Anda di halaman 1dari 38

1

SKENARIO KASUS 4 Kulit kuning Seorang bayi baru lahir 10 jam yang lalu, lahir spontan cukup bulan berat badah lahir 2800 gram dibawa ibunya ke RS dengan keluhan kulit bayi tampak kuning selain itu bayi tidak mau menyusu pada pemeriksaan fisik bayi tampak latergi, sclera ikterik, ikterik kepala dan leher sampai umbilicus pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan bilirubin total 14 mg/dl bayi tersebut diberikan terapi dan dirawat di RS selama 4 hari perawatan di RS didapatkan urin pasien berwarna gelap dan feses dempul pasien kemudian dirujuk untuk ditangani dokter bedah. Step 1 : Clarify Unfamiliar Terms 1. Latergi : somnolen ( penurunan tingkat kesadaran yang paling ringan dimana seseorang tampak mengantuk dan dapat dibangunkan dengan rangsangan ringan, seperti cubitan. 2. Ikterik : Perubahan warna kulit dan sclera akibat penumpukan kadar bilirubin dalam darah. 3. Bilirubin total: Konsentrasi bilirubin total dalam plasma darah (N=0,3 1 mg/dl) 4. Feses dempul : Memucatnya warna feses akibat kekurangan sterkobilin dalam feses. Step II : Define The Problem(S) 1. Penyebab terjadinya kulit kuning? 2. Macam-macam ikterus (jenis)? 3. Metabolism bilirubin? 4. Mengapa urin pasien berwarna gelap dan feses dempul? 5. Sebutkan kadar bilirubin normal? 6. Pendekatan klinis pada kasus ini? 7. Derajat ikterik pada bayi? 8. Mengapa bayi tidak mau menyusui?

Step III : Brainstorm Possible Hypothesis Or Explanation 1) Penyebab ikterus a. Gangguan pembentukan bilirubin (produksi berlebihan). b. Gangguan transport : tidak cukupnya albumin sebagai pengangkut dan obat salisilat, salfaforazol. c. Liver uptake : Imaturasi hepar, gangguan atau defesiensi ligandin. d. Konjugasi tidak ada enzim glukoronil transferase : syndrome criegler najjer. e. Gangguan pada ekskresi : sumbatan di saluran luar atau dalam hepar, tidak terbentuknya saluran empedu. Penyebab kuning pada bayi kurang dari 24 jam 1. Penyebab hemolitik : inkompatibilitas Rh ABO 2. Infeksi, TORCH, bakteri, malaria 3. Defisiensi enzim G6PD 2) macam-macam ikterus a. ikterus hepatic (hemolitik) : ikterus yang terjadi karena menningkatnya pemecahan eritrosi dan pelepasan bilirubin bebas dalam plasma kecepatan pembentukan bilirubin tidak dapat diimbangi oleh kemampuan konjugasi dan penngeluaran bilirubin (yang meningkat bilirubin indirek). b. ikterus obstruktif: ikterus yang terjadi akibat adanya sumbatan pada ductus biliaris sehingga bilirubin tidak dapat disalurkan (batu empedu) c. ikterus hepatic : Ikterus yang terjadi akibat kerusakan sel-sel hepar sehingga baik proses uptake atau konjugasi terganggu.

Ikterus fisiologis Timbul setelah 24 jam Kadar tinggi pada hari ke 5 Tinggi pada hari ke 5-7 Kadar bilirubin <5 mg/dl/hari Hilang dalam < 14 hari Kadar bilirubin < 12 mg/dl (jumlah)

Ikterus patologis Timbul dalam < 24 jam Kenaikan kadar bilirubin > 75mg/dl/hari Hilang dalam >14 hari Kadar bilirubin > 12 mg/dl (jumlah)

3) metabolisme bilirubin Pembentukan bilirubin, sel darah merah yang bertahan dalam sistem sirkualsi pecah dan hemoglobin substrat globin dan heme biliverdin membran selnya

cincin heme dibuka bilirubin bebas.

pigmen empedu

Bilirubin bebas keluar berikatan dengan albumin plasma (bilirubin unkonjugated). Liver up take Bilirubin unkonjugated Konjugasi Bilirubin unkonjugated glukoronil transferase Ekskresi bilirubin direk ginjal urobilinogen urobilin urin sterkobilinogen sterkobilin feses di konjugasi dengan asam glukoronik oleh enzim bilirubin direk. urobilinogen diikat oleh ligandin masuk ke sel hepar.

4) Urine gelap Obstruksi saluran empedu penumpukan kadar bilirubin bilirubin kembali lagi ke hepar aliran darah di cuci di ginja urin berwarna gelap. 5) SB 6) Derajat dehidrasi skala Kramer Derajat I : Kepala leher Derajat II : Kepala leher , badan atas ( diatas umbilicus) Derajat III : Dibawah umbilicus ( hingga tangan atas lutut) Derajat IV : Lengan, tungkai bawah lutut Derajat V : tampak tangan dan kaki

Step IV : Arrange Explanation Into A Tentative Solution

Metabolisme bilirubin Macammacam ikterus Urin gelap

Pendekat an klinis

IKTERUS

Penyebab ikterus

Feses dempul

Derajat ikterus

Step V : Define Learning Objective 1. Ikterus dan mekanisme metabolisme bilirubin 2. Patofiologi ikterus 3. Defisiensi enzim G6PD 4. Pendekatan klinis pada pasien dengan peningkatan bilirubin

Step VI : Information Gathering (Private Study)

BAB II PEMBAHASAN Step VII : Synthesize And Test Acquired Information 1. IKTERUS DAN MEKANISME METABOLISME BILIRUBIN A. Definisi Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. Jaringan permukaan yang kaya elastin seperti sklera dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi kuning. Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal di sklera mata, dan bila ini terjadi kadar bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dl (34-43 umol/L). Kadar bilirubin serum normal adalah bilirubin direk : 0-0.3 mg/dL, dan total bilirubin: 0.3-1.9 mg/dL.

Gambar 1. Sklera ikterik (Irwana, 2009).

B. Etiologi Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan: A. Penyebab yang sering: 1. Hiperbilirubinemia fisiologis 2. Inkompatibilitas golongan darah ABO

3. Breast Milk Jaundice 4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5. Infeksi 6. Hematoma sefal, hematoma subdural, excessive bruising 7. IDM (Infant of Diabetic Mother) 8. Polisitemia / hiperviskositas 9. Prematuritas / BBLR 10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi asidosis, hipoglikemia 11. Lain-lain B. Penyebab yang jarang: 1. Defisiensi G6PD (Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase) 2. Defisiensi piruvat kinase 3. Sferositosis kongenital 4. Lucey Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial) 5. Hipotiroidism 6. Hemoglobinopathy

C. Metabolisme Bilirubin Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung dalam 3 fase, yaitu prehepatik, intrahepatik, pascahepatik masih relevan. Pentahapan yang baru menambahkan 2 fase lagi sehingga pentahapan metabolisme bilirubin menjadi 5 fase, yaitu fase pembentukan bilirubin, transpor plasma, liver uptake, konjugasi dan ekskresi bilier. Ikterus disebabkan oleh gangguan pada salah satu dari 5 fase metabolisme bilirubin tersebut.

Gambar 2. Metabolisme bilirubin (Irwana, 2009).

Fase Prahepatik Prehepatik atau hemolitik yaitu menyangkut ikterus yang disebabkan oleh hal-hal yang dapat meningkatkan hemolisis (rusaknya sel darah merah). a. Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat badan terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang, sedangkan sisanya 20-30% berasal dari protein heme lainnya yang berada terutama dalam sumsum tulang dan hati. Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin. b. Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkojugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni

Fase Intrahepatik Intrahepatik yaitu menyangkut peradangan atau adanya kelainan pada hati yang mengganggu proses pembuangan bilirubin a. Liver uptake. Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin. b. Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida /
bilirubin konjugasi / bilirubin direk. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak larut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang larut dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid / bilirubin terkonjugasi / bilirubin direk.

Fase Pascahepatik Pascahepatik yaitu menyangkut penyumbatan saluran empedu di luar hati oleh batu empedu atau tumor a. Ekskresi bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Di dalam usus, flora bakteri mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat. Sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai mencapai air seni sebagai urobilinogen. Ginjal dapat mengeluarkan bilirubin konjugasi tetapi tidak bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini menerangkan mengapa warna air seni yang gelap khas pada gangguan hepatoseluler atau kolestasis intrahepatik. Gangguan metabolisme bilirubin dapat terjadi lewat salah satu dari keempat mekanisme ini: produksi berlebihan, penurunan ambilan hepatik, penurunan konjugasi hepatik, penurunan eksresi bilirubin ke dalam

10

empedu

(akibat

disfungsi

intrahepatik

atau

obstruksi

mekanik

ekstrahepatik).

D. Gangguan Metabolisme Bilirubin 1. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi / indirek. Over produksi Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah yang sudah tua atau yang mengalami hemolisis akan meningkatkan produksi bilirubin. Penghancuran eritrosit yang menimbulkan

hiperbilirubinemia paling sering akibat hemolisis intravaskular (kelainan autoimun, mikroangiopati atau hemoglobinopati) atau akibat resorbsi hematom yang besar. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer bilirubin berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi/indirek melampaui kemampuan sel hati. Akibatnya bilirubin indirek meningkat dalam darah. Karena bilirubin indirek tidak larut dalam air maka tidak dapat diekskresikan ke dalam urine dan tidak terjadi bilirubinuria. Tetapi pembentukkan urobilinogen meningkat yang mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam urine (warna gelap). Beberapa penyebab ikterus hemolitik : hemoglobin abnormal (anemia sel sickle), kelainan eritrosit (sferositosis heriditer), antibodi serum (Rhesus Inkompatibilitas transfusi) dan malaria tropika berat. Penurunan Ambilan Hepatik Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan

memisahkannya dari albumin dan berikatan dengan protein penerima. Im,Beberapa obat-obatan seperti asam flavaspidat, novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini. Penurunan konjugasi hepatik Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi peningkatan bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim

11

glukoronil transferase. Terjadi pada : Sindroma Gilberth, Sindroma Crigler Najjar I, Sindroma Crigler Najjar II.

2. Hiperbilirubinemia konjugasi/direk Hiperbilirubinemia konjugasi / direk dapat terjadi akibat penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu. Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatik dan ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit akan menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia. Kelainan hepatoseluler dapat berkaitan dengan : Hepatitis, sirosis hepatis, alkohol, leptospirosis, kolestatis obat (CPZ), zat yang.meracuni hati fosfor, klroform, obat anestesi dan tumor hati multipel. Ikterus pada trimester terakhir kehamilan hepatitis virus, sindroma Dubin Johnson dan Rotor, ikterus pasca bedah. Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik akan menimbulkan

hiperbilirubinemia terkonjugasi yang disertai bilirubinuria. Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik dapat total maupun parsial (Lindset, 2006). Obstruksi total dapat disertai tinja yang akolik. Penyebab tersering obstruksi bilier ekstrahepatik adalah : Obstruksi saluran empedu didalam hepar. Contohnya pada kasus Sirosis hepatis, abses hati, hepatokolangitis, tumor maligna primer dan sekunder. Obstruksi di dalam lumen saluran empedu : batu empedu, askaris Kelainan di dinding sal.empedu : atresia bawaan, striktur traumatik, tumor saluran empedu. Tekanan dari luar saluran empedu : tumor caput pancreas, tumor Ampula Vatery, pancreatitis, metastasis tumor di ligamentum hepatoduodenale.

12

Gambar 3. Batu pada kandung empedu (Irwana, 2009).


2. PATOFISIOLOGI IKTERUS

1. Unconjugated prehepatic hyperbilirubinemia : Etiologi : anemia hemoltik dan malaria Patofisiologi : Pemusnahan ertirosit yang berlebihan akan menyebabkan terbentuknya bilirubin indirek banyak, yang kadang-kadang melebihi kemampuan hepar untuk mengkonjugasinya sehingga bilirubin direk serum meninggi. Hepar akan berusaha untuk mengkonjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk sehingga bilirubin direk yang masuk ke intestin bertambah, urobilinogen yang terbentuk bertambah sehingga urobilinogen urine dan feses bertambah pula. Pemeriksaan laboratorium : a. b. c. Bilirubin indirek serum meninggi Urobilinogen urine dan feses positif kuat Bilirubin terkonjugasi urine positif

13

2. Unconjugated hepatic hyperbilirubinemia : Etiologi : kelainan kogenital (Gilbert syndrome, Crigler-Najar syndrome) Patofisiologi : Hal ini terjadi karena pemindahan bilirubin indirek dari darah ke sel-sel hepar atau konjugasi bilirubin indirek di dalam hepar terganggu. Pemriksaan laboratorium : a. b. c. Bilirubin indirek serum meninggi Urobilinogen urine dan feses masih positif Bilirubin urine negatif

3. Conjugated hepatic hyperbilirubinemia (Ikterus parenkhimatosa) : Etiologi : virus hepatitis dan sirosis hepatis Patofisiologi : Peradangan dari sel-sel hepar menyebabkan hepar membengkak, menekan kholangiole sehingga permiabilitas dari saluran empedu meningkat. Keutuhan saluran empedu terganggu karena nekrosis dari sel-sel hepar. Hal ini menyebabkan bocornya bilirubin ke dalam darah. Kemampuan hepar untuk mengkonjugasi berkurang karena functio laesa dari sel-sel hepar. Pemeriksaan laboratorium : a. b. c. Bilirubin indirek dan direk dalam serum meninggi Urobilinogen urine dan feses masih positif Bilirubin urine positif

4. Conjugated extrahepatal):

posthepatic

hyperbilirubinemia

(Icterus

obstructiva

Etiologi : sumbatan pada duktus hepatikus, duktus choledokus, ampula Vateri oleh karsinoma, batu atau pankreatitis akut, karsinoa pancreas..

Patofisiologi :

14

Bilirubin tidak dapat masuk ke intestinum karena sumbatan tersebut sehingga urobilinogen tidak terbentuk (urobilinogen urine dan feses negatif), bila sumbatannya total. Bilirubin masih dapat masuk ke dalam intestin bila sumbatannya tidak total sehingga urobilinogen masih terbentuk (urobilinogen urine dan feses positif). Sumbatan akan menyebabkan cairan empedu tertahan sehingga tekanan dalam saluran empdeu ekstra dan intrahepatal bertambah, permeabilitas bertambah, bilirubin bocor ke dalam darah. Selain itu tekanan dalam saluran empedu intrahepatal yang bertambah akan menekan sel-sel parenkhim hepar sehingga terjadi nekrosis dari sel-sel tersebut dan menyebabkan bocornya bilirubin ke dalam darah. Pemeriksaan laboratorium : a. b. Bilirubin direk serum sangat meninggi Urobilinogen urine dan feses negatif pada yang total dan positif pada yang partial c. Bilirubin urine positif

3. DEFISIENSI ENZIM G6PD Definisi Defisiensi G6PD adalah suatu kelainan enzim yang terkait kromosom sex (x-linked), yang diwariskan, dimana aktifitas atau stabilitas enzim G6PD menurun, sehingga menyebabkan pemecahan sel darah merah pada saat seorang individu terpapar oleh bahan eksogen yang potensial menyebabkan kerusakan oksidatif.

Epidemiologi Defisiensi G6PD merupakan penyakit defisiensi enzim tersering pada manusia, sekitar 2-3% dari seluruh populasi di dunia diperkirakan sekitar 400 juta manusia di seluruh dunia. Frekuensi tertinggi didapatkan daerah tropis,

15

ditemukan dengan frekuensi yang bervariasi pada berbagai ras Timur tengah, India, Cina, Melayu, Thailand, Filipina dan Melanesia. Defisiensi G6PD menjadi penyebab tersering kejadian ikterus dan anemia hemolitik akut di kawasan Asia Tenggara 14. Di Indonesia insidennya diperkirakan 1-14% 17,18, prevalensi defisiensi G6PD di Jawa Tengah sebesar 15% 19, di pulau-pulau kecil yang terisolir di Indonesia bagian Timur (pulau Babar, Tanimbar, Kur dan Romang di Propinsi Maluku), disebutkan bahwa insiden defisiensi G6PD adalah 1,6 - 6,7%.

Biokimia Molekuler dan Metabolisme Fisiologis Enzim G6PD Enzim G6PD merupakan polipeptida yang terdiri atas 515 asam amino dengan berat molekul 59,265 kilodalton 15. Enzim G6PD merupakan enzim pertama jalur pentosa phoshat, yang mengubah glukosa-6-phosphat menjadi 6fosfogluconat pada proses glikosis. Perubahan ini menghasilkan

NicotinamideAdenine Dinucleotide Phosphate (NADPH), yang akan mereduksi glutationteroksidasi (GSSG) menjadi glutation tereduksi (GSH). GSH berfungsi sebagai pemecah peroksida dan oksidan radikal H2O2 (Gambar 1) 10- 16.Dalam keadaan normal peroksida dan radikal bebas dibuang olehkatalase dan gluthatione peroxidase, selanjutnya meningkatkan produksi GSSG. GSH dibentuk dari GSSG dengan bantuan enzim gluthatione reductase yang keberadaannya tergantung pada NADPH. Pada defisiensi G6PD, pembentukkan NADPH berkurang sehingga berpengaruh pada regenerasi GSH dari GSSG, akibatnya mempengaruhi kemampuan untuk menghilangkan peroksida dan radikal bebas. Gen G6PD terdiri 13 ekson dan 12 intron yang tersebar pada daerah seluas lebih 100 kb pada ujung terminal lengan panjang kromosom X. Defisiensi G6PD terjadi akibat mutasi gen G6PD, suatu penyakit sex-linked. Laki-laki hanya mempunyai 1 kromosom X, sehingga jika terjadi mutasi maka defisiensi G6PD akan muncul atau bermanifes. Wanita mempunyai 2 kromosom X, sehingga jika terdapat 1 gen yang abnormal karena mutasi, pasangan atau

16

allele-nya dapat menutupi kekurangannya tersebut, sehingga defisiensi G6PD bisa bermanifes namun dapat pula tidak. Defisiensi G6PD meliputi berbagai mutasi gen G6PD yang berbeda-beda dan tidak bereaksi sama, hal ini menjelaskan mengapa individu defisiensi G6PD menunjukkan reaksi berbeda dengan faktor pencetus yang sama. Gen G6PD yang berlokasi pada kromosom Xq28 dengan panjang 18 Kb, terdiri atas 13 exon merupakan DNA dan 12 intron merupakan sekuen pengganggu, merupakan sampah DNA yang tidak berperan dalam fungsi enzim. Fungsi enzim ditentukan oleh sekuens dan ukuran gen G6PD dan mRNA yang menjadi ciri gen. Pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) dapat membantu mengidentifikasi adanya mutasi. Saat ini telah diketahui lebih 40 mutasi yang tersebar sepanjang pada seluruh pengkode gen, masing-masing berbeda-beda dan mempunyai ciri khas tersendiri. Telah dilaporkan lebih 400 varian G6PD, dengan disertai penampilan klinis dan atau fenotif yang beragam. Varian tersebut dibedakan berdasar aktifitas enzim residual, mobilisasi elektroforetik, afinitas dan analog subtrat, stabilisasi terhadap panas dan pH optimum. WHO membuat klasifikasi berdasarkan varian yang ditemukan di setiap negara, subtitusi nukleotid dan subtitusi asam amino yaitu Kelas I: Anemia hemolitik non sferositosis (aktifitas residual G6PD, <20). Merupakan jenis defisiensi enzim G6PD yang jarang ditemukan. Kelompok ini mempunyai kelainan fungsional yang berat (varian Harilaou). Sel darah merah tidak mampu mempertahankan diri dari oksidan endogen, sehingga terjadi hemolisis kronik. Adanya pemaparan dengan faktor pencetus akan menyebabkan terjadinya eksaserbasi anemia hemolitik akut. Kelas II: defisiensi berat (aktifitas residual G6PD, <10). Kelompok defisiensi enzim G6PD berat (varian G6PD Mediteranian). Pemaparan dengan faktor pencetus (eksogen) akan menimbulkan hemolisis akut dan proses tersebut akan terus berlanjut selama masih terdapat pemaparan

17

dengan faktor pencetus. Hal ini disebabkan rendahnya aktivitas enzim G6PD baik pada sel darah merah yang tua maupun muda. Kelas III: defisiensi sedang (aktifitas residual G6PD, 10-60). Kelompok defisensi enzim G6PD ringan (varian G6PD A). Pada kelompok ini, hemolisis yang timbul akibat pemaparan dengan faktor pencetus akan berhenti dengan sendirinya walaupun pemaparan masih terus berlanjut. Hal ini disebabkan aktivitas enzim G6PD pada sel darah merah yang muda masih cukup tinggi untuk menahan oksidan, dan hanya sel darah merah yang tua saja yang mengalami hemolisis. Kelas IV: non defisiensi (aktifitas residual G6PD, 100). Kelompok yang tidak mengalami gejala-gejala defisiensi G6PD. Kelas V : non defisiensi (aktifitas residual G6PD, >100)

Peranan Enzim G6PD Pada Sel Darah Merah Sel darah merah membutuhkan suplai energi secara terus menerus untuk mempertahankan bentuk, volume, kelenturan (fleksibilitas), dan regulasi pompanatrium-kaliumnya. Energi ini diperoleh dari glukosa melalui dua jalur metabolisme yaitu, 80% dari proses glikolisis anaerobik (jalur Emden-Meyerhof) dan 20% proses glikolisis aerobik (jalur Pentosa Fosfat). Peran enzim G6PD dalam mempertahankan keutuhan sel darah merah serta menghindarkan kejadian hemolitik, terletak pada fungsinya dalam jalur pentosa fosfat. Di dalam sel darah merah terdapat suatu senyawa glutation tereduksi (GSH) yang mampu menjaga keutuhan gugus sulfidril (SH) pada hemoglobin dan sel darah merah. Fungsi GSH adalah mempertahankan residu sistein pada hemoglobin dan protein-protein lain pada membran eritrosit agar tetap dalam bentuk tereduksi dan aktif, mempertahankan hemoglobin dalam bentuk fero, mempertahankan struktur normal sel darah merah, serta berperan dalam proses detoksifikasi, dimana GSH merupakan substrat kedua bagi enzim gluthation peroksidase dalam menetralkan hidrogen peroksida yang merupakan suatu

18

oksidan yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan oksidatif pada sel darah merah. Senyawa GSH pada awalnya dalah suatu glutation bentuk disulfida (glutation teroksidasi, GSSG) yang direduksi menjadi glutation bentuk sulfhidril (glutation tereduksi, GSH). Reduksi GSSG menjadi GSH dilakukan oleh NADPH, pada jalur pentosa fosfat, dimana pada jalur metabolisme ini NADPH dibentuk bila glucose-6-phosphate dioksidasi menjadi 6-fosfogluconat dengan bantuan enzim G6PD (Gambar 2) 10-16,25. .Dari uraian di atas dapat diketahui bahwa fungsi enzim G6PD adalah menyediakan NADPH yang diperlukan untuk membentuk kembali GSH.

Pada defisiensi G6PD kadar NADPH berkurang, sehingga adanya paparan terhadap stress oksidan akan mempengaruhi pembentukan ikatan disulfide, mengakibatkan hemoglobin mengalami denaturasi dan membentuk partikel kental (Heinz bodies). Heinz bodies akan berikatan dengan membran sel, menyebabkan perubahan isi, elastisitas, dan permeabilitas sel. Sel darah merah

19

pada kondisi tersebut dikenali sebagai sel darah merah yang rusak dan akan dihancurkan oleh sistem retikulo-endotelial (lien, hepar dan sumsum tulang) proses hemolitik. Meskipun gen G6PD terdapat pada semua jaringan tubuh, tetapi efek defisiensi dalam eritrosit pengaruhnya sangat besar karena enzim G6PD diperlukan dalam menghasilkan energi untuk mempertahan umur eritrosit, membawa oksigen, regulasi transport ion dan air kedalam dan keluar sel, membantu pembuangan karbondioksida dan proton yang terbentuk pada metabolisme jaringan. Karena tidak ada mitokondria di dalam eritrosit maka oksidasi G6PD hanya bersumber dari NADPH, bila kadar enzim G6PD menurun, eritrosit mengalami kekurangan energi dan perubahan bentuk yang memudahkan mengalami lisis bila ada stres oksidan.

Manifestasi Klinis dan Laboratoris 1. Manifestasi Klinis Pada umumnya, individu dengan defisiensi enzim G6PD yang diturunkan, tidak mengalami hemolisis dan sering tanpa anemia (serta tanpa gejala), namun hal tersebut dapat timbul bila penderita terpapar bahan eksogen yang potensial menimbulkan kerusakan oksidatif. Beberapa penyakit yang diketahui

berhubungan dengan defisiensi G6PD adalah : hiperbilirubinemia (Kern Ikterik), hemolisis intravaskuler, favism, sindroma hepatitis hemolisis, anemia hemolisis kronik. Gejala klinik timbul 1-3 hari setelah terpapar faktor pencetus, berupa anemia hemolitik akut dengan gambaran khas berupa rewel, iritabel/tampak rewel, letargi, suhu meningkat > 380 C, mual, nyeri abdominal, diare, anemia, ikterik dan kelainan pada urine (hemoglobinuria). Pada pemeriksaan fisik didapat kepucatan yang bervariasi dan takikardi, lien dan hepar biasanya membesar. Pada kasus berat terjadi syok hipovolemik dan gagal jantung. 2. Gambaran Laboratoris Gambaran laboratorium didapatkan anemia normositik normokromik bervariasi dari ringan sampai berat, gambaran menyolok anisositosis,

20

poikilositosis dan jumlah retikulosit meningkat > 30%. Dengan pewarnaan metil violet tampak Heinz bodies. Jumlah lekosit biasanya meningkat dengan dominan granulosit, bilirubin indirek meningkat tetapi enzim hepar dalam batas normal. Anemia hemolitik umumnya dicetuskan oleh paparan berupa obat-obatan (seperti sulfonamide, primakuin, kloramfenikol, kloroquin, asam nalidiksat, quinakrin, nitrofurantorin, salisilat, dapson, fenasetin, asitanisid, dan antipirin), diet kacang coklat (victa fava), bahan kimia (Naphthalene), infeksi pneumokokus, hepatitis dan penyakit ketoasidosis, yang pada prinsipnya menyebabkan penurunan kadar glutation, dimana kadar tersebut sudah rendah akibat defisiensi G6PD itu sendiri. Di daerah endemis malaria di Afrika dan Asia Tenggara hemolisis sering diinduksi pemberian primakuin. Saat ini penunjang diagnostik yang banyak digunakan dalam membantu menegakkan diagnosis defisiensi G6PD adalah tes Heinz Body dan tesstabilitas GSH. Uji tapis dapat dilakukan dengan test methylene-blue dengan perubahan warna saat reduksi methemoglobin atau dengan flouresensi NADPH. Tes diagnostik defisiensi G6PD berdasarkan aktifitas enzim dapat dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium sederhana. melakukan skrining dengan metode the formazan-ring/Hironos methode.

4.

PENDEKATAN KLINIS PADA PASIEN DENGAN PENINGKATAN BILIRUBIN Anamnesis Anamnesis harus meliputi riwayat kelahiran dan perinatal, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, obat-obatan, diet, dan aktivitas sosial. Usia penderita dan perjalanan penyakit memberikan arahan penting mengenai penyebab ikterus. Beberapa keadaan kholestasis muncul pada awal kehidupan, misalnya atresia bilier dan penyakit metabolik bawaan.

21

Umumnya penderita mengeluh mata dan badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh, badan terasa gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa kolik di perut kanan atas. Kadangkadang feses berwarna keputih-putihan seperti dempul. Pada hepatitis gejala awal muncul secara mendadak seperti demam, mual, muntah, tidak mau makan, dan nyeri perut. Ikterus dapat tidak kentara pada anak kecil muda sehingga hanya dapat terdeteksi dengan uji laboratorium. Bila terjadi, ikterus dan urin berwarna gelap biasanya terjadi setelah gejalagejala sistemik. Selain itu juga bisa didapatkan ada riwayat ikterus pada keluarga, teman sekolah, teman bermain, atau jika anak atau keluarga telah berwisata ke daerah endemik. Bila ikterus disebabkan obstruksi seperti kista koleidokus atau kolelitiasis, penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus biasanya berulang. Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh.

Perbedaan Ikterik Berdasarkan Hasil Pemeriksaan

22

Pemeriksaan fisik Umum : keadaan umum (gangguan nafas, apnea, instabilitas suhu, dll) Khusus : Dengan cara menekan kulit ringan dengan memakai jari tangan dan dilakukan pada pencahayaan yang memadai.

Berdasarkan kriteria Kramer dibagi : Derajat Ikterus I II III IV V


Kepala dan leher Sampai badan atas (di atas umbilikus) 5,0 mg% 9,0 mg%

Daerah Ikterus

Perkiraan Kadar Bilirubin

Sampai badan bawah (di bawah 11,4 mg/dl umbilikus) hingga tungkai atas (di atas lutut) Sampai lengan, tungkai bawah lutut 12,4 mg/dl Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg/dl

23

Klasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat Mulai kapan? Tanda/ Gejala Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hr pertama Ikterus pada usia >14 hr Ikterus lutut/siku/lebih Bayi kurang bulan Tinja Pucat Ikterus usia 3-13 hari Tanda Patologis (-) Klasifikasi Ikterus Patologis

Daerah mana? Bayi krg bln? Warna tinja?

Ikterus Fisiologis

(Dikutip dari Depkes RI. Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis. Dalam : Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit). Metode Tepat Guna untuk Paramedis, Bidan dan Dokter. Depkes RI, 2001)

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Tekan kulit yang ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan: Pada hari pertama, tekan pada ujung hidung atau dahi Pada hari ke 2, tekan pada lengan atau tungkai Pada hari ke 3 dst., tekan pada tangan dan kaki

Pemeriksaan Penunjang a. Tes fungsi hati 1. Ekskresi empedu Bilirubin serum direk (terkonjugasi), meningkat bila terjadi gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi. Nilai normalnya 0,1-0,3 mg/dl

24

Bilirubin serum indirek (tidak terkonjugasi), meningkat pada keadaan hemolitik. Nilai normalnya 0,2-0,7 mg/dl. Bilirubin serum total, meningkat pada penyakit hepatoseluler. Nilai normalnya 0,3-1,0 mg/dl. 2. Protein Albumin merupakan protein utama serum yang hanya disintesis di retikulum endoplasma hepatosit. Fungsi utamanya adalah untuk mempertahankan tekanan koloid osmotik intravaskuler dan sebagai pembawa berbagai komponen dalam serum, termasuk bilirubin, ion-ion inorganik (contohnya kalsium), serta obat-obatan. Penurunan kadar albumin serum dapat disebabkan karena penurunan produksi akibat penyakit parenkim hati. Nilai normalnya 3,2-5,5 g/dl. 3. Enzim serum Aspartate aminotransferase (AST) atau Serum Glutamic Oxaloasetic Transaminase (SGOT), Alanine aminotransferase (ALT) atau Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT), dan Lactic Dehydrogenase (LDH) adalah enzim intrasel yang terutama berada di jantung, hati, dan jaringan skelet yang dilepaskan dari jaringan yang rusak. Apabila ada kerusakan pada jaringan-jaringan tersebut maka akan terjadi kenaikan kadar enzim ini dalam serum. Nilai normal SGOT 5-35 unit/ml dan SGPT 5-35 unit/ml. Alkaline Phosphatase Alkaline phosphatase dibentuk dalam tulang, hati, ginjal, usus halus, dan disekresikan ke dalam empedu. Kadarnya meningkat pada obstruksi biliaris, penyakit tulang, dan metastasis hati. Nilai normalnya 30-120 IU/L atau 2-4 unit/dl. Gamma-glutamyltransferase (GGT) GGT merupakan enzim yang dapat ditemukan pada saluran empedu dan hepatosit hati. Aktivitasnya dapat ditemukan pada pankreas, lien, otak, mammae, dan usus dengan kadar tertinggi pada tubulus renal.

25

GGT merupakan indikator yang paling sensitif untuk mendeteksi adanya penyakit hepatobilier. Kadar GGT tertinggi ditemukan pada obstruksi hepatobilier. Peningkatan kadar GGT pada kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik bervariasi dan tidak dapat digunakan untuk membedakan di antara keduanya. b. Pencitraan Ultrasonografi (USG) USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Yang perlu diperhatikan adalah : - Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 3 x 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3 mm. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus dan saluran empedu intrahepatal disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstrahepatal bagian distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intrahepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukkan ikterus obstruksi ekstrahepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di bagian proksimal duktus sistikus. - Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. - Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal. Computed Tomography (CT) Scan CT Scan dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intrahepatik yang disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus koledokus akibat kolelitiasis. CT scan menyediakan evaluasi yang baik dari seluruh saluran empedu karena dapat menentukan anatomi lebih baik daripada ultrasonografi. CT scan mungkin modalitas pencitraan awal dalam beberapa kasus.

26

Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI menghasilkan gambar yang sebanding dengan kualitas CT scan tanpa paparan pasien terhadap radiasi pengion. Setelah pemberian agen kontras yang cocok, pencitraan dari saluran empedu bisa lebih terperinci. Endoskopi retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ERCP berguna dalam kasus dimana obstruksi bilier diduga kuat. Ini adalah investigasi pilihan untuk mendeteksi dan mengobati batu saluran empedu umum dan juga berguna untuk membuat diagnosis kanker pankreas. Kondisi lain yang mungkin berguna ERCP termasuk primary sclerosing cholangitis dan adanya kista koledukus. c. Biopsy hati Banyak penderia membutuhkan biopsy hati untuk menegakkan diagnosis pasti. Biopsy dapat dilakukan perkutan, dengan atau tanpa arahan ultrasonografi atau melalui pembedahan. Selain untuk pemeriksaan histopatologi untuk melihat gambaran spesifik, specimen biopsy hati dapat digunakan untuk pemeriksaan secara kuantitatif kandungan besi dan tembaga.

Namun demikian, menetapkan penyebab ikterus tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal, sehingga dibutuhkan suatu pendekatan khusus untuk dapat memperkirakan penyebabnya. Pendekatan yang dapat memenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan saat timbulnya ikterus seperti yang dikemukakan oleh Harper dan Yoon pada tahun 1974, yaitu :

A. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama Penyebab ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya kemungkinan dapat disusun sebagai berikut : Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain.

27

Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, lues dan kadangkadang bakteri). Defisiensi G-6-PD. Pemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu : Kadar bilirubin serum berkala Darah tepi lengkap Golongan darah ibu dan bayi Uji coombs Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD, biakan darah atau biopsi hepar bila perlu. B. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir Biasanya ikterus yang timbul pada rentang waktu inimtergolong ikterus fisiologis. Namun demikian masih ada kemungkinan

inkompatibilitas darah ABO atau Rh ataupun golongan lain. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat (melebihi 5 mg%/24 jam), misalnya : Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis, perdarahan hepar subkapsuler dan lain-lain). Hipoksia. Sferositosis, eliptositosis dan lain-lain. Dehidrasi asidosis. Defisiensi enzim eritrosit lainnya. Pemeriksaan yang perlu dilakukan : Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat, dapat dilakukan pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan kadar

28

bilirubin berkala, pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD dan pemeriksaan lainnya bila perlu. C. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama Biasanya karena infeksi (sepsis). Dehidrasi asidosis. Difisiensi enzim G-6-PD. Pengaruh obat. Sindrom Criggler-Najjar. Sindrom Gilbert. D. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya Biasanya karena obstruksi. Hipotiroidisme. breast milk jaundice Infeksi. Neonatal hepatitis. Galaktosemia. Lain-lain. Pemeriksaan yang perlu dilakukan : Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala. Pemeriksaan darah tepi. Pemeriksaan penyaring G-6-PD. Biakan darah, biopsi hepar bila ada indikasi. Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab.

Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar

29

patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernicterus. Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis yaitu : Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama. Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg% pada neonatus kurang bulan. Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mg%/hari. Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama. Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik, infeksi atau keadaan patologis lain yang telah diketahui. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.

H. PENATALAKSANAAN Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterus/ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan (luminal). Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi sinar atau transfusi tukar, merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin. Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG : Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis, meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin.

30

a. Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958. Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus. Di RSU Dr. Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar bilirubin indirek >12 mg/dL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari pertama kelahiran. Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar, terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi. Agar

31

bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala. Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke arah bayi. Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya, yaitu dengan membuka bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin <10 mg/dL (<171 mol/L). Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100 jam. pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin <10 mg/dL (<171 mol/L). Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100 jam. Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek samping terapi sinar. Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain : enteritis, hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit, gangguan minum, letargi dan iritabilitas. Efek samping ini biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki.

32

Terapi sinar selama 72 jam diberikan pada: Bayi cukup bulan : kadar bilirubin total 2-20 mg/dL; bilirubin bebas >0,7 g% Bayi kurang bulan : Berat lahir 1500 2500 gram : kadar bilirubin total 15 mg/dL; bilirubin bebas 0,5g% Berat lahir <1500 gram : kadar bilirubin total 10 mg/dL;bilirubin bebas 0,3 g% Perlu pengawasan ketat bayi dengan penyulit anoksia, asidosis, sepsis, bayi kurang bulan dan bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) yang mempunyai resiko terjadinya kernikterus atau hiperbilirubinemia encepalopathy. Jika tidak tersedia pemeriksaan untuk bilirubin bebas, dipakai tatalaksana sbb:

33

Prosedur : 1. Diusahakan permukaan tubuh seluas0luasya terpapar dengan sinar 2. Posisi tubuh diubah setiap 2-3 jam

34

3. Monitor suhu bayi setiap 4 jam. Untuk bayi dalam inkubator, thermistor probe harus dilindungi dari sinar. 4. Awasi masukan cairan : ASI tetap diteruskan, jika tidak ada atau tidak cukup, ditambah susu formula. Pemberian dengan menetek, sendok/cangkir dan kip sonde. 5. Kebutuhan cairan ditambah 10-15% dari kebutuhan, mungkin sampai 25%. Jika masukan cairan tidak mencukupi, diberi cairan per infus. 6. Timbang bayi setiap hari dan awasi penurunan BB akibat kehilangan air secara evaporasi atau diare, terutama bayi prematur. 7. Melindungi mata dan gonade dari sumber cahaya. 8. Memeriksa konsentrasi bilirubin serum secara teratur, jangan menggunakan warna kulit bayi untuk menilai derajat ikterus. 9. Menghentikan fototerapi saat orang tua mengunjungi bayinya dan membuka pelindung mata untuk memudahkan interaksi alami antara orangtua dengan anak. 10. Memonitor konsentrasi bilirubin sehari sesudah fototerapi dihentikan untuk mendeteksi adanya kenaikan bilirubin kembali.

Komplikasi Fototerapi Kelainan Tanning Mekanisme Induksi sintesis melanin

35

(perub.wrn kulit) Sindrom bronze Diare bayi ekskresi hepatik dr foto produk bilirubin Bilirubin menginduksi sekresi usus Intoleransi laktosa Hemolisis Trauma mukosa epitel villi Traua fotosensitif pada eritrosit sirkulasi Kulit terbakar Paparan berlebihan karena emisi gelombang fluoresesn Dehidrasi kehilangan air yang tak pendek lampu

disadari krn energi foto yang diabsorpsi Ruam kulit Trauma fotosensitif pada sel mast kulit dengan pelepasan histamin

b. Transfusi Tukar Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis. Walaupun transfusi tukar ini sangat bermanfaat, tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3). Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin, juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin

36

Yang dimaksud ada komplikasi apabila : 1. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5 2. PaO2 < 40 torr selama 1 jam 3. pH < 7,15 selama 1 jam 4. Suhu rektal 35 C 5. Serum Albumin < 2,5 g/dL 6. Gejala neurologis yang memburuk terbukti 7. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis 8. Anemia hemolitik 9. Berat bayi 1000 g
O

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ABO, darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip. Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi, sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi. Bila keadaan ini tidak memungkinkan, dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu. Apabila hal inipun tidak ada, maka dapat

37

dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah. Jumlah darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cc/kgBB. Macam Transfusi Tukar: 1. Double Volume artinya dibutuhkan dua kali volume darah, diharapkan dapat mengganti kurang lebih 90 % dari sirkulasi darah bayi dan 88 % mengganti Hb bayi. 2. Iso Volume artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi, dapat mengganti 65 % Hb bayi. 3. Partial Exchange artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia atau darah pada anemia.

Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Double Volume Single Volume Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang-Hct yang diinginkan) (Hb donor- Hbsekarang) Anemia BB x volume darah x (PCV sekarang-PCV yang diinginkan) (PCV donor)
* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc / kg BB * Volume darah bayi kurang bulan 100 cc /kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114 : 294)

Rumus BB x volume darah x 2

BB x volume darah

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Rusepno hasan, alatas Husein. Buku kuliah 2 ilmu kesehatan anak, edisi 11 bab infeksi. Bagian ilmu kesehatan anak, Fakultas kedokteran universitas Indonesia, Jakarta, 2007 2. Hardiono D. pusponegoro, sri rezeki S.adinegoro, dkk. Buku standar pelayanan medis kesehatan anak edisi 1, ikatan dokter Indonesia, Jakarta, 2003 3. Sumarno S.Poorwo soedarmo. Herry Garna. Sri rezeki S.Hadinegoro. hindra Irawan Satari. Buku Ajar Infeksi & pediatric tropis, edisi kedua, infeksi dengue (hal 155-181) bagian Ilmu kesehatan anak FKUI, Jakarta, 2010 4. Sutaryo, dr dkk. Buku Standar Pelayanan Media RS. Sardjito, Edisi III, Cetakan I. 2005, Jilid 2. Medika Fakultas Kedokteran UGM, Sekip, Yogyakarta, 2005 5. Sudoyo, AW. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, ED. 4. FKUI. Jakarta. 2006 6. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisologi; Konsep Klinis ProsesProses Penyakit Vol.1. Edisi 6. Jakarta. EGC. 2005