Anda di halaman 1dari 32

STATUS PASIEN I. IDENTITAS A. Identitas Pasien Nama Umur Berat Badan Jenis Kelamin Agama Alamat Masuk R B.

Identitas Orang Tua Ayah Nama Agama )eker.aan : #n. M : I LAM : /asta Ibu N-. I LAM I*u rumah tangga : Anak kandung : An. M.A.R : 3 tahun : 14 kg : Laki-laki : I LAM : Jl. !! "itra R#$R% 1&$' Kel.!ed(ng )asar Re*( : &+ Agustus &+13 ,ukul 11.4& %IB

0u*ungan dengan (rang tua

II. ANAMNESIS All(anamnesis dengan i*u ,asien ,ada tanggal +4 e,tem*er &+13. A. KELUHAN UTAMA esak Na1as se.ak & minggu MR B. KELUHAN TAMBAHAN Bengkak di seluruh tu*uh2 3emam2 Batuk2 )ilek2

C.

I!A"AT PEN"AKIT SEKA AN#

)asien datang ke I!3 R U3 )asar Re*( dengan keluhan sesak se.ak & minggu MR 2 a/aln-a ,asien mengalami sesak ketika sedang *ermain *ersama kakak ,asien2 kemudian sesak *erkurang ketika ,asien *eristirahat. mengaku 3 minggu MR esak di ,engaruhi (leh akti1itas dan tidak di ,enagruhi (leh "ua"a. I*u ,asien .uga ,asien mengalami demam -ang naik turun2 disertai*atuk dan ,ilek. 4 1 minggu MR aat itu i*u ,asien langsung mem*a/a ,asien k

,uskesmas2 di ,uskesmas ,asien di diagn(sis I )A masih *elum ada ,eru*ahan i*u ,asien melihat sesak -ang dialami ,asien semakin *ertam*ah. )asien le*ih n-aman tidur dengan & *antal. demam masih naik turun2 *atuk dan ,ilek masih ada. I*u ,asien .uga mengaku ada *engkak ,ada kedua tungkai dan sem*a* ,ada /a.ah ,asien. Mual tidak ada2 muntah tidak ada. N-eri dada tidak ada. Jantung *erde*ar-de*ar tidak ada2. BAB dan BAK tidak ada keluhan. 4 3 hari se*elum masuk rumah sakit2 sesak *ertam*ah he*at2 esak tim*ul /alau,un ,asien sedang istirahat2 ,asien sem,at ter*angun dari tidur karna sesak. 3emam masih naik turun. Mual ada2 muntah tidak ada. *atuk 5672 ,ilek 5-7 N-eri dada tidak ada. Kaki *ertam*ah *engkak2 ,erut dan kemaluan ,asien .uga ikut mem*esar BAK sedikit-sedikit *er/arna se,erti teh dan BAB tidak ada keluhan. Na1su makan ,asien .uga menurun. Kemudian ,ada tanggal &+$+8$&+13 (rang tua ,asien memutuskan untuk mem*a/a ,asien ke R . D. I!A"AT PEN"AKIT DAHULU

Penya$it A&ergi As%a Penya$it (antung

U%ur ' ' '

&

De%a% Ty)h*id Ke,ang usia 1 tahun selama 9 hari. E. I!A"AT PEN"AKIT KELUA #A

+ tahun '

)asien ,ernah di ra/at se*elumn-a karena 3emam ti1(id ketika

Nenek dan ,amam ,asien ,ernah mengalami ,en-akit dengan ge.ala -ang sama. -. I!A"AT KEHAMILAN DAN KELAHI AN M(r*iditas kehamilan )era/atan antenatal #em,at kelahiran )en(l(ng ,ersalinan =ara ,ersalinan Masa gestasi Keadaan *a-i Rutin k(ntr(l Rumah *ersalin Bidan = a$i K)3 =uku, *ulan 53; minggu7 o Berat lahir : 31++ gr o )an.ang o Lingkar ke,ala : 4' "m :-

K<0AMILAN K<LA0IRAN

o Langsung menangis : >a o Nilai A)!AR o Kelainan *a/aan Kesan: Ri/a-at kehamilan dan ,ersalinan *aik. #. I!A"AT PE TUMBUHAN DAN PE KEMBAN#AN ::-

o )ertum*uhan gigi I : 9 *ulan 5N(rmal :-; *ulan7 o !angguan ,erkem*angan mental : #idak ada o )sik(m(t(r #engkura, 3uduk : 9 *ulan : ' *ulan 5N(rmal: 9-; *ulan7 5N(rmal: 9-; *ulan7

Berdiri Ber.alan Bi"ara

: ; *ulan : 13 *ulan : 18 *ulan

5N(rmal: ;-1& *ulan7 5N(rmal: 1&-18 *ulan7 5N(rmal: 1&-18 *ulan7

Kesan: Ri/a-at ,erkem*angan *aik.

H.

I!A"AT MAKANAN ASI0PASI 1 1 1 ? ? ? Buah0bis$uit Bubur susu Nasi ti%

U%ur .b&n/ + - & & - 4 4 - 9 9 - 8 8 - 1+ 1+ - 1&

1 1

1 1

1 1

Umur di atas 1 tahun (enis %a$anan Nasi$,engganti a-ur 3aging #elur Ikan #ahu #em,e usu Kesulitan makan : 5 - 7 -re$uensi dan ,u%&ah ering2 3@ $ hr 3@ $ minggu ering2 &@ $ hari ering2 &@ $ hari Jarang2 3@ $ minggu Jarang2 3@ $ minggu Jarang2 1@ $ minggu ering2 4-: *(t(l $ hari Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan *aik

I.

I!A"AT IMUNISASI DASA Imunisasi dilakukan di )uskesmas B=! 0<)A#I#I B 3)# )ALIA =AM)AK 1 *ulan +21 *ulan &2 32 4 *ulan 12 &2 32 4 *ulan ; *ulan

Kesan : Imunisasi lengka,.

III. PEME IKSAAN -ISIK 3ilakukan ,ada tanggal +4 se,t &+13 di R U3 )asar Re*(2 )ukul 1:.++ %IB. Keadaan umum Kesadaran Tanda 2ita& #ekanan 3arah Nadi Brekuensi na,as uhu Status #enera&is Ke,ala Mata : N(rm("e,hali2 ram*ut hitam merata2 tidak mudah di"a*ut : )u,il *ulat is(k(r =(n.ungtiCa anemis -$klera ikterik -$#elinga 0idung Mulut Bi*ir Lidah #engg(r(kan Leher T*ra$s D )aru : Bentuk n(rmal2 sekret 5-72 serumen 5-7 : Bentuk n(rmal2 na1as "u,ing hidung 5-72 sekret 5-72 se,tum deCiasi 5-7 : : : : : #rismus 5-72 gusi tidak meradang2 tidak merah dan *engkak 5-7 Bi*ir kering dan ,e"ah- ,e"ah 5-72 sian(sis 5-7 Ber"ak- *er"ak ,utih ,ada lidah 5-72 trem(r 5-7 #(nsil #1- #1 tenang2 1aring hi,eremis 5-7 #rakea terletak ditengah2 K!B tidak tera*a mem*esar2 kel. tir(id tidak tera*a mem*esar : 1++$'+ mm0g : 139 @$menit : 49 @$menit : 3'21 += : edang : =(m,(s mentis

I ) ) A

:Bentuk dada n(rmal2 ,erna,asan asimetris2 retraksi sela iga 567 : E(kal Bremitus kanan F kiri : (n(r ,ada I= 12&2324 kanan dan kiri2 redu, ,ada : G 9 kiri : uara na,as Cesikuler2 sura na1as melemah ,ada I= : G 9 kiri

r(nki halus 56$672 /heeHing 5-$-7 I ) ) Jantung :I"tus "(rdis tidak terlihat :I"tus "(rdis tera*a di sela iga ke :2 linea mid "laCikula sinistra. :Batas .antung atas I= II Batas .antung kanan linea sternalis de@tra Batas .antung kiri I= EI linea a@illaris anteri(r sinistra A I ) :BJ I-II Reguler gall(,5-7 Murmur5-7 A*d(men : =em*ung2 Cenektasi5-7 : Lemas2 n-eri tekan e,igastrium25-7 he,ar tera*a & .ari di *a/ah ar"us "(stae te,i tum,ul ,ermukaan rata2 k(nsistensi ken-al2 lien tidak tera*a2 turg(r kulit n(rmal. ) A : hi1tting 3ullness 567 :Bising usus 567 n(rmal : : Akral hangat2 (edem ,ada seluruh tu*uh Rash K(nCalesen ,ada ke dua ekstremitas *a/ah5-72 ,ete"hie 5-7 ,ada kedua lengan2 ,u"at 5-72 "-an(sis 5-7

<@tremitas Kulit

I2. PEME IKSAAN PENUN(AN# 3 LABO ATO IUM HEMATOLO#I 45056045+7

0* 0emat(krit Leuk(sit L<3 #r(m*(sit 4805645+7 0* 0emat(krit Leuk(sit #r(m*(sit

: 1+28 g$dl : 34I : 1+':+$mm : &mm$.am : &9:.+++$mm

514-19 g$dl7 54+-49I7 5:+++-1++++$ul7 5J 1+ mm$.am7 5&+++++-:+++++$ul7

: 1&2+ g$dl : 3'I :;8++$mm : 33+.+++$mm

ELEKT OLIT <lektr(lit$ #anggal Na6 K


6

&+-+8-13 133 4.+ -

&1-+8-13 138 3.8 +.;& '.43 &+ 1&9 14.& 1329 18.1 -1+.; -8.8 ;;

&:-+8-13 133 3.1 1.1+ -

i=a66 ,0 ,=A& ,A
&

#=A& 0=A30=A3- stand B< e"1 B< A&

'

&+-+8-13 U INALISA %arna Ke.ernihan )h BJ !luk(sa Biliru*in Ket(n 3arah $ 0* )r(tein Ur(*ilin(gen Nitrit Leuk(sit <3IM<N Leuk(sit <ritr(sit ilinder el e,itel Kristal Bakteri Lain-lain Kuning Jernih 9.+ 1.+&: -$negati1 -$negti1 -$negati1 -$negati1 -

&&-+8-&+13

Kuning Agak keruh 9.+ 1.+1: -$negati1 -$negat1 -$negati1 66 -$negati1 -$negati -$negati1 66 9-1+ 1+-1: -$negati1 6 =a (ksalat 6& 6 -$negati1

-UN#SI HATI &+-+8-&+13 !)#$ALA# :& U$I !A#$A A# 1+& U$I Al*umin &.; g$dl !l(*ulin &.4 g$dl -UN#SI #IN(AL &+-+8-&+13 Ureum &+.; mg$dl Kreatinin darah +.9 mg$dl

#LUKOSA DA AH SE!AKTU &+-+8-&+13 !3 : &9: LEMAK .45056045+7/ =h(lester(l : 1&3 mg$dl 5J&++ mg$dl7 5F:: mg$dl7 5J13+ mg$dl7 5J1:+ mg$dl7 532:-' mg$dl7 5J&++ mg$dl7 5F:: mg$dl7 5J13+ mg$dl7 5J1:+ mg$dl7 532:-' mg$dl7 03L =h(lester(l : 13 mg$dl L3L =h(lester(l : '+ mg$dl #r-gliserde Urid A"id .4+056045+7/ =(lester(l : 11; mg$dl 03L =h(lester(l : &+ mg$dl L3L =h(lester(l : 91 mg$dl #r-gliserde Urid A"id SE OLO#I A #A 567 4++ PEME IKSAAN ONT#EN : 1;& mg$dl :: &++ mg$dl :-

Kesan 9 CT :5;

PEME IKSAAN ECHO

KESAN9 re1ered 1(r eCaluati(n (1 *a"terial end("arditis2 AML dan )ML ,r(la,s -F MR mild and #R mild

2I. DIA#NOSA KE (A

1+

Rheumati" heart disease 2II. DIA#NOSA BANDIN# Artritis rheumat(id .uCenile <nd(karditis in1ekti1 !NA) 3e"(m,asati "(rdis

2III. KOMPLIKASI !agal Jantung K(ngesti1

I<. PENATALAKSANAAN KA<N 1 B 1+ t,m Am*r(@(l 3 @ K "th )hen(@imeth-l )eni"iline )rednis(n 4 @ & ta* 5& minggu- ta,,ering (117 Lasi@ & @ 1: 3ig(@in 1@ L ta* Inh N3 BR1:

<. P O#NOSIS Ad Citam Ad 1ungti(nam Ad sanati(nam : du*ia ad B(nam : du*ia ad malam : du*ia

<I. -OLLO! UP

11

#anggal A: Keadaan umum Kesadaran #ekanan darah Nadi )erna,asan #em,eratur Ke,ala Mata Leher #h(ra@: Jantung )aru A*d(men

+: se,t &+13 esak *erkurang2 *atuk 567 demam 5-7 #am,ak sakit sedang =(m,(s mentis 1++$'+ mm0g 13& @$menit irreguler2 isi dan tegangan "uku,. 3& @$ menit 39.' += N(rm("he,al =(n.ungtiCa ,al,e*ra ,u"at 5-72 klera ikterik 5-7 )em*esaran K!B 5-7 BJ I- II reguler mumur5-7 gall(,5-7 Eesikuler 6$62 r(nkhi *asah halus 6$62 /heeHing 5-7 =em*ung2 lemas2 n-eri tekan 5-7 e,igastium2 he,ar tera*a & .ari di *a/ah ar"us "(stae te,i tum,ul ,ermukaan rata k(nsistensi ken-al2 lien tidak tera*a2 shi1ting dullness 5672 *ising usus 567 n(rmal

!enitalia <kstremitas A )

<dema s"r(tum 5-7 <dema ,reti*ia 5-7 R03 Istirahat A& 3 liter$mnt Lasi@ &@ 1: 3ig(@in 1 @ L ta* )rednis(n & @ 4 Am*r(@(l

1&

#anggal A: Keadaan umum Kesadaran #ekanan darah Nadi )erna,asan #em,eratur Ke,ala Mata Leher #h(ra@: Jantung )aru A*d(men

+9 se,t &+13 esak 5672 *atuk 567 demam 5-7 #am,ak sakit sedang =(m,(s mentis ;+$'+ mm0g 13& @$menit irreguler2 isi dan tegangan "uku,. 4+ @$ menit 3929 += N(rm("he,al =(n.ungtiCa ,al,e*ra ,u"at 5-72 klera ikterik 5-7 )em*esaran K!B 5-7 BJ I- II reguler mumur5-7 gall(,5-7 Eesikuler 6$62 r(nkhi *asah halus 6$62 /heeHing 5-7 =em*ung2 lemas2 n-eri tekan 5-7 e,igastium2 he,ar tera*a & .ari di *a/ah ar"us "(stae te,i tum,ul ,ermukaan rata k(nsistensi ken-al2 lien tidak tera*a2 shi1ting dullness 5672 *ising usus 567 n(rmal

!enitalia <kstremitas A )

<dema s"r(tum 5-7 <dema ,reti*ia 5-7 R03 Istirahat A& 3 liter$mnt lasi@ &@ 1: 3ig(@in 1 @ mg )rednis(n & @ 4 Am*r(@(l

13

#anggal A: Keadaan umum Kesadaran #ekanan darah Nadi )erna,asan #em,eratur Ke,ala Mata Leher #h(ra@: Jantung )aru A*d(men

+' se,t &+13 esak5672 *atuk 567 demam 5-7 #am,ak sakit sedang =(m,(s mentis 1++$'+ mm0g 13+ @$menit irreguler2 isi dan tegangan "uku,. 38 @$ menit 3'21 += N(rm("he,al =(n.ungtiCa ,al,e*ra ,u"at 5-72 klera ikterik 5-7 )em*esaran K!B 5-7 BJ I- II Reguler mumur5-7 gall(,5-7 Eesikuler 6$62 r(nkhi *asah halus 6$62 /heeHing 5-7 =em*ung2 lemas2 n-eri tekan 5-7 e,igastium2 he,ar tera*a & .ari di *a/ah ar"us "(stae te,i tum,ul ,ermukaan rata k(nsistensi ken-al2 lien tidak tera*a2 shi1ting dullness 5672 *ising usus 567 n(rmal

!enitalia <kstremitas A )

<dema s"r(tum 5-7 <dema ,reti*ia 5-7 R03 Istirahat A& 3 liter$mnt Lasi@ & @ 1: 3ig(@in 1 @ L ta* )rednis(n & @ 4 Am*r(@(l

14

#anggal A: Keadaan umum Kesadaran #ekanan darah Nadi )erna,asan #em,eratur Ke,ala Mata Leher #h(ra@: Jantung )aru A*d(men

+8 se,t &+13 esak 5672 *atuk *erkurang2 demam 5-7 #am,ak sakit sedang =(m,(s mentis 1++$'+ mm0g 134 @$menit irreguler2 isi dan tegangan "uku,. 4& @$ menit 3923 += N(rm("he,al =(n.ungtiCa ,al,e*ra ,u"at 5-72 klera ikterik 5-7 )em*esaran K!B 5-7 BJ I- II Reguler mumur5-7 gall(,5-7 Eesikuler 6$62 r(nkhi *asah halus 6$62 /heeHing 5-7 =em*ung2 lemas2 n-eri tekan 5-7 e,igastium2 he,ar tera*a & .ari di *a/ah ar"us "(stae te,i tum,ul ,ermukaan rata k(nsistensi ken-al2 lien tidak tera*a2 shi1ting dullness 5672 *ising usus 567 n(rmal

!enitalia <kstremitas A )

<dema s"r(tum 5-7 <dema ,reti*ia 5-7 R03 Istirahat A& 3 liter$mnt Lasi@ &@ 1: 3ig(@in 1 @ L ta* )rednis(n & @ 4

1:

#anggal A: Keadaan umum Kesadaran #ekanan darah Nadi )erna,asan #em,eratur Ke,ala Mata Leher #h(ra@: Jantung )aru A*d(men

+; se,t &+13 esak 5672 *atuk 5-7 demam 5-7 Baik =(m,(s mentis 1++$'+ mm0g 13&@$menit 49 @$ menit 3'23 += N(rm("he,al =(n.ungtiCa ,al,e*ra ,u"at 5-72 klera ikterik 5-7 )em*esaran K!B 5-7 BJ I- II Reguler mumur5-7 gall(,5-7 Eesikuler 6$62 r(nkhi *asah halus 6$62 /heeHing 5-7 =em*ung2 lemas2 n-eri tekan 5-7 e,igastium2 he,ar tera*a & .ari di *a/ah ar"us "(stae te,i tum,ul ,ermukaan rata k(nsistensi ken-al2 lien tidak tera*a2 shi1ting dullness 5672 *ising usus 567 n(rmal

!enitalia <kstremitas A )

<dema s"r(tum 5-7 <dema ,reti*ia 5-7 R03 Istirahat A& 3 liter$mnt Lasi@ &@ 1: 3ig(@in 1 @ L ta* )rednis(n & @ 4

19

#anggal A: Keadaan umum Kesadaran #ekanan darah Nadi )erna,asan #em,eratur Ke,ala Mata Leher #h(ra@: Jantung )aru A*d(men

1+ se,t &+13 esak *erkurang2 *atuk 5-7 demam 5-7 Baik =(m,(s mentis 1++$'+ mm0g 1&9@$menit &8 @$ menit 3'23 += N(rm("he,al =(n.ungtiCa ,al,e*ra ,u"at 5-72 klera ikterik 5-7 )em*esaran K!B 5-7 BJ I- II Reguler mumur5-7 gall(,5-7 Eesikuler 6$62 r(nkhi *asah halus 6$62 /heeHing 5-7 =em*ung2 lemas2 n-eri tekan 5-7 e,igastium2 he,ar tera*a & .ari di *a/ah ar"us "(stae te,i tum,ul ,ermukaan rata k(nsistensi ken-al2 lien tidak tera*a2 shi1ting dullness 5672 *ising usus 567 n(rmal

!enitalia <kstremitas A )

<dema s"r(tum 5-7 <dema ,reti*ia 5-7 R03 Istirahat A& 3 liter$mnt Lasi@ &@ 1: 3ig(@in 1 @ L ta* )rednis(n & @ 4

1'

TIN(AUAN PUSTAKA I. I.+ PEN"AKIT (ANTUN# EUMATIK DE-INISI )en-akit .antung reumatik adalah se*uah k(ndisi dimana ter.adi kerusakan ,ermanen dari katu,-katu, .antung -ang dise*a*kan (leh demam reumatik. )en-akit .antung reumatik 5)JR7 meru,akan k(m,likasi -ang mem*aha-akan dari demam reumatik 53R7. Katu,-katu, .antung terse*ut rusak karena ,r(ses ,er.alanan ,en-akit -ang dimulai dengan in1eksi tengg(r(kan -ang dise*a*kan (leh *akteri tre,t("(""us M hem(liti"us ti,e A 5"(nt(h: tre,t("(""us ,-(genes72 -ang *isa men-e*a*kan demam reumatik. Kurang le*ih 3; I ,asien dengan demam reumatik akut *isa ter.adi kelainan ,ada .antung mulai dari insu1isiensi katu,2 gagal .antung2 ,erikarditis *ahkan kematian. 3engan ,en-akit .antung reumatik -ang kr(nik2 ,ada ,asien *isa ter.adi sten(sis katu, dengan dera.at regurgitasi -ang *er*eda-*eda2 dilatasi atrium2 aritmia dan dis1ungsi Centrikel. I.4. ETIOLO#I Kuman ser(l(gin-a tre,t(k(kus M hem(litik da,at di*agi atas se.umlah gru, didasarkan atas antigen ,(lisakarida -ang terda,at -ang

,ada dindingsel *akteri terse*ut. #er"atat saat ini le*ih dari 13+ ser(ti,e M -ang *ertanggung .a/a* ,ada in1eksi ,ada manusia2 teta,i han-a gru, A -ang

18

mem,un-ai hu*ungandengan eti(,at(genesis 3emam Rematik dan )en-akit Jantung Rematik. 0u*ungan kuman tre,t(k(kus M hem(litik gru, A se*agai ,en-e*a* 3emam Rematik ter.adi se"ara tidak langsung2 karena (rganisme ,en-e*a* tidak da,at di,er(leh dari lesi2 teta,i *an-ak ,enelitian klinis2 imun(l(gis dane,idemi(l(gis -ang mem*uktikan *ah/a ,en-akit ini mem,un-ai hu*ungan dengan in1eksi tre,t(k(kus M hem(litik gru, A2 terutama ser(ti,e M 1232:2921421821; dan & I.7. PATO#ENESIS 0u*ungan antara in1eksi in1eksi tre,t(k(kus M hem(litik gru, A dengan ter.adin-a 3R telah lama diketahui. 3emam reumatik meru,akan res,(ns aut( immune terhada, in1eksi tre,t(k(kus M hem(litik gru, A ,ada tengg(r(kan. Res,(ns mani1estasi klinis dan dera.at ,en-akit -ang tim*ul ditentukan (leh ke,ekaaan geneti" h(st2 keganasan (rganisme dan lingkungan -ang k(ndusi1. Mekanisme ,at(genesis -ang ,asti sam,ai saatini tidak diketahui2 teta,i ,eran antigen hist(k(m,ati*ilit- ma-(r2 antigen.aringan s,esi1ik ,(tensial dan anti*(d-ang *erkem*ang segera setelahin1eksi stre,t(k(kkus telah diteliti se*agai 1akt(r resik( -ang ,(tensialdalam ,at(genesis ,en-akit ini. #er*ukti sel lim1(sit # memegang ,eranandalam ,at(genesis ,en-akit ini dan tern-ata ti,e M dari tre,t(kk(kus gru,A mem,un-ai ,(tensi rheumat(genik. Be*era,a ser(t-,e *iasan-a mem,un-ai ka,sul2 *er*entuk *esar2 k(l(ni muk(id -ang ka-a dengan M,r(tein.M-,r(tein adalah salah satu determinan Cirulensi *akteri2strukturn-a h(m(l(g dengan m-(sin kardiak dan m(le"ul alpha-helicalcoiled coil2 se,erti tr(,(m-(sin2 keratin dan laminin. Laminin adalah matriks,r(tein ekstraseluler -ang disekresikan (leh sel end(thelial katu, .antungdan *agian integral dari struktur katu, .antung. Le*ih dari 13+ M ,r(tein sudah teridenti1ikasi dan ti,e 12 32 :2 92 142 182 1; dan &4 *erhu*ungan dengan ter.adin-a 3R. u,erantigen stre,t(k(kal adalah glik(,r(tein unik -ang disintesa (leh *akteri dan Cirus -ang da,at *erikatan dengan major histocompatibility complex molecules dengan nonpolymorphic V b-chains dari #-"ell re"e,t(rs. )ada kasus stre,t(k(kus *an-ak ,enelitian -ang di1(kuskan ,ada ,eranan superantigen-like activity dari 1ragmen

1;

M ,r(tein dan .uga streptococcal pyrogenic exotoxin2 dalam ,at(genesis 3R. #erda,at *ukti kuat *ah/a res,(ns aut(immune terhada, antigen stre,t(k(kkus memegang ,eranan dalam ter.adin-a 3R dan )JR ,ada (rang -ang rentan. ekitar +23 N 3 ,ersen indiCidu -ang rentan terhada, in1eksi 1aringitis stre,t(k(kkus *erlan.ut men.adi 3R. 3ata terakhir menun.ukkan *ah/a gen -ang meng(ntr(l low level respons antigen stre,t(k(kkus *erhu*ungan dengan =lass II human leuk("-te antigen2 0LA. In1eksi stre,t(k(kkus dimulai dengan ikatan ,ermukaan *akteri dengan rese,t(r s,esi1ik sel h(st dan meli*atkan ,r(ses s,esi1ik se,erti ,elekatan2 k(l(nisasi dan inCasi. Ikatan ,ermukaan *akteri dengan ,ermukaan rese,t(r h(st adalah ke.adian -ang ,enting dalam k(l(nisasi dan dimulai (leh 1i*r(nektin dan (leh stre,t("(""al 1i*r(ne"tin-*inding ,r(teins. Bakt(r lingkungan se,erti k(ndisi kehidu,an -ang .elek2 k(ndisi tinggal -ang *erdesakan dan akses kesehatan -ang kurang meru,akan determinan -ang signi1ikan dalam distri*usi ,en-akit ini. Eariasi "ua"a .uga mem,un-ai ,eran -ang *esar dalam ter.adin-a in1eksi stre,t(k(kkus untuk ter.adi 3R.

&+

#AMBA :. Pat*genesis ter,adinya )enya$it ,antung re%ati$

I.=.

PATOLO#I 3emam Rematik ditandai (leh radang eksudati1 dan ,r(li1erati1 ,ada

.aringan ikat2 terutama mengenai .antung2 sendi dan .aringan su*kutan. Bila ter.adi karditis seluruh la,isan .antung akan dikenai. )erikarditis ,aling sering ter.adi dan ,erikarditis 1i*rin(sa kadang-kadang dida,ati. )eradangan ,erikard *iasan-a men-em*uh setelah *e*era,a saat tan,a sekuele klinis -ang *ermakna2 dan .arang ter.adi tam,(nade. )ada keadaan 1atal2 keterli*atan mi(kard men-e*a*kan ,em*esaran semua ruang .antung. )ada mi(kardium mula-mula dida,ati 1ragmentasi sera*ut k(lagen2 in1iltrasi lim1(sit2 dan degenerasi 1i*rin(id dan diikuti dida,atin-a n(dul as"h(11 di mi(kard -ang meru,akan ,at(gn(m(nik 3R. N(dul as"h(11 terdiri dari area nekr(sis sentral -ang dikelilingi lim1(sit2 sel ,lasma2 sel m(n(nukleus -ang *esar dan sel giant multinukleus. Be*era,a sel mem,un-ai inti -ang meman.ang dengan area -ang .ernih dalam mem*ran inti -ang dise*ut Anitschkow myocytes. N(dul As"h(11 *isa dida,ati ,ada s,esimen *i(,si end(mi(kard ,enderita 3emam Rematik. Keterli*atan end(kard men-e*a*kan CalCulitis rematik kr(nis. Bi*rin ke"il2 Cegetasi Cerruk(us2 *erdiameter 1-& mm *isa dilihat ,ada ,ermukaan atrium ,ada tem,at k(a,tasi katu, dan k(rda tendinea. Meski,un Cegetasi tidak dida,ati2 *isa dida,ati ,eradangan dan edema dari daun katu,. )ene*alan dan 1i*r(tik ,ada dinding ,(steri(r atrium kiri *isa dida,ati dan di,er"a-a aki*at e1ek .et regurgitasi mitral -ang mengenai dinding atrium kiri. )r(ses ,en-em*uhan CalCulitis memulai ,em*entukan granulasi dan 1i*r(sis daun katu, dan 1usi k(rda tendinea -ang mengaki*atkan sten(sis atau insu11isiensi

&1

katu,. Katu, mitral ,aling sering dikenai diikuti katu, a(rta. Katu, trikus,id dan ,ulm(nal *iasan-a .arang dikenai. I.8. MANI-ESTASI KLINIS 3R$ )JR meru,akan kum,ulan ge.ala ter,isah-,isah dan kemudian men.adi suatu ,en-akit 3R$)JR. Ada,un ge.ala-ga.ala itu adalah:

+. P*&iartritis Artritis adalah ge.ala ma.(r -ang ,aling sering ditemukan ,ada 3R akut. endi -ang dikenai *er,indah-,indah tan,a "a"at -ang *iasan-a sendi *esar se,erti lutut2 ,ergelangan kaki2 ,aha2 lengan2 ,anggul2 siku2 dan *ahu. Mun"uln-a ti*a-ti*a dengan rasa n-eri meningkat 1&-&4 .am -ang diikuti dengan reaksi radang. N-eri ini akan hilang se"ara ,erlahan-lahan. Radang sendi ini .arang -ang meneta, le*ih dari satu minngu sehingga terlihat sem*uh sem,urna. )r(ses migrasi sendi ini mem*utuhkan /aktu 3-9 minggu. endi-sendi .ari tangan dan kaki .uga da,at dikenai. 4. Karditis Karditis meru,akan mani1estasi klinis -ang ,enting dengan insidensi 4+:+I2 atau *erlan.ut dengan ge.ala -ang le*ih *erat -aitu gagal .antung. Kadangkadang karditis itu asim,t(matis dan terdeteksi saat adan-a n-eri sendi. Karditis ini *isa han-a mengenai end(kardium sa.a. <nd(karditis terdeteksi saat adan-a *ising .antung. Katu, mitral -ang ter*an-ak dikenai dan da,at *ersamaan dengan katu, a(rta. Adan-a regurgitasi mitral ditemukan dengan *ising sist(lik -ang men.alar ke aksila2 dan kadang-kadang .uga disertai *ising mid-diast(lik. 3engan dua dimensi ek(kardi(gra1i da,at mengeCaluasi kelainan anat(mi .antung sedangkan dengan 3((,ler da,at menentukan 1ungsi dari .antung. 7. Ch*rea

&&

=h(rea ini dida,atkan 1+I dari 3R -ang da,at meru,akan mani1estasi klinis atau *ersamaan dengan karditis. Masa laten in1eksi !A dengan "h(rea "uku, lama -aitu &-9 *ulan atau le*ih. )enderita dengan "h(rea ini datang dengan gerakan-gerakan -ang tidak terk((rdinasi dan tidak *ertu.uan dan em(si la*il. Mani1estasi ini le*ih n-ata *ila ,enderita *angun dan dalam keadaan stres. )enderita tam,ak selalu gugu, dan seringkali men-eringai. Bi"aran-a tertahantahan dan meledak-ledak. K((rdinasi (t(t-(t(t halus sukar.

=. Erite%a Marginatu% <ritema marginatum ini ditemukan kira-kira :I dari ,asien 3R. Meru,akan ruam -ang khas untuk demam reumatik dan .arang ditemukan ,ada ,en-akit lain. Karena kekhasann-a tanda ini dimasukkan dalam mani1estasi min(r. Keadaan ini ,aling sering ditemukan ,ada *atang tu*uh dan tungkai -ang .auh dari *adan2 tidak meli*atkan muka. Ruam makin tam,ak .elas *ila ditutu, dengan handuk *asah hangat atau mandi air hangat2 sementara ,ada ,enderita *erkulit hitam sukar ditemukan. 8. N*du& Sub$utan Besarn-a kira-kira +2:-& "m2 *undar2 ter*atas2 dan tidak n-eri tekan. N(dulus ini *iasan-a terletak ,ada ,ermukaan ekstens(r sendi2 terutama ruas .ari2 lutut2 dan ,ersendian kaki. Kadang-kadang n(dulus ini ditemukan ,ada kulit ke,ala dan di atas k(lumna Certe*ralis. :. Ke&ainan $atu) Insu>isiensi Mitra& . egurgitasi Mitra&/ o Insu1isiensi mitral meru,akan lesi -ang ,aling sering ditemukan ,ada masa anak-anak dan rema.a dengan )JR kr(nik. )ada keadaan ini *ias .uga ter.adi ,emendekan katu,2 sehingga daun katu, tidak da,at tertutu, dengan sem,urna. )enutu,an katu, mitral -ang

&3

tidak sem,urna men-e*a*kan ter.adin-a regurgitasi darah dari Centrikel kiri ke atrium kiri selama 1ase sist(l. )ada kelainan ringan tidak terda,at kardi(megali2 karena *e*an C(lume mau,un ker.a .antung kiri tidak *ertam*ah se"ara *ermakna. 0al ini dikatakan *ah/a insu1isiensi mitral meru,akan klasi1ikasi ringan2 karena tidak terda,at kardi(megali -ang meru,akan salah satu ge.ala gagal .antung. o #anda-tanda 1isik insu1isiensi mitral utama tergantung ,ada ke,arahann-a. )ada ,en-akit ringanm tanda-tanda gagal .antung tidak ada. )ada insu1isiensi *erat terda,at tanda-tanda gagal .antung k(ngesti1 kr(nis2 meli,uti kelelahan2 lemah2 *erat *adan turun2 ,u"at. 18

Sten*sis Mitra& o ten(sis mitral meru,akan kelainan katu, -ang ,aling sering diaki*atkan (leh )JR. )erlekatan antar daun-daun katu,2 selain da,at menim*ulkan insu1isiensi mitral 5tidak da,at menutu, sem,urna7 .uga da,at men-e*a*kan sten(sis mitral 5tidak da,at mem*uka sem,urna7. Ini akan men-e*a*kan *e*an .antung kanan akan *ertam*ah2 sehingga ter.adi hi,ertr(1i Centrikel kanan -ang da,at men-e*a*kan gagal .antung kanan. 3engan ter.adin-a gagal .antung kanan2 sten(sis mitral termasuk ke dalam k(ndisi -ang *erat. 18 Insu>isiensi A*rta . egurgitasi A*rta/ o )JR men-e*a*kan sekitar :+I kasus regurgitasi a(rta. )ada se*agian *esar kasus ini terda,at ,en-akit katu, mitralis serta sten(sis a(rta. Regurgitasi a(rta da,at dise*a*kan (leh dilatasi a(rta2 -aitu ,en-akit ,angkal a(rta. Kelainan ini da,at ter.adi se.ak a/al ,er.alanan ,en-akit aki*at ,eru*ahan-,eru*ahan -ang ter.adi

&4

setelah ,r(ses radang rematik ,ada katu, a(rta. Insu1isiensi a(rta ringan *ersi1at asimt(matik. Aleh karena itu2 insu1isiensi a(rta .uga *ias dikatakan se*agai klasi1ikasi )JR -ang ringan. #eta,i a,a*ila ,enderita )JR memiliki insu1isiensi mitral dan insu1isiensi a(rta2 maka klasi1ikasi terse*ut da,at dikatakan se*agai klasi1ikasi )JR -ang sedang. 0al ini da,at dikaitkan *ah/a insu1isiensi mitral dan insu1isiensi a(rta memiliki ,eluang untuk men.adi klasi1ikasi *erat2 karena da,at men-e*a*kan gagal .antung. 18 Sten*sis A*rta o ten(sis a(rta adalah (*struksi aliran darah dari Centrikel kiri ke a(rta dimana l(kasi (*struksi da,at ter.adi di CalCuler2 su,raCalCuler dan su*CalCuler. !e.ala-ge.ala sten(sis a(rta akan dirasakan ,enderita setelah ,en-akit *er.alan lan.ut termasuk gagal .antung dan kematian mendadak. )emeriksaan 1isik ,ada sten(sis a(rta -ang *erat dida,atkan tekanan nadi men-em,it dan l(n.akan den-ut arteri melam*at. I.:. DIA#NOSA Untuk menegakkan diagn(sa ,ada tahun 1;;4 J(nes meneta,kan kriteria diagn(sis atas dasar *e*era,a si1at dan ge.ala sa.a2 -aitu se*agai *erikut :

&:

3itam*ah dengan *ukti-*ukti adan-a suatu in1eksi

tre,t(k(kus

se*elumn-a -aitu ha,usan tengg(r(kan -ang ,(siti1 atau kenaikan titer tes ser(l(gi A #A dan anti 3NA-se B. terutama ,ada anak$de/asa muda al(anmanesa ,ada (rang tua dan keluarga sangat di,erlukan. Bila terda,at adan-a in1eksi stre,t(k(kus se*elumn-a maka diagn(sis 3R$)JR didasarkan adan-a: 1. 3ua ge.ala ma-(r &. atu ge.ala ma-(r dengan dua min(r. )ada &++&N&++3 %0A menga.ukan kriteria untuk diagn(sis 3R dan )JR 5*erdasarkan kriteria J(nes -ang telah direCisi7. ReCisi kriteria %0A ini mem1asilitasi diagn(sis untuk: 1. a ,rimar- e,is(de (1 RB &. O re"urrent atta"ks (1 RB in ,atients ?ith*ut R03 3. O re"urrent atta"ks (1 RB in ,atients ?ith R03 4. O rheumati" "h(rea
#E(ALA MA(O P*&iartritis Karditis Ch*rea N*du& Sub$utan Erite%a %arginatu% Klinis: ,r(tein7 InterCal )R meman.ang Athralgia Demam iwayat pernah menderita D !"# )eninggian reaksi 1ase akut #E(ALA MINO

$aboratorium : 5L<3 meningkat dan atau = rea"tiCe

:. O insidi(us (nset rheumati" "arditis 9. O "hr(ni" R03 Kriteria Dign*sis

&9

Kateg*ri Diagn*sti$ <,is(de demam reumatik

Kriteria Mani1estasi & ma-(r atau 1 ma-(r 6 & min(r 3itam*ah dengan *ukti ada-a in1eksi

stre,t(k(kus gru, A 3emam reumatik -ang *erulang ,ada Mani1estasi & ma-(r atau 1 ma-(r 6 & ,asien reumatik tan,a ,en-akit .antung min(r 3itam*ah dengan *ukti ada-a in1eksi

stre,t(k(kus gru, A 3emam reumatik -ang *erulang ,ada & Ma-(r ditam*ah dengan adan-a ,asien dengan ,en-akit .antung in1eksi stre,t(k(kus gru, A Mani1estasi ma-(r lainn-a atau *ukti adan-a in1eksi ster,t(k(kus gru, A tidak di,erlukan reumatik Reumatik =h(rea Reumatik Karditis

I.@.

PENATALAKSANAAN )eng(*atan terhada, 3R ditu.ukan ,ada 3 hal -aitu 17. )en"egahan ,rimer

,ada saat serangan 3R2 &7. )en"egahan sekunder 3R2 37. Menghilangkan ge.ala -ang men-ertain-a2 se,erti tirah *aring2 ,enggunaan anti in1lamasi2,enatalaksanaan gagal .antung dan k(rea. )en"egahan ,rimer *ertu.uan untuk eradikasi kuman stre,t(k(kus ,ada saat serangan 3R dan di*erikan 1ase a/al serangan. )en"egahan sekunder 3R *ertu.uan untuk men"egah serangan ulangan 3R2 karena serangan ulangan da,at mem,er*erat kerusakan katu, katu, .antung dan da,at men-e*a*kan ke"a"atan dan kerusakan katu, .antung. )ada serangan 3R sering dida,ati ge.ala -ang men-ertain-a se,erti gagal .antung atau k(rea. )enderita gagal .antung memerlukan tirah *aring dan anti in1lamasi ,erlu di*erikan ,ada ,enderita 3R dengan mani1estasi ma-(r karditis dan artritis. +. PenAegahan Pri%er dan Se$under De%a% eu%ati$

&'

Cara )e%berian (enis Antibi*ti$ D*sis -re$uensi PenAegahan )ri%er: ,eng(*atan terhada, 1aringitis stre,t(k(kus untuk men"egah serangan ,rimer demam reumatik Intramuskuler BenHatin )N= ! 12& .uta unit 59++.+++ untuk BB J &' kg7 Aral )enisilin E &:+ unit <ritr(misin 4+ mg$kg BB$hari mg$4++.+++ 4 kali sehari selama 1+ hari 3-4 kali sehari 5.angan le*ih dari 1 gr$hari7 selama 1+ hari PenAegahan se$under 9 ,en"egahan *erulangn-a demam reumatik Intramuskuler BenHatin )N= ! 12& .uta unit etia, 3-4 minggu Aral )enisilin E &:+ mg & kali sehari ul1adiaHin <ritr(misin :++ mg &:+ mg ekali sehari & kali sehari unit atu kali

4. Petun,u$ Tirah Baring dan A%bu&ansi Hanya Tirah baring A%bu&ansi da&a% ru%ah A%bu&ansi &uar .se$*&ah/ A$tiBitas etelah 4-9 etelah 9-1+ etelah 3-9 BerCariasi & minggu &-4 minggu 1-3 *ulan &-3 *ulan Karditis & minggu 1-& minggu Karditis %ini%a& &-3 minggu &-3 minggu Karditis sedang 4-9 minggu 4-9 minggu Karditis berat &-4 *ulan &-3 *ulan

&8

)enuh 7.

minggu

minggu

*ulan

e$*%endasi Penggunaan Anti In>&a%asi Hanya Prednis*n As)irin Karditis + 1-& minggu Karditis %ini%a& + &-4 minggu Karditis Karditis sedang berat &-4 minggu &-4 minggu 9-8 minggu &-4 *ulan

3(sis: )rednis(n & mg$kg BB$hari di*agi 4 d(sis As,irin 1++ mg$kg BB$hari di*agi 9 d(sis P 3(sis ,rednis(n dita,,ering dan as,irin dimulai selama minggu akhir 6 As,irin da,at dikurangi men.adi 9+ mg$kg BB$hari setelah & minggu ,eng(*atan I.6. DIA#NOSIS BANDIN# I.C. Mitral sten(sis k(ngenital )erikardial e1usi malingna Bi*rilasi atrium 3e"(m,ensasi k(rdis !NA)

KOMPLIKASI o !agal Jantung K(ngesti

I.+5.

P O#NOSIS )r(gn(sis ,asien terutama ditentukan kelainan ,ada .antung ,ada 1ase

akut2 serta adan-a ge.ala sisa kelainan katu, .antung. )r(gn(sis le*ih *uruk ,ada ,asien *erumur di *a/ah 9 tahun atau *ila ,em*erian ,r(1ilaksis sekunder tidak adekuat sehingga terda,at kemungkinan ter.adin-a reaktiCasi ,en-akit.

&;

)r(gn(sis ,en-akit ini *erCariasi. !angguan da,at sa.a ringan2 tan,a ge.ala2 atau men.adi *erat. Ri/a-at -ang *an-ak ter.adi ,ada mitral sten(sis adalah: 1. #im*uln-a murmur 1+ tahun setelah masa demam rematik &. 1+ tahun *erikutn-a ge.ala *erkem*ang 3. 1+ tahun *erikutn-a se*elum ,enderita mengalami sakit serius.

3+

DA-TA PUSTAKA 1. Bran"h2 %illiam #.2 R. %a-na Ale@ande2 R(*ert =. "hlant2 and J. %ilis 0urst. &+++. %ardiology in "rimary %are. inga,(re : M"!ra/ 0ill. &. Kis/(r(2 B. 1;;'. Demam ematik. =ermin 3unia Ked(kteran N(. 119. 0al: &:-&8. 3. A1i1 A. 3emam Rematik dan )en-akit Jantung Rematik )ermasalahan Ind(nesia. Bakultas Ked(kteran UniCersitas umatera Utara. 3isertasi QArti"le (n the internetR &++8. Q"ited (n &; A"t(*er &+1&R. ACaila*le 1r(m: htt,:$$re,(sit(r-.usu.a".id$handle$1&34:9'8;$':+. 4. =hin #K. )ediatri" Rheumati" 0eart 3isease. Meds"a,e QArti"le (n the internetR &+1&. Q"ited (n &; A"t(*er &+1&R. ACaila*le 1r(m: htt,:$$emedi"ine.meds"a,e."(m$arti"le$8;18;'-(CerCie/Ssh(/all. :. Mari.(n <2 =elerma.er 3 2 #a11let M2 Jani 3N2 Berreira B2 et al. Rheumati" 0eart 3isease "reening *- <"h("ardi(gra,h-: #he InadeTua"- (1 %(rld 0ealth ArganiHati(n =riteria 1(r A,timiHing the 3iagn(sis (1 u*"lini"al 3isease. A0A J(urnals. Qdata *ase (n the internetR &++;. Q"ited (n &; A"t(*er &+1&R. ACaila*le 1r(m: htt,:$$"ir".aha.(urnals.(rg$"(ntent$1&+$8$993.1ull.,d1. 9. Br(/n A2 Maguire !2 %alsh %. Australian guideline 1(r ,reCenti(n2 diagn(sis and management (1 a"ute rheumati" 1eCer and rheumati" heart disease. &nd editi(n7. #he Nati(nal 0eart B(undati(n (1 Australia and the =ardia" ("iet- (1 Australia and Ne/ Uealand. QArti"le (n the internetR &+1&. Q"ited (n &; A"t(*er &+1&R. ACaila*le 1r(m: htt,:$$///.rhdaustralia.(rg.au$sites$de1ault$1iles$guidelineV+.,d1. '. Kliegman RM2 tant(n BB2 !eme J%. t2 "h(r NB2 Behrman R<. Nels(n #e@t*((k (1 )ediatri"s. 1;th <diti(n. Qte@s *((kR &+11. )hiladel,hia: <lseCier.

31

8. Br(/n A2 %alsh %. 3iagn(sis and management (1 a"ute rheumati" 1eCer and rheumati" heart disease in Australia. #he Nati(nal 0eart B(undati(n (1 Australia and the =ardia" ("iet- (1 Australia and Ne/ Uealand. QArti"le (n the internetR &++9. Q"ited (n &; A"t(*er &+1&R. ACaila*le 1r(m: htt,:$$///.heart1(undati(n.(rg.au$ ite=(lle"ti(n3("uments$3iagn(sisM anagement-A"ute-Rheumati"-BeCer.,d1. ;. =hin #K. )ediatri" Rheumati" 0eart 3isease. Meds"a,e QArti"le (n the internetR &+1&. Q"ited (n &; A"t(*er &+1&R. ACaila*le 1r(m: htt,:$$emedi"ine.meds"a,e."(m$arti"le$8;18;'-(CerCie/Ssh(/all. 1+. Burke A). )ath(l(g- (1 Rheumati" 0eart 3isease. Meds"a,e QArti"le (n the internetR &+1&. Q"ited (n &; A"t(*er &+1&R. ACaila*le 1r(m: htt,:$$emedi"ine.meds"a,e."(m$arti"le$1;9&'';-(CerCie/Ssh(/all. 11. Ari& 'eru( )ito *. "utra. "enyakit #antung ematik. +,-+. W 18 KK Ilmu Kesehatan Anak R U3 3R. RM. 3.(elham - Bin.ai 1&. Rheumati" BeCer and Rheumati" 0eart 3isease : Re,(rt (1 a %0A <@,ert =(nsultati(n. %0A te"hni"al re,(rt series. QArti"le (n the internetR &++4. Q"ited (n N(Cem*er 42 &+1&R. ACaila*le 1r(m: htt,:$$/hTli*d("./h(.int$trs$%0AV#R V;&3.,d1. 13. %alla"e MR. Rheumati" BeCer. Meds"a,e QArti"le (n the internetR &+1&. Q"ited (n &; A"t(*er &+1&R. ACaila*le 1r(m: htt,:$$emedi"ine.meds"a,e."(m$arti"le$&39:8&-(CerCie/. 14. Management (1 Rheumati" 0eart 3isease. 0eart B(undati(n J(urnal Qdata *ase (n the 0eart B(undati(nR &++9. Q"ited (n &; A"t(*er &+1&R. ACaila*le 1r(m: htt,:$$///.heart1(undati(n.(rg.au$ ite=(lle"ti(n3("uments$Rheumati"0eart-3isManagementXui"kRe1!uide.,d1. 1:. UHiel >2 )erl L2 0ashkes )J. )(st-sre,t("(""al Rea"tiCe Arthritis in =hildren: a 3istin"t <ntit- 1r(m A"ute Rheumati" BeCer. )ediatri" Rheumat(l(g- J(urnal Qdata *ase (n the internetR &+11. Q"ited (n N(Cem*er 42 &+1&R. ;:3&. ACaila*le 1r(m: htt,:$$///.n"*i.nlm.nih.g(C$,m"$arti"les$)M=3&1'849$,d1$1:49-++;9-;3&.,d1. 19. Madden 2 Kell- L. U,date (n A"ute Rheumati" BeCer. =lini"al ReCie/. =anadian Bamil- )h-si"ian J(urnal. Qdata *ase (n the internetR &++;. Q"ited (n N(Cem*er 42 &+1&R. :::4':-8. ACaila*le 1r(m: htt,:$$///.n"*i.nlm.nih.g(C$,m"$arti"les$)M=&98&&;;$,d1$+::+4':.,d1.

3&