dalam pembentukan amonia yang dapat memperburuk terjadinya ensefalopati. Karena alasan terseut, pembatasan protein tidak lagi direkomendasikan dalam tatalaksana ensefalopati hepatikum. Pasien diberi diet protein dalam jumlah normal dan ditatalaksana dengan terapi medis yang sesuai untuk ensefalopati hepatikum. ESPEN Consensus Group merekomendasikan pemberian protein 1-1.5 g/kgBB pada pasien sirosis untuk mencegah terjadinya malnutisi, sedangkan untuk ensefalopati hepatikum bila terjadi intoleransi protein, ESPEN merekomendasikan mengurangi protein hewani dan menggunaan protein nabati maupun BCAA sebagai sumber proteinnya, di samping juga harus memaksimalkan pengobatan (Plauth et al, 2006). Efek dari BCAA tidak berhubungan dengan dosis atau durasi dari pemberian BCAA, penggunaan isonitrogen atau kontrol nonnitrogen, atau jumlah dari infus

glukosa/dekstrosa (Als Nielson dkk, 2009). Lebih jelasnya, dapat dilihat pada gambar 2.

13

Dari guidelines tersebut menunjukkan bahwa ensefalopati hepatikum minimal harus diobati dengan diet tanpa pembatasan protein. Pada pasien dengan ensefalopati hepatikum berat, penatalaksanaan difokuskan pada manajemen medis dan ESPEN tetap tidak merekomendasikan untuk pembatasan protein, tetapi mengganti sumber alternatif protein. Pembatasan protein temporer mungkin baru perlu dilakukan pada pasien dengan ensefalopati hepatikum yang refrakter meski telah mendapatkan pengobatan yang cukup (Chadalavada et al, 2010). Di samping itu, perlu untuk dipertimbangkan jalur pemberian nutrisi pada ensefalopati hepatikum apakah secara enteral atau parenteral. Plauth et al (2000) menunjukkan bahwa pemberian protein parenteral dapat mengurangi risiko terjadinya ensefalopati hepatikum. Protein akan diubah menjadi amonia oleh bakteri usus, sehingga pemberian protein parenteral tentu tidak mningkatkan pembentukan amonia di usus.
14

D. L-ornitin L-aspartat (LOLA) Salah satu fungsi utama hati adalah detoksifikasi zat-zat toksik dan metabolisme obat. Amonia merupakan salah satu zat toksik yang berperan pada ensefalopati hepatik. Amonia diproduksi dari mukosa usus oleh bakteri sebagai degradasi dari amin, asam amino, purin, dan urea. Dalam keadaan normal amonia ditranspor ke dalam hati melalui sistem vena porta dan didetoksifikasi di hati dengan cara diubah menjadi urea melalui siklus urea.

Amonia di dalam tubuh terutama dihasilkan oleh flora usus. Hepar yang normal mampu melakukan metabolisme 90% amonia, dan

mengubahnya dalam bentuk urea yang selanjutnya di keluarkan melalui urin. Pada kondisi sirosis hepatis, kegagalan metabolisme amonia dapat menyebabkan hiperamonemia (Shawcross dan Jalan, 2005). Amonia yang tinggi dapat menyebabkan perubahan fungsi otak terutama terkait dengan

15

kegagalan energi serebral dan perubahan neurotransmisi melalui beberapa mekanisme termasuk menyebabkan efek agonis transmisi GABA-ergik sehingga

inhibisi neurotransmisi

(Sonnewald et al, 2006). Pada

penderita gagal hati akut diketahui bahwa amonia dapat menyebabkan peningkatan glutamin otak dan cairan otak sehingga meningkatkan aliran darah ke otak dan selanjutnya meningkatkan tekanan intra kranial. Peranan amonia terhadap kejadian EH telah diteliti sejak 100 tahun lalu dan lebih dari 1200 paper dipublikasikan yang mendukung fenomena ini (Shawcross & Jalan, 2005). Amonia dalam cairan biologis berada dalam dua bentuk yaitu bentuk ion (NH4+) dan dalam bentuk non ion atau gas (NH3). Pada kondisi fisiologis yaitu pada pH 7,4, 98% amonia berbentuk ion amonia dan 2 % sisanya berbentuk gas. Pada membrana biologis, amonia yang bebentuk gas dapat secara bebas menembus sawar darah otak (Kraemer dan Ratamess, 2000). Tekanan parsial amonia (pNH3) yang berbentuk gas ini dapat diukur dengan rumus berdasarkan amonia total dan meningkat bersamaan dengan perubahan pHnya. Tekanan parsial amonia (pNH3) memiliki korelasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan kadar total amonia darah. Meskipun amonia bukanlah satu-satunya penyebab terjadinya EH, namun penanganan penderita EH lebih banyak mendasarkan pada

patologenesis amonia. Di samping itu juga perlu menangani sebab-sebab lain yang turut memperberat derajat EH seperti infeksi, gangguan elektrolit dan asam basa (Shwacross dan Jalan, 2005). Berdasarkan teori amonia, pengobatan EH ditujukan terutama untuk menurunkan kadar amonia. Menurunkan amonia dapat dilakukan antara lain dengan pemberian

antibiotika non absorable, laktulosa, dan pembatasan diet protein. Hal ini berdasarkan pada patologenesis di mana sumber amonia adalah flora usus dan asupan protein. Saat ini diketahui bahwa pemberian asam amino aspartat berperan amonia darah dapat diturunkan dengan L-aspartat (LOLA). L-ornitin L-

L-ornitin sebagai

substrat perantara metabolisme amonia

16

menjadi glutamin dalam otot, di mana dalam metabolisme tersebut dibutuhkan substrat glutamat yang berasal dari asam amino LOLA, yang terdapat dalam bentuk sediaan oral dan injeksi intravena (Stauch et al., 1998) Pemberian LOLA akan meningkatkan kadar glutamin dalam

darah perifer namun tidak demikian halnya didalam otak. Sebaliknya glutamin yang terbentuk dalam otak hanya sedikit dan oleh karena itu hanya sedikit pula amonia yang dapat mencapai astrocyte, yang selanjutnya akan memperbaiki sindrom EH. Stauch et al. (1998), dalam suatu penelitian randomized controlled trial (RCT) telah membuktikan bahwa pemberian LOLA intravena 20 gram per hari selama 7 hari berturut turut mampu menurunkan amonia sebesar 30% dibandingkan pada kelompok plasebo yaitu sebesar 9%. Pada penelitian tersebut pemberian LOLA telah menunjukkan perbedaan kadar amonia yang bermakna dibanding dengan plasebo yang diukur pada pada hari ke-2 dan ke-4 setelah pemberian LOLA. Sementara itu pada penelitian Chen et al.(2005) didapatkan bahwa pemberian LOLA dapat memberikan dengan perbaikan kesadaran dalam waktu 7 sampai 24 jam, terapai dan perbaikan

rata-rata

15,2 jam pada kelompok

kesadaran pada kelompok palsebo dalam waktu 24-120 jam dengan ratarata 56 jam yang berbeda secara (p<0.05).

17

BAB III RINGKASAN

Ensefalopati hepatikum adalah komplikasi berat dari penyakit hepar kronis yang didefinisikan sebagai perubahan status mental dan fungsi kognitif yang terjadi karena adanya kegagalan fungsi hepar. Hepar merupakan organ utama dalam proses metabolisme tubub, yaitu proses anabolisme atau sintesis bahanbahan yang penting seperti sintesisi protein, pembentukan glukosa, serta proses katabolisme dengan melakukan detoksifikasi bahan-bahan seperti ammonia, berbagai jenis hormone, obat-obatan dan sebagainya sehingga adanya kerusakan pada hepar akan mempengaruhi proses metabolism nutrisi. Manajemen nutrisi pada pasien ensefalopati hepatikum didasari pada patofisiologi perjalanan penyakit yang disebabkan adanya penumpukan metabolit amonia yang berbahaya. Diet makronutrien yang paling perlu diperhatikan adalah protein. ESPEN Consensus Group merekomendasikan pemberian protein 1-1.5 g/kgBB pada pasien sirosis untuk mencegah terjadinya malnutisi, sedangkan untuk ensefalopati hepatikum bila terjadi intoleransi protein, ESPEN merekomendasikan mengurangi protein hewani dan menggunaan protein nabati maupun BCAA sebagai sumber proteinnya, di samping juga harus memaksimalkan pengobatan. Pembatasan protein temporer mungkin baru perlu dilakukan pada pasien dengan ensefalopati hepatikum yang refrakter meski telah mendapatkan pengobatan yang cukup. Selain makronutrisen yang perlu diawasi pemberiaanya, pengaturan mikronutrien seperti kalium juga diperlukan karena terjadinya hipokalemia yang menyebabkan ginjal mengeluarkan ammonia. Suplementasi LOLA juga diperlukan pada pasien ensefalopati hepatikum karena pemberian LOLA akan meningkatkan kadar glutamin dalam darah perifer namun glutamin yang terbentuk dalam otak hanya sedikit dan oleh karena itu hanya sedikit pula amonia yang dapat mencapai astrocyte, yang selanjutnya akan memperbaiki EH.

18

DAFTAR PUSTAKA
Takuma Y, Nuoso K, Makino Y, Hayashi M, Takahashi H. Clinical trial: oral, zinc in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010: 32: 10801090 Fichet J, Mercier E, Genee O. 2009. Prognosis and 1-year mortality of intensive care unit patients with severe hepatic encephalopathy. Journal of Critical Care. 24(3):364-370 Editor Team Faculty of Medicine University of Nis Serbia. Miscellanea on Encephalopaties-A Second Look. Europe: InTech. 2010 (Goldman L, Ausiello D, eds Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elseviaer, 2007:chap 181) Morgan MY, Madden AM, Soulsby CT, Morris RW. Derivation andvalidation of a new global method for assessing nutritional status inpatients with cirrhosis. HEPATOLOGY 2006;44:823-835. Arora S, Mattina C, McAnenny C, OSullivan N, McGeeney L, Calder N, et al. The development and validation of a nutritional prioritizing tool for use in patients with chronic liver disease. J Hepatol2012;56(Suppl 2):S241. Muller MJ, Bottcher J, Selberg O, Weselmann S, Boker KH, von zur Muhlen A, et al. Hypermetabolism in clinically stable patients withliver cirrhosis. Am J Clin Nutr 1999;69:1194-1201. McCullough AJ, Raguso C. Effect of cirrhosis on energy expenditure.Am J Clin Nutr 1999;69:1066-1068. Petrides AS, Groop LC, Riely CA, DeFronzo RA. Effect of physiologichyperinsulinemia on glucose and lipid metabolism in cirrhosis. J ClinInvest 1991;88:561-570. Krahenbuhl L, Lang C, Ludes S, Seiler C, Schafer M, Zimmermann A,et al. Reduced hepatic glycogen stores in patients with liver cirrhosis.Liver Int 2003;23:101-109. Owen OE, Reichle FA, Mozzoli MA, Kreulen T, Patel MS, ElfenbeinIB, et al. Hepatic, gut, and renal substrate flux rates in patients withhepatic cirrhosis. J Clin Invest 1981;68:240-252.

19

Owen OE, Trapp VE, Reichard GA, Jr., Mozzoli MA, Moctezuma J,Paul P, et al. Nature and quantity of fuels consumed in patients withalcoholic cirrhosis. J Clin Invest 1983;72:1821-1832. Plauth M, Cabr_e E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M, Kondrup J,et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr2006;25:285-294. McCullough AJ, Tavill AS. Disordered energy and protein metabolismin liver disease. Semin Liver Dis 1991;11:265-277. Kabadi UM. The association of hepatic glycogen depletion with hyperammonemia in cirrhosis. HEPATOLOGY 1997;7:821-824. Marchesini G, Moscatiello S, Di DS, Forlani G. Obesity-associatedliver disease. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(11 Suppl 1):S74-S80. Nielsen K, Kondrup J, Martinsen L, D_ssing H, Larsson B, Stilling B,et al. Longterm oral refeeding of patients with cirrhosis of the liver. Br J Nutr 2005;74:557-567. Tsien CD, Arthur J McCullough AJ, Dasarathy S. Late evening snack:exploiting a period of anabolic opportunity in cirrhosis. J GastroenterolHepatol 2012;27:430-441. Plank LD, Gane EJ, Peng S, Muthu C, Mathur S, Gillanders L, et al.Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein statusof patients with liver cirrhosis: a randomized 12-month trial. HEPATOLOGY2008;48:557-566. Greenberger NJ, Carley J, Schenker S, Bettinger I, Stamnes C, Beyer P.Effect of vegetable and animal protein diets in chronic hepatic encephalopathy.Am J Dig Dis 1977;22:845-855. Vester Boler BM, Rossoni Serao MC, Bauer LL, Staeger MA, BoileauTW, Swanson KS, et al. Digestive physiological outcomes related topolydextrose and soluble maize fibre consumption by healthy adultmen. Br J Nutr 2011;31:1-8. MacFarlane GT, MacFarlane S. Fermentation in the human large intestine:its physiologic consequences and the potential contribution of prebiotics.J Clin Gastroenterol 2011;45(Suppl):S120-S127. Zieve L, Doizaki WM, Zieve J. Synergism between mercaptans andammonia or fatty acids in the production of coma: a possible role formercaptans in the pathogenesis of hepatic coma. J Lab Clin Med 1994;83:16-28.
20

Morgan MY, Milsom JP, Sherlock S. Plasma ratio of valine, leucineand isoleucine to phenylalanine and tyrosine in liver disease. Gut 1998;19:1068-1073. Fischer JE, Baldessarini RJ. False neurotransmitters and hepatic failure. Lancet 2001;2:75-80. Les I, Doval E, Garc_a-Mart_nez R, Planas M, C_ardenas G, G_omez P,et al. Effects of branched-chain amino acids supplementation inpatients with cirrhosis and a previous episode of hepatic encephalopathy:a randomized study. Am J Gastroenterol 2011;106:1081-1088. Dam G, Ott P, Aagaard NK, Vilstrup H. Branched-chain amino acidsand muscle ammonia detoxification in cirrhosis. Metab Brain Dis 2013Jan 15. doi: 10.1007/s11011-013-9377-3. Nakaya Y, Okita K, Suzuki K, Moriwaki H, Kato A, Miwa Y, et al.BCAAenriched snack improves nutritional state of cirrhosis. Nutrition2007;23:113-120.

21