Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK 1................. 2................ 3................. N O KOMPONEN RUMAH YANG DINILAI KOMPONEN RUMAH Langit-langit

ALAMAT KK 1 ...................... 2 ...................... 3 ...................... KRITERIA NILAI HASIL PENILAIA N (KK) 1 2 3

I 1.

a. b.

c. 2. Dinding a.

b.

c.

3.

Lantai

a. b.

c.

4.

Jendela kamar tidur

a. b.

31 (bobot) Tidak ada 0 Ada, kotor sulit di 1 bersihkan dan rawan kecelakaan Ada, bersih dan tidak 2 rawan kecelakaan Bukan tembok(terbuat 1 dari anyaman bamboo/ilalang) Semi 2 permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak di plester/papan yang tidak kedap air Permanen 3 (tembok/pasangan bata atau batu yang di plester/papan kedap air) Tanah 0 Papan/anyaman 1 bamboo dekat dengan tanah/plester yang retak/berdebu Diplester 2 /ubun/keramik/papan(r umah panggung) Tidak ada 0 ada 1

5. 6

7.

8.

II 1.

Jendela ruang keluarga a. tidak ada b. ada Ventilasi a. tidak ada b. ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas lantai c. ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas lantai Lubang asap dapur a. tidak ada b. ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas dapur c. ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster fan ada peralatan lain yang sejenis Pencahayaan a. tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca b. kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca normal c. terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan untuk membaca dengan normal SARANA SANITASI Sarana Air Bersih a. tidak ada (SGL/SPT/PP/KU/PA H) b. ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan a. ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat b. ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat c. ada, milik sendiri dan memenuhi syarat

0 1 0 1

0 1

25 (bobot) 0

2 3

III 1

Jamban(sarana a. Tidak ada pembuangan kotoran) b. Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, disalurkan ke sungai/kolam c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa), disalurkan ke sungai/kolam d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septictank e. Ada, leher angsa, septictank Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga Air Limbah (SPAL) tergenang tidak teratur di halaman rumah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air <10m) c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan kota) untuk diolah lebih lanjut Sarana Pembuangan a. Tidak ada Sampah (tempat sampah) b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup c. Ada, kedap air dan tidak tertutup d. Ada, kedap air dan tertutup PERILAKU PENGHUNI Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka Kamar b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka Membersihkan rumah a. Tidak pernah dan halaman b. Kadang-kadang c. Setiap hari

0 1

3 4 0

2 3

1 2 3 44(bobot ) 0 1 2 0 1 2

Membuang tinja bayi a. Dibuang ke dan balita ke jamban sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban Membuang sampah a. Dibuang ke pada tempat sampah sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah c. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah TOTAL HASIL PENILAIAN

1 2 0

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Nilai x Bobot

Anda mungkin juga menyukai