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Anexo I

SOLICITUD DE INCENTIVO DE LOS COMPONENTES DEL PROGRAMA DE FOMENTO A LA AGRICULTURA

1.

DATOS DE VENTANILLA INSTANCIA EJECUTORA

COMPONENTE

EDO

MUNICIPIO

VENTANILLA

DIA

MES

AO

CONSECUTIVO

No. de Folio. 1.1 No. DE IDENTIFICACIN O REGISTRO EN PADRN 1/ Est usted registrado en el SURI, en el Padrn Nacional Cafetalero (PNC), o es beneficiario de PROAGRO productivo (PROCAMPO)? S____No____ En caso de haber contestado afirmativo proporcionar su No. de identificacin:

Folio Productor PROAGRO Productivo (PROCAMPO)

Registro SURI De no contar con la informacin anterior proporcionar: *CURP: RFC: PNC:

2.

DATOS DEL SOLICITANTE

2.1 PERSONA FSICA *Nombre: *Primer apellido: d *Segundo apellido: *Nacionalidad: *Gnero: Telfono (lada): Telfono Celular (lada): Correo electrnico: *Nmero de identificacin (parte del reverso en caso de tratarse de IFE): 1/ Los solicitantes registrados en alguno de los padrones indicados podrn tener acceso a sus datos personales para facilitar el llenado su formato de solicitud. *Tipo de identificacin oficial (IFE, pasaporte, cartilla militar, o cdula profesional): *Estado de nacimiento: Estado Civil: d m m a a a a
*Fecha de nacimiento

Fax:

2.2 PERSONA MORAL *Nombre de la persona moral: ___________________________________________________________ *RFC *Homoclave:

*Fecha de constitucin

Objeto social de la persona moral: ____________________________________________________________

No. total de socios No. socios mujeres

No. socios morales No. de hombres socios

No. de socios fsicos

2.3 REPRESENTANTE LEGAL Gnero: *Nombre del representante legal: *Primer apellido: *Segundo apellido: *CURP: Telfono (lada): Correo electrnico: *Tipo de identificacin oficial del representante legal (IFE, pasaporte, cartilla militar o cdula profesional): *Documento de acreditacin del representante legal: 2.4 DOMICILIO DEL SOLICITANTE ___________ *Nmero de identificacin (parte del reverso en caso de tratarse de IFE): Fax:

Tipo de domicilio*: Urbano________ Rural__________ *Tipo de asentamiento humano: Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro ( ) *Nombre del asentamiento humano: ___________________________________________________________________________________ *Tipo de vialidad: Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejn ( ) Calzada ( ) Perifrico ( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro ( ) *Nombre de vialidad: _______________________________________________________________________________________ Nmero exterior 1: ________ Nmero interior: __________ *Cdigo Postal: __________________________

Referencia 1 (entre vialidades): _______________________________________________________________________________________ Referencia 2 (vialidad posterior): _____________________________ Referencia 3* (Descripcin de ubicacin): _____________________________________________________________________________ *Localidad: __________________*Municipio: __________________ *Estado: _________________________

3.

DATOS DEL PROYECTO

Nombre del proyecto: _______________________________________________________________________________________ Tipo de proyecto: Nuevo 3.1 UBICACIN DEL PROYECTO Tipo de domicilio: Urbano________ Rural_________ Continuacin

*Tipo de asentamiento humano: ( ) Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro ( ) *Localidad: ______________ *Nombre del asentamiento humano: _________________________________ *Tipo de vialidad: ( ) Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejn ( ) Calzada ( ) Perifrico ( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro ( ) *Nombre de vialidad: ________________________________________________________________________________________

Nmero exterior 1:

Nmero interior:

*Cdigo Postal:

Referencia 1 (entre vialidades): ____________________________________________________________________________________

Referencia 2 (vialidad posterior): __________________________ Referencia 3* (Descripcin de ubicacin):

*Localidad: 3.2 IDENTIFICACIN DEL PREDIO (S): PROAGRO Productivo (1) PROAGRO Productivo (2): Otros:

*Municipio:

*Estado:

Folio predio________________________ Superficie _________________ha Folio predio________________________ Superficie _________________ha

Folio predio________________________ Superficie _________________ha Coordenadas geogrficas (ubicar un punto al interior del predio en donde se realizar el proyecto): Latitud N: _________Longitud O: _________Elevacin: _____________msnm

Otros:

Folio predio________________________ Superficie _________________ha

Coordenadas geogrficas (ubicar un punto al interior del predio en donde se realizar el proyecto): Latitud N: _________Longitud O: _________Elevacin: _____________msnm 3.3 BENEFICIARIOS No. de beneficiarios a atender: Mujeres: __________ Hombres: __

No. de jvenes (14-29 aos): ________ No. de adultos (30-59 aos): ________ No de adultos mayores (60 aos en adelante): ______________ No. de indgenas: ___________ No. indgenas mujeres: _________ No. de indgenas hombres: _________ En caso de ser persona moral, deber completar el formato de relacin de beneficiarios del ANEXO I-A. 3.4 EMPLEOS A GENERAR

No. de empleos directos: _____________ Mujeres: _______________ Hombres: ________________ 3.5 CULTIVOS A ATENDER (EN SU CASO) Cultivo 1 Superficie Cultivo 2 Cultivo 3 Otro: Superficie Superficie

Ciclo: OI Ciclo: OI Ciclo: OI

PV PV PV

Perennes Perennes Perennes

Ao Ao Ao

4.

COMPONENTES Y CONCEPTOS DE INCENTIVO SOLICITADOS:

4.1 INCENTIVO SOLICITADO

Monto en pesos Otras fuentes de financiamiento Incentivo estatal Beneficiario Crdito Otro incentivo gubernamental Inversin TOTAL Descripcin (opcional)

Concepto de incentivo solicitado

Sub concepto de incentivo solicitado

Unidad de medida

Cantidad Solicitada

Incentivo federal solicitado

Recibi incentivos de los programas o componentes de la SAGARPA en aos anteriores? S ___No___ Cul(es) componente(s)?______________________________________________________________ Monto._________________________

5.

DECLARACIONES DEL SOLICITANTE Declaro bajo protesta de decir verdad: Que no realizo actividades productivas ni comerciales ilcitas. Que estamos al corriente con las obligaciones requeridas por la SAGARPA en las presentes Reglas de Operacin... Que aplicaremos los incentivos nicamente para los fines autorizados, y que, en caso de no cumplimiento por nuestra parte, la consecuencia ser la devolucin del recurso y [los productos financieros], as como la prdida permanente del derecho a la obtencin de incentivos de la SAGARPA. Que estoy al corriente en mis obligaciones fiscales. Si ( ) No ( ) Que estoy exento de obligaciones fiscales. Si ( ) No ( ) Con fundamento en el artculo 35 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo acepto la recepcin de notificaciones relacionadas con la presente solicitud a travs de la pgina electrnica de la Secretara (www.sagarpa.gob.mx) y/o de la pgina electrnica de la Instancia Ejecutora. Conforme a lo establecido en las presentes Reglas de Operacin de la Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin , manifiesto bajo protesta de decir verdad que no he recibido incentivos que impliquen duplicidad para el mismo concepto de este programa. Manifiesto que los datos son verdicos y me comprometo a cumplir con los ordenamientos establecidos en las Reglas de Operacin y Lineamientos correspondientes, as como de toda la legislacin aplicable. Expreso mi total y cabal compromiso, para realizar las inversiones y/o Trabajos que me correspondan, para ejecutar las acciones del proyecto aludido hasta la conclusin. Eximo a la SAGARPA de toda responsabilidad derivada del depsito del importe del incentivo que se me otorgue, [en la cuenta bancaria que se precisa con antelacin,] toda vez que los datos que de ella he proporcionado son totalmente correctos y vigentes, en cuanto SAGARPA efecte los depsitos del importe que me corresponda, me doy por pagado, en caso de reclamacin del depsito, para comprobar que el pago no se ha efectuado, me comprometo a proporcionar los estados de cuenta emitidos por el banco que la SAGARPA requiera; con este documento me hago sabedor de que SAGARPA se reserva el derecho de emitir el incentivo mediante otra forma de pago, cuando as lo determine autorizo al banco para que se retire los depsitos derivados de los programas de SAGARPA efectuados por error en mi cuenta, as como los que no me correspondan o los que excedan al incentivo al que tengo derecho y sean reintegrados a la cuenta bancaria del programa correspondiente.

a) b) c)

d) e) f)

g)

h)

i) j)

6.

REQUISITOS GENERALES (RELACIN DE DOCUMENTOS ENTREGADOS QUE NO ESTN EN EL EXPEDIENTE) Para concluir con el registro de su solicitud, deber presentar en la ventanilla correspondiente, copia de la presente pre-solicitud firmada y acompaarla con los siguientes requisitos generales y especficos, dependiendo si se encuentra dado de alta en el padrn de PROAGRO Productivo o SURI y del componente solicitado (copia simple y original para cotejo): PERSONAS FSICAS Identificacin Oficial. RFC, en su caso PERSONAS MORALES Acta constitutiva (en su caso, Instrumento notarial donde consten modificaciones a sta y/o a sus estatutos).

CURP Comprobante de domicilio Comprobante de la legal posesin del predio Documentacin legal (en su caso): del apoderado

RFC. Comprobante de Domicilio fiscal. Comprobante de la legal Posesin del predio. Acta notariada de instancia facultada para nombrar autoridades o donde conste el poder general para pleitos y cobranzas y/o actos de administracin o de dominio(en su caso).

Para el caso de contar con apoderado legal: Identificacin oficial del apoderado legal CURP del apoderado legal Poder general del apoderado

Documentacin del representante legal: Identificacin oficial del Representante legal.

CURP del representante legal.

5.1 REQUISITOS ESPECFICOS (relacin de documentos entregados): los correspondientes a cada componente conforme al ANEXO I-B 7. FIRMAS

____________________________________ 7. a Nombre completo y firma o huella digital del solicitante _________________________________________ 7. b Nombre completo, firma y cargo del funcionario receptor Los datos personales recabados sern protegidos e incorporados y tratados en el sistema de datos personales base de datos de beneficiarios de programas de incentivos con fundamento en el [Art. XXXX del Reglamento Interior de la SAGARPA] y de la Ley Federal de Transparencia a la Informacin Pblica Gubernamental, y cuya finalidad es proporcionar informacin sobre los beneficiarios de los diversos programas de incentivo. Este Programa es de carcter pblico, ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido su uso para fines distintos a los establecidos en el Programa

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