Anda di halaman 1dari 26

MORNING REPORT 220713

STATUS PASIEN

IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. S Umur : 72 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Babadan Pekerjaan : petani Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal Masuk RS : 21 juli 2013 Tanggal Pemeriksaan`: 21 juli 2013 Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Nafsu makan menurun

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang dengan keluhan tidak mau makan sejak 4 hari yang lalu, terkadang pusing cekot-cekot, leher cengeng, perut terasa sebah, mual namun tidak muntah, lemas, tidak BAB sejak 3 hari yang lalu, BAK sedikit dan sering, makan sedikit, minum banyak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat Komorbid lain HT (+), DM (-), Jantung(-), liver (-), asthma (-) ginjal (+) maagh (+)

Riwayat Alergi
Riwayat Operasi Riwayat Opname Riwayat trauma

Disangkal
Disangkal Diakui (urolitiasis tahun 2005) Disangkal

RIWAYAT PRIBADI
Merokok : (+) Makan tidak teratur : (+) Minum kopi dan teh : (+) Minum alkohol : (-) Minum jamu : (+) Minum obat analgesik : (-)

RIWAYAT KELUARGA
Riwayat : HT(-), DM(-), Jantung(-). Riw. Atopi: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Keadaan Umum: baik Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Vital Sign
TD N RR S : 120/70 mmHg (berbaring,pada lengan kanan) : 88x/ mnt : 20x/ mnt : 36,5C( aksiler)

Kepala :konjungtiva palpebra anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-).

Leher simetris, deviasi trakea(-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe(-)

Thorax PARU Inspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-) fremitus

Normal

Normal

Perkusi

sonor

sonor

Auskultasi

Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Inspeksi

Ictus cordis tampak

tidak

Palpasi

Ictus cordis tidak kuat angkat SIC V midclavicula sin

Perkusi batas jantung

Ka-atas: SIC III parasternal dex Ka-bawah: SIC IV parasternal dex Ki atas: SIC III parasternal sin Ki bawah: SIC V midclavicula sin

Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler Bising jantung(-)

inspeksi

Bentuk:simetris, sejajar dgn dinding dada, caput medusa (-), venektasi (-), distended (-)

auskultasi

Peristaltik menurun

Perkusi

tympani hepatomegali (), splenomegali (-)

Palpasi

Defans muscular (-), supel (+), nyeri tekan (-), hepar, lien, ren tidak teraba.

Pinggang:
Nyeri ketok costovertebra dextra dan sinistra (-/-)

EKSTREMITAS
Clubing finger(-) Oedem ext.inferior (/-)

Pitting oedem (-/-)

Akral hangat

Palmar eritema(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
o Hb : 7,8 gr/dL ( 11 16 gr/dL)

o Leukosit
o Limfosit o Granulosit

: 8,6 x 103/L
: 0,9 : 103/L

(4,010,0 10/L)
(0,8 4,0 10/L) (50,0-70,0 %) ( 37-50 %) ( 82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL) (100-300 103/L)

85,3% 24,7 % 96,6 FL 30,4 Pg 31,5 g/dL 229 103/L

o Hematokrit : o MCV o MCH o MCHC o Trombosit : : : :

o o

DBIL TBIL

: :

0,48 mg/dl 0,68 mg/dl

(0-0,35 mg/dl) (0,2-1,2 mg/dl)

o
o o o

GamaGT
CREAT Urea UA

:
: : :

23,4 mg/dl
15,32 mg/dl 351,42 mg/dl 12,1 mg/dl

(8-34 mg/dl)
(0,7-1,4mg/dl) (10-50mg/dl) (3,4-5,7 mg/dl)

o
o o o

SGOT
SGPT ALP TP

:
: : :

20 U/l
15,9 U/l 182 U/l 7,4 g/dl

(0-38 U/l)
(0-40 U/l) (98-279 U/l) (6,6-8,3 g/dl)

o
o

Alb
GLOB

:
:

4 g/dl
3,4 g/dl

(3,5-5,5 g/dl)
(2-3,9 g/dl)

o CHOL o TG o HDL o LDL GDA

: : : : :

152 mg/dl 154 mg/dl 39 mg/dl 82 mg/dl 109 mg/dl

(140-200 mg/dl) (36-165 mg/dl) (35-150 mg/dl) (0-190 mg/dl) (<140 mg/dl)

RESUME/DAFTAR MASALAH

Anamnesis

tidak mau makan sejak 4 hari yang lalu pusing perut terasa sebah, penuh mual namun tidak muntah lemas tidak BAB sejak 3 hari yang lalu BAK sedikit dan sering

CA (+/+) Pemeriksa Peristaltik menurun an fisik


Hb : 7,8 gr/dL Granulosit : 85,3% MCV : 96,6 FL DBIL : 0,48 mg/dl CREAT : 15,32 mg/dl Urea : 351,42 mg/dl UA : 12,1 mg/dl Hematokrit : 24,7 % MCHC : 31,5 g/dL ( 11 16 gr/dL) (50,0-70,0 %) ( 82-95 FL) (0-0,35 mg/dl) (0,7-1,4mg/dl) (10-50mg/dl) (3,4-5,7 mg/dl) ( 37-50 %) (32-36 g/dL)

Laboratori um

DAFTAR ABNORMALITAS Lab: Hb : 7,8 gr/dL Granulosit : 85,3% MCV : 96,6 FL DBIL : 0,48 mg/dl CREAT : 15,32 mg/dl Urea : 351,42 mg/dl UA : 12,1 mg/dl Hematokrit : 24,7 % MCHC : 31,5 g/Dl LFG 3,9 tidak mau makan sejak 4 hari yang lalu pusing perut terasa sebah penuh mual tidak muntah lemas tidak BAB sejak 3 hari yang lalu

PROBLEM

ASSESM ENT

POMR

PLANNING DIAGNOSA

PLANNING TERAPI PRC Infus Pz : Meylon 2 : 1 Inj Ceftriaxone 2 x1 CaCo3 3x500 Inj Metocloperam id 3 x 1 Alopurinol 3x1 Lansoprazol 001 Inj Ranitidine 2 x 1 Antasida 3x1 Natrium dioktil

PLANNING MONITORI NG RFT Klinis Vital sign UL Cek Elektrolit

Anemia Granulositosi s CKD

CKD grade V

apusan darah USG urologi

Dispepsia

Dispepsia dismotilit as

Vital sign klinis

Dispepsia like ulcer

USG Abdomen Endoskopi

Konstipasi

konstipasi

Edukasi

Klinis

Terima kasih