Anda di halaman 1dari 20

Tangerang, .................................

Nomor
:
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal
: Permohonan Ijin Penyelenggaraan /
Mendirikan Klinik Swasta
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di
Tangerang
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................
Jabatan
: Ketua Yayasan/Direktur PT/CV
Alamat
: ..............................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds ..........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Tangerang
untuk dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik :
Nama Klinik
Alamat

: .............................................................................................
: .........................................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds.................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ......................................................
Kecamatan ..........................................................................
Telepon ........................................... Kode Pos ......................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :


1. Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Yayasan/PT/CV Balai Pengobatan (BP)
2. Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetanggan dimana Klinik swasta
tersebut
berada
3. Berita acara pemeriksaan dari Puskesmas Setempat
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
5. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui
Kepala
Puskesmas
6. Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.
7. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan
8. Daftara ketenagaan / pegawai
9. Surat Keterangan Bangunan

10. Denah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana
kesehatan
terdekat
11. Dokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang
bersangkutan
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku
d. Photo copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten Tangerang
12. Pelaksana harian dari BP swasta tersebut melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermaterai
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Fotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi
pegawai
swasta
d. Fotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di BP tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten
Tangerang
13. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat.
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, ........................................

Materai
Rp. 6000,(..................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG


DINAS KESEHATAN
Kami selaku tetangga dari :
Nama Klinik
:
Nama Pemilik/Pemohon
: .............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Dengan ini menyatakan :


No Letak/Lokasi Rumah/
tangan
Bangunan
1
Sebelah kiri
...

Nama Pemilik

Pernyaataan

Tanda

Rumah Bangunan
.....................................

(coret yang tidak sesuai)


Tidak Keberatan/Keberatan

..........

2
Sebelah Kanan
.....

.....................................

Tidak Keberata/Keberatan

.........

3
Depan
.....

......................................

Tidak Keberata/Keberatan

........

4 Belakang
......

.......................................

Tidak Keberata/Keberatan

........

Mengetahui,
Ketua RW ....................

Mengetahui,
Ketua RT ....................

(....................................)

(....................................)
Mengetahui,
Lurah/Kades .................................

(.....................................................)

DAFTAR SARANA ALAT-ALAT KEDOKTERAN


NAMA KLINIK
: .............................................................
ALAMAT
: .............................................................
KELURAHAN
: .............................................................
KECAMATAN
: .............................................................

WILAYAH PUSKESMAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

: .............................................................

Spuit (glase & Metal) 1cc, 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . ......... . . @1 buah
Paratus 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............@ 1buah
Jarum no. 12, 14,20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............1 box
Jarum Serurgi No. 18 -70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ .1 set
Benag otot, Benag sutra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ . Secukupnya
Pemegang jarum serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... . . . 1 buah
Arteri klem 14 cm lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. 2 buah
Korentang . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........2 buah
Pincet biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................ 2 buah
Pinset serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..............2 buah
Stetoscop biasa . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... 1 buah
Spigmono meter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............1 buah
Baterai / lampu senter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ 1 buah
Termometer oral dan rektal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... @ 1 buah
Catheter melaton No. 3 15 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ...........1 buah
Basin kid ney / piala ginjal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 2 buah
Sarung tangan No. 5, 6, 7, 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... @ 3 buah
Timbangan biasa kapasitas 100 kg . . . . . . . . . . . . . . . . .......... 1 buah
Penekan lidah, metal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... .5 buah
Gunting lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 2 buah
Gunting verban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2 buah
Gunting operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2 buah
Dresing jar dengan tutup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......3 buah
Instrumen apparatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......1 buah
Sikat tangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 2 buah
Pita pengukur tinggi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 1 buah
Tabung reaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 2 buah
Laken Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . 2 buah
Spuit gliserin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . 1 buah
Tempat cuci tangan dan standarnya . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... 1 buah
Scapel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............2 buah
Irigator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........1 buah
Penggantung infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........1 buah
HB Sahli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........1 buah
Apparatus tempat korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 1 buah
Set infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........1 buah

Tangerang, ...............................

Pelaksana Harian

( ............................................. )
Ketua
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK SWASTA
Pada hari ........................................tanggal........................................tim pemeriksa Klinik Swasta
berdasarkan surat tugas Kepala Puskesmas . No........
tanggal........................................telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan
persyaratan permohonan izin / perpanjangan izin bagi :
Nama Klinik
Alamat

: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Hasil pemeriksaan sebagai berikut :


No. Uraian
Penilaian

Persyaratan

Kenyataan
Tidak memenuhi syarat

syarat
1 Ruang tunggu /pendaftaran ...........
......
2 Ruang Periksa
...........
......
3 Ruang Perawatan
.............
........
4 Ruang Administrasi
............
.....
5 Kamar Mandi / WC
..............
......
6 Ketenangan
..............
.......
7 Peralatan
...............
.....
8 Obat-obatan
..............

Memenuhi

..............

.........................

................

.............

..........................

...............

............

..........................

..............

..............

..........................

................

..............

.........................

..................

............

.......................

...............

..............

...........................

..............

.............

.........................

..............

....
9 Buku Administrasi
...

...............

............

......................

................

Kesimpulan :
1.

Memenuhi persyaratan minimal

2.

Belum memenuhi persyaratan minimal

Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
1.
2.

Pemohon
Arsip
Tangerang, .................................................
Yang membuat Berita Acara/

Tim pemeriksa Klinik Swasta


1. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan : Kepala Puskesmas ..

Tanda Tangan

(...................................)

2. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan :

Tanda Tangan

(.................................)

3.

Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan :

Tanda Tangan

(.................................)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG


PUSKESMAS .......................................................

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kabupaten Tangerang
di
Tangerang
SURAT REKOMENDASI
No. :

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama
: ..........................................................................
NIP
: ..........................................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas ...........................................
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik
Swasta : Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Kelurahan
: ..............................................................................
Kecamatan
: ..............................................................................
Kabupaten
:Tangerang
Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Tangerang, ........................................
Kepala Puskesmas ............................

...........................................................
NIP.
.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU


Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................


Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
1. Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

2. Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :


a. ....
b.
c.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )
NIP.
.
Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................
..............................................................................

( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU


Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

dengan waktu pemberian .................................


.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kader Posyandu ........................................
Desa ............................RT/RW. /.

( .......................................................... )
.
Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................
..............................................................................

( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU


Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

dengan waktu pemberian .................................


.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kader Posyandu ........................................
Desa ............................RT/RW. /.

( .......................................................... )
.
Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................
..............................................................................

( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI


Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV : ......................................
Nama Klinik
: ......................................................................................
Alamat
: Jl. .......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
1. Nama Sekolah
Alamat

: ..............................................................................
: ..........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :


a. ....
b.

c.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )
NIP.
.
Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................
..............................................................................

( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI


Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............


Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
Nama Sekolah
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

dengan waktu pemberian .................................


.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Sekolah ...........................................
Desa ............................RT/RW. /.

( .......................................................... )
.
Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................
..............................................................................

( ................................................................. )

DAFTAR KETENAGAAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan
Nama Klinik
Alamat

:
: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

No
1
2
3
4
5
...
...
....

Alamat

Nama

Umur(th)

Pendidikan

Jabatan/Fungsi dalam BP

Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................

( ............................................. )
Ketua

KETERANGAN BANGUNAN
DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN
DI KLINIK SWASTA
Nama Yayasan
Nama Klinik
Alamat

:
: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................


Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
No
Jumlah Ruang/KM

Jenis Ruang/KM
Klasifikasi
Ruang Tunggu/Pendaftaran

....................

....................

Ruang Administrasi

.....................

...................

Ruang Periksa

....................

....................

Kamar Mandi WC

....................

....................

Spoel Hock

....................

....................

Ruang Lain-lain (sebutkan)

....................

UkuranRuangan

....................

a.

.....................

....................

b.

....................

....................

Status Bangunan:
a.
b.
c.
d.

Hak milik
Hak Guna Bangunan
Sewa (Lampirkan Surat Perjanjian)
Kontrak Lampirkan Surat Perjanjian)
Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................

( ............................................. )
Ketua

DENAH RUANGAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan
Nama Klinik
Alamat

:
: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................


Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Tangerang, ...............................

( ............................................. )
PETA LOKASI KLINIK SWASTA

Nama Yayasan
.Nama Klinik
Alamat

:
: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Tangerang, ...............................

( ............................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI DOKTER


PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA/INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai
penanggung jawab pada :
Nama Klinik
Alamat

: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta
tanpa tekanan dari pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,( ............................................. )

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT


BEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama
: ..............................................................................
Pendidikan
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Untuk menjadi penanggung jawab pada :
Nama Klinik
Alamat

: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Sesauai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak
menggangu tugas kedinasannya.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN


SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai
Pelaksana harian pada :
Nama Klinik
Alamat

: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta
tanpa tekanan dari pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,( ............................................. )

BY:ROSSYTA
SEMOGA INI BERGUNA UNTUK TEMAN TEMAN SEJAWAT