Bed Side Teaching

Oleh Fajar Maulidan Alamin Pembimbing : Dr. Fahriza Utama Sp.B. FICS

Identitas
Nama Jenis Kelamin Usia Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat 07/RW 02 MRS : Ny. SA : Perempuan : 45 Tahun : Islam : Menikah : SMA : Ibu Rumah Tangga : Jl. Ramah Kasih no 782 RT : 18 Desember 2013

Anamnesis
Keluhan Utama
Terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri

Keluhan Tambahan
Os Meraskan nyeri pada payudara kirinya terutama pada saat pasien datang bulan

Anamnesis
Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang ke Poli Bedah RSMP dengan keluhan teradapat benjolan pada payudara sebelah kiri bagian samping atas sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Pada awalnya benjolan yang dirasakan kecil namun bertambah besar. Pasien juga merasakan nyeri pada payudara kirinya terutama pada daerah benjolan dan terasa panas yang hilang timbul. Nyeri dirasakan terutama pada saat pasien datang bulan (haid

Lanjutan
Riwayat keluar cairan putting payudara kiri disangkal. Riwayat datang bulan dirasakan teraturx setiap bulannya, Os sedang tidak menyusui 1 tahun terakhir. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Sakit Jantung (-), Riwayat Sakit ginjal (-), Riwayat konsumsi obat 6 bulan (+) sejak 1 tahun yang lalu namun Os tidak tuntas meminum obat.

Anamnesis
Riwayat Keluarga
Tidak Ada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu ataupun makanan

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
KU : Baik Kesadaran : Kompos Mentis TD : 120/80 mmHg Nadi : 86x/m Respirasi : 22x/m Suhu : 36,7 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala Leher
Kepala : normochepali, deformitas (-) Mata : Konj.anemis (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, refleks pupi; (+/+) Leher : Masa (-), Pemb.KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Paru
I : Simetris, Ukuran Normal, retraksi (-), penggunaan otot bantu nafas (-) P : Pergerakan dan fremitus raba simetris P : Sonor pada kedua lapang paru A : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
I : Tak tampak iktus kordis P: Iktus kordis teraba P : Kesan melebar ke lateral A : S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
I : Kulit tampak normal, distensi (-), Luka op.(-) A: Bising Usus normal P : Timpani pada semua lapang abdomen P : Nyeri tekan (-), Hepar dab lien tidak teraba

Ekstremitas
Eks. Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), Pemb.KGB () Eks. Bawah : : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lokal
I : Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, penebalan kulit mamaae tidak ada, kedua payudara tampak simetris, tak tampak adanya massa, cekungan atau dimpling mammae tidak ada, retraksi atau cekungan papilla mammae tidak ada, arah papilla mammae menunjuk, pengeluarana discharge secara spontan tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik lokal
P. Dextra : Tidak teraba masa. Papilla mammae elastis, pengeluaran discharge tidak ada. Pembesaran KGB aksila (-)
P. Sinistra : Teraba sebuah massa pada kuadaran superolateral, bulat lonjong, ukuran 2x2 cm, permukaannya licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas jelas, nyeri tekan (-). Papilla mammae elastis, pengeluaran discharge tidak ada. Pembesaran KGB aksila (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab
Hb : 12,7 g/dL Leukosit 7.800 LED : 20 CT : 8 BT : 2 Diff. Count : 1/0/1/60/29/9 BSS : 130

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Rontgen Thoraks
Cor Membesar Gambaran TB Paru Lama

Diagnosis
Diagnosis Banding
Fibroadenoma Mammae Kista Mammae

Diagnosis Kerja
Fibroadenoma Mammae Sinistra

Rencana Terapi Eksisi

Prognosis

Dubia Ad Bonam