Anda di halaman 1dari 4

Izin Klinik / Rumah Sakit Bersalin DASAR HUKUM. 1. Permenkes RI Nomor 920/Menkes/Per/XII/198 tentan!

u"a#a Pele#anan kesehatan s$asta %i&i%an! me%ik'(an!!al19 Se"tem&er198 2. Ke"utusan )ir*en% Binkesmas RI Nomor +/Binkesmas/),/-/198. tentan! Petun*uk Pelaksanaan /"a#a Pelaksanaan Kesehatan S$asta )iBi%an! Pela#anan Me%ik %asar'tan!!al0 Mei198.. 1. Permenkes RI No 28 (ahun 2011 (entan! Klinik

Izin Klinik / Rumah Sakit Bersalin Persyaratan 1. Surat Permohonan dari pemilik rumahbersalin bermateraiRp.6.000 2. ! akte pendirian "a"asan#$adan hukum pemilik "an% sah. 3. ! Surat &'in (( )an%%uan *H+,. -. oto.op" Surat i'in tempat usaha *S&T(, 5. surat Per"ataan milik sarana tunduk dan patuh pada peraturan dan perundan%-undan%an "an% berlaku a%ar dibuat "an% asli ditandata%ani diatas materai Rp.6.000 6. Surat pern"ataan bersedia men0adi pemimpin Rumah bersalin a%ar dibuat "an% asli ditandata%ani diatas materai Rp.6.000 1. surat per"ataan dokter penan%un% 0a2ab dibuat "an% asli ditandata%ani diatas materai Rp.6.000 3. Surat &'inatasan 0ika dokter penan%%un% 0a2abn"a pe%a2ai pemerintah. 4. da/tar tena%a Pro/esi Kesehatan struktur +r%anisasai pela"anan "an% . diuraikan dalam pemba%ian tu%as dan /un%sidalam pen"elen%araanpela"anan 10. oto.op" S&P *dokter, seba%ai penan%un% 0a2ab 11. oto.op" S&P$ * bidan,. 12. oto.op" i0a'ah Para 5edis. 13. Surat pern"ataan bersedia men0adi bidan u66 Timer dibuat "an% asli * setiap tahun da/tar ulan% , Waktu ( HK ) 1-3 HK Biaya/ Retribusi Rp. 0 Masa Berlaku 5 Tahun

ditandata%ani diatas materai Rp.6.000 1-. Surat ker0asama den%an apotik dibuat "an% asli ditandata%ani diatas materai Rp.6.000 15. denah lokasi dan denah ruan%an *pan0an%7 lebar, 16. da/tar peralatan medik danpenun0an% medik "an% asli di tandata%ani Pemimpin. 11. oto.op" PRK kesehatan 8P9P#8P9P:. 13. Rekomendasi puskesmas setempat "an% asli. 14. Pasphoto pemilik sarana ukuran 3;-< 3 lembar latar belakan% merah. S"arat :a/tar (lan% 1. Surat permohonan kepada Kepala KPPTSP Kab. Pidie "an% bermaterai Rp. 6.000. 2. =sli &'in Klinik #Rumah Sakit $ersalin 6ama 3. otokop" KTP "an% bersan%kutan -. =kte perubahan 0ika ada 5. Pas photo ukuran 3 7 - .m seban"ak 2 *dua, lembar. 6. Setiap 5 Tahun :a/tar (lan%

ALUR SURAT IZIN KLINIK / RUMAH SAKIT BERSALIN