Anda di halaman 1dari 11

STATUS PASIEN

BRONKOPNEUMONIA
I. Anamnesis A. Identitas Nama Pasien : An.S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur Agama Suku Alamat : 2,5 bulan : Islam : Jawa : Kampung Sumur Rt 001/ Rw 007

Ayah Nama Umur : Tumijan : 45 tahun

Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD Ibu Nama Umur : Banjali : 42 tahun

Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD

B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Sesak 2. Keluhan Tambahan Demam 3. Riwayat Penyakit Sekarang Aloanamnesis (ibu pasien)

Pasien awalnya mengalami demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun sepanjang hari disertai batuk berdahak dan pilek. Dahak berwarna putih tidak bercampur darah. Batuk lebih sering kambuh saat pasien tidur di malam hari. Selang 1 hari setelah demam, batuk, dan pilek muncul pasien terlihat sesak dan nafasnya terengah-engah. Sesak terlihat terus menerus, tidak disertai suara mengi atau mengorok. Pasien menjadi kurang minum ASI nya. Karena sesak bertambah parah, ibu pasien kemudian membawa pasien ke rumah sakit. Pasien tidak mendapatkan pengobatan apa-apa sebelum ke rumah sakit. Riwayat muntah, BAB cair, kejang, dan penurunan kesadaran selama demam disangkal. Riwayat BAK biasa. Riwayat tersedak air susu disangkal. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pasien dengan keluhan yang sama disangkal. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga menderita batuk, sesak, bersin pagi hari, asma, alergi dan gatal-gatal di kulit disangkal. 6. Riwayat Penyakit Kehamilan Tidak ada riwayat penyakit selama hamil 7. Riwayat Persalinan Pasien lahir cukup bulan, di dukun, spontan, langsung menangis, tidak cacat, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 48 cm, pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. 8. Riwayat Makanan 0 2,5 bulan 2,5 6 bulan 6 9 bulan 9 12 bulan 1 Tahun : ASI Eksklusif ad libitum : : : : -

Kesan Kualitatif : cukup sesuai umur

Kuantitatif : cukup sesuai umur

9. Riwayat Imunisasi BCG DPT Campak Hepatitis Polio Kesan Imunisasi tidak lengkap sesuai umur : : : : : scar (-)

II. Pemeriksaan Fisik A. Status Present Keadaan umum Kesadaran Suhu Frekuensi nadi Frekuensi nafas BB awal BB sekarang PB Lingkar lengan Lingkar kepala Status Gizi : lemah, tampak sakit sedang : compos mentis, gerak pasif, menangis, rewel : 38,5C : 145x/menit : 66x/menit : 3,9 kg : 4 kg : 55 cm : 15 cm (sesuai menurut umur) : 38 cm (sesuai menurut umur) : Baik

Data Antropometrik

Bayi laki-laki usia 2,5 bulan dengan panjang badan (PB) = 55 cm dan berat badan (BB) = 4 kg. 1. BB/U a. BB/U dipatok pada kurva:BB < persentil 10 defisit BB, > persentil 90 kelebihan b. Didapatkan pada kurva persentil 5, maka anak dikatakan defisit berat badan. 2. TB/U a. TB/U pada kurva:< persentil 5 defisit berat, Antara persentil 5 dan 10 perlu evaluasi lebih lanjut, untuk membedakan antara perawakan pendek sebagai akibat defisiensi nutrisi kronik atau karena faktor genetik b. Didapatkan pada kurva, persentil 10, maka perlu evaluasi lebih lanjut, untuk membedakan antara perawakan pendek sebagai akibat defisiensi nutrisi kronik atau karena faktor genetik 3. BB/TB a. BB saat ini/BB ideal < 70% b. BB saat ini/BB ideal 70% 80% : Gizi buruk : Gizi kurang

c. BB saat ini/BB ideal 80% 100% : Gizi baik d. BB saat ini/BB ideal 100% 110 %: Gizi lebih e. BB saat ini/BB ideal > 110% : Obesitas (harus dihitung BMI)

Dari growth chart PB 55 cm menyentuh kurva persentil 10. Kurva berat badan pada persentil 10 didapatkan BB Ideal adalah 4,4 kg. Rasio BB saat ini dengan ideal yaitu 4/4,4 = 90,9 % Berdasarkan interpretasi diatas maka anak dikatakan saat ini bergizi baik.

B. Status Generalis 1. Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang Menyeluruh Pucat Sianosis Ikterus Oedem Turgor : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : cukup

Pembesaran KGB : tidak ada

2. Kepala Muka Rambut UUB Mata : edema (-), merah : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : cekung (-), menonjol (-) : konjungtiva ananemis (-/-), sklera ikterik (-/-) kornea jernih, reflek cahaya (+/+) Telinga Hidung Mulut : bentuk normal, liang lapang, simetris,serumen (-/-) : normal, deviasi septum (-),nafas cuping hidung (+) : bibir kering, sianosis (+) perioral, lidah kotor (-), gusi tidak ada perdarahan

3. Leher Bentuk Trachea KGB : simetris : letak di tengah : tidak membesar

4. Thoraks Bentuk : simetris, pengembangan dada simetris

Retraksi suprasternal : (+)

Retraksi substernal Retraksi intercostal

: (+) : (+)

5. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba sela iga IV garis midclavicula sinistra : batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

6. Paru
Anterior Inspeksi Bentuk dan pergerakan hemithoraks kiri=kanan Fremitus taktil hemithoraks kiri=kanan Sonor Vesikuler +/+ Auskultasi
Ronkhi basah halus nyaring +/+

Posterior Bentuk dan pergerakan hemithoraks kiri=kanan Fremitus taktil hemithoraks kiri=kanan Sonor Vesikuler +/+
Ronkhi basah halus nyaring +/+

Palpasi Perkusi

wheezing -/-

wheezing -/-

7. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : datar, simetris : turgor baik, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : tympani

Auskultasi : bising usus (+) normal

8. Genitalia eksterna Kelamin : laki-laki normal, tidak ada kelainan

9. Ekstremitas

Superior Anemis Sianosis Akral dingin Edema III. Pemeriksaan Penunjang A. Darah Rutin Hb LED Leukosit Hitung jenis Basofil : 0% :12,2 gr/dL : 25 mm/jam : 9300/ul -/-/-/-/-

Inferior -/-/-/-/-

Eosinofil : 0% Batang Segmen : 0% : 42%

Limfosit : 36% Monosit : 22% Trombosit GDS : 605.000/ul : 94 mg/dl

Kesan : Peningkatan LED dan trombositosis

B. Urin Rutin Tidak dilakukan

C. Feces Rutin Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang Lain/Anjuran Rontgent Thorax AP

IV. Resume Pasien adalah seorang anak laki-laki, An.P, usia 2,5 bln, BB : 4kg. Awalnya mengalami demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun sepanjang hari disertai batuk berdahak dan pilek. Dahak berwarna putih dan tidak bercampur darah. Selang 1 hari kemudian pasien sesak dan bertambah berat. Sesak terlihat terus menerus, tidak disertai suara mengi atau mengorok. Pasien tidak mendapatkan pengobatan apa-apa sebelum ke rumah sakit. Riwayat muntah, BAB cair, kejang, dan penurunan kesadaran selama demam disangkal. Riwayat BAK biasa. Riwayat tersedak air susu disangkal. Riwayat pasien dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat keluarga menderita batuk, sesak, bersin pagi hari, asma, alergi dan gatalgatal di kulit disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, gerak pasif, menangis, rewel, nadi : 145x/menit, RR : 66x/menit, suhu : 37,8C, bibir kering,

sianosis perioral (+), nafas cuping hidung (+), dan ronkhi basah halus nyaring +/+. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit dan hitung jenis dbn, peningkatan LED, dan trombositosis.

V. Diagnosis Banding A. Bronkopneumonia B. Bronkhitis C. Bronkiolitis

VI. Diagnosis Kerja Bronkopneumonia

VII. Penatalaksanaan - IVFD N4D5 XV-XX gtt mikro/menit - O2 0,5 lt/menit (sampai sesak berkurang) - Injeksi ceftriaxon 200mg/12 jam - Paracetamol drop 3x0,5cc (bila panas)

VIII. Prognosis

Quo ad Vitam Quo ad Fungtionam Quo ad Sanationam

: : :

Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgent Thorax AP

Expertisi - Bronchopneumonia - Besar cor normal

Anda mungkin juga menyukai