Pembesaran Prostat Jinak (BPH, Benign Prostatic Hyperplasia) adalah pertumbuhan jinak pada kelenjar prostat, yang menyebabkan

prostat membesar. Pembesaran prostat sering terjadi pada pria di atas 50 tahun.P !" B#BPenyebabnya tidak diketahui, tetapi mungkin akibat adanya perubahan kadar hormon yang terjadi karena proses penuaan. $elenjar prostat mengeliling uretra (saluran yang memba%a air kemih keluar dari tubuh), sehingga pertumbuhan pada kelenjar secara bertahap akan mempersempit uretra. Pada akhirnya aliran air kemih mengalami penyumbatan. #kibatnya, otot&otot pada kandung kemih tumbuh menjadi lebih besar dan lebih kuat untuk mendorong air kemih keluar. Jika seorang penderita BPH berkemih, kandung kemihnya tidak sepenuhnya kosong. #ir kemih tertahan di dalam kandung kemih, sehingga penderita mudah mengalami in'eksi dan membentuk batu. Penyumbatan jangka panjang bisa menyebabkan kerusakan pada ginjal. Pada penderita BPH, pemakaian obat yang mengganggu aliran air kemih (misalnya antihistamin yang dijual bebas) bisa menyebabkan penyumbatan.( J#)#(ejala a%al timbul jika prostat yang membesar mulai menyumbat aliran air kemih. Pada mulanya, penderita memiliki kesulitan untuk memulai berkemih. Penderita juga merasakan bah%a proses berkemihnya belum tuntas. Penderita menjadi lebih sering berkemih pada malam hari (nokturia) dan jika berkemih harus mengedan lebih kuat. *olume dan kekuatan pancaran berkemih juga menjadi berkurang dan pada akhir berkemih air kemih masih menetes. #kibatnya kandung kemih terisi penuh sehingga terjadi inkontinensia uri (beser). Pada saat penderita mengedan untuk berkemih, +ena&+ena kecil pada uretra dan kandung kemih bisa pecah sehingga pada air kemih terdapat darah. Penyumbatan total menyebabkan penderita tidak dapat berkemih sehingga penderita merasakan kandung kemihnya penuh dan timbul nyeri hebat di perut bagian ba%ah. Jika terjadi in'eksi kandung kemih, akan timbul rasa terbakar selama berkemih, juga demam. #ir kemih yang tertahan di kandung kemih juga menyebabkan bertambahnya tekanan pada ginjal, tetapi jarang menyebabkan kerusakan ginjal yang menetap. DIAGNOSA ,iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan 'isik. ,ilakukan pemeriksaan colok dubur untuk merasakan-meraba kelenjar prostat. ,engan pemeriksaan ini bisa diketahui adanya pembesaran prostat, benjolan keras (menunjukkan kanker) dan nyeri tekan (menunjukkan adanya in'eksi). Biasanya dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui 'ungsi ginjal dan untuk penyaringan kanker prostat (mengukur kadar antigen spesi'ik prostat atau P.#). Pada penderita BPH, kadar P.# meningkat sekitar /0&500. Jika terjadi peningkatan kadar P.#, maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan apakah penderita juga menderita kanker prostat. 1ntuk mengukur jumlah air kemih yang tersisa di dalam kandung kemih setelah penderita berkemih, dilakukan pemasangan kateter atau penderita diminta untuk berkemih ke dalam sebuah uro'lometer (alat yang digunakan untuk mengukur laju aliran air kemih). ,engan menggunakan 1.(, bisa diketahui ukuran kelenjar dan ditentukan penyebab terjadinya BPH. $adang dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi yang dimasukkan melalui uretra untuk mengetahui penyebab lainnya dari penyumbatan aliran air kemih. 1ntuk mengetahui adanya penyumbatan aliran air kemih bisa dilakukan pemeriksaan rontgen 2*P. #nalisa air kemih dilakukan untuk melihat adanya darah atau in'eksi. Diagnosis Banding Kelemahan otot destrusor dapat disebabkan oleh kelainan saraf (kandung kemih neurologik), misalnya pada lesi medula spinalis, neuropati diabetes, bedah radikal yang mengorbankan persarafan didaerah pelvis, dan penggunaan obat-obatan (penenang, penghambat reseptor ganglion dan parasimpatik). Kekakuan leher buli-buli dapat disebabkan oleh proses fibrosis. Resistensi uretra dapat disebabkan oleh pembesaran prostat (jinak atau ganas), tumor dileher buli-buli, batu uretra dan striktur uretra. PENGOBATAN 3bat&obatan#l'a 4&blocker 5ontohnya do6a7osin, pra7osin, tamsulosin dan tera7osin. 3bat&obat tersebut menyebabkan pengenduran (relaksasi) otot&otot pada kandung kemih sehingga penderita lebih mudah berkemih.8inasterid 8inasterid menyebabkan berkurangnya kadar hormon prostat sehingga memperkecil ukuran prostat. 3bat ini juga menyebabkan meningkatnya laju aliran air kemih dan mengurangi gejala. 9etapi diperlukan %aktu sekitar /&: bulan sampai terjadinya perbaikan yang berarti. 'ek samping dari 8inasterid adalah berkurangnya gairah seksual dan impotensi.3bat lainnya 1ntuk mengobati prostatitis kronis, yang seringkali menyertai BPH, diberikan antibiotik. Pembedahan Pembedahan biasanya dilakukan terhadap penderita yang mengalami; & inkontinensia uri & hematuria (darah dalam air kemih) & retensio uri (air kemih tertahan di dalam kandung kemih) & in'eksi saluran kemih berulang. Pemilihan prosedur pembedahan biasanya tergantung kepada beratnya gejala serta ukuran dan bentuk kelenjar prostat.91<P (trans&urethral resection o' the prostate) 91<P merupakan pembedahan BPH yang paling sering dilakukan. ndoskopi dimasukkan melalui penis (uretra). $euntungan dari 91<P adalah tidak dilakukan sayatan sehingga mengurangi resiko terjadinya in'eksi. ==0 penderita yang menjalani 91<P mengalami perbaikan yang berlangsung selama 40&45 tahun. 2mpotensi terjadi pada 4/,:0 penderita dan 40 penderita mengalami inkontinensia uri.912P (trans&urethral incision o' the prostate) 912P menyerupai 91<P, tetapi biasanya dilakukan pada penderita yang memiliki prostat relati' kecil. Pada jaringan prostat dibuat sebuah sayatan kecil untuk melebarkan lubang uretra dan lubang pada kandung kemih, sehingga terjadi perbaikan laju aliran air kemih dan gejala berkurang. $omplikasi yang mungkin terjadi adalah perdarahan, in'eksi, penyempitan uretra dan impotensi.Prostatektomi terbuka. .ebuah sayatan bisa dibuat di perut (melalui struktur di belakang tulang kemaluan-retropubik dan diatas tulang kemaluan-suprapubik) atau di daerah perineum (dasar panggul yang meliputi daerah skrotum sampai anus). Pendekatan melalui perineum saat ini jarangn digunakan lagi karena angka kejadian impotensi setelah pembedahan mencapai 500. Pembedahan ini memerlukan %aktu dan biasanya penderita harus dira%at selama 5&40 hari. $omplikasi yang mungkin terjadi adalah impotensi (4:&/>0, tergantung kepada

pendekatan pembedahan) dan inkontinensia uri (kurang dari 40). Pengobatan lainnya yang e'ekti+itasnya masih dalam penelitian adalah hipertermia, terapi laser dan prostatic stents. Jika derajat penyumbatannya masih minimal, bisa dilakukan tindakan&tindakan sebagai berikut;?andi air panas.egera berkemih pada saat keinginan untuk berkemih muncul?elakukan akti+itas seksual (ejakulasi) seperti biasanya?enghindari alkohol?enhindari asupan cairan yang berlebihan (terutama pada malam hari)1ntuk mengurangi nokturia, sebaiknya kurangi asupan cairan beberapa jam sebelum tidurPenderita BPH sebaiknya menghindari pemakaian obat 'lu dan sinus yang dijual bebas, yang mengandung dekongestan karena bisa meningkatkan gejala BPH. Indikasi untuk melakukan operasi pada B !, yaitu jika ada kondisi" Retensi urin akut - #ailed voiding trialsss - Re$urrent gross hematuria - urinary tra$t infe$tion, dan - Renal insuffi$ien$y se$ondary to obstru$tion.

Batu Buli adalah adanya batu ( kalkulus ) pada vesika urinaria. Batu terbentuk pada saat konsentrasi substansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat dan asam urat meningkat. Etiologi Hiperparatiroid,Asidosis tubuler renal,Malignasi,Penyakit granulomaltosa ( sarkoidosis ),Masukan vitamin berlebih,Masukan susu dan alkali berlebih

Patofisiologi !onsentrasi kalsium, asam urat meningkat " Penumpukan substansi " kristalisasi dalam vesika urinaria " pembentukan batu Manifestasi klinis #bstruksi,$nfeksi,Edema, emam,%yeri tekan suprasimfis,Mual dan muntah,Anuria

!omplikasi $nfeksi dan sepsis,#bstruksi traktus urinarius,Edema pada gin&al

Pemeriksaan diagnosti' (oto rontgen,)aboratorium

Penatalaksanaan Pengurangan nyeri ( morfin, meperiden ),Pengangkatan batu ( sistostomi )

*erapi nutrisi dan medikasi

)ithotripsy gelombang ke&ut ekstrakorporeal ( untuk menghan'urkan batu dari dalam ) +istolitholapaksi ( penghan'uran batu dengan memasukkan alat ke kandung kemih dan di &epit hingga han'ur )

A+!EP BA*, B,)$-B,)$A. !#%+EP A+A. PE%/A!$* efinisiBatu kandung kemih adalah batu yang tidak normal di dalam saluran kemih yang mengandung komponenkristal dan matriks organik tepatnya pada vesika urinari atau kandung kemih. Batu kandung kemih sebagianbesar mengandung batu kalsium oksalat atau fosfat ( Prof. r. Ar&atm *. Ph. . +p. And dan dr. Hendra,tama, +P(!, 0112 ).Batu vesika urinaria terutama mengandung kalsium atau magnesium dalam kombinasinya dengan fosfat,oksalat, dan 3at-3at lainnya. (Brunner and +uddarth, 0112). Etiologi(aktor-faktor yang dapat mempengaruhi pembentukan batu kandung kemih adalah 4 2. (aktor Endogen(aktor genetik, familial, pada hypersistinuria, hyperkalsiuria dan hiperoksalouria. 0. (aktor Eksogen.(aktor lingkungan, peker&aan, makanan, infeksi dan ke&enuhan mineral dalam air minum.5. (aktor lainnya.$nfeksi, stasis dan obstruksi urine, keturunan, air minum, peker&aan, makanan atau penduduk yangvegetarian lebih sering menderita batu saluran ken'ing atau buli-buli ( +yaifuddin, 2667 ).Batu kandung kemih dapat disebabkan oleh kalsium oksalat atau agak &arang sebagai kalsium fosfat. Batuvesika urinaria kemungkinan akan terbentuk apabila di&umpai satu atau beberapa faktor pembentuk kristalkalsium dan menimbulkan agregasi pembentukan batu proses pembentukan batu kemungkinan akibatke'enderungan ekskresi agregat kristal yang lebih besar dan kemungkinan sebagai kristal kalsium oksalatdalam urine. an beberapa medikasi yang diketahui menyebabkan batu ureter pada banyak klien men'akuppenggunaan obat-obatan yang terlalu lama seperti antasid, diamo8, vitamin , laksatif dan aspirin dosistinggi. ( Prof. r. Ar&atmo *. Ph. .+p. And. an dr. Hendra ,., +p(k, 0112 ).Menurut +melt3er (011042971) bah:a, batu kandung kemih disebabkan infeksi, statis urin dan periodeimobilitas (drainage renal yang lambat dan perubahan metabolisme kalsium). PatofisiologiPenyebab spesifik dari batu kandung kemih adalah bisa dari batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat danglikoprotein. Beberapa promotor (reaktan) dapat memi'u pembentukan batu kemih seperti asam sitratmema'u batu kalsium oksalat. Aksi reaktan dan intibitor belum di kenali sepenuhnya dan ter&adipeningkatan kalsium oksalat, kalsium fosfat dan asam urat meningkat akan ter&adinya batu disaluran kemih.Adapun faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu kandung kemih, men'angkup infeksi saluranureter atau vesika urinari, stasis urine, priode imobilitas dan perubahan metabolisme kalsium. *elahdiketahui se&ak :aktu yang lalu, bah:a batu kandung kemih sering ter&adi pada laki-laki dibanding pada:anita, terutama pada usia 71 tahun keatas serta klien yang menderita infeksi saluran kemih. ( Brunner and+uddarth. 0112 )!elainan ba:aan atau 'idera, keadan patologis yang disebabkan karena infeksi, pembentukan batudisaluran kemih dan tumor, keadan tersebut sering menyebabkan bendungan. Hambatan yangmenyebabkan sumbatan aliran kemih baik itu yang disebabkan karena infeksi, trauma dan tumor sertakelainan metabolisme dapat menyebabkan penyempitan atau struktur uretra sehingga ter&adi bendungandan statis urin. ;ika sudah ter&adi bendungan dan statis urin lama kelamaan kalsium akan mengendapmen&adi besar sehingga membentuk batu (+&amsuhida&at dan <im de ;ong, 0112466=).Proses pembentukan batu gin&al dipengaruhi oleh beberapa faktor yang kemudian di&adikan dalambeberapa teori (+oeparman, 011245>>)4 2. *eori +upersaturasi*ingkat ke&enuhan komponen-komponen pembentuk batu gin&al mendukung ter&adinya kristalisasi. !ristalyang banyak menetap menyebabkan ter&adinya agregasi kristal dan kemudian men&adi batu. 0. *eori MatriksMatriks merupakan mikroprotein yang terdiri dari 7? @ protein, 21 @ he8ose, 5-? he8osamin dan 21 @ air.Adanya matriks menyebabkan penempelan kristal-kristal sehingga men&adi batu. 5. *eori !urangnya $nhibitor Pada individu normal kalsium dan fosfor hadir dalam &umlah yang melampaui daya kelarutan, sehinggamembutuhkan 3at penghambat pengendapan. fosfat mukopolisakarida dan fosfat merupakan penghambatpembentukan kristal. Bila ter&adi kekurangan 3at ini maka akan mudah ter&adi pengendapan.

9. *eori Epista8yMerupakan pembentuk batu oleh beberapa 3at se'ara bersama-sama. +alah satu &enis batu merupakan intidari batu yang lain yang merupakan pembentuk pada lapisan luarnya. Aontoh ekskresi asam urat yangberlebih dalam urin akan mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat sebagai intipengendapan kalsium. ?. *eori !ombinasiBatu terbentuk karena kombinasi dari berma'am-ma'am teori diatas(aktor Predisposisia. .i:ayat pribadi tentang batu kandung kemih dan saluran kemihb. ,sia dan &enis kelamin'. !elainan morfologid. Pernah mengalami infeksi saluran kemihe. Makanan yang dapat meningkatkan kalsium dan asam uratf. Adanya kelainan pada gin&al dan saluran kemihg. Masukan 'airan kurang dari pengeluaranh. Profesi sebagai peker&a kerasi. Penggunaan obat antasid, aspirin dosis tinggi dan vitamin terlalu lama. ( Brunner and +uddart, 0112 ). Manifestasi !linik!etika batu menghambat dari saluran urin, ter&adi obstruksi, meningkatkan tekanan hidrostatik. Bila nyerimendadak ter&adi akut disertai nyeri tekan disaluran osteovertebral dan mun'ul mual muntah maka kliensedang mengalami episode kolik renal. iare, demam dan perasaan tidak nyaman di abdominal dapatter&adi. Be&ala gastrointestinal ini akibat refleks dan pro8simitas anatomik gin&al kelambung, pangkereas danusus besar. Batu yang ter&ebak dikandung kemih menyebabkan gelombang nyeri luar biasa, akut dan kolikyang menyebar kepala obdomen dan genitalia. !lien sering merasa ingin kemih, namun hanya sedikit urinyang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasi batu ge&ala ini disebabkan kolik ureter.,mumnya klien akan mengeluarkan batu yang berdiameter 1,? sampai dengan 2 'm se'ara spontan. Batuyang berdiameter lebih dari 2 'm biasanya harus diangkat atau dihan'urkan sehingga dapat dikeluarkanse'ara spontan dan saluran urin membaik dan lan'ar. ( Brunner and +uddarth. 0112). Pemeriksaan iagnostik.Adapun pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien batu kandung kemih adalah 4C ,rinalisa<arna kuning, 'oklat atau gelap.C (oto !,BMenun&ukkan ukuran gin&al ureter dan ureter, menun&ukan adanya batu.C Endoskopi gin&alMenentukan pelvis gin&al, mengeluarkan batu yang ke'il.C E!BMenun&ukan ketidak seimbangan 'airan, asam basa dan elektrolit.C (oto .ontgenMenun&ukan adanya di dalam kandung kemih yang abnormal.C $DP ( intra venous pylografi ) 4Menun&ukan perlambatan pengosongan kandung kemih,membedakan dera&at obstruksi kandung kemihdivertikuli kandung kemih dan penebalan abnormal otot kandung kemih.C Desikolitektomi ( se'tio alta )4Mengangkat batu vesika urinari atau kandung kemih.C )itotripsi bergelombang ke&ut ekstra korporeal.Prosedur menghan'urkan batu gin&al dengan gelombang ke&ut.C Pielogram retrogradMenun&ukan abnormalitas pelvis saluran ureter dan kandung kemih. iagnosis ditegakan dengan studi gin&al, ureter, kandung kemih, urografi intravena atau pielografiretrograde. ,&i kimia darah dengan urine dalam 09 &am untuk mengukur kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, dan volume total merupakan upaya dari diagnostik. .i:ayat diet dan medikasi serta adanya ri:ayatbatu gin&al, ureter, dan kandung kemih dalam keluarga di dapatkan untuk mengidentifikasi faktor yangmen'etuskan terbentuknya batu kandung kemih pada klien. ( *&okro, %.A, et al. 0112) Penatalaksanaan medik.*u&uan dasar penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan batu, menentukan &enis batu, men'egahkerusakan nefron, mengidentifikasi infeksi, serta mengurangi obstruksi akibat batu. Aara yang biasanyadigunakan untuk mengatasi batu kandung kemih (Arif Mans&oer, et.al.0111) adalah 4a. Desikolitektomi atau se'sio alta.b. )itotripsi gelombang ke&ut ekstrakorpureal.'. ,reteroskopi.d. %efrostomi.!omplikasi.Adapun komplikasi dari batu kandung kemih ini adalah 4a. HidronefrosisAdalah pelebaran pada gin&al serta pengisutan &aringan gin&al, sehingga gin&al menyerupai sebuah kantongyang berisi kemih, kondisi ini ter&adi karena tekanan dan aliran balik ureter dan urine ke gin&al akibatkandung kemih tidak mampu lagi menampung urine. +ementara urine terus-menerus bertambah dan tidakbisa dikeluarkan. Bila hal ini ter&adi maka, akan timbul nyeri pinggang, teraba ben&olan basar didaerah gin&aldan se'ara progresif dapat ter&adi gagal gin&al.b. ,remiaAdalah peningkatan ureum didalam darah akibat ketidak mampuan gin&al menyaring hasil metabolismeureum, sehingga akan ter&adi ge&ala mual muntah, sakit kepala, penglihatan kabur, ke&ang, koma, nafas dankeringat berbau urine.'. PyelonefritisAdalah infeksi gin&al yang disebabkan oleh bakteri yang naik se'ara assenden ke gin&al dan kandung kemih.Bila hal ini ter&adi maka akan timbul panas yang tinggi disertai mengigil, sakit pinggang, disuria, poliuria, dannyeri ketok kosta vertebra.d. Bagal gin&al akut sampai kronise. #bstruksi pada kandung kamihf. Perforasi pada kandung kemihg. Hematuria atau ken'ing darahh. %yeri pingang kronisi. $nfeksi pada saluran ureter dan vesika urinaria oleh batu.( +oeparman, et.al. 2671

+$+*$*$+

PA*#($+$#)#B$ Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui 4 E E E E Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat terdekat. Hematogen. (melalui darah atau pembuluh darah) )imfogen. (melalui saluran limfa) Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi.

(aktor-faktor yang mempermudah ter&adinya uretrosistitis yaitu 4 E E E E E E E E E E o o o o o o Bendungan aliran urine, bisa akibat dari4 !elainan anatomi konginetal. Batu saluran kemih. #klusi F penutupan ureter (sebagian atau total). .efluks dari vesika urinaria ke ureter. ,rine sisa dalam gin&al karena 4 %eurogenik bladder. +triktur uretra. Hipertropi prostat. Bangguan metabolik. Hiperkalsemia. Hipokalemia. $nstrumentasi (!ontak saluran kemih dengan alat medis seperti kateter, sistoskopi, dll) !ehamilan (aktor statis dan bendungan kandung kemih atau saluran kemih karena &anin yang membesar. PH urine yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman.

o ,retrosistitis dan infeksi saluran kemih pada umumnya berasal dari mikroorganisme pada fae'es yang naik dari perineum ke uretra dan kandung kemih serta menempel pada permukaan mukosa. Agar infeksi dapat ter&adi, bakteri harus men'apai kandung kemih, melekat pada dan mengkolonisasi epitelium traktus urinarius untuk menghindari pembilasan melalui berkemih, mekanisme pertahanan pen&amu dan 'etusan inflamasi. E $nflamasi, abrasi mukosa uretral, pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap, gangguan status metabolisme (diabetes, kehamilan, gout) dan imunosupresi meningkatkan resiko infeksi saluran kemih dengan 'ara mengganggu mekanisme normal. E ,retritis merupakan suatu inflamasi F infeksi yang menyebar naik ke saluran ureter, digolongkan sebagai gonoreal atau non gonoreal. ,retritis gonoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui kontak

seksual. ,retritis non gonoreal adalah uretritis yang tidak berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik atau urea plasma urelytikum.

%&'I#()*&)I K+I'I) ,retritis biasanya memperlihatkan gejala " %ukosa memerah dan oedema *erdapat $airan eksudat yang purulent &da ulserasi pada urethra &danya rasa gatal yang menggelitik pada saluran kemih &danya nanah a-al miksi.berkemih. 'yeri pada saat miksi Kesulitan untuk memulai miksi 'yeri pada abdomen bagian ba-ah. )istitis biasanya memperlihatkan gejala" /isuria (nyeri -aktu berkemih) eningkatan frekuensi berkemih erasaan ingin berkemih &danya sel-sel darah putih dalam urin 'yeri punggung ba-ah atau suprapubi$ /emam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah. (. K0% +IK&)I " embentukan &bses ginjal atau perirenal 1agal ginjal &kut maupun kronis (%(RIK)&&' (','2&'1

#.

,rinalisis +eukosuria atau piuria terdapat 3 4 .lpb sedimen air kemih. !ematuria 4 5 67 eritrosit.lpb sedimen air kemih. Bakteriologis %ikroskopis" satu bakteri lapangan pandang minyak emersi. *erdapat 678 5 679 organisme koliform.m+ urin.. *es kimia-i" tes reduksi griess nitrate berupa perubahan -arna pada uji kertas lakmus. !. ('&*&+&K)&'&&'

*erapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun gram negatif. &pabila uretrosistitis kroniknya disebabkan oleh obstruksi atau refluks, maka diperlukan penatalaksanaan spesifik untuk mengatasi masalah-masalah tersebut, misal pembedahan untuk mengurangi kelainan (defek). /ianjurkan untuk sering minum dan B&K sesuai kebutuhan untuk membilas mi$roorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk -anita harus membilas dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi lubang urethra oleh bakteri fae$es.