Contents

BAB I .............................................................................................................................................................. 4 LAPORAN KASUS ........................................................................................................................................... 4 Karsinoma Mamae ........................................................................................................................................ 4 1.1 IDENTITAS PASIEN ............................................................................................................................... 4 1.2 ANAMNESIS ......................................................................................................................................... 4 1.2.1 Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang: ........................................................................ 4 1.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu: ............................................................................................................ 5 1.2.3 Riwayat Keluarga :........................................................................................................................ 5 1.2.4 Riwayat Gaya Hidup/ kebiasaan: ................................................................................................. 5 1.2.5 Riwayat lain-lain: .......................................................................................................................... 5 1.3 Pemeriksaan Fisik ................................................................................................................................ 6 1.3.1 Pemeriksaan Tanda Vital : ............................................................................................................ 6 1.3.2 Kepala dan Wajah ........................................................................................................................ 6 1.3.3 Mata ............................................................................................................................................. 6 1.3.4 THT ............................................................................................................................................... 6 1.3.5 Leher ............................................................................................................................................ 7 1.3.6 Thorax .......................................................................................................................................... 7 1.3.8 Ekstremitas................................................................................................................................... 9 1.3.9 Status Lokalis Payudara ............................................................................................................... 9 1.4 Resume................................................................................................................................................ 9 1.5 Diagnosa Kinis : ................................................................................................................................. 10 1.6 Diagnosa Banding :............................................................................................................................ 10 1.7 Usul Pemeriksaan Penunjang : .......................................................................................................... 10 1.8 Hasil Pemeriksaan Penunjang : ......................................................................................................... 10 1.8.1 Laboratorium ............................................................................................................................. 10 1.8.2 Foto polos toraks ....................................................................................................................... 11 1.8.3 Ultrasonografi Payudara ............................................................................................................ 12 1.8.4 Mammografi .............................................................................................................................. 13 1.9 Diagnosa Onkologis : ......................................................................................................................... 14

1.10 Rencana Pengobatan : .................................................................................................................... 15 1.11 Saran Pengobatan ........................................................................................................................... 15 1.11.1 Neoadjuvant Therapy............................................................................................................... 15 1.11.2 Pembedahan ............................................................................................................................ 15 1.11.3 Adjuvant therapy ..................................................................................................................... 16 1.11.4 Rehabilitasi ............................................................................................................................... 16 1.12 PROGNOSIS ..................................................................................................................................... 17 1.12.1 Quo ad vitam ............................................................................................................................ 17 1.12.2 Quo ad fungsionam .................................................................................................................. 17 1.12.3 Quo sanactionam ..................................................................................................................... 17 BAB II ........................................................................................................................................................... 18 Tinjauan Pustaka ......................................................................................................................................... 18 2.1 Pendahuluan ......................................................................................................................................... 18 2.2 Klasifikasi histopatologi kanker payudara............................................................................................. 19 2.3 Klasifikasi stadium TNM ........................................................................................................................ 21 T= Ukuran Tumor Primer Kanker Payudara ............................................................................................ 21 N= Nodes (Kelenjar Getah Bening) ......................................................................................................... 22 M: Metastasis jauh.................................................................................................................................. 23 Regrouping .............................................................................................................................................. 23 2.4 Diagnosis ............................................................................................................................................... 24 2.4.1 Pemeriksaan Klinis ......................................................................................................................... 24 2.4.2 Pemeriksaan Radio-Diagnostik/ Oncologic Imaging ...................................................................... 26 2.4.3 Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (FNAB) ....................................................................................... 26 2.5 Pemeriksaan Laboratorium ................................................................................................................... 26 2.6 Screening............................................................................................................................................... 27 2.7 Terapi .................................................................................................................................................... 28 2.7.1 Modalitas terapi ............................................................................................................................. 28 2.7.2 Pembedahan .................................................................................................................................. 28 2.7.3 Radioterapi..................................................................................................................................... 28 2.7.4 Kemoterapi .................................................................................................................................... 29 2.7.5 Obat-obat target ............................................................................................................................ 31 2.7.5.1 Dosis Terapi Target ................................................................................................................. 31 2

2.7.5.2 Terapi Hormonal ..................................................................................................................... 31 2.7.5.3 Dosis & cara pemberian obat-obat hormonal ........................................................................ 32 2.8 Terapi berdasarkan jenis ....................................................................................................................... 33 2.8.1 Kanker payudara Non-invasif ......................................................................................................... 33 2.8.2 Kanker payudara invasive .............................................................................................................. 34 2.8.3 Karsinoma Payudara lanjut / Karsinoma mama stadium III (IIIa,IIIb, IIIc) ...................................... 35 2.8.4 Karsinoma Payudara Inflammatoir ................................................................................................ 36 2.8.5 Karsinoma payudara bermetastasis............................................................................................... 36 2.8.6 Karsinoma Payudara pada ibu hamil ............................................................................................. 37 2.8.7 Tumor Phillodes (maligna) ............................................................................................................. 37 2.9 Rehabilitasi dan follow up ..................................................................................................................... 38 Rehabilitasi .............................................................................................................................................. 38 Follow up................................................................................................................................................. 38 2.10 Panduan untuk ahli bedah di daerah perifer .................................................................................. 39

BAB I LAPORAN KASUS Karsinoma Mamae

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Status Sosial Suku Bangsa Agama : Ny. A : 60 tahun : Perempuan : Menikah : Jawa : Islam : 6567

a. No. Rekam Medis

1.2 ANAMNESIS
Metode Anamnesis Tanggal Pemeriksaan : Autoanamnesis : 19 November 2013

1.2.1 Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kanan sejak 6 bulan SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien perempuan datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan yang terletak pada sekitar daerah putting susu yang mulai muncul sekitar 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Benjolan tersebut bertambah besar secara perlahan. Semula ukuran benjolan tidak mengkhawatirkan hanya seperti kelereng sehingga pasien tidak langaung ke dokter namun semakin lama semakin membesar hingga tampak seperti telur ayam. Benjolan tersebut tidak terasa nyeri tetapi sedikit nyeri bila ditekan. Pasien juga mengatakan bahwa menurut pasien, akhir-akhir ini payudara kanannya terlihat lebih besar jika dibandingkan dengan payudara
4

kirinya. Payudara kanan juga mulai terlihat mengalami perubahan warna menjadi sedikit kekuningan dan pori-pori disekitar putting susu semakin terlihat jelas. Pasien tidak demam, dan pasien juga mangatakan bahwa tidak pernah ada darah ataupun sekret yang keluar dari putting susunya walaupun sudah ditekan. Selain benjolan di payudara, saat melakukan SADARI pasien juga menemukan adanya benjolan diketiak yang terasa seperti kacang. Benjolan tersebut keras, tidak nyeri namun sedikit nyeri bila ditekan. Benjolan di ketiak tersebut baru di ketahui sekitar 2 minggu SMRS. Pasien juga menyangkal mengalami penurunan berat badan, gangguan nafsu makan, sesak nafas, dan batuk dengan durasi yang lama. Benjolan pada payudara ini tidak mengganggu pernapasan pasien sehingga pasien tidak mengeluhkan adanya sesak napas dan juga tidak mengganggu aktifitas sehari-hari pasien. Pasien tidak mengalami sakit kepala, mual, muntah, sakit perut.
1.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya., tidak pernah terpapar radiasi pada daerah dada sebelumnya. Pasien pernah di rawat di rumah sakit saat menjalani operasi SC namun tidak pernah dirawat dirumah sakit atas indikasi penyakit yang serius. Pasien memiliki riwayat alergi antibiotic penicillin dan riwayat hipertensi. Tidak memiliki riwayat asma, penyakit jantung, diabetes mellitus.
1.2.3 Riwayat Keluarga :

Tidak ada yang pernah mengalami kanker payudara, cervix dan ovarium ataupun kanker lainnya di keluarga pasien.
1.2.4 Riwayat Gaya Hidup/ kebiasaan:

Pola makan pasien teratur 3x/hari dengan nafsu makan normal, Tidak ada penurunan nafsu makan. Pasien memakan tahu tempe telur ikan dan sayur serta sangat jarang memakanmakanan yang di bakar. Pasien mengaku BAK dan BAB normal dan tidak ada gangguan. Pasien tidak mengkonsumsi kopi dan minuman beralkohol. Pasien pernah menggunakan obat pil kb selama 3 tahun dan pernah suntik kb beberapa kali.
1.2.5 Riwayat lain-lain:

Pasien pertama kali menstruasi saat berumur 15 tahun dan menopause umur pada umur 44 tahun.

1.3 Pemeriksaan Fisik

1.3.1 Pemeriksaan Tanda Vital :

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Berat Badan Tinggi badan Denyut Nadi Laju Napas Suhu Tubuh

: Tampak sakit ringan : Compos mentis : 110/80 mmHg : 87 kg : 165 cm : 84x/menit : 20 x/menit : 36,00C

1.3.2 Kepala dan Wajah

Bentuk kepala normocephali, tidak tampak adanya lesi pada permukaan kulit kepala, pertumbuhan rambut baik, ekspresi wajah tampak ceria, simetris antara kanan dan kiri. Pasien dapat membuka mulutnya dengan normal. Pada palpasi sinus frontalis dan maksilaris tidak ada nyeri tekan.
1.3.3 Mata

Melalui inspeksi bentuk luar kedua mata, tampak simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak cekung dan tidak ada sekret yang menyertai. Kedua bola mata sejajar, tidak ada kelainan pada struktur bola mata, bola mata dan iris tampak normal berwarna hitam, tidak tampak protrusi, konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih tidak tampak adanya tanda-tanda ikterik, pupil bulat isokor, reaktif terhadap cahaya langsung maupun tidak langsung dan simetris
1.3.4 THT

Bentuk dan ukuran liang telinga luar normal, posisi simetris kiri dan kanan. Tidak terdapat nyeri tekan saat dipalpasi. Pada kanal eksternal tidak tampak ada pembengkakan, merah meradang atau mengeluarkan sekret. Pasien menyatakan tidak ada gangguan pendengaran, bentuk hidung tampak simetris, terletak pada garis tengah, dan bentuk hidung secara keseluruhan proporsional. Tidak ada nyeri tekan saat di palpasi, keadaan kavitas nasalis normal, tidak hiperemis, permukaan halus, tidak menghasilkan sekret atau darah. Rongga mulut tidak disertai sariawan,

mukosa bibir lembab dan tidak pucat, sisi-sisi mulut lembab dan tidak pecah-pecah. Lidah tidak kotor, tidak ada deviasi dan tremor, permukaan normal. Faring tidak tampak hiperemis.
1.3.5 Leher

Pada inspeksi, terlihat normal, tidak ada distensi vena di leher, tidak tampak adanya kelainan kulit, scars atau bekas operasi. Tidak teraba pembesaran KGB leher secara bilateral. Pada auskultasi tidak terdengar adanya bruits.

1.3.6 Thorax 1.3.6.1 Paru 1.3.6.1.1 Inspeksi

Pergerakan napas pasien simetris.

1.3.6.1.2 Palpasi

Vokal fremitus pada kedua lapang paru normal.

1.3.6.1.3 Perkusi

Terdapat bunyi sonor pada kedua lapang paru

1.3.6.1.4 Auskultasi

Terdengar bunyi suara napas vesikuler secara simetris dikedua lapang paru. Tidak terdengar suara ronki ataupun wheezing pada kedua lapang paru.

1.3.6.2 Jantung 1.3.6.2.1 Inspeksi

Iktus kordis tidak tampak

1.3.6.2.2 Palpasi

Iktus sulit teraba

1.3.6.2.3 Perkusi

Batas-batas jantung dalam batas normal

1.3.6.2.4 Auskultasi

Bunyi jantung normal, terdengar S1 dan S2, Reguler, gallops (-), murmur (-)

1.3.6.3 Payudara 1.3.6.3.1 Inspeksi

Payudara kanan terlihat lebih besar dari payudara kiri, retraksi putting susu payudara kanan terlihat
1.3.6.3.2 Palpasi

Teraba ada benjolan pada payudara kanan, keras, batas tidak tegas, berukuran 3 x 3 cm, nyeritekan +, mobile, darah dan sekret

Teraba kelenjar getah bening di axilla kanan, dengan konsistensi keras, batas tegas, berukuran 4x 3 cm, immobile, sudah terkonglomerasi, nyeri tekan +

1.3.7 Abdomen 1.3.7.1 Inspeksi

Perut datar, tidak membesar, tidak ada luka gores, operasi, dsb. Tidak terjadi perubahan warna kulit
1.3.7.2 Auskultasi

Bising usus (+) Normal

1.3.7.3 Perkusi

Tidak terdapat nyeri tekan, terdengar bunyi timpani pada seluruh lapang abdomen
1.3.7.4 Palpasi

Ringan : Tidak ditemukan nyeri tekan

8

Dalam : Tidak ditemukan adanya massa Tidak teraba limpa, ginjal dan hati
1.3.8 Ekstremitas

Capillary refill kurang dari 2 detik. Pada palpasi pulsasi arteri radialis teraba disertai akral hangat pada kedua ekstremitas dan simetris. ROM normal.
1.3.9 Status Lokalis Payudara

Pada inspeksi, terlihat bahwa payudara kanan lebih besar dari payudara kiri, terlihat juga adanya retraksi papilla mamae pada payudara kanan. Tidak terlihat adanya darah dan sekret yang mengalir dari putting susu kanan maupun kiri. Pada palpasi payudara,ditemukan adanya benjolan pada payudara kanan dengan konsistensi keras, batas tepi tidak tegas, mobile, nyeri saat di tekan, dengan ukuran kira-kira 6 x 4 cm. Tidak ada sekret ataupun darah yang keluar dari putting susu saat ditekan. Juga teraba pembesaran KGB axilla kanan, dengan konsistensi keras,batas tak tegas, terfiksasi, konglomerasi KGB + dengan perkiraan ukuran 4x 3 cm.

1.4 Resume
Pasien perempuan, 60 tahun mengeluh benjolan pada payudara kanan sebesar telur ayam yang sejak 6 bulan SMRS yang tumbuh dengan progresivitas lambat. Semula benjolan payudara hanya sebesar kelereng namun berkembang menjadi sebesar telur ayam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran pada daerah payudara kanan jika dibandingkan dengan yang kiri, sedangkan pada palpasi didapatkan benjolan leher yang dapat bergerak, dengan konsistensi keras dengan batas tidak tegas dan dengan ukuran 6x4 cm. Benjolan tidak terasa nyeri Ditemukan pembesaran KGB axilla kanan. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah USG payudara, tampak lesi hipoekoik pada payudara kanan dengan ukuran +/- 3.4 x 2.5 cm dan pembesaran kelenjar getah bening pada axilla kanan ukuran +/- 3.6 x 2.9 cm. Dari hasil mammografi ditemukan, pada payudara kanan daerah kuadran lateral atas tampak lesi dengan densitas yang meningkat dengan tepi irregular disertai mikrokalsifikasi

1.5 Diagnosa Kinis :

Suspek Karsinoma Mamae Dekstra

1.6 Diagnosa Banding :

Philloides tumor Fibrocystic adenoma mamae

1.7 Usul Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium, foto polos toraks, ultrasonografi payudara, Mammografi, Biopsi

1.8 Hasil Pemeriksaan Penunjang :

1.8.1 Laboratorium

Pemeriksaan Darah Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit BT CT

Hasil 12.64 39,78 5.780 329.100 1.00 10 BIOKIMIA

Nilai Normal 11.7-15.5 gr/dl 35-47 % 3.800-10.600/ uL 150.000-440.000/uL 1-3 menit 8-15 menit

SGOT SGPT Ureum Kreatinin GDS

19 15 33 1,1 78

5-34 u/L 0-55 u/L < 50 mg/dl 0,7-1,3 mg/dl < 200 mg/dl

10

1.8.2 Foto polos toraks

Interpretasi Foto Thorax Kedua sinus costophrenikus dan diafragma normal, COR didapatkan CTR 64% dengan

elongasio aorta. Hilus, pleura dan mediastinum baik. Pulmo : Corakan bronkovaskular paru baik dan tidak tampak infiltrate pada kedua parenkim paru. Tulang dan jaringan lunak baik

11

Kesan : Tidak tampak proses spesifik aktif pada pulmo disertai dengan CTR 64% dan elongasio aorta
1.8.3 Ultrasonografi Payudara

1.8.3.1 Dekstra

Struktur echo parenkim jaringan fibroglandular dalam batas normal Pada jam 10-12 dari areola mamae, tampak lesi hipoekoik ukuran +/- 3.4 x 2.5 cm Tepi tidak teratur, tak tegas dengan kalsifikasi Tampak pembesaran kelenjar getah bening pada axilla ukuran +/- 3.6 x 2.9 cm
1.8.3.2 Sinistra

Struktur echo parenkim jaringan fibroglandular dalam batas normal Tak tampak lesi-lesi patologis / lesi fokal hipo/ hiper/anekoik pada mamae Tak tampak pembesaran kelenjar getah bening pada axilla

12

Kesan: Lesi solid mamae dextra -> suggestive maligna Lymphadenopathy axilla dextra

1.8.4 Mammografi

Mammae Dekstra Kutis dan subkutis normal, tak tampak retraksi pada papilla Pada daerah kuadran lateral atas tampak lesi dengan densitas yang meningkat Tepi irregular disertai mikrokalsifikasi Tampak pembesaran Kelenjar getah bening pada axilla

13

Mammae Sinistra Kutis dan subkutis tampak normal , tak tampak retraksi pada papilla Tak tampak lesi terbatas atau stellate pada parenkim mamae Tak tampak makrokalsifikasi/ mikrokalsifikasi pada parenkim mamae Tak tampak pembesaran kelenjar getah bening pada axilla

1.9 Diagnosa Onkologis :

Tumor mamae dekstra dengan ukuran 3.4 x 2.5 cm suspek maligna, metastasis ke kelenjar getah bening axila dekstra dengan ukuran 3.6 x 2.9 cm., sementara metastasis jauh belum diketahui. (Stadium IIIa (T3 N2 M0))

14

1.10 Rencana Pengobatan :

Excision Biopsy, VC (potong beku), jika ganas, Modified radikal mastectomy, pemeriksaan PA jaringan tumor, dan Kemoterapi adjuvant serta targeted therapy yang sesuai dan terapi radiasi

1.11 Saran Pengobatan

1.11.1 Neoadjuvant Therapy

Neoadjuvant therapy adalah pemberian modalitas terapilain selain bedah dengan tujuan untuk mengeradikasi mikrometastasis yang diasumsikan telah ada pada saat diagnosis karsinoma payudara ditegakkan. Dengan demikian diharapkan neoadjuvant(systemic) therapy dapat memperpanjang durasi bebas penyakit dan secara teknis memudahkan pembedahan,dan pada beberapa laporan dapat dilakukan pembedahan konservasi payudara Adanya respons terhadap pemberian kemoterapi merupakan indicator dari prognosis. Beberapaobat yang dapat diberikan pada neoadjuvant therapy adalah kemoterapi CAF/CEF, T-A, A.C. , Sedangkan terapi hormonal hanya diberikan pada ER/PR + dan obat yang diberikan adalah golongan Ais (aromatase inhibitors)

1.11.2 Pembedahan

Peran modalitas bedah padaLABC adalah terbatas, terutama pada stadium IIIa, dan pada beberapa penelitian,pemberian neoadjuvant systemic therapy pada stadium ini pun perlu dipertimbangkan. Teknik pembedahan yang dapat dilakukan adalah mastektomi radikal modifikasi ataupun mastektomi radikal standar
Mastektomi Radikal dengan Modifikasi (Patey/ Maaden dan Uchincloss)

Seluruh jaringan payudara di buang beserta dengan kelenjar getah bening axilla (jaringan yang dibuang meliputi jaringan lemak serta KGB payudara dan axilla. Otot pectoralis tetap dipertahankan. Dipertimbangkan jika tumor besar, adanya factor resiko yang tinggi untuk rekurensi, seperti usia muda, HER2/NEU positif.
Mastektomi Radikal

Prosedur ini dilakukan dengan cara membuang seluruh jaringan payudara, kelenjar getah bening axilla serta otot pectoralis mayor dan minor yang terletak di belakang payudara. Prosedur ini lebih menyeluruh sehingga hasil kosmetik pasca operasi lebih buruk dari prosedur lainnya. Prosedur ini hanya dilakukan jika tumor sudah menyebar hingga ke jaringan otot atau jaringan kanker payudara yang rekuren.
15

1.11.3 Adjuvant therapy

Terapi adjuvan untuk kanker payudara adalah pengobatan yang diberikan setelah terapi utama untuk meningkatkan jangka waktu bebas penyakit. Terapi utama untuk kanker payudara biasanya meliputi operasi - mastektomi ( pengangkatan payudara ) atau lumpectomy ( operasi untuk menghilangkan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya , jenis operasi konservasi payudara ) . Bahkan pada kanker payudara stadium awal , sel dapat melepaskan diri dari tumor primer dan menyebar ke bagian lain dari tubuh ( metastasis) . Oleh karena itu , dokter memberikan terapi adjuvant untuk membunuh sel-sel kanker yang mungkin telah menyebar , bahkan jika mereka tidak dapat dideteksi oleh pencitraan atau laboratorium uji . Penelitian telah menunjukkan bahwa terapi ajuvan untuk kanker payudara dapat meningkatkan kemungkinan kelangsungan hidup jangka panjang dengan mencegah kekambuhan. Terapi adjuvant hanya diberikan pada pasien dengan resiko tinggi terjadinya rekurensi,Antara lain usia muda (<35 tahun), reseptor hormone negative, Her 2 overekspresi,metastasis KGB aksila.

Pemberian terapi sistemik adjuvant bersifat individual, dan dibedakan berdasarkan status KGB, umur,ukuran tumor primer, ekspresi onkogen HER2/NEU, Status dari steroid reseptor (ER/PR). Pada umumnya pasien premenopausal dengan N+, ER/PR+ diberikan kemoterapi dan tamoxifen; Postmenopausal dengan N+, ER/PR positif diberikan tamoxifen dengan atau tanpa kemoterapi. Pada pasien premenopausal dengan N-, ER/PR+ perlu tidaknya sistemik adjuvant terapi dipertimbangkan dengan ada tidaknya factor prognostic yang lain seperti ukuran tumor.

1.11.4 Rehabilitasi Pra operatif

Persiapan pembedahan : Pemeriksaan laboratorium, ko-morbiditas, dan imaging Evaluasi pemeriksaan fungsi respirasi, pada usia lanjut dilakukan pelatihan nafas

Pasca bedah

Hari 1-2 Latihan lingkup gerak sendi sekitar/ ipsilateral daerah operasi (sendi, siku, bahu secara bertahap) Latihan relaksasi otot leher dan toraks Mobilisasi aktif

16

Pasien dapat dipulangkan walaupun drain masih terpasang jika memungkinkan dirawat dirumah

Hari 3-5 Latihan gerak lengan bahu ipsilateral Latihan relaksasi Bebas gerakan Edukasi untuk tetap mempertahankan lingkup gerak sendi Edukasi untuk menjaga agar lengan ipsilateral pembedahan untuk tetap sehat, tidak dipasang infus (mencegah thrombophlebitis)

1.12 PROGNOSIS
1.12.1 Quo ad vitam 1.12.2 Quo ad fungsionam 1.12.3 Quo sanactionam

: ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam

17

BAB II Tinjauan Pustaka

2.1 Pendahuluan
Kanker payudara, atau disebut sebagai karsinoma mama merupakan kanker solid yang mempunyai insiden tertinggi no.1 di Negara barat/maju. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.2 setelah kanker leher Rahim dan diperkirakan dalam waktu singkat akan merupakan kanker dengan insiden tertinggi pada wanita. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat adalah 27/100000 dan diperkirakan terdapat lebih dari 200000 kasus baru per tahunnya dengan angka kematian lebih dari 40 ribu kasus pertahun. Di Indonesia, karena tidak tersedianya registrasi berbasis populasi, angka kejadian kanker payudara dibuat berdasarkan registrasi berbasis patologi dengan insiden relative 11.5% (artinya 11-12 kasus baru per 100000 penduduk berisiko) Dengan tersedianya mass screening program, dan pendidikan masyarakat tentang kanker yang efektif di Negara maju (USA dan eropa barat), lebih dari 50% penderita kanker payudara dating dalam stadium local, dan menurut M.D Anderson, 2006, 10-20 pasien per 100000 penduduk pertahun dating dengan DCIS (Ductal carcinoma In situ), dan sebagian datang dengan kanker payudara yang non-palpable. Adanya epidemiologi molekuler yang semakin berkembang, telah menemukan 5-10% penderita kanker payudara sebagai familial breast cancer, yaitu adanya defek genetic pada saat pasien dilahirkan, yaitu adanya mutasi gen BRCA-1 atau BRCA-2. Dengan deteksi awal terhadap familial breast cancer tersebut usaha-usaha pervensi dan profilaktik telah dapat dijalankan dengan target populasi yang tepat. Di Indonesia, skrining terhadap kanker payudara masih bersifat individual, dan sporadic sehingga program deteksi dini masih belum efisien dan efektif. Sebagai akibatnya, pasien dengan kanker payudara stadium lanjut masih cukup tinggi, yaitu lebih dari 50% Pengetahuan tentang biologi molekuler tertutama dalam hal genomic dan epigenomik onkologi, telah membuka horizon patofisiologi kanker, yang cukup mengubah konsep manajemen kanker payudara. Indentifikasi penderita dengan kanker payudara resiko tinggi (aggressive and poorer prognosis breast cancer), menyebabkan pengobatan kanker payudara lebih bersifat individual dank e depan lebih menekankan pada bio markers Pembedahan terhadap kanker payudara masih tetap merupakan modalitas utama pengobatan kanker payudara. Yang lebih bervariasi adalah teknik pembedahannya, dan beberapa decade terakhir pembedahan lebih bersifat preservative yaitu mempertahankan payudara dengan kosmetik/astetik yang baik, seperti breast conserving treatment (BCT), atau breast conserving surgery (BCS), yang memerlukan keterampilan yang cukup dan adanya fasilitas penunjang yang memadai. Dengan meningkatnya 18

diagnosis pada kanker payudara stadium dini (DCIS, non-palpable breast cancer) maka pertimbangan untuk tidak atau secara selektif melakukan diseksi kelenjar getah bening regional (Axilla) menjadi penting. Ditemukannya teknik pemeriksaan KGB axilla dengan bahan radio-isotop dan bahan warna, menjadi indicator perlu tidaknya diseksi axilla dilakukan. Bidang pembedahan yang juga relative baru menjadi bahan diskusi yang menarik adalah dikembangkannya teknik onkoplasti, yaitu mengembalikan bentuk payudara kembali secara simetri, tanpa harus mengorbankan prinsip onkologis.

2.2 Klasifikasi histopatologi kanker payudara

Klasifikasi histpatologi kanker payudara adalah berdasarkan atas: -WHO (WHO. Classification of Breast tumors) -Japanese Breast cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumors

Malignant (Carcinoma) 1. Non Invasive Carcinoma a. Non Invasive Ductal Carcinoma b. Lobular carcinoma in situ 2. Invasive Carcinoma a. Invasive ductal carcinoma A1. Papillobular carcinoma A2. Solid-tubular carcinoma A3. Scirrhous Carcinoma b. Special Types B1. Mucinous carcinoma B2. Medullary carcinoma B3. Invasive Lobular carcinoma B4. Adenoid cystic carcinoma B5. Squamous cell carcinoma B6. Spindle cell carcinoma B7. Apocrine carcinoma B8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia B9. Tubular Carcinoma B10. Secretory Carcinoma B11. Others

19

Dengan adanya teknologi DNA micro-array/genes profiling, kanker payudara dapat digolongkan berdasarkan pada: Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang indolent Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang agresif dan prognosis buruk Ekspresi Reseptor Estrogen Ekspresi Progesteron Reseptor Ekspresi dari Her-2

Berdasarkan pada pemeriksaan protein markers seperti ER (estrogen receptor), PR (Progesteron receptor) dan Her-2, kanker payudara dapat dibagi atas beberapa tipe yaitu Luminal A, Luminal-B, Tripple Negative (Basal) dan Her-2 Positive. Penggolongan ini dapat menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai dan sekaligus memberikan gambaran prognosis penderita. Kanker payudara dengan tipe Luminal A mempunyai prognosis yang terbaik Gradasi histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined Histologic Grades, yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis dibuat berdasarkan pembentukan tubulus, Plemorfisme dari nucleus, jumlah mitosis/ mitotic rate sehingga gradasi histologis dapat dibagi atas: Gradasi (Grade) I -> Berdiferensiasi baik Gradasi II -> Berdiferensiasi sedang Gradasi III -> Berdiferensiasi buruk Dikatakan Gradasi X, apabila karena sesuatu hal gradasi histologis tidak dapat dinilai Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan yang berdiferensiasi buruk. Gradasi histologis ini penting untuk menentukan prognosis dan optimalisasi pengobatan.

20

2.3 Klasifikasi stadium TNM

Stadium kanker payudara penting ditentukan setelah diagnosis ditegakkan. Stadium akan mempengaruhi prognosis dan modalitas pengobatan yang digunakan. Klasifikasi stadium berdasarkan UICC (union Internationale Contra Le Cancer) ataupun AJCC( American Joint Committee on Cancer Staging and End Results Reporting) dari tahun 2002 yang telah mendapatkan revisi beberapa kali

Klasifikasi Stadium berdasarkan TNM berdasar pada:

T= Ukuran Tumor Primer Kanker Payudara

Ukuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam cm ataupun radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor. Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai T0 : Tumor primer tidak ditemukan Tis: Karsinoma insitu Tis (DCIS) : Ductal Carcinoma In Situ Tis (LCIS) : Lobular Carcinoma In Situ Tis (Paget) : Penyakit Paget pada putting tanpa ada massa tumor (Penyakit paget dengan masa tumor dikelompokkan berdasarkan ukuran tumor) T1 : Tumor dengan ukuran terpanjang 2 cm atau kurang T1 mic: Ada mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0.1 cm sampai 0.5 cm T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0.5 cm sampai 1 cm T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm T2 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2cm sampai 5cm T3 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 5cm 21

T4 : Tumor dengan ukuran berapa pun dengan infiltrasi/ekstensi pada dinding dada atau kulit Catatan : Dinding dada termasuk iga/kosta, otot interkostalis dan otot serratus anterior, tetapi tidak termasuk otot pektoralis (eksterna ataupun interna) T4a : Infiltrasi ke dinding dada (Tidak termasuk otot pektoralis) T4b : Infiltrasi ke kulit, dalam hal ini termasuk peau dorange, ulserasi nodul satelit pada kulit terbatas pada satu payudara yang terkena T4c : Infltrasi baik pada dinding dada maupun kulit T4d : Mastitis karsinomatosa (Inflammatory Breast Cancer / IBC)

N= Nodes (Kelenjar Getah Bening)

Klinis: NX : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0: Tidak terdapat metastasis pada KGB N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil N2 : Metastasis KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi (beberapa KGB menyatu), atau klinis adanya metastasis pada KGB Mamaria interna meskipun tanpa metastasis KGB aksila N2a : Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat pada struktur lain / Jaringa sekitar N2b : Klinis metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila N3 : Klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGb aksila, atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria interna dan metastasis KGB aksila N3a: Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula Catatan : Terdeteksi secara klinis artinya terdeteksi dengan pemeriksaan fisik dan imaging

22

M: Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai M0 : Tidak terdapat metastasis jauh M1: Terdapat metastasis jauh

Regrouping
Stadium 0 Stadium I Stadium IIA Tis T1 T0 T1 T2 Stadium IIB T2 T3 Stadium IIIA T0 T1 T2 T3 T3 Stadium IIIB T4 T4 T4 Stadium IIIC Stadium IV Tiap T Tiap T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

23

2.4 Diagnosis
Diagnosis KPD dibuat berdasarkan pada triple diagnostic procedures (Clinical, imaging and pathology/cytology or histopathology) Ketiga hal diatas jika dijabarkan lebih detail menjadi pemeriksaan-pemeriksaan: A. B. C. D. E. Pemeriksaan Klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik) Pemeriksaan Radiodiagnostik (Imaging) Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan Histopatologi (Gold standard) Pemeriksaan laboratorium (untuk membantu mengakkan diagnosis, stadium tumor dan persiapan pengobatan)

2.4.1 Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesis a. Keluhan di Payudara dan Aksila - Adanya benjolan padat - Ada tidaknya nyeri (awal pertumbuhan KPD sering tidak menimbulkan rasa nyeri) - Kecepatan Tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, Gompertz curve) - Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah/darah/serosanguinous, disertai masa tumor) - Retraksi papilla mama (sejak kapan?) - Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada aerola atau papilla mama dengan atau tanpa masa tumor - Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia, peau dorange, satellite nodules) - Perubahan warna kulit - Adanya benjolan di aksila atau di leher/supraklavikula - Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral b. Keluhan ditempat lain (berhubungan dengan metastasis) - Nyeri tulang yang terus menerus dan semakin berat (di daerah vertebra, pelvis dan femur) - Rasa sakit nek dan penuh di ulu hati - Batuk yang kronis dan sesak nafas - Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium c. Faktor-faktor resiko (terkena kanker payudara/KPD) - Usia penderita (semakin tua semakin meningkat resikonya) - Usia Melahirkan anak pertama aterm (>35 tahun semakin tinggi resiko) - Paritas - Riwayat Laktasi (tidak laktasi sedikit meningkatkan resiko) - Riwayat menstruasi : Menarche awal dan menopause yang lambat 24

Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan jangka panjang Riwayat keluarga dengan KPD dan kanker ovarium Riawayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal hyperplasia Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda) Riwayat radiasi di daerah dada/ Payudara pada usia muda (radiasi terhadap Hodgkin disease/ non Hodgkin lymphoma)

2. Pemeriksaan fisik a. Status Generalis dihubungkan dengan performance status : Karnofsky Score, WHO/ECOG score b. Status lokalis - Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral) - Masa tumor: a. Lokasi b. Ukuran (diameter terpanjang, untuk volume tumor -> MRI) c. Konsistensi d. Permukaan Tumor e. Bentuk dan batas tumor f. Jumlah tumor (yang palpable) g. Fiksasi tumor pada kulit, muskulus pektoralis, dinding toraks - Perubahan kulit a. Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satellite nodules b. Gambaran kulit jeruk peau dorange - Papila mama a. Retraksi b. Erosi c. Krusta d. Eksim e. Discharge (ipsilateral, bloody) - KGB Regional a. KGB aksila (Teraba, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan yang lain atau dengan jaringan sekitar) b. KGB infra-klavikula (Teraba, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan yang lain atau dengan jaringan sekitar) c. KGB supra-klavikula (Teraba, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan yang lain atau dengan jaringan sekitar) - Pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi metastasis (tergantung lokasi organ : Paru, hati, tulang, cerebral)

25

2.4.2 Pemeriksaan Radio-Diagnostik/ Oncologic Imaging

1. Diharuskan (recommended) - Mamografi dan USG mama (untuk keperluan diagnostic dan staging) - Foto toraks - USG abdomen (hati) 2. Optional (atas indikasi) - Bone scanning (diameter KPD > 5cm, T4, klinis dan sitology mencurigakan) - Bone survey, jika tidak tersedia fasilitas untuk bone scan - CT scan - MRI

2.4.3 Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (FNAB)

Dilakukan pada lesi/tumor payudara yang klinis dan radiologis dicurigai ganas Catatan: dinegara maju akusrasi FNAB sangatlah baik sehingga dapat dijadikan standar diagnosis pasti KPD. Di Indonesia, akurasi FNAB sudah semakin baik (>90%) sehingga pada beberapa senter dapat direkomendasikan penggunaan FNAB. Biopsi terbuka memberikan informasi lebih detail, terutama sebagai fator predictor dan prognostic

Pemeriksaan Histopatologi (masih merupakan Gold Standard Diagnostic) Stereotactic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi nonpalpabel Core Needle Biopsy (micro-specimen) Vacuum assisted biopsy (mammotome) Biopsy insisional untuk tumor: KPD operable dengan diameter >3cm, sebelum operasi definitive Inoperabel -> diagnosis, factor predictor dan prognostic Biopsi eksisional Sepsimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB regional Pemeriksaan Imunohistokimia (IHC) terhadap ER, PR, Her-2/Neu (recommended), Cathepsin-D, VEGF, BCL-2, P53, dan sebagainya (optional/ research)

2.5 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transaminase, alkali-fosfatase, kalsium darah, tumor marker/ penanda tumor CA 15-3; CEA

26

Pemeriksaan enzim transaminase penting dilakukan untuk memperkirakan adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium untuk memprediksi adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut dan merupakan keadaan kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan segera. Pmeriksaan penanda tumor seperti CA 15-3 dan CEA lebih penting gunanya untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara, dan belum merupakan penanda diagnosis ataupun skrining

2.6 Screening
Skrining terhadap kanker payudara merupakan prioritas no.2 dari program penanggulangan kanker dari WHO, yaitu deteksi dini kanker. Terhadap kanker payudara maka yang disebut sebagai diagnosis dini adalah stadium di mana kanker payudara masih bersifat local dan belum bermetastasis. Jika ditemukan pada stadium ini maka angka kesembuhan akan mendekati 100%. Deskripsi dari stadium dini berubah dari waktu ke waktu Metode skrining: Mamografi dan ultra-Sonografi (USG) MRI (Magnetic Resonance Imaging), terutama untuk wanita dengan familial cancer, Antara lain dengan BRCA1 dan BRCA2 gene mutation (terutama BRCA2 gene mutation) SADARI dan pemeriksaan fisik oleh dokter bukan merupakan prosedur deteksi dini, melainkan suatu usaha untuk mendapatkan kanker payudara pada stadium yang lebih awal, terutama digunakan pada tempat dimana skrining massasl untuk kanker payudara belum tersedia seperti di Indonesia

Memografi dilakukan secara periodic dengan interval sebagai berikut (sesuai dengan rekomendasi dari American Cancer Society): Wanita berusia 35-39 tahun dilakukan 1 kali sebagai basal mammogram Wanita berusia 40-49 tahun dilakukan setiap 2 tahun Wanita berusia 50-60 tahun dilakukan setiap 1 tahun Wanita >60 tahun biasanya mempunyai compliance yang rendah tetapi dianjurkan setiap 1 tahun

USG mama sebagi skrining diperlukan untuk melengkapi memografi. USG diperkirakan memberikan hasil yang lebih akurat pada wanita yang lebih muda dengan payudara yang lebih dense/padat. USG sangat tergantung dari penglaman operator dan subjektif SADARI (periksa payudara sendiri) merupakan usaha untuk mendapatkan kanker payudara pada stadium yang lebih dini. Diperlukan pelatihan yang baik dan evaluasi yang regular. SADARI direkomendasikan dilakukan setiap bulan, 7hari setelah menstruasi bersih. Pemeriksaan fisik secara regular oleh dokter juga merupakan usaha mendapatkan kanker payudara pada stadium awal. 27

2.7 Terapi
2.7.1 Modalitas terapi
Pembedahan Radioterapi Kemoterapi Terapi Biologis (Terapi target molekul /terapi imunologi) Terapi Hormonal

2.7.2 Pembedahan
Terapi bedah: Terutama kanker payudara stadium awal Tipe Pembedahan: - Mastektomi Radikal - Modified Radical Mastectomy (Patey -> memotong m.pectoralis minor untuk dapat melakukan diseksi axilla sampai level 3 - Modified Radical mastectomy (Unchincloss and Maaden -> mempertahankan m.pectoralis mayor dan minor) - Mastektomi Simpel ditambah radioterapi terutama pada axilla - BCS (Breast Conserving Surgery) -> eksisi tumor primer dengan atau tanpa diseksi axilla dan radioterapi Pembedahan supraradikal, seperti extended radical mastectomy ataupun supra radical mastectomy tidak lagi dilakukan karena tidak memperpanjang overall survival. Dilakukan atau tidaknya diseksi axilla pada BCS tergantung dari positif tidaknya sentinel node, yang di Indonesia hanya dapat dilakukan pada senter / R.S tertentu dengan fasilitas pemeriksaan dengan radioaktif (lymphoscintigraphy -> Lymphatic mapping and sentinel node biopsy)

2.7.3 Radioterapi
Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya eksternal dengan co60 ataupun terapi dengan sinar X Radioterapi dengan brachytherapy hanya dikerjakan pada kasus selektif dan hanya pada senter yang mempunyai fasilitas Radioterapi dapat dilakukan sebagai: Radioterapi neoadjuvant (Sebelum Pembedahan) Radioterapi Adjuvant (Sesudah pembedahan) Radioterapi Palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor primer maupun pada metastasis tulang, otak dan sebagainya 28

2.7.4 Kemoterapi
Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar adalah CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5 Fluoro Uracil) CAF; CEF (Cyclophosphamide- Adriamycin/Epirubicin-5Fluoro Uracil) T-A (Taxanes/Paclitaxel/Doxetacel- Adriamycin) Gapecitabine (Xeloda-oral) Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gamcitabine (+ Cisplatin) digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3

Pemberian kemoterapi dapat dilakukan: Neoadjuvant (sebelum pembedahan) Adjuvant (setelah pembedahan) Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer dengan tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang survival Paliatif Metronomic Chemotherapy (Cyclophosphamide) -> Anti angiogenesis

Pemberian kemoterapi sebaiknya diberikan berdasarkan fase eksponensial dari kurve Gompertz, pada saat jaringan kanker sedang pada fase dormant. Diberikan sebagai alternating chemotherapy (berbeda regimen) dan sequential (lebih sering). Jika melihat pada buku panduan kemoterapi, akan dijumpai lebih banyak lagi kombinasi regimen yang memerlukan pengalaman dalam mengaplikasikannya. Dosis dan Jenis kombinasi Kemoterapi Kemoterapi Adjuvant Kemoterapi Neoadjuvant Kemoterapi Terapeutik Kemoterapi Paliatif : 6 siklus : 3 siklus : Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi : Diberikan Jangka panjang dengan tujuan paliatif

Kemoterapi Kombinasi (terutama pada KPD invasive)

Beberapa regimen kemoterapi KPD CMF: Cyclophosphamide 100mg/m2 Methotrexate 50mg/m2 5 Fluoro uracil 500 mg/m2 Hari 1 s/d 14 Hari 1 & 8 Hari 1 & 8 29

(Modifikasi CMF -> cyclophosphamide oral diganti injeksi 500 mg/m2 Diulang setiap 3-4 minggu

Hari 1 & 8

AC: Adriamycin (Doxorubicin) 80 mg/m2 Cyclophosphamide 600 mg/m2 Diulang setiap 3 minggu / 21 hari Hari 1 Hari 1

CAF: Cyclophosphamide 500 mg/m2 Adriamycin = Doxorubicin 50 mg/m2 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 Diulang setiap 3 minggu Hari 1 Hari 1 Hari 1

CEF: Cyclophosphamide 500 mg/m2 Epirubicin 60 mg/m2 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 Diulang setiap 3 minggu Hari 1 Hari 1 Hari 1

Taxanes-Doxorubicin (T-A) Paclitaxel 170 mg/m2 Doxorubicin 90mg/m2 Hari 1 Hari 1

30

Docetaxel 90mg/m2 Doxorubicin 90mg/m2 Diulang setiap 3 minggu

Hari 1 Hari 1

Obat kemoterapi lapis kedua KPD: Gemcitabine dan Gapecitabine

Obat Kemoterapi lapis ketiga Vinoralbine, Carboplatin dan Cisplatin

2.7.5 Obat-obat target

Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada jaringan kanker, seperti: Ekspresi Her2/Neu protein Ekspresi VEGF/R : Trastuzumab (diberikan minimal 1 tahun) : Bevacizumab

Pada umumnya, molecular targeting therapy diberikan bersama kemoterapi 2.7.5.1 Dosis Terapi Target Trastuzumab (HER2 positif KPD) diberikan dalam bentuk kombinasi dengan kemoterapi doxorubicin and cyclophosphamide diikuti dengan paclitaxel (NSABP B-31) atau MDACC trastuzumab dikombinasi dengan paclitaxel dan FEC Trastuzumab dapat diberikan dengan dosis awal (loading dose) 4mg/kg BB, diikuti dengan 2 mg/kgBB setiap minggu sampai 12 minggu. Cara alternative adalah pemberian mingguan 2mg/kg BB selama 40 minggu. 2.7.5.2 Terapi Hormonal Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan reseptor hormonal (steroid receptors) yang positif, terutama ER (Estrogen Receptor) dan PR (Progesterone Receptor) positif. Idealnya pemberian terapi hormonal diberikan pada ER+ dan PR+, tetapi pada kombinasi dengan salah satu reseptor negative juga dapat dilakukan. Adanya reseptor hormonal ER/PR positif pada wanita premenopause dan postmenopause juga berbeda dan memerlukan pertimbangan tersendiri. Kombinasi ER/PR positif yang disertai dengan HER2/NEU yang positif memerlukan pertimbangan tersendiri.

31

Pemberian terapi hormonal dapat bersifat -Additive (memberikan terapi hormonal tambahan) -Ablative (menghilangkan sumber hormone tertentu)

Beberapa obat-obat tertentu yangdipergunakan sebagai terapi hormonal adalah: -Tamoxifen -Aromatase Inhibitors (letrozole, anastrozole and exemestan) -GnRH (Gonatropin Releasing Hormones)

Obat-obat hormonal pada KPD metastasis -Obat-obat diatas -Megestrol Acetate (Megace) -Mefepristone (anti progestin) Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR+, premenopause adalah tamoxifen dan GnRH.Pemberian aromatase inhibtors tidak dianjurkan , sedangkan pemberian pada pasca ovariektomi juga belumdi pastikan. Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR+, postmenopause, dianjurkan diberikan aromatase inhibitors selama 5 tahun ataupun bergantian dengan tamoxifen (aromatase inhibitors terlebih dahulu diikuti oleh tamoxifen. Pemberian terapi hormonal terutama aromatase inhibitors juga dapat diberikan sebagai terapi adjuvant maupun terapi neoadjuvant Terapi ablative ovariektomi dapat dipertimbangkan dilakukan pada kanker payudara premenopause (terutama dengan ER/PR+) 2.7.5.3 Dosis & cara pemberian obat-obat hormonal Tamoxifen diberikan denagn dosis 2x 10 mg/hari atau 1x 20 mg /hari selama 5 tahun Aromatase Inhibitors (anastrozol, letrozol, exemestan) diberikan 1 tablet/ hari diberikan denganteknik switching (bergantian), Extended dengan tamoxifen. Pada pasien KPD dengan ER+ dan HER2+ , aromatase inhibitors merupakan terapi hormonal pilihan (bukan tamoxifen)

32

GnRH (Groserelin, Leuprolide) merupakan LH-RH agonist, diberikan dengan kombinasi tamoxifen pada pasien KPD dengan ER+ dan premenopausal. Biasanya diberikan dalam bentuk injeksi setiap bulan selama 6 bulan sampai 1 tahun.

2.8 Terapi berdasarkan jenis

2.8.1 Kanker payudara Non-invasif
a. Ductal carcinoma in situ Dengan adanya program skrining massal terhadap kanker payudara, insiden DCIS semakin meningkat yaitu mencapai 58.000 kasus baru akan didiagnosis pada tahun 2006 dan akan terus meningkat. DCIS adalah suatu keadaan di mana sel kanker (yang berasal dari epitelium TDLU) belum menembus membrane basalis , atau jika telah menembus mikroskopis tidak mencapai 1mm. Terdapat subtype comedo, solid, cribriform, micropapillary dan papillary. Beberapa hal yang harus menjadi pertimbangan terapi dari DCIS adalah adanya lesi multifocal dan multisentris. Prognostic Score berdasarkan pada Van Nuys Prognostic Index berdasarkan ukuran tumor, margin eksisi, umur penderita, dan klasifikasi patologi. -Mastektomi simple (tidak dilakukan diseksi axila). Adapun rasional untuk melakukan mastektomi adalag adanya pertimbangan multifokalitas dan multisentrisitas ataupun klasifikasi yang difus pada mamografi. Hal ini terlhat pada mamografi. Mastektomi juga sebaiknya dilakukan pada tumor dengan diameter > 4cm, dan grading histologis yang tinggi. -Breast conserving therapy/ surgery (BCT/BCS) -> termasuk BCT adalah segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide local excision dengan atau tanpa diseksi axila. Pasien dengan BCT akan menjalani radioterapi adjuvant,baik pada seluruh payudara yang terkena, dengan booster pada lapangan pembedahan. Pada non-palpable DCIS, untuk melakukan BCS/BCT diperlukan lokalisasi lesi/tumor dengan kopans wire dan identifikasi jaringan yang diangkat (dengan x-ray) apakah sudah tepat Syarat untuk BCS/BCT -Informed consent. Penderita harus dinformasikan agar dapat mengerti resiko jenis pembedahan ini dan untung ruginya dibandingkan dengan mastektomi -Hanya pada pasien yang memiliki compliance yang baik agar dapat di follow up dengan teratur -Tumor sebaiknya terletak diperifer -Besar tumor proporsional dengan besar payudara,jika tidak harus dilakukan rekonstruksi langsung untuk mencapai kosmetik yang baik -Tumor tidak multifocal dan multisentris (dikonfirmasi melalui mamografi,MRI) -Pasien belum pernah mendapat radioterapi di dada, dan tidak menderita penyakit kolagen 33

-Terdapat sarana dan fasilitas yang baik untuk pemeriksaan patologi (konvensional dan pengecatan imunohistokimia), dan radioterapi yang baik Terapi adjuvant Terapi adjuvant hanya diberikan pada pasien dengan resiko tinggi terjadinya rekurensi,Antara lain usia muda (<35 tahun), reseptor hormone negative, Her 2 overekspresi,metastasis KGB aksila. Radioterapi diberikan pada pasien dengan BCS/BCT, kecuali dengan pertimbangan khusus diameter <1cm, margin bedah yang cukup dan grade rendah Terapi hormonal diberikan pada pasien dengan ER dan atau PR positif, tanpa riwayat gangguan thromboembolism. b. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) Diagnosis seringkali incidental,biasanya non-palpable, lebih sering pada wanita premenopause. Adanya LCIS ini, dianggap sebagai factor resiko untuk terjadinya karsinoma invasive karsinoma;berdasarkan penemuan Alpino,2004 LCIS berhubungan dengan karsinoma invasif sekitar 0-10% dan 0-50% berhubungan dengan DCIS maka terapi yang dianjurkan adalah eksisi dari tumor dengan follow up pasien yang baik dan menyeluruh. Terapi adjuvant LCISadalah pemberian tamoxifen yang menurukan resiko terjadinya karsinoma invasive sampai 56% Pemberian radioterapi masih belum memberikan hasil yang jelas. Surveilance merupakan hal yang penting pada LCIS, Antara lain pemeriksaan fisik setiap 6 bulan 1 tahun dan mamografi.

2.8.2 Kanker payudara invasive

Karsinoma mama invasif adalah karsinoma dari epitel mama yang telah infiltrative keluar dan menembus membrane basalis ductal. Adanya infiltrasi keluar membrane basalis ductal menunjukkan bahwa karsinoma invasive mempunyai kemampuan untuk terus melakukan infiltrasi jaringan sekitar dan bermetastasis pada kelenjar getah bening regional ataupun bermetastasis ke organ jauh. Pada umumnya, termasuk pada karsinoma invasive adalah karsinoma mama familial dengan adanya mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2 Menurut M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook (2006) terdapat 5 subtipe histologis yang sering dijumpai yaitu: -Infiltrating Ductal Carcinoma -Infiltrating Lobular Carcinoma 34

-Tubular Carcinoma -Medullary Carcinoma -Mucinous atau Colloid Carcinoma Pembedahan Terapi bedah stadium dini (T1,T2,N0,N1) -BCS/BCT. Biasanya dilakukan pada tumor yang relative kecil <3cm tanpa pembesaran KGB. BCS/BCT dapat dilakukan dengan atau tanpa diseksi KGB aksila, bergantung pada klinis, USG ataupun dengan teknik lymphatic mapping dan biopsy kelenjar getah bening sentinel. -Mastektomi Radikal dengan Modifikasi (Patey/ Maaden dan Uchincloss) Dipertimbangkan jika tumor besar, adanya factor resiko yang tinggi untuk rekurensi, seperti usia muda, HER2/NEU positif. -Rekonstruksi bedah Dapat dipertimbangkan pada senter yangmampu ataupun ahlibedah yang mempunyai kemampuan rekonstruksipembedahan payudara tanpamengorbankan prinsipbedah onkologi. Rekonstruksi pada bedah onkologi dapat dikerjakan oleh Ahli Bedah Plastik, Ahli Bedah Onkologi atau Ahli Bedah Umum yang kompeten.Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan autologous seperti latissimus dorsi musculocutaneous flap, Prosthesis/silicon. Terapi adjuvant -Radioterapi Adjuvant Diberikan pada BCS/BCT, baik diberikan pada seluruh payudara ataupun hanya pada area pembedahan -Pemberian terapi sistemik adjuvant bersifat individual, dan dibedakan berdasarkan status KGB, umur,ukuran tumor primer, ekspresi onkogen HER2/NEU, Status dari steroid reseptor (ER/PR). Pada umumnya pasien premenopausal dengan N+, ER/PR+ diberikan kemoterapi dan tamoxifen; Postmenopausal dengan N+, ER/PR positif diberikan tamoxifen dengan atau tanpa kemoterapi. Pada pasien premenopausal dengan N-, ER/PR+ perlu tidaknya sistemik adjuvant terapi dipertimbangkan dengan ada tidaknya factor prognostic yang lain seperti ukuran tumor.

2.8.3 Karsinoma Payudara lanjut / Karsinoma mama stadium III (IIIa,IIIb, IIIc)
Presentasi / insiden LABC (locally advanced breast carcinoma) di Indonesia masih cukuptinggi dan bervariasi dari daerah yang berbeda. Biasanya berkisar antara40-80%. Yang termasuk pada LABC adalah T3, T4 dengan N2 atau N3. Pembedahan

35

Peran modalitas bedah padaLABC adalah terbatas, terutama pada stadium IIIa, dan pada beberapa penelitian,pemberian neoadjuvant systemic therapy pada stadium ini pun perlu dipertimbangkan. Teknik pembedahan yang dapat dilakukan adalah mastektomi radikal modifikasi ataupun mastektomi radikal standar Neoadjuvant Therapy Neoadjuvant therapy adalah pemberian modalitas terapilain selain bedah dengan tujuan untuk mengeradikasi mikrometastasis yang diasumsikan telah ada pada saat diagnosis karsinoma payudara ditegakkan. Dengan demikian diharapkan neoadjuvant(systemic) therapy dapat memperpanjang durasi bebas penyakit dan secara teknis memudahkan pembedahan,dan pada beberapa laporan dapat dilakukan pembedahan konservasi payudara Adanya respons terhadap pemberian kemoterapi merupakan indicator dari prognosis. Beberapaobat yang dapat diberikan pada neoadjuvant therapy adalah kemoterapi CAF/CEF, T-A, A.C. , Sedangkan terapi hormonal hanya diberikan pada ER/PR + dan obat yang diberikan adalah golongan Ais (aromatase inhibitors)

2.8.4 Karsinoma Payudara Inflammatoir

Tipe karsinoma payudara di atas oleh beberapa pengarang dimasukkan dalam tipe LABC, tetapi penelitian dan hasil terapi menunjukkan bahwa IBC merupakan karsinoma mama yang agresif dan mempunyai prognosis yang lebih buruk Terapi pada umumnya bersifat gabungan, neoadjuvant chemotherapy, surgery, atau terapi radiasi dan kemoterapi adjuvant. Kontroversi adalah mengenai terapi loko-regional, apakah pembedahan atau radioterapi ataupun keduanya.

2.8.5 Karsinoma payudara bermetastasis

Pada stadium ini, terapi bedah bukan merupakan pilihan lagi.Pemberian terapi sistemik, baik kemoterapi maupun terapi hormonal menjadi pilihan utama. Kemoterapi terapeutik merupakan pilihan utama pada visceral metastasis, aggressive breast cancer (high grades, Her 2 overexpression, ER/PR-, P53 overexpression), umur muda. Sebaliknya terapi hormonal diberikan pada karsinoma payudara yang lebih indolen, ER/PR+, metastasis tulang dan grade yang rendah. Peran bedah hanya sebagai tindakan adjuvant/paliatif, untuk mengambil sisa tumor, menghentikan perdarahan,dengan syarat bahwa pembedahan tetap harus memenuhi syarat pembedahan yang onkologis. 36

2.8.6 Karsinoma Payudara pada ibu hamil

Di Indonesia,Dengan semakin mudanya penderita karsinoma payudara, kemungkinan adanya tumpang-tindih dengan tumor jinak payudara, dan adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara akan semakin besar. Dengan demikia, pemeriksaan-pemeriksaan dengan tujuan diagnostic juga akan menjadi semakin kompleks dan diperlukan ketelitian dan kehati-hatian. Istilah breast cancer during pregnancy dan pregnancy associated breast cancer masih merupakan istilah yang kontroversial dan masing-masing istilah mempunyai arti yang berbeda. Adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara merupakan masalah tersendiri, baikdari segi diagnosis,pemeriksaan imaging, patologi ataupun pengobatan. Diagnosis, stadium dan terapi pada karsinoma payudara,baik dengan ataupun tanpa kehamilan adalah sama. Hanya saja, paparan radiasi yang berlebihan seperti CT scan ataupun bone scanning harus dipertimbangkan untung ruginya Terapi bedah pada karsinoma payudara dengan kehamilan secara prinsip tidak berbeda dengan tanpa kehamilan Pada kehamilan yang lebih awal (trimester I dan II),pembedahan adalah pilihan utama. Pembedahan yang dapat dilakukan adalah mastektomi radikal/ mastektomi radikal termodifikasi. Pemberian adjuvant kemoterapiditunda sampai umur kehamilan mencapai trimester II atau III, sedangkan radioterapi diberikan setelah melahirkan. Pada trimester III dianjurkan untuk dilakukan mastektomi radikal/ Mastektomi radikal termodifikasi, kemoterapi adjuvant dapat langsung diberikan , sedangkan radioterapidiberikan setelah melahirkan. Pembedahan BCS/BCT masih merupakan hal yang kontroversial, dan jika dilakukan adalah dengan seleksi pasien yang baik (sesuai dengan stadium, sifat tumor).Pembedahan meliputi wide excision/lumpectomy dan axillary lymph nodes dissection. Radioterapi tetap diberikan pasca kelahiran.

2.8.7 Tumor Phillodes (maligna)

Merupakan 0.5%sampai 1% dari tumor payudara, banyak dijumpai padawanita usia 35-55 tahun. Biasanya ditemukan pada ukuran besar (>4cm). Diagnosis sulit membedakan Antara tumor Phillodes dan fibroadenoma mama. Diagnosis biasanya di dasarkan pada biopsy terutama biopsy eksisi dan hal ini bergantung pada besar tumor. Ganas tidaknya tumor phillodes

37

bergantung pada gambaran histopatologis, tepid dan batas, pertumbuhan stroma dan ukuran. Rekurensi dilaporkan 5-15% pada tumor jinak, dan sampai 20-30% pada tumor maligna. Prinsip pembedahan adalah eksisi komplit daritumor,yang dapat juga berarti mastektomi simple. Insiden metastasis pada KGB axilla sangat kecil (<1%).

2.9 Rehabilitasi dan follow up

Rehabilitasi
Pra operatif - Persiapan pembedahan : Pemeriksaan laboratorium, ko-morbiditas, dan imaging - Evaluasi pemeriksaan fungsi respirasi, pada usia lanjut dilakukan pelatihan nafas Pascabedah Hari 1-2 Latihan lingkup gerak sendi sekitar/ ipsilateral daerah operasi (sendi, siku, bahu secara bertahap) Latihan relaksasi otot leher dan toraks Mobilisasi aktif Pasien dapat dipulangkan walaupun drain masih terpasang jika memungkinkan dirawat dirumah

Hari 3-5 Latihan gerak lengan bahu ipsilateral Latihan relaksasi Bebas gerakan Edukasi untuk tetap mempertahankan lingkup gerak sendi Edukasi untuk menjaga agar lengan ipsilateral pembedahan untuk tetap sehat, tidak dipasang infus (mencegah thrombophlebitis)

Follow up
Sebagian besar rekurensi (>50%) biasanya terjadi dalam 2tahun sesudah pembedahan tetapi, rekurensi bisa saja terjadi sampai dengan 20 tahun pasca bedah.

38

Followup ditujukan untuk menemukan rekurensi dini, dimana dengan pengobatan yang baik, dapat memperpanjang durasi bebas penyakit secara bermakna. Didapatkan perbedaan interval follow up dari pustaka yang ada, tetapi pada prinsipnya pada awal follow up, interal lebih pendek, sedangkan semakin lama interval follow up menjadi semakin panjang. Beberapa senter di Indonesia menganjurkan interval kontrol sebagai berikut: Atau 6 bulan pertama : Setiap 1 bulan 6 bulan sampai 3 tahun : setiap 3 bulan 3 tahun sampai 5 tahun : setiap 6 bulan >5 tahun : setiap tahun Tahun 1 dan 2 : setiap 2 bulan Tahun 3-5 : setiap 3 bulan Tahun >5 : setiap 6 bulan

Pemeriksaan meliputi: SADARI setiap bualn Pemeriksaan fisik oleh dokter Pemeriksaan Imaging: Mamografi setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama Toraks foto setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama USG Liver setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama Bone Scan setiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi Tumor markers CA 15-3 setiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi, dan menurun setelah pengobatan

2.10 Panduan untuk ahli bedah di daerah perifer

Diagnosis: -Klinis 39

-USG -Biopsi -> Insisional -> specimen difiksasi (rendam)jika ada dengan buffered formalin 10%, ini penting untuk pemeriksaan IHC (tumor markers) secara lebih akurat. Spesimen dikirim ke Lab patologi terdekat

Staging Melalui pemeriksaan fisik, imaging(thoraks foto, USG liver jika perlu) Terapi Stadium I dan II -> modified radical mastectomy Stadium IIIa -> Radical mastectomy -> mengangkat m.pectoralis mayor dan minor +kemoterapi adjuvant (CMF, CAF, CEF,T-A minimal 6 seri) dan radioterapi Stadium IIIb dan c -> kemoterapi (CAF,CEF, T-A 3 seri)ditambah atau tanpa radioterapi preop/post op -> tumor mengecil ->simple mastectomy/modified radical mastectomy/ Radical mastectomy. Postoperatif diberikan kemoterapi adjuvant sebanyak minimal 3 seri Stadium IV -> Kemoterapi, Radioterapi. Bedah hanyasebagai terapi adjuvant Terapi target -> jika ada indikasi. Misalnya padatumordengan ekspresi Her 2 pada pemeriksaan IHC dapat diberikan trastuzumab

40