Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. : dr.

Asni Rahayu NIP : 140366075 : Bone / 31 Agustus 1974 : Perempuan : Islam : PNS (Pegawai Negeri Sipil) : Dokter Muda : Penata III/c : Setjen Depkes Dpk pada Dinkes Prop.Sulawesi Selatan ditempatkan pada Kab. Wajo 9. Masa kerja Golongan : 10 tahun 7 bulan 10. Digaji menurut PP : 25 / 2010 11. Alamat / Tempat tinggal : BTN Asal Mula Blok E6 No 16 Makassar Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : - Sebulan b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : - Sebulan Tanggal No 1 2 3 Nama isteri / suami / anak Haeruddin Azis,S.Ag Hafidzah Qurani Salsabila H.A M.Hafidz Ayatullah Al afiif H.A Kelahiran (umur) 28 - 05 - 1970 11 - 2 - 2004 2 - 2 - 2005 perkawinan 28 05 2000 Pekerjaan / sekolah PNS SD SD Keterangan AK, AT, AA Suami Anak Kandung Anak Kandung Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi Dep / Lembaga

c. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui : An.Kepala Dinas Kesehatan Sekretaris Makassar , 10 juli 2011 Yang menerangkan ,

Drg.Muhammad Dahnial,M.Kes NIP. 19641112 200003 1 003

Dr.Asni Rahayu NIP. 140366075