Anda di halaman 1dari 25

Nama Pasien : Tn.

K Umur : 60 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : Jenangan Pekerjaan : petani Status Perkawinan : menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal Masuk RS : 28 Juli 2013 Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2013 (16.00 WIB) Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis

Sakit perut KELUHAN kanan bawah UTAMA

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sakit perut yang sangat pada perut kanan bawah yang menjalar sampai punggung bagian kanan sejak 2 minggu yang lalu, perut juga dirasa kembung. Sejak jam 11.00 WIB pada hari MRS, pasien muntah darah > 2 kali bercampur makan. Muntah tersebut berwarna merah segar. Pasien juga mengaku perut membesar 3 bulan yang lalu. Nafsu makan menurun. Pusing berputar (+), Mual (+), Pandangan kabur (-), Pasien merasa sulit kentut. BAK (+), warna kuning kecoklatan seperti teh, BAB (+) Normal, lendir (-) dan darah (-).

Riwayat Komorbid lain Riwayat Alergi

HT (-), DM (-), Jantung(-), liver (+), asma (-) ginjal (-), maagh (+) Disangkal

Riwayat Operasi
Riwayat Opname Riwayat trauma

Disangkal
Diakui ( 3 bulan yll dgn keluhan yg sama) Disangkal

RIWAYAT PRIBADI
Merokok : diakui Makan tidak teratur : disangkal Minum teh dan kopi : diakui Minum alkohol : disangkal Minum jamu : disangkal

RIWAYAT KELUARGA
HT(-), DM(-), Jantung(-). Riw. Atopi: disangkal

Keadaan Umum: Baik Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Vital Sign
TD N RR S : 90/60 mmHg (berbaring,pada lengan kanan) : 84x/ mnt : 24x/ mnt : 37,0C( aksiler)

Kepala :konjungtiva palpebra anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-), lidah kotor (-).

Leher simetris, deviasi trakea(-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe(-)

Thorax PARU Inspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-) fremitus

Normal

Normal

Perkusi

sonor

sonor

Auskultasi

Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Inspeksi

Ictus cordis tampak

tidak

Palpasi

Ictus cordis tidak kuat angkat SIC V midclavicula sin

Perkusi batas jantung

Ka-atas: SIC II parasternal dex Ka-bawah: SIC IV parasternal dex Ki atas: SIC II parasternal sin Ki bawah: SIC V midclavicula sin

Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler Bising jantung(-)

inspeksi

Bentuk:simetris, sejajar > dinding dada, caput medusa (-), venektasi (-), distended (+)

auskultasi

Peristaltik normal

Perkusi

Ascites (+) Pekak beralih (+) Hypertympani -

Palpasi

Distended (+), nyeri tekan (-)

Nyeri

ketok costovertebra dextra dan sinistra

(-/-)

Scrotum

: edema (+), transluminasi (+),

EKSTREMITAS
Deformitas (-)

Clubing finger (-)

Pitting oedem (+/+) ext Inferior

Akral Dingin (ext inferior) Palmar eritema(-)

Laboratorium
o Hb o Leukosit o Limfosit o Granulosit o Hematokrit o Eritrosit
o

: : : : : : : : : :

7,4 gr/dL 3,4 x10/L 0,7 x103/L 74,7% 24,9% 3,49x106 ul 71,6 g/dl 21,2pg 29,7 g/dL 16x103/L

( 11 16 gr/dL) (4,010,0 x10/L) (0,8 4,0 x10/L) (50-70%) ( 37-50 %)


(3,50-5,50 x106 ul)

MCV

( 82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dl) (100-300 103/L)

o MCH o MCHC o Trombosit

o GDA

183 mg/dL

(>140 mg/dL)

Anamnesis

Perut membesar Rasa nyeri pada perut kanan bawah Menjalar sampai punggung kanan Muntah darah campur makanan (>2 kali) Nafsu makan berkurang BAK seperti teh Rw. Maagh Rw. Dirawat dgn keluhan yg sama ( 3 bln yll)

Vital Sign

TD: 90/60 mmHg N : 84 x/menit RR : 24x/menit S : 37,0oC (aksiler)

Pemeriksaan fisik

CA (+/+) Distended (+) Ascites (+) Pekak beralih (+) Hypertympani (+) Pitting oedem (+) Scrotum oedema(+)

Laboratorium o o o o o o o o o o Hb Leukosit Limfosit Granulosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Trombosit : : : : : : : : : : 7,4 gr/dL 3,4 x10/L 0,7 x103/L 74,7% 24,9% 3,49x106 ul 71,6 g/dl ( 11 16 gr/dL) (4,010,0 x10/L) (0,8 4,0 x10/L) (50-70%) ( 37-50 %) (3,50-5,50 x106 ul) ( 82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dl) (100-300 103/L)

21,2pg 29,7 g/dL 16x103/L

GDA

183 mg/dL

(>140 mg/dL)

DAFTAR MASALAH 1. Perut membesar, muntah darah (+), distended (+), nyeri perut (+), ascites (+), pekak beralih(+), BAK teh (+), edema pitting(+), Srotum oedem (+), Rw MRS 3 bln yll dgn keluhan sama. LAB : Leukosit : 3,4 x10/L Trombosit :16x103/L

PROBLEM Hematemesis Hipertensi porta Distended (+) Leukopenia Trombositopenia Hidirokel

ASSESMENT Sirosis hepatis

PLANNING DIAGNOSA Kimia darah elektrolit HbsAg USG Abdomen Endoskopi

PLANNING TERAPI Inf PZ 20 tpm Inj kalnex 3 x1 Inj Ceftriaxone 2 x1 Vit K 2 x1

PLANNING MONITORING -Klinis -Vital sign -Elektrolit -Kimia darah

2. CA (+/+), Hb : 7,4 gr/dL

Anemia Mikrositik Hipokromik

Anemia def besi Anemia peny kronis (sirosis hepatis) Anemia krn parasit (hookworm)

MCV :71,6g/dl, MCH:


21,2pg , MCHC: 29,7 g/dL

Blood smear Retikulosit TIBC SI FL

Sulfas ferosus tab 3x1 Asam folat tab 3x1 PRC 3 kolf ( 2 kolf/hari)

Klinis Vital sign DL ulang

3. TD : 90/60 mmHg Riwayat hipertensi

Hipotensi

Syok hipovolemik

Klinis Vital sign

Inf loading PZ 1 fl

Klinis Vital sign