Anda di halaman 1dari 2

R A H A S I A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN
PADANG LAWAS UTARA
1
YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2
PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN JANUARI 2013 s/d DESEMBER 2013
Lely Efrianti, S. Pi.
19860717 201001 2 030
Penata Muda (III/a)
Staf
Sekretariat Daerah Kabupaten Padang Lawas Utara
M. Kaddafi Nasution, SSTP., MM
19840824 200312 1 001
Penata (III/c)
Kasubbag. Acara dan Protokol
Sekretariat Daerah Kabupaten Padang Lawas Utara
H. Amrin Junirman Siregar, S.Pd., MM
19720806 200212 1 008
Penata Tk. I (III/d)
Kepala Bagian Humas
Sekretariat Daerah Kabupaten Padang Lawas Utara

PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
JUMLAH
NILAI RATA - RATA

NILAI
ANGKA
91
78
77
77
77
76
77
553
79

SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

R A H A S I A

R A H A S I A
5.

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

KETERANGAN

Tanggal, ..
6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI


ATAS KEBERATAN

Tanggal, ..
7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ..
8.

LAIN LAIN

Tanggal,

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2013


PEJABAT PENILAI

M. KADDAFI NASUTION, SSTP., MM


NIP. 19840824 200312 1 001
10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

LELY EFRIANTI, S. Pi.


NIP. 19860717 201001 2 030
11. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2014
ATASAN PEJABAT PENILAI

H. AMRIN JUNIRMAN SIREGAR, S.Pd., MM


NIP. 19720806 200212 1 008

RAHASIA