Penelitian Epilepsi

Data Demografi Tanggal pemeriksaan Status pasien Rumah Sakit No RM Nama Pasien Umur Alamat Suku Pekerjaan Pendidikan terakhir Jenis Kelamin Data Medis Kelahiran Proses kelahiran Kondisi saat lahir Riwayat perkembangan Riwayat Penyakit Riwayat kejang demam Riw. Kejang dlm keluarga

: : : : : : : : : : :

05 September 2012 1. baru RSUDZA 0887612 Darniati 24 Tahun Lhong

2. lama

Aceh IRT 1. tidak sekolah 3. tamat SMA : Perempuan

2. tamat SD 4. sarjana S1

3. tamat SMP 5. S2

: : : : :

1. Cukup bulan 1. Spontan 1. langsung menangis 1. Normal 1. Tidak ada 5. Penyakit metabolik : 1. Tidak ada : 1. Tidak ada

2. Kurang bulan 2. Dg bantuan 2. tidak langsung menangis 2. Terlambat 2. Infeksi otak 3. Stroke 6. trauma 2. Ada, saat usia .. 2. Ada, hubungan kekerabatan ..... bentuk Passcal menjadi umum

Onset bangkitan : usia 14 Tahun Usia saat berobat pertama kali : Usia 20 Tahun Frekuensi bangkitan 1 tahun terakhir : 2 x Per bulan Bangkitan motorik Awitan

: 1. fokal

1.1. wajah 1.2. lengan 1.3. tungkai

1.1.1. kanan 1.1.2. kiri 1.2.1. kanan 1.2.2. kiri 1.3.1. kanan 1.3.2. kiri 3.1. kanan 3.2. kiri 3. tonik klonik

2. umum 3. fokal umum sekunder dari Bentuk : 1. tonik 4. atonik 2. klonik 5. mioklonik

CATATAN : Hubungan Kekerabatan

: 1. kakek /nenek 2. orang tua 3. saudara ayah / saudara ibu 4. saudara se-ayah-ibu 5. saudara se-ayah 6. saudara se-ibu 7. sepupu (anak saudara ayah/ibu)

Bangkitan non motorik Automatisme

: 1. ada 2. tidak ada : 1. ada

1.1. dengan penurunan kesadaran 1.2. tanpa penurunan kesadaran 2. tidak ada

Perubahan tingkah laku Penurunan kesadaran / bengong / tampak melamun Aura

: 1. ada 2. tidak ada : 1. Tidak ada 2. Ada, berupa rasa ketakutan : 1. ada 2. tidak ada 1.1 kesadaran 1.3 sensorik 1.2 todd's 1.4 perubahan tingkah laku

Gangguan pasca iktal

Hasil EEG pertama Hasil EEG kedua Hasil EEG terakhir Hasil MRI kepala Hasil CT scan Berobat ke Obat Anti Epilepsi yang digunakan saat ini

: : : : :

1. Normal 1. Normal 1. Normal 1. Normal 1. Normal

2. Abnormal, berupa......... 2. Abnormal, berupa.......... 2. Abnormal, berupa .......... 2. Abnormal, berupa .......... 2. Abnormal, berupa .......... 2. Spesialis Saraf Dosis 3x300 Dosis Dosis Dosis ..

: 1. Dokter Umum : 1. Karbamazepin 2. 3. 4. 5. : 1. . 2. .. 3. .. : Fungsi hepar Fungsi ginjal Hb leukosit kadar fenitoin kadar karbamazepin BB ............ : 1. ya : 1. normal

Obat Anti Epilepsi yang pernah digunakan

Hasil laboratorium

1. normal 1. normal 1. normal 1. normal 1. normal 1. normal

2. abnormal 2. abnormal 2. abnormal 2. abnormal 2.abnormal 2. abnormal

Pemeriksaan fisik (anak) CP status neurologi

TB ............... lingkar kepala ........ 2. tidak 2. abnormal, berupa ....................

4. Tumor

2. Ada, hubungan kekerabatan .....

3. tonik klonik

1.1. dengan penurunan kesadaran

1.4 perubahan tingkah laku

2. Abnormal, berupa .......... 2. Abnormal, berupa .......... 2. Abnormal, berupa .......... 3.Lainnya,.

lingkar kepala ........ 2. abnormal, berupa ....................