Pertusis, Defisiensi gizi, DHF, Morbili, Difteri, Demam tifoid, ISPA, TBC, Asma,

Penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I)

Tuberkulosis Difteri Pertusis Tetanus Polio Hepatitis B Campak BCG DPT DPT DPT Polio Hepatitis B Campak
2

Dapat dicegah dengan imunisasi :

PERTUSIS
Nama lain: Whooping cough, batuk rejan, batuk 100 hari Etiologi: Bordetella pertussis
Coccobacilus, gram negatif

Patogenesis:
Ditularkan melalui droplet Perlekatan, perlawanan, kerusakan lokal penyakit sistemik
3

PERTUSIS = BATUK REJAN = BATUK 100 HARI

Gejala klinik Masa inkubasi 6-20 hari, rerata 7 hari Perjalanan penyakit 6-8 minggu atau lebih Berlangsung 3 stadium:
Kataralis Akut paroksimal Konvalesens

 Kataralis (1-2 minggu)

Sesuai gejala infeksi sal nafas atas: pilek, lendir cair dan jernih, kemerahan pada konjuntiva, lakrimasi, batuk ringan Sangat infeksius Kuman mudah diisolasi

 Paroksismal / spasmodik (2-4 minggu)

Frekuensi dan derajat batuk bertambah Pengulangan 5-10 x batuk kuat selama ekspirasi diikuti usaha inspirasi masif mendadak dan bunyi melengking (whoop) Muntah sesudah batuk paroksismal Disertai muka merah, sianosis, lakrimasi, petekia pada wajah

 Konvalesens (1-2 minggu)

Berhentinya whoop dan muntah Puncak serangan berangsur menurun Batuk menghilang sekitar 2-3 minggu
Diagnosis Berdasar anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium Ditanyakan riwayat kontak, imunisasi Laboratorium : lekositosis 20.000-50.000 dengan limfositosis Biakan dari sekret nasofaring Tes serologi

Komplikasi Sistem nafas

Pnemonia Atelektasis Ruptur alveoli, pnemotoraks

Sistem saraf
Kejang Koma Ensefalitis
9

Pengobatan Antibiotik
tidak memperpendek paroksismal Eritromisin atau ampisillin eliminasi kuman dalam 3-4 hari

Terapi suportif
Hidrasi, nutrisi, oksigen, penghisapan lendir

Pencegahan Imunisasi aktif vaksin DPT

10

DIPHTHERIA
penyakit infeksi toksik akut yang sangat menular disebabkan oleh Corynebacterium diphtheriae ditandai pembentukan pseudomembran pada kulit dan/atau mukosa.

11

DIFTERI

Pseudomembran

Menyebabkan obstruksi jalan napas

Tersumbat meninggal
12

MANIFESTASI KLINIK Masa tunas 2-6 hari. Demam jarang melebihi 38,9o C Keluhan serta gejala lain tergantung pada lokalisasi penyakit diphtheria

13

DIFTERI HIDUNG
mirip common cold, yaitu pilek ringan tanpa atau disertai gejala sistemik ringan. Sekret hidung berangsur serosanguinous dan mukopurulen Lecet pada nares dan bibir atas Tampak membran putih pada daerah septum nasi Absorpsi toksin sangat lambat dan gejala sistemik yang timbul tidak nyata

14

DIFTERI TONSIL-FARING
Gejala anoroksia, malaise, demam ringan, nyeri menelan. 1-2 hari : membran yang melekat, berwarna putih-kelabu dapat menutup tonsil dan dinding faring, meluas ke uvula dan palatum molle atau ke distal ke laring dan trachea. Usaha melepas membran akan mengakibatkan perdarahan. Dapat terjadi lymphadenitis servikalis dan submandibularis bila bersamaan dengan edema jaringan lunak leher yang luas timbul bullneck

15

 Bila kasus berat, kegagalan pernafasan atau sirkulasi.

Dapat terjadi paralisis palatum molle baik uni maupun bilateral, disertai kesukaran menelan dan regurgitasi. Stupor, koma, kematian bisa terjadi dalam satu minggu sampai 10 hari.

Pada kasus sedang, penyembuhan terjadi secara berangsurangsur

bisa disertai penyulit miokarditis atau neuritis.

Pada kasus ringan membran terlepas dalam 7-10 hari; biasanya terjadi penyembuhan sempurna

16

DIFTERI

17

DIFTERI

Menggunakan pace maker miokarditis difteri

18

DIFTERI LARING
Biasanya merupakan perluasan diphtheria faring Diphtheria laring primer gejala toksik kurang nyata, tetapi lebih berupa gejala obstruksi saluran nafas atas. Gejala sukar dibedakan dari tipe infectious croup yang lain seperti nafas berbunyi, stridor progresif, suara parau, batuk kering pada obstruksi laring yang berat terdapat retraksi suprasternal, subcostal dan supraclavicular

19

DIFTERI KULIT, VULVOVAGINAL, KONJUNGTIVA, TELINGA

Diphtheria kulit: tukak di kulit, tepi jelas dan terdapat membran pada dasarnya. Diphtheria mata dengan lesi pada konjungtiva berupa kemerahan, edema dan membran pada konjungtiva palpebra. Pada telinga berupa otitis eksterna dengan sekret purulen dan berbau

20

TATA LAKSANA
1. Isolasi dan Karantina :
Penderita diisolasi sampai biakan negatif 3 kali berturutturut setelah masa akut terlampaui. Kontak penderita diisolasi sampai tindakan-tindakan berikut terlaksana :
a. biakan hidung dan tenggorok b. seyogyanya dilakukan tes Schick (tes kerentanan terhadap diphtheria) c. diikuti gejala klinis setiap hari sampai masa tunas terlewati.

21

Kontak penderita: Anak yang telah mendapat imunisasi dasar diberikan booster dengan toksoid diphtheria. Bila kultur (-)/Schick test (-) : bebas isolasi Bila kultur (+)/Schick test (-) :pengobatan carrier Bila kultur (+)/Schick test (+)/gejala (-) : anti toksin diphtheria + penisilin Bila kultur (-)/Shick test (+) : toksoid (imunisasi aktif) Test kekebalan : Schick test : Test dilakukan dengan menyuntikan toksin diphtheria (dilemahkan) secara intrakutan. Bila tidak terdapat kekebalan antitoksik akan terjadi nekrosis jaringan sehingga test positif
22

Pengobatan : Umum: Istirahat mutlak 2 minggu pemberian cairan serta diit yang adekwat. khusus diphtheria laring
dijaga agar nafas tetap bebas dijaga kelembaban udara dengan menggunakan nebulizer Bila gelisah, iritabel ,gangguan nafas progresif tindakan trakeostomi.

23

Khusus: Antitoksin : serum anti diphtheria (ADS) dilakukan tes kulit, atau tes konjungtiva ada kemungkinan reaksi anafilaktik, maka harus tersedia larutan Adrenalin 1 : 1000 dalam semprit. Tes kulit : penyuntikan 0,1 ml ADS dalam larutan garam fisiologis 1 : 1000 secara intrakutan. Tes positif bila dalam 20 menit terjadi indurasi > 10 mm. Tes konjungtiva :meneteskan 1 tetes larutan serum 1 : 10 dalam garam faali. Pada mata yang lain diteteskan garam faali. Tes positif bila dalam 20 menit tampak gejala konjungtivitis dan lakrimasi.

24

 tes kulit/konjungtiva positif, ADS diberikan dengan cara desensitisasi (Besredka) tes hipersensitivitas : negatif, ADS harus diberikan sekaligus secara tetesan intravena. Dosis serum anti diphtheria
berdasarkan berat penyakit tidak tergantung pada berat badan penderita berkisar antara 20.000-120.000 KI.

25

Dosis ADS: 20.000 KI i.m. untuk diphtheria ringan (hidung, kulit, konjungtiva). 40.000 KI i.v. untuk diphtheria sedang (pseudomembran terbatas pada tonsil, diphtheria laring). 100.000 KI i.v. untuk diphtheria berat (pseudomembran meluas ke luar tonsil, keadaan anak yang toksik; disertai "bullneck", disertai penyulit akibat efek toksin). Pemberian ADS secara intravena dilakukan secara tetesan dalam larutan D5 S 200 ml dalam waktu kira-kira 4-8 jam.
26

Antimikrobial Penisilin prokain 50.000-100.000 KI/BB/hari selama 7-10 hari, bila alergi bisa diberikan eritromisin 40 mg/kg/hari. Kortikosteroid penderita dengan gejala obstruksi saluran nafas bagian atas Bila dijumpai penyulit miokardiopati toksik.

27

Pengobatan Carrier Carrier adalah tanpa keluhan reaksi Schick negatif basil diphtheria dalam nasofaringnya (+) Pengobatan : penisilin oral atau suntikan atau eritromisin selama satu minggu. Mungkin diperlukan tonsilektomi/ adenoidektomi
28

Pencegahan : Umum
Pada umumnya setelah menderita penyakit diphtheria kekebalan penderita terhadap penyakit ini sangat rendah sehingga perlu imunisasi.

Khusus
imunisasi DPT dan pengobatan carrier.

29

CAMPAK
Campak, morbili, measles atau rubeola adalah penyakit virus akut yang disebabkan oleh virus campak. sangat infeksius, menular sejak awal masa prodromal sampai lebih kurang 4 hari setelah munculnya ruam. Infeksi disebarkan lewat udara (airborne).

30

CAMPAK

31

LANGKAH DIAGNOSTIK Anamnesis demam tinggi 38,50 C atau lebih batuk, pilek, nyeri menelan, mata merah fotofobia, seringkali diikuti diare. hari ke 4-5 demam, timbul ruam kulit, didahului oleh suhu yang meningkat lebih tinggi dari semula. anak dapat mengalami kejang demam. Saat ruam timbul, batuk dan diare bertambah parah sehingga anak mengalami sesak nafas atau dehidrasi.
32

 Pemeriksaan fisik Gejala klinis terjadi setelah masa tunas 10-12 hari, terdiri dari tiga stadium : Stadium prodromal Stadium erupsi Stadium penyembuhan (konvalesens),

33

CAMPAK

35

CAMPAK

KOPLIK SPOT

CAMPAK

37

 Stadium prodromal, berlangsung 2-4 hari, demam,batuk, pilek, farings merah, nyeri menelan, stomatitis, dan konjungtivitis. Tanda patognomonik timbulnya enantema mukosa pipi di depan molar tiga disebut bercak Koplik. Stadium erupsi: ruam makulo-papular 5-6 hari. Timbulnya ruam dimulai dari batas rambut di belakang telinga, kemudian menyebar ke wajah, leher, dan akhirnya ke ekstrimitas. Stadium penyembuhan (konvalesens), setelah 3 hari ruam berangsur-angsur menghilang sesuai urutan timbulnya. Ruam kulit menjadi kehitaman dan mengelupas yang akan menghilang setelah 1-2 minggu
38

Pemeriksaan penunjang Laboratorium Darah tepi : jumlah leukosit normal atau meningkat apabila ada komplikasi infeksi bakteri Pemeriksaan antibodi IgM anti campak Pemeriksaan untuk komplikasi :
Ensefalopati/ensefalitis : dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinalis, kadar elektrolit darah dan analisis gas darah Enteritis : feses lengkap Bronkopneumonia : dilakukan pemeriksaan foto dada dan analisis gas darah.
39

DIAGNOSIS BANDING Ruam kulit eksantema akut yang lain seperti :

rubela roseola infantum (eksantema subitum), infeksi mononukleosus, erupsi obat.

40

KOMPLIKASI Diare dapat diikuti dehidrasi Otitis media Laringotrakeobronkitis (croup) Bronkopneumonia Ensefalitis akut, Reaktifasi tuberkulosis Malnutrisi pasca serangan campak Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE)
41

PENATALAKSANAAN Tatalaksana medik Pengobatan bersifat suportif, terdiri dari : Pemberian cairan yang cukup Kalori yang sesuai dan jenis makanan yang disesuaikan dengan tingkat kesadaran dan adanya komplikasi Suplemen nutrisi Antibiotik diberikan apabila terjadi infeksi sekunder Anti konvulsi apabila terjadi kejang Pemberian vitamin A
42

Indikasi rawat inap : hiperpireksia (suhu > 39,00 C), dehidrasi, kejang, asupan oral sulit, atau adanya komplikasi. Campak tanpa komplikasi : Hindari penularan Tirah baring di tempat tidur Vitamin A 100.000 IU, apabila disetai malnutrisi dilanjutkan 1500 IU tiap hari Diet makanan cukup cairan, kalori yang memadai. Jenis makanan disesuaikan dengan tingkat kesadaran pasien dan ada tidaknya komplikasi
43

Campak dengan komplikasi : Tangani sesuai dengan penyakit komplikasi Ensefalopati/ensefalitis Antibiotika bila diperlukan Kortikosteroid Kebutuhan jumlah cairan disesuaikan dengan kebutuhan serta koreksi terhadap gangguan elektrolit
44

 Bronkopneumonia : Antibiotika sesuai dengan PDT pneumonia Oksigen nasal atau dengan masker Koreksi gangguan keseimbangan asam-basa, gas darah dan elektrolit Enteritis : koreksi dehidrasi sesuai derajat dehidrasi
45

DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN TBC PADA ANAK

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Soetomo FK Unair SURABAYA

Divisi Respirologi

46

Pendahuluan
TBC : masalah utama kesehatan masyarakat SKRT 1995 (Depkes) TBC penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskular + penyakit sal. pernapasan pada semua kelompok umur WHO (1999) Setiap tahun 583.000 kasus baru kematian 140.000 Setiap 100.000 penduduk Indonesia = 130 penderita baru TBC paru BTA (+)
47

..PENDAHULUAN

Penyebab meningkatnya insidens TBC ;

Kurang kepatuhan / non compliance Diagnosis & pengobatan : tidak adekuat Migrasi HIV (AIDS) Rawat jalan + minum obat sendiri tanpa pengawasan.
48

Etiology TB
1. Mycobacterium tuberculosis >>> 2. Mycobacterium bovis
Characteristics : 1. acid fast 2. grows slowly 3. live in weeks in dry condition 4. sensitive to sunlight, ultraviolet light, temp > 600 C
49

Transmission
Usually from adult TB patient with AFB (+) Modes of transmission : * airborne : >90%, droplet nuclei 1-5 m * orally : drink infected cow milk * direct contact: skin wound * congenital : during pregnancy, very rare
50

Inhalation of M.TB

Immediate killing of MTB (PPD-)

Primary complex (PPD+)

Stabilization (latency)

Localized disease (primary TB)

Dissemination of MTB

Stabilization (latency)

Acute disease (meningitis, miliary TB)

Reactivation (post-primary TB)

Perjalanan kuman TB setelah proses inhalasi

patogenesis TB.
51

Skala waktu perjalanan tuberkulosis

Form of TB
Immune conversion Primary complex

Time from infection to onset

4 - 8 weeks 1 - 3 months

Local lung complications Pleural effusion Miliary, Meningeal

Bone Skin, secondary breakdown Renal

3 - 9 months 3 - 12 months 3 months on wards

10 - 36 months 5 years on wards 10 years on wards
Patogenesis TB.
52

Lesi TBC paru

..PATOGENESIS

Kelenjar limfe : hilus, paratrakeal, mediastinum

Parenkim : fokus primer, pneumonia, atelektasis,

tuberkuloma, lesi bulosa, kavitas

Saluran napas : air trapping, penyakit endobronkial,

tra-

bronko-

keobronkitis, stenosis bronkus, fistula

pleura, bronkiektasis, fistula bronkoesofagus

Pleura : efusi, empiema, pneumotoraks, hemotorak,

fistula bronkopleura
Pembuluh darah : milier, perdarahan paru
53

..BENTUK KLINIS

Diluar paru Kelenjar limfe, otak dan selaput otak Tulang dan sendi, kulit, mata, telinga & mastoid Saluran cerna (usus, peritoneum, hepar, kandung empedu, pankreas) Saluran kemih Jantung, membran serous (peritoneum, perikardium) Kelenjar endokrin (adrenal) Saluran napas (tonsil, laring)
54

Diagnosis
Diagnosis kerja berdasarkan * Anamnesis * Pemeriksaan Fisik * Uji tuberkulin * Gambaran radiologis Bilasan lambung BTA [+] perlu : 5.000-10.000 basil/ml Biakan (kultur) : 4-6 minggu perlu 50-1000 basil
55

..DIAGNOSIS

Berbagai usaha untuk Dx. pasti belum ada hasil memuaskan Biakan cepat (Bactec) = medium cair yang mengandung asam lemak (palmitat) dilabel dengan zat radio aktif Carbon 14 Zat radio aktif 14CO2 dilepaskan diukur + dinyatakan sebagai marker pertumbuhan (growth index)

Kendala : * mahal * adanya kontaminasi * pembuangan sisa radioaktif

56

..DIAGNOSIS

Uji serologis (Elisa, Mycodot, PAP) : masih kontroversial & mahal belum dapat dianjurkan PCR (Polymerase Chain Reaction) Teknik : Amplifikasi DNA sequence Primer : Oligonucleotide yang spesifik, yang mengikat DNA sequence deteksi elektroforesis Teori : Dapat menditeksi meski hanya 1 M. TBC sensitivity / specificity tinggi Fakta : Negatif palsu bahan inhibitor Positif palsu kontaminasi (Perlu quality control yang lebih baik)
57

..DIAGNOSIS

DIAGNOSIS TBC ANAK (KONSENSUS NASIONAL 2000) UKK Pulmonologi Anak (PP IDAI) Jakarta 26 Agustus 2000
Diagnosis pasti : basil TBC +, dari sputum, bilasan

lambung, biopsi pada anak sulit & jarang Sebagian besar diagnosis TBC anak berdasar : - gambaran klinis - gambaran radiologis - uji tuberkulin

58

..DIAGNOSIS

UJI TUBERKULIN (MANTOUX TEST) Intrakutan, semprit 1 cc jarum no. 26 PPD RT 23 = 2 Tu PPD S = 5 Tu Dibaca 48-72 jam Positif : BCG Scar - : > 10 mm BCG Scar + : > 15 mm Vesikula / bulla
59

Tuberculin positive
1. TB infection :
# infection without disease / latent TB infection # infection and disease # disease, post therapy

2. BCG immunization 3. Infection of Mycobacterium atypic

60

Anergi
Uji tuberkulin dapat negatif untuk sementara karena # TB berat misalnya TB milier # PEM berat # Mendapat kortikosteroid lama # Penyakit virus : morbili, varicella # Penyakit bakteri : typhus abdominalis, difteri, pertusis # Vaksinasi virus : morbili, polio # Penyakit keganasan : penyakit Hodgkin
61

..DIAGNOSIS

Reaksi cepat BCG Penyuntikan BCG : kemerahan dan indurasi > 5 mm ( dalam 3-7 hari ) dicurigai terinfeksi M. TBC
62

..DIAGNOSIS

X Foto paru : tidak khas - milier, atelektasis , kalsifikasi, bronkiektasis - kavitas, destroyed lung konsolidasi lobus - reaksi pleura / efusi pleura - infiltrat + pembesaran KGB hilus / paratrakeal
- Diskongruensi klinis dan radiologis FOTO PA / Lateral Dibaca ahlinya

63

Alur Deteksi Dini dan Rujukan TB Anak

Hal-hal yang mencurigakan TB :
1. Mempunyai sejarah kontak erat dengan penderita

TBC yang BTA [+] 2. Tes tuberkulin yang positif (>10 mm) 3. Gambaran foto Ro yang sugestif TBC 4. Terdapat reaksi kemerahan yang cepat (3-7 hari) setelah pemberian BCG 5. Batuk-batuk > 3 minggu 6. Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab jelas 7. BB menurun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik (failure to thrive) 8. Gejala klinis spesifik (pada kelenjar limfe, otak, tulang, dll) 64

Alur Deteksi Dini dan Rujukan TB Anak

Hal-hal mencurigakan TB

Bila > 3 positif

Dianggap TB

Beri OAT Observasi 2 bulan

Membaik TB OAT diteruskan Memburuk / tetap Bukan TB TB Kebal Obat (MDR) Rujuk ke RS
65

Pengobatan
Pengobatan TBC anak : prinsip = dewasa OAT harus diminum teratur dalam waktu cukup lama Pengobatan : Tahap intensif Tahap lanjutan diberi setiap hari & harus sesuai BB Susunan paduan OAT pada anak Tahap intensif : - INH 2 bulan setiap hari - Rifampicine (2HRZ) - Pyrazinamide 4 bulan setiap hari Tahap lanjutan : - INH (4HR) - Rifampicine
66

..Pengobatan

TBC Berat (TBC Milier, Meningitis, TBC Tulang) juga diberikan : Streptomycin / Ethambutol R/ Intensif : 4-5 obat : 2 bulan Lanjutan : 2 obat : 10 bulan / lebih Kegagalan / resistensi obat : Ganti sesuai uji resistensi Tambah dan ubah kombinasi OAT
67

Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

1. Isoniazid (INH) 2. Rifampisin : 5 - 15 mg/Kg BB/hari, max. 300 mg/hari oral 1 - 2 x / hari : 10 - 20 mg/Kg BB/hari, max. 600 mg/hari oral 1 - 2 x / hari, perut kosong : 15 - 30 mg/Kg BB/hari, max. 2 gram/hari oral 1 - 2 x / hari (20 - 40 mg/Kg BB/hari) 20 - 40 mg /Kg BB/hari, max. 1gram/hari intramuskulus : 15 - 20 mg/Kg BB/hari, max. 1,5 gram/hari oral 1 x /hari, perut kosong : Ethionamide, Kanamycin, Cycloserin, Ciprofloxacin
68

3. Pirazinamid
4. Streptomisin :

5. Etambutol
6. Lain-lain

..Pengobatan

PEMBERIAN KORTIKOSTEROID TBC Milier TBC Meningitis TBC Endobronkial TBC Pleuritis TBC Perikarditis TBC Peritonitis Prednison : 1-2 mg/kgBB/hari (1-2 bulan)

69

..Pengobatan

PENCEGAHAN : INH 5-10 mg/kgBB/hari : 1. Profilakasis primer : kontak erat dengan TB menular (BTA +), tetapi belum terinfeksi 2. Profilaksis Sekunder : infeksi TB (Tuberkulin +) klinis baik. Faktor resiko TB Aktif : - penyakit infeksi (morbilli, varicella) - Obat imunosupresif (Sitostatik, Steroid) - Umur akilbalik - Infeksi HIV
70

..Pengobatan

EVALUASI : 2 BULAN perbaikan nyata, diagnosis TBC lebih pasti OAT teruskan 2 BULAN tidak ada perbaikan / memburuk evaluasi lebih lanjut : - kepatuhan kurang - resistensi obat - bukan TBC
71

..Pengobatan

PENGHENTIAN PENGOBATAN : 6 Bulan evaluasi membaik : - Batuk menghilang - Klinis membaik, anak menjadi aktif - BB Meningkat - X-foto : membaik - LED menurun 6 bulan tidak ada perbaikan : - kepatuhan kurang - MDR : obat diganti / ditambah - Bukan TBC
72