LPM/AM(17)-Pin.

11(2009)

LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN PEPERIKSAAN: UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH (UPSR) TAHUN: 2013 1. Nama Penuh : (Dalam Huruf Besar) 2. No.Kad Pengenal 670610-11-5677

ZAIRUDIN BIN ALI

4. Jawatan : Guru Besar 5. Gred : DGA 34 8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : SK. LABUK SUBUR BEG BERKUNCI 02, 90400 - SANDAKAN 10.Alamat Rumah: LOT 67, PERINGKAT 1, LADANG LABUK KM 85, JLN SDK TELUPID, 90009- SDK. 11. Nama Mata Pelajaran 12. Kod Kertas 14. Nama Pusat/Tempat* : (Untuk diisi oleh semua pegawas) 16. Bayaran Pengelola 16.1. Bayaran bagi lain-lain perlantikan 16.2. Bayaran bagi PK/KP/TKP/PP: Jumlah Kecil (16.1 + 16.2 ) 17. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir

3.No.Cukai Pendapatan 6. No.Gaji : 04841060 7. No.Akaun Bank: 9. No.Tel : 019-8836483 7.1 Nama Bank: AmIslmik Bank Berhad 9.1 Alamat E.Mail: matroding@gmail.com 7.2 Cawangan Bank: Sandakan 024-002-003963-4

No.Pusat : Kod Ringgit Sen

A B

18. Perbelanjaan Pos surat-surat 18.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar(dengan resit)..(seperti borang LPM/AM(17 A) 18.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM..(seperti borang LPM/AM(17 B) Jumlah Kecil (18.1 + 18.2 ) 19. Belanja Setem menghantar bungkusan-bungkusan(dengan resit seperti borang LPM/AM(17 C) 20. Bayaran Pemeriksaan: 20.1 ..kertas jawapan telah diperiksabagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM Senaskah(seperti dalam boran peruntukan pemeriksaan) RM 20.1. kertas jawapan telah diperiksabagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM.. Senaskah(seperti dalam boran peruntukan pemeriksaan) RM 20.2...... kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM Senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)- RM. 20.2.1.... kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM Jumlah Kecil (20.1 + 20.2 ) 21.Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa bersama 21.1..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM..bagi setiap Pasukan-RM 21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seoran sahaja Pemeriksa-RM.. 22. Bayaran Ketua Pasukan ..Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RMbagi setiap Penolong Pemeriksa 23. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18) 24. Bayaran bagi panggilan telefon (seperti dalam borang LPM/AM (17D)

C D

F G H I

25. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis bahan peperiksaan(dengan resit seperti dalam borang LPM/AM(17E) 26. Bayaran Elaun Kerani/Pegawai Sambilan 27. Jumlah Perbelanjaan Minuman Mesyuarat(dengan resit atau surat akuan)

J K

L Jumlah Tuntutan 29. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan pertbelanjaan tuntutan yang sebenar. 28. Jumlah tuntutan dengan perkataan( Ringgit Malaysia : Tandatangan yang membuat tuntutan ( ) 30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar Tandatangan ( ) Nama Jawatan Tarikh: Tarikh : UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Disemak Oleh: : Tarikh