Identitas

Nama: Nawawi Usia: 75 th Tempat/Tanggal lahir: Status pernikahan: Duda Suku: Betawi Tempat tinggal: Kemayoran Agama: Islam Pekerjaan: Pensiunan (Pekerja koperasi) Pendidikan terakhir: Kelas IV SD Jumlah anak: Jumlah cucu: Jumlah cicit:

Anamnesis
Keluhan Utama
Kencing menetes 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Kencing pasien semakin berkurang sejak 1 bulan SMRS. Awalnya masih mengalir, 1 minggu terakhir mulai menetes. Tidak disertai nyeri maupun perubahan warna urin. Pasien mengeluh terbangun malam untuk BAK 5 kali sehari. 2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan gangguan BAB. Konsistensi dan warna tidak berubah, terkadang disertai nyeri. Jumlah menurun menjadi setengahnya. 5 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak disertai batuk berdahak, warna putih, disertai dengan demam. Penurunan berat badan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Gangguan pembuluh darah otak disangkal Katarak disangkal Nyeri jantung disangkal Serangan jantung disangkal Paru-paru disangkal Kolesterol tinggi disangkal Trigliserida tinggi disangkal Kegemukan disangkal Kencing manis disangkal Tekanan darah tinggi disangkal Batu saluran kencing disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu (2)

Prostat membesar Sakit ginjal Osteoporosis Rematik Gout Anemia Kanker Penyakit lambung
Penyakit hati Batu empedu

disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal

Sakit kuning tahun 1983, sembuh sendiri

disangkal

Riwayat Pembedahan dan Rawat Inap Rumah sakit

Tahun 1995 operasi hernia scrotal dekstra

Riwayat Kesehatan Lain

Selama satu bulan terakhir pasien tidak melakukan pemeriksaan kesehatan baik untuk:
Gigi Mata THT Tekanan darah Kandungan Jantung Laboratorium Pemeriksaan kesehatan lengkap

Riwayat Alergi dan Riwayat Sosial

Pasien tidak memiliki riwayat alergi untuk makanan, lingkungan, maupun obat-obatan Kebiasaan:
Merokok sejak usia 18 @24 batang per hari Minum alkohol disangkal Konsumsi kopi/teh jarang (<3 gelas/minggu) Olahraga jalan 10 menit setiap hari Pijat, urut jika sakit/lemas-lemas

 Riwayat Sosial
Perokok sejak usia 18 tahun, 24 batang per hari (IB > 600, berat) Alkohol disangkal Setiap hari rutin jalan kaki keliling kompleks selama 10 menit

Genogram

Analisis Rumah
Pasien tinggal serumah dengan keempat anaknya (beserta keluarga; total 12 orang), dalam rumah berukuran 22m x 14m Pasien mendapatkan pensiunan sebagai pekerja koperasi, namun hasil pensiunan dan penggunaannya sudah sepenuhnya diatur oleh anak perempuannya. Pasien merasa kini ia hidup dengan cukup. Pasien mendapat tunjangan dari keempat anaknya. Pasien memiliki ASKES.

Penilaian Geriatrik Terpadu (CGA)

Instrumental Activities Daily Living

Orang dewasa yang dirawat di Rumah Sakit akan mengalami gangguan fungsional; terutama pasien usia lanjut ADL dan IADL merupakan penapisan status fungsional paling mudah yang dapat dilakukan ADL fokus pada perawatan diri sendiri, sementara IADL mengukur kemampuan untuk hidup secara mandiri Sistem ADL yang paling sering adalah Barthels Terdapat dua sistem IADL yang paling sering digunakan: Katz dan Lawton
Graf C. The Lawton instrumental activities of daily living scale. Available at: http://tuftshealthplans.com/providers/pdf/lawton_iadl.pdf. AJN; April 2008.108(4):52-62.

Status Fungsional
Sebelum dirawat pasien dapat mandi, membersihkan diri, dan memakai baju secara mandiri. Memakai baju tidak ada kendala hingga sekarang, pasien belum pernah mencoba mandi sendiri selama di rumah sakit, serta pasien kesulitan dalam membersihkan diri.

Status Fungsional

1 bulan SMRS: pasien dapat berjalan sendiri tanpa masalah, berubah dari duduk ke berdiri tidak ada masalah, berbaring ke duduk tidak ada masalah

1 minggu SMRS: pasien memerlukan bantuan untuk berjalan (dibopong) satu orang, berubah dari duduk ke berdiri perlu dibantu, berbaring ke duduk tidak ada masalah

Status Fungsional

1 bulan SMRS: pasien dapat mengendalikan rangsang BAK dan BAB

1 minggu SMRS: BAK mulai menetes, BAB sulit dikeluarkan terkadang keluar tak terkontrol, pasien tidak lagi dapat mengontrol rangsang BAK dan BAB

Pasien sudah dapat mengendalikan rangsang BAB, sedangkan BAK masih terpasang kateter

Skor ADL Barthel

Jenis Kegiatan Mengendalikan rangsang buang tinja Mengendalikan rangsang berkemih Membersihkan diri Menggunakan jamban Makan Berubah sikap dari baring ke duduk Berpindah/berjalan Memakai baju Naik turun tangga Mandi Total Sebulan lalu 2 2 1 2 2 3 3 2 1 1 19 1 mgg SMRS 0 0 0 1 1 3 3 2 1 1 12 Minggu 1 Perawatan 0 0 0 1 1 3 2 2 1 1 11 Minggu 2 Perawatan 2 1 1 1 2 3 2 2 1 1 16

Lawtons IADL Scale

Aktivitas 1. Menggunakan telepon 2. Pergi ke suatu tempat 3. Berbelanja 4. Menyiapkan pakaian 5. Melakukan pekerjaan rumah tangga 6. Melakukan pekerjaan tangan 7. Mencuci pakaian 8. Mengatur obat-obatan Skor 3 3 3 3 3 3 3 3

9. Mengatur keuangan TOTAL

27

Sangat tergantung dengan keberadaan caregiver Menurut pasien, semua hal yang ditanyakan memang tidak pernah dikerjakan sendiri

Abbreviated Mental Test

Digunakan untuk melakukan penapisan demensia secara cepat Biasanya digunakan sebelum dan hanya dilanjutkan ke MMSE jika nilai cukup rendah Interpretasi
7-8 MCI < 7 demensia

1 0 1 1 1 1 1 1 1 1

Kesimpulan: Pasien dapat dengan baik mengenal dan mengingat semua hal yang ditanyakan; kecuali waktu saat ini.

MMSE
Digunakan untuk menilai fungsi luhur subjek, antara lain: orientasi, memori dan daya ingat, atensi dan kalkulasi, serta kemampuan berbahasa Interpretasi
> 27 normal 19-24 MCI 10-18 moderate < 10 severe

MMSE memiliki keterbatasan pada pasien dengan ketidakmampuan membaca, menulis, serta pendidikan rendah

 Orientasi
Secara umum baik.
4 5 3

Registrasi
Sangat baik.

Atensi dan kalkulasi

Pada awalnya pasien agak kesulitan terutama pada penghitungan. Hal ini dapat terjadi karena memang tingkat pendidikan pasien tidak cukup tinggi. Namun pasien berhasil menyelesaikan WAHYU terbalik.

5 2

2 0 3 0 0 0

Recall
Lupa satu benda, kursi.

Bahasa
Pasien mampu dengan baik menjelaskan nama-nama benda dan mengerti dengan baik komando pemeriksa. Namun karena keterbatasan pengelihatan dan menulis, pasien tidak dapat menyelesaikan sisa tes.

24

Penapisan Depresi
Pasien merasa kurang puas dengan kehidupannya, dilihat dari segi pencapaian; menurutnya pendapatan dan kebutuhan yang perlu dipenuhi sering tidak seimbang sehingga ia merasa kurang bahagia dalam sebagian besar kehidupannya. Belakangan pasien merasa kurang bersemangat dan tidak berdaya terutama selama masa sakit ini. Namun pasien masih mensyukuri kesehatannya yang dirasa lebih dari orang lain serta memiliki harapan yang besar untuk sembuh. (4/15) Pasien tidak pernah melakukan rekreasi bersama keluarga, tidak terlalu sering mengikuti kegiatan keagamaan serta jarang melakukan silaturahmi dengan teman seusia. Seluruh keluarga pasien berada di Jakarta.

Geriatric Depression Scale (GDS)

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pertanyaan Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan Anda? Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong? Apakah Anda sering merasa bosan? Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda? Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? Ya Ya YA YA YA Ya YA Ya YA YA Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak TIDAK Tidak Tidak

10.
11.

Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda saat ini menyenangkan?

YA
Ya

Tidak
TIDAK

12.
13. 14.

Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini?
Apakah Anda merasa penuh semangat? Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan?

YA
Ya YA

Tidak
TIDAK Tidak

15.

Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Anda?
TOTAL

YA

Tidak
4 / 15

Diet

Sewaktu sehat: Makan rutin 3 kali sehari. Per hari: setidaknya daging sapi maupun ikan dua kali, susu dan satu jenis sayuran, tempe dan tahu, serta nasi dalam setiap kali makan.

Awal sakit: penurunan nafsu makan, intake menurun, tidak menentu, bahkan dapat makan hanya 2 sendok dalam 1 kali makan

Selama di RS: intake semakin meningkat, porsi makanan minimal habis porsi.

*catatan

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
TD 110/64, dengan obat N 85x/m FN 37x/m T 37C

PF Umum
Kepala: tidak ada kelainan Wajah: tidak ada kelainan Leher: 5-0 cmH20, tidak ada benjolan Paru: vesikular /, ronkhi basah halus +/-, wheezing -/Jantung: batas jantung kiri midklavikula kiri sela iga 4, BJ I/II sama kuat, gallop (-), murmur (-) Abdomen: tidak ada kelainan Ekstremitas: hipotoni, eutrofi, tidak ada kelemahan, edema -/-/-/-

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Saat Duduk Saat Berbaring Denyut nadi Frekuensi napas Suhu tubuh mmHg mmHg x/m, isi cukup, reguler x/m, pola abdominotorakal C Compos mentis

Pemeriksaan Fisik
Status Gizi Tinggi badan Berat badan IMT Lingkar lengan atas Lingkar betis Cm Kg Kg/m2 Cm cm

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Sistem Kulit Kepala Rambut Wajah

Pemeriksaan Fisik
Mata Telinga Hidung Gigi dan Mulut Tenggorokan Leher

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultas Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi

Pemeriksaan Fisik
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Rektum/Anus Alat kelamin Ekstremitas Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis CN I CN II CN III, IV, dan VI CN V CN VII CN VIII CN IX dan X CN XI

CN XII

Pemeriksaan Fisik
Kemampuan sensorik Kemampuan motorik Kekuatan otot Tonus Trofi Refleks fisiologis Refleks patologis

Pemeriksaan Fisik
Otot dan Kerangka Deformitas Nyeri tekan Lingkup gerak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Panggul Lutut
Pergelangan & jari kaki

Bahu Tidak Tidak Tidak Tidak

Siku Tidak Tidak Tidak Tidak

Pergelangan & jari tangan

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak

sendi terbatas
Benjolan

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan koordinasi Jari ke hidung Tumit ke lutut Tes Romberg Evaluasi keseimbangan

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi

Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa