P. 1
Formulir Seleksi KPU Sumbar

Formulir Seleksi KPU Sumbar

4.4

|Views: 881|Likes:
Dipublikasikan oleh Agustian Piliang

More info:

Published by: Agustian Piliang on Feb 06, 2008
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/24/2013

pdf

text

original

LAMPIRAN – 18.

a : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
LAMPIRAN – 18.a : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
LAMPIRAN – 18.$ : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
TANDA BUKTI
PENERIMAAN PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARAT
NAMA
TEMPAT/TGL. LAHIR
UMUR
ALAMAT
NOMOR TELP.
HP.
NO. PENDAFTARAN
:
:
:
:
:
:
:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Pendaftar/Kuasa
( …………………………….……..
……………! ……………………
Petu"as Pendaftar
( …………………………….……..
TANDA BUKTI
PENERIMAAN PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARAT
NAMA
TEMPAT/TGL. LAHIR
UMUR
ALAMAT
NOMOR TELP.
HP.
NO. PENDAFTARAN
:
:
:
:
:
:
:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Pendaftar/Kuasa
( …………………………….……..
……………! ……………………
Petu"as Pendaftar
( …………………………….……..
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
LAMPIRAN – 8.a : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARAT
NO. RINCIAN BERKAS
KELENGKAPAN
ADA TIDAK ADA
#. F$t$%$&' Kartu Tanda Pendudu% (KTP
(. Pasf$t$ )er*arna ter)aru u%uran + , - se)an.a% / (0'1a 0e1)ar
2. 3urat &endaftaran d'tandatan"an' d' atas 1atera' R&. -.444.5
+. Daftar R'*a.at H'du& (DRH
/. 3urat &ern.ataan set'a %e&ada Pan6as'0a se)a"a' dasar ne"ara! Undan"5Undan" Dasar
Ne"ara Re&u)0'% Ind$nes'a ta7un #8+/! dan 6'ta56'ta Pr$%0a1as' #9 A"ustus #8+/! .an"
d')uat dan d'tandatan"an' d' atas %ertas )er1atera' R&. -.444.5
-. 3urat %eteran"an tentan" &en"eta7uan dan %ea70'an d' )'dan" &en.e0en""araan Pe1'0u
atau 1e1'0'%' &en"a0a1an se)a"a' &en.e0en""ara &e1'0u )eru&a %ar.a tu0's )a"' 6a0$n
an""$ta KPU PRO:IN3I 3UMATERA ;ARAT .an" )e0u1 &erna7 1en<ad' &en.e0en""ara
&e1'0u
9. 3urat %eteran"an tentan" &en"eta7uan dan %ea70'an d' )'dan" &en.e0en""araan Pe1'0u
atau 1e1'0'%' &en"a0a1an se)a"a' &en.e0en""ara &e1'0u )eru&a f$t$%$&' surat
%e&utusan &en"an"%atan )a"' 6a0$n .an" &erna7 1en<ad' an""$ta KPU
Pr$='ns'/Ka)u&aten/ K$ta! dan &'a"a1 &en"7ar"aan )a"' 6a0$n .an" &erna7 1en<ad'
Pan't'a Pen"a*as dan Pan't'a Pe1'0'7an Ke6a1atan
>. F$t$%$&' '<a?a7 &end'd'%an f$r1a0 tera%7'r .an" d'sa7%an/d'0e"a0's'r $0e7 &e<a)at .an"
)er*enan"
8. 3urat %eteran"an se7at <as1an' dan r$7an' .an" d'%e0uar%an $0e7 t'1 &e1er'%sa
%ese7atan dar' ru1a7 sa%'t &e1er'nta7
#4. Keteran"an 1en"ena' status %ean""$taan &arta' &$0't'%! .an" d')u%t'%an den"an 3urat
&ern.ataan t'da% &erna7 1en<ad' an""$ta &arta' &$0't'% .an" d'tandatan"an' d' atas
1atera' 6u%u&! )a"' 6a0$n an""$ta KPU Pr$='ns'/ Ka)u&aten/K$ta .an" t'da% &erna7
1en<ad' an""$ta &arta' &$0't'%
##. Keteran"an 1en"ena' status %ean""$taan &arta' &$0't'%! .an" d')u%t'%an den"an 3urat
%eteran"an dar' &en"urus &arta' &$0't'% )a7*a .an" )ersan"%utan t'da% 0a"' 1en<ad'
an""$ta &arta' &$0't'% da0a1 <an"%a *a%tu / ta7un tera%7'r ter7'tun" 1u0a' tan""a0
&endaftaran! )a"' 6a0$n an""$ta KPU PRO:IN3I 3UMATERA ;ARAT .an" &erna7
1en<ad' an""$ta &arta' &$0't'%
#(. 3urat %eteran"an t'da% &erna7 d'&'dana &en<ara )erdasar%an &utusan &en"ad'0an .an"
te0a7 1e1&er$0e7 %e%uatan 7u%u1 teta& %arena 1e0a%u%an t'nda% &'dana .an" d'an6a1
den"an &'dana &en<ara / (0'1a ta7un atau 0e)'7 .an" d'%e0uar%an $0e7 &en"ad'0an ne"er'
#2. 3urat &ern.ataan t'da% sedan" 1endudu%' <a)atan &$0't'%! stru%tura0 dan <a)atan
fun"s'$na0 da0a1 <a)atan ne"er' .an" d'tandatan"an' d' atas 1atera' R&. -.444.5
#+. 3urat &ern.ataan %esed'aan 1en"undur%an d'r' dar' <a)atan )a"' .an" sedan" 1endudu%'
<a)atan &$0't'%! <a)atan stru%tura0 dan <a)atan fun"s'$na0 da0a1 <a)atan ne"er'
#/. 3urat &ern.ataan )ersed'a )e%er<a &enu7 *a%tu .an" d'tandatan"an' d' atas 1atera' R&.
-.444.5
#-. 3urat &en.ataan )ersed'a t'da% 1endudu%' <a)atan d' &e1er'nta7an dan ;adan Usa7a
M'0'% Ne"ara (;UMN/;adan Usa7a M'0'% Daera7 (;UMD se0a1a 1asa %ean""$taan
.an" d'tandatan"an' d' atas 1atera' R&. -.444.5
Padang,
......................................
Penerima Berka, Penda!"ar,
#.....................................................$ #...................................................$
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
Materai
6.000
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON
ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARAT
Yang bertanda tangan di bawa ini !
N a " a ! #######################################################################
$eni% Ke&a"in ! #######################################################################
Te"'at Tg&# Lair( U%ia ! #####################################################(#####Ta)n#
Pe*er+aan($abatan ! #######################################################################
A&a"at ! #######################################################################
#######################################################################
#######################################################################
dengan ini "enda,tar*an diri %ebagai -a&.n angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat
berda%ar*an Peng)")"an Ti" Se&e*%i Ca&.n Angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat
N.".r tangga& ####################
Ber%a"a ini di&a"'ir*an d.*)"en 'er%0aratan ad"ini%tra%i )nt)* "e"en)i
*etent)an 'a%a& 11 Undang2Undang N.".r 33 Ta)n 3445 tentang Pen0e&enggara
Pe"i&)#
######################6 ######################## 34####
PENDAFTAR6

7 88888888888888## 9
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
LAMPIRAN – 8.$ : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
PA%
PH&T&
3 ' (
Materai
6.000
DAFTAR RI:AYAT ;IDUP
1# N a " a ! ................................................................
3# $eni% Ke&a"in ! La*i2&a*i( 'ere"')an <9
=# Te"'at Tg&# Lair( U%ia ! ................................................................
># Pe*er+aan($abatan ! ................................................................
?# A&a"at ! ................................................................
@# Stat)% Per*awinan ! a# Be&)"(%)da('erna *awin <9
b# na"a i%tri(%)a"i <9 ......................
-# +)"&a ana* ................ .rang#
5# Pe*er+aan ! ................................................................
A# Riwa0at Pendidi*an ! a# ...........................................................
b# ...........................................................
-# ...........................................................
d# ...........................................................
e# ...........................................................
B# Penga&a"an Pe*er+aan ! a# ...........................................................
b# ...........................................................
-# ...........................................................
d# ...........................................................
e# ...........................................................
14# Penga&a"an Organi%a%i ! a# ...........................................................
b# ...........................................................
-# ...........................................................
d# ...........................................................
e# ...........................................................
11# Pengargaan 0ang ! ................................................................
'erna di'er.&e
7di%ertai ,.t.-.'0
B)*ti2b)*ti9
13# Lain2&ain ! ................................................................
Da,tar Riwa0at ;id)' ini dib)at dengan %ebenarn0a )nt)* dig)na*an %ebagai b)*ti
'e"en)an %0arat -a&.n Angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat %ebagai"ana
di"a*%)d Undang2Undang N.".r 33 Ta)n 3445 tentang Pen0e&enggara Pe"i&)#
######################6 ######################## 3445
Yang Me"b)at6
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#

7 88888888888888## 9
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
LAMPIRAN ) * : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2! Materai
6.000
Keterangan ! *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA6
UNDANG2UNDANG DASAR RI TA;UN 1B>? DAN CITA2CITA
PROKLAMASI 15 AGUSTUS 1B>?
Yang bertanda tangan di bawa ini !
N a " a ! ###################################################################
$eni% Ke&a"in ! ###################################################################
Te"'at Tg&# Lair( U%ia ! ###################################################(### ta)nC
Pe*er+aan($abatan ! ###################################################################
A&a"at ! ###################################################################
"en0ata*an dengan %ebenarn0a bawa %a0a %ebagai -a&.n Angg.ta KPU Pr./in%i
S)"atera Barat ##### %etia *e'ada Pan-a%i&a %ebagai Da%ar Negara6 Undang2Undang
Negara RI Ta)n 1B>? dan Cita2Cita Pr.*&a"a%i 15 Ag)%t)% 1B>?#
De"i*ian %)rat 'ern0ataan ini dib)at dengan %ebenarn0a )nt)* da'at dig)na*an
%ebagai b)*ti 'e"en)an %0arat -a&.n Angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat
%ebagai"ana di"a*%)d Undang2Undang N.".r 33 Ta)n 3445 tentang
Pen0e&enggara Pe"i&)#
######################6 ######################## 3445
Yang "e"b)at 'ern0ataan6
7 88888888888888## 9
Keterangan ! *) Coret yang tidak diperlukan.
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
LAMPIRAN ) 1 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
Cap
SURAT KETERANGAN
;ASIL PEMERIKSAAN KESE;ATAN $ASMANI DAN RO;ANI
Ti" Pe"eri*%a *e%eatan 'ada R)"a Sa*it ############## "enerang*an bawa !
N a " a ! ###################################################################
$eni% Ke&a"in ! ###################################################################
Te"'at Tg&# Lair( U%ia ! ####################################################(###ta)nC
Pe*er+aan($abatan ! ###################################################################
A&a"at ! ###################################################################
Berda%ar*an a%i& 'e"eri*%aan('eng)+ian 7ter&a"'ir9 0ang ber%ang*)tan
din0ata*an %eat +a%"ani dan r.ani dan "a"') "e&a*%ana*an t)ga% dan
*ewa+iban %ebagai -a&.n Angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat %ebagai"ana
di"a*%)d Undang2Undang N.".r 33 Ta)n 3445 tentang Pen0e&enggara Pe"i&)#
######################6 ######################## 3445
Ti" Pe"eri*%a Ke%eatan
R)"a Sa*it 88888888##

7 88888888888888## 9
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
LAMPIRAN ) 11 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNA; MEN$ADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawa ini !
N a " a ! ##################################################################
$eni% Ke&a"in ! ##################################################################

Te"'at Tg&# Lair( U%ia ! #################################################(#####ta)nC
Pe*er+aan($abatan ! ##################################################################
A&a"at ! ##################################################################
"en0ata*an dengan %ebenarn0a bawa %a0a tida* 'erna "en+adi angg.ta
'artai '.&iti*#
De"i*ian %)rat 'ern0ataan ini dib)at dengan %ebenarn0a )nt)* da'at
dig)na*an %ebagai b)*ti 'e"en)an %0arat -a&.n Angg.ta KPU Pr./in%i
S)"atera Barat %ebagai"ana di"a*%)d Undang2Undang N.".r 33 Ta)n 3445
tentang Pen0e&enggara Pe"i&)#
######################6 ######################## 3445
Yang "e"b)at 'ern0ataan6

7 88888888888888## 9
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
LAMPIRAN ) 12 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BA;:A YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI
MEN$ADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM $ANGKA :AKTU ?
7LIMA9 TA;UN TERAK;IR
Dewan Pi"'inan P)%at(:i&a0a(Daera(Cabang<9 Partai #######################
"enerang*an bawa !
N a " a ! ########################################################666#####
$eni% Ke&a"in ! ########################################################666#####
Te"'at Tg&# Lair( U%ia ! ############################################(########ta)nC
Pe*er+aan($abatan ! ########################################################666#####
A&a"at ! ########################################################666#####
Berda%ar*an -atatan(da,tar angg.ta Partai ################## 0ang ber%ang*)tan tida*
&agi ber%tat)% %ebagai angg.ta Partai ################### da&a" +ang*a wa*t) ? 7&i"a9
ta)n tera*ir#
De"i*ian %)rat *eterangan ini dib)at dengan %ebenarn0a )nt)* da'at
dig)na*an %ebagai b)*ti 'e"en)an %0arat -a&.n Angg.ta KPU Pr./in%i
S)"atera Barat %ebagai"ana di"a*%)d Undang2Undang N.".r 33 Ta)n 3445
tentang Pen0e&enggara Pe"i&)#
######################6 ######################## 3445
Dewan Pi"'inan
P)%at(:i&a0a(Daera(Cabang <9
Partai ###########################
7 ######################################## 9
Keterangan ! *) Coret yang tidak diperlukan.
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
LAMPIRAN ) 13 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
Cap
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNA; DI;UKUM PEN$ARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PEN$ARA ? 7LIMA9 TA;UN ATAU LEBI;
Ket)a Pengadi&an Negeri Padang "enerang*an bawa !
N a " a ! ##########################################
$eni% Ke&a"in ! ##########################################
Te"'at Tg&# Lair( U%ia ! ##########################################
Pe*er+aan($abatan ! ##########################################
A&a"at ! ##########################################
Berda%ar*an a%i& 'e"eri*%anaan -atatan 'engadi&an6 "enerang*an bawa 0ang
ber%ang*)tan tida* 'erna di'idana berda%ar*an ')t)%an 'engadi&an 0ang
"e"'er.&e *e*)atan )*)" teta' *arena "e&a*)*an tida* 'idana 0ang dian-a"
'idana 'en+ara ? 7&i"a9 ta)n ata) &ebi#
De"i*ian %)rat *eterangan ini dib)at dengan %ebenarn0a )nt)* da'at dig)na*an
%ebagai b)*ti 'e"en)an %0arat -a&.n KPU Pr./in%i S)"atera Barat %ebagai"ana
di"a*%)d da&a" 'a%a& 11 )r), + Undang2Undang N.".r 33 Ta)n 3445 tentang
Pen0e&enggara Pe"i&)#
Padang 6 ################## 344A
Ket)a Pengadi&an Negeri
###############################
7#################################9
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
LAMPIRAN ) 1( : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENDUDUKI $ABATAN POLITIK6
$ABATAN STRUKTURAL DAN $ABATAN FUNGSIONAL DALAM
$ABATAN NEGERI
Yang bertanda tangan di bawa ini !
N a " a ! ######################################################################
$eni% Ke&a"in ! ######################################################################
Te"'at Tg&# Lair( U%ia ! ##################################################(####### ta)nC
Pe*er+aan($abatan ! ######################################################################
A&a"at ! ######################################################################
"en0ata*an dengan %ebenarn0a bawa %a0a %ebagai Ca&.n Angg.ta KPU Pr./in%i
S)"atera Barat ########6 tida* %edang "end)d)*i +abatan '.&iti*6 +abatan %tr)*t)ra&
dan +abatan ,)ng%i.na& da&a" +abatan negeri#
De"i*ian %)rat 'ern0ataan ini dib)at dengan %ebenarn0a )nt)* da'at dig)na*an
%ebagai b)*ti 'e"en)an %0arat -a&.n Angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat
%ebagai"ana di"a*%)d da&a" 'a%a& 11 )r), * Undang2Undang N.".r 33 Ta)n
3445 tentang Pen0e&enggara Pe"i&)#
Dib)at 'ada !
Pada tangga& !
Yang "e"b)at 'ern0ataan6

7 88888888888888## 9
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
LAMPIRAN ) 1+ : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI
$ABATAN POLITIK6 $ABATAN STRUKTURAL DAN $ABATAN
FUNGSIONAL DALAM $ABATAN NEGERI
Pi"'inan Le"baga(In%tan%i<9 #################################### "en0ata*an bawa !
N a " a ! ####################################################################
$eni% Ke&a"in ! ####################################################################
Te"'at Tg&# Lair( U%ia ! ##################################################(######ta)nC
Pe*er+aan($abatan ! ####################################################################
A&a"at ! ####################################################################
ber%edia "eng)nd)r*an diri dari +abatan ter%eb)t di ata% a'abi&a ter'i&i "en+adi
Angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat ######## %e%)ai dengan %)rat 'ern0ataan 0ang
ber%ang*)tan tertangga& ##################### ter&a"'ir#
De"i*ian %)rat 'ern0ataan ini dib)at dengan %ebenarn0a )nt)* da'at dig)na*an
%ebagai b)*ti 'e"en)an %0arat -a&.n Angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat
%ebagai"ana di"a*%)d da&a" 'a%a& 11 )r), * Undang2Undang N.".r 33 Ta)n
3445 tentang Pen0e&enggara Pe"i&)#
Dib)at 'ada !
Pada tangga& !
Yang "e"b)at 'ern0ataan6

7 88888888888888## 9
Keterangan ! *) Coret yang tidak diperlukan.
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
LAMPIRAN ) 1, : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKER$A PENU; :AKTU
Yang bertanda tangan di bawa ini !
N a " a ! #################################################################
$eni% Ke&a"in ! #################################################################
Te"'at Tg&# Lair( U%ia ! ###############################################( #####Ta)n
Pe*er+aan($abatan ! #################################################################
A&a"at ! #################################################################
"en0ata*an dengan %ebenarn0a bawa %a0a %angg)' be*er+a 'en) wa*t) %ebagai
Angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat #############6 dan a'abi&a %a0a tida* "e"at)i
'ern0ataan ini %a0a %ia' diberenti*an %etia' %aat#
De"i*ian %)rat 'ern0ataan ini dib)at dengan %ebenarn0a )nt)* da'at dig)na*an
%ebagai b)*ti 'e"en)an %0arat -a&.n Angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat
%ebagai"ana di"a*%)d da&a" 'a%a& 11 )r), & Undang2Undang N.".r 33 Ta)n
3445 tentang Pen0e&enggara Pe"i&)#
Dib)at 'ada !
Pada tangga& !
Yang "e"b)at 'ern0ataan6

7 88888888888888## 9
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#
LAMPIRAN ) 1! : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2!
Tan""al : 1! #esem$er 2!
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI DI PEMERINTA;AN
DAN BADAN USA;A MILIK NEGARA 7BUMN9( BADAN USA;A MILIK
DAERA; 7BUMD9 SELAMA MASA KEANGGOTAAN
Yang bertanda tangan di bawa ini !
N a " a ! #################################################################
$eni% Ke&a"in ! #################################################################
Te"'at Tg&# Lair( U%ia ! #############################################(########ta)nC
Pe*er+aan($abatan ! #################################################################
A&a"at ! #################################################################
"en0ata*an dengan %ebenarn0a bawa %a0a ber%edia tida* "end)d)*i +abatan di
Pe"erintaan dan Badan U%aa Mi&i* Negara 7BUMN9( Badan U%aa Mi&i* Daera
7BUMD9 %e&a"a "en+adi Angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat#
De"i*ian %)rat 'ern0ataan ini dib)at dengan %ebenarn0a )nt)* da'at dig)na*an
%ebagai b)*ti 'e"en)an %0arat -a&.n Angg.ta KPU Pr./in%i S)"atera Barat
%ebagai"ana di"a*%)d da&a" 'a%a& 11 )r), " Undang2Undang N.".r 33 Ta)n
3445 tentang Pen0e&enggara Pe"i&)#
Dib)at 'ada !
Pada tangga& !
Yang "e"b)at 'ern0ataan6

7 88888888888888## 9
http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir eleksi !P" umbar.rt#

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->