Anda di halaman 1dari 17

BST Cirrhosis Dekompensata

Presentan : Intan Nafisach Andhika Yudi Hartono Prilavia Ramadhani Preseptor :

Identitas Pasien
Nama : Tn. E Usia : 76 tahun Alamat : Dsn Bojong Bolang, RT 03/RW 02 Agama : Islam Pekerjaan : Pekerja Swasta Status Marital : Menikah Tanggal masuk RS : 28 Januari 2013 Tanggal pemeriksaan : 30 Januari 2013

Keluhan Utama

Pingsan

Anamnesis

Pasien mengeluhkan pingsan sejak 1 jam SMRS dan baru sadar kembali saat di IGD. Keluhan ini sebelumnya disertai panas badan dan mencret sebanyak 3 kali. Panas badan dirasakan terus menerus dan disertai dengan keringat. Saat masuk ke IGD, suhu pasien setinggi 38C.

Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak masuk RS. Batuk dirasakan terus menerus dan disertai dahak berwarna putih, serta terkadang disertai darah. Keluhan batuk ini sampai membuat pasien tidak dapat tidur karena sesak dan badannya menjadi lemas. Sesak nafas yang dirasakan sekarang baru pertama kali dialami pasien. Sesak dirasakan hilang timbul, terutama muncul saat pasien batuk.

Anamnesa, Cont.

Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah muntah. Muntah mulai dirasakan malam hari setelah masuk RS. Muntah sebanyak 2 kali dan berisi cairan yang jumlahnya sedikit, serta berwarna sedikit kemerahan seperti ada darah. Pasien juga mengeluhkan BAK dengan urin yang keluar sedikit-sedikit dan menjadi banyak ketika diberi obat oleh dokter. Selain itu BAB sempat berwarna hitam pada 9 hari SMRS dan hanya terjadi 1 kali.

Pasien menyangkal memiliki penyakit darah tinggi dan asma. Tetapi pasien memiliki riwayat penyakit liver saat masih kecil dan terdapat keluhan perut yang membuncit pada tahun 2010. Untuk keluhan perut membuncit ini, pasien sempat dirawat selama 10 hari dan melakukan rawat jalan sampai pasien sembuh. Pasien menyangkal pernah diambil cairan dari perutnya. Pasien juga seorang penderita DM sejak 3 tahun terakhir dan rutin menalani pengobatan?

Pasien adalah seorang perokok aktif dan mulai merokok sejak pasien muda. Pasien biasa merokok sebanyak 2 pack perhari. Ayah dan kakak laki-laki pasien memiliki penyakit liver sebelum meninggal, dan meninggal saat mengalami perut yang membuncit.

Pemeriksaan Fisik Hari ke-14


Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:
Kesan sakit : tampak sakit sedang Keadaan umum : composmentis Tanda-tanda vital: tekanan darah : 90/60 mmHg nadi : 72 x/menit respirasi : 20 x/menit suhu : 36,4 oC

Kepala

Rambut : tidak kusam, lurus, hitam, tidak mudah rontok

Mata : simetris, konjunctiva anemis (-), sclera icteris (+), pupil bulat isokor, pergerakan, dan refleks normal
Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret (-), massa (-) Mulut : bibir kering, perdarahan gusi (-), lidah kotor, mucosa hiperemis (-), frenulum linguae icteric (+)

Gigi: oral hyegine buruk.


Telinga: deformitas (-), luka (-), discharge (-)

Leher
KGB tidak teraba Trakea tidak deviasi Pembesaran kelenjar tiroid (-) JVP normal

Thorax
Inspeksi: Pernafasan abdominotorakal dan bentuk simetris Ada restraksi ICS Warna kulit normal Jejas/kemerahan/jar.parut (-), telangictesia (-) Iktus kordis terlihat di ICS 5 Palpasi: Tidak ada pelebaran intercostal Focal fremitus normal dan simetris di kedua sisi Iktus kordis teraba pada ICS V Linea mid clavicularis sinistra, tidak ada thrill, tidak kuat angkat.

Thorax
Perkusi: Sonor (+), ka=ki Batas hepar paru : Berada di ICS VIII linea mid clavicularis dextra, peranjakan 1 jari. Batas jantung: kanan ICS V linea sternalis dextra kiri ICS VI linea mid clavicularis sinistra atas ICS III linea sternalis sinistra

Thorax
Auskultasi: VR simetris kanan dan kiri Suara paru normal, ronchi (+/-), wheezing (-) Suara jantung normal regular, Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi: Buncit, Jejas/jar.parut/luka bekas operasi (-), varises abdomen (+), hernia umbilikus (+) Massa abdomen (-) Auskultasi: BU (+) normal meredup

20x/menit, sedikit

Abdomen
Palpasi: Superfisial : Nyeri tekan (+) di RUQ Deep : Nyeri tekan (+) di RUQ Hepar, lien, dan ginajal tidak dapat dinilai pembesaran. Perkusi: Tympani Pekak samping (+), pekak pindah (+) Ruang traube kosong

Ekstremitas
Atas Edema -/Sianosis (-) Capillary refill < 2 detik Kekuatan otot 4/4 Palmar eritem (+) Clubbing finger (-) Bawah Edema +/+, pitting Sianosis (-) Capillary refill < 2 detik Kekuatan otot 4/4 Palmar eritem (-) Clubbing finger (-) Ulkus (+) di medial lutut kaki kanan