Anda di halaman 1dari 4

STATUS OFTALMOLOGIS

A. Anamnesis Identitas Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pekerjaan Agama Suku : : : : : : :

Pasien diperiksa pada tanggal

Keluhan utama:

Riwayat penyakit sekarang:

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit keluarga:

B. Pemeriksaan fisik Dilakukan pada tanggal 7 Maret 2012 Kondisi umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Napas Suhu badan : : : : : : mmHg x/menit x/minute

Status mata Visus : OD OS Eye ball position Eye movement : : OD OS

Inspeksi: OD Pergerakan ( ), ptosis ( ), lagoftalmos ( ), edema ( ) Merah ( ), sekret ( ), injeksi ( ), ulkus ( ), benda asing ( ) Injeksi ( ) Jernih, edema ( ), ulkus ( ) Jernih, dalam, hypopion ( ), hifema ( ) Iris berwarna , sinekia ( ), Iris dan pupil Sclera Kornea Bilik mata depan Conjunctiva Palpebra OS Pergerakan ( ), ptosis ( ), lagoftalmos ( ), edema ( ) Merah ( ), sekret ( ), injeksi ( ), ulkus ( ), benda asing ( ) injeksi ( ) Jernih, edema ( ), ulkus ( ) Jernih, dalam, hypopion ( ), hifema ( ) Iris berwarna , sinekia ( ),

pupil sirkular, isokor, refleks pupil normal keruh, subluksasi ( ) Tidak dapat diperiksa Refleks merah ( ) Lens Vitreous Fundus

pupil sirkular, isokor, refleks pupil normal jernih, subluksasi ( ) Jernih Refleks merah ( ), normal

C. Resume

D. Diagnosis

E. Diagnosis banding

F. Plan of Examination

G. Treatment

H. Prognosis