Anda di halaman 1dari 111

SKENARIO 5 BLOK 15 Kulit Mati Rasa Oleh: Kelompok C

A.G. Ratih astarida &ulo'( )i*a'( & Nur 'issa primadiah ,e-i'a d)i lestari Adelia ha'doko Berlia' putri. &ramitha Na/a'a L 0au-i1 Gema)a' Nur ai'i a/u oktari'a Nare'dra 3ah/u 4u'ior Riska ari-a'i 3ilis 'urkumala Ida 6a(us M.7

!"#!1!1!1!!$% !"#!1!1!1!!+% !"#!1!1!1!11% !"#!1!1!1!1.% !"#!1!1!1!#1% !"#!1!1!1!$!% !"#!1!1!1!$#% !"#!1!1!1!2!% !"#!1!1!1!22% !"#!1!1!1!25% !"#!1!1!1!5!% !"#!1!1!1!55% !"#!1!1!1!5#%

8AK9L0AS KE,OK0ERAN 9NI:ERSI0AS 4EMBER

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

#!!+

Scenario 5 Kulit Mati Rasa

Pasien perempuan usia 20 tahun datang ke poliklinik penyakit kulit dan kelamin karena merasa kulit lengan bawahnya mati rasa. Pada pemeriksaan terlihat bercak berwarna putih pada kedua lengannya, selain itu ada ben olan kecil dan sedang pada leher. Pasien uga mengeluhkan erawat di wa ahnya.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Penyakit Infeksi

0B K90IS
Tuberkulosis kutis, seperti tuberkulosis paru, terutama di negara yang sedang berkembang. Insidensi di Indonesia kian menurun sejalan dengan menurunnya tuberkulosis paru. Hal itu tentu disebabkan oleh kian membaiknya keadaan ekonomi. Bentuk-bentuk yang dahulu masih terdapat sekarang telah jarang terlihat, misalnya tuberkulosis kutis papulonekrotika, tuberkulosis kutis gumosa, dan eritema nodusum EPI E!IO"O#I $aktor predisposisi terjadinya tuberkulosis kutis diantaranya adalah kemiskinan, gi%i kurang, penggunaan obat-obatan se&ara intra'ena, dan status imunode(isiensi .Penelitian di )umah *akit r. +iptomangunkusumo, skro(uloderma merupakan bentuk yang tersering terdapat ,-./0, disusul oleh tuberkulosis kutis 'erukosa ,12/0, bentuk-bentuk yang lain jarang ditemukan. "upus 'ulgaris yang dahulu dikatakan tidak terdapat, ternyata ditemukan, meskipun jarang .Tuberkulosis kutis pada umumnya ditemukan pada bayi dan orang de3asa dengan status imunode(isiensi ETIO"O#I Penyebab tuberkulosis kutis adalah mikobakterium obligat yang bersi(at patogen terhadap manusia: !. tuberkulosis, !. bo'is, dan kadang-kadang bisa juga disebabkan oleh Ba&illus +almette-#uerin ,B+#0 .Penyebab utama tuberkulosis kutis di )umah *akit r. +iptomangunkusumo ,)*+!0 ialah !y&oba&terium

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Tuberkulosis ,jenis human0 berjumlah 41,5/, sisanya ,-,5/0 disebabkan oleh !. atipikal, yang terdiri atas golongan II atau skotokromogen, yakni !. s&ro(ulo&aeum ,-6/0 dan golongan I7 atau rapid gro3ers ,86/0. !. bo'is dan !. a'ium belum pernah ditemukan, demikian pula !. atipikal golongan lain . B9:TE)IO"O#I !ikobakterium tuberkulosis mempunyai si(at-si(at yaitu berbentuk batang, tidak membentuk spora, aerob, tahan asam, panjang 8-.;< dan lebar 6,2-1,5;<, tidak bergerak dan suhu optimal pertumbuhan pada 2=>+. Pemeriksaan bakteriologik terdiri atas 5 ma&am. 1. *ediaan mikroskopik Bahan berupa pus, jaringan kulit dan jaringan kelenjar getah bening. Pada pe3arnaan dengan ?iehl @eelsen, atau modi(ikasinya, jika positi( kuman tampak ber3arna merah pada dasar yang biru. :alau positi( belum berarti kuman tersebut !. tuberkulosis, oleh karena ada kuman lain yang tahan asam, misalnya !. leprae. 8. :ultur kultur dilakukan pada media "o3enstein-Aensen, pengeraman pada suhu 2=>. Aika positi( koloni tumbuh dalam 3aktu - minggu. :alau hasil kultur positi(, berarti pasti kuman tuberkulosis. 2. Binatang per&obaan ipakai marmot, per&obaan tersebut memerlukan 3aktu 8 bulan. .. Tes biokimia 9da beberapa ma&am, misalnya tes niasin dipakai untuk membedakan jenis human dengan yang lain. Aika tes niasin positi( berarti jenis human. 5. Per&obaan resistensi

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

:"9*I$I:9*I :lasi(ikasi tuberkulosis kutis berma&am-ma&am. Berikut ini klasi(ikasi menurut PI""*BB))C dengan sedikit perubahan: 1. Tuberkulosis kutis sejati 9. Tuberkulosis kutis primer Inokulasi tuberkulosis primer ,tuberkulosis &han&re0 B. Tuberkulosis kutis sekunder Tuberkulosis kutis miliaris *kro(uloderma Tuberkulosis kutis 'erukosa Tuberkulosis kutis gumos Tuberkulosis kutis ori(isialis "upus 'ulgaris 8. Tuberkuli 9. Bentuk papul "upus miliaris diseminatus (asiei Tuberkuloid papulonekrotika "iken skro(ulosorum B. Bentuk granuloma dan ulseronodulus Eritema nodusum Eritema induratum P9TO#E@E*I* +ara in(eksi ada D ma&am 1. Penjalaran langsung ke kulit dari organ di ba3ah kulit yang telah dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya skro(uloderma. 8. Inokulasi langsung pada kulit sekitar ori(isium alat dalam yang dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya tuberkulosis kutis ori(isialis. 2. Penjalaran se&ara hematogen, misalnya tuberkulosis kutis miliaris.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

.. Penjalaran se&ara lim(ogen, misalnya lupus 'ulgaris. 5. Penjalaran langsung dari selaput lendir yang sudah diserang penyakit tuberkulosis, misalnya lupus 'ulgaris. D. :uman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya telah menurun atau jika ada kerusakan kulit, &ontohnya tuberkulosis kutis 'erukosa. !9@I$E*T9*I :"I@I* #ambaran klinis yang akan diuraikan se&ara rin&i ialah bentuk yang tersering terdapat, yakni sko(uloderma, sedangkan bentuk lain, karena jarang ditemukanakan diuraikan se&ara singkat. I'okulasi tu6erkulosis primer tu6erkulosis ;ha';re% :ompleks lesi primer meliputi kulit dan nodus lim(atikus terutama pada bayi dan anak-anak. Aalan masuk basil tuberkel adalah paru-paru. luka ke&il, kuku yang terbuka, atau luka tusuk . 9(ek primer dapat berbentuk papul, pustul atau ulkus indolen, berdinding tergaung dan disekitarnya li'id. !asa tunas 8-2 minggu, lim(angitis dan lim(adenitis timbul beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah a(ek primer, pada 3aktu tersebut reaksi tuberkulin menjadi positi(. :eseluruhannya merupakan kompleks primer. Pada ulkus tersebut dapat terjadi indurasi, karena itu disebut tuber&ulous &han&re. !akin muda usia penderita makin berat gejalanya. Bagian yang sering terkena adalah 3ajah dan ekstremitas yang berhubungan dengan limphadenopaty regional . Biasanya ditemukan pada daerah kulit yang mudah terkena trauma. 0u6erkulosis kutis miliaris Tipe ini biasanya terjadi pada bayi dan anak-anak dengan status imunokompromise. $okus in(eksi terdapat se&ara khusus pada paru-paru atau selaput otak . Terjadi karena penjalaran ke kulit dari (okus di badan. )eaksi terhadap tuberkulin biasanya negati(

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

,anergi0. )uam berupa eritema berbatas tegas, papul, 'esikel, pustul, skuama atau purpura yang menyeluruh. Pada umumnya prognosisnya buruk. Skro-uloderma Tuberkulosis kutis murni sekunder yang terjadi se&ara pekontinuitatum dari jaringan di ba3ahnya, misalnya kelenjar getah bening, otot dan tulang . *kro(uloderma terjadi terutama pada anak-anak dan de3asa muda pada bagian kulit yang berada diatas nodus lim(atikus dan daerah yang kelihatan tulangnya. Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan. imulai dengan in(eksi sebuah kelenjar yang selanjutnya menjadi berkembang menjadi periadenitis. Beberapa kelenjar kemudian dapat meradang, sehingga membentuk suatu kantong kelenjar Eklier pa&ketF. Pada stadium selanjutnya terjadi perkejuan dan perlunakan, men&ari jalan keluar dengan menembus kulit diatasnya, dengan demikian terbentuk (istel. $istel tersebut kian melebar, membentuk ulkus yang mempunyai si(at-si(at khas. 0u6erkulosis kutis <erukosa Tipe ini terjadi terutama pada orang de3asa, anak-anak dan indi'idu yang resisten terhadap terjadinya inokulasi eksternal basil tuberkel. In(eksi terjadi se&ara eksogen, jadi kuman masuk ke dalam kulit, oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai ba3ah dan kaki, tempat yang lebih sering mendapat trauma. #ambaran klinis biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran se&ara serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang lain. )uam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa. Pada bagian yang &ekung terdapat sikatriks. 0u6erkulosis kutis (umosa Tuberkulosis ini terjadi akibat penjalaran se&ara hematogen, biasanya dari paru. :elainan kulit berupa in(iltrat subkutan, berbatas tegas yang menahun, kemudian melunak dan bersi(at destrukti( . Pada a3alnya kulit ber3arna normal dan lama-

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

kelamaan menjadi merah kebiruan. "esi tersebar berbentu makula dan papul berukuran ke&il atau lesi ber3arna kemerahan. :adang-kadang 'esikuler dan terdapat krusta. 0u6erkulosis kutis ori-isialis Pada umumnya terjadi pada pasien dengan penyakit tuberkulosa pada organ-organ dalam. *esuai dengan namanya maka lokasinya di sekitar ori(isium. Pada tuberkulosis paru dapat terjadi ulkus di mulut, bibir atau di sekitarnya. Pada tuberkulosis saluran &erna, ulkus dapat ditemukan di sekitar anus. Pada tuberkulosis saluran kemih, ulkus dapat ditemukan di sekitar ori(isium uretra eksternum. Blkus berdinding tergaung, kemerahan, hemoragik, purulen dan sekitarnya li'id. Lupus <ul(aris "upus 'ulgaris merupakan bentuk yang sering dan mengenai terutama pada bagian yang sering terpapar misalnya pada 3ajah dan ekstremitas. +ara in(eksi dapat se&ara endogen atau eksogen. #ambaran klinis yang umum adalah kelompok nodus eritematosa yang berubah 3arna menjadi kuning pada penekanan ,apple jelly &olour0. @odus-nodus tersebut berkon(luensi berbentuk plak, bersi(at destrukti(, sering terjadi ulkus. Pada 3aktu terjadi in'olusi terbentuk sikatriks. Bila mengenai muka tulang ra3an hidung dapat mengalami kerusakan. Penyembuhan spontan terjadi perlahanlahan di suatu tempat, tetapi terjadi perjalanan di tempat lain, yang dapat ke peri(er atau Lupus milliaris disemi'atus -asiel !engenai muka, timbulnya se&ara bergelombang. )uam berupa papul-papul bulat, biasanya diameternya tidak melebihi 5 mm, eritematosa kemudian meninggalkan sikatriks. Pada diaskopi memberi gambaran apple jelly &olour seperti pada lupus 'ulgaris. Tuberkulosis papulonekrotika serpiginosa.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

"esi tipe ini terutama terjadi pada anak-anak dan de3asa yang menderita TB pada bagian tubuh lain. :eadaan ini terjadi karena adanya reaksi alergi terhadap basil tuberkel. Basil menyebar se&ara hematogen pada orang dengan satus imunitas sedang atau baik, akan tetapi (okus tuberkulosis se&ara klinis tidak akti( pada saat terjadinya erupsi, dan pasien sedang berada dalam keadaan sehat. *elain berbentuk papulonekrotika juga dapat berbentuk papulopustul. Tempat predileksi pada muka, anggota badan bagian ekstensor, dan badan. !ula-mula terdapat papul eritematosa yang timbul se&ara bergelombag, membesar perlahan-lahan dan kemudian menjadi pustul, lalu meme&ah menjadi krusta dan membentuk jaringan nekrotik dalam 3aktu - minggu, lalu menyembuh dan meninggalkan sikatriks. :emudian timbul lesi-lesi baru. "ama penyakit dapat bertahun-tahun. Like' skro-ulosorum "esi biasanya terjadi di daerah leher pada anak yang menderita tuberkulosis tulang atau nodus lim(atikus. :elainan kulit terdiri atas beberapa papul miliar, 3arna dapat serupa dengan kulit atau eritematosa. !ula-mula tersusun tersendiri, kemudian berkelompok tersusun sirsinar, kadang-kadang di sekitarnya terdapat skuama halus. Tempat predileksi pada dada, perut, punggung dan daerah sa&rum. Perjalanan penyakitnya dapat berbulan-bulan dan residi(, jika sembuh tidak meninggalkan sikatriks. Eritema 'odusum :elainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian ekstensor. iatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang juga dapat memberi gambaran klinis sebagai E.@., yang sering: lepra sebagai eritema nodusum leprosum, reaksi id karena *trepto&o&&us B Hemolyti&us, alergi obat se&ara sistemik, dan demam reumatik. Eritema i'duratum Eritema induratum adalah suatu peradangan kronis dari pembuluh darah arteri dan 'ena bersi(at jinak, dan disertai nekrosis lemak. :elainan kulit berupa nodus-nodus

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

indolen. Tempat predileksinya pada daerah (leksor. Terjadi supurasi sehingga terbentuk ulkus-ulkus. :adang-kadang tidak mengalami supurasi, tetapi regresi sehingga terjadi hipotro(i berupa lekukan-lekukan. Perjalanan penyakit kronik residi( ,10. PE@#OB9T9@ Prinsip pengobatan tuberkulosis kutis sama dengan tuberkulosis paru. Bntuk men&apai hasil yang baik hendaknya diperhatikan syarat-syarat yaitu pengobatan harus dilakukan se&ara teratur tanpa terputus agar tidak &epat terjadi resistensi dan pengobatan harus dalam kombinasi. alam kombinasi tersebut I@H disertakan, diantaranya karena obat tersebut bersi(at bakterisidal, harganya murah dan e(ek sampingnya langka. *edapat-dapatnya dipilih paling sedikit 8 obat yang bersi(at bakterisidal, dan keadaan umum diperbaiki. Pemilihan obat tergantung pada keadaan ekonomi penderita, berat-ringannya penyakit, dan adakah kontraindikasi. osis I@H ,H0 pada anak 16 mg;:g BB, pada orang de3asa 5mg;:g BB, dosis maksimum .66 mg sehari. )i(ampisin ,)0 16 mg;kg BB paling lama diberikan 4 bulan. Bila digunakan ? hanya selama 8 bulan, kontraindikasinya penyakit hepar. Pira%inamid ,?0 85 mg;kg BB, streptomisin ,*0 15 mg;kg BB, dosis maksimun streptomisin 46 gram. Ethambutol ,E0 15 mg;kg BB. Pada pengobatan tuberkulosis terdapat 8 tahapan, yaitu tahapan a3al ,intensi(0 dan tahapan lanjutan. Tujuan tahapan a3al adalah membunuh kuman yang akti( membelah sebanyak-banyaknya dan se&epat-&epatnya dengan obat yang bersi(at bakterisidal. Tahapan lanjutan ialah melalui kegiatan sterilisasi membunuh kuman yang tumbuh lambat. *elama (ase intensi( yang biasanya terdiri dari . obat, terjadi pengurangan jumlah kuman disertai perbaikan klinis. Pasien yang in(eksi menjadi nonin(eksi dalam 3aktu 8 minggu. *ebagian besar pasien dengan sputum BT9 positi( akan menjadi negati( dalam 3aktu 8 bulan. *elama (ase lanjutan diuperlukan lebih sedikit obat, tapi dalam 3aktu yang lebih panjang. E(ek sterilisasi obat untuk membersihkan sisa-sisa kuman

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

dan men&egah kekambuhan. Pada paien dengan sputum BT9 positi( ada resiko terjadinya resistensi selekti(. Penggunaan . obat selama (ase a3al dan 8 obat selama (ase lanjutan akan mengurangi resiko terjadinya resistensi selekti(. Pada pasien dengan sputum BT9 negati( atau TB ekstrapulmoner tidak terdapat resiko resistensi selekti( karena jumlah bakteri di dalam lesi relati( sedikit. Pengobatan (ase a3al dengan 2 obat dan (ase lanjutan dengan 8 obat biasanya sudah memadai. Pada pasien yang pernah diobati ada resiko terjadinya resistensi. Paduan pengobatan ulang terdiri dari 5 obat untuk (ase a3al dan 2 obat untuk (ase lanjutan. *elama (ase a3al sekurang-kurangnya 8 diantara obat yang diberikan haruslah yang masih selekti(. Pengobatan standar dengan I@H, )i(ampisin dan Pira%inamid dapat diberikan pada 3anita hamil dan menyusui, dianjurkan pemberian piridoksin. *treptomisin tidak boleh diberikan. !enurut The Aoint Tuber&ulosis +ommittee o( the British Thora&i& *o&iety, (ase a3al diberikan selama 8 bulan yaitu I@H 5 mg;kgBB, )i(ampisin 16 mg;kgBB, Pira%inamid 25 mg;kgBB dan Etambutol 15 mg;kgBB. diikuti (ase lanjutan selama . bulan dengan I@H dan )i(ampisin untuk tuberkulosis paru dan ekstra paru. Etambutol dapat diberikan pada pasien dengan resistensi terhadap I@H.

P)O#@O*I* Pada umumnya selama pengobatan memenuhi syarat seperti yang telah disebutkan, Prognosisbaik

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

SKRO89LO,ERMA
,e-i'isi 9dalah tuber&ulosis kutis murni sekunder yang terjadi se&ara perkontinuitatum dari jaringan diba3ahnya, misalnya :#B, otot, dan tulang &e'/e6a6 da' epidemiolo(i Ge*ala imulai dengan in(eksi sebuah kelenjar yang selanjutnya berkembang menjadi periadenitis. Beberapa kelenjar meradang sehingga membentuk kantong kelenjar. Pada stadium selanjutnya akan terbentuk perkijuan dan menembus kulit di atasnya, membentuk (istel, membentuk ulkus yang khas &emeriksaa' kulit "okalisasi : leher, aksila, daerah lumbal, inguna E(loresensi : ulkus berbentuk o'al, pinggir meninggi, tepi tidak rata, dinding menggaung, dasar kotor, mukopurulen, tidak berbau &emeriksaa' &em6a'tu 1. Tes !antouH dan radiogram paru untuk men&ari (o&us akti( 8. Biakan sekret ulkus dan tes resistensi 2. PH darah, hitung jenis, "E , dan kimia darah Penyebab Mycobacterium tuberculosis humanus Bmur biasanya pada anak-anak dan de3aa mudaG dapat terjadi pada semua umur Aenis :elamin Perbedaan antara pria dan 3anita tidak bermakna

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

,ia('osis Ba'di'( 9ktinomikosis, Hidradenitis supurati'a, lim(opatia 'enereum &e'atalaksa'aa' Bmum : istirahat dan isolasi *istemik : *treptomisin .6mg;kg BB I@H 86mg;kgBB;hari Etambutol 85mg;kgBB;hari 7it BD 16mg;:gBB;Hari

&ro('osis Bmumnya Baik

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

MORB9S =ANSEN
,E8INISI In(eksi :ronik, progresi( In( bakteri !y&oba&terium . "eprae !enyerang sara( tepi ,primer0Ikulit, mulut, saluran napas atas,)E*, mata, otot, tulang, testis , ke& susunan sara( pusat E0IOLOGI :uman !y&oba&terium leprae dg penge&atan ?iehl @ielson bersi(at tahan asam Bentuk batang ,ba&il0 *oliter maupun berkelompok Hidup intraseluler terutama jaringan bersuhu dingin

&A0OGENESIS

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

KLASI8IKASI Me'urut Ridle/ da' 4opli'( 1. Tipe tuberkuloid ,TT0 8. Tipe borderline tuberculoid (BT) 2. Tipe mid borderline ,BB0 .. Tipe borderline lepromatous (BL)

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

5. Tipe lepromatosa ,""0

Klasi-ikasi 3=O 1. Tipe Pausibasiler ,PB0 8. Tipe !ultibasiler ,!B0 1. 0ipe tu6erkuloid 00% "esi kulit bisa satu atau beberapa, dapat berupa makula atau plakat, batas jelas dan pada bagian tengah dapat ditemukan lesi yang regresi atau central healing. Permukaan lesi dapat bersisik dengan tepi yang meninggi apat disertai penebalan sara( peri(er yang biasanya teraba, kelemahan otot, dan sedikit rasa gatal

#. 0ipe borderline tuberculoid (BT) "esi pada tipe ini menyerupai tipe TT, yakni berupa makula atau plak

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

*ering disertai lesi satelit di tepinya Aumlah lesi dapat satu atau beberapa, tetapi gambaran hipopigmentasi, kekeringan kulit atau skuama tidak sejelas tipe tuberkuloid.

#angguan sara( tidak seberat tipe tuberkuloid, dan biasanya asimetris.

$. 0ipe mid borderline BB% !erupakan tipe yang paling tidak stabil dari semua tipe dalam spektrum penyakit kusta. ,bentuk dimor(ik0 "esi dapat berbentuk makula in(iltrati(. Permukaan lesi dapat berkilap, batas lesi kurang jelas dengan jumlah lesi yang melebihi tipe BT dan &enderung sirnetris. "esi sangat ber'ariasi, baik dalam ukuran, bentuk, ataupun distribusinya. Bisa didapatkan lesi punched out yang merupakan &iri khas tipe ini.

2. 0ipe borderline lepromatous (BL) "esi dimulai dengan makula, sedikit &epat menyebar keseluruh badan. !akula lebih jelas dan lebih ber'ariasi bentuknya. Jalaupun masih ke&il, papul

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

dan nodus lebih tegas ,simetris dan beberapa nodus tampaknya melekuk pada bagian tengah. Tanda-tanda kerusakan sara( berupa hilangnya sensasi, hipopigmentasi, berkurangnya keringat dan hilangnya rambut lebih &epat mun&ul dibandingkan dengan tipe "".

5. 0ipe lepromatosa LL% Aumlah lesi sangat banyak, simetris,

permukaan halus, lebih eritematosa, berkilap, berbatas tidak tegas Pada stadium lanjut tampak penebalan kulit yang progresi(, &uping telinga menebal, garis muka menjadi kasar dan &ekung membentuk (asies leonina yang dapat disertai madarosis, iritis, dan keratitis. apat dijumpai pembesaran kelenjar lim(e, orkitis yang selanjutnya dapat menjadi atro(i testis. :erusakan sara( yang luas menyebabkan gejala stocking & glove anaesthesia.

&A0O8ISIOLOGI :uman masuk melalui sal pernapasan K kulit yg tidak utuh *umber penularan penderita kusta multibasiler yg belum diobati :uman masuk dalam tubuh menuju tempat predileksi sara( tepi 45/ populasi kebal alami terhadap !."eprae

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

E&I,EMIOLOGI apat menyerang semua umurI85-25 th 9nak 1,5 H lebih mudah Pria L 3anita Insiden tinggi pd negara berkembangIsosio-ekonomi rendah Indonesia no-2 tertinggiIpre'alensi 8,4Iangka ke&a&atan -/ per tahun Total penderita 8665 diperkirakan 81.666 kasus

GE4ALA KLINIS 1. Kelai'a' s/ara- tepi *ensorik Hipoastesi 9naestesi !otorik :elemahan muka, otot mata otot 9utonomik :Persyara(an kelenjar

ekstremitas atas, ba3ah,keringat "esi tampak kering

Pembesaran syara( tepi yang dekat dengan permukaan kulit : n. ulnaris, n auri&ularis magnus, n. peruneus komunis, n. tibialis posterior beberapa syara( tepi . K

#. Kelai'a' Kulit da' or(a' lai' Hipopigmentasi ;eritematus dengan gangguan estesi yg jelas "anjut :

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

8asies leo'i'a , gejala in(iltrasi yg di((use dimuka0 &e'e6ala' ;upi'( teli'(a Madarosis, penipisan alis mata bagian lateral0 9nestesi simetris pada kedua tangan M kaki ,gloves & stocking anaestesia )

&EMERIKSAAN 8ISIK 1. K9LI0> gangguan sensibilitas : suhu, nyeri, rasa raba pada lesi yg di&urigai Ga'((ua' *ensibilitas suhu @yeri )asa raba 9utonom 0es Tes panas, dingin Aarum pentul :apas #una3an test #uratan tes penderita eHersise positi( bila tinta masih jelas

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

&EMERIKSAAN 8ISIK 8. *yara( tepi @er'us @. 9uri&ularis magnus +ara Pemeriksaan :epala menoleh kearah yang berla3anan, teraba syara( menyilang muskulus *ternokleidomastoidius bagian 1;2 atas dan tengah @. Blnaris Posisi tangan dalam keadaan pronasi ringan, sendi siku (leksi, jabat tangan penderita, raba epikondilus medialis humerus, dibelakang dan atas pada sulkus ulnaris. Brut kearah proksimal untuk membedakan dengan tendon @. Peroneus lateralis Penderita duduk dalam keadaan keadaan lutut (leksi 46 derajat, raba kapitulum (ibulae, kearah bagian atas dan belakang @. Tibialis posterior )aba maleulus medialis kaki, raba bagian posterior dan urutkan keba3ah kearah tumit. Pemeriksaan harus dibandingkan kiri dan kanan dalam hal besar, bentuk, seratnya, lunaknya

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

&EMERIKSAAN BAK0ERIOLOGIS Pe3arnaan ?iel @ielson *ediaan dari kedua &uping telinga K lesi yg ada dikulit +ara pengambilan sediaan : Bagian yg diambil lebih dulu dilakukan tindakan asepsis Bagian tersebut di&epit diantara kedua ibu jari tangan sehingga tampak jaringan kulit menjadi pu&at agar kemungkinan perdarahan sedikit engan s&alpel steril dibuat sayatan N &m panjang sampai men&apai dermis kemudian s&alpel diputar 46derajat sambil mengeruk sisi dan dasar sampai didapat bubur jaringan Bahan tersebut dibuat sediaan apus

*ediaan yg telah di&at dilihat diba3ah mikroskop, pembesaran 1666 H

Bentuk kuman yang mungkin ditemukan : *olid , utuh0 inding sel tidak putus !engambil %at 3arna se&ara merata Panjang kuman .-5 kali lebar Bjung tumpul $ragmented #ranular Pe&ah-pe&ah *eperti titik titik tersusun garis atau berkelompok

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

#lobus +lump

Bentuk solid, (ragmented, granuler #ranular, berbentuk pulau

idapatkan BT9 Positip dengan pe3arnaan ?iel @ielsen Berupa gambaran globi

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Indeks bakteri

Bkuran semi kauntitati( dengan nilai 1O samapi DO

Indeks mor(ologi

!erupakan

persentasi

bentuk

utuh;solid

terhadap seluruh Basil Tahan 9sam

&EMERIKSAAN SEROLOGIS "EP)O!I@ TE*T Bntuk mengetahui imunitas seluler dan membantu menentukan tipe kusta !"P9 , !y&oba&terium "epra Parti&leBntuk mengetahui imunitas humoral 9gglutination 0 terhadap antigen yg berasal dari !. leprae P+) , Polimerase +hain )ea&tion0 *angat sensiti( apat mendeteksi 1- 16 kuman *ediaan biasanya diambil dari jaringan

&EMERIKSAAN =IS0O&A0OLOGI *ebagai pemeriksaan penunjang untuk diagnosis K menentukan tipe kusta ,IAGNOSIS 1. 9danya +ardinal sign :

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

:elainan kulit yg hipopigmentasi atau eritematosa dengan anatesi yang jelas :elainan syara( tepi berupa penebalan syar( dengan anastesi Hapusan kulit positi( untuk kuman tahan asam iagnosa ditegakkan bila dijumpai satu tanda utama tersebut diatas.

0a'da Kardi'al : 1. Ber&ak kulit yang mati rasaImakula hipopigmentasi or eritematusItes sensibilitas: nyeri, suhu, raba 8. Penebalan sara( tepiIgangguan (s sensoris, motoris, otonom 2. Pemeriksaan "aboratoriumIkuman ba&il tahan asamIBI dan !IIPB BT9 ,-0P8, !B BT9 QO8 H: 1 tanda kardinal, bila tdk adaIperiksa ulang 2-D bln

Me'urut Ridle/ ? 4opli' SI8A0 Bentuk LE&ROMA09S !akula, papula, in(iltrat di(us Aumlah Tak terhitung, hampir tidak ada kulit yang sehat istribusi Permukaan Batas 9nestesi simetris Halus berkilat Tdk jelas BL BB

!akula, plakat, Plakat, pun&hed-out papul *ukar dihitung, masih tampak kulit sehat Hampir simetris 9simetris Halus berkilat 9gak jelas 9gak kasar "ebih jelas "ebih jelas apat dihitung, kulit sehat jelas terlihat

Tdk ada sampai tdk Tdk jelas

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

jelas

SI8A0 Bentuk

B0 !akula in(iltrat, saja

00 dibatasimakula in(iltratin(iltrat saja, ma&ula dibatasi

Aumlah

Beberapa atau satu*atu atau beberapa dengan lesi satelit

istribusi Permukaan Batas 9nestesi

!asih asimetris :ering bersisik Aelas Aelas

9simetris :ering bersisik Aelas Aelas

:"9*I$I:9*I JHO &em6a'di'( 0ipe &ausi6asiler &B% 0ipe Multi6asiler MB%

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

"esi kulit

1-5 lesi !akula hipopigmentasi atau eritema

tidak sensasi

"ebih dari 5 lesi !akula datar, papul dan nodul istribusi simetris 9nestesi tidak jelas

:erusakan sara(

istribusi simetris Hilangnya

jelas Hanya satu &abang sara(

Banyak &abang sara(

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

M= I'determi'ate

M= 0u6erkuloid

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Pada lengan atas tampak lesi makula hipopigmentasi ukuran plakat dengan batas tegas, disertai skuama diatasnya berbentuk bulat lonjong, anestesi ,O0.

M= Lepromatus

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Pada regio manus tampak kontraktur pada semua jari - jari atropi otot tanpa adanya lesi kulit

M= BB !akula eritematus batas jelas, berbentuk lonjng, diameter, lesi berbentuk punch out anastesi justru di lesitengah

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

1. Penebalan &uping telinga 8. Pembesaran n. auri&ularis magnus 2. :usta tipe "" banyak in(iltrat hampir simetris pada muka, madarosis .. "agopthalmus pada mata kanan, tampakmn &elah pada gerakan menutup mata 5. :ontraktur jari-jari tangan dan atropi otot

Lepromatus

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

M= tipe Multi6asiler BL% )egio thorakalis posterior KEkstremitas superior tampak makula eritematus batas jelas dengan diameter ber'ariasi 8-5 &m, jumlah Q 5,9nestesi ,O0

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

!H BB !akula eritematus batas jelas, berbentuk lonjong, lesi berbentuk punch out, anastesi justru di lesi tengah.

1. Penebalan &uping telinga 8. Pembesaran n. auri&ularis magnus

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

2. :usta tipe "" banyak in(iltrat hampir simetris pada muka, madarosis .. "agopthalmus pada mata kanan, tampak &elah pada gerakan menutup mata 5. :ontraktur jari-jari tangan dan atropi otot

n. auric magnus

M= tipe Multi6asiler BL% )egio thorakalis posterior dan Ekstremitas superior tampak makula eritematus batas jelas dengan diameter ber'ariasi 8-5 &m, jumlah Q 5, 9nestesi ,O0.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Saddle nose

Bntuk !enghindari :e&a&atan +u&i tangan dan kaki setiap sesudah bekerja dengan sedikit sabun )endam jari tangan dan kaki sekitar 86 menit dengan air dingin. 9pabila kulit sudah lembut, gosok kaki dengan busa agar kulit kering terkelupas Bntuk menambah kelembaban dapat diolesi minyak *e&ara teratur periksa kaki, apakah ada luka, kemerahan atau nyeri dan segera men&ari pertolongan medis "indungi jari tangan dan kaki misalnya memakai sepatu, hindari berjalan jauh dan hindari bersentuhan dengan benda-benda tajam. Bsahakan untuk melatih jari-jari tangan selama 16 detik oleh orang lain atau diri sendiri.

,IAGNOSA BAN,ING Tipe IItinea 'ersikolor, pitiriasis alba, dermatitis seboroika

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

R R R

Tipe TTI tinea korporis, psoriasis, lupus eritematosus diskoid, pitiriasis rosea Tipe BB, BT, B"I selulitis, erisipelas Tipe "" I lupus eritematus sistemik, erupsi obat

Penyulit 1. *ekunder in(eksi 8. )eaksi 2. :e&a&atan

&ENA0ALAKSANAAN Waktu terapi Pausibasiler (PB) e3asa *ekali sebulan ,dengan penga3asan0 *etiap hari apson 166mg 4a'(ka pem6eria' D M 4 bulan apson 56 mg )i(ampisin D66 mg 9nak )i(ampisin .56 mg Multibasiler (MB) e3asa 9nak

)i(ampisin D66 )i(ampisin .56 mg, mg, :lo(a%imin :lo(a%imin 866 mg 266 mg apson 166 mg, apson 56 mg,

:lo(a%imin 56mg :lo(a%imin 56mg 18 M 1- bulan

REAKSI K9S0A Tanda radang akut pada proses perjalanan penyakit atau komplikasi yang dapat menyebabkan kerusakan sara( dan gejala sisa akibat kerusakan sara(

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

tersebut: kehilangan sensibilitas dan kehilangan kekuatan otot, dengan akibat ulserasi dan de(ormitas 8 golongan: )eaksi )e'ersal ,))0 Eritema @odusum "eprosum ,E@"0

Tipe 1,))0: r. hipersensiti'itas thd antigen !."eprae yg sudah mati-

lim(ositTIadanya perubahan +!IIrH upgrading dan do3ngrading. apat berupa lesi lama yg lbh udem dan eritematosa, dapat mun&ul lesi baru, pembesaran sara( tepi, disertai nyeri dengan peningkatan gangguan (ungsi, dan kadang disertai pembengkakan akral

Eritema @odusum "eprosum 9ntigen berasal dari kuman yg mati bereaksi dg antibodi 9g9b :ompleks , mengakti(kan komplemen E@" Terjadi pada akhir pengobatan , basil menjadi granular, tidak lasim pd D bln pertama pengobatan Terjadi pd btk "", kadang B" Biasanya disertai gejala sistemik !empunyai bentuk karakteristik @odul-nodul eritematosa yang terasa sakit, dan timbul mendadak Pasien merasa sakit, sara( nyeri :dg terjadi artritis, lim(adenitis, orkitis, iridosiklitis dan glaukoma yng dpt diikuti dg kebutaan :eterlibatn berbagai organ dapt terpisah atau bersamaan

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

9LSERASI ? ,E8ORMI0AS 9lserasi terjadi sekunder akibat hilangnya sensasi Pasien tidak merasakan panas, tekanan; sakit Trauma pd kulit tidak terasa Kterabaikan :erusakan meningkat bila disetai kehilangan kekuatan otot ,tangan kiting K kaki lunglai0 apat menyebabkan selulitis, osteomyelitis,berakibat kehilangan jari "agopthalmus : terdapat anastesi pd mata, mata tdk berkedip. mata beresiko kekeringan K ulserasi kebutaan ,e-ormitas : akibat kehilangan kekuatan otot K ulserasi diikuti osteomielitis K pemendekan jari-jari dihubungkan dg kekakuan K kontraktur

PERBED

T"PE #

T"PE $

"n%lamasi pada kulit

=a'/a pada lesi kusta@,apat mu';ul pada kulit sehat@ tidak pada kulit sehat 6erupa lesi 6aru /a'( eritematus@ '/eri da' merada'(

&ondisi umum

Baik atau demam ri'(a'Buruk@ disertai malaise da' -e6ris

Waktu ter'adi

A)al pe'(o6ata' M,0 Akhir pe'(o6ata' M,0

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Penderita Mata

,apat tipe &B da' MB =a'/a ter*adi pada MB Ga'((ua' mata me'utup9<eitis iridosiklitis%

Patogenesis

=iperse'siti<itas seluler =iperse'siti<itas humoral

M= Reaksi 0ipe I A Reaksi re<ersal )egio Thorakalis posterior .!akula eritematus ,udem, berbatas tegas berukuran besar, disertai lesi baru ukuran lebih ke&il ,anestesi ,O0, hangat pada perabaan, lesi lama lebih eritem EHtremitas in(erior oedem, eritem, anestesi glo'es

M= MB Reaksi 0ipe II )egio (asialis , eHtremitas in(erior @odula eritematus, diameter ber'ariasi 8- 5 &m anestesi positip, nyeri pada perabaan, anestesi stocking positip

&ENA0ALAKSANAAN )eaksi )e'ersal Prednisolon .6 mg;hr, tepering 26,86,15,16 mg K 5 mg;hr osis dpt dipertahankan bila dlm penurunan dosis tdk ada perbaikan;memburuk Pasatikan pengobatan dpt dilanjutkan sesuai dg 3aktu Periksa adanya in(eksi terkait ,TB0

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Eritema @odusum "eprosum E@" ringan , tanpa keterlibatan sara(, mata,genital0 tablet asam salisilat 2H 1666 mg;hr 1- 8 mgg E@" berat , tampak sakit K keterlibatan sara(, mata, genital0 dengan steroid Periksa adanya in(eksi terkait TB+ dpt berkomplikasi dg E@" Thalidomid 166 -.66 mg 1H sehari selama 1 M 8 mg , jangan diberikan pd bumil0

Tujuan : !engatasi neuritis agar tidak menjadi paralisis ;kontraktur !engatasi rasa nyeri !enghentikan kerusakan mata !embunuh kuman penyebab

Prinsip Pengobatan : 1. Pemberian obat antireaksi

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

8. Istirahat K imobilisasi 2. 9nalgetik, sedati( untuk mengatasi nyeri .. Obat antikusta diteruskan :ortikosteroid : Prednison 86-D6mg !inggu 1-. 5-4-18 12-1D 1=-86 81-8. osis harian .6 mg 26 mg 86 mg 15 mg 16 mg 5 mg

:lo(a%imin 266mg;hr 1bl, 2-D bl 866 mg;hr, 166 mg;hr gH hilang

Blserasi K de(ormitas "uka harus bersih K tertutup. :ulit yg hiperkeratotik harus dikikis Aangan gunakan bulatan tebal pada kaki #unakan antibiotik hanya bila terjadi selulitis e(ormitas lanjut dapt di&egah dg pera3atan harian oleh pasien: inspeksi, rendam dan minyaki, kikis kulit yg tebal dan lunakkan dg asam salisilat 15/ dalam 'aselin Aari-jari kaki diregangkan se&ara akti( K pasi( !ata G ka&amata disiang hari ,penutup mata dimalam hari, belajar terus menerus mengedipkan mata :omplikasi, reaksi, de(ormitas lanjut dpt mun&ul kemudian setelah pengobatan antibakteri selesai

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

&ro('osis engan adanya ! T prognosa menjadi lebih baik Pada komplikasi misalnya kontaktur dan ul&us kronik, maka prognosa menjadi tidak baik

Penyakit Kelainan Pigmen

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

MELASMA
E$I@I*I !elasma adalah hypermelanosis yang mengenai daerah yang terpapar sinar matahari.

P9THOPHC*IO"O#C Pato(isiologi melasma masih belum jelas hingga kini. alam beberapa kasus, ada

hubungan langsung dengan akti'itas hormonal 3anita, karena seringkali mun&ul pada 3anita hamil dan 3anita yang menggunakan pil kontrasepsi. $a&tor lain yang diduga bepengaruh adalah penggunaan obat M obatan yang (otosensiti(, dis(ungsi o'arium, dis(ungsi tiroid, dan beberapa kosmetik. $a&tor yang paling penting dalam perkembangan melasma adalah paparan sinar matahari. Tanpa menghindari paparan sinar matahari penatalaksanaan melasama seringkali gagal. $a&tor geneti& juga merupakan (a&tor penting dalam perkembangan melasma.

#EA9"9 !a&ular hyperpigmentation ber3arna tembaga hingga ke&oklatan. Pola distribusinya ada 2 : &entro(a&ial, malar, atau mandibular. Pola yang jarang terlihat adalah pada lengan yang kadang mun&ul pada 3anita yang mengkonsumsi progesterone eksogen dan pada orang Indian amerika asli.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

PE!E)I:*99@ "9BO)9TO)IB! Biasanya tidak ada test laboratorium yang diperlukan, akan tetapi test untuk menge&ek (ungsi tiroid bias juga dilakukan. Pemeriksaan dengan menggunakan lampu 3ood biasanya membantu untuk mengetahui distribusi pigmen ke daerah epidermis atau dermis. Perlu diperhatikan bah3a dalam banyak kasus, pigmen ditemukan pada kedua lokasi tersebut.

T9T9"9:*9@9 Pengobatan penyakit ini sulit. *eringkali mun&ul kasus M kasus yang menetap atau sering kambuh. !enghindari (a&tor M(aktor presipitasi ,terutama sinar matahari dan esterogen0 mungkin ada gunanya. melanin. epigmenting agents jg dapat digunakan untuk kelainan ini. 9gen ini menghambat en%im kun&i yang terlibat dalam sintesis alam hal ini yang sering digunakan adalah HydroSuinon B*P ./. Obat ini akan menyebabkan depigmentasi yang re'ersible dari kulit dengan menghambat en%im yang mengoksidasi tyrosine menjadi2-,2,.-dihydroHyphenylalanine TdopaU0 dan menekan proses metaboli& lain dari melanosit. Paparan sinar matahari atau sinar B7 dapat menyebabkan repigmentasi, yang dapat di&egah dengan penggunaan suns&reen agents spe&trum luas yang sudah terkandung dalam produk ini

:I0ILIGO

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

,e-i'isi : hipomelanosis idiopatik, berupa ma&ula putih berbatas tegas, QQ usia kurang dari 86 tahun, QQ herediter, QQ di eHtensor. hipomelanosis ideopatik didapat yang sering ditemukan K sering bersi(at (amilial, ditandai dgn adanya makula putih yg makin meluas. Epidemiolo(i > R R R !engenai 1/ penduduk, tanpa membedakan ras K seks. penelitian M 3anita yg berobat lebih banyak, kosmetika. 26-.6/ ri3ayat (amilial, autosomal dominan.

Etiolo(i > Penyebab belum diketahui &redisposisi : geneti& setelah sakit berat krisis emosi trauma (isik.

&ato(e'esa > 9da 2 hipotesa > . !ipotesis umum. adanya penyimpangan penga3asan thd sistem imunologik M perusakan atau dis(ungsi melanosit. a. gangguan imunologik primer autoimunisasi autoantibodi thd sistem melanogenik melanosit rusak atau hambatan sistesis melanin.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

b. melanosit trauma substansi antigenik autoimunisasi. ". !ipotesis neural. bahan kimia mediator neurokemikal yang merusak melanosit atau menghambat produksi melanin. #. $el% destruct hypothesis. Pada sintesis melanin terjadi bahan intermediate atau metabolit hilangnya melanosit.juga menyebabkan tidak terkontrolnya mekanisme destruksi melanosom M dis(ungsi melanosit atau kematian melanosit. Lerner menduga melanosit normal punya mekanisme pelindung thd bahan toksik yg diproduksi melanosit, gangguan thd eliminasi bahan toksik ini M 'itiligo. &atolo(i: 1. Hipotiroid autoimun : hubungan dengan tiroiditis Hashimoto, anemia pernisiosa 8. hipotiroid neurohumoral : tirosin menghasilkan kate&olamin dan melanin, produk katekolamin yakni intermediate produk merusak melanin. 2. autositotoksik .. pajanan bahan kimia : deterjen yang mengandung (enol, mono ben%yl diester hidrokinon. Ma'i-estasi Kli'is > R !akula putih diameter beberapa mm M beberapa &m, bulat atau lonjong, batas tegas. alam makula 'itiligo dapat ditemukan makula dengan pigmentasi normal atau hiperpigmentasi M repigmentasi peri(olikularG In(lamatoar ma&ula dengan tepi yang meninggi. R istribusi (okal , segmental menurut dermatom, unilateral. Pada distribusi generalisata ma&ula QQ dan simetris.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

R R R

aerah yang sering : bg. Ekstensor tulang terutama diatas jari, periori(isial sekitar mata, mulut, hidung, tibialis anterior, pergelangan tangan bg (leksor. "esi bilateral, simetris atau asimetris. !ukosa jarang kena, kadang8 mengenai genetalia eksterna, puting susu, bibir K ginggi'a.

Klasi-ikasi> 1. "okasi. a. $okal dermatom. &. !o&osal 8. #eneralisata. a. 9kro(asial : mengenai ekstremitas K muka. b. 7ulgaris &. Bni'ersal menyeluruh. , B% > 1. 9,H0 2. P,H0 histo P9 @, ke& ada melanosit. Pe3arnaan he, tampak normal, tidak ada melanosit, kadang-kadang ada lim(osit pada tepi makula. )eaksi dopa utuk melanosit negati( ,daerah apigmentasi0, meningkat pd tepi yg hiper pigmentasi. 3. Biokim tidak ada tirosinasi, kadar tirosin plasma dan kulit @. Pada kulit yang diinkubasi dgn dopa menunjukkan tidak adanya tirosinase. :adar tirosin plasma dan kulit normal. : makula tersebar tanpa pola tersebar tanpa pola tertentu. : depigmentasi yg terjadi menyeluruh atau hampir : hanya terdapat pada membran mukosa. : satu atau lebih makula pada satu area tidak segmental. b. *egmental: satu atau lebih makula dgn distribusi menurut

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

,,> R R R Piebaldism, sind. Jaadenburg, sind. Jool(. 7itiligo segmental dd.: ne'us depigmentosus, hipomelanosis ito. "esi tunggal atau sedikit dd.: tinea 'ersikolor, pitiriasis alba, hipomelanosis gutata, hipopigmentasi pas&ain(lamasi.

0 B%> 1. reassuran&e dan penerangan tentang penyakit 8. kosmetika : tabir surya 2. repigmentasi: ,jangka lama0 :ortikosteroid topi&al 6,1 / betametason ; 6,65 / oklobetasol propionate, doksoralen oral 8 jam sinar matahari doksoralen topi&al ,larutan0 PB79 topi&al : untuk 'itiligo lo&al atau segmental, PB79 oral untuk 'itiligo segmental atau generalisata. o: 6,D mg; kg BB 8 jam sebelum penyinaran. Bsia P1- thn topi&al saja dengan losio metoksalen 1 / di en&erkan dengan perbandingan 1 : 16 dengan spiritus kemudian dioles di lesi ,didiamin 15 menit0 dijemur 16 menit sampai eritema. Bsia Q1- thn ditambah kapsul metoksalen 16 mg, diminum 8 kapsul, 8 jam sebelum dijemur. *eminggu 2H. .. bedah ; kultur sel melanosit 5. tato dengan (erum oksida dalam gliserol; al&ohol. Indikasi: pada ujung jari, siku, bibir, lutut karena sulit di obati. &ro('osa : tergantung terapi, prognosa buruk dibagian tangan

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

:itilli(o pada ,ada

:itilli(o pada ta'(a'

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

:itilli(o pada kelopak mata

:itilli(o pada 6ada'

:itilli(o pada daerah a'us

ALBINISME OK9LOK90ANEA

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

,e-i'isi -

> Hipopigmentasi pada kulit, rambut, dan mata. 9da . kelainan autosomal resesi( yang men&akup kelainan ini. :elainan yang diturunkan se&ara seH-linked resesi( disebut albinisme okular, hanya mengenai mata

I'side'si -

>

terdapat pada semua ras dengan pre'alensi berbeda

Gam6ara' kli'is -

>

pengurangan pigmen yang nyata pada kulit, rambut dan mata penderita mengalami (otophobia dan punya ekspresi khas karena silau dapat timbul kerusakan karena matahari, mis: keratosis aktinika, &a sel skuamosa, dan melanoma.

&e'(o6ata' > tidak ada pengobatan yang diberikan ke&uali preparat pelindung terhadap sinar. Pemeriksaan berkala untuk deteksi dini dan pengobatan lesi premaligna dianjurkan terutama untuk penderita yang tinggal di daerah tropis.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

&ro('osis -

>

bila penderita tinggal di daerah tropis dapat timbul kerusakan karena matahari, mis: keratosis aktinika, &a sel skuamosa, dan melanoma.

&OS0 IN8LAMASI =I&O&IGMEN0ASI


Biasnya selalu berhubungan dengan hilangnya melanin. !erupakan keadaan khusus pada ptiriasis 'ersi&olor, yang tetap terjadi hipopigmentasi setelah in(eksi sembuh. Hipomelanosis tidak jarang didapat pada atopik dermatitis, psoriasis, guttata, dan pityriasis li&henoides &hroni&a.. apat ditemukan juga pada lupus eritemasus kutaneus, alopesia musinosa, my&osis (ungoides, li&hen striatus, seborrhei& dermatitis dan lepra. Hypomelanosis dapat mengikuti dermabrasi dan pengelupasan kulit dengan bahan kimiaG dalam kondisi ini ada Vtrans(er blok,V di mana hadir di melanosomes melanosit tetapi tidak ditrans(er ke keratinosit, mengakibatkan hypomelanosis. "esi biasanya tidak kapur putih, seperti di 'itiligo, tapi Vo((V putih dan memiliki margin yg tak diuraikan. *ebuah jenis hypopigmentation umum dikaitkan dengan pityriasis alba ,#ambar 121D0. Ini adalah makula hypopigmentation kebanyakan di 3ajah anak-anak, o((-putih dengan skala berbedak. !argin relati( tidak jelas di ba3ah &ahaya dan s&aling :ayu membedakan dermatitis e&%ematous ini dari 'itiligo. Ini adalah sel( limited.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Tidak jarang suntikan hypomelanosis glukokortikoid intralesional tetapi ketika suntikan dihentikan, pigmentasi normal berkembang di daerah tersebut. Tergantung pada kelainan yang terkait, postin(lammatory hypomelanosis dapat bereaksi PB79 photo&hemotherapy oral.

Pityriasis 'ersi&olor

Psoriasis

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

post in(lamasi hipopigmentasi pada *"E

Pityriasis 9lba

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Post inflammatory hiperpigmentasi (PIH)


Post in(lammatory hiperpigmentasi ,PIH0 adalah masalah yang sering karena kelebihan pigmen karena proses diantaranya in(eksi, reaksi alergi, luka mekanis, reaksi terhadap obat, trauma ,misalnya, luka bakar0, dan penyakit in(lamasi ,misalnya, liken Planus, lupus erythematosus, atopi& dermatitis0.Biasanya, postin(lammatory hiperpigmentasi yang paling parah pada pasien dengan li&henoid dermatoses di mana lapisan sel basal epidermis terganggu. &ato-isiolo(i post in(lammatory hiperpigmentasi disebabkan oleh 1 dari 8 mekanisme yang menghasilkan baik melanosis atau dermal epidermal melanosis.)espon in(lamasi pada epidermis ,yaitu, dermatitis0 mengakibatkan oksidasi asam arakidonat untuk prostaglandin, leukotrienes, dan produk lainnya yang selanjutnya mengubah akti'itas sel imun dan melanosit.Hal ini merangsang melanosit epidermis, menyebabkan peningkatan sintesis melanin dan kemudian untuk meningkatkan trans(er pigmen ke keratinosit kemudian sekitarnya terperangkap oleh sehingga makro(ag dalam terjadi papiler hypermelanosis. dermis ,pigmen Aika lapisan basal terluka ,misalikenPlanus0, pigmen melanin akan dilepaskan dan inkontinensia0. ermal pigmen &enderung menjadi abu-abu &okelat. 0erapi perlindungan matahari dan tabir surya spektrum luas . Perlu di ngat !eskipun pengobatan yang menyebabkan mengupas dapat mengurangi pigmentasi epidermis sebenarnya tidak berguna untuk menghilangkandermal melanosis.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Diffuselentiginosis

Postinflammatory hyperpigmentation due toacne

Postinflammatory hyperpigmentation following inflammation of a cyst

Kelainan Kelenjar Adneksa

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

ACNE :9LGARIS
e(inisi : 9kne 'ulgaris merupakan suatu peradangan kronis dari kelenjar pilosebasea yang ditandai dengan adanya komedo, papule, pustule, nodule dan kista pada daerah predileksi . Epidemiologi : o 9ngka kejadian akne 'ulgaris men&apai -5-166 / o Bmumnya insiden terjadi pada usia sekitar 1.-1= tahun pada 3anita, dan 1D-14 tahun pada laki-laki o 9kne dapat timbul pada minggu-minggu pertama dan bulan dari kehidupan pada bayi dpt sembuh spontan :lasi(ikasi :

:lasi(ikasi akne diperlukan untuk mengetahui berat ringannya penyakit serta pengobatan yang dilakukan.Banyak sekali penggolongan akne,salah satunya adalah klasi(ikasi akne menurut Ple3ig dan :ligman : 1.9kne :omedonal Tingkat I: kurang dari 16 komedo tiap sisi muka Tingkat II: 16 M 85 komedo tiap sisi muka. Tingkat III: 85 M 56 komedo tiap sisi muka. Tingkat I7: lebih dari 56 komedo tiap sisi muka. 8.9kne papulopustuler

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Tingkat I: kurang dari 16 lesi beradang tiap sisi muka. Tingkat II: 16 M 86 lesi beradang tiap sisi muka. Tingkat III: 86 M 26 lesi beradangtiap sisi muka. Tingkat I7: lebih dari 26 lesi beradang tiap sisi muka. 2.9kne konglobata 9dapun penulis di bagian Ilmu Penyakit :ulit dan :elamin $:BI;)*BP@ dr.+ipto !angunkusumo membuat gradasi akne 'ulgaris sebagai berikut : 1. )ingan

Beberapa lesi tak beradang pada 1 predileksi. *edikit lesi tak beradang pada beberapa tempat predileksi. *edikit lesi beradang pada 1 predileksi.

8. *edang

Banyak lesi tak beradang pada 1 predileksi. Beberapa lesi tak beradang lebih dari 1 predileksi. Beberapa lesi beradang pada 1 predileksi,sedikit lesi beradang pada lebih dari 1 predileksi.

2. Berat

Banyak lesi tak beradang pada lebih dari 1 predileksi. Banyak lesi beradang pada 1 atau lebih predileksi.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

+atatan:*edikit Beberapa 5 M 16 lesi. Banyak Q 16 lesi. Tak beradang : komedo putih,komedo hitam,papul. Beradang : pustul,nodul,kista. Pato(isiologi :

Terdapat . (aktor yang mempengaruhi perkembangan akne yaitu hiperproli(erasi (olikel epidermal dengan rangkaian penutupan (olikel,kelebihan sebum,akti'itas &ropionibacterium acnes,dan in(lamasi. 1.Hiperproli(erasi (oikel epidermis,dapat dijelaskan oleh 2 teori yaitu : 1.Teori hormone androgen.Pada masa adrenar&he didapatkan penutupan (olikel sebasea yang mengakibatkan mun&ulnya komedo selain itu beratnya komedo pada usia remaja berbanding lurus dengan nilai androgen adrenal dehydroiandrosterone sul(ate , HE9-*0 dan peningkatan reseptor androgen pada (olikel sebasea. 8.Perubahan komposisi lemak kulit.Penderita akne sering disertai dengan kelebihan produksi sebum dan kulit yang berminyak.:elebihan sebum ini akan terlarut dalam lemak epidermal dan merubah berbagai konsentrasi berbagai lemak termasuk penurunan asam linoleat. 2.In(lamasi,Interleukin ,I"0- 1-9lpha adalah sitokin pro in(lamatori yang dipakai jaringan dalam memi&u terjadinya hiperproli(erasi (olikel epidermal.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

8.:elebihan sebum juga menjadi (aktor lain terbentuknya akne.Produksi dan akskresi sebum diatur oleh beberapa hormon dan mediator.Hiperresponsi( organ terhadap hormon androgen,hormon pertumbuhan menjadi penyebab timbulnya akne. 2.&ropionibacterium acnes adalah organisme mikroaero(ili yang didapatkan pada akne. &ropionibacterium acnes menstimulasi in(lamasi melalui produksi mediator proin(lamasi yang dapat berdi(usi melalui dinding (olikel.*elain itu juga mengakti'asi toll-like re&eptor 8 pada monosit dan netro(il yang akan memi&u produksi berbagai sitokin proin(lamatori misalnya I"-18,I"--,dan T@$. ..In(lamasi dapat terjadi primer maupun sekunder karena &ropionibacterium acnes.

8AK0ORC8AK0OR 7ANG BER&ENGAR9= > 1.:eturunan. 8.*tres dan emosi. 2.!usim. .. iet : Pengaruh makanan masih menjadi perdebatan para ahli. 5.!enstruasi. =6/ 3anita mengalami eksaserbasi 8 M = hari sebelum menstruasi. D.Obat M Obat :

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

:ortikodsteroidoral;topikal,9+THandrogen,yodida,bromida,I@H,7it.B18,diphen ylhidantoin,phenobarbital dapat menyebabkan eksaserbasi akne yang sudah ada atau menyebabkan erupsi yan mirip akne ,Ea&nei(orm eruptionsF0. =.:osmetika. Bahan-bahan yang bersi(at komedogenik sering sebagai penyebab terutama terdapat pada krim dasar,pelembab,krim tabir surya.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

!ani(estasi :linis :

Tempat predileksi akne 'ulgaris adalah dimuka, bahu, dada bagian atas dan punggung bagian atas. Bentuk klinis a&ne 'ulgaris: 10 9kne tanpa peradangan :omedo terbuka , bla&k head 0 :omedo tertutup , 3hite head 0 Papul

80 9kne dengan peradangan

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Pustul @odul :ista

"esi-lesi yang dijumpai pd proses penyembuhan akne : Pigmentasi pas&a in(lamasi Aaringan parut

PE!E)I:*99@ : iagnosis akne 'ulgaris ditegakkan atas dasar klinis berupa pada daerah predileksi didapatkan erupsi kulit polimor( yaitu komedo, papule, pustule, nodul atau kista.

*elanjutnya dilakukan pemeriksaan ekskohleasi sebum, yaitu dengan pengeluaran sumbatan sebum dengan komedo ekstraktor. *ebum yang menyumbat (olikel tampak sebagai massa padat seperti lilin atau massa lebih lunak seperti nasi yang ujungnya kadang ber3arna hitam.

Tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium.

iagnosis banding : 1. Erupsi ak'ei-ormis R :rn obat:kortikosteroid, barbiturat, inh, jodida, bromide, di(enil hidantoin.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Berupa papul-pustul tampa ada komedo.

8. 0rue a;'e>akne 'enenata,akne komedonalWrangsangan (isis. 2. Ak'e rosasea>eritema,telangiektasi pd hidung,pipi, dagu,dahi.dapat disertai papul,pustul,nodulus; kista.komedo,-0. Penyebab makanan;minuman panas. 2. ,ermatitis perioral. terutama pd 3anita, klinis : eritema, papul dan pustul disekitar mulut, gatal.

TE)9PI : Penatalaksanaan akne 'ulgaris dibagi menjadi : 1.Prinsip umum !enurut urutan yang terpenting,yaitu : 10!en&egah pembentukan komedo ,dengan peeling agents0 80!en&egah pe&ahnya mi&ro komedo atau melemahkan reaksi radang yang berlangsung ,denan antibiotika0 20!emper&epat resolusi lesi yang beradang ,dengan sinar ultra

'iolet,pembekuan,bahan iritan,dsb0 8.Pera3atan kulit 10+u&i muka dengan sabun dan air hangat 8 kali sehari 80Aangan memen&at atau memijit-mijit lesi yang ada

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

20!en&egah pemakaian kosmetik yang berminyak .0!enghirup udara segar dan olah raga teratur 50Aangan men&u&i muka berlebihan denagn sabun ,D M - kali sehari0 karena sabun bersi(at komedogenikdan dapat menyebabkan akne detergen D0*abun-sabun bakteriostatik yang biasanya mengandung bahan-bahan heksa(lo(en trikarbaninid,dan chlorinated salicylanilidies dapat mengurangi (lora aerobik kulit tetapi tidak ada e(ek terhadap &ropionibacterium acnes 2.!akanan ..Pengobatan A.&e'(o6ata' topikal Pengobatan topikal dilakukan untuk men&egah pembentukan

komedo,menekan peradangan,dan memper&epat penyembuhan lesi.Obat topikal terdiri atas : 1%Baha' irita' /a'( dapat me'(elupas kulit peeli'(%@seperti > a.Reti'oid )etinoid adapalene ,deri'at menyebabkan 'itamin90 peeling topikal,tretionin,isotretionin,dan super(isial tanpa memblok

(elikel,sehingga sesuai untuk tipe akne komedonal. Tretinoin kadang menyebabkan dermatitis iritan.Pada permulaan dianjurkan memakai tretionin sekali sehari pada malam hari.Bila tidak

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

terjadi eritema dan pengelupasan, obat dapat dipakai 8 kali sehari.Pada pemakaian tretinoin dianjurkan untuk : 1.!enghindari sinar matahari ,karena adanya proses (otodegradasi dan peningkatan kepekaan terhadap sinar matahari0 atau menggunakan tabir surya. 8.Tidak terlalu sering men&u&i muka. 2.Tidak menggunakan obat terlalu banyak ..Hati-hati penggunaan obat di sudut mulut, hidung, dan mukosa. 9dapun adapalena dan isotretionin sama e(ekti(nya seperti tretionin, bahkan lebih tidak menyebabkan iritasi dibandingkan tretionin.)etinoid tropikal tidak boleh digunakan pada 3anita hamil. 6.Be'Doil peroksida Ben%oil peroksida memiliki e(ek sebagai anti bakteri, keratolitik dan sedikit anti in(lamasi.Berman(aat untuk mengobati akne ringan sampai sedang.E(ek samping yang sering terjadi adalah kulit kering, eritema, dan peeling ,pengelupasan kulit0.Pada pemulaan pengobatan pasien merasa seperti terbakar,gejala ini akan berkurang dalam beberapa minggu, sehingga sebaiknya dimulai dari dodid yang rendah dahulu, kemudian lambat laun dinaikkan dosisnya. ;.Asam salisilat 9gen ini menghambat pembentukan komedo,dan mempunyai e(ek sebagai komedolitik dan keratolitik. apat dipakai sebagai terapi tunggal atau

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

kombinasi, dan dapat dipakai sebagai terapi alternati( bagi penderita yang tidak toleran terhadap ben%oil peroksida. igunakan pada terapi akne gradasi ringan sampai sedang. #%A'ti 6iotika 9nti biotika topikal ini bekerja dengan mengurangi jumlah P.9&nes di dalam (olikel pilosebasea.Obat ini jarang menyebabkan iritasi.Tetapi perlu diketahui bah3a antibiotika topikal tidak lebih e(ekti( daripada ben%oil peroksida dan trtionin untuk mengatasi akne ringan sampai sedang.:arena meskipun antibiotika topikal mengurangi in(lamasi tetapi e(ek terhadap komedo kurang konsisten. +lindamy&in dan eritomy&in adalah antibiotika topikal yang banyak digunakan.:ombinasi antara ben%oil peroksida dan +lindamy&in atau eritomy&in lebih e(ekti( dibandingkan dengan antibiotik topikal saja.Erytromy&in adalah antibiotika topikal yang paling aman digunakan untuk 3anita hamil.Tetrasiklin topikal juga bisa digunakan, tetapi kurang disukai karena menyebabkan pe3arnaan pada kulit dan pakaian. 209nti peradangan topikal apat digunakan sediaan seperti kortikosteroid ringan ,hidro&ortison 1 M 8,5/0 atau suntikan intralesi kortikosteroid kuat ,triamsinolon asetonid 16 mg;&&0 pada lesi nodulokistik. B.&e'(o6ata' Sistemik Pengobatan sistemik ditujukan terutama untuk menekan akti'itas jasad renik disamping dapat juga untuk mengurangi reaksi radang,menekan produksi sebum,dan mempengaruhi keseimbangan hormonal.Terdiri atas :

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

1.9ntibiotik sistemik a.#olongan Tetra&y&lin #olongan tera&y&lin bekerja dengan menghambat sintesis protein bakteri pada ribosomnya.9bsorbsinya 26 M -6/ dalam saluran &erna. oksisiklin dan minoksiklin 46/.9danya makanan dalam lambung menghambat penyerapan golongan tetra&y&lin,ke&uali doksisiklin dan minoksiklin. itimbun dalam hati,limpa, dan sumsum tulang, serta dentin dan email gigi dari gigi yang belum erupsi. oksisiklin dan minoksiklin penetrasi ke jaringan lebih baik. iekskresi melalui urine dan (e&es. #olongan tetra&y&lin dibagi 2 berdasarkan si(at (armakokinetiknya,yaitu : ,10Tetrasiklin, klortetrasiklin dan oksitetrasiklin, absorbsinya tidak lengkap, 3aktu paruh D M 18 jam.,80 masa paruh 1D jam.,20 imetilklortetrasiklin, absorbsinya lebih baik, oksisiklin dan minoksiklin absorbsinya lebih baik

sekali, masa paru 1= M 86 jam, &ukup diberikan 1 atau 8 kali sehari. Tetra&y&lin dapat mengakibatkan perubahan 3arna gigi dan tidak dianjurkan untuk 3anita hamil.E(ek samping yang lain iritasi lambung, dan in(eksi jamur 'agina. ois . H 856 mg setiap hari, diberikan 1 jam sebelum makan atau 8 jam setelah makan selama . M - minggu berikutnya. imekksosiklin dosis tinggi . H 856 mg sehari diberikan 1 jam sebelum makan selama 2 M D minggu dan dosis disesuaikan setiap 2 M . minggu berikutnya. osis rendah 156 mg sehari diberikan 1 jam sebelum makan selama D minggu dan dosis berikutnya disesuaikan setiap D minggu.Obat ini jarang dipakai.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

oHy&y&lin e(ekti( membunuh kuman gram positi( dan negati(. osis tinggi 8 H 866 mg sehari diberikan selama 8 M . mingu, selanjutnya dosis disesuaikan dengan keadaan penyakit. osis rendah 1 H 866 mg sehari diberikan selama D M - minggu, selanjutnya disesuaikan sesuai keadaan penyakit.E(ek sampingnya berupa (ototoksik,renal diabetes insipidus syndrom. !inoksiklin e(ekti( untuk membunuh bakteri gram positih dan negati(. osis 8 H 166 mg sehari diberikan 2 -D minggu,selanjutnya dosis disesuaikan setiap 2 M D minggu berikutnya. osis rendah 56 M 166mg sehari diberikan selama . M D minggu selanjutnya dosis disesuaikan setiap D minggu.E(eksampingnya adalah gangguan keseimbangan,nousea,diskolorisasi kilit 3arna abu-abu sampai biru. b.Erytromy&in !erupakan obat pilihan untuk penderita yang sensiti( pada tetrasiklin dan 3anita hamil.!emiliki e(ek bakterisida terhadap P.9&nes. osis 1gr;hari. &.:lyndami&yn E(ekti( untuk akne bentuk kistik,absorbsinya tidak dipengaruhi

makanan. osis 156 M 266 mg sehari 8 kali. 8. Hormonal a.kortikosteroid :ortikosteroid intralesi berguna untuk lesi nodulokistik besar dan sinus pada a&ne &onglobata.+epat mengurangi keradanagan dan men&egah timbulnya &i&atri&. ipakai larutan dengan konsentrasi 8,5 mg;ml dan penyuntikan dapat diulangi 1 M 8 minggu.:ortikosteroid sistemik hanya digunakan untuk a&ne tipe

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

nodulokistik dengan &i&atri& yang hebat dan diberikan dalam jangka 3aktu yang pendek. b.Esterogen ('ral (ontraceptive &ills ('(&s)) :ontrasepsi ini mungkin dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada terapi akne pada 3anita.O+Ps menurunkan sirkulasi androgen,yang akhirnya dapat menurunkan produksi sebum.Estrogen pada O+Ps meningkat setara dengan seH-hormon-binding globulin, dimana, akhirnya, menurunkan jumlah testosterone bebas.Estrogen juga menurunkan sekresi gonadotropin oleh pituitai anterior, dengan konsekuensi penurunan produksi androgen pada o'arium.*aat O+Ps digunakan untuk terapi akne, dokter harus meresepkan (ormulasi yang mengandung progestin dengan e(ek androgen yang rendah.Progestin yang tepat digunakan antara lain norethindrone ,@orlutin0, norethindrone a&etate ,9ygestin0, ethynodiol dia&etate ,?o'ia0, dan norgestimate ,Ortho-+y&len0. 2. . .* ()iamino )ie%il $ul%on) *eperti sul(onamida, * dapat menghambat pemakaian &*B* (&ara *minino

Ben+oid *cid) oleh bakteri.Obat ini hanya digunakan untuk akne dengan peradangan yang hebat, seperti akne konglobata dan papulo pustula yang sukar diobati. * tidak pernah dipakai sendiri, biasanya dipakai bersama-sama dengan antibiotika dan obat yang dapat mengadakan pengelupasan kulit. !ekanisme kerja *:

X9nti in(lamasi seperti kortikosteroid X!ustabilir lisosom

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

XE(ek samping : leukopeni, agranuositosis, nausea, muntah, kepala pusing dan reaksi pada kulit. .. 7itamin 9 Bila diberikan peroral bersama-sama dengan antibiotika oral dan topikal, 'itamin 9 asam sangat e(ekti( untuk akne bentuk nodul dan kistik yang hebat. iduga 'itamin ini mempengaruhi produksi atau metabolisma androgen. osis : 56.666 M 166.666 IB;hari. 5. Isoretinoit *uatu bentuk 12- &is;asam retinoat digunakan untuk pengobatan akne berbentuk kistik dan konglobata.Pada kebanyakan kasus obat ini memberikan remisi sempurna selama berbulan-bulan dan sampai bertahun-tahun. osis : 1 mg;kg;hari.E(ek samping : gangguan selaput lendir dan kulit seperti keilitis, serosis dan pendarahan hidung.Isoretinoit bersi(at keratogenik. D. *enk ,?ink0 E(eknya belum diketahui se&ara pasti, tetapi diduga mempunyai e(ek in(lamasi.Bnsur ini berpengaruh terhadap epitelisasi,akti'itas en%im pada metaboloisme 'itamin 9, dan memperbaiki gangguan kemotaksis leukosit. osis 2 H 866 mg;hari. =. iretika *ering terjadi eksaserbasi akne = M 16 hari sebelum menstruasi.Hal ini mungkin disebabkan karena adanya retensi &airan sebalum menstruasi, yang disertai dengan hidrasi dermis dan juga edema pada keratin.:ebanyakan penyelidik memberikan diuretika satu minggu sebelum haid.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

0i'daka' Khusus Beberapa ma&am tindakan khusus akne antara lain yaitu : XEkstraksi komedo : untuk menghilangkan komedo terbuka dan dilakukan sebulan sekali setelah terapi keratolitik, dilanjutkan se&ara inter'al sampai keadaan bersih. XInjeksi kortikosteroid intralesi : dilakukan pada lesi krista atau nodul yang dalam, dan biasanya dipakai triamsinolon asetonid 6,685 M 6,65 mg;ml, tiap lesi tidak lebih dari 6,1 ml untuk men&egah terjadinya antro(i. X&eeling dengan bahan kimia yaitu gli&oli& a&id atau tri&hloroaseti& a&id konsentrasi rendah X ermabrasi, punch gra%t dan kolagen implant dapat memperbaiki parut yang ada. XTerapi laser, laser dengan panjang gelombang 1286-nm berman(aat untuk terapi akne.Banyak pasien memilih terapi laser daripada terapi lain karena terapi ini dianggap menyenangkan, tetapi persentase terapi ini dapat menurun sangat drastis saat mereka tahu biaya yang harua dikeluarkan untuk terapi tersebut."aser dengan panjang gelombang 1.56-nm lebih sering digunakan dalam terapi akne karena diserap lebih baik oleh glandula sebasa dibandingkan denagn panjang gelombang 1286-nm.*emakin sering melakukan terapi, hasilnaya akan semakin baik. &ROGNOSIS Bmumnya prognosis penyakit baik, tetapi sebagian penderita sering residi(.9kne 'ulgaris umumnya sembuh sebelum men&apai usia 26 M .6 an.Aarang terjadi akne

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

'ulgaris yang menetap sampai tua atau men&apai gradasi sangat berat sehingga perlu ra3at inap di rumah sakit.@amun ada yang sukar diobati, mungkin karena (aktor genetika.Bila banyak sikatrik bisa dilakukan dermabrasi oleh para ahli.

ROSASEA
E$I@I*I )osasea adalah suatu kelainan kulit yang menetap, yang menyebabkan timbulnya jera3at-jera3at ke&il yang ber3arna kemerahan dan pe&ahnya pembuluh darah, biasanya di tengah-tengah 3ajah. )osasea biasanya mun&ul selama atau setelah usia pertengahan. PE@CEB9B Penyebabnya tidak diketahui. Penyakit ini disertai dengan pelebaran pembuluh darah yang berada tepat di ba3ah kulit. Paling sering ditemukan pada orang-orang yang mudah mengalami memar. )osasea bisa ditemukan bersama penyakit kulit lainnya ,jera3at, seborea0 atau penyakit mata ,ble%aritis, keratitis0.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

P9TO$I*IO"O#I Jalaupun patogensis pasti dari rosa&ea tidak diketahui, proses patologisnya dapat dijelaskan dengan baik. Eritema pada rosa&ea disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah super(isial di 3ajah. Auga dipikirkan bah3a atro(i papilla dermis memudahkan 'isualisasi kapiler-kapiler dermis. Edema dapat terjadi sebagai hasil dari peningkatan aliran darah di dalampembuluh darah super(isial. Edema mungkin berkontribusi dalam tahap lanjut dari (ibroplasia dan rhinophyma. *udah dipertimbangkan bah3a in(eksi !elicobacter pylori adalah satu penyebab dari rosa&ea. !. &ylori, yang semula dikaitkan sebagai penyebab dari ulkus gaster, baru saja dihubungkan dengan urtikaria, purpura Heno&h-*&hYnlein, dan sindrom *jYgren. alam penelitian yang dilakukan pada tahun 1444, bagaimanapun, Bam(ord dkk menemukan bah3a tidak ada keuntungan yang diperoleh dari pemberantasan !. &ylori dibandingkan dengan pengobatan pla&ebo terhadap rosa&ea, 3alaupun kedua subyek dan kontrol mengalami perbaikan dalam gejala-gejala rosa&ea. Oleh karena itu peran !. &ylori terhadap rosa&ea tetap tidak pasti, dan penyebab dari rosa&ea tetap sukar untuk dipahami.

#EA9"9 Jajah tampak kemerahan, bisa hanya pada bagian 3ajah tertentu atau pada seluruh bagian 3ajah. Pada 3ajah juga ditemukan telangiektasi ,pelebaran pembuluh darah ke&il0. Terjadi penebalan kulit, terutama di sekitar hidung sehingga hidung tampak merah disertai banyaknya kelenjar minyak dan membengkak . :eadaan ini disebut rino%ima. Bentuk hidung tampak seperti bola lampu dan kulitnya berminyak.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

:adang rosasea timbul di batang tubuh, lengan dan tungkai.

I9#@O*9 iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan (isik. PE@#OB9T9@ "angkah pertama yang paling penting dalam pengobatan )osasea adalah menghilangkan (a&tor pen&etusnya. 9dapun (a&tor pen&etusnya adalah paparan dan situasi, yang dapat menyebabkan kemerahan dan perubahan kulit. @amun, (a&tor yang paling penting adalah paparan sinar matahari. Pasien )osasea dianjurkan harus memakai sun blo&k ketike berada di luar ruangan. *tress, le3at akti'asi sara( otonom juga dapat memperberat kemerahan pada kulit. !engkonsumsi alkohol, meskipun

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

bukan salah satu penyebab, dapat merangsang kondisi ini melalui 'asodilatasi peripheral. !akanan pedas juga dapat merangsang gejala )osasea dengan stimulasi sara( otonom. Terakhir, penggunaan pembersih 3ajah, lotion, dan kosmetik yang tidak menyebabkan iritasi, hidroalergenik, dan komedo. )osasea harus ditangani sedini mungkin setelah mani(estasi gejala timbul untuk men&egah terjadinya edema dan (ibrosis irre'ersible. ulu antibiotik dipertimbangkan sebagai pilihan pertama pengobatan, meskipun keberhasilannya pada e(ek anti in(lamasilebih utama dibandingkan sebagai anti mikroba. !etrodina%ole topikal, dimana e(ekti( untuk )osasea stadium 1 dan 8 dan men&egah toksisitas dari pengobatan sistemik. ipertimbangkan sebagai pilihan pertama pengobatan. !itrodina%ole digunakan dua kali sehari 6,=5/ krim dan ,yang terbaru0 sekali sehari (ormulasi 1/, tidak ada perbedaan yang berarti dalam kee(esienan yang ditemukan antara penggunaan sekali 1/ krim dengan dua kali 6,=5/ krim, sul(a&etamid lotion juga dapat digantikan dengan metrodina%ole pada pasien tertentu, sul(a&etamid lebih jarang menyebabkan iritasi dibandingkan metrodina%ole. )osasea berespon dengan penggunaan antibiotik oral, memulai pengobatan dengan simultan oral dan terapi topikal dapat mengurangi gejala a3al ynag menonjol, men&egah relaps ketika terapi oral dihentikan, dan dapat untuk kontrol jangka panjang. Terapi oral umumnya dilanjutkan sampai lesi in(lamasi hilang atau selama 18 minggu setelah serangan pertama mun&ul. Tetra&y&lin adalah antibiotik oral utama yang dilanjutkan untuk terapi )osasea, dengan dosis 1-1.5 g;dl dibagi dalam 8-. dosis sehari. !ino&y&line 166 mg dua kali sehari merupakan salah satu alternati( pengobatan. oHy&y&lin juga alternati( lain lain, meskipun (ormulasi monohy&liate dalam dosis 166mg ; hari lebih e(ekti( konsisten dan sedikit memberikan e(ek samping terhadap lambung dan usus dibandingkan bentuk hy&late. +larithromy&in 856 M 566 mg dua kali sehari sama e(ekti( dengan &loHy&y&line, tetapi dengan e(ek samping ringan.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

9sam a%elai& terbentuk se&ara alami, asam dekarboksil terbentuk dari akti'itas antibakteri. :eduanya tersedia dalam bentuk krim 86/ dan pada umumnya digunakan sebagai terapi alternati( dari a&ne 'ulgaris. Pada tahun 1444 !addin membandingkan pemberian asam a%elai& dengan krim metronida%ol topikal 6,=5/ dalam pemakaian sekali sehari sebagai terapi dari papulopustular rosa&ea. !addin menyimpulkan bah3a kedua obat itu yang paling e(ekti' dalam mengurangi tingkat lesi in(lamasi serta segala tanda dan gejala dari rosa&ea. :etika penelitian kedokteran menilai dari keseluruhan kemajuan yang ada, disadari asam a%elai& lebih e(ekti'. Pasien yang dilibatkan dalam penelitian juga lebih memilih asam a%elai&. 9sam retinoid topikal telah menunjukkan lebih e(ekti( mengatasi rosa&ea dalam hal 'askularisasi. :elemahan dari terapi asam retinoid diantaranya kee(ekti'an yang &ukup lama, kulit kering, eritema, rasa terbakar, dan rasa tersengat. )etinaldehid adalah intermediet ,hasil tengah0 dalam metabolisme alami dari retinoid ,diantara retinal dan asam retinoi&0, dan pada umumnya ditoleransi baik selama terapi asam retinoid sedang bekerja. Pemberian dalam sehari krim retinaldehid 6,65/ selama D bulan memberikan hasil yang positi( dan signi(ikan pada =5/ dari pasien yang diterapi. *e&ara spesi(ik, hasil lebih diperoleh dari penderita eritema dan telangiektasis ,komponen 'askular dari rosa&ea0. 7itamin + topikal baru-baru ini diteliti dan dipersiapkan untuk mengurangi eritema pada penderita rosa&ea. Obat kosmetik sehari-hari yang mengandung 5/ 'itamin + ,"-as&orbi& a&id0 digunakan dalam penelitian obser'er-blinded ,peninjauan kebutaan0 dan pla&ebo-&ontrolled ,pengendalian pla&ebo0. *embilan dari 18 peserta mengalami kemajuan objekti( dan subjekti( pada eritema mereka. isimpulkan bah3a produksi radikal bebas memegang peranan penting dalam reaksi in(lamasi dari rosa&ea, dan antioksidan dari "-as&orbi& a&id diperkirakan dapat mengatasi dampak ini. Hal ini dapat dijadikan langkah a3al yang masih membutuhkan penelitian lebih lanjut yang lebih besar.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

=I,RA,ENI0IS S9&9RA0I:A
adalah in(eksi kelenjar apokrin yang umumnya bersi(at kronik - &enderung

menimbulkan sikatrik etio: sumbatan kelenjar apokrin dan i(eksi $taphylococcus aureus epidemiologi dan insidensi: o pada usia de3asa o &e3ek lebih banyak daripada &o3ok. o $rekuensi lebih tinggi di @egara 8 musim $a&tor predisposisi: obesitas dan akne
"okasi ketiak, areolamama, anogenital. +e3ek sering di aksila, &o3ok

sering di daerah perianal.


:eluhan: gatal dan nyeri. 93alnya gatal timbul nodus merah terasa

nyeri ,dapat timbul lebih dari

kelen,ar tampak berben,ol-ben,ol dan

saling bertumpuk tidak teratur0 terjadi pelunakan yang disebut abses multiple ,perlunakan tidak ter,adi serentak0 se&ret yang keluar sedikit sedikit timbul sinus dan (istel. B::: ma&ula eritematosa dan nodus lentikular nummular, di(us dan regional. Auga (istel dan sinus HistoP9: obstruksi kelenjar apokrin oleh keratin, dilatasi duktus dan tubulus kelenjar, in(iltrasi P!@ intraglandular. Pada (ase akhir: hyperplasia pseudoepitelioma. : a. $kro%uloderma biasanya dengan tepi yang li'id, ada jembatan kulit

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

b. Mikosis pro%unda kronik dan terutama berlokasi di tungkai ba3ah . Lim%adenitis biasanya akut, bengkak dan merah diseluruh ketiak Tatalaksana: a. Hilangkan (a&tor predisposisi, seperti: ! ! ! ! ! Trauma pen&abutan bulu ketiak Penggunaan obat perontok rambut Penggunaan deodorant !emakai baju terlalu sempit Hiperhidrosis 9ntibioti&: ! ! ! Eritromisisn 1-8g;hari selama =-16 hari *e(alosporin 1-1,5g;hari selama =-16 hari Penisilin 1,8-1,- juta unit selama =-1. hari

b. *istemik:

*teroid jika resisten ! ! *teroid sistemik: prednisone .6-D6mg;hari *teroid intralesi hanya untuk kasus baru dan diniZ :lo belom pe&ah kompres panas dengan :!nO. 1;5666 M 1;16666 ! ! :lo sudah pe&ah ada ulkus ; sedikit basah kompres dengan :!nO. :lo uda bentuk abses insisi dan drainase.

&. Topi&al !

&ERIORAL ,ERMA0I0IS
isebut juga akne perioral

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

9kne yang paling sering ditemukan pada 3anita de3asa. Terdapat pada kulit dekat bibir. Penyebab belum diketahui Tatalaksana: krim hidrokortison 1/. Tetrasiklin oral 856-566mg;hari. Tanda khas: eritema, papul, dan sisik perioral

MILIARIA
,e-i'isi !iliara adalah kelainan kulit akibat retensi keringat, ditandai dengan adanya 'esikel miliar. Klasi-ikasi 9da 2 bentuk : 1. !iliaria kristalina 8. !iliaria )ubra 2. !iliaria Pro(unda Ge*ala Kli'is !iliaria :ristalina Pada penyakit ini terlihat 'esikel berukuran 1-8 mm terutama pada badan setelah banyak berkeringat, misalnya karena ha3a panas. 7esikel bergerombol tanpa tanda radang pada bagian yang tertutup baju. Bmumnya tidak memberikan keluhan dan sembuh dengan sisik yang halus. Pada gambaran histopatologik terlihat gambaran gelembung intra;subkorneal. Pengobatan tidak diperlukan, &ukup dengan

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

menghindari panas yang berlebihan, mengusahakan 'entilasi yang baik, pakaian tipis dan menyerap keringat. !iliaria )ubra Penyakit ini lebih berat daripada miliaria kristalina. Terdapat pada badan, dan tempat-tempat tekanan dan gesekan pakaian. Terlihat papul merah atau papul 'esikuler ekstra(olikuler yang sangat gatal dan pedih. !iliaria jenis ini adalah miliaria pada orang yang tidak terbiasa di daerah tropis. Patogenesisnya belum diketahui pasti, terdapat 8 pendapat. Pendapat pertama mengatakan primer, banyak keringat dan perubahan kualitati(, penyebabnya adalah sumbatan keratin pada muara kelenjar keringat dan per(orasi sekunder pada bendungan keringat di epidermis. Pendapat kedua mengatakan bah3a primer kadar garam yang tinggi pada kulit menyebabkan spongiosis dan sekunder pada muara kelenjar keringat. *taphylo&o&&us juga diduga memiliki peranan. Pada gambaran histopatologik gelembung terjadi pada stratum spinosum sehingga menyebabkan peradangan pada kulit dan peri(er kulit di epidermis. Terapi : pakaian yang tipis dan yang dapat mengisap keringat. antipruritus dapat ditambahkan mentholum atau &amphora. !iliaria Pro(unda Bentuk ini agak jarang ke&uali di daerah tropis. :elainan ini biasanya timbul setelah miliaria rubra. itandai dengan papul putih, keras, berukuran 1-2 mm. terutama terdapat di badan dan ekstremitas. :arena letak retensi keringat lebih dalam maka se&ara klinis lebih banyak berupa papul daripada 'esikel. Tidak gatal dan tidak terdapat eritema. apat

diberikan bedak salisil 8/ dibubuhi mentol [ - 8/. Bntuk memberikan e(ek

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Pada gambaran histopatologik tampak saluran kelenjar keringat yang pe&ah pada dermis bagian atas dengan atau tanpa sel radang. Pengobatan dengan &ara menghindari panas dan kelembapan yang berlebihan, mengusahakan regulasi suhu yang baik dan pakaian yang tipis. apat diberikan losio &alamine dengan atau tanpa mentol 6,85/ dapat pula resorsin 2/ dalam al&ohol

RINO8IMA
,e-i'isi )ino(ima adalah pembesaran hidung tidak teratur terjadi bertahun-tahun sebagai akibat peningkatan progresi( jaringan ikat. Etiolo(i 9lkoholisme se&ara tradisional disangka sebagai (a&tor penyebab terjadinya pertumbuhan jaringan hidung tersebut. )ino(ima dapat menyertai rosasea stadium III, sehingga dianggap sebagai komplikasi rosasea. Ge*ala Kli'is )i(inoma lebih sering terjadi pada pria usia .6-56 tahun dengan kulit yang sebore. Tempat predileksi utama ujung hidung yang kemudian melebar ke sekitarnya, ala nasi, dan kolumela. aerah paranasal, ujung dagu, dan &uping telinga juga dapat terkena. Jarna kulit yang terkena ber'ariasi dari normal sampai merah gelap. :adang-kadang ter&ium bau yang tidak enak akibat keluarnya masa debris keratin dari lubang (olikel yang membesar.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

=istopatolo(i Hyperplasia epitel epidermal, (olikel sebasea dan jaringan ikat disertai pelebaran pembuluh darah kulit yang massi(. *ebukan sel radang menahun tersebar di sekitar (olikel dan kelenjar sebasea. &e'(o6ata' )ino(ima biasanya berkembang se&ara progresi( dan pada pengobatan bedah kulit sering rekuren, ke&enderungan kea rah keganasan terjadi pada kurang lebih 16/ kasus

ALO&ESIA AREA0A
Etiologi: Belum diketahui sering dihubungkan dengan ada nya in(eksi (okal,kelainan endokrin dan stress emosional, sebagian penderita menunjukan trauma psikis dan keadaan neuroti&. #ejala klinis Ber&ak denagn kerontokan rambut pada kulit kepala,alis,janggut,dan bulu mata,bentuknya bulat atau lonjong . Ikeda membaginya dalam . tipe: 1. Tipe umum: pada umur 86-.6 tahun ,D/ akan menjadi alopesia totalis 8. Tipe atipik: dimulai pada masa anak8 =5/ akan menjadi alopesia totalis 2. Tipe prehipertensi(": dimulai pada usia de3asa muda 24/ akan menjadi alopesia totalis

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

.. Tipe kombinasi: dimulai pada usia .6 tahun 16/akan menjadi alospesia totalis Pathogenesis Pada alopesia aerata masa (ase telogen menjadi ebih pendek dan diganti pertumbuhan rambut anagen yang distor(ik ,(a&tor yang mempengaruhi: a. #eneti&,ditemukan se&ara autosomal dominan pada85/ penderita b. Imunologi ,merupakan penyakit autoimun &. :eadaan atipikal

Pengobatan Beberapa kasus dapat sembuh spontan. Penyunyikan intralesi dengan triamsinolon asetonid dapat menolong ,juga aplikasi topi&al dengan kortikosteroid 9lopesia androgenika,male pattern0 #ejala klinis Timbul pada akhir umur 86 atau a3al 26 rambut rontok bertahap dimulai bagian 'erteH dan (rontal garis rambut anterior jadi mundur dan dahi terlihat lebar ,pun&ak kepala botak. $olikel membentuk rambut halus dan ber3arna lebih muda sampai sama sekali tidak terbentuk rambut terminal, terdapat kenaikan konsentrasi androgen ekstra gonadal di kulit kepala ,jika pasangan suami istri sama8 menderita maka setengah dari jumlah anak akan menderita juga Hamilton membagi dalam - tipe: Tipe I: rambut masih penuh

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Tipe II : tampak pengurangan rambut pada bagian temporal Tipe III: border line Tipe I7: penguranagn rambut pada bagian (ronto temporal Tipe 7 : tipe I7 yang lebih berat tipe7I : seluruh kelainan menjadi *atu tipe 7II : alopesia luas dibatasi puta rambut jarang tipe 7III: alopesia (rontotemporal menjadi satu denagn bagian 'erteH

9lopesia androgenika pada 3anita Pada 3anita perjalanan penyakitnya sama kerontokan rambut temporal lebih sedikit dari pada pria dan lebih banyak pada daerah 'erteH. :erontokan rambut juga trerjadi se&ara di(us mulai dari pun&ak kepala ,rambut menjadi tipis dan suram ,ditandai juga dengan rasa gatal dan terbakar , etiologi adalah kelebihan androgen, disebut juga (emale pattern baldness pengobatan se&ara empiris ,pemberian estrogen ekuin dalam bentuk lasio se&ara topi&al menurunkan jumlah rmabut yang rontok,selain itu :B penderita juga harus diperbaiki

E8L9:I9M
,e-i'isi

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

9dalah kehilangan rambut berkisar 186 helai perhari. apat terjadi di(us atau lokal. Bila berlanjut bisa menjadi alopesia. Ge*ala kli'is 9danya kerusakan dari (olikel rambut ,permanen0 atau hanya karena gangguan pertumbuhan rambut sementara. Kero'toka' ram6ut 1. ,i-us a. E(lu'ium telogen b. E(lu'ium anagen &. 9lopesia androgenika pada 3anita d. :elainan batang rambut #. Lokal a. :arena in(eksi b. :arena trauma &. :erusakan batang rambut d. 9lopesia androgenika pada pria

E-lu<ium 0elo(e'

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

9danya kerontokan rambut terlalu &epat dan dan terlalu banyak pada (olikel rambut yang normal. )ambut rontok ini umumnya karena adanya rangsangan yang memper&epat (ase anagen menjadi (ase telogen, dan biasanya memakan 3aktu lama sehingga mengenai 56/ jumlah rambut seluruhnya. @ormal hitung telogen 5-82/. Bnutk diagnosis e(lu'ium harus diatas 85/ :erontokan pada e(lu'ium telogen antara 186- .66.tidak ada perubahan histopatologik ! .%luvium Telogen pascapartum Pada 8-5 bulan pas&apartum. Hitung telogen antara 8.-.D/ berlangsung sampai 8-D bulan kemudian. ! .%luvium Telogen &ascanatal *ejak lahir sampai empat bulan. Pada usia D bulan dapat tumbuh kembali. 9lopesia mengikutidistribusi male pattern alopecia. Hitung telogen berkisar D.--= / ! .%luvium Telogen &sikik :erontokan tiba-tiba setelah syok psikis;stres mental, dan menetap lama dan sering berulang. ! .%luvium pasca%ebris akut isertai panas tinggi, diatas 24 derajat &elsius. :erontoka 8-2 bulan setelah sakit. E-lu<ium A'a(e'

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Bmumnya terjadi pada pasien pengobatan kemoterapi untuk karsinoma. Bila dihentikan (olikel akan kembali normal.

Tumor Kulit

LI&OMA
)e%inisi: adalah tumor jinak subkutis yang berisi jaringan lemak &enyebab dan epidemiologi Penyebab: tidak diketahui Bmur: biasanya menyerang anak dan de3asa Aenis kelamin: lebih sering pada pria

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

/e,ala0 mula-mula timbul benjolan diba3ah kulit dengan konsistensi lunak, makin lama makin besar dan bertambah banyak, tanpa nyeri &emeriksaan kulit "okalisasi: lengan, leher, punggung, dada, dan tungkai E(loresensi;si(at-si(atnya: tumor solitary atau multiple dengan konsistensi lunak, besarnya ber'ariasi lentikular sampai nummular, berlobus-lobus /ambaran histopatologi: tampak lobules dengan kapsul berisi sel lemak normal yang berikatan dengan jaringan ikat )iagnosis banding0 1. @euro(ibromatosis: bisanya multiple, pada penekanan terasa lunak dan tidak dapat digerakkan dari dasarnya 8. :ista epidermoid: konsistensi agak keras, sulit digerakkan dari daerah sekitarnya 2. Hibernoma: berasal dari lipoma embryonal, 3arna yang &oklat, konsistensi yang keras dan biasanya tunggal &enatalaksanaan0 eksisi &rognosis: baik

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

NE:9S &IGMEN0OS9S
)e%inisi: adalah tumor jinak yang timbul dari sel-sel ne'us &enyebab dan epidemiologi0 Penyebab: tidak diketahui Bmur: semua umur Aenis kelamin: (rekuensi yang sama pada pria dan 3anita

/e,ala singkat penyakit0 mula-mula timbul bintik hitam rata atau sedikit menonjol di atas permukaan kulit, yang kemudian dapat membesar. *e&ara histologis dapat dibagi menjadi: a.@e'us intradermal, b.@e'us jun&tional, &.@e'us &ampuran. *e&ar klinis bentuk-bentuk ini agak susah untuk dibedakan. "esi-lesi diatas, ber3arna &oklat

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

kehitaman, bisanya berbentuk ne'us jun&tional atau lentigo simplek. "esi yang sedikit menonjol dan 3arna &oklat berambut sesuai dengan ne'us &ampuran, sedang yang mempunyai tangkai hampir selalu sesuai dengan ne'us intradermal. &emeriksaan kulit0 "okalisasi: seluruh permukaan tubuh E(lorosensi;si(at-si(atnya: ma&ula;papula yang berbentuk kubah atau

bertangkai, 3arna ke&oklatan sampai kehitaman. /ambaran histopatologi0 pada ne'us jun&tional didapatkan sarang-sarang sel ne'us pada epidermis bagian ba3ah atau menonjol ke dermis. *el ne'us berbentuk kuboid, tersebar di(us. Pada ne'us &ampuran, terdapat sel ne'us sedikit pada epidermis, dan beberapa sel ne'us sudah turun ke dermis ,dropping o((0. Pada ne'us intradermal, selsel ne'us tampak kompak di dalam dermis, bergerombol membentuk pulau-pulau sel ne'us. )iagnosis banding 1. :eratosis seboroika: permukaan li&in, lebih hitam 8. @e'us keratosis: permukaan tidak rata, 3arna agak &oklat 2. $ibroma koli; skin tag: 3arna ke&oklatan, bertangkai, dan permukaan kasar &enatalaksanaan0 umumnya tidak diperlukan pengobatan ke&uali jika ada indikasi kosmetika. Pengobatan yang dianjurkan adalh bedah insisi. &rognosis0 baik

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

NE:9S :ER9KOS9S
)e%inisi0 salah satu bentuk ne'us epidermis yang membentuk lesi-lesi 'erukosus ber3arna &oklat &enyebab dan epidemiologi0 Penyebab: belum jelas Bmur: biasanya timbul pada de3asa muda Aenis kelamin: (rekuensi yang sama pada pria dan 3anita

/e,ala singkat penyakit: tampak benjolan tak teratur dengan permukaan kasar, 3arna &oklat abu-abu &emeriksaan kulit0 "okalisasi: kepala yang berambut, dada dan 3ajah E(lorosensi dan si(at-si(atnya: nodula-nodula kon(luen dengan permukaan tak rata, 3arna samadengan kulit sekitarnya dan pada perabaan keras. /ambaran histopatologi: epidermis hyperkeratosis, akantosis, dan papilomatosis. ermis: ditemukan sel-sel radang tak spesi(ik. )iagnosis banding0 1. @e'us pigmentosus: biasanya ber3arna hitam, perabaan agak lunak 8. :arsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa: biasanya ber3arna kehitaman dan mudah berdarah. Penyakit ini lebih jelas jika dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

&enatalaksanaan: eksisi total, bedah listrik dengan elektrokauterisasi atau elektrokoagulasi &rognosis: baik

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

KELOI,
,e-i'isi :eloid adalah benjolan padat di kulit ,ber3arna ke&oklatan, kemerahan0 yang merupakan pertumbuhan berlebihan jaringan (ibrosa setelah penyembuhan luka. Benjolan ini ,keloid0 makin luas melebihi batas luka dan sering terasa gatal.

Epidemiolo(i :eloid lebih sering terjadi pada kulit gelap ,ber3arna0 dibanding kulit putih. Persentase kejadian sama antara pria dan 3anita. "ebih sering terjadi pada usia anakanak dan de3asa muda ,16-26 tahun0.

Etiolo(i Penyebab pasti masih menjadi perdebatan. iduga karena adanya proses perada'(a' pada kulit, bisa akibat luka, jera3at atau berbagai sebab yang menimbulkan peradangan. $aktor-(aktor yang berperan terhadap terjadinya keloid, antara lain:

$aktor keturunan dan ras. :ulit gelap ,ber3arna0 lebih sering dibanding kulit putih. Bmur. "ebih sering terjadi pada usia muda.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Aenis dan lokasi trauma ,luka0. :eloid lebih sering terjadi pada peradangan yang lama sembuh. an lebih mudah terjadi pada daerah dengan regangan kulit yang tinggi, misalnya: dada, bahu, leher, kepala dan tungkai.

Ge*ala Kli'is Benjolan keras, tidak teratur, berbatas jelas, menonjol, ber3arna ke&oklatan, kemerahan. 93alnya kenyal seperti karet, li&in dan a&apkali terasa gatal. "ama kelamaan benjolan tersebut mengeras dan tidak terasa apa-apa.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

&e'(o6ata' Berbagai &ara pengobatan dapat dilakukan untuk meratakan tonjolan keloid, antara lain:

I'*eksi kortikosteroid ,triam&inolone a&etonide0 i'tralesi ,injeksi langsung pada permukaan keloid0. &em6edaha'. +ara ini justru menimbulkan keloid baru yang lebih luas dari sebelumnya. 9da sementara pendapat yang menyatakan bah3a pembedahan disertai perban tekan dan injeksi steroid intralesi memberikan hasil baik.

&e'eka'a'. Cakni penekanan dengan bahan berpori-pori sepanjang hari selama 18-8. bulan. apat juga menggunakan plester !aelan ,mengandung (lurandrenolone0.

Bedah 6eku ,&ryotherapy0 menggunakan nitrogen &air. "ebih e(ekti( jika dikombinasi dengan injeksi kortikosteroid intralesi.

Laser kar6o'dioksida. !enurut penulis, pilihan terbaik adalah dengan injeksi langsung me'/usur

permukaa' keloid dengan kortikosteroid ,triam&inolone a&etonide0 setidaknya 1-. minggu sekali hingga tonjolan keloid menjadi rata. Bntuk keloid yang besar, injeksi dapat dilakukan berulangkali ,ada yang sampai belasan kali0 hingga rata. Itupun masih ada kemungkinan pertumbuhan pada jaringan ke&il yang sebelumnya tidak terinjeksi. Bntuk keloid ke&il pada umumnya bisa rata setelah injeksi kortikosteroid 2-5 kali.Injeksi terbaik adalah dengan jarum ,needle0 no.8=# menyusur permukaan keloid. Pastikan keloid ber3arna putih agak menggelembung karena masuknya obat. *ekali lagi menyusuri permukaan, bukan injeksi dalam menusuk keloid. Injeksi

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

menusuk ke dalam keloid seringkali menuai kegagalan. !engapa \ !ungkin terkait dengan jaringan keloid yang se&ara histopatologis menunjukkan pola seluler. Injeksi kortikosteroid tidak bisa diberikan pada keloid yang luas, miaslnya karena luka bakar. Pada kasus demikian dapat dipertimbangkan pengobatan &ara lain. Perlu diketahui, bekas keloid tidak lantas hilang, meski sudah dapat diratakan. Pada kasus yang melibatkan 3ajah ,keloid di 3ajah0, seyogyanya berkonsultasi kepada ahli kulit atau ahli bedah plastik agar didapatkan hasil optimal.

,ERMA0O8IBROMA
,e-i'isi ermato(ibroma adalah tumor kulit jinak yang teridiri dari sel sel %ibroblas ,sel-sel yang membentuk jaringan lunak di ba3ah kulit0. Etiolo(i Penyebabnya tidak diketahui.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Ge*ala Kli'is ermato(ibroma tampak sebagi benjolan ke&il ber3arna merah sampai &oklat. Paling sering ditemukan di tungkai atau lengan. :adang menimbulkan gatal-gatal.

,ia('osis iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan (isik. &e'(o6ata' Aika tidak mengganggu atau membesar, tidak perlu dilakukan pengobatan khusus. Pengangkatan dermato(ibroma bisa dilakukan melalui pemotongan dengan pisau bedah atau pembekuan dengan larutan nitrogen.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

MELANOMA MALIGNA
,e-i'isi !erupakan neoplasma dari sel-sel melanosit yang biasa terdapat pada kulit, permukaan mukosa, anogenital, eso(agus, meningen, dan mata. Epidemiolo(i Insidensi tertinggi pada kulit yang sering terkena pajanan matahari. Pada letak geogra(is 9ustralia dan *elandia Baru, yang pajanan mataharinya tinggi. Ge*ala kli'is !elanoma di kulit biasanya asimtomatik, meskipun gatal pada a3alnya. #ejala yang paling penting adalah perubahan 3arna atau ukuran pada suatu lesi berpigmen. !enunjukkan 'ariasi pigmentasi yang men&olok, tampak hitam, &okelat, biru tua, dan abu-abu.

Peringatan melanoma klinis: 1. !embesar suatu tahi lalat

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

8. #atal atau nyeri pada tahi lalat 2. Timbulnya lesi berpigmen baru pada masa de3asa .. Tepi iregular pada lesi berpigmen 5. 7ariasi 3arna dalam suatu lesi berpigmen 1onsep pertumbuhan vertikal dan hori+ontal Hori%ontal dalam epidermis dan dermis super(isial, sering untuk 3aktu yang lama. *elama masa ini melanoma tidak memiliki kemampuan untuk metastasis dan tidak terdapat tanda angiogenesis. 7ertikal tumbuh ke arah ba3ah menuju lapisan dermis yang lebih dalam sebagai suatu massa ekspansi( . itandai terbentuknya nodul. !ampu bermetastasis dan terdapat angiogenesis. !etastasis tidak saja lim(e regional, tetapi juga hati, paru, otak, dan hampir semua rute yang disemai oleh rute hematogen.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

&atolo(i *el melanoma biasanya lebih besar daripada sel ne'us. !emiliki inti sel yang besar dengan kontur iregular, kromatin bergumpal di tepi membran nukleus, dan nukleolus yang en&olok merah ,eosiono(ilik0. *el ini tumbuh membentuk sarang-sarang atau sendiri-sendiri di semua lapisan epidermis dan di dermis sebagai nodul ekspansi( mirip balon pada (ase pertumbuhan 'ertikal maupun hori%ontal.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

MELANOMA MALIGNA E$I@I*I !elanoma !aligna adalah tumor ganas kulit atau membrane mukosa yang paling berbahaya, berasal dari sel M sel system melanositik epidermal atau dari komponen jun&tional dari ne'us pigmentosus yang telah ada sebelumnya. ETIOP9TO#E@E*I* Etiologinya belum di ketahui pasti. *alah satu (aktor yang perlu di perhatikan, selain (aktor keganasan pada umumnya, ialah iritasi berulang pada tahi lalat. $aktor herediter mungkin memegang peranan dan perlu di perhatikan lebih teliti. Perjalanan penyakit tidak dapat di tentukan dengan pasti, kadang-kadang tumornya ke&il akan tetapi telah bermetastasis jauh, tumor yang besarpun dapat juga setempat saja dalam jangka 3aktu lama. :ehamilan tidak mempengaruhi melanoma maligna. :"9*I$I:9*I :lasi(ikasi melanoma maligna ,!.!0 menurut +"9): dan !IH! atas dasar tingkat penyebaran se&ara histologik, sebagai berikut : I. II. utuh. III. In(iltrasi sampai jaringan ikat kolagen dermis I7. In(iltrasi sampai ke dalam jaringan ikat kolagen dermis. 7. In(iltrasi sampai ke jaringan lemak subkutan. #EA9"9 :"I@I* Terdapat . gejala klinis : nodular melanoma, akral lentiginosa melanoma, super(i&ial spreading melanoma, dan lentigo melanoma. Bentuk yang tersering adalah nodular melanoma yang berupa nodula hitam pekat membesar dan sering disertai ulkus. Intraepidermal ,!.! in situ0 In(iltrasi sampai papila dermis akan tetapi serat-serat retikulum dermis masih

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

Bentuk nodular, nodus yang di temukan biasanya ber3arna biru kehitaman dengan batas tegas serta mempunyai 'ariasi bentuk, yaitu bentuk yang teerbatas di epidermal dengan permukaan li&in. nodus yang menonjol di permukaan kulit dengan bentuk yang tidak teratur. 9danya bentuk ekso(ilik yang disertai dengan ulerasi. Bmumnya di temukan di daerah telapak kaki. "entigo maligna melanoma ,".!.!0, tumor ini kadang-kadang melegkapi bagian yang agak luas di muka. Bentuk plakat ini umunya berbatas tegas, 3arnanya ber3arna &oklat kehitaman serta tidak homogen, bentuk tak teratur, pada bagian tertentu dapat tumbuh nodus yang berbatas tegas setelah bertahun-tahun. #ejala dini ; 3aspada melanoma maligna : 1. 9B+ 9symmetry : besar tumor kanan dan kiri tidak sama. Border irregularity : batas tidak teratur. +olour 7ariation : 3arnanya tidak sama. iameter Enlargement : diameter tumor membesar lebih dari D mm. 8. "ima *, Tiga + *i%e : pembesaran yang mendadak atau terus menerus. *hape : bentuk tidak teratur. *ur(a&e +hara&teristi&s : permukaan kasar, berskuama. Berkrusta, dan lembab. *urrounding skin : kulit sekitarnya in(lamasi dan ada satellite pigmentation. *udden appearan&e : tumbuh tiba M tiba suatu tahi lalat baru. +olor : 3arna menua atau gelap.

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

+onsisten&y : melunak dan rapuh. +hange in sensation : perubahan sensasi gatal, nyeri, dan halus. PE@CB"IT 1. !etastasis &epat ke seluruh tubuh se&ara hematogen dan lim(ogen. 8. Blkus mudah berdarah. PE@9T9"9:*9@99@ ilakukan Jide eH&ision dengan pemeriksaan histopatologi.

KARSINOMA SEL SK9AMOSA Batasan :arsinoma sel skuamossa adalah tumor ganas kulit yang berasal dari keratinosit epidermal Pato(isiologi $aktor-(aktor resiko : 1. )adiasi ultra 'iolet sinar matahari 8. Paparan bahan kimia, seperti arsen hidrokarbon , batubara, minyak pelumas, minyak tanah 0 2. Aaringan parut kronis, misalkan post &ombustio, keloid, sikatrik .. Blkus kronis yang sukar sembuh, misalkan luka pada pasien kusta, (istel 5. "esi praganas seperti keratosis solaris, penyakit bo3en D. #enetik, misalkan pada Heroderma pigmentosum :arsinoma sel skuamosa dapat menembus membrana basalis dan berproli(erasi di dermis, dapat pula bersi(at in'ansi( dan bermetastasis jauh

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

#ejala klinis Terdapat 8 tipe 1. Blserati( : luka meluas dengan tepi yang keras dengan dasar jaringan granulasi yang mudah berdarah 8. 7erukosa : menonjol di permukaan kulit berupa massa yang tidak rata, berbenjol-benjol seperti kembang kol :arsinoma sel skuamosa sering terdapat pada daerah yang terpapar sinar matahari, terbanyak di daerah ektremitas ba3ah, dapat pula mengenai mukosa mulut dan genetalia. Timbul lebih &epat dibanding basalioma, merupakan tumor ganas kulit nomor dua sesudah basalioma. iagnosis Berdasarkan gejala klinis dan histopatologis Histopatologi 1. #rade I 8. #rade 8 2. #rade 2 .. #rade . iagnosis banding 1. Blkus kronis banal 8. Blkus tuberkulosis 2. Blkus diabetik .. :ondiloma akuminata 5. Basalioma D. !elanoma maligna Penyulit : lebih dari =5 / &ell di((erentiated : 56 M =5 / &ell di((erentiated : 85-56 / &ell di((erentiated : P85 / &ell di((erentiated

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

!etastasis ke kelenjar getah bening regional, dan dapat ke organ-organ lain Penatalaksanaan )ujuk ke poliklinik onkologi untuk bedah eksisi dan radioterapi

Basalioma Batasan Basalioma adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel pluripotensial , sel-sel yang belum berdi(erensiasi0 pada stratum basalis Pato(isiologi $aktor-(aktor presdiposisi 1. *inar Bltra 7iolet 8. )adiasi ionisasi 2. ?at kimia hidrokarbon .. 9rsen anorganik 5. #enetik Basalioma temasuk kelompok tumor-tumor adneksa organoid imatur, berasal dai permukaan epidermis maupun selubung luar akar (olikel rambut #ejala klinis Terdapat beberapa bentuk : nodulo ulserati(, berpigmen, (ibrosis dan super(isial Bentuk yang tersering adalah noduloulserati(, si(at tumbuh perlahan, asimtomatis, mudah berdarah, diameter ber'ariasi beberapa &m, mengkilat seperti mutiara, teleangiektasia, ulkus rodent ,tepi meninggu menggulung0. Beberapa lesi mengandung pigmen iagnosis Berdasar gejala klinis, diagnosis pasti berdasarkan histopatologis

Blok 15 Kelompok C

Page 107

Skenario 5 Kulit Mati Rasa

2010

iagnosis banding 1. @e'us melanositik 8. Hiperplasia kelenjar sebasea 2. !or(ea .. :eratosis seboroik 5. :arsinoma sel skuamosa D. !elanoma maligna Penyulit estruksi pada jaringan ba3ah kulit sampai ke tulang Aarang sekali metastasis ke organ lain Penatalaksanaan 1. Her&ry&auter bila lesi ke&il dan +yrotheraphy : bila tumor diameternya tidak lebih besar dari 6,5 &m 8. )adioterapi : bila tumor lebih dari 6,5 sampai kurang dari - &m. &ure rate 45166/
3. Bedah eksisi

Blok 15 Kelompok C

Page 107