Anda di halaman 1dari 21

REFERAT THT OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

Pembimbing : dr. Buddy Parmono, M. Kes ,Sp. THT-KL

Disusun Oleh : Izzul Akmal bin Kadarusman ( 030.08.274 )

KEPANITERAAN KLINIK THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 17 DECEMBER 2012 18 JANUARI 2013

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayahNya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas referat ini yang berjudul Otitis Media Supuratif Kronik. Melalui kesempatan ini, sebagai penulis saya ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Budhi Parmono, M. Kes, Sp. THT-KL selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini, yang telah memberikan bimbingannya dalam proses penyelesaian referat, juga dukungannya baik dlaam bentuk moral. Tujuan penyusunan ini selain untuk menambah wawasan bagi penulis dan pembacanya, juga ditujukan untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu penyakit telinga Hidung Tenggorok ( THT ).

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman sekelompok Kepaniteraan yang sama atas saran, bantuan dan dukungan dalam menyelesaikan referat ini serta selama menjalani Kepaniteraan ilmu penyakit Telinga Hidung dan tenggorok ( THT ).

Penulis juga menyadari bahwa referat yang dibuat ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput dari kesalahan. Oleh kerana itu penulis berharap adanya kritik dan saran yang membangun.

Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih, semoga tugas ini bermanfaat bagi kita semua. Cilegon, Januari 2013 Penulis
2

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I. PENDAHULUAN5 BAB II. ANATOMI DAN FISIOLOGI II.1 Anatomi Telinga Bagian Tengah..6 II.2 Fisiologi Telinga Bagian Tengah..7 BAB III. OTITIS MEDIA III. 1 Otitis media Supuratif Kronik.10 III.2 Epidemiologi10 III. 2 Perjalanan penyakit....11-13 III. 3 Jenis OMSK...13-14 III. 4 Gejala klinis...15-16 III.5 Diagnosis16-17 III. 6 Penatalaksanaan.17-19 III. 7 Komplikasi..19 BAB IV . KESIMPULAN20 BAB V. DAFTAR PUSTAKA21

PENDAHULUAN
Otitis media atau penyakit telinga tengah merupakan penyakit kedua tersering pada anakanak setelah infeksi saluran pernapasan atas. Penyakit ini sering ditemukan dalam bentuk kronik atau lambat yang menyebabkan kehilangan pendengaran dan pengeluaran sekret. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut congek adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin serous, mukous, atau purulen. Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa.1,2

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI TELINGA TENGAH


II.1 Anatomi telinga 1. Telinga Luar : daun telinga liang telinga Membran timpani

2. Telinga Tengah :

Tuba Eustachius Cavum Timpani Mastoid

3. Telinga Dalam :

Kokhlear / Rumah Siput Vestibular / kanalis Semilunaris

Telinga bagian tengah terdiri dari : Telinga tengah merupakan suatu ruang di tulang temporal yang terisi oleh udara dan dilapisi oleh membran mukosa. Pada bagian lateral, telinga tengah berbatasan dengan membran timpani, sedangkan pada bagian medial berbatasan dengan dinding lateral telinga dalam. Teinga tengah terdiri dari dua bagian, yaitu kavum timpani yang secara langsung berbatasan langsung dengan membran timpani dan resessus epitimpanika pada bagian superior. Telinga tengah terhubung dengan area mastoid pada bagian posterior dan nasofaring

melalui suatu kanal yang disebut tuba Eustachius (pharyngotympanic tube) pada bagian anterior. Kondisi ini memungkinkan transmisi getaran dari membran timpani melalui telinga tengah hingga mencapai telinga dalam. Hal ini dapat tercapai oleh adanya tulang-tulang yang dapat bergerak dan saling terhubung sehingga menjembatani ruang di antara membran timpani dan telinga tengah. Tulang-tulang ini disebut juga osikulus auditorius, terdiri dari malleus (terhubung dengan membran timpani), incus (terhubung dengan malleus melalui persendian sinovial), dan stapes (terhubung dengan incus melalui persendian sinovial dan melekat pada bagian lateral telinga dalam pada jendela oval). Osikulus auditorius tersebut berfungsi untuk mentransmisikan getaran suara yang dihantarkan dari membran timpani ke telinga dalam (Tortora dkk, 2009; Drake dkk, 2010).

Antrum Mastoid dan Tuba Eustachius Ada beberapa daerah yang berdekatan dan secara langsung terhubung dengan telinga tengah. Kedua daerah ini adalah antrum mastoid dan tuba Eustachius. Berbeda dengan yang lain, kedua area ini tidak memiliki membran pembatas sehingga langsung terhubung dengan telinga tengah. Area mastoid yang berada di dekat telinga tengah adalah antrum mastoid yang
6

merupakan kavitas yang terisi dengan sel-sel mastoid yang berisi udara di sepanjang pars mastoideus dari tulang temporal, termasuk bagian prossessus mastoideus. Sesuai dengan yang disebutkan diatas, antrum mastoid berhubungan dengan resessus epitimpanika pada bagian posterior melalui aditus. Antrum mastoid juga berbatasan dengan fossa kranial media hanya oleh tegmen timpani. Membran mukosa yang melapisi sel udara mastoid bersambungan dengan membran mukosa yang melapisi telinga tengah. Oleh karena itu, otitis media dapat dengan mudah menyebar ke area mastoid. Seperti yang sudah disebutkan, tuba Eustachius (pharyngotympanic tube) menghubungkan nasofaring dan telinga tengah serta menyetarakan tekanan pada kedua sisi membran timpani. Muara tuba Eustachius yang terletak di telinga tengah berada pada dinding anterior dan dari sini akan memanjang ke arah depan,

Fungsi tuba eustachius adalah drainage sekret yang berasal dari antrum mastoid bersama sama cavum tymphani masuk ke nasofaring. Fungsi lain tuba eustachius adalah ventilasi : mengatur tekanan udara antara cavum tymphani dengan udara luar ( 1 atm). Adanya fungsi ventilasi ini dapat dibuktikan dengan perasat valsava dan perasat toynbee Pada anak anak , fungsi tuba eustachius belumlah sempurna, diamter tuba masih relatif lebih besar daripada dewasa dan kedudukannya lebih horizontal sehingga mudah terjadi refluks dari nasofaring ke kavum timphani. Akibatnya bila terjadi rhinitis pada anak mudah menjadi komplikasi menjadi Otitis Media Akut (OMA). Tuba biasanya dalam keadaan tertutup dan baru terbuka apabila O2 diperlukan masuk ke telinga tengah atau pada saat mengunyah , menelan dan menguap.

b. Cavum tympani adalah berbentuk kubus, merupakan rongga/ ruangan yang mempunyai 6 dinding, yaitu :

1. Superior : Basis cranii 2. Inferior : Bulbus Jugularis 3. Posterior : Aditus ad antrum, kanalis semilnaris pars vertikalis 4. Anterior : Tuba Eustachius 5. Medial : Promontorium, foramen ovale, foramen rotundum 6. Lateral : Membran timpani c. Tulang mastoid :Tulang mastoid terbentuk melalui proses pneumatisasi rongga mastoid berhubungan dengan aditus ad antrum dan dibawahnya berjalan n. fascialis

II.2 FISIOLOGI TELINGA

Fungsi telinga tengah adalah sebagai penghantar getaran suara ke telinga bagian dalam yaitu : Suara ditangkap oleh daunj telinga dan alirkan melalui liang telinga untuk menggetarkan membran timphani, dan getaran tersebut diulajutkan ke tulang maleus,lalu ke inkus dan ke stapes sehingga menimbulakn suatu gelombang di membrana basilaris dan organ corti dengan menggerkkan perilimfe dan endolimfe sehingga terjadi potensial aksi pada serabut serabut saraf pendengaran , disini gelombang suara mekanis diubah menjadi energi elektrokimia lalu ditransmisikan ke saraf cranialis VIII dan meneruskannya ke pusat saraf sensorik pendengaran di otak (area 39 40) melalu saraf pusat yang ada di lobus temporalis

BAB III OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK III.1 OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK Otitis media supuratif kronis adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.

III.2 EPIDEMIOLOGI Insiden OMSK bervariasi pada setiap Negara. Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan factor sosio-ekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak anak dari origin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh Negara Negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada Negara yang sedang berkembang.

III.3 PERJALANAN PENYAKIT

Secara umumnya kebanyakan otitis media supuratif kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut yang pernah dialami oleh pasien sebelumnya dengan terbentuknya perforasi membrane timpani akibat otitis media akut.

Faktor lain yang menyebabkan keluhan keluar secret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas. Infeksi yang berasal dari nasofaring seperti adenoiditis, tonsillitis, rhinitis

10

dan sinusitis dapat mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius lalu menyebabkan otitis media.

Otitis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan disebut otitis media supuratif sub akut.

Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK adalah 1. Terapi yang terlambat diberikan. 2. Terapi yang tidak adekuat. 3. Virulensi kuman yang tinggi. 4. Daya tahan tubuh pasien rendah (kurang gizi). 5. Higiene buruk.

Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah.

Pada saat ini terjadinya respons imun di telinga tengah lalu mediator inflammasi pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel sel netrofil, monosit dan leukosit serta sel mastosit akibat proses infeksi tersebut menambah permiabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran secret di telinga tengah.

Adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan oleh lapisan mukosa telinga tengah kerana stimulasi bakteri menyebabkan sel-sel peradangan berakumulasi pada telinga tengah.

11

Letak perforasi di membran timpani penting untuk menentukan tipe OMSK. Perforasi membrana timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal atau atik.

III.4 Jenis OMSK

OMSK dibagi atas 2 jenis yaitu : 1. OMSK tipe Benigna (tipe aman), 2. OMSK tipeMaligna (tipe bahaya).

Berdasarkan aktivitas sekret yang keluar dikenal juga OMSK aktif dan OMSK tenang, OMSK aktif adalah OMSK dengan sekret yang keluar dari capung cavum timpani secara aktif, sedangkan OMSK tenang adalah yang keadaan cavum timpani terlihat basah / kering.

Proses peradangan pada OMSK tipe benigna terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang, perforasi terletak di sentral, umumnya tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya, juga tidak terdapat kolestaetom

OMSK tipe maligna adalah OMSK yang disertai oleh kolestaetom, jenis ini dikenal dengan OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe tulang, perforasi terletak di marginal atau atik, kadang kadang terdapat juga koleteatom pada OMSK dengan perforasi sub total, sebagian besar komplikasinya berbahaya dan fatal.

Kolesteatoma

12

Kolesteatoma adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus sehingga kolesteatoma menjadi besar. Kolesteatoma terdiri dari lapisan epitel yang nekrotis.

Kolesteatoma dapat dibagi dua tipe : Tipe congenital : terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan di kavum timpani, daerah petrosus mastoid tanpa perforasi membrane timpani.

Untuk mendiagnosa kolesteatoma congenital, menurut Derlaki dan Clemis ( 1965 ) adalah : Berkembang di belakang membrane timpani yang utuh Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya

Kolesteatoma di dapat terbagi atas dua :

Kolesteatoma terbentuk tanpa didhului perforasi membrane timpani. Teori Invaginasi, tekanan negatif di telinga tengah akibat perbedaah gangguan fungsi tuba menyebabkan proses invaginasi berlaku dari membrane timpani pars flaksida.

Kolesteatoma terbentuk setelah didahului dengan perforasi membran timpani. Masuknya epitel kulit ke liang telinga atau dari pinggir perforasi membrane timpani ke telinga tengah.( teori migrasi) Metaplasi mukosa kavum timpani kerana iritasi infeksi yang berlangsung lama. ( teori metaplasi )

13

III.5 GEJALA KLINIS

Gejala otorrhoe; telinga berair Sekret bersifat purulen yaitu kental dan putih atau mukoid seperti air dan encer tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar sering sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah kerana perforasi membrane timpani dan sedang mengalami infeksi. Sekret yang keluar sering hilang timbul. Faktor pencetusnya dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kemasukan air dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang.

Pada OMSK tenang,tidak ditemukan gejala telinga berair.

Sekret yang berwarna kuning kotor atau bercampur darah dapat menunjukkan adanya kolesteatoma yang mendasarinya. Darah mungkin berasal dari adanya jaringan granulasi dan polip telinga yang telah terbentuk.

Nyeri telinga ( Otalgia ) Otalgia atau nyeri telinga adalah suatu gejala yang harus diwaspadai penyebabnya kerana jarang dikeluhkan penderita OMSK kecuali OMSK dengan resiko komplikasi. Keluhan nyeri timbul dapat kerana terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat bererti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran secret seperti petrositis,subperiosteal abses atau thrombosis sinus lateralis. Nyeri juga dapat kerana otitis eksterna sekunder.

Mengingat OMSK tipe maligna seringkali menimbulkan komplikasi yang berhahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini. Walaupun diagnosis pasti baru dapat

14

ditegakkan di kamar operasi, namun beberapa tanda klinik dapat menjadi pedoman akan adanya OMSK tipe maligna, yaitu :

1. Perforasi pada marginal atau pada atik, tanda ini biasanya tanda dini dari OMSK tipe maligna, sedangkan kasus yang sudah lanjut dapat terlihat. 2. Abses atau fistel retro auriguler (belakang telinga). 3. Polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari telinga tengah. 4. Sekret berbentuk nanah dan berbau khas (aroma kolesteatom). 5. Terlihat bayangan kolesteatom pada poto rontgen mastoid. III.5 DIAGNOSIS Untuk mendiagnosis penyakit OMSK, anamnesis keluhan dan perjalanan penyakit penderita OMSK amat penting dalam membantu menegakkan diagnosis OMSK. Pemeriksaan klinik seperti otoskopi,pemeriksaan audiometri dan pemeriksaan radiologi membantu dalam menegakkan diagnosis OMSK dengan komplikasi atau tidak.

I.

Pemeriksaan Otoskopi, pemeriksa dapat menilai sekret yang keluar, letak perforasi pada membrane timpani serta menilai adanya atau tidak kolesteatoma di bagian telinga.

II.

Pemeriksaan audiometri, pemeriksa dapat menilai tuli konduktif atau tuli sensorineural pada penderita OMSK. Dapat disimpulkan besar dan letak perforasi membrane timpani dan komplikasi yang mungkin telah timbul serta keutuhan dan mobilitas system penghantaran suara di telinga tengah.

III.

Pemeriksaan radiologi, bertujuan untuk menilai daerah mastoid pada OMSK dengan komplikasi mastoiditis. Projeksi radiografi yang digunakan biasanya :

15

Projeksi Schuller,Projeksi Mayer atau Owen, Projeksi Stenver dan Projeksi Chause III. III.5 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan OMSK yang baik berdasarkan pada faktor faktor penyebab dan pada stadium penyakitnya. Dievaluasi faktor faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan perubahan anatomi yang menyukarkan penyembuhan serta menganggu fungsi dan proses infeksi pada telinga. Bila didiagnosis kolesteatoma, maka harus dilakukan operasi, tetapi obat obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi. Prinsip pengobatan dibagi menjadi konservatif dan operasi. Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama serta harus berulang ulang. Sekret yang keluar tidak cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh satu atau beberapa keadaan, yaitu : 1. Adanya perforasi membran timpani yang permanen. 2. Terdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung dan sinus paranasal. 3. Sudah terbentuk jaringan patologik yang irreversible dalam rongga mastoid. 4. Gizi dan higiene yang kurang

Prinsip terapi OMSK tipe benigna adalah konservatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H202 3 % selama 3 5 hari.

Setelah sekret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotic dan kortikosteorid. Obat tetes telinga sebaiknya jangan diberikan secara terus menerus lebih dari 1 atau 2 Minggu atau pada OMSK yang sudah terkena obat tetes sebanyak yang bersifat ototoksik. Secara oral diberikan AB dari golongan

16

ampisilin, atau eritromisin. Pada infeksi yang dicurigai penyebabnya telah resisten terhadap ampisilin dapat diberikan ampisilin as. Klavulanat. Bila sekret telah kering, keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila sekret telah kering, terapi perforasi masih ada setelah di observasi selama 2 bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya perforasi atau perusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.

Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadi infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati lebih dahulu, mungkin juga perlu dilakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi atau tonsilektomi.

Prinsip OMSK tipe maligna yaitu pembedahan mastoidektomi. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanya merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses sub periosteal retroaurikuler, maka dilakukan insisi abses, sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum dilakukan mastoidektomi.

Rongga telinga tengah dan rongga mastoid berhubungan langsung melalui aditus ad antrum, oleh karenanya infeksi kronis telinga tengah yang sudah berlangsung lama biasanya disertai infeksi kronis dari rongga mastoid yang dikenal dengan mastoiditis. Beberapa ahli menggolongkan mastoiditis ke dalam komplikasi OMSK.

17

Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna antara lain : 1. Mastoidektomi sederhana. 2. Mastoidektomi radikal. 3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi. 4. Miringoplasti. 5. Timpanoplasti. 6. Pendekatan ganda timpanoplasti. Jenis operasi mastoid yang dilakukan tergantung pada luasnya infeksi atau kolesteatom, sarana yang tersedia, serta pengalaman operator. Kadang dilakukan kombinasi dari jenis operasi itu sesuai dengan luasnya infeksi atau kerusakan.

III.6 KOMPLIKASI

Komplikasi otitis media terjadi bila sawar (barier) pertahanan telinga tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur sekitarnya. Pertahanan pertama ialah mukosa cavum timpani yang menyerupai mukosa saluran nafas yang mampu melokalisasi dan mengatasai infeksi.

Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar yang kedua, yaitu dinding tulang cavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini masih runtuh, maka struktur lunak di sekitarnya akan terkena. Runtuhnya periosteum akan menyebabkan terjadinya abses sub periosteal, suatu komplikasi yang relatif tidak berbahaya. Tetapi bila infeksi mengarah ke dalam, ke tulang temporal dan ke arah kranial relatif berbahaya. Pada kebanyakan kasus, bila

18

sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan terbentuk. Pada kasus akut atau suatu eksaserbasi akut, penyebaran biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen).

Pada kasus ini, terutama yang kronis penyebaran biasanya melalui erosi tulang. Cara penyebaran yang lainnya ialah melalui jalan yang sudah ada misalnya fenestra rotundum, meatus akustikus interna, duktus perilimfatik atau duktus endolimfatik.

19

BAB IV KESIMPULAN
Otitis Media Supuratif Kronis ( OMSK ) adalah radang kronis telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan riwayat keluarnya secret dari telinga ( otorea ) lebih dari dua bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. OMSK mempunyai potensi untuk menjadi serius kerana komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Pengobatan OMSK adalah dengan membersihkan secret yang keluar dari telinga dahulu dan kemudian diberikan antibiotika tetes telinga dan antibiotika per oral untuk menghentikan infeksi. Pengobatan bagi OMSK dengan komplikasi adalah dengan tindakan operasi.

20

BAB V DAFTAR PUSTAKA


1. Boeis : Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid; Buku Ajar Penyakit THT, Edisi 6, Cetakan III, 1997; 88 112. 2. Hendarto H dan Entjep. H : Telinga, Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan; Edisi Kedua, FKUI, 1995; 1 6. 3. Zainul A. Jafar : Kelainan Telinga Tengah, Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan; Edisi Ketiga, FKUI, 1997; 54 60. 4. Helmi : Komplikasi OMSK dan Mastoiditis, Buku Ajar THT; Edisi Empat, FKUI, 2000; 62 65.

21