Anda di halaman 1dari 16

Presentasi Kasus

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS


Oleh:Uta Provinsiana Sukmara
Pembimbing: dr. YuliAstikasari

Nama Umur Jenis kelamin Alamat lebong Agama Status Pekerjaan

: Nn.V : 25 tahun : Perempuan : Dwi tunggal ujung, rejang

: Islam : Belum menikah : Magang

Keluhan utama :

Nyeri hebat menjalar dari pinggang hingga ke kaki kiri Baal di daerah pantat kiri, kesemutan menjalar hingga ujung telapak kaki kiri

Keluhan tambahan :

Sejak 10 bulan yll, os mengeluh sering pegal-pegal di daerah pinggang. dirasakan terutama saat duduk lama. Kmudian nyeri yang menjalar pinggang ke bokong, dan paha bagian belakang. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul tergantung dengan posisi atau sikap tubuh yang dilakukan .Nyeri timbul bila duduk lama, dan berkurang setelah bila berdiri. Os kemudian berobat dan melakukan fisioterapi selama sebulan dan keluhan berkurang serta dianjurkan memakai korset support tulang belakang dalam setiap aktivitas

Sejak 3 bln yll os mendaki gunung dan tidak menggunakan korset. Os membawa beban berat di punggung selama mendaki. Keluhan nyeri pinggang dirasakan kembali oleh os setelah mendaki. lebih hebat dari sebelumnya. Os kemudian meminum obat penghilang rasa sakit keluhan berkurang sedikit

1 Bulan yang lalu os merasakan nyeri semakin hebat, nyeri menjalar dari pinggang ke bokong kiri, paha belakang kiri, betis belakang kiri hingga ke telapak kaki kiri. Nyeri disertai dengan kesemutan yang terus menerus di sepanjang kaki kiri. Os mengaku bokong kiri bagian belakang dan dalam terasa baal. Os juga mengaku kaki kirinya mulai lemah, stiap kali os mencoba menapakan kaki kiri dirasakan sensasi kesentrum yang tidak nyaman. Os kemudian berobat ke dokter setempat.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya ada, sekitar bulan september tahun 2012. Os mengaku tidak ada keluhan yang timbul setelah jatuh tersebut.

Riwayat sosial ekonomi


Rumah : os mengontrak bersama teman-temannya Hobi : olahraga Pekerjaan : sering berada dalam posisi duduk lama Kebiasaan : mengangkat beban berat dengan posisi tidak benar (membungkuk)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit berat Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : TD = 120/80 N = 84 x /menit, isi penuh, regular RR = 20 x/menit S = 36,5 C Berat badan : 50kg Tinggi badan : 156cm IMT : 20,5 dalam batas normal tidak obesitas

Status Generalis

Kepala : Simetris ,mesosephal , rambut hitam. Mata : Konjugtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+) N, pupil isokhor (+/+) , Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), sianosis (-)

Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limf tidak membesar, tidak ada deviasi trakheatho Thorak : Jantung dan paru dbn Abdomen : dbn Ektremitas : Akral hangat, edema ektremitas (-/-), sianosis (-/)

Status Neurologis

Status Motorik : Ekstremitas Inferior Dekstra Gerakan Kekuatan Otot (KO) Tonus Otot (TO) Refleks Fisiologis (RF) N 5/5/5/5 N + (n) Sinistra N 3/3/3/3 Hipo + (n)

Refleks Patologis (RP)

Sensorik rasa raba berkurang dan terasa tebal pada bokong kiri, tekan dan nyeri baik Status Saraf Otonom: BAB dan BAK normal Status Lokalis Regio Lumbosakral : Inspeksi : deformitas (-), edema (-), eritema (-) Palpasi : nyeri tekan (+) di daerah L4-S1, spasme (+) regio L5-S1, kalor (-), tumor (-)

Visual Analog Scale 0

9,5

10

Skor VAS : 9,5

Tes Provokasi : ka/ki Lasegue -/Patrick -/Kontra Patrick -/Straight Leg Raising Test = SLRT +/

(pada tungkai kiri didapatkan nyeri di pinggang kiri yang menjalar hingga ke paha kiri)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan : Ruang discus L5-S1 sempit disertai perubahan degenerasi disc. HNP berat dengan free disc di lateral recess L5-S1, menyebabkan canal stenosis dengan tanda-tanda kompresi berat thecal sac dan radix S1 kiri.

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Low back pain, Ischialgia sinistra Diagnosis topis : Vertebra Lumbosakral diskus intervetebralis L5-S1 Diagnosis etiologis : Hernia nukleus pulposus Lumbal

TERAPI

Pada kasus ini, pasien sudah tidak mentolelir nyeri, melihat hasil MRI yang menyatakan HNP berat maka dilakukan tindakan operasi. Microdissectomy, dilakukan insisi pada L5-S1

Medikamentosa post op :

Mecobalamin 2x1 selama tiga bulan Neurobion 5000mcg 2x1 selama tiga bulan

Analgesik-sedatif kombinasi dalam racikan (kodein 30 mg + phenobarbital 10mg ) 3x1 selama nyeri

Penanganan Rehabilitasi Medis Post Op :

Fisioterapi

Problem : rasa pegal di daerah bokong kiri dan kanan, serta nyeri tekan di daerah betis kiri dan telapak kaki kiri Program: Transcutaneus Electrical Nerve Stimulating (TENS) di regio L5-S1 dan regio gluteal sinistra dektra, regio gastrocnemius, dan regio dorsum pedis. Problem : inflamasi post op Program : Proper back mechanism untuk aktivitas seharihari (latihan cara duduk, cara tidur, dan cara berdiri yang benar).

Okupasi Terapi

Penanganan Rehabilitasi Medis Post Op :

Ortotik Prostetik

Problem : inflamasi post op Program :penggunaan korset LSO (Lumbo Sacral Orthose) selama tiga bulan tidak dilepaskan kecuali mandi Menghindari mengangkat beban yang berat. Back exercise Proper body mechanism : (cara berdiri, cara berjalan, cara duduk, cara tidur yang benar)

Home programs

PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam

: bonam : bonam