IJIN BALAI PENGOBATAN, RUMAH SAKIT BERSALIN, BALAI KESEHATAN IBU DAN ANAK

A. Persyaratan Pengajuan j n Ba!a Peng"#atan, Ru$a% Sa& t Bersa! n, Ba!a Kese%atan I#u 'an Ana& a. Permohonan tertulis bermaterai Rp 6.000; b. Foto Copy KTP Direktur/penanggungja ab; !. Foto !opy akte pen"irian #pemohon berba"an hukum$ atau "a%tar ri ayat pekerjaan pimpinan yang "isahkan oleh instansi yang ber enang #pemohon perorangan$; ". Foto !opy &' "an menunjukkan aslinya; e. (sli surat pernyataan kese"iaan mentaati peraturan perun"ang)un"angan yang berlaku oleh pimpinan yayasan/sarana kesehatan "imaksu" #bermaterai Rp 6.000$; %. Da%tar tenaga; g. *truktur organisasi pelayanan kesehatan yang beruraikan "alam pembagian tugas "an %ungsi pelayanan; h. Pernyataan kese"iaan bekerja sebagai penanggungja ab "an sta% pelaksana; i. *urat pernyataan ti"ak keberatan "ari atasan langsung bagi tenaga me"is atau parame"is yang telah bekerja sebagai P+*; j. Foto !opy bagi tenaga bi"an "an pera at,
o o

-ja.ah; *-//*-PP.

k. Foto !opy bagi penanggung ja ab,

o o o o

-ja.ah "okter/"okter spesialis; *-P #*urat -jin Praktek$ "engan lokasi; *TR #*urat Tan"a Registrasi$ yang "iterbitkan KK-; *K terakhir "okter penanggung ja ab;

l. Da%tar peralatan yang terse"ia;

m. Da%tar tari%; n. Foto !opy serti%ikat tanah/perjanjian se a menye a; o. 0ambar "enah bangunan beserta ukurannya sesuai persyaratan kelengkapan bangunan; p. Peta lokasi /P/R///K-( "engan pelayanan me"ik sejenis; 1. Rekomen"asi "ari puskesmas.

B. Biaya Pengajuan Ijin Balai Pengobatan, Rumah Sakit Bersalin, Balai Kesehatan Ibu dan Anak

/iaya -jin /alai Pengobatan2 Rumah *akit /ersalin2 /alai Kesehatan -bu "an (nak a"alah Rp. 0 23

(. )a&tu Penye!esa an Pe!ayanan Ij n Ba!a Peng"#atan, Ru$a% Sa& t Bersa! n, Ba!a Kese%atan I#u 'an Ana&

Waktu Penyelesaian Pelayanan Ijin Balai Pengobatan, Rumah Sakit Bersalin, Balai Kesehatan Ibu dan Anak adalah 10 Hari Kerja