Anda di halaman 1dari 4

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA KETERANGAN KELAIKAN ETIK (ETHICAL CLEARANCE) No.

/KEPK-FKUB/ EC / / /2007 Setelah Tim Etik Penelitian Mahasiswa Fakultas Ke okte!an Uni"e!sitas B!awi#a$a mem%ela#a!i en&an seksama !an'an&an %enelitian $an& iusulkan ( )u ul ( U#i %otensi est!ak Nigella Sativa teha a% %e!*aikan e!a#at keluhan Dry Eye Syndrome an hasil Uji Schimer II %a a mahasiswa

%en&&una lensa kontak lunak Muhamma i$ah Malan&. Peneliti N.M Unit / 1em*a&a ( ( ( +i,a Nu! -,i,i 0/02000/ )u!usan Pen i ikan 2okte!

i Fakultas Ke okte!an Uni"e!sitas

Fakultas

Ke okte!an

Uni"e!sitas

Muhamma i$ah Malan& Tem%at Penelitian ( Uni"e!sitas Muhamma i$ah Malan&

Maka en&an ini men$atakan *ahwa %enelitian te!se*ut telah memenuhi s$a!at atau laik etik. Malan&3 -n. Ketua Koo! inato! 2i"isi .3

P!o4..2!. !. Te&uh 5ah#u Sa! #ono 2TM6 73 MS'3 S%Pa!K N.P.8/920:80 8/;002 8 008

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN 8 Peneliti ( 2i*awah *im*in&an komisi %em*im*in& a. !. -l4a S$l"est!is3 S%M *. !. -*i Noo! 5ah$ono3 M.kes3 S%-n )u ul Penelitian ( U#i %otensi est!ak Nigella Sativa teha a% %e!*aikan e!a#at keluhan Dry Eye Syndrome an hasil Uji Schimer II %a a mahasiswa %en&&una lensa kontak lunak i Fakultas Ke okte!an Uni"e!sitas Muhamma i$ah Malan& Su*$ek ( Mahasiswa )u!usan Pen i ikan 2okte! Fakultas Ke okte!an Uni"e!sitas Muhamma i$ah Malan& -n&katan 20803 20883 2082 Pe!ki!aan waktu Penelitian 8 <Satu= Bulan +in&kasan usulan %enelitian $an& men'aku% o*#ekti4/tu#uan %enelitian3 man4aat/!ele"ansi a!i hasil %enelitian an alasan/moti"asi untuk melakukan %enelitian. o*#ekti4/tu#uan %enelitian a alah( untuk men&etahui U#i %otensi est!ak Nigella Sativa teha a% %e!*aikan e!a#at keluhan Dry Eye Syndrome an hasil Uji Schimer II man4aat/!ele"ansi a!i hasil %enelitian an alasan/moti"asi( a alah *an$ak sekali %en&&una lensa kontak lunak han$a seke a! untuk kosmetik3 *ukan la&i untuk mem*antu mem%e!*aiki atau%un mem*antu menin&katkan kwalitas "isus sen i!i3 maka a!i itu *an$ak sekali lensa kontak lunak i esain se emikian !u%a3 mulai a!i *entuk3 wa!na3 an "a!iasi $an& han$a seka a! untuk memenuhi t!en an &a$a mo e ,aman seka!an&. Maka a!i itulah *an$ak #u&a 4akto! $an& mem%en&a!uhi mata untuk te!i!itasi a%a*ila 'a!a an %en&&unaan$a ti ak menu!ut atu!an an an#u!an. 2isinilah maka %e!lu %enelitian sekali&us men'a!i solusi ino"asi a!i men'e&ah an men&o*ati *ila %e!lu untuk men&u!an&i an&ka ke#a ian e!a#at &e#ala Dry Eye Syndrom %a a %en&&una lensa kontak lunak. Maka en&an alasan $an& kuat an i ukun& oleh tena&a s%esialis untuk *im*in&an$a itu *isa mun'ul untuk %enelitian ini Masalah etik <n$atakan %en a%at an a tentan& masalah etik $an& mun&kin iha a%i= Mun&kin %a a saat Uji Schimer II, a a %e!asaan ku!an& n$aman ketika %eme!iksaan $aitu ketika ke!tas s'hime! atau ke!tas 4ilte! 5hatman :8 $an& *e!uku!an 9 ? 09 mm a%at i li%at u#un&n$a se%an#an& 9 mm3 iletakkan %a a sakus kon#un&ti"a 4o!niks in4e!io! %a a %e!temuan me ial an 8/0 tem%o!al %al%e*!a in4e!io! selama 9 menit.

2.

0.

:. 9.

>.

7.

Bila %enelitian ini men&&unakan su*$ek manusia3 a%akah %e!'o*aan %a a hewan su ah ilakukan@ Bila *elum3 se*utkan alasan untuk %emulai %enelitian ini %a a manusia Penelitian ini se*elumn$a %e!nah i u#i 'o*akan te!ha%a% tikus 'o*a3 $an& i lihat a alah %en&a!uh Nigella Sativa <)intan 7itam= te!ha a% e!a#at in4lamasi %a a salu!an %e!na4asan. Maka a!i asa! te!se*ut kami meneliti a akah kemun&kinan untuk %otensi Nigella Sativa <)intan 7itam= te!se*ut a%at mem%en&a!uhi mata #u&a maka a!i itu kami men&am*il #u ul $an& te!te!a i atas. P!ose u! %enelitian $an& ilakukan (
BU#i %otensi est!ak Nigella Sativa te!ha a% %e!*aikan e!a#at keluhan Dry Eye Syndrome an Uji Schimer II %a a mahasiswa %en&&una lensa kontak lunak i Fakultas Ke okte!an Uni"e!sitas Muhamma i$ah Malan&C

;.

Ethi'al Clea!an'e
Po%ulasi

K!ite!ia e?klusi Sam%el Informed Consent Pen&isian kuesione! U#i S'hime! ..

K!ite!ia inklusi

kelom%ok kont!ol tan%a %en&&una lensa kontak lunak an Nigella Sativa.

Kelom%ok . %en&&una lensa kontak lunak an tan%a men&&unakan Nigella Sativa

kelom%ok .. %en&&una lensa kontak lunak an Nigella Sativa 900 m&/ha!i selama 2 m&&

kelom%ok ... %en&&una lensa kontak lunak an Nigella Sativa 8000 m&/ha!i selama 2 m&&

U#i S'hime! ..3 2 min&&u an 8 *ulan Pen&isian kuesione! -nalisis ata an hasil %enelitian

Baha$a %otensial $an& lan&sun& atau ti ak lan&sun&3 se&e!a atau kemu ian an 'a!a-'a!a untuk men'e&ah atau men&atasi ke#a ian <te!masuk !asa n$e!i an keluhan lain= Penelitian ini ti ak *aha$a3 han$a %e!asaan ti ak n$aman saat iletakkan ke!tas S'hime! %a a sakus kon#un&ti"a in4e!io! saat %eme!iksaan. Pen&alaman te! ahulu <sen i!i atau o!an& lain= an tin akan $an& hen ak ite!a%kan. Tehnik %en&am*ilan sem%el ini %e!nah ilakukan oleh Noo! +i,ki Fe*!ian. Aan& i lakukan %en&u#ian setelah an se*elum men&&unakan kom%ute! selama 2 #am.

80.

88. 82. 80.

Bila %enelitian ini men&&unakan o!an& sakit an a%at mem*e!i man4aat untuk su*$ek $an& *e!san&kutan3 u!aikan man4aat itu @ Ba&aimana memilih %asien/suka!elawan sehat Bila %enelitian ini men&&unakan su*$ek manusia3 #elaskan hu*un&an anta!a %eneliti en&an su*$ek $an& iteliti Ti ak a a. Bila %enelitian ini men&&unakan o!an& sehat3 #elaskan 'a!a %eme!iksaan kesehatann$a )elaskan 'a!a %en'atatan selama %enelitian3 e4ek sam%in& an kom%likasi *ila a a Ca!a %en'atatan alam %enelitian ini a alah wawan'a!a an u#i S'hime! ..3 %eme!iksaan ini ti ak mem%un$ai e4ek sam%in& an kom%likasi. Bila %enelitian ini men&&unakan su*$ek manusia3 #elaskan *a&aimana 'a!a mem*e!itahu an men&a#ak su*$ek <lam%i!kan 'ontoh su!at %e!setu#uan su*$ek= Bila %em*e!itahuan an kese iaan su*$ek *e!si4at lisan atau *ila ka!ena sesuatu hal su*$ek ti ak a%at atau ti ak %e!lu imintakan %e!setu#uan3 *e!ilah alasan $an& kuat untuk itu Te!lam%i! ( lem*a! in4o!masi an lem*a! %e!setu#uan se*a&ai su*#ek %enelitian. Bila %enelitian ini men&&unakan su*$ek manusia3 a%akah su*$ek men a%at &anti !u&i *ila a a e4ek sam%in&@ Be!a%a *an$ak@ -%a*ila a a e4ek sam%in&3 su*#ek men a%atkan &anti !u&i *e!u%a *ia$a *e!o*at ke okte! Bila %enelitian ini men&&unakan su*$ek manusia3 a%akah su*$ek iasu!ansikan@ Ti ak

8:.

89.

8>.

87.

8;.

Peneliti 8. +i,a Nu! -,i,i Pem*im*in& ( 8. 2. !. -l4a S$l"est!is3 S%M !. -*i Noo! 5ah$ono3 M.kes3 S%-n ............................................................

Telah i%e!iksa an isetu#ui %a a tan&&al

Beri Nilai