Anda di halaman 1dari 17

PENANGANAN NYERI KRONIK

Rainhard Octovianto *, Purwito Nugroho**

ABSTRACT : Effort to control or reduce the leven of pain has always been one important aspect of medical therapy. Definition from IASP (International Association for the Study of Pain), pain has a cognitive component , emotional component and behaviour component. World Health Organization (WHO) recommended a pain ladder for managing analgesia for any type of pain. The goal of pain management, especially in chronic pain management is to reduce the morbidity of pain , increase the patient quality of life and paliative care due to terminal illness. Keywords : Chronic pain, Management , Therapy ABSTRAK : Usaha untuk mengendalikan atau mereduksi rasa nyeri merupakan salah satu aspek penting dalam terapi medis. Berdasarkan IASP (International Association for the Study of Pain), nyeri memiliki komponen sensoris , kognitif , emosional dan tingkah laku. The World Health Association (WHO) merekomendasikan tangga nyeri yang digunakan untuk semua jenis nyeri. Tujuan utama dari manajemen nyeri, khususnya nyeri kronik adalah untuk mengurangi kesakitan , meningkatkan kualitas hidup dan terapi paliatif untuk pasien dalam kondisi terminal Kata Kunci : Nyeri Kronik, Manajemen, Terapi *Coassistant Anestesi FK Untar periode 20 Januari 2014 09 Februari 2013 ** Dokter Spesialis Anestesiologi di BLU RSUD Kota Semarang

PENDAHULUAN
Nyeri adalah mekanisme penting proteksi tubuh yang muncul apalbila jaringan sedang rusak dan menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan rangsang nyeri tersebut untuk menghindari kerusakan lebih jauh.1 Berdasarkan International Association for the study of Pain (IASP) nyeri didefinisikan sebagai sensasi yang tidak menyenangkan , mengganggu dan menimbulkan pengalaman emosi akibat adanya kerusakan jaringan atau yang berpotensi terjadinya kerusakan jaringan atau sesuatu yang berarti kerusakan.1 Intensitas nyeri mengacu kepada kehebatan nyeri itu sendiri. Pengukuran nyeri bersifat subjektif dan diukur dengan menggunakan skala FACES yang dimulai dari nilai 0 (tidak dirasakan nyeri pada pasien) hingga 5 (nyeri terburuk yang pernah dirasakan pasien).2 Klasifikasi nyeri secara umum terdiri dari nyeri akut dan nyeri kronik. Banyak data yanbg menunjukan bahwa pada nyeri akut keluhan berhubungan langsung dengan trauma jaringan, berbeda dengan nyeri kronik yang sulit memperlihatka bukti adanya kerusakan jaringan sebagai sumber dari rasa nyeri.3 Penanganan nyeri bergantung dari jenis dan derjat rasa nyeri, serta tanggapan pada obat analgesik. Pemberian dan penggantian obat analgesik dilakukan secara bertahap. Tahapan digambarkan dengan Jenjang Analgesik dengan tiga tahap. Langkah pertama mencakup analgesik non narkotik, misalnya aspirin atau parasetamol. Langkah kedua mnemberi narkotik lemah, misalnya kodein. Sedangkah pada langkah ketiga diberikan narkotik kuat, misalnya morfin.4 Praktek pengelolaan nyeri tidak hanya terbatas pada seorang ahli anestesi tetapi juga meliputi dokter lain seperti dokter praktek dan selain dokter (psikolog , ahli urut , akupuntur , hipnosis , dll). Secara jelas, pendekatan yang paling efektif adalah secara multidisiplin. Untuk dapat memberikan terapi yang tepat maka perlu pemahaman mengeni patofisiologi nyeri dan langkah-langkah pemberian terapi berdasarkan jenis nyeri.

DEFINISI
Menurut IASP (International Association of the Study of Pain) nyeri didefinisikan sebagai pengalaman sensoris atau emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau potensi kerusakan jaringan atau yang tergambarkan seperti itu.3

KLASIFIKASI
Nyeri dapat diklasifikasikan berdasarkan berbagai kategori yaitu 1. Menurut Penyebabnya : nyeri nosiseptik, nyeri non nosiseptik. 2. Menurut Timbulnya nyeri : nyeri akut dan nyeri kronis. 3. Menurut Derajat nyerinya : nyeri ringan, sedang dan berat. Menurut Timbulnya Nyeri
1. Nyeri akut

Merupakan nyeri yang dialami dibawah 3 bulan. Nyeri akut dapat didefinisikan sebagai nyeri yang disebabkan oleh rangsangan noksius karena kerusakan jaringan , proses penyakit atau fungsi abnormal dari otot atau organ visera.1 Berdasarkan penyebabnya nyeri akut dapat dibagi menjadi : 1.1 Nyeri Somatik Luar Nyeri tajam di kutis , subkutis , mukosa yang berdurasi pendek , lokalisasi terpusat , tidak menjalar , biasa disebabkan oleh cidera , laserasi dan suhu panas atau dingin.

1.2 Nyeri Somatik Dalam Nyeri tumpul di otot , tulang , sendi , jaringan ikat yang lokalisasi terpust , tidak menyebar , tidak menjalar , biasa disebabkan oleh cedera , iskemia , pergeseran.

1.3 Nyeri Viseral Nyeri karena penyakit atau disfungsi organ dalam. Lokalisasi menyebar , menjalar , biasa disebabkan oleh distensi , iskemia , spasme.

1.4 Nyeri Alih (reffered pain) Nyeri khusus yang timbul akibat nyeri viseral yang menjalar ke organ lain, sehingga nyeri dirasakan pada beberapa lokasi.

2. Nyeri Kronik Merupakan nyeri yang dialami lebih dari 3 bulan. Sangat subjektif dan dipengaruhi oleh kelakuan , kebiasaan dan lain-lainnya. Bentuk paling umum dari nyeri kronik termasuk di dalamnya berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal , gangguan viseral krinik , lesi

pada saraf perifer , lesi pada radiks saraf , lesi pada ganglion dorsalis (termasuk neuropati diabetikum , phantom limbs dan neuralgia post herpetica).1,4,5 Berdasarkan penyebabnya nyeri kronik dapat dibagi menjadi 2 yaitu nyeri neuropatik dan nyeri psikogenik.1

Nyeri Akut

Nyeri Somatik

Somatik Superfisial Somatik Dalam

Nyeri Viseral Nyeri Kronik Nyeri Neuropatik Nyeri Psikogenik


Tabel 1. Klasifikasi nyeri akut dan kronik. (dikutip dari daftar pustaka no.1)

Nyeri Akut Penyebab Reaksi inflamasi terhadap kerusakan jaringan

Nyeri Kronik Lesi pada saraf perifer , radiks atau ganglion dorsalis

Psikologis Durasi < 3 Bulan > 3 Bulan

Nyeri berkurang setelah luka membaik Respon terhadap Pengobatan Kualitas Hidup Tidak berpengaruh terhadap kualitas hidup secara jangka panjang Berespon baik dengan pengobatan

Nyeri bertambah meskipun luka membaik Respon minimal hingga tidak ada respon dengan pengobatan

Berpengaruh terhadap kualitas hidup secara jangka panjang

Tabel 2. Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronik. (dikutip dari daftar pustaka no.13)

PATOFISIOLOGI
ANATOMI JALUR NYERI Jalur nyeri dimulai dari jalur saraf perifer dari kulit melewati dorsal root ganglion menuju ke dorsal horn, kemudia menjadi tratus spinotalamicus. Saraf aferen primer mengandung serat AB , Ao dan C akan berakhir di Cornu Dorsalis pada lamina-lamina tertentu.4,5 Meningoreceptors AB berakhir di lamina III, IV , V , VI dan laminanya terus menuju ke dorsal columns untuk nyeri tekan. Serat Ao yang mengandung mechanoreceptors berakhir pada lamina III dan IV yang mengandung nocireceptors dan cold receptors berakhir di laminal dan V untuk nyeri tajam yang terlokalisir dengan baik.4,5

Gambar 1 : Anatomi jalur nyeri (dikutip dari daftar pustaka no.5)

Serat C mengandung nocireceptors , thermoreceptors dan mechanoreceptors berakhir di lamina I dan II untuk nyeri tumpul , terbakar dan nyeri tidak terlokalisir dengan baik. misalnya berupa rangsangan termal, mekanik , elektrik dan rangsangan kimiawi.6,7
4

Reseptor-reseptor ini diaktifkan oleh adanya rangsangan-rangsangan dengan intensitas tinggi,

PATOFISIOLOGI NYERI Berdasarkan penyebabnya nyeri dibedakan menjadi nyeri nosiseptif dan non nosiseptif. Pada nyeri niosiseptif (somatic pain) nyeri berhubungan dengan kerusakan hjaringan perifer. Rangsangan nosiseptif ditimbulkan oleh mediator nyeri yang dilepas pada kerusakan jaringan perifer, misalnya nyeri pasca bedah karena sayatan operasi , luka bakar,dll.4 Sedangkan nyeri non nosiseptif tidak berhubungan dengan kerusakan jaringan, melainkan pada disfungsi tau kerusakan pada neuron itu sendiri, mislkan pada beuropathic diabeticum atau neuralgia post herpetica.4,8 Patofisiologi nyeri dibagi kedalam 4 rangkaian fase elektrofisiologik yaitu fase transduksi , transmisi , modulasi dan persepsi.

1. Transduksi Konversi stimulus menjadi impuls listrik terjadi pada tingkat jaringan yang meradang. Pada fase ini didapatkan adanya protein transducer spesifik yang diekspresikan dalam neuron dan dikonversi menjadi stimulus noksious yang menembus membran , membentuk depolarisasi dan mengaktifkan terminal perifer. Neuron transduksi diperankan oleh sutu nosireseptor berupa serabut Ao dan serabut C yang memiliki kemampuan yang berbeda dalam mendeteksi suatu stimulus. Serabut Ao mentransmisikan nyeri tajam dan tusukan, sedangkan serabut C menghantarkan sensasi berupa sentuhan , getaran , suhu dan tekanan halus. Walaupun ada perbedaan, kedua serabut ini memiliki jalur yang sama dalam menghantarkan impuls.9,10 Seain dari peran serabut Ao dan C, disebutkan juga peran dari neuroregulator yang merupakan suatu substansi yang memberikan efek transmisi stimulus saraf , biasanya substansi ini ditemukan pada nosireseptor yaitu akhir saraf dalam kornu dorsalis , medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik. Neuroregulator ada dua macam, yaitu neurotransmitter dan neuromodulator. Neurotransmitter mengirimkan impuls listrik melewati celah sinaptik antara 2 serabut saraf dan neuromodulator berfungsi memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur
6

transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung siyal saraf melalui sinaps.4,11,12

2. Transmisi Pada fase ini terjadi transfer informasi dari neuron nosiseptif primer ke neuron di kornu dorsalis, selanjutnya ke neuron proyeksi yang akan diteruskan ke otak. Transmisi ini melibatkan pelepasan asam amini decarboxic glutamate, juga peptida seperti substansia P yang bekerja pada reseptor penting di neuron post-sinaptik. Selanjutnya akan menungkinkan transfer yang cepat dari input mengenai intensitas , durasi , lokasi dari stimuli perifer yang berbeda lokasi. Secara umum ada dua cara bagaimana sensasi dapat mencapai susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic untuk nyeri cepat dan traktus neospinothalamic untuk nyeri lambat.12,13 Pada traktus neospinothalamik nyeri secara cepat ditransmisikan melalui serabut saraf kemudian berujung pada kornu dorsalis di medulla spinalis dan kemudian bersinapsis dengan dendrit pada thalamus melalui bantuan neutransmitter. Akson dari neuron ini kemudian menuju ke otak dan menyebrang ke sisi lain melalui comisura alba anterior, naik keatas dengan columna anterolateral yang kontralateral. Serabut ini kemudian berakhir pada kompleks ventrobasal dan bersinapsis dengan dendrit pada korteks somatosensorik. Nyeri cepat-spontan ini dirasakan dalam waktu 1/10 detik dari suatu stimulus nyeri tajam , tusuk dan gores.12,13 Pada traktus paleospinotalamik nyeri ditransmisikan ke serabut C ke lamina II dan III dari cornu dorsalis yang dikenal dengan substansia gelatinosa. Impuls kemudian dibawa oleh serabut saraf yang berakhir pada lamina V yang bersinaps dengan neuron yang bergabung dengan serabut dari jalur cepat, menyebrangi sisi berlawanan melalui comissura alba. Neuron kemudian berakhir dalam batang otak dengan sepersepuluh serabut berhenti di thalamus dan lainnya pada medulla , pons dan substansia grisea sentralis dari tectum mesencephalon.12,13 Traktus Spinoreticular membawa jalur aferen dan viscerosensorik yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang otak. Traktus spinomesenchepalik mengandung berbagai proyeksi yang berakhir pada tempat yang berbeda dalam nukleus diencephali. Traktus spinolimbic termasuk bagian spinothalamic yang mencapai kedua bagian lateral dan medial dari hypothalamus dan kemudian traktus

sponoamygdala yang memanjang ke nukleus sentralis dan membawa signal ke thalamus.10,12

3. Modulasi Pada fase modulasi terdapat suatu interaksi dengan sistem inhibisi dari transmisi berupa analgetik endogen. Konsep dari sistem ini yaitu berdasarkan suatu sifat , fisiologik dan morfologik dari sirkuit yang termasuk koneksi antara periaqueductal grey matter dan nucleus raphe magnus dan formasi retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalis. Analgesik endogen meliputi opiat endogen , serotonergik dan noradrenergik.4,12 Sistem analgesik endogen ini memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu posterior dan proses desendern yang dikontrol oleh otak. Proses modulasi ini dipengaruhi kepribadian , mnotivasi , pendidikan , status emosional dan kultur seseorang.

4. Persepsi Fase ini merupakan titik kesdaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan adanya suatu nyeri, maka akan terjadi suatu reaksi yang kompleksi. Persepsi ini menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudia individu ini dapat bereaksi.11 Fase ini dimulai saat sinyal dari formatio reticularis dan thalamus dilanjutkan ke area limbik. Area ini mengandung sel-sel yang bisa mengatur emosi ini. Area ini akan memproses reaksi emosi terhadap suatu nyeri. Proses ini berlangsung sangat cepat sehingga suatu stimulus nyeri dapat dihindari.9.12

PENATALAKSANAAN
JENIS-JENIS OBAT ANTI NYERI

Gambar 2 : target obat analgetik (dikutip dari daftar pustaka no.7).

1. Golongan Opioid Opiat berasal dari biji-bijian opium, opioid yang berarti mirip opiat (opiatelike) adalah derivat opium termasuk opium natural dan sintetis. Opioid merupakan obat penghilang nyeri terkuat, sayangnya masih banyak pemahaman yang salah mengenai opioid sehingga menyebabkan banyaknya tulisan resep dokter yang tidak tepat.14 Ada 5 grup reseptor opiat yang tersebar di dalam tubuh (otak , medulla spinalis , saraf perifer , ganglion , medulla adrenal dan usus). Reseptor yang berbeda akan memberikan efek farmakologis yang berbeda. Sebagian besar reseptor opioid di otak berada pada PAG (periaqueductal grey). Stimulasi pada reseptor ini mengaktifkan serabut desenden yang akan memodulasi neurotransmitter analgesik endogen (nor epinephrine dan serotonin).14

2. Golongan Non-Opioid Yang termasuk golongan non-opioid adalah golongan anti inflamasi non steroid , golongan acetaminophen dan golongan tramadol.14 2.1 Obat anti inflamasi non steroid (OAINS)

OAINS kerja memalui penghambatan enzim COX yang mencegah pemecahan asam arakhidonat membentuk prostaglandin (PG). Prostaglandin akan memicu reaksi inflamasi dan secara langsung akan mensensitisasi terminal saraf serabut C di perifer terhadap stimulus termal , mekanis dan kimia. Karena sensitisasi ini maka mediator kimia seperti bradikinin , histamin akan memberi efek yang lebih besar terhadap reseptor nyeri. OAINS akan menyebabkan iritasi lokal pada mukosa lambung secara langsung dan tidak langsung. Dosis tinggi akan menurunkan sintesis PGE1 dan PGI2 yang berguna menghambat sekresi asam lambung dan merangsang pembentukan sito-protektif mukosa intestinal. Karena itu dapat menyebabkan erosi gaster dan perdarahan gastr sekunder terutama ulcus pepticum, riwayat perdarahan lambung , alkoholik dan usia lanhjut. Profilaksis dapat dilakukan dengan pemberian H2 antagonis dananalog prostaglandin.14

Gambar 3 : jenis obat anti inflamasi non steroid (dikutip dari daftar pustaka no.5)

2.2 Obat acetaminophen Acetaminophen adalah derivat parasetamol dan berbeda dengan OAINS karena tidak mempunyai efek anti inflamasi. Obat ini baik untuk menghilangkan nyeri sedang yang tidak memerlukan anti inflamasi. Obat ini sering dikombinasi dengan narkotik (codein).14

10

Cara kerjanya masih belum jelas. Analgesia disebabkan oleh inhibisi NO dalam medulla spinalis. NO adalah neurotransmitter yang dirilis pada kornu dorsalis medula spinalis bila ada aktivasi dari serabut C. Dengan adanya NO pada celah sinaptik akan terjadi aktivasi neuron traktus spinotalamikus. Selain itu asetaminophen akan menginhibisi COX di otak, yang akan menyebabkan efek anti piretik.

2.3 Obat tramadol Tramadol menyebabkan analgesik melalui dua mekanisme yaitu melalui ikatan lemah pada receptor MU karena merupakan agonis opioid yang lemah dan memudahkan rilis dan reuptake serotonin atau norepinephrin. Tramadol lebih banyak diserap melalui gastrointestinal dan parenteral, sehingga efek samping yang paling sering terjadi adalah mual , muntah dan sakit kepala.14

2.4 Adjuvan Obat adjuvan adalah obat yang digunakan untuk penanggulangan nyeri walaupun mungkin tidak mempunyai efek analgetik. Obat ini menghilangkan nyeri sebagai suatu sindrom atau potensiasi obat analgetika lain. Umumnya obat ini digunakan seiring perkembangan pengetahuan fisiologi yang mendasari nyeri.15

2.4.1

Obat Anti Depresan Obat anti depresan sering digunakan untuk sindroma nyeri ytang bersifat kronis. Obat anti depresan akan menginhibisi reuptak amine biogenik kembali ke terminal saraf sehingga meningkatkan konsentasi dan durasi kerja neurotransmitter pada sinaps. Neuron serotonergik dan noradrenergik dalam batang otak akan mengihibisi input serabut C ke medula spinalis. Obat anti depresan akan mengaktifkan neuron inhibisi dsenden yang juga daktifkan oleh opioid. Anti depresan akan berpotensiasi dengan serotonin dan norepinephrin yang dirilis oleh opioid.15

11

2.4.2

Obat Anti Konvulsan Obat anti konvulsan efektif digunakan untuk penganggulangan sindroma nyeri yang bersifat intermiten-tajam, neuropatik dan kontinu. Obat yang sering digunakan adalah golongan carbamazepine , gabapentin dan phenytoin. Cara kerja obat ini umumnya dengan memblok Sodium Channel yang akan menekan fokus ektopik dalam otak , karenanya dapat mencegah kejang dan mengurangi pelepasan fokus ektopik dari cidera saraf perifer yang diperkirakan merupakan sebab dari nyeri intermiten yang tajam.15

2.4.3

Obat antagonis alfa-1 dan agonis alfa-2 Sistem saraf simpatis terlibat dalam banyak sindroma nyeri kronis. Terminal saraf perifer bertindak sebagai reseptor alfa yang menjadi aktif pada keadaan nyeri neuropatik. Saraf akan melepas norepinefrin yang menstimuli reseptor ini dan menyebabkan rasa nyeri, Alfa-2 agonis akan menghambat pelepasan NE. Dengan cara ini obat membuat simpatektomi.15

2.4.4

Obat Anti Aritmia Obat anti aritmia berguna dalam penggunalangan sindroma nyeri yang bersifat intermiten-tajam, tetapi juga untuk nyeri yang bersifat allodinia dan dysesthetik. Obat yang poaling sering digunakan adalah golongan Bretylium , Guanetidin dan Lidokain. Cara kerja obat ini sama seperti anti konvulsan.15

ALGORITMA OBAT ANTI NYERI Dalam menentukan jenis obat yang akan digunakan perlu dilakukan evaluasi mengenai penyebab nyeri dan juga evaluasi derajat nyeri. Berikut algoritma penggunaan obat anti nyeri :

12

Gambar 4 : algoritma obat anti nyeri (dikutip dari daftar pustaka no.14)

PENATALAKSANAAN NYERI KRONIK Metode pengobatan untuk pasien dengan nyeri kronis adalah multimodal dan termasuk penggunaan medikasi nyeri bukan narkotik seperti OAINS, analgetik opiod, anti depressi, anti konvulsi dan beberapa prosedur penanganan nyeri. Beberapa prosedur penanganan nyeri yang tersering adalah terdapat dalam tabel 2. sebagai tambahan , terapi fisik, evaluasi psikiatrik dan penatalaksanaan, dan penanganan bedah yang selalu dikoordinasikan melalui klinik nyeri. Dokter nyeri juga terkait dengan keterlibatan isu-isu perawatan akhir hidup.

Prosedur

Target

Mekanisme

Indikasi nyeri

Sindrom

Injeksi epidural

steroid Akar saraf

Injeksi

steroid

untuk Diskus inflamasi herniasi,stenosis spinal, foraminal stenosis

mengurangi disekitar akar saraf

Blokir medial

cabang Ramus dorsal Injeksi anesetik lokal cabang medial

Tes diagnostik untuk menentukan antropati penyebab LBP jika facet

13

Ablasi radiofrekuensi

Cabang medial Destruksi koagulatif cabang Intervensi divisi posterior saraf medial dari spinal saraf

terapatik

jika antropati facet ditentukan sebagai

penyebab low back pain setelah blokir cabang medial.

Injeksi poin pemacu

Poin-poin pemacu

Blokir

anestetik

local Nyeri miofasial

sensasi dari poin pemacu tunjang 1. Menurunkan nosiseptif hipereksitibilitas input Nyeri dan neuropati,angina, nyeri iskemik

Stimulator tunjang

saraf Saraf kolum

posterior

melalui peningkatan peripheral neurotransmitter ( seperti GABA dan adenonisin) dalam

nyeri neuropati. 2. Meningkatkan aliran darah koroner melalui perubahan

tonus simpatetik Pompa intratekal Ruang intratekal Mengurangi dosis sistemik Pasien dengan nyeri seperti opiod, jadi kanker

menurunkan efek samping Blok neurolitik Pleksus keliak, Destruksi ganglion trigeminal, rantai simpatetik lumbar Blok ganglion stelat Ganglion stelat Blokir eferen saraf Sindorma nyeri saraf/pleksus Pasien dengan

melalui fenol, alcohol atau perawatan paliatif RFA

simpatetik dengan anestetik kompleks regional local


Tabel 2 : prosedur non-medikamentosa yang dapat diberikan pada pasien dengan nyeri kronik (dikutip dari daftar pustaka no.14)

14

Gambar 5 : Perbedaan penggunaan obat anti nyeri pada pasien dengan nyeri akut dan nyeri kronik (dikutip dari daftar pustaka no.15)

KESIMPULAN
Nyeri bukan hanya suatu modalitas sensorik akan tetapi merupakan pengalamnan. Rasa nyeri merupajkan masalah yang unik, disatu pihak bersifat melindungi dan di pihak laon merupakan suatu siksaan. Secara klinis penting untuk membagi nyeri menjadi dua kategori : nyeri akut dan kronik. Terdapat empat proses patofisioogi nyeri yang terjadi yaitu transduksi , transmisi , modulasi dan persepsi. Beberapa serabu aferen yang terlibat adalah serabut AB , Ao dan C. Peran ahli anestesi selain diruang operasi juga di dalam mengelola nyeri akut maupun kronik di klinik maupun di rumah sakit. Manajemen terapi nyeri merupakan hal yang berkaitan dengan ilmu lain. Praktek dari terapi nyeri ini tidak terbatas pada ahli anestesiologi saja melainkan melibatkan disiplin ilmu lain dan tenaga kesehatan lain baik medis maupun non medis. Manajemen nyeri, khususnya nyeri kronik melibatkan semua proses pengobatan yang ada, farmakologis , intervensi diluar farmakologis seperti invernsi psikologis , tindakan anestesi regional. Tujuan utama dari manajemen ini untuk mengurangi kesakitan , meningkatkan kualitas hidup dan terapi paliatif pada pasien dengan nyeri kronis.

15

DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan Ge, Mikhail Ms. Pain management. In : Clinical Anesthesiology. 4th ed. United State of America: McGraw-Hill Companies, 2006: 359-411. 2. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC, 1997: 760-765. 3. Australian and New Zealand College of Anesthesis and Faculty of Medicine. Chronic Pain Management. Victoria. Australian Goverment NHMRC,2005: 1-6 4. Sidharta P. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat. 2009: 2560. 5. Anatomi Jalur Nyeri. Available from: http://physioworks.com.au/FAQRetrieve.aspx?ID=30895#.UO2UdqypIXI. Diunduh pada tanggal 2 Februari 2014. 6. Gede M. Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Denpasar: Bagian Anestesiologi dan terapi Intensif Universitas Udayana. 2010: 217-227. 7. Soenarjo dkk, Anestesiologi. Semarang: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran UNDIP/RSUP Kariadi; 2010: 295-305. 8. Rasa Nyeri. Available from: http://spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=560.Diunduh pda tanggal 2 Februari 2014. 9. Holdcroft A, Jaggar S. Core Topics in Pain. London: Cambridge University, 2005: 223. 10. Marwoto. Masalah Nyeri : Anatomi , Fisiologi dan Manajemen Nyeri Secara Rasional. Semarang: Bagian/SMF Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 2003: 1-6. 11. Budiman G. Basic Neuroanatomical Pathway. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005: 5-11. 12. Muhiman M, Thaib R, Sunatrio S, Dahlan R. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 2004: 27-33. 13. Erna M. Penatalaksanaan Nyeri Kronik. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2003: 12-15. 14. WHO Analgesic Ladder. Available from: http://whatworksforpain.com/2010/02/understanding-chronic-pain. Diunduh pada tanggal 2 Februari 2014.

16

15. Three step analgesic ladder for pain. Available from : http://www.medicine.ox.ac.uk.bandolier/booth/painpag/wisdom/493HJM.html. Diunduh pada tanggal 2 Februari 2014.

17