Anda di halaman 1dari 2

PENJELASAN PERSETUJUAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

1. Kami adalah Riza Nur Azizi dari fakultas kedokteran universitas muhammadiyah malang dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul Uji otensi !strak Nigella Sativa "erhadap erbaikan #erajat Keluhan Dry Eye Syndrome #an $asil Uji Schimer II ada %ahasis&a engguna 'ensa Kontak 'unak #i (akultas Kedokteran Universitas %uhammadiyah %alang. ). "ujuan dari penelitian ini adalah mengetahui uji potensi dari estrak jintan hitam (Nigella Sativa) pada orang yang mengalami keluhan Dry Eye Syndrome. #an dapat memberi manfaat diharapkan dapat memberikan informasi yang penting bagi masyarakat yang mempunyai keluhan Dry Eye Syndrome dan kepada pengguna lensa kontak lunak. enelitian ini akan berlangsung selama bulan %aret )*1) dengan sampel %ahasis&a +urusan endidikan #okter (akultas Kedokteran Universitas %uhammadiyah %alang Angkatan )*1*, )*11, )*1) yang akan diambil dengan -ara Consecutive Sampling
.. Kerugian yang anda peroleh mungkin menyebabkan kerugian tetapi anda tidak perlu

menga&atirkan karena selain tidak timbul efek samping penelitian ini di kerjakan oleh spesialis mata dr. Alfa /ylvestris, /p.% dan dr. 0ragastio /idharta,/p%,%/- yang berkompetensi terhadap bidangnya dan sudah spesialistis, dan hanya rasa ketidak nyamanan ketika dilakukan Uji Schimer II. 1. Keuntungan yang diperoleh dengan keikutsertaan anda adalah dapat mengetahui informasi bah&a estrak jintan hitam (Nigella Sativa) dapat mengurangi keluhan Dry Eye Syndrome dan bisa membantu bagi pengguna lensa kontak lunak untuk melakukan pera&atan. 2. /eandainya anda tidak menyetujui penelitian ini maka anda boleh tidak mengikuti penelitian ini. #an anda juga tidak mendapatkan sanksi berupa apapun. 3. Nama dan jati diri anda akan kami rahasiakan. eneliti

Riza Nur Azizi N4%.*5*)**.5

PERNYATAAN PERSETUJUAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

/aya yang bertanda tangan diba&ah ini menyatakan bah&a6 1. /aya telah mengerti tantang apa yang ter-antum dalam lembar persetujuan diatas dan telah jelas oleh peneliti. ). #engan ini saya menyatakan bah&a se-ara sukarela (bersedia tida! bersedia) untuk ikut serta menjadi salah satu subjek penelitia yang berjudul Uji otensi !strak Nigella Sativa "erhadap erbaikan #erajat Keluhan Dry Eye Syndrome #an $asil Uji Schimer II ada %ahasis&a engguna 'ensa Kontak 'unak #i (akultas Kedokteran Universitas %uhammadiyah %alang.

%alang,777777.....)* eneliti /aksi 8ang %enyatakan

9Riza Nur Azizi: N4%. *5*)**.5

9777777777.:

Beri Nilai