Anda di halaman 1dari 4

A. IDENTITAS PASIEN 1. Nama : Tn. Ratmin 2. Umur : 71 tahun 3. Jenis Kelamin : Laki laki 4. Agama : Islam 5.

. Pekerjaan : sudah tidak bekerja 6. Alamat : Suko Rukun Rt 02 Rw 01, Jaken, Pati 7. No RM : 64.30.22 8. Tanggal Masuk : 22 Juni 2011, Jam 11.53.24 B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan Utama : Perut senep 2. Lokasi : Ulu hati 3. Onset : Perlahan lahan sejak 10 hari yang lalu 4. Kualitas : Sampai mengganggu aktivitas 5. Kuantitas : Hilang timbul 6. Faktor Memperberat : Untuk berjalan, ketika mau BAB, dan BAK 7. Faktor Memperingan : Untuk istirahat, dan duduk 8. Gejala Penyerta : Sesak nafas ( nafas megap megap ), BAB mengalami kesulitan, dan terkadang ada batuk tidak berdahak, demam ( - ), mual muntah ( - ), nyeri dada ( - ) 9. Kronologi : Sejak 10 hari yang lalu pasien mengeluhkan rasa senep di ulu hati, disertai rasa sesak nafas di dada yang hilang timbul. 1 hari yang lalu dirasakan rasa senep semakin memburuk, dan sesak nafas bertambah berat jika pasien mau BAB maupun BAK. C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Riwayat Hipertensi kurang lebih diketahui sejak 1 tahun yang lalu 2. Riwayat DM, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal 3. Riwayat Alergi, dan asma di sangkal 4. Pasien baru pertama kali ini opname di RS D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Dari anggota keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini. Untuk riwayat HT, DM, penyakit jantung, penyakit ginjal tidak diketahui

E. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama seorang istri dan seorang anak. Biaya RS ditanggung sendiri. F. PEMERIKSAAN FISIK Tanda tanda vital ( 24 Juni 2011 ) Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 60x/ menit Suhu : 35,40C Kesan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Status Gizi : Normoweight Keadaan Tubuh 1. Kepala 2. Mata

: Mesochepal : Conjungtiva anemis -/-, tampak katarak pada kedua mata 3. Mulut : Stomatitis ( - ), sianosis ( - ), ginggivitis ( - ) 4. Telinga : Bentuk normal, discharge ( - ) 5. Hidung : Simetris, nafas cuping hidung ( - ), epistaksis ( - ) 6. Lidah : Berwarna putih kemerahan, atrofi papil ( - ) 7. Kulit : Turgor normal 8. Leher : Pembesaran KGB ( - ) 9. Paru paru : Inspeksi : Simetris, nafas : abdomino - thorakal Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri lemah Perkusi : Sonor Auskultasi : wheezing di apex kiri, ronki basah kasar tidak merata 10. Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak kuat angkat Palpasi : Pulsus epigastrik ( - ), sternal Lift ( - ) Perkusi : o Batas Kanan : ICS V linea sternalis kanan o Batas Kiri : ICS V linea midclavicula kiri o Pinggang Jantung : ICS III linea parasternalis kiri o Batas Atas : ICS II linea sternalis kiri Auskultasi : Bising jantung ( - )

11. Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 12. Genital 13. Ekstremitas

: Datar : Peristaltik normal : Timpani : Nyeri tekan ( + ) di ulu hati, hepar dan lien tidak teraba : Tidak diperiksa : Odem ( - ), jari tabuh ( - ), capillary refil <2 detik

E. PROBLEM 1. Ulu hati senep dan sebah Dyspepsia 2. Tekanan darah 160/100 mmHg Hipertensi grade II 3. Sesak nafas, wheezing, ronki basah kasar tidak merata observasi Decomp cordis F. 1. 2. 3. ASSESMENT Dyspepsia Hipertensi grade II Observasi decomp cordis

G. RENCANA AWAL 1. Dyspepsia Ip Dx : Endoscopy, barium meal, USG, pemeriksaan untuk mengekslusi gangguan organik/ biokimiawi Ip Tx : Inj Rantin Dosis : 150 mg Inpepsa 3 x c I Dosis : 500 mg atau 5ml suspensi Ip Mx : dari keluhan, dan hasil pemeriksaan penunjang ( endoscopy, barium meal, USG ) Ip Ex : Menghindari makanan yang berpotensi sebagai faktor pencetus ( pedas, asam dan yang tinggi lemak ) Menghindari stres, dan bekerja terlalu berat 2. Hipertensi grade II Ip Dx : Pengukuran tekanan darah, darah rutin, GDS, ureum, creatinin, SGOT, SGPT, ECG

Ip Tx : Captopril 2 x 1 Dosis : 12,5 mg Letonal 1 0 0 Dosis : 25 mg; 100 mg Amlodipin 1 0 0 Dosis : 5 mg; 10 mg Ip Mx : pengukuran tekanan darah, hasil pemeriksaan laboratorium : darah rutin, kimia darah ( ureum, creatinin ), faktor risiko ( cholesterol, trigliserida ), ECG Ip Ex : Diit rendah garam Patuh mengkonsumsi OAH Menghindari stres 3. Observasi decomp cordis Ip Dx : Foto rontgent, ECG, darah rutin, LED Ip Tx : Digoxin 2 x 0,5 tab Dosis : 0,25 mg ISDN 3 x 1 tab Dosis : 5 mg Farsix 1 0 0 Dosis : 20 ml/ampul injeksi; 80 mg ASA 1 x 1 tab Dosis : 160 mg Aspar K 2 x 1 tab Dosis : 300 mg Inj Cefotaxime 2 x 1 Dosis : 500 mg; 1 g Inf RL 16 tpm Ip Mx Ip Ex : Foto rontgent, ECG, darah rutin : Berhenti merokok Menghindari kerja berat ( kecapekan )