FORM PS

Submit via email to

novelita@antam.com

Date

............

............

200.....

SUPPLEMENTARY APLICATION FORM POST GRADUATE SCHOLARSHIPS

(Formulir Pelengkap Aplikasi Permohonan Beasiswa Pasca Sarjana)

1. Apakah anda lahir dan/ berdomisili dari wilayah provinsi Sulawesi Tenggara?
Ya

Tidak

Jika Ya sebutkan dengan jelas:

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

2. Apakah Orangtua anda telah berdomisili minimal 10 tahun di wilayah provinsi Sulawesi Tenggara?
Ya

Tidak

Jika Ya sebutkan alamat / tempat domisili dengan lengkap dan jelas:

..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

3. Apakah anda telah menikah?

Ya

Tidak

Jika Ya, sebutkan jumlah anak (tanggungan) dalam keluarga dengan jelas:
.............................................................................................................................................................................................................
Supplementary Application Form - Post Graduate (Confidential)

FORM PS

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

4. Apakah anda pernah menerima Beasiswa dari PT Antam Tbk?

Ya

Tidak

Jika Ya jelaskan:
...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

5. Apakah saat ini anda sedang dalam ikatan Beasiswa pendidikan dengan institusi lain?
Ya

Tidak

Jika Ya jelaskan:
...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

6. Apakah pendidikan terakhir anda? (pilih salah satu)

S1

S2

a. Fakultas / Bidang Studi: ...........................................................................................................................................

Supplementary Application Form - Post Graduate (Confidential)

FORM PS
b. Konsentrasi: .............................................................................................................................................................

c. Judul Tesis: .............................................................................................................................................................

d. Nilai IPK terakhir (pilih salah satu):

S1:..........................................................................................................................atau;

S2: .........................................................................................................................atau;

S3: .........................................................................................................................

7. Apakah kategori permohonan Beasiswa Pasca Sarjana anda (pilih salah satu)?

S2

S3

a. Fakultas / Bidang Studi (berjalan / lanjutan): ..........................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

b. Konsentrasi: ...........................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

c. Judul Tesis:..............................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................
Supplementary Application Form - Post Graduate (Confidential)

FORM PS
8. Apakah Universitas tujuan anda; bagi yang belum memulai pendidikan Pasca Sarjana (semester baru) atau
Universitas dimana anda sedang menjalani pendidikan Pasca Sarjana saat ini (semester berjalan) merupakan
Universitas yang berakreditasi A?
Ya

Tidak

(Jika Ya, dimohon untuk melampirkan surat keterangan dari Universitas tersebut)

Jika Tidak sebutkan: ..............................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

9. Apakah kegiatan pendidikan /akademik perkuliahan anda saat ini? Sebutkan keterangan lainnya yang berkaitan
dengan kegiatan pendidikan perkuliahan anda saat ini.
.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

(Mohon melampirkan surat keterangan dari Universitas / Instansi/Organisasi terkait yang menjelaskan mengenai
kegiatan akademik pendidikan perkuliahan)
Supplementary Application Form - Post Graduate (Confidential)

FORM PS
10. Apakah anda memiliki ketrampilan khusus lainnya yang bermanfaat dan mendukung keberhasilan program CSR
PT Antam Tbk dan bertujuan untuk pengembangan darerah asal (wilayah operasi Antam)?
Ya

Tidak

Jika Ya jelaskan: ..............................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

11. Apakah anda memiliki rencana kerja yang bertujuan untuk pengembangan daerah asal yaitu menerapkan ilmu

pengetahuan dan pengalaman yang anda miliki?

Ya

Jika Ya jelaskan:

Tidak;

.......................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

12. Apakah anda memiliki komitmen untuk melaksanakan rencana kerja untuk kembali ke daerah untuk
Supplementary Application Form - Post Graduate (Confidential)

FORM PS
pengembangan daerah asal setelah menyelesaikan masa studi?
Ya
Jika Ya jelaskan:

Tidak;

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

13.

Sebutkan dan jelaskan dengan singkat mengapa anda mengajukan aplikasi permohonan ini.

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Dengan ini saya menerangkan bahwa jawaban yang tertulis ini adalah benar. Penggunaan formulir ini selanjutnya akan menjadi pertimbangan
PT Antam Tbk. Apabila permohonan saya disetujui, saya bersedia menyetujui dan mematuhi semua peraturan dan ketetapan yang berlaku.
Saya memberikan wewenang kepada lembaga kependidikan,organisasi, perusahaan dan instansi yang tertera di atas untuk memberikan data
referensi lengkap kepada PT Antam Tbk.

________________________________
Tempat & Tanggal

__________________________________
Tanda Tangan & Nama Jelas

Supplementary Application Form - Post Graduate (Confidential)

FORM PS
KETERANGAN KETENTUAN KRITERIA PERSYARATAN PROGRAM BEASISWA PASCA SARJANA
PT ANTAM Tbk
Persyaratan Permohonan Sponsor Pembiayaan Program Beasiswa Khusus Pasca Sarjana (S2)

No.

Deskripsi

Keterangan

Kartu Tanda Penduduk (WNI) dan Kartu Mahasiswa;

Lebih diutamakan:
a. Berasal dari wilayah operasi Antam dan;
b. Orangtua berdomisili minimal lebih dari 10 tahun di wilayah operasi Antam;

Check List
(Office Use
only)

Menyebutkan keterangan lengkap nama Kecamatan, Kabupaten & Provinsi

Bukti keterangan laporan finansial (slip gaji) perorangan dan atau

gabungan (apabila menikah)
Nilai IPK terakhir, yaitu:
a. Semester Berjalan (Existing)
(apabila pemohon sedang dalam masa pendidikan Pasca Sarjana )
- Nilai IPK dari semester tertentu minimum 3.25;

b. Semester Baru (New Recruit)

(apabila pemohon belum memulai masa pendidikan Pasca Sarjana)
- Nilai IPK dari ijazah terakhir minimum 3.00;

Ijazah pada pendidikan terakhir (Program Sarjana / Pasca Sarjana);

Belum pernah dan tidak sedang dalam ikatan pendidikan dengan institusi lain;

Surat Keterangan dari Universitas Tujuan yang berakreditasi A dan;

Surat Rekomendasi dari univesitas tersebut ;

Akte Kelahiran;

Kartu Keluarga;

10

Pas Foto terbaru berwarna 3x4 (2 buah);

Supplementary Application Form - Post Graduate (Confidential)

FORM PS

No.

11

12

13

14

Deskripsi

Keterangan

Mengisi formulir aplikasi permohonan sponsor studi Beasiswa Antam dengan

lengkap;

Mengisi formulir pelengkap aplikasi permohonan Bantuan Beasiswa Pasca

Sarjana (Form PS) dan mengirimkannya kembali kepada PT Antam Tbk via email;

Memiliki ketrampilan khusus konsentrasi bidang studi yang bermanfaat dan

mendukung keberhasilan program CSR PT Antam Tbk; bertujuan untuk
pengembangan daerah asal (wilayah operasi Antam);

Check List
(Office Use
only)

Memiliki rencana kerja yang bertujuan untuk pengembangan daerah asal;

15

Memiliki komitmen untuk melaksanakan rencana kerja untuk kembali ke daerah

asal.

Supplementary Application Form - Post Graduate (Confidential)