Anda di halaman 1dari 44

Presentasi kasus

EFUSI PLEURA

Oleh: FAZMIAL RAKHMAWATI (1102009110) Pembimbing : Dr. Eva Sri Diana

IDENTITAS PASIEN
NAMA USIA JENIS KELAMIN AGAMA SUKU

: TN. KT : 53 TH : LAKI-LAKI : ISLAM : JAWA

ALAMAT
RUANG

: Jl. Nirwana kel.cibinong


: MELATI

TANGGAL DAN JAM MASUK RS : 23/05/2013 ; 21.25

ANAMNESIS
Keluhan utama:

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan Sesak nafas sejak 1 bulan SMRS
Keluhan tambahan:

Batuk berdahak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:


Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS, namun 1 minggu terakhir dirasakan semakin memberat. Pasien mengeluh sesak bertambah jika pasien melakukan aktivitas dan cepat lelah. Sesak tidak berkurang dengan istirahat dan sesaknya juga tidak dipengaruhi oleh keadaan tertentu. Sesak napas tidak disertai oleh bunyi mengi dan suara serak. Pasien mengaku dapat tidur dengan menggunakan 1 bantal. Nyeri dada kiri dan sakit kepala di sangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluh batuk yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Batuk mengeluarkan dahak berwarna putih, tidak kental, tidak ada darahnya dan tidak disertai dengan menggigil ataupun demam. Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya berkurang dan berat badan menurun.

Pasien sebelumnya telah berobat dan dirawat di

RSU Namlea, Maluku. dengan keluhan yang sama yaitu sesak dan batuk berdahak. Menurut pasien, dokter di RS setempat mengatakan bahwa dari pemeriksa foto rontgen terdapat cairan di paruparu kanan pasien. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Pasar Rebo, sebelum dirujuk pasien sempat dilakukan pengeluaran cairan melalui rongga dada, cairan berwarna merah kehitaman pasien juga diberi obat azytromisin, vectrine erdostene, levoxacin untuk mengantisipasi selama perjalanan.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal, Riwayat penyakit paru disangkal, Riwayat DM disangkal, Riwayat Asma disangkal
Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga pasien disangkal.

Riwayat lifestyle

Pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak duduk di bangku SMA, pasien bisa menghabiskan 1-2 bungkus rokok sehari.

STATUS GENERALIS
Kesadaran

Keadaan umum
Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Gizi

: compos mentis : sakit sedang : 110/70 : 96 x/mnt : 36,3C : 28 x/mnt : cukup

ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku

Proses pikir
Kecerdasan

: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat Kelembaban Turgor Ikterus Edema

: sawo matang : tidak ada : normal : hangat : umum : lembab : cukup : tidak ada : tidak ada

Kepala Bentuk Posisi Penonjolan Mata Exophtalmus Enophtalmus Edema Kelopak Konjungtiva anemis Sklera ikterik

: normocephal : simetris : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Telinga Pendengaran Darah Cairan Mulut Bau pernapasan Trismus Lidah

: baik : tidak ada : tidak ada : tidak tercium : tidak ada : tidak deviasi

Leher
Trakea Kelenjar tiroid Kelenjar limfe

: di tengah, tidak deviasi : tidak membesar : tidak membesar

Paru- Paru Inspeksi


Palpasi Perkusi

: normochest, pergerakan nafas tidak simetris kanan dan kiri : fremitus vokal dan taktil kanan < kiri : terdengar redup di hemithoraks kanan dan sonor di hemithoraks
: SN Vesikuler (-/+) ronki (+) wheezing (-)

kiri Auskultasi

Jantung Inspeksi Palpasi linea Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi


Perkusi Auskultasi

: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba pada ics 5 midclavicularis sinistra : sulit dinilai : bunyi jantung I-II normal reguler Gallop (-) Murmur (-) : supel, datar, tidak ada sikatriks : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba : timpani di seluruh kuadran abdomen : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Lengan Tonus otot Massa otot Sendi Gerakan Kekuatan

Kanan Normal Normal Normal Normal 55555

Kiri Normal Normal Normal Normal 55555

Tungkai kaki Tonus otot Massa otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema Luka Varises

dan Kanan

Kiri

Normal Normal Normal Normal 55555 Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Normal Normal Normal Normal 55555 Tidak ada Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit LED Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Elektrolit Na Elektrolit K Elektrolit Cl PCO2 PO2 Hct HCO3TCO2 Protein Total Albumin Globulin Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Alkali Fosfatase Asam urat Kreatinin darah Ureum 23 mei 10.7 32% 9040 283.000 165 3,9 82 14 192 30 8.5 8.9 0,9 32.0 24 mei 10.3 32% 4.4 7200 256.000 90 0 3 0 70 20 7 7.2 5.1 2.1 12.58 7.56 5.02 146 3.7 NILAI NORMAL D 13 16 gr/dl D 40 52 D 4,4 -5,9 jt D 5.000 10.600 D 150.000 440.000 < 15 mm/jam D 01 D 13 D3-5 D35 D 25-40 D28 D135-147 D3.8-5

D71-104mmHg D22-29 D19-24 6 8 mg/dl 3,4 4,8 mg/dl < 2 gr/dl 0,1 1,0 0 0,2 30 120 2-7

Foto toraks PA
Pulmo:
Terlihat gambaran radioopac pada seluruh hemithoraks kiri

USG
Marker pada dinding thorax

posterior dextra dengan kedalaman effusi sekitar 2 cm dari superficial. Luas effusi pleura dextra :
Anterior posterior : 17,6 cm Superior inferior : 12,45 cm Lateral

: 14,25 cm

Perkiraan volume effusi

pleura dextra sekitar 3026 cc

RESUME
Laki-laki 53 tahun datang dengan keluhan sesak nafas

sejak 1 bulan SMRS, namun 1 minggu terakhir dirasakan semakin memberat. Pasien mengeluh sesak bertambah jika pasien melakukan aktivitas dan cepat lelah. Pasien juga mengeluh batuk yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Batuk mengeluarkan dahak berwarna putih, tidak kental, tidak ada darahnya dan tidak disertai dengan menggigil ataupun demam. Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya berkurang dan berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan didapati fremitus vokal dan taktil melemah pada hemitoraks kiri, dan perkusi meredup di hemitoraks kiri. Pemeriksaan fisik jantung dan abdomen dalam batas normal Pada gambar rontgen thorax didapatkan adanya gambaran cairan di dalam rongga pleura. Hasil USG menyebutkan adanya cairan sebanyak 3026 cc.

DIAGNOSIS KERJA
Efusi Pleura

DIAGNOSIS BANDING Efusi pleura et causa neoplasma Efusi pleura et causa pneumonia Efusi pleura et causa infeksi parasit

PENGKAJIAN MASALAH
Efusi Pleura

Atas dasar: Keluhan sesak napas Batuk berdahak radioopak pada hasil rontgen Hasil USG yang menyatakan adanya cairan di

dalam rongga pleura

RENCANA PEMANTAUAN :
Observasi sesak napas berulang Observasi keluhan batuk

RENCANA TERAPI
Pemberian 02

Terapi inhalasi dan atasi keluhan batuk


Pungsi pleura (torakosintesis)

PENGOBATAN

ANJURAN
O2 : 6-8 L

PROGNOSIS
Ad vitam: dubia

IVFD RA / 8 jam
Ceftriaxon 1 x 2 gr Ambroxol 3 x cth II

Lasal syrup 3 x cth

V Inhalasi nebulazer Metylprednisolon

ad bonam Ad functionam: dubia ad bonam Ad sanationam; dubia ad malam

FOLLOW UP
27/05/2013 S : sesak napas, batuk berdahak O : KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM TD : 120/80 mmHg Nadi : 100x/menit RR : 28x/menit Mata : Ca-/-, SI-/THT : DBN Leher : tidak ada pembesaran KGB Thorak : PARU-PARU Inspeksi : Bentuk & ukuran normal, pergerakan nafas tidak simetris kanan dan kiri Palpasi : Fremitus taktil, fremitus vokal kiri >kanan Perkusi : Redup pada seluruh lapang paru dextra, sonor pada seluruh lapang paru sinistra Auskultasi : Vesikuler (-/+); Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Tgl 28 mei 2013

S : sesak napas, batuk berdahak O : KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM

TD
Nadi RR

: 110/80 mmHg
: 100x/menit : 24x/menit

Mata : Ca-/-, SI-/-

THT : DBN
Leher : tidak ada pembesaran KGB Thorak : PARU-PARU Inspeksi Palpasi Perkusi sonor : Bentuk & ukuran normal, : Fremitus taktil, fremitus vokal kiri >kanan : Redup pada seluruh lapang paru dextra, pada seluruh lapang paru sinistra pergerakan nafas tidak simetris kanan dan kiri

Auskultasi

: Vesikuler (-/+); Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Tgl 29 mei 2013 S : sesak napas, batuk berdahak O : KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM TD : 100/70 mmHg Nadi : 100x/menit RR : 32x/menit Mata : Ca-/-, SI-/THT : DBN Leher : tidak ada pembesaran KGB Thorak : PARU-PARU Inspeksi : Bentuk & ukuran normal, pergerakan nafas tidak simetris kanan dan kiri Palpasi : Fremitus taktil, fremitus vokal kiri >kanan Perkusi : Redup pada seluruh lapang paru dextra, sonor pada seluruh lapang paru sinistra Auskultasi : Vesikuler (-/+); Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI PLEURA

Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis

Pleura viseralis : Membran serosa yang membungkus parekim paru


Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang

tipis < 30mm.


Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit

Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang

berisi fibrosit dan histiosit


Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen

dan serat-serat elastik


Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang

banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe
Menempel kuat pada jaringan paru

Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. pleura

Pleura parietalis: membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis) Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari arteri Intercostalis dan arteri Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura

DEFINISI
Efusi pleura adalah penimbunan cairan

didalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura.

ETIOLOGI
Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah

tuberkulosis, infeksi paru nontuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah ada, infark paru, serta gagal jantung kongestif.
Di Negara - negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh

gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri,


Di Negara-negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia,

lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis. Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara.

Berdasarkan Jenis Cairan


Transudat: terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi

pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.


Efusi pleura eksudatif : terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi

pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.


Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui

pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura.
Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga

kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :
Protein cairan pleura / protein serum > 0,5 LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6 LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal

di dalam serum.

PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke

dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8 ml (pada orang dengan berat badan 70 kg). Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura.

Diketahui

bahwa cairan masuk kedalam rongga melalui pleura parietal dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura parietal melalui sistem limfatik dan vaskular. Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis adalah terdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial.

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bia:


1.

Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura

2.

3. 4.

5.

Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan cairan limfe.

ANAMNESIS
Dari anamnesa didapatkan : 1. Sesak nafas 2. Rasa berat pada dada 3. Berat badan menurun pada neoplasma 4. Batuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis

5. Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empilema


6. Ascites pada sirosis hepatis

PEMERIKSAAN FISIK
Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit) 1. Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal 2. Vokal fremitus menurun 3. Perkusi dull sampal flat 4. Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang 5. Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada treakhea

DIAGNOSIS
Adanya efusi pleura memberikan kelainan

pada hemitoraks yang sakit dengan pergerakan pernapasan yang tertinggal, cembung, ruang antar iga yang melebar dan mendatar, getaran nafas pada perabaan menurun, trakea yang terdorong, suara ketuk yang redup dan menghilangnya suara pernapasan pada pemeriksaan auskultasi. Gambaran radiologik posterior anterior (PA) terdapat kesuraman pada hemitoraks yang terkena efusi

PENGOBATAN EFUSI PLEURA


1. Pengobatan Kausal Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusi dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis. Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif. 2. Thoraxosentesis, indikasinya : Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal Bila terjadi reakumulasi cairan Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs.

3. Water Sealed Drainage Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna. 4. Pleurodesis Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali.

PENCEGAHAN
Lakukan

pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya yang dapat menimbulkan efusi pleura. Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap bila diagnosa kausal belum dapat ditegakkan.

DAFTAR PUSTAKA
Halim, Hadi. 2007. Penyaki-Penyakit Pleura dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Jilid II, Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Hal: 1056 dan 1058. Jablons D. Management of the pleural effusions. In: Perry MC editor. American society of clinical oncology educational book. Alexandria : ASCO; 2004.p.481-7. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Available at: http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.pdf. Accessed 18 November 2011. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. 3th ed. Jakarta; Media Aesculapius; 2000 Alsagaff H, Mukty HA. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press; 2010.p.73-109 Sherwood L. Sistem Pernapasan. Dalam: Pendit BU, Santoso BI (editor). Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002. p. 410-422.