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Manual do Curso de Evidncia na Emergncia

MCEE 2011

2011

Manual do Curso de Evidncia na Emergncia


edio de 2011 (MCEE 2011)

O contedo e as afirmaes expressas pelos Autores so da sua inteira responsabilidade. A Pfizer apoia a publicao desta obra mas, no tem qualquer responsabilidade na seleco de temas, contedos ou afirmaes eventualmente proferidas.

Manual do Curso de Evidncia na Emergncia


MCEE 2011 4 Edio:

Revista e actualizada Porto, Outubro de 2011

Editado para a Reanima por:

Antnio H. Carneiro Elizabete Neutel


Design e Paginao:

Next Color - Solues Digitais, lda.


Impresso:

LITOJESUS - Artes Grficas, Lda.


Tiragem:

4000 exemplares
Depsito Legal:

336469/11
ISBN:

978-989-96821-0-8
Edio patrocinada pela Pfizer

Colaborao de
Ablio Reis Alexandre Pereira Alfredo Martins Anbal Albuquerque Antnio Bastos Antnio Canha Antnio H. Carneiro Assuno Tuna Bruno Moreira Castro Poas Cristina Lopes Cristina Ramos Daniela Moreira Elisabete Neutel Ernestina Gomes Estela Ramos Graa Dores Hlder Pereira Irene Arago Irene Marques Joana Damsio Joo Gonalves Pereira Joo Pedro Pimentel Joaquim Pires Jorge Dores Jos Barros Jos Gonalves Aguiar Jos Pedro Pereira Lus Monteiro Manuel Rodrigues Margarida Amil Marta Salgado Miguel Cortez Nuno Corteso Paula Lago Paulo Paiva Pedro Leuschner Pedro Nunes Pedro Pvoa Piedade Amaro Rui Arajo Rui Barros Rui Carneiro Severo Torres Slvia Leite Sofia Ferreira Teresa Cardoso Teresa Moreira Vasco Barreto Zlia Moreira

ndice
Introduo _Antnio H. Carneiro e Elizabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Via area _Zlia Moreira e Jos Aguiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Alteraes do Equilbrio cido-Base _Paulo Paiva, JP Pimentel e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Cetoacidose diabtica e Sndrome Hiperosmolar Hiperglicmico _Paulo Paiva e Jorge Dores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Hipoglicemia _Jorge Dores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 O diabtico no peri-operatrio _Jorge Dores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Alteraes do Sdio _Paulo Paiva, Irene Marques e JP Pimentel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Hipercalmia _Paulo Paiva e JP Pimentel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Hipocalmia _Paulo Paiva e JP Pimentel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Anemia aguda e componentes e derivados do sangue _Margarida Amil e Elizabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Coagulopatia e componentes e derivados do sangue no doente em estado crtico _Elizabete Neutel e Margarida Amil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Abordagem da dor aguda em contexto de urgncia / emergncia _Elisabete Neutel e Graa Dores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 Sedao do doente em estado crtico _Elisabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 Febre e marcadores inflamatrios no doente agudo _Pedro Pvoa e Joo Gonalves Pereira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Febre no ps-operatrio _Rui Barros e Alfredo Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Anafilaxia _Estela Ramos e Cristina Lopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 Insuficincia respiratria aguda _Alfredo Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Pneumonia adquirida na comunidade _Alfredo Martins e Vasco Barreto . . . . . . . . . . . .115 Crise aguda de broncoconstrio e asma agudizada _Alfredo Martins . . . . . . . . . . .122 DPOC agudizada _Alfredo Martins e Rui Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Embolia pulmonar _Ablio Reis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Pneumonia nosocomial _Helena Estrada e Ablio Reis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 ARDS _Antnio H. Carneiro e Piedade Amaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Hemoptises macias _Pedro Leuschner e Alfredo Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 Submerso / afogamento _Rui Carneiro e Alfredo Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Pneumotrax _Nuno Corteso e Alfredo Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160 Atelectasias _Alfredo Martins e Rui Barros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 A grvida com insuficincia respiratria aguda _Rui Barros e Vasco Barreto . . . . . .171 Teraputica com O2 e teraputica inalatrias _Rui Carneiro e Alfredo Martins . . . . . . .177 Orientaes genricas para programar um ventilador _Piedade Amaro e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 Orientaes genricas para programar e monitorizar a ventilao no invasiva _Alfredo Martins, Piedade Amaro e Irene Arago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190

> ndice

Cardio-circulatrio Choque _Antnio H. Carneiro e Pedro Pvoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 Fluidos, Aminas vasoactivas e monitorizao hemodinmica _Antnio H. Carneiro e Elizabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204 Spsis grave _Antnio H. Carneiro e Teresa Cardoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210 Insuficincia cardaca _Teresa Cardoso e Miguel Cortez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214 Sndromes coronrias agudas _Anbal Albuquerque e Miguel Cortez . . . . . . . . . . . . . . . .219 Crise hipertensiva _Antnio Bastos e Manuel Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226 Hipertenso na Gravidez emergncia hipertensiva _Antnio Bastos e Manuel Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239 Tamponamento cardaco _Teresa Cardoso e Severo Torres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246 Endocardite _Teresa Cardoso e Severo Torres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249 Diagnstico e preveno do TEV _Ablio Reis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254 Algoritmo da PCR no adulto _Antnio H. Carneiro e Rui Arajo, segundo as recomendaes ERC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260 Algoritmo das bradicardias _Antnio H. Carneiro e Rui Arajo, segundo as recomendaes ERC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264 Algoritmo das taquidisritmias - Antnio H. Carneiro e Rui Arajo, segundo as recomendaes ERC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267 Neurolgica
Coma _Lus Monteiro e Assuno Tuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272 Dfices neurolgicos focais _Assuno Tuna e Manuel Correia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276 Sndrome menngeo _Joana Damsio e Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281 Meningite e Abcesso cerebral _Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285 Encefalite _Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290 Estado de mal epilptico (convulsivo) _Assuno Tuna e Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . .294 Cefaleias _Jos Barros e Assuno Tuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298 AVC agudo (isqumico / hemorrgico) _Jos Pedro Pereira e Assuno Tuna . . . . . . .301 Hemorragia subaracnoideia espontnea _Joana Damsio e Assuno Tuna . . . . . . . .309 Trombose venosa central _Assuno Tuna e Bruno Moreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312 Estado confusional agudo _Paulo Paiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315

Disfuno Digestiva Hemorragia digestiva alta _Teresa Moreira, Paula Lago e Castro Poas . . . . . . . . . . . . . .324 Hemorragia digestiva baixa _Slvia Leite, Marta Salgado e Castro Poas . . . . . . . . . . . . . .332 Insuficincia heptica aguda _Sofia Ferreira e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . .337 Peritonites _Isabel Novais e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343 Pancreatites _Gil Gonalves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351 Nutrio parentrica _Lcio Santos, Beatriz Costa, Snia Cabral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360
APILC _Antnio Canha e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365 Insuficincia

renal Aguda _Ana Ventura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375

Manual do CEE 2011

Trauma Abordagem inicial do doente com trauma grave _Antnio H. Carneiro,


segundo as recomendaes ETC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .382 TCE grave _Elisabete Neutel e Ernestina Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390 Traumatismo Vertebro-medulares _Antnio H. Carneiro, segundo as recomendaes ETC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399 Traumatismo torcico _Antnio H. Carneiro, Antnio Canha e Nuno Corteso, segundo as recomendaes ETC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411 Traumatismo abdominal _Antnio H. Carneiro e Antnio Canha, segundo as recomendaes ETC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419 Traumatismo da bacia e regio plvica _Hlder Pereira e Alexandre Pereira . . . . . . . .428 Traumatismo dos membros _Hlder Pereira e Joaquim Pires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437

Auxiliares de memria Perfuses _Antnio H. Carneiro, Elisabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449 Tabelas de Insulina _Jorge Dores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .459 Determinantes do equilbrio cido-base _Paulo Paiva e Joo Pedro Pimentel . . . . . . .464 Peso terico ideal / IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .468

Apndices Transporte do doente crtico _Jos Aguiar e Zlia Moreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469 Avaliao pr-operatria _Elisabete Neutel e Daniela Moreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478 Avaliao neurolgica sumria _Assuno Tuna e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . .489 Neuroimagem cerebral _Pedro Nunnes e Cristina Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .491 Avaliao imagiolgica da coluna cervical no traumatizado _Pedro Nunnes e Cristina Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502

> ndice

Manual do CEE 2011

Introduo
O Manual do Curso de Evidncia na Emergncia (MCEE), criado pela Reanima em 2005, j vai na sua quarta edio. A sua aceitao generalizada e em todo o Pas, surpreendeu-nos e incentivou-nos a prosseguir o projeto. O incentivo de membros da Direo da Sociedade Portuguesa de Cirurgia fizeram-nos desenvolver uma verso dedicada ao Peri-Operatrio, o que motivou o alargamento da presente edio. O MCEE foi elaborado para apoiar os candidatos ao CEE e CPeri-Op, na preparao prcurso e na actividade prtica ps-curso. Por razes metodolgicas e pedaggicas a organizao dos textos tem uma estrutura comum, assente nos seguintes pontos:
Termos

e conceitos precipitantes / causas Classificao / Estratificao Tratamento imediato e ulterior Avaliao da resposta ao tratamento
Motivos

O CEE e uma das suas variantes o CPeri-Op foram criados pela Reanima www.reanima.pt e centram o programa nas patologias mais prevalentes no atendimento de urgncia / emergncia. Muitas destas patologias ocorrem em doentes em estado crtico ou em risco de deteriorao das funes vitais. Os textos vinculam os autores e traduzem a sua experincia clnica revista em funo do estado da arte. A edio de 2011 uma actualizao revista e aumentada da edio de 2010. A edio 2011 tem novos captulos em resposta a solicitaes dos utilizadores e para apoio ao CPeri-Op. O Manual distribudo gratuitamente pelo patrocinador de todas as edies: a Pfizer e fornecido aos candidatos dos cursos Reanima que o solicitem. Alm do CEE, a Reanima disponibiliza formao especfica e sectorial em reanimao do adulto, reanimao peditrica, trauma, spsis e infeco grave, ventilao invasiva e no invasiva, equilbrio cido-base e hidro-electroltico (www.reanima.pt). A evoluo da Reanima, a evoluo deste projeto e os percursos de vida e disponibilidade de colaboradores das primeiras edies do MCEE, fizeram com que as prximas edies tenham uma percentagem significativa de novos autores e novos captulos, num processo de renovao e evoluo a traduzir a vitalidade do projeto

> ntroduo

A apreciao crtica do MCEE que cada utilizador entenda fazer, pode contribuir para melhorar a prxima edio. Se quiser colaborar connosco assumiremos essa disponibilidade como um contributo que nos honra e que desde j agradecemos.

Antnio H. Carneiro e Elizabete Neutel


Agosto 2011

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Manual do CEE 2011

Via area
Zlia Moreira e Jos Aguiar

1. Definio / Conceito
A incapacidade de manter a permeabilidade e proteco da via area e assegurar ventilao e oxigenaoadequadas um problema comum a muitos doentes crticos. A deciso atempada e eficaz da abordagem da via area na emergncia, pode definir a diferena entre a vida e a morte. A abordagem da via area em emergncia implica a elaborao de uma estratgia orientada para cada doente. so habitualmente considerados estmago cheio, isto , tm maior risco de aspirao pulmonar, obrigando a uma abordagem diferente da via area. Podem ter via area difcil definida pela American Society of Anesthesiologists como uma situao clnica em que um anestesista treinado experimenta dificuldade na ventilao por mscara facial, dificuldade com a laringoscopia/entubao traqueal ou ambas.

2. Motivo precipitante / Causa


A deciso de como abordar a via area deve ter em considerao o seguinte:
H

uma incapacidade de manter a permeabilidade ou proteger a via area? A obstruo da via area pode ser supra ou subgltica. A alterao da conscincia pode incapacitar o doente para proteger a via area

(Glasgow Coma Scale =<8) H

insuficincia da ventilao ou oxigenao? Por insuficincia respiratria ou cardiocirculatria.

Qual

a evoluo clnica esperada? Quando se antecipa deformao progressiva da via area (trauma facial, queimaduras...), agravamento clnico do doente ou necessidade de transporte.

> Via area - Revisto em 2011

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3. Classificao / Terminologia
Consideraes anatmicas na abordagem da via area
Nariz Cavidade oral Contraindicada entubao nasal em contexto de TCE Alteraes da articulao temporomandibular limitam a abertura da boca e dificultam laringoscopia e colocao de dispositivo supragltico A glote, delimitada pelas cordas vocais a poro mais estreita da via area no adulto. A membrana cricotiroideia, localizada entre as cartilagens cricide e tiride relativamente livre de vasos na sua linha mdia, permitindo a abordagem emergente invasiva da via area Dimetro de tubo traqueal de 7/7,5 na mulher e 8/8,5 no homem Brnquio esquerdo com ngulao e comprimento maior, > probabilidade de intubao selectiva acidental para a direita

Laringe

Traqueia Brnquios

Scores de avaliao da via area Na avaliao da via area foram desenvolvidos vrios scores e mnemnicas para ajudar a estratificar a dificuldade de abordagem da via area. Os scores classificam a via area em crescendo de dificuldade. A classificao de McCormack-Lehane, que avalia a laringoscopia, relaciona-se com o score de Mallampati que avalia a visualizao das estruturas da orofaringe com mxima abertura da boca e protuso da lngua. Classificao de McCormackLehane
(Laringoscopia) I II III IV Visualizao de toda a abertura gltica Visualizao de parte das cordas vocais e aritnides Visualiza-se apenas epiglote No se visualizam estruturas glticas I II III IV Visualizao dos pilares amigdalinos e de toda a vula No se observam pilares amigdalinos Apenas se observa base da vula e palato mole Apenas se v palato duro

Classificao de Mallampati

Mtodo de LEMON (proposto para a avaliao da via area em Emergncia)


L Lookexternally Hbito corporal, Trauma facial, Deformidade... Evaluate 3-3-2 rule 3 dedos de distncia interincisivos 3 dedos de distancia entre o mento e a juno entre o queixo e pescoo 2 dedos de distancia entre o osso hiide e a cartilagem tiroideia Mallampati Obstrution/Obesity Neckmobility

M O N

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Manual do CEE 2011

Ventilao com mscara facial M difficult Mask seal O Obese or airway Obstrution A advanced Age N No teeth S Snore or Stiff lungs O Obese B Bearded E Elderly S Snorers E Edentulous 4 DIMENSES DE DIFICULDADE R O D S Restricted mouth opening airway Obstrution Disrupted or Distorted airway Stiff luns or cervical Spine

Laringoscopia e entubao Look externally Evaluate 3-3-2 rule Mallampati score Obstrution / Obesity Neckmobility L E M O N

Surgery or other airway disruption S Hematoma/infeco/abcesso H Obesity O Radiation distortion R Tumor T Cricotirotomia

Ventilao com dispositivo supragltico

4. Tratamento
A abordagem da via area requer a formulao de uma estratgia que depende da avaliao da situao clnica. O aporte de oxignio suplementar deve ser activamente implementado durante todos os procedimentos.

Abordagem da via area em emergncia


1. Avaliar patnciae adequao da via area a. Perguntar Como se chama?, Sabe onde est? (Avalia A e D) b. Identificar sinais de obstruo da via area 2. Exame da via area utilizando mtodo de LEMON 3. Verificar a adequao da ventilao e oxigenao 4. Pensar na evoluo clnica previsvel Abordagem bsica da via area 1. Administrar oxignio com mscara de alta concentrao 2. Permeabilizar a via area: Hiperextenso da cabea Elevao do queixo Subluxao da mandbula (nos doentes com suspeita de traumatismo cervical) 3. Utilizar aspirador com cnula rgida para aspirao de material da cavidade oral e pina de Magill para retirar corpos estranhos. 4. Uso de dispositivos supraglticos (ver quadro) 5. Ventilar com mscara facial e insuflador manual a. Ventilao eficazdepende de uma via area permevel, boa selagem da mscara e insuflao adequada
> Via area - Revisto em 2011 13

b. A tcnica de ventilao usando duas mos mais eficaz, mas necessita da colaborao de um assistente c. A insuflao lenta, numa frequncia de aproximadamente 10 ciclos por minuto, num volume mnimo eficaz, evita o aumento da resistncia ao fluxo de gases e a insuflao gstrica. Diminuindo o risco de regurgitao de contedo gstrico e aspirao pulmonar. d. A ventilao com mscara facial um processo dinmico, da a necessidade de continuamente avaliar a sua eficcia e adoptar tcnicas para melhor adequao 6. Depois de cada interveno deve-se reavaliar a permeabilidade da via area Nos ltimos anos, a introduo de novos dispositivos supraglticosmodificou significativamente as estratgias clssicas de abordagem da via area. A mscara larngea clssica tornou-se o gold standard destes dispositivos. Apresenta uma alternativa ventilao com mscara facial e entubao traqueal nos doentes sem risco acrescido de aspirao. mais simples de aprender a colocar do que o tubo traqueal. Foi introduzida como uma alternativa abordagem da via area difcil. Dispositivos supraglticos
Indicaes/Vantagens Mscara facial Tcnica de colocao Contraindicaes/ Desvantagens Evitar presses de insuflao superiores a 20 cmH2O. Risco de insuflao gstrica. No protege da aspirao Contra-indicado doentes acordados, por risco de laringospasmo,vmito. No protege da aspirao.

Sempre que necessrio rea- Colocar a mscara na face, lizar ventilao evitando lesar os olhos, sobre o queixo e nariz. Segurar com os dedos mdio e indicador e apoiar os restantes na mandbula Medir o seu tamanho verificando a distncia entre incisivos e ngulo da mandbula Colocar o dispositivo com a concavidade para cima e rodar a 180 quando embate no palato duro

Tubo Obstruo da via area cauorofarngeo sada por perda da tonicidade dos tecidos da faringe ou (Guedel) para facilitar a adaptao da mscara facial nos doentes sem dentes

Tubo naso- Igual ao anterior mas farngeo melhor tolerado

Combitube

Calibres 6 e 7 mm para adultos Lubrificar e progredir com movimentos de toro na narina Via area emergente com Apresenta 2 lmens o que ventilao difcil implica que se far ventilaVentilao sucedida na o atravs do lmen que grande maioria das coloca- insuflar os pulmes, a es, fcil colocao maioria das vezes o traProtege mais da aspirao queal. Tem 2 cuffs. em relao mscara facial Coloca-se at que as duas marcas negras proximais atinjam os dentes

Contra-indicado na fractura base crnio No protege da aspirao Utilizao nica Exige boa abertura da boca Casos de enfisema subcutneo e ruptura do esfago Pode exigir extenso cervical

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Manual do CEE 2011

Tubo larngeo

Alternativa ao Combitube Fcil colocao, menos traumatico Disponvel em tamanhos peditricos Alternativa ventilao com mscara facial Alternativa entubao traqueal Aplicvel na via area difcil Ventilao hands-free Pode servir como canal de entubao Colocao menos agressiva que entubao traqueal Em relao ao tubo traqueal protege menos da aspirao Apesar de concebida para manuteno de ventilao espontnea permite a instituio de ventilao controlada, evitando presses de insuflao acima de 20 cmH2O Alternativa mscara larngea nos doentes com maior risco de aspirao Permite presses de insuflao at 30 cmH2O Tem um canal de aspirao

Introduzir na cavidade oral No protege da como uma via orofarngea aspirao e insuflar cuff

Mscara larngea clssica


(LMA)

Escolher o tamanho adequado: O nmero 3 adequa-se a adultos pequenos, o 4 a adultos de peso normal e a 5 a adultos grandes Colocar com cuffdesinsuflado e face posterior lubrificada, com a abertura em direco caudal Colocar o doente na posio de sniffing Segurar a mscara entre o polegar e o indicador e deslizar ao longo do palato duro at que no avance mais Deve ser confirmada a sua eficcia com a presena de CO2 exalado.

Contraindicado nos doentes com risco acrescido de aspirao, patologia farngea, obstruo farngea, baixa complacncia pulmonar exigindo presses inspiratrias superiores a 30 cmH2O

Mscara larngea Proseal

Coloca-se da mesma Semelhantes s forma que a mscara larn- anteriores gea clssica, permitindo a colocao de uma sonda de aspirao gstrica Colocao complexa, com entubao s cegas atravs do canal da mscara larngea Semelhante s anteriores

Mscara larngea que permite entubao

Permite entubao atravs do canal da mscara larngea, apresenta um tubo traqueal aramado (iLMAFastrack) Permite colocao sem fazer extenso cervical Alternativa na via area difcil

Abordagem avanada da via area A entubao traqueal o padro de proteco e segurana da via area. A entubao sequencial rpida a forma de abordagem adequada a doentes com risco acrescido de aspirao pulmonar, mas no isenta de riscos. Deve ser elaborado um plano de abordagem individual doente. Os frmacos utilizados implicam a presena de profissional habituado e treinado no seu uso.

> Via area - Revisto em 2011

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Algoritmo de abordagem da via area em emergncia


Tem indicao para intubao? Inconsciente, no reativo, periparagem cardiorrespiratria?

Sim Intubao imediata

No A via area difcil?

Sim Algoritmo da via area difcil

No Intubao sequencial rpida Sucedida Abordagem ps-intubao Falhou Algoritmo da via area difcil

Entubao Sequencial Rpida


Indicaes Preparao de Material Doentes em risco de aspirao: ex, que comeram ou beberam, grvidas, ocluso intestinal, obesidade, refluxo sintomtico, trauma Aspirador com cnula rgida e pina de Magill Vrias lminas de Laringoscpio (Mackintosh e Miller) Tubo endotraquealmandrilado, com outros tubos de tamanho diferente Frmacos (sedao, analgesia, relaxamento) Material para fixao do tubo (nastro) Seringa para insuflar cuff Assistente para aplicar presso na cricide Pr-oxigenao com O2 a 100% durante 3 a 5 minutos (em alternativa 4 inspiraes de capacidade vital)

Tcnica

Posio de sniffingthemorningair ou subluxao mandibular Administrao iv de anestsico geral, seguido imediatamente de succinilcolina 1,5 mg/Kg ou rocurnio 0,9-1,2 mg/Kg Aplicar presso na cricide (Manobra de Sellick) No ventilar enquanto aguarda condies para entubao (30 a 60 segundos) Entubao traqueal, retirando mandril atempadamente Manter compresso na cricide at verificao da entubao com etCO2 e auscultao pulmonar Problemas Se a entubao no bem sucedida deve manter-se compresso cricide enquanto se mantm ventilao com mscara facial Chamar ajuda Se entubao impossvel permitir que o doente retome ventilao espontnea. Manual do CEE 2011

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Limitaes no uso dos bloqueadores musculares despolarizantes (Succinilcolina)


Efeitos adversos Hipercalimia ( ! insuficincia renal, queimaduras e leses por esmagamento) Aumento da presso intragstrica Aumento da presso intracraniana (! TCE) Aumento da presso intraocular (! Trauma ocular) Bradicardia / Taquicardia e hipertenso Fasciculaes e mialgias

Contra-indicaes Histria familiar ou pessoal de hipertermia maligna Miopatias

A instrumentao da via area uma manobra agressiva que despoleta uma activao do sistema nervoso autnomo, que, no doente com baixa reserva fisiolgica, pode ser deletria.
Respostas fisiolgicas entubao Frmacos que podem ser utilizados como pr-tratamento

Laringospasmo e Broncospasmo Lidocana (1,5 mg/kg ev) Hipertenso, Taquicardia, Bradicardia Fentanil Aumento da presso intracraniana (Ver captulos Sedao e Analgesia doente crtico)

Algoritmo de abordagem da via area difcil 1. Avalie a probabilidade e o impacto clnico dos seguintes problemas: a. Intubao difcil b. Ventilao difcil c. Dificuldade com o consentimento e colaborao do doente d. Traqueostomia difcil 2. Implemente activamente o aporte de oxignio suplementar durante a execuo da estratgia de abordagem da via area 3. Considere estas diferentes opes
A.Intubao acordado B. Tcnica no invasiva para abordagem inicial da via area C. Preservao da ventilao espontnea Tentativa de intubao aps induo de anestesia geral

versus

Tcnica invasiva para abordagem inicial da via area Ablao da ventilao espontnea

4. Desenvolva estratgias primrias e alternativas:


Via area abordada com intubao no invasiva Abordagem invasiva da via areab* Sucesso* Falha Cancelar caso Considerar outras opesa Abordagem invasiva da via areab* 17

A. Intubao com o doente acordado

> Via area - Revisto em 2011

B. Tentativas de intubao aps induo de anestesia geral

Sucesso*

Falha A partir deste momento CHAMAR AJUDA Retomar ventilao espontnea Acordar o doente

Ventilao sob mscara facial adequada

Ventilao sob mscara facial no adequada Considere Mscara Larngea

Via area no emergente

Abordagens alternativas intubaoc

Mscara Larngea adequada*

Mscara Larngea no adequada ou no possvel Via area emergente Pedir ajuda

> VMF/LMA inadequadas

Sucesso*

Falha aps mltiplas tentativas Abordagem invasiva da via areab* Considerar viabilidade de outras opesa Ventilao emergente no invasivae Abordagem invasiva emergente da via areab*

Acordar o doented

Sucesso*

Falha

* Confirmar ventilao, entubao traqueal ou LMA avaliando o CO2 exalado a Outras opes incluem (mas no se limitam a) manter cirurgia com ventilao por mscara facial ou LMA; anestesia local ou regional. A escolha destas opes implica uma ventilao por mscara facial no problemtica. Estas opes tm valor limitado se chegar a este passo atravs do caminho da via area emergente b Abordagem invasiva da via area inclui traqueostomia percutnea e cirrgica e cricotirotomia c Abordagens alternativas no invasivas incluem (mas no se limitam a) uso de diferentes lminas de laringoscpio, LMA como canal para a entubao (com ou sem fibroscopia), entubao com fibroscopia, estilete de entubao (Bougie), Estilete troca tubos, lightwand, entubao retrgrada e entubao nasal e oral s cegas. d Considere a preparao do doente para entubao acordado ou cancele caso e Opes para ventilao emergente no invasiva incluem (mas no se limitam a) broncoscopia rgida, Combitube, jetventilationtranstraqueal.

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Manual do CEE 2011

Abordagem emergente alternativa entubao traqueal: Cricotirotomia por agulha / cirrgica. Procedimento precrio e lifesaving, que permite se realizado em condies ideais manter oxigenao do doente por um perodo, de aproximadamente 45 minutos, durante o qual obrigatrio assegurar uma via area estvel e definitiva com a realizao de uma cricotirotomia cirrgica ou de uma traqueostomia. Tcnica cricotirotomia com agulha: Colocar o doente em decbito dorsal com extenso cervical, se possvel Identificar membrana cricide e puncionar com agulha G14 acoplada a uma seringa at aspirao de ar. Dirigir a agulha caudalmente fazendo um ngulo de 45 com a pele do pescoo Avanar a canula e retirar agulha Liga-se a uma fonte de O2 com alto dbito com Y ou torneira, permitindo 1 segundo para a inspirao e 4 segundos para a expirao Risco de barotrauma, enfisema, hemorragia e perfurao esofgica.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Verificao da adequao da ventilao com mscara facial / LMA
Ouvir e sentir fugas atravs da mscara facial ou LMA Sentir resistncia normal insuflao Expanso torcica Melhoria na saturao O2 Deteco de CO2 exalado (Colorimetria ou
capnografia)

Confirmao da intubao traqueal


Visualizao directa da passagem do tubo na glote Deteco de CO2 exalado (Colorimetria ou capnografia) Auscultao do trax e epigastro Visualizao dos anis traqueais com fibroscopia Radiografia do trax

Abreviaturas / glossrio
LMA = Mscara larngea TCE = Traumatismo crnio enceflico > Via area - Revisto em 2011 VMF = Ventilao com mscara facial

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Alteraes do Equilbrio cido-Base


Paulo Paiva, J. P. Pimentel e Antnio H. Carneiro

1. Definies / Conceitos
cido toda a substncia capaz de fornecer hidrogenies (H+), quando est em soluo. Base toda a substncia que aceita hidrogenies quando est em soluo. Tampes so molculas capazes de aceitar ou de ceder H+ (conforme as condies do meio) para equilibrar o pH. A acidez de uma soluo uma propriedade que resulta do n de hidrogenies nela dissolvidos, representada pelo pH. Acidose e alcalose so termos que definem processos fisiopatolgicos, conforme tendem ao aumento da [H+] ou diminuio da [H+], respectivamente. Podem coexistir ao mesmo tempo e no mesmo indivduo mais do que uma perturbao fisiopatolgica (oses diferentes) a alterar o pH em sentidos opostos. O organismo tenta reverter estes mecanismo com uma Compensao em sentido contrrio (a que no se chama acidose ou alcalose porque fisiolgica). Os nveis de compensao esperados em face de um distrbio primrio esto determinados e podem ser avaliados:

Acidose respiratria aguda Acidose respiratria crnica Alcalose respiratria aguda Alcalose respiratria crnica Acidose metablica Alcalose metablica

Por cada de 10 mmHg da PaCO2 deve haver um de 1 mEq/L de HCO3Por cada de 10 mmHg da PaCO2 deve haver um de 3,5 mmol/L de HCO3Por cada de 10 mmHg da PaCO2 deve haver um de 2 mEq/L de HCO3Por cada de 10 mmHg da PaCO2 deve haver uma de 4 mEq/L de HCO3Por cada de 10 mEq/L do HCO3espera-se uma de 12 mmHg da PaCO2 Por cada de 10 mEq/L do HCO3espera-se um de 7 mmHg da PaCO2

O resultado final Acidemia se o pH 7,35 ou Alcalemia se o pH 7,45. Gap Aninico a diferena medida entre o catio Na+ e os anies Cl- + HCO3- e corresponde aos anies no medidos (maioritariamente albumina). O valor normal de 8-12 mEq/L diminui 2,5 mEq/L por cada g que a albumina desa. Um aumento do Gap Aninico > 5 mEq/L significa que h acidose metablica, mesmo com pH normal (os cidos, ao libertarem o H+, resultam em anies na circulao). Portanto, existe acidose metablica quando pH < 7.35 e HCO3- diminudo ou o Gap Aninico aumentou mais de 5 mEq/L. O Gap Aninico da urina, a diferena entre caties (sdio + potssio) e anies (cloro) da urina. Nas situaes em que o rim aumenta a produo de NH4Cl o Cl- > (Na+ + K+) e o Gap Aninico da urina tem valor negativo. Nestes casos, significa que existe aumento da produo de NH4+ com excreo associada a cloro, permitindo iden20 Manual do CEE 2011

tificar acidoses metablicas por perdas de HCO3- extra-renais com rim normofuncionante. Se Cl- < (Na+ + K+) o Gap Aninico da urina ter valor positivo o que significa que h dfice de produo NH4+ (como na acidose tubular renal) ou excreo de NH4+ com outro anio (ex. cetocidos). O Gap Aninico da urina no vlido: na ausncia de acidose, se o pH da urina >6.5, na presena de bicarbonatria, na cetoacidose, durante a administrao de carbenecilina ou outros anies, durante a administrao de ltio e na hipercalcmia. Gap osmtico na urina a diferena entre a osmolaridade medida e a osmolaridade calculada da urina [2 (Na+ + K+) + Ureia/6 + Glicose/18]. Numa acidose metablica com Gap Aninico normal, se o Gap osmtico da urina < 200 significa que h dfice de produo de NH4+ (acidose tubular renal). Se o gap osmtico da urina for > 200 significa excresso aumentada de amnia associada a outro anio (por. ex. cetocidos).

2. Motivo precipitante / Causa


Os dados clnicos permitem antecipar os desvios esperados. Exemplos a considerar:

Situao
Spsis

Alterao previsvel
Alcalose respiratria enquanto reagir hipxia com hiperventilao Acidose metablica se compromete a eficcia hemodinmica Alcalose metablica se predomina a eliminao de hidrogenies do suco gstrico Acidose metablica se a perda essencialmente de bicarbonato intestinal (obstruo distal 2 poro do duodeno) Alcalose metablica por perda renal de H+ e K+ Alcalose respiratria Acidose metablica Associao de Acidose respiratria e Acidose metablica Depende do txico mas na maioria dos casos provoca acidose metablica

Vmitos

Diurticos Taquipneia/ polipneia Coma diabtico Paragem cardio-respiratria

Intoxicao medicamentosa

Acidose respiratria se o txico provocar depresso respiratria Alcalose respiratria por hiperventilao se a intoxicao por salicilatos

Ingesto crnica de alcalinos Alcalose metablica Overdose de opiceos Hemorragia grave

Acidose respiratria aguda Acidose metablica se compromete a eficcia hemodinmica Alcalose respiratria enquanto reagir hipxia com hiperventilao

Bronquite crnica

Acidose respiratria crnica 21

> Alteraes do Equilbrio cido-Base - Revisto em 2011

As acidoses metablicas com Gap Aninico elevado correspondem s situaes em que h aumento de uma substncia cida no sangue e h que formular as seguintes questes: H hipxia? Se a resposta for sim, o diagnstico a considerar a acidose lctica. H corpos cetnicos aumentados? Se a resposta for sim, o diagnstico cetoacidose. H insuficincia renal? Neste caso h acumulao dos cidos normais do metabolismo. H aumento do Gap osmtico da urina? Se sim, suspeitar de outro cido circulante (txico? cido D-lctico?) As acidoses metablicas com Gap Aninico normal correspondem a situaes em que h perda ou no produo de bicarbonato

Acidoses metablicas com Gap Aninico aumentado:


I - Adio de cidos Endgenos: Acidose L- lctica; Cetoacidose (diabtica, alcolica); Insuficincia Renal (incapacidade de excretar) ; Acidose D-lctica Exgenos :Ingesto de txicos; Metanol; lcool; Etileno glicol

Acidoses metablicas com Gap Aninico normal:


II - Perdas de HCO3 Digestivas: diarreia; fstula intestinal Renais: acidose tubular renal, acetazolamida; ps tratamento de cetoacidose Acidose dilucional: soro fisiolgico III - Incapacidade do rim para formar HCO3- de novo
Insuficincia Renal Acidose tubular renal

Acidose tubular renal (ATR) distal surge quando h dfice de produo de NH3 ou defeito na secreo de H+ pelas clulas intercalares.
Causas:
doenas autoimunes

Clnica:
Sintomas

Outros achados:
Gap Aninico

osteoarticula(Sndrome de Sjogren, lpus, res (artralgias) crioglobulinemia, tiroidite, hepatite crnica activa, cirrose fraqueza muscular biliar primria),
hipercalciria e nefrocal dor lombar

normal,
hiperexcreo de

Consequncias principais: nefrocalcinose


(em 56 % dos doentes),

cinose (tanto podem ser causa como consequncia de acidose tubular renal distal),
drogas ou toxinas, nefrite tbulo intersticial doenas genticas.

caties, hipercalciria, alteraes do potssio (a hipocalcmia pode ser grave) e alteraes do sdio.

litase renal, insuficincia

renal,
pielonefrite, atraso cresci-

mento e
osteomalcia.

Sintomatologia osteoarticular, nefrocalcinose ou litase renal so pistas para o diagnstico em doente com acidose metablica e Gap Aninico normal

22

Manual do CEE 2011

Causas de alcalose metablica: Perda de valncias cidas:


Gastrointestinal Vmitos Drenagem gstrica Tratamento com anticidos (Insuficincia renal) Adenoma viloso Renal Diurticos da ansa e tiazidas Hipercalcemia Hipocalmia Sndromes de Bartter e de Gittelman Anies no reabsorvidos (ex: carbenicilina) Dfice de Magnsio Ganho de HCO3- : Administrao de bicarbonato Sndrome Leite-alcalinos Ps-hipercpnia Excesso mineralocorticoides: Hiperaldosteronismo primrio
(adenoma, hiperplasia)

Estenose artria renal, tumor secretor

renina
Sndromes adrenogenitais, sndrome de

Cushing
Excesso aparente mineralocorticoide
(licorice, Sndrome de Liddle)

As alcaloses metablicas podem ter um mecanismo de perpetuao, em que o rim perde capacidade de excretar bicarbonato: Contraco de volume Insuficincia renal Depleco de Cl- ou K+ PaCO2 elevada Hiperaldosteronismo As causas de alcaloses e acidoses respiratrias so discutidas em captulos especficos deste Manual.

3. Caracterizao e classificao
Sequncia Universal de Avaliao
I - Avaliao CLNICA
Informao clnica relevante Avaliao da volmia e hidratao Antecipao dos desvios esperados

II Identificao de situaes de PERIGO IMINENTE Potssio < 2,5 ou > 7 mmol/L PaO2 < 50 mmHg Na+ < 115 ou > 160 mmol/L, sintomtico Acidemia grave (pH < 7,1) Ca++ionizado >1,5 mmol/L
Choque

III Anlise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA


Oxigenao 1. CO2 2. Gradiente A-a 3. Resposta ao da FIO2 cido-Base 1. Desvio primrio 2. Compensaes 3. Gap Aninico Ies 1. Sdio 2. Potssio 3. Clcio ionizado

> Alteraes do Equilbrio cido-Base - Revisto em 2011

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I Avaliao CLNICA Manifestaes clnicas prprias dos distrbios cido-base:


Acidose Respiratria: A hipercapnia provoca vasodilatao generalizada com aumento do dbito cardaco e por isso o doente tem frequentemente: pele quente taquicardia disritmias de predomnio supraventricular pulso amplo sudao profusa Nos casos mais graves pode mesmo ocorrer falncia renal, cardaca e hipotenso. Encefalopatia hipercpnica ocorre quando o organismo no tem tempo para compensar a reteno de CO2 e caracteriza-se por: cefaleias irritabilidade, agressividade confuso, incoerncia de pensamento delrio, alucinaes e sintomas psicticos raramente: papiledema, convulses, mioclonias e trmulo / asterixis / flapping Acidose metablica: Tem como consequncia imediata a hiperventilao, a que se associam um conjunto de manifestaes de estado hiperadrenrgico, designadamente: pele fria e suada estase capilar por vasodilatao arterial associada a venoconstrio taquicardia e arritmias (especialmente se o pH for < 7.0) sobrecarga cardaca direita, por vasoconstrio da circulao pulmonar e alteraes do nvel de conscincia Alcalose respiratria: Pode provocar um espectro largo de manifestaes neurolgicas (em geral de carcter excitatrio) em que se incluem: parestesias confuso tonturas sensao de aperto torcico convulses (raramente) tetania Se o doente est acordado a alcalose respiratria raramente se complica com consequncias cardio-circulatrias porque o doente reage e cessa a hiperventilao, contudo, quando provocada pela hiperventilao mecnica num doente sedado ou com patologia neurolgica, provoca com frequncia disritmias, aumento das resistncias vasculares com reduo do dbito cardaco e hipoperfuso perifrica. Alcalose metablica: Tem manifestaes inespecficas e mltiplas: hipovolmia hipoventilao reduo da contractilidade muscular disritmias alteraes da conscincia e fraqueza muscular.

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Manual do CEE 2011

Avaliao de estado da volmia


Sinais de desidratao/hiperhidratao: Reflectem a hidratao do espao intracelular Pesquisados pelas manifestaes neuropsiquicas e cutneo-mucosas Sinais de hipovolmia/euvolmia/hipervolmia efectiva: Reflectem sobretudo o estado circulatrio e a perfuso de rgos Pesquisados pelas manifestaes hemodinmicas, o estado de perfuso perifrica e central

Finalmente, antecipar os desvios esperados.

II - Identificao de situaes de PERIGO IMINENTE


Nas situaes identificadas h risco iminente para a vida, justificando o inicio imediato de correces (ver Auxiliares de memria: Determinantes do equilbrio cido-base no final do Manual) mesmo antes de ter identificado a causa.

III - Anlise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA:


Propomos a Regra dos 3, que inclui 3 avaliaes: Oxigenao, cido-base e Ies
1. Como est a oxigenao? Inclui, por sua vez, 3 avaliaes: 1.PaCO2: Identifica presena de hipoventilao 2.Gradiente lveolo-arterial (G(A-a)): Identifica alteraes nas trocas (relao ventilao:
perfuso ou alterao da barreira)

3.Resposta ao aumento da FIO2: Identifica presena de shunt 2. Como est o equilbrio cido-base? Inclui tambm 3 avaliaes: 1.Qual o desvio primrio? Para identificar a alterao primria do equilbrio cido-base analisam-se o HCO3- e a PaCO2. A alterao primria aquela que tem o mesmo sentido que o desvio do pH. Se o pH no est normal, definir se est alcalmico ou acidmico e, de seguida, identificar a ose que manda neste pH: HCO3- elevado alcalose metablica HCO3- baixo acidose metablica PaCO2 elevada acidose respiratria PaCO2 baixa alcalose respiratria 2.Como esto as compensaes? Calcular o nvel de compensao esperado e compar-lo com o verificado. Quando os mecanismos de compensao so eficazes e h nveis de compensao esperados tratase de um distrbio simples. Se compensao no for a que seria de esperar porque h distrbio misto. 3.Como est o Gap Aninico ? Se est aumentado identifica acidose metablica. O aumento do Gap Aninico deve ser acompanhado de uma descida equivalente do bicarbonato. Se o bicarbonato desceu menos do que o aumento do Gap, h distrbio tambm alcalose metablica. Se o bicarbonato desceu mais do que o aumento do gap h tambm acidose metablica com Gap Aninico normal (tem dois tipos de acidose metablica). Nas situaes em que o Gap Aninico normal deve ser prosseguida a investigao recorrendo a 3 perguntas: Qual a Urine net charge: (Na+ + K+) Cl- ? Qual o Gap osmtico da urina ? Qual o pH da urina ? 3. Como esto os Ies? Dirige-se aos 3 ies que podem por em risco a vida: 1.Sdio 2.Potssio 3.Clcio (ionizado)

> Alteraes do Equilbrio cido-Base - Revisto em 2011

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4. Tratamento
O tratamento dos distrbio cido-base inclui sempre: Tratamento imediato das situaes de perigo iminente Reposio do estado de volmia Resoluo sistemtica dos desvios identificados, identificando e tratando todos os mecanismos em presena (oses). No tratamento das acidoses metablicas com gap aninico elevado s deve ser dado bicarbonato em situaes de acidemia extrema com perigo iminente. J o tratamento das acidoses metablicas com Gap Aninico normal faz-se corrigindo o distrbio primrio e administrando bicarbonato. A administrao de bicarbonato deve ser calculada pelo peso corporal, administrando doses de 1 mEq/Kg e reavaliando o pH aps administrao.

A dose a administrar depende do peso e caractersticas do doente


Riscos da administrao de HCO3 sobrecarga de volume, hipocalmia, hipocalcmia, produo excessiva de

Tratamento da Acidose Tubular Renal:


Objectivo: manter HCO3 > 20 mEq/L
soluo de

Mais valias da administrao de HCO3-:


remoo de H+

O tratamento com NaCO3 permite


corrigir a

CO2 (ateno aos doentes ventilados)


possvel hipoglicemia

das protenas intracelulares e gerao de mais ATP

Shohl (citrato de sdio), cpsulas de HCO3- ou citrato de K+

hipocalmia,
eliminar a litase, re-expandir o

volume
corrigir a acidose.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A monitorizao clnica e laboratorial essencial e deve ser repetida com a frequncia determinada pela situao clnica e pela gravidade (habitualmente so necessrias gasometrias arteriais seriadas nas primeiras horas dos distrbios graves e avaliaes laboratoriais com poucas horas de intervalo, nessa fase).

Exames para a avaliao dos desequilbrios cido-base:


Sangue: Gases sangue Ionograma Albumina Glicose Ureia Creatinina Osmolaridade Urina (amostra ocasional): Sedimento Ionograma (incluindo cloro) Osmolaridade Ureia Creatinina Nos doentes graves monitorizar: Parmetros vitais Ritmo cardaco Oximetria Diurese e estado de conscincia Volumes administrados Balano hdrico Gasometria arterial com ies

Abreviaturas / glossrio
G(A-a) = Gradiente alvolo-arterial 26 ATR = Acidose tubular renal

Manual do CEE 2011

Cetoacidose diabtica e Sndrome hiperosmolar hiperglicmico


Paulo Paiva e Jorge Dores

1. Definies / Conceitos
A cetoacidose diabtica (CAD) e o sndrome hiperosmolar hiperglicmico (SHH) representam os extremos do espectro da hiperglicemia, distinguindo-se clinicamente pela presena de cetoacidose e pelo grau de hiperglicemia. A CAD caracteriza-se pelo dfice absoluto ou relativo de insulina, agravado pela instalao de hiperglicemia, desidratao e alteraes do metabolismo intermedirio produtoras de acidose metablica. A CAD ocorre primariamente em doentes com Diabetes Mellitus tipo 1 e a forma de apresentao em cerca de 3% desses doentes. As consequncias secundrias s alteraes metablicas incluem acidose metablica com gap aninico aumentado, diurese osmtica induzida pela hiperglicemia originando depleo de sdio, potssio, fosfatos e gua. Os doentes esto habitualmente profundamente desidratados e tm nveis significativos de depleo de potssio, embora com calimias normais ou elevadas, pelo desvio extracelular observado na acidemia. A perda urinria de cetocidos com funo renal normal e diurese aumentada pode tambm originar um componente de acidose metablica com gap aninico normal. Em resumo, na CAD h:

Acidose metablica com gap aninico normal (enquanto a funo renal est normal) Acidose metablica com gap aninico aumentado (a partir do momento em que h acumulao de cetocidos)

Hiperglicemia (500 a 800 mg/dl mas pode estar normal!) Diurese osmtica Desidratao Depleco de sdio, potssio, fosfatos No SHH h pouca ou nenhuma acumulao de cetocidos, a glicemia excede frequentemente os 1000 mg/dl, a osmolaridade plasmtica muito elevada (pode chegar a 380 mOsm/Kg) e so frequentes alteraes neurolgicas (coma em 25-50%). Apresentao clnica (na CAD habitualmente em < 24h; no SHH pode evoluir durante vrios dias): Histria:
Sintomas clssicos de hiperglicemia: Sede Poliria e polidipsia Noctria Perda de peso Outros sintomas: Fraqueza generalizada Mal estar/letargia Nauseas/vmitos Sudao diminuida Anorexia ou aumento do apetite Confuso Anorexia Sintomas de infeco ou condies associadas: Febre Disria Arrepios Dor torcica Dor abdominal
(frequente na CAD)

Dispneia

> Cetoacidose diabtica e Sndrome hiperosmolar hiperglicmico - Revisto em 2011

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Exame fsico:
Sinais gerais:
Mau estado geral Pele e mucosas secas Respirao profunda

Sinais vitais:
Taquicardia Hipotenso Polipneia (resp. de Kussmaul) Hipotermia Febre, se infeco

Sinais caractersticos:
Hlito cetnico (frutado) Confuso Coma Dor/defesa abdominal
(pode simular abdmen agudo)

e dificil
Turgor cutneo diminuido Reflexos diminuidos

2. Motivo precipitante / Causa


Causas frequentes:
Infeco (40%) Infeco urinria a

Outras causas (20% no total):


Enfarte do miocrdio ou Acidente vascular cerebral Gravidez complicada Trauma ou Stress Consumo de cocana Cirurgias Consumo exagerado de bebidas com carbohidra-

mais frequente
Interrupo de tratamento com

insulina (25%)
Diabetes inaugural (15%)

tos concentrados
P diabtico infectado

Diagnsticos diferenciais:
Cetoacidose alcoolica Apendicite aguda Acidose lctica Acidose metablica Enfarte do miocrdio Pancreatite aguda Choque sptico Pneumonia em imunodeprimido Toxicidade por salicilatos Infeco urinria Hipocalimia Hiponatrmia

3. Classificao
A avaliao inicial do doente deve: Avaliar e assegurar as funes vitais seguindo a sequncia ABCDE Identificar os problemas principais do doente, nomeadamente em relao ao cumprimento teraputico recente Antecipar as alteraes metablicas provveis Avaliar o estado de hidratao e de volmia Rastrear os principais focos de infeco. Todos os doentes devem ter: Assegurado acesso vascular Monitorizados os sinais vitais Monitorizada a diurese Realizada gasometria do sangue arterial com ies Efectuadas colheitas para hemo-leucograma, glicemia, funo renal, ionograma, urina sumria e sedimento urinrio.
28 Manual do CEE 2011

Realizado ECG e Rx pulmonar Monitorizada a glicemia capilar horria.

Critrios diagnsticos e classificao da CAD e do SHH: CAD SHH


Ligeira Moderada Grave

Glicemia (mg/dl) PH Bicarbonato (mEq/L) Cetonria Cetonmia Osmolaridade srica Gap aninico Estado de conscincia

> 250 7,25 - 7,30 15 - 18 + + Varivel > 10 Alerta

> 250 7,00 - 7,24 10 a < 15 ++ ++ Varivel > 12 Alerta/Confuso

> 250 < 7,00 < 10 +++ +++ Varivel > 12 Estupor/Coma

> 600 > 7,30 > 15 Ligeira Ligeira > 320 < 12 Estupor/Coma

Adaptado da American Diabetes Association em Diab Care 2006. Vol 29 (12).

4. Tratamento
O tratamento da CAD e do SHH semelhante. As prioridades absolutas no tratamento so (em simultneo): Repor o dfice de volume; Corrigir o dfice de insulina; Corrigir os desequilbrios electrolticos; Iniciar de imediato o tratamento da causa (nomeadamente com recurso antibioterapia se houver suspeita de infeco); Estabelecer um plano de monitorizao Volume Primeiro administrar soro fisiolgico: 1 a 3L na 1 hora (num adulto com CAD o dfice de volume em mdia de 3 a 6 litros e no SHH de 8 a 10 litros), at estabilidade hemodinmica, com ausncia de sinais de m perfuso central e perifrica. Posteriormente num dbito ajustado manuteno destes parmetros (200-1000 mL/h). Aps a estabilizao inicial, alterar para soro heminormal (soro mais equivalente s perdas dependentes da diurese osmtica). Se o sdio plasmtico corrigido para a glicemia estiver baixo, manter soro fisiolgico.

Insulina Sempre que possvel a insulina deve-se iniciar com a reposio de fluidos e ies em curso (com resultado do doseamento de potssio na gasometria) para evitar risco de complicaes em doentes com calimia < 3,3 mmol/L (a insulina reduz rapidamente a calimia). A glicemia deve baixar razo de 50-75 mg/dL por hora. Blus inicial de 0.1 U/Kg IV seguido de perfuso IV contnua de acordo com o quadro seguinte:

> Cetoacidose diabtica e Sndrome hiperosmolar hiperglicmico - Revisto em 2011

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Esquema de Insulina por via Intra-venosa


Procedimento Preparao Administrar Insulina de aco rpida por via intra-venosa em seringa elctrica a correr a uma velocidade de perfuso varivel segundo o valor da glicemia capilar pesquisado de hora/hora Diluio de 50 U de insulina de aco rpida em 50 cc de SF Se glicemia < 70, ver procedimento para HIPOGLICEMIAS Quando a glicemia for inferior a 250 mg%, substituir o soro em curso por soro polielectroltico com glicose a 5%, a correr a 120 ml/hora 81 a 120 0,2 0,3 0,5 1 1 1,5 2 2,5 121 a 150 0,3 0,5 1 1,5 2 3 3,5 4 151 a 200 0,4 1 2 3 3 4 4,5 5 201 a 250 0,5 1,5 3 4 4,5 5 5,5 6 251 a 300 1 2 3,5 4,5 5 6 7 8 301 a 350 1,5 2,5 4 5 6 7 8 9 351 a 400 2 3 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,5 401 a 450 2,4 3,4 4,8 6 7 8 9 10 451 a 500 2,8 3,8 4,9 6 7 8 9 10

ALERTA
Glicemia capilar

(mg/dl) < 80

> 500

Ritmo de perfuso (ml/hora)

Peso (Kgs) 30 40 50 60 70 80 90 100 Personalizado 0 0 0 0,5 1 1 1,5 1,5

3 4 5 6 7 8 9 10

Ajustes ao ritmo de perfuso

Alterar o ritmo de perfuso para o escalo de peso imediatamente superior ao que est em curso se a descida da glicemia for inferior a 50 mg%/hora em trs avaliaes sucessivas Alterar o ritmo de perfuso para o escalo de peso imediatamente inferior ao que est em curso se a descida da glicemia for superior a 100 mg%/h em duas avaliaes sucessivas

Manter perfuso at haver resoluo da cetoacidemia na CAD identificada pela normalizao do Gap aninico ou da hiperosmolaridade no SHH para menos de 320 mOsm/Kg. Iniciar a teraputica insulnica por via SC apenas quando j no houver sinais clnicos de desidratao e fazer a 1 dose s.c. 60 min antes de parar a perfuso.

Potssio A reposio de potssio deve acompanhar a fluidoterapia inicial sempre que os nveis de potssio (na gasometria) sejam inferiores a 5,5 mEq/L. Iniciar correco quando o doente comear a urinar e adicionar potssio em funo do potssio srico: K+ srico (mEq/L) K+ a administrar (mEq/L) >6 0 5-6 10 4-5 20 3-4 40 Se o K+ inicial for normal ou baixo, isso significa que o dfice de K+ grave.

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Manual do CEE 2011

Se h disrritmias e hipocalimia, administrar sulfato de Mg (2g), como especificado abaixo.

Bicarbonato O tratamento com bicarbonato s necessrio nas situaes muito graves: pH <7.0 em doentes jovens, pH <7.15 nos idosos, PaCO2 muito baixa, com o doente a evidenciar cansao ou esforo respiratrio excessivo Se o doente mantiver hipercalimia grave apesar do tratamento com insulina. Objectivo: atingir pH > 7.2 e HCO3- > 10 mEq/L. Ateno: No dar HCO3- sem primeiro corrigir o dfice de potssio. Fosfato e magnsio A diurese osmtica origina perda renal de fosfato e de magnsio. Quando for possvel devem ser doseados: Se fsforo < 4 mg/dL, administrar fosfato de potssio, 10 - 20 mEq/L no soro (pode ser dado 2/3 do potssio indicado para a reposio sob a forma de KCl e 1/3 sob a forma de KPO4). Se magnsio baixo, administrar 10 ml de sulfato de magnsio a 20% (2g), em 100 cc de SF durante 1h.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Criar folhas de registo temporal (flow-sheets) que permitam identificar em colunas horrias os dados essenciais do tratamento (fluidos, insulina, potssio), da monitorizao, da gasometria e dos restantes exames analticos. A gasometria com ies o exame mais importante para a estratificao do risco e para a monitorizao da evoluo. A primeira gasometria deve estar disponvel antes de iniciar o tratamento com insulina. Na anlise da gasometria ter em ateno: pH PaCO2 Relao PaO2/FIO2 Lactatos Bicarbonato Gap aninico Ies Devem ser monitorizados: Parmetros vitais Ritmo Oximetria de pulso

Estado de conscincia (escala AVDN) Preenchimento capilar Diurese e glicemia capilar horrias

Devem ser realizados: Gasometria arterial (com ies e lactato) cada 2-4h Bioqumica do sangue com funo renal, ionograma, glicemia, fsforo, clcio, marcadores de necrose miocrdica, enzimas pancreticas e PCR, cada 4-6h Pesquisa de corpos cetnicos na urina cada 4h. Pode haver aumento (ou aparecimento) paradoxal dos corpos cetnicos com a melhoria do doente, por excreo passar a ser excretado mais acetoacetato (que identificado pela fita teste) e menos hidroxibutirato (que no detectado pelas fitas teste). Por este motivo, o melhor indicador do nvel de cidos circulantes o gap aninico.

> Cetoacidose diabtica e Sndrome hiperosmolar hiperglicmico - Revisto em 2011

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Hemograma, pelo menos uma vez. ECG inicial e sempre que houver mudana do ritmo ou suspeita de manifestaes relacionadas como isquemia ou distrbios inicos. Rx pulmonar, hemoculturas, exame sumrio e sedimento urinrio, ecografia abdominal e reno-vesical pelo menos no incio, para rastrear os factores precipitantes.

Vigiar complicaes: Acidose lctica, por choque. Pode manter-se por tratamento insuficiente, infeco, isquemia ou doena heptica subjacentes; Edema cerebral, por hiperhidratao excessiva ou descida demasiado rpida da glicemia. Manifesta-se por cefaleias, agravamento do estado de conscincia e edema papilar. Trombose arterial, por hiperviscosidade. Pode manifestar-se a nvel coronrio, cerebral, mesentrico ou dos membros. ARDS, por reduo da presso osmtica. Manifesta-se por dispneia e insuficincia respiratria progressiva associada a alteraes caractersticas da radiografia pulmonar (ver Cap. ARDS).

A resoluo da crise aguda de hiperglicemia (CAD ou SHH) acontece quando: A cetoacidose resolveu, demonstrada pela normalizao do gap aninico, podendo persistir cetonmia e/ou cetonria at 36h; H recuperao do estado neurolgico e osmolaridade plasmtica <315 mOsm/Kg no SHH; O doente est capaz de retomar alimentao oral.

Abreviaturas / glossrio
AVDN = Acordado, responde Voz, responde Dor, No responde CAD = Cetocidose diabtica ECG = Electrocardiograma PCR = Protena C reactiva SHH = Sndrome Hiperosmolar Hiperglicmica

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Manual do CEE 2011

Hipoglicemia
Jorge Dores

1. Definio / Conceito
uma sndrome clnica causada pela descida excessiva da glicemia. A hipoglicemia define-se por um conjunto de sintomas e sinais de natureza reactiva-vegetativa que surgem em consequncia da carncia de glicose na clula nervosa, e desaparecem com administrao de glicose. O limiar da glicemia responsvel pelas manifestaes clnicas varia de indivduo para indivduo e influenciada pela magnitude e velocidade da descida da glicemia. Laboratorialmente define-se por glicemia inferior a 50 mg/dl (2.75 mmol/l). A hipoglicemia no tratada pode conduzir a leso neurolgica irreversvel e, raramente, morte. Para considerarmos que um indivduo tem, ou teve uma hipoglicemia, deve-se verificar a trade de Whiplle: Presena de sinais e sintomas suspeitos de hipoglicemia Confirmao laboratorial (glicemia capilar ou bioqumica) Desaparecimento das manifestaes clnicas com a administrao de glicose A presena desta trade fundamental para prosseguir no estudo etiolgico de uma hipoglicemia. No entanto, sendo a hipoglicemia na grande maioria das situaes uma complicao resultante do tratamento da diabetes, a confirmao bioqumica no sangue venoso no necessria na maior parte dos casos. No existem manifestaes clnicas especficas da hipoglicemia. O seu conjunto pode ser agrupado em manifestaes autonmicas e neuroglicopnicas. Manifestaes clnicas da hipoglicemia
Autonmicas Fraqueza Hipersudorese Taquicardia Palpitaes Trmulo fino Ansiedade Irritabilidade Fome Cefaleias Hipotermia Lentido mental Neuroglicopnicas Confuso Amnsia Coma

Perturbaes visuais Convulses

Nos diabticos, as manifestaes autonmicas tendem a surgir primeiro, quando a glicemia desce a valores entre 60 a 65 mg/dl (3,3 3,6 mmol/l), constituindo os sinais de alarme e as neuroglicopnicas quando a glicemia cai abaixo dos 45 mg/dl (< 2,6 mmol/l). As manifestaes neurolgicas so muito variadas e podem incluir sinais focais sugestivo de AVCs. Como tal, todos os doentes com alterao neurolgica aguda devem fazer pesquisa de glicemia.

> Hipoglicemia - Revisto em 2011

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Por vezes, as manifestaes autonmicas no esto presentes, sobretudo em doentes com diabetes tipo 1 com muitos anos de evoluo, com controlo glicmico muito apertado, ou com neuropatia autonmica e em diabticos tipo 2 idosos.

2. Motivo precipitante / Causa


Factores que precipitam ou predispem para a hipoglicemia no doente diabtico
Nveis excessivos de insulina Dose excessiva Aumento da biodisponibilidade da insulina Aumento da sensibilidade insulina Perda de peso Aumento da actividade fsica Variao com o ciclo menstrual Ingesto alimentar insuficiente Refeio omitida, atrasada ou insuficiente Outros factores lcool - Inibe a produo heptica de glicose

Insuficincia Erro do doente renal ou da equipa (reduo da clearanque o trata


ce da insulina)

Frmacos Aumentam a "Dietas de emagrecimento" aco das sulfonilureias (salicilatos,


sulfonamidas)

M adequao Fase de da dose s "lua de mel" necessidades (recuperao ou estilo de vida parcial da funo ) Hiperadministrao deliberada de insulina ou outro frmaco hipoglicemiante Absoro acelerada Exerccio Massagem no local da injeco Injeco no abdomen

Ps-parto

Anorexia nervosa

Bloqueiam a

contra-regulao
( bloqueadores no selectivos)

Dfice de hormoExerccio: nas contra-regulaHipoglicemia doras: Precoce: Vmitos, Doena de Absoro incluindo a Addison acelerada gastroparesia Hipopituitarismo Amamentao Hipoglicemia Tardia: Hipotiroidismo Reposio do glicognio muscular

Existem diversas causas para a hipoglicemia, embora a complicao do tratamento da diabetes domine o aparecimento desta sndrome. mais frequente nos doentes com diabetes tipo 1, tratados intensivamente com insulina, ocorrendo tambm com frequncia relevante em diabticos tipo 2 sob sulfonilureias, sobretudo de aco longa (glibenclamida). Diabticos tipo 2 medicados apenas com dieta e exerccio, metformina, acarbose, glitazonas ou inibidores da DPP-4, geralmente no tm hipoglicemias. Em todos os diabticos com hipoglicemia deve ser dada ateno particular a 3 causas possveis: Alterao na medicao Alterao na actividade fsica/alimentao Insuficincia renal de novo ou agravamento de insuficincia renal crnica

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Manual do CEE 2011

3. Classificao
A hipoglicemia classificada em ligeira, moderada ou grave, em funo das manifestaes clnicas apresentadas e no pelo valor da glicemia capilar obtido no momento. Hipoglicemia ligeira - as manifestaes mais frequentes so a fome, trmulo fino e hipersudorese. Hipoglicemia moderada - o doente tem mais manifestaes clnicas associadas, mas ainda capaz de tratar a sua hipoglicemia. Hipoglicemia grave - quando as manifestaes neuroglicopnicas j no permitem ao doente o seu prprio tratamento, necessitando da ajuda de terceiros. Este estdio inclui a expresses mais graves do quadro como as convulses ou o coma. So critrios de internamento: Causa no identificada Agentes hipoglicemiantes orais de longa durao de aco Insulinas de aco prolongada Dfices neurolgicos persistentes

4. Tratamento
A abordagem inicial deve incluir: Assegurar o ABC da reanimao (via area permevel e segura; respirao eficaz; circulao eficaz). Administrao de oxignio para obter sat. O2 = 94-98%. Acesso venoso. Monitorizao de sinais vitais e estado de conscincia. A hipoglicemia, no diabtico, no a nica causa de coma, mas deve ser a primeira a ser excluda em qualquer doente com alterao da conscincia. Para minimizar erros na leitura da glicemia capilar, a tcnica de determinao dever ser feita com a quantidade suficiente de sangue e tendo o cuidado de confirmar previamente se o dedo no est com demasiada humidade (hipersudorese ou desinfeco prvia com lcool). Esta humidade vai diluir a microgota de sangue, dando por vezes valores falsamente baixos. No atrasar o tratamento a aguardar por confirmao bioqumica Tempo crebro.

> Hipoglicemia - Revisto em 2011

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Procedimento perante uma HIPOGLICEMIA SINTOMTICA (glicemia < 70mg/dL)


CONDIO Ordem de actuao Doente consciente e assintomtico

Repetir a glicemia Fornecer uma refeio ligeira ou de 30 em 30 minuaumentar o ritmo de perfuso dos tos, ou antes, se se soros glicosados / alimentao tiver verificado alteparentrica rao da condio Via oral disponvel Dar gua com 2 pacotes de acar, seguida de refeio ligeira Se a glicemia persiste <70mg/dL, proceder como no passo 1 Identificar causa Reeducar Adoptar medidas para evitar novas hipoglicemias

Doente consciente 1 ampola de SG e sintom- Via oral hipertnico (30%) IV, tico no dispoRepetir a pesquisa seguida de perfuso nvel de soro glicosado a 5% de glicemia de 15 em 15 minutos Administrar 2 ampolas de SG Doente hipertnico (30%) IV, ou, se no for com possvel, administrar 1 ampola de alterao glucagon (1 mg) por via IM, seguida consdos de uma perfuso de soro glicincia cosado a 5%

A teraputica com glucagon pode perder o efeito se for usado repetidamente ou se a hipoglicemia for prolongada (por depleo das reservas de glicognio heptico). A utilizao do glucagon est contra-indicada no tratamento das hipoglicemias induzidas por sulfonilureias porque aquele estimula a secreo de insulina.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A resposta ao tratamento com a injeco intra-venosa de soro glicosado hipertnico imediata. A resposta injeco de Glucagon por via IM demora 10 a 20 minutos. Depois de recuperada a conscincia, a glicemia capilar deve ser monitorizada 15 em 15 minutos na primeira hora para confirmar a tendncia da subida da glicemia. O doente dever ingerir uma refeio ligeira contendo hidratos de carbono complexos, logo que o seu estado de conscincia o permita e se estiver nauseado, deve manter uma perfuso de soro glicosado a 5%. Quando o doente recupera de uma hipoglicemia grave pode ficar com limitao transitria da capacidade de reconhecimento de nova hipoglicemia, pelo que necessria ateno redobrada na vigilncia destes doentes nas primeiras 24 horas. As hipoglicemias induzidas por sulfonilureias de longa durao so habitualmente mais prolongadas, podendo-se justificar a vigilncia do doente nas primeiras 48 horas.

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Manual do CEE 2011

ausncia de resposta de uma hipoglicemia grave ao tratamento pode ser devida a edema cerebral, complicao rara mas grave que agrava o prognstico. As convulses que no respondem glicose devem ser tratadas com anti-convulsivantes. Nestas situaes essencial excluir outras causas da alterao de conscincia (hemorragia cerebral, hematoma subdural), com TAC ou RMN cerebral.

Abreviaturas / glossrio
AVCs = Acidentes vasculares cerebrais RMN = Ressonncia Magntica Nuclear > Hipoglicemia - Revisto em 2011 SG = soro glicosado TAC = Tomografia Axial Computorizada 37

O doente diabtico no peri-operatrio


Jorge Dores

1. Definio / Conceito
Diabetes Mellitus uma perturbao crnica do metabolismo que se manifesta por hiperglicemia. O diagnstico estabelece-se perante: Glicemia ocasional 200 mg/dl, com presena de sintomas (poliria, polidipsia) Glicemia em jejum 126 mg/dl* Glicemia 200 mg/dl 2 horas aps a ingesto de um soluto contendo 75 gr de glicose*. Hemoglobina glicada (HbA1c) 6,5% quando obtida em Laboratrio com mtodo padronizado pela IFCC e DCCT* Nveis de glicemia entre 100 e 125 mg/dl em jejum ou entre 140 e 199 mg/dl aps a prova de tolerncia oral glicose, apesar de no significarem diabetes mellitus, traduzem um estado intermdio de reduo da tolerncia glicose. Indivduos com estes valores nas anlises de rotina pr-operatria tm elevado risco de desenvolver hiperglicemia no peri-operatrio.
* Na ausncia de hiperglicemia inequvoca o resultado deve ser confirmado com a repetio do teste.

A hiperglicemia um factor de risco independente para o aumento da morbilidade e mortalidade associada a qualquer cirurgia.

2. Motivo precipitante/Causa
A cirurgia per se desencadeia uma resposta de stress pr-hiperglicemiante tanto em diabticos como em no diabticos. As pessoas com diabetes ou com alguma anomalia do metabolismo dos hidratos de carbono no tm capacidade de contrabalanar esse estado pr-hiperglicemiante com mais insulina, por baixa reserva secretria das clulas na diabetes tipo 2 ou por falncia das clulas na diabetes tipo 1. Assim, se as necessidades extra de insulina no forem devidamente compensadas com insulina exgena, a hiperglicemia ser tanto mais marcada quanto mais agressiva e demorada for a cirurgia, se existir alguma infeco, dor ou teraputica pr-hiperglicemiante (corticides, aminas, soros glicosados, nutrio entrica ou parentrica). As pessoas com diabetes apresentam-se frequentemente com complicaes crnicas microvasculares e macrovasculares que aumentam a complexidade e riscos na sua abordagem peri-operatria.

3. Classificao / Terminologia
3.1 Antes da Interveno
A avaliao pr-operatria no diabtico, semelhana do que se verifica na maior parte dos doentes, envolve a estratificao do risco cardio-pulmonar. No diabtico o risco de doena cardaca isqumica duas a quatro vezes superior ao da popula38 Manual do CEE 2011

o geral. O risco de primeiro enfarte agudo do miocrdio no diabtico equivalente ao de re-enfarte no no diabtico, alm de que os eventos isqumicos podem ser silenciosos devido neuropatia diabtica. A avaliao pr-operatria nestes doentes reveste-se de grande importncia pelo exposto e pelo risco de associao de outras complicaes crnicas da doena que podem interferir com a anestesia, acto cirrgico e no desfecho ps-operatrio. Assim, a pessoa com diabetes deve ser submetida a histria clnica explorando os seguintes aspectos: a) Tipo de diabetes. A diabetes tipo 1 diagnosticada geralmente na idade jovem, os doentes so habitualmente magros e necessitam sempre de insulina, mesmo em pausa alimentar, seno entram em cetose/cetoacidose. O diabtico tipo 2, mesmo medicado com insulina, no tende a desenvolver cetose. Geralmente ou foi obeso na altura do diagnstico e este efectuado predominantemente a partir da 4 dcada de vida, havendo em regra histria familiar da doena. b) Durao da diabetes. A durao da diabetes directamente proporcional dificuldade no seu controlo, com necessidade de adio progressiva de novos frmacos, incluindo a insulina. Esta relao directa tambm se verifica com o aparecimento das complicaes crnicas da doena que devero ser sempre pesquizadas: Complicaes microvasculares (retinopatia, nefropatia com ou sem HTA, neuropatia autonmicomplicaes macrovasculares (doena cardaca isqumica, doena crebrovascular e doena vascular perifrica).
ca e perifrica);

c) Tipo de tratamento. O doente pode no estar medicado com teraputica farmacolgica, ou pode estar medicado com secretagogos que so hipoglicemiantes (sulfonilureias glibenclamida, gliclazida, glimepirida; nateglinide), insulino-sensibilizadores (metformina e pioglitazona), frmacos que atrasam a absoro da glicose (acarbose) ou potenciadores das incretinas (sitagliptina, vildagliptina ou saxagliptina), todos estes com baixo risco de causar hipoglicemias. Pode estar medicado com insulina ou anlogos (Quadro 1). Alm do tipo de medicao essencial registar a posologia e horrio de administrao habitual. d) Avaliao do controlo metablico prvio atravs da recolha de informao sobre episdios de descompensao hiper ou hipoglicmica (sintomticos ou no) e observao dos registos em ambulatrio, complementados com as anlises de laboratrio. e) Registo de outra teraputica farmacolgica associada (anti-HTA, anti-agregantes, estatinas, etc). f) Caractersticas da cirurgia (tipo, durao, complexidade potencial no ps-operatrio e timing) g) Tipo de anestesia (geral vs loco-regional) h) A valorizar no exame fsico para alm do aspecto geral, estado de hidratao e conscincia, presso arterial, peso e pulso, dever ser avaliada a rigidez articular que afecta frequentemente os indivduos com diabetes com muitos anos de
> O doente diabtico no peri-operatrio - Elaborado em 2011 39

evoluo, por infiltrao por mucopolissacardeos das pequenas articulaes e da temporo-mandibular, com implicaes na amplitude da abertura da boca, importante na avaliao do anestesista. i) Dos exames auxiliares pr-operatrios, de salientar a observao do ECG para excluir bradicardia por doena do n sinusal por neuropatia autonmica e a excluso de ondas q patolgicas que possam denunciar a existncia de um enfarte assintomtico prvio. A presena de insuficincia renal um factor de risco major para eventos cardiovasculares, podendo estar associada a alteraes electrolticas (hipercalimia, hipocalcmia) ou hematolgicas (anemia). A hemoglobina glicada (HbA1c) reflecte o controlo glicmico mdio dos ltimos 3 meses. O conhecimento do resultado recente desta anlise, bem como do valor da glicemia capilar no dia da avaliao pr-operatria, permite-nos optimizar a teraputica. H trabalhos que demonstram relao directa da HbA1c e frequncia da infeco no psoperatrio. Uma HbA1c dentro dos alvos teraputicos (< 6,5-7%) pode no traduzir um bom controlo imediatamente antes da interveno. Se tiver ocorrido uma intercorrncia infecciosa que motive a cirurgia, as hormonas de stress envolvidas e a eventual omisso da teraputica de base podem descompensar a diabetes, podendo ser necessrio corrigir urgentemente esta descompensao com insulina em perfuso, se a cirurgia for urgente. No entanto, se a cirurgia for programada e o doente tiver valores persistentemente elevados (glicemia > 300 mg/dl), deve-se ponderar um internamento, 48 horas antes para controlo da doena, com intensificao do tratamento com insulina. Quadro 1. Farmacocintica das insulinas, anlogos disponveis e formas de apresentao
Tipo de anlogo Nome comercial Rpido Humanlog (Lispro) Novo Rapid (aspart) Apidra (Glulisina) Lantus (glargina) Levemir (detemir) Humanlog Mix 25 Humanlog Mix 50 Novomix 30 Tipo de insulina Nome comercial Ao curta Actrapid Humulin Regular Isuman Rapid Insulatard Humulin NPH Isuman Basal Isuman Comb 25

Lento Pr-misturas

Ao intermdia Pr-misturas

Tipo de insulina Anlogo rpido Insulina de ao rpida Insulina de ao intermdia Anlogo lento Pr-misturas

Forma farmacutica Via de administrar ( ) Soluo injetvel Soluo injetvel Soluo injetvel Soluo injetvel Soluo injetvel SC SC, im, ev SC SC SC

Apresentao Cartuchos de 3mL embalagens de 10mL Cartuchos de 3mL embalagens de 10mL Cartuchos de 3mL embalagens de 10mL

100mU/mL Cartuchos 3 ml 100mU/mL 100mU/mL 100mU/mL

100mU/mL Cartuchos 3 ml

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Manual do CEE 2011

Insulina Ao rpida Ao intermdia Anlogo rpido Anlogo lento Pr-misturas

Incio de aco Durao de aco 30min 45-60min 15min 10-30% AR 3-6h 12-18h 2-4h 24h Varivel

3.2 No Dia da Interveno


Os doentes diabticos devem ter a sua cirurgia programada para o primeiro tempo da manh, no sentido de minimizar a quebra da rotina em relao modificao da teraputica anti-diabtica, sobretudo a hipoglicemiante (secretagogos e insulina) e o jejum associado cirurgia. Assim se a interveno for minor, permitir ao doente retomar a sua teraputica habitual ainda de manh. Os objectivos gerais do controlo glicmico so:
Manuteno Evitar

do equilbrio hidro-electroltico a hiperglicemia marcada e a hipoglicemia Prevenir a cetose. Para alm dos objectivos de evitar os extremos do espectro da glicemia, que merece o consenso de todos, em relao aos nveis aconselhados a atingir na cirurgia ainda so alvo de muita controvrsia. Da avaliao dos ltimos estudos publicados nesta rea, o Colgio Americano de Medicina, apesar de reconhecer a importncia da preveno da hiperglicemia em meio hospitalar na reduo da mortalidade, recomenda nveis alvo de glicemia entre 140 a 200 mg/dl (7,8 - 11,1 mmol/L). A evidncia demonstrou que valores inferiores a este limite no reduzem significativamente a mortalidade mas aumentam o risco de hipoglicemias. Face a estes objectivos, as atitudes durante a cirurgia variam de acordo com o perfil do doente e com o tipo de cirurgia: a) Diabticos tipo 2 tratados s com dieta Geralmente no necessitam de qualquer teraputica hipoglicemiante durante a cirurgia. No entanto, dado que so doentes com baixa capacidade de reserva pancretica, o stress anestsico/cirrgico pode induzir alguma hiperglicemia que dever ser tratada com insulina de aco rpida em SOS (Quadro2) b) Diabticos tipo 2 tratados com anti-diabticos orais Devem suspender os frmacos no dia da cirurgia: As sulfonilureias pelo risco de hipoglicemias A metformina est contra-indicada em condies que aumentem o risco de hipoperfuso renal, com acumulao de lactatos e hipoxia tecidular. Quando se prev que o doente ir ter necessidade de ser submetido a intervenes com produtos de contraste, dever ser suspensa 48 horas antes, devido ao risco de agravamento da funo renal. A pioglitazona por reteno hdrica e precipitao de ICC Inibidores da DPP-IV por diminurem a motilidade gastrointestinal Acarbose por aumentar a flatulncia
> O doente diabtico no peri-operatrio - Elaborado em 2011 41

A maioria dos diabticos tipo 2 bem controlados no necessitam de insulina em

cirurgias minor, uma vez que o stress mnimo e no h aporte calrico. No entanto, dever ser administrada insulina de aco rpida em SOS (Quadro2). c) Diabticos tipo 1 ou tipo 2 tratados com insulina Em geral, os doentes sob insulina podem continuar com a insulina de base subcutnea na cirurgia, se esta no for longa ou complexa. Para evitar uma hipoglicemia antes da cirurgia por um potencial atraso na colocao do soro glicosado, a insulina basal da noite antes da interveno dever ser reduzida em 2 a 4 unidades, se as glicemias mais recentes em jejum forem normais ou demasiado baixas. Apesar do doente estar em pausa alimentar durante a interveno, nunca se dever suspender na totalidade a insulina de base. Esta dever ser reduzida para metade para evitar a cetose/cetoacidose. A insulina de base (insulina fixa que o doente tomaria de manh) deve ser substituda at 1 refeio normal em que habitualmente o doente j toma a insulina por rotina. Para evitar a hipoglicemia dever ser administrada concomitantemente soro glicosado a 5%, com ou sem potssio, dependendo se h ou no tendncia para a hipokalimia. Para evitar a cetose no adulto por fome intra-celular, so necessrias 600 Kcal / dia (150 gr de glicose). A administrao de soro glicosado com insulina dever manter-se enquanto o doente no recomea a alimentar-se normalmente (Quadro 3). Quadro 2. Normas de actuao para o peri-operatrio do doente diabtico no medicado com insulina Peri-operatrio de Diabtico NO insulino-tratado em ambulatrio
Antes da Cirurgia Mantm os frmacos anti-diabticos que fazia. Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar medida antes do peq almoo, almoo e jantar No caso de o doente ter insuficincia cardaca ou renal, ajustar a prescrio de acordo com a Endocrinologia Fica em jejum, suspende os anti-diabticos orais e inicia perfuso de SG5% alternando com Polielectroltico G a 120 ml/hora. Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar medida 4/4 h Glicemia capilar Algoritmo de correco
(mg/dL)

Dia da Cirurgia

< 140 0

141 a 200 2

201 a 250 4

251 a 300 6

301 a 350 8

351 a 400 10

Insulina SC (UI)

> 400 Administrar 5 UI de insulina de aco rpida IM de 2/2h at a glicemia < 160mg/dL Quando reiniciar a alimentao oral, e se no houver vmitos, proceder com a teraputica e vigilncia como antes da cirurgia Se a glicemia persistir > 250 mg/dL, chamar Endocrinologia

42

Aps a Cirurgia

Manual do CEE 2011

Quadro 3. Normas de actuao para o peri-operatrio do doente diabtico medicado com insulina Peri-operatrio de Diabtico tratado com insulina em ambulatrio
Antes da Cirurgia Mantm a teraputica insulnica do ambulatrio. Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar medida antes do peq almoo, almoo e jantar No caso de o doente ter insuficincia cardaca ou renal ou glicemias superiores a 300 mg/dl, ajustar a prescrio de acordo com a Endocrinologia Fica em jejum, suspende a insulina habitual e perfundir 1000 cc de SG5% alternado com Polielectroltico G, com 10 UI de Insulina de aco rpida com dbito de 120 ml/hora. Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar medida 4/4 h Glicemia capilar
(mg/dL)

Algoritmo de correco

Dia da Cirurgia

< 140 0

141 a 200 2

201 a 250 4

251 a 300 6

301 a 350 8

351 a 400 10

Insulina SC (UI)

> 400 Administrar 5 UI de insulina de IM de 2/2h at a glicemia < 160mg/dL Quando reiniciar a alimentao oral, e se no houver vmitos, proceder com a teraputica e vigilncia como antes da cirurgia Se a glicemia persistir > 250 mg/dL, chamar Endocrinologia

3.3 Aps a Interveno


Dever-se-o re-introduzir os frmacos antidiabticos que o doente tomava antes da interveno, com algumas excepes: a) A metformina no deve ser re-introduzida se houver insuficincia renal, heptica, condies que favoream o aparecimento de hipoxia tecidular ou situaes em que houve ou se prev haver injeco de produtos de contraste. b) Reiniciar gradualmente as sulfonilureias se houver inicialmente uma ingesto alimentar mais pobre, para evitar a hipoglicemia. c) Manter a perfuso de insulina e soro glicosado se o doente no comer no psoperatrio d) Quando se passar da administrao IV para a SC, deve ser administrada a insulina de base subcutnea, 1 hora antes de suspender a perfuso de insulina.

4. Tratamento
O algoritmo de administrao de insulina (sliding scale) A insulina administrada em SOS pode ser problemtica nos doentes diabticos insulino-tratados, uma vez que h um atraso na administrao de insulina at que surja a hiperglicemia. uma atitude reactiva em vez de preventiva para evitar as oscilaes glicmicas. O algoritmo de correco deve ser encarado como um complemento da insulina basal, colocada nos doentes insulino-tratados, e no como um tratamento de substituio. Corticoterapia - Os doentes diabticos sob corticoterapia raramente entram em ceto-acidose. Contudo, esta teraputica aumenta em 2 a 3 vezes as necessidades
> O doente diabtico no peri-operatrio - Elaborado em 2011 43

Aps a Cirurgia

de insulina, pelo que no possvel o controlo glicmico destes doentes apenas com anti-diabticos orais. Hiperalimentao A NPT ou alimentao por sonda NG so frequentemente utilizadas em doentes operados. Estas situaes acabam por descompensar os doentes diabticos tipo 2, obrigando a utilizar teraputica com insulina de base, tal como na diabetes tipo 1. Quando na NPT se conseguir uma infuso estvel em 24 horas, pode-se fazer o clculo das necessidades totais de insulina do dia anterior (base + SOS) e colocar 80 % da insulina na bolsa de nutrio parentrica, mantendo a correco com insulina de aco curta em SOS, por via SC. Na nutrio por sonda pode-se prescrever insulina de aco intermdia SC de 12/12 h em doses iguais, de acordo com o clculo da DDT de insulina do dia anterior menos 20% e complementar com insulina de aco curta em SOS por via SC. O sucesso desta teraputica s ser possvel se houver uma boa articulao entre o cirurgio, nutricionista/dietista e endocrinologista/internista.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento/monitorizao


A avaliao da resposta ao tratamento assenta na anlise dos registos das glicemias capilares, devendo ser pesquisada a presena de corpos cetnicos no sangue ou urina quando surgem glicemias persistentemente superiores a 250 mg/dl, sobretudo nos diabticos tipo 1. A presena de cetose traduz maior insulinocarncia, obrigando a elevar as doses de insulina previamente previstas para esse doente. A frequncia de monitorizao da glicemia depende do tipo de teraputica do diabtico, do controlo glicmico pretendido e da via da administrao de insulina. Esta pode variar entre apenas 1 determinao antes da interveno, se esta for minor, passando por pesquisas 4/4 ou 6/6 horas quando o doente se mantm em NPO e no est adequadamente controlado, at s determinaes de glicemias horrias quando o doente est sob teraputica com insulina IV, de modo a prevenir a administrao de doses excessivas (Quadro 4 e Quadro 5).

44

Manual do CEE 2011

Quadro 4. Normas de actuao para o peri-operatrio do doente diabtico medicado com insulina por perfuso IV Esquema de Insulina por via Intra-venosa
Administrar Insulina de aco rpida Procedimento por via intra-venosa em seringa elctrica ajustando a velocidade de perfuso ao valor da glicemia capilar avaliado de hora/hora Preparao Diluio de 50 U de insulina de aco rpida em 50 cc de SF Se glicemia < 70, ver procedimento para HIPOGLICEMIAS

ALERTA

Se o doente estiver em dieta zero, quando a glicemia for inferior a 250 mg%, colocar soro polielectroltico com glicose a 5%, a correr a 120 ml/hora No caso do doente precisar de soros glicosados e tiver insufic. cardaca ou renal, utilizar SG a 10%, a correr a uma velocidade de perfuso de 60 ml/hora Glicemia capilar 81 121 151 201 251 301 351 401 451 (mg/dL) < 80 a a a a a a a a a > 500 120 150 200 250 300 350 400 450 500 Peso (Kgs) 30 0 0 0 0,5 1 1 1,5 1,5 0,2 0,3 0,5 1 1 1,5 2 2,5 0,3 0,5 1 1,5 2 3 3,5 4 0,4 1 2 3 3 4 4,5 5 0,5 1,5 3 4 4,5 5 5,5 6 1 2 3,5 4,5 5 6 7 8 1,5 2,5 4 5 6 7 8 9 2 3 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,5 2,4 3,4 4,8 6 7 8 9 10 2,8 3,8 4,9 6 7 8 9 10 3 4 5 6 7 8 9 10

Ritmo de perfuso (ml/hora)

40 50 60 70 80 90 100 Personalizado

Ajustes ao ritmo de perfuso

Alterar o ritmo de perfuso para o escalo de peso imediatamente superior ao que est em curso se a glicemia for > 140 em trs avaliaes sucessivas Alterar o ritmo de perfuso para o escalo de peso imediatamente inferior ao que est em curso se a glicemia for < 80 em duas avaliaes sucessivas

> O doente diabtico no peri-operatrio - Elaborado em 2011

45

Quadro 5. Normas de actuao para o peri-operatrio do doente diabtico, que desenvolve uma hipoglicemia Procedimento perante uma HIPOGLICEMIA
(glicemia < 70mg/dL) em doentes sob Insulina em perfuso CONDIO / Ordem de actuao 1 2 3 4 5

Doente consciente e assintomtico

Doente consciente e sintomtico

Doente com alterao da conscincia

Repetir a gliceFornecer uma refeio mia de 30 em 30 ligeira ou aumentar minutos, ou o ritmo de perfuso dos antes, se se tiver soros glicosados / verificado alteraSe a alimentao parentrica o da condio glicemia persistir Interromper Dar gua com 2 < 70, a perfuso pacotes de acar, proceder de insulina seguida de refeio Repetir a como no ligeira / 1 ampola de SG pesquisa de passo 2 hipertnico IV glicemia de 15 em 15 minutos Administrar 2 ampolas de SG hipertnico (30%) IV

Reiniciar a perfuso quando a glicemia for >100, em 2 determinaes consecutivas

6. Consideraes Finais
Os mdicos so frequentemente solicitados a lidar com pessoas com diabetes no peri-operatrio. Os dados da literatura so imensos, mas com resultados e recomendaes discordantes. A abordagem de uma pessoa com diabetes no peri-operatrio encontra-se frequentemente confrontada por factos imprevistos, pelo que o conhecimento da fisiopatologia da doena, a farmacocintica das insulinas, o tipo e consequncia da interveno cirrgica, bem como os recursos que dispomos em cada enfermaria, condicionam o modo como definimos a estratgia na abordagem de cada doente. A monitorizao glicmica e a interveno precoce continuam a ser a pedra basilar no sucesso da interveno metablica destes doentes.

Abreviaturas / glossrio
DCCT = Diabetes Control and ComplicationsTrial DDT = Dose diria total ECG = Electrocardiograma HTA = Hipertenso arterial ICC = Insuficincia Cardaca Congestiva IFCC = International Federation of Chemical Chemistry 46 IV = Intra-venoso NG = Naso-gstrica NPO = Nada per os NPT = Nutrio Parentrica Total SC = Subcutneo UCI = Unidade de Cuidados Intensivos

Manual do CEE 2011

Alteraes do Sdio
Paulo Paiva, Irene Marques e J. P. Pimentel

1. Definio / Conceito
A osmolalidade de um lquido definida pelo nmero de partculas osmoticamente activas por kg de soluo (mOsm/Kg). independente do tamanho das partculas e corresponde resistncia dessa soluo perda de gua quando em confronto com outra atravs de uma membrana semi-permevel. A gua desloca-se livremente entre os vrios compartimentos corporais de forma a manter osmolalidades iguais entre eles. Neste processo, as variaes do volume celular cerebral so responsveis pelas manifestaes clnicas, podendo causar leses irreversveis e morte. A osmolalidade pode ser calculada ou medida directamente: Osmolalidade calculada = 2X[Na+] + Ureia/6 + Glicose/18 (Normal: 280 - 290 mOsm/Kg) Gap osmtico = Osm medida Osm calculada (Normal: 5 - 10 mOsm/Kg) A osmolalidade efectiva ou tonicidade a que conferida por solutos que no se difundem livremente entre os compartimentos corporais (ex. Sdio). O Na+ responsvel por 95% da tonicidade do plasma e, logo, todas as hipernatrmias cursam com hipertonicidade. Pelo contrrio, as hiponatrmias podem cursar com hipotonicidade, normotonicidade ou mesmo hipertonicidade, dependendo dos restantes solutos. Controlo da osmolalidade e da volmia: A osmolalidade controlada, de forma integrada, pelos seguintes mecanismos: Sede e acesso gua - dependente da activao de osmorreceptores do hipotlamo; Produo de Hormona Anti-Diurtica (ADH ou Vasopressina) - por estimulao dos mesmos osmorreceptores. O aumento da osmolalidade plasmtica origina sede e libertao de ADH. Esta promove o aparecimento de canais permeveis nas clulas dos tubos colectores renais, com reabsoro proporcional de gua e concentrao da urina. O organismo elimina, por dia, cerca de 600 mOsm de solutos. A osmolalidade urinria pode variar entre 30 e 1200 mOsm/Kg, permitindo eliminar os solutos dirios num volume de urina entre 20 L e 500 mL. A volmia (volume intravascular efectivo) depende da quantidade de solutos nesse espao. Sendo o sdio o principal soluto, a volmia controlada sobretudo por mecanismos que regulam a eliminao ou reabsoro de sdio pelo rim. Embora o principal sistema de controlo do sdio seja o S. Renina-Angiotensina-Aldosterona, a hipovolmia grave estimula tambm a libertao de ADH como mecanismo lifesaving para ajudar a repor a volmia. Assim, a ADH comum aos dois sistemas mas, em situaes extremas, o estmulo da hipovolmia sobrepe-se ao estmulo osmolar. Ou seja:

> Alteraes do Sdio - Revisto em 2011

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A osmolalidade regulada pelo controlo da gua; A volmia regulada pelo controlo do sdio. A hipovolmia grave um estmulo mais potente do que a osmolalidade para a secreo de ADH. Um doente com hipovolmia efectiva tem excesso de ADH e pode apresentar hiponatrmia hipotnica, com liquido extracelular (LEC) diminudo (ex. desidratao, diurticos) ou aumentado (ex. ICC, cirrose). Hiponatrmia: Definio: [Na+] no plasma < 135 mmol/L. Reflecte quase sempre incapacidade de excretar a gua ingerida por excesso de ADH em relao ao que seria necessrio, em presena de um mecanismo que se sobrepe regulao normal da osmolalidade. A hiponatrmia pode ocorrer em doentes com lquido extracelular diminudo (desidratao), normal ou aumentado (edemas). Clnica: Os sintomas s aparecem habitualmente em hiponatrmias <125 mmol/L mas dependem da rapidez de instalao. Em regra, [Na+] > 125 mmol/L provoca apenas sintomas gastrointestinais: nuseas, vmitos, anorexia; [Na+] < 125 mmol/L provoca sintomas neuropsiquitricos, que surgem em sucesso traduzindo gravidade crescente (de 1 a 9): 1. fraqueza muscular 2. cefaleia 3. letargia 4. ataxia reversvel 5. psicose 6. convulses 7. coma 8. herniao supratentorial e 9. morte

Hipernatrmia: Definio: [Na+] no plasma > 145 mmol/L. sempre um estado de hiperosmolalidade hipertnica em que invariavelmente existe desidratao celular. Pode resultar de perda efectiva de gua ou de ganho de sdio. Os sinais e sintomas reflectem disfuno do sistema nervoso. Raramente surgem com Na+ < 160 mmol/L.
Clnica:
Alteraes do estado de Espasticidade e

conscincia Irritabilidade e agitao Convulses (nas crianas)

hiperreflexia Febre Naseas e vmitos

Sede intensa Hipotenso ortosttica e

taquicardia (em situaes de hipovolmia marcada)

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Manual do CEE 2011

2. Motivo precipitante / Causa


Causas de hiponatrmia: A abordagem da hiponatrmia obriga a efectuar 3 passos:
1. Histria clnica:
Instalao em ambulat-

2. Avaliar o liquido extracelular (LEC):


Classificar o doente em: LEC

3. Avaliao laboratorial:
Ionograma, glicose e

rio Vs internamento Inquirir ingesto de gua e soroterapias Hx. de vmitos ou diarreia Uso de diurticos ou outros frmacos Tempo de instalao Antecedentes patolgicos

diminudo / LEC normal / LEC aumentado com base em: hipotenso e/ou taquicardia ortosttica presso venosa jugular e estase pulmonar sinais de perfuso perifrica edemas e turgor cutneo

ureia plasmticos: calcular osmolalidade Medio directa da osmolalidade plasmtica Protenas e lipdeos plasmticos Osmolalidade urinria Sdio urinrio

A identificao das causas deve seguir o algoritmo apresentado na Caracterizao. Causas de Hipernatrmia: A perda de gua responsvel pela maioria dos casos de hipernatrmia
I Resposta alterada sede Acesso limitado gua Crianas Idosos Deficientes motores Doentes com alterao do estado mental Doentes em ps-operatrio Doentes entubados em Cuidados Intensivos Hipodipsia primria alterao dos osmorectores hipotalmicos que regulam a sede Doenas granulomatosas (histiocitose, tuberculose, sarcoidose)

II - Perda efectiva de gua Perdas no renais Cutneas (insensveis): Queimaduras, Sudao intensa, Febre, Exerccio, Exposio a calor Respiratrias (insensveis): Ventilao invasiva Gastrointestinais: Diarreia a mais comum, Laxantes osmticos (lactulose), Vmitos, Drenagem gstrica, Fstula entero-cutnea Perdas renais - principais causas de hipernatrmia
Diurese osmtica: Diabetes inspida Central (DIC): Trauma,

III Ganho de sdio hipertnico Ganho de sdio hipertnico Perfuso de bicarbonato de sdio hipertnico Perfuso de cloreto de sdio hipertnico Nutrio hipertnica Ingesto de cloreto de sdio Ingesto de gua do mar Emticos ricos em cloreto de sdio Enemas com soro salino hipertnico Perfuso intrauterina de soro salino hipertnico Dilise hipertnica Hiperaldosteronismo primrio Sndrome de Cushing

Neurocirurgia, Doena granulomatosa, Tumores, AVC, Infeco. Em muitos casos idioptica e ocasionalmente hereditria. Diabetes Inspida Nefrognica (DIN): As formas adquiridas so: Doenas renais intrnsecas
(Nefropatia das clulas falciformes, Doena poliqustica renal, Nefropatia obstrutiva, Sndrome de Sjogren), Drogas (Ltio, Demeclociclina, Foscarnet, Metoxiflurano, Anfotericina B, Antagonistas dos receptores V2 da ADH, Gliburide), Alteraes electrolti-

cas: Hipercalcemia e Hipocalemia


Condies que alteram a hipertonicidade

Ocluso vascular Tumores

medular renal: Diurese osmtica, Excesso de ingesto de gua e Administrao de diurticos de ansa

(LEC)

Raramente pode ser por movimento transcelular da gua do Lquido Extracelular para o Lquido Intracelular (LIC); ocorre em situaes raras de hiperosmolalidade intracelular transitria: Rabdomilise ou Crises convulsivas.
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> Alteraes do Sdio - Revisto em 2011

Nos doentes hospitalizados a hipernatremia habitualmente iatrognica, surgindo num nmero limitado de situaes:
Perfuso

Alimentao

de solutos hipertnicos por sonda gstrica Diurticos osmticos

Lactulose Ventilao

mecnica (perdas insensveis)

3. Classificao / Terminologia
Abordagem das hiponatrmias: feita seguindo o algoritmo abaixo, a partir da medio efectiva da osmolalidade plasmtica (Gap osmtico).
Osmolalidade plasmtica Baixa PseudoHiponatrmia Osmolalidade urinria Medir triglicerdeos, protenas. Elevada
(>100 mOsm/Kg)

Normal

Elevada

Hiperglicemia ou Osmis no medidos. Baixa (<100 mOsm/Kg)

Intoxicao primria pela gua


(polidipsia psicognica, potomania de cerveja)

Estado do Liqudo Extra Celular

Diminudo

Normal

Aumentado

Medir sdio urinrio

< 10 mmol/L

> 20 mmol/L

Vmitos Diarreia 3 espao

Insuficincia

suprarenal Sndrome de perda de sal Diurticos

SIADH Insuficincia renal Tiazidas Alterao do osmostato Hipotiroidismo Dfice glucocorticoide.

Insuficincia

cardaca congestiva
Sndrome nefrtico Cirrose

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Manual do CEE 2011

SIADH = sndrome de secreo inapropriada de ADH a entidade isolada mais frequentemente responsvel por hiponatrmia nos doentes internados. Neste sndrome o doente tem LEC normal mas apresenta uma causa farmacolgica ou uma patologia que estimula a secreo de ADH independentemente da osmolalidade. O diagnstico de SIADH coloca-se nos doentes com osmolalidade urinria > 300 mOsm/Kg (sempre superior do plasma) e habitualmente fixa em cerca de 600 mOsm/Kg. O doente tem hipouricemia associada. Devem ser excludas outras causas de hiponatrmia com LEC normal. Causas de SIADH: Neoplasias: Pulmo, mediastino, extra-torcicas; Doenas do sistema Nervoso Central: Psicose aguda, LOEs, doenas desmielinizantes e inflamatrias, AVC hemorrgico ou isqumico, TCE. Drogas: Desmopressina, ocitocina, inibidores das prostaglandinas, nicotina, triciclicos, fenotiazinas, inibidores da recaptao da serotonina, derivados opiides, clofibrato, clorpropamida, carbamazepina, ciclofosfamida, vincristina Doenas pulmonares: Infeces, insuficincia respiratria aguda, ventilao com presso positiva. Outras: Ps-operatrio, dor, nusea severa, infeco VIH.

Abordagem das Hipernatrmias: A causa da hipernatrmia geralmente evidente. O diagnstico pode ser estabelecido atravs da osmolalidade urinria. Em indviduos normais com sdio > 150 mmol/L a osmolalidade urinria deve ser superior a 800 mOsm/Kg. Se a resposta no for esta, h defeito na produo, secreo ou aco da ADH. Seguir o algoritmo seguinte:

LEC Aumentado Sobrecarga de Na+ Hipertnico Hiperaldosteronismo Sndrome de Cushing Diminudo OsmU

> 800 mOsm/L

300-800 mOsm/L Excreo de osmolitos/dia

< 300 mOsm/L Resposta a dDAVP? + DIC completa - DIN completa


(congnita, ltio)

Perdas insensveis Perdas Gastrointestinais Diurese remota


(diurtico/osmtica)

> 900 mOsm/dia

< 900 mOsm/dia

Diurese osmtica Resposta a dDAVP? + DIC com diminuio do LEC + DIC parcial - DIN parcial

Hipodipsia primria

> Alteraes do Sdio - Revisto em 2011

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4. Tratamento
Hiponatrmia: O ritmo de correco deve ser baseado apenas nos sintomas. Regras de correco: Deve ser feita correco activa com soros at melhoria dos sintomas. Decidir qual a variao desejada do sdio plasmtico. O ritmo de correco pode ser de 1,5 a 2 mmol/h nas primeiras 3-4 horas ou at melhoria dos sintomas. At melhoria dos sintomas, usar soro hipertnico em pequeno volume. Nunca ultrapassar o limite de correco de 12 mmol/24 h. Escolher o tipo de soro a utilizar (habitualmente SF com NaCl hipertnico) Calcular o volume de soro necessrio com a frmula: Volume de soro a perfundir (L) = [Na+] x (gua corporal total + 1) [Na+] soro - [Na+] doente
NOTAS: Na+ = Variao desejada para o sdio gua corporal total = 0,6 X Peso, nos homens e 0,5 X Peso, nas mulheres Soro fisiolgico = NaCl a 0,9% = 154 mmol/L de Na+. Uma amp. de NaCl hipertnico a 20% = 20 ml X 3,4 mmol/ml = 68 mmol de Na+. 1 L de SF com 2 amp de NaCl hipertnico tem 290 mEq de Na+.

Hipernatrmia: Regras de correco: 1. O ritmo de correco deve ser proporcional ao ritmo de instalao da hipernatrmia ritmo rpido: reduzir a natrmia 1 mmol/L/h ritmo lento: reduzir a natrmia 0,5 mmol/L/h limite mximo de reduo da natrmia: 10 mmol/L em 24h 2. Via de eleio e fludo (preferir, se possvel, via oral): hipovolmica: corrigir primeiro a hipovolmia com soro fisiolgico e s depois a hipernatrmia com gua livre ou soros hipotnicos. Hipernatrmia euvolmica: Corrigir desde o incio com solutos hipotnicos ou gua livre. Hipernatrmia hipervolmica: Administrar gua ou soro glicosado a 5% associados a furosemida 0,5 a 1 mg/Kg de peso
Hipernatrmia

3. Decidir qual a variao do sdio plasmtico e o tempo de correco pretendidos; 4. Calcular o volume necessrio desse soro para baixar o valor do sdio pretendido e administrar no intervalo de tempo adequado, com a frmula: Volume de soro a administrar (L) = [Na+] x (gua corporal total + 1) [Na+] soro - [Na+] doente
NOTAS: Soro heminormal (NaCl a 0,45%) = 77 mmol/L de Na+ Soro glicosado a 5% = 0 mmol/L de solutos

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Manual do CEE 2011

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A avaliao e monitorizao dependem de 3 parmetros: Monitorizao das manifestaes clnicas, nomeadamente neurolgicas; Vigilncia do estado de hidratao intracelular (pelos sinais de hidratao cutneomucosa) e da volmia efectiva (pelos sinais de perfuso de orgos, perifrica e da resposta hemodinmica). Monitorizao repetida (cada 4-6 horas) do ionograma, por forma a manter as correces dentro dos limites de segurana.

Abreviaturas / glossrio
ADH = Hormona anti-diurtica / vasopressina AVC = Acidente vascular cerebral dDAVP = Desmopressina DIC = Diabetes inspida central DIN = Diabetes inspida nefrognica ICC = Insuficincia cardiaca congestiva > Alteraes do Sdio - Revisto em 2011 LEC = Lquido extracelular LOE = Leso ocupando espao SIADH = Sndrome de secreo inapropriada de ADH SF = Soro fisiolgico TCE = Traumatismo crnio-enceflico 53

Hipercalmia
Paulo Paiva e J. P. Pimentel

1. Definio / Conceito
As alteraes da calmia so, das anomalias inicas, as que representam maior risco de vida. K+ srico normal = 3.5-5 mmol-1. Hipercalmia = K+ srico >5.5 mmol-1 Hipercalmia grave = K+ srico >6.5 mmol-1
(Em doentes com trombocitose o K+ deve ser doseado no plasma para evitar a sada de K+ das plaquetas durante a coagulao)

Os doentes com insuficincia renal so os que esto em maior risco de hipercalmia. A hipercalmia grave afecta msculos e nervos provocando fadiga e raramente paralisia flcida, por vezes associada a distenso abdominal. As alteraes do ECG evoluem em paralelo com a gravidade de hipercalmia e constituem critrio de emergncia de interveno.

2. Motivo precipitante / Causa


Considerar a possibilidade de hipercalmia em todos os doentes com arritmia de novo e/ou PCR Pseudohipercalmia Por hemlise durante a colheita. Por destruio celular na leucocitose ou trombocitose macias. Amostra de sangue colhida de uma via com K+ em perfuso Sada de K+ das clulas celular macia: rabdomilise, hemlise, sndrome de lise tumoral, isquemia tecidular aguda... Cetoacidose diabtica Paralisia peridica hipercalmica - rara
Destruio

Reteno renal de K+ 1. Diminuio primria de mineralocorticoides: hipoaldosteronismo hiporreninmico, cuja causa mais comum a nefropatia diabtica doena de Addison = falncia da supra-renal com dfice de mineralocorticoides. 2. Diminuio primria do Na+ no tubo colector: Insuficincia renal aguda oligrica. 3. Tubo colector anormal: Doenas genticas raras e nefrite tubulo-intersticial com leso do tubo colector.

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Manual do CEE 2011

Frmacos Diurticos poupadores de K+ IECAs Ciclosporina Ingesto / administrao excessiva de K+

3. Classificao / Terminologia
Do ponto de vista operacional e tendo em ateno a urgncia dos procedimentos as hipercalmias devem ser divididas em agudas e crnicas O risco mais importante das hipercalmias a possibilidade de ocorrncia de: 1. Paragem cardaca 2. Arritmias 3. Fraqueza muscular que pode chegar a paralisia As alteraes do ECG so um contnuo, mas correlacionam-se com a gravidade da hipercalmia, incluindo: Prolongamento do intervalo PR (BAV 1 grau PR > 0,2seg) Ondas P aplanadas ou inexistentes Ondas T altas (em tenda) T mais altas que a onda R em + de 1 derivao Alargamento do QRS (> 0.12 seg) Depresso do ST Bradicardia sinusal (ou BAV) Taquicardia ventricular PCR (assistolia, FV/TV ou AEsP)

4. Tratamento
Hipercalmia aguda: Se h alteraes no ECG e suspeita de hipercalmia o tratamento inicia-se logo Objectivos do tratamento: 1. Bloquear os efeitos do K+ no corao 2. Promover da entrada de K+ nas clulas 3. Retirar o K+ em excesso no organismo 4. Monitorizar e prevenir o efeito rebound 5. Prevenir a recidiva Importante: Com o tratamento agudo necessrio iniciar o tratamento etiolgico + o tratamento sub agudo com a inteno de evitar o rebound do potssio que se pode seguir ao fim do tempo de actuao da fase aguda O tratamento da hipercalmia aguda destina-se a:

> Hipercalmia - Revisto em 2009

55

1. Bloquear os efeitos do K+ no corao, administrando: Cloreto ou Gluconato de Ca2+ 10% - 10mL iv em 2-5min incio de efeito entre 1-3min antagoniza a toxicidade do K+ sobre a membrana, mas no o remove pelo que necessrio juntar os restantes tratamentos: 2. Promover a entrada de K+ nas clulas, com Insulina + Glicose e salbutamol: Insulina de aco rpida = 10U em glicose hipertnica (500 ml de soro glicosado a 10%) = 50g iv, a perfundir em 15-60min incio de efeito entre 15-30min com pico aos 30-60min Monitorizar cuidadosamente a glicemia Salbutamol, 5mg em aerossol, a repetir se necessrio incio de efeito entre 15-30min Se existir acidemia considerar a adio de bicarbonato de Na+, 50mmol iv em 5min, com precaues nos doentes com hipervolemia (insuficientes renais, cardacos, ) incio de efeito entre 15-30min

3. Remover o K+ do organismo, com resina permutadora de ies e hemodilise: Resina permutadora de ies: 15-30 g em 50-100mL de Lactulose per os ou em enema de reteno incio de efeito entre 1-3h com pico s 6h Furosemida 1mg/Kg-1 iv lento nos doentes com diurese; Fludos iv nos doentes hipovolmicos. Hemodilise urgente - Indicaes para dilise: Doente anrico / oligrico Com sobrecarga de volume Rabdomilise massiva Hipercalmia resistente ao tratamento prvio Hipercalmia crnica: se o doente hipotenso ou tem hipotenso ortosttica o diagnstico provvel um dfice de mineralocorticoides e portanto o tratamento substitutivo (fludrocortisona,...) se o doente hipertenso, aumentar a excreo de K+ com diurticos da ansa que aumenta a chegada de Na+ ao tubo colector cortical. Nos doentes com acidemia necessrio associar bicarbonato de sdio. Em todos os casos h que ajustar a dieta / ingesto de K+ as particularidades da doena

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Correco Normalizao

da calimia (monitorizar) das alteraes do ECG Abreviaturas / glossrio

AEsP = Actividade elctrica sem pulso ECG = Electrocardiograma FV/TV = Fibrilhao ventricular / taquicardia ventricular 56

IECAs = Inibidores da enzima conversora da angiotensina PCR = Paragem cardio-respiratria

Manual do CEE 2011

Hipocalmia
Paulo Paiva e J. P. Pimentel

1. Definio / Conceito
As alteraes da calimia so, de entre as anomalias inicas, as que representam maior risco de vida (com risco de disritmia e mesmo PCR, em particular em doentes com cardiopatia prvia ou a tomar digoxina). K+ srico normal = 3.5-5 mmol-1. Hipocalmia = potssio srico < 3.5 mmol-1 - Hipocalmia grave = potssio srico < 2.5 mmol-1. O principal mecanismo de adaptao s alteraes rpidas da concentrao de K+ a entrada de K+ nas clulas, j que a excreo de potssio na urina lenta e regulvel ao passo que a excreo gastrointestinal mnima (inferior a 5mEq/dia) e no regulvel. A hipocalmia grave afecta msculos e nervos provocando fadiga, astenia, cibras, obstipao e nos casos graves (K+<2,5mmoL-1) rabdomilise, paralisia muscular ascendente, dificuldade respiratria e arritmias cardacas.

2. Motivo precipitante / Causa


Considerar a possibilidade de hipocalmia em todos os doentes com arritmia de novo e/ou PCR Perdas digestivas (as mais comuns): Diarreia/fstulas digestivas Vmitos Diminuio da ingesto Perdas renais: Aumento primrio de mineralocorticoides a. Hiperreninismo primrio em que h aumento da renina e da aldosterona sem contraco de volume; b. Hiperaldosteronismo primrio em que a renina baixa e a aldosterona est aumentada c. Grupo de patologias com renina e aldosterona baixas: Sndrome de Cushing (a mais comum) Aumento primrio de Na+ no tubo distal - o doente est depletado de volume e hipotenso e a situao mais frequente o uso de diurticos com aco no tubo distal. Entrada de K+ nas clulas Alcalose promove a entrada de K+ nas clulas e perdas renais. Estados de proliferao celular rpida, por exemplo linfoma de Burkitt, leucemias. Paralisia peridica hipocalmica
> Hipocalmia - Revisto em 2009 57

Outras Pseudohipocalmia (rara), em casos de aumento macio dos leuccitos como nas leucemias. Associada depleo de magnsio, que dificulta a correco do potssio sem corrigir o magnsio. Dilise: no final da hemodilise e/ou da dilise peritoneal, a exigir ajuste do plano de dilise. Hipocalmia por hipertratamento de hipercalmia.

3. Classificao / Terminologia

Hipocalmias
< 20mEq/L

K+ na urina

> 20mEq/L

Perdas digestivas

Presso arterial e volume arterial efectivo

Renina e Aldosterona

Alta

Baixa

Normal
Ren. Ald. Ren. Ald. Ren. Ald. HCO3- srico

Baixo
Estenose Adenoma Sndrome

Elevado
Cl- urinrio
Baixo Elevado

da artria renal

supra renal Hiperplasia supra renal Hiperaldosteronismo Remedivel com corticides

de Cushing Excesso aparente de mineralocorticides Snd de Liddle

Acidose tubular renal

Vmitos

Diurticos Mg2+ Bartter Giteleman

58

Manual do CEE 2011

4. Tratamento
O tratamento est indexado calmia, mas o valor exacto para intervir depende da situao clnica do doente, podendo em situaes especficas exigir tratamento antes do doseamento laboratorial. O principal critrio de emergncia no tratamento da hipocalmia o aparecimento de alteraes no ECG, designadamente: Ondas U proeminentes Ondas T alargadas e de baixa amplitude Depresso do ST Disritmias, incluindo ritmos de PCR

Tratamento: perfundir cloreto de potssio iv, at a calmia normalizar. Ao administrar KCl iv devem-se cumprir as seguintes regras: por veia perifrica utilizar concentraes < 40mEq/L porque pode causar flebite; o ritmo de perfuso NO deve ultrapassar os 10mEq/h; acidose + hipocalmia = grave dfice de K+. se a correco da acidose exigir administrao de bicarbonato, corrigir sempre primeiro a hipocalmia, porque a correco da acidemia agrava o dfice de K+ extracelular; se coexistir hipomagnesmia administrar sulfato de magnsio; no tratamento de disritmias agudas com risco de vida (em particular em situao priinterveno coronria / cardaca) pode ser necessrio administrar: 2 mmol min-1 em 10 min, seguidos de 10 mmol em 5-10 min A glicose potencia a entrada de potssio para as clulas e por isso a administrao de soros com glicose est contra-indicada porque pode agravar ainda mais a hipocalmia Preveno das alteraes electrolticas: Corrigir activamente as alteraes electrolticas antes da ocorrncia de disritmias com risco de vida; Eliminar factores precipitantes (medicamentos, ); Monitorizar a calmia a intervalos regulares e proporcionais gravidade da situao; Monitor a funo renal e pH nos doentes com factores de risco para alteraes metablicas; Rever as estratgias de dilise, quando indicado.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Correco Normalizao

da calmia (monitorizar) das alteraes do ECG

Abreviaturas / glossrio
ECG = Electrocardiograma > Hipocalmia - Revisto em 2009 PCR = Paragem cardio-respiratria 59

Anemia aguda e componentes e derivados do sangue


Margarida Amil e Elizabete Neutel

1. Definio / Conceito
O doente em estado crtico necessita, com frequncia, de transfuso de componentes e derivados do sangue (CeD do sangue). Existem duas razes major pelas quais as prticas transfusionais em contexto de urgncia / emergncia so to importantes:
Falta

Alteraes

hemoglobina (Hb), com ou sem hemorragia em curso da coagulao

Hb essencial porque uma das componentes essenciais do fornecimento de O2 (a funo


mais estruturante no tratamento do doente em estado crtico)

O fornecimento de O2 exprime-se pela frmula: DO2 = DC x CaO2 x 10 (DC = dbito cardaco, CaO2= Contedo arterial em O2). As duas variveis que mais influenciam a DO2, so o dbito cardaco (DC) e a concentrao de hemoglobina (Hb): DC (dbito cardaco) = volume ejeccional x frequncia cardaca e CaO2 (contedo arterial em O2) = (Hb x 1,37 x SaO2) + (0,003 x PaO2) O valor ideal da Hb no doente em estado crtico determinado pela situao e momento em que se avalia o doente. O alvo de referncia na transfuso de eritrcitos deve ser hemoglobina de:
7 9

a 8g/dL em doentes sem patologia cardiovascular associada e 10g/dL em doentes com patologia cardiovascular.

A teraputica transfusional deve basear-se na avaliao global da situao clnica do doente e no apenas os resultados laboratoriais. Os resultados das anlises variam com as intervenes e/ou omisses do tratamento, pelo que quando os resultados chegam a situao clnica real j pode ser diferente da que existia quando o sangue para anlise foi colhido. O objectivo tratar o doente e no a anlise. Concentrados de Eritrcitos Desleucocitados (CEDS) em soluo aditiva
Eritrcitos provenientes A transfuso de CEDs

Volume ml Ht % Hemoglobina (g) / unidade Conservao

280 30 ml 55 8 57 3 42 dias a +2 -6 C

de uma unidade de sangue total, qual foi retirada uma grande fraco do plasma, e os leuccitos. Adicionada uma soluo salina com adenina, glicose e manitol (SAGM).

est indicada quando o teor de Hb no suficiente para assegurar o fornecimento de oxignio aos tecidos em consequncia de anemia crnica ou aguda.

Dose: 4 mL /kg (no adulto de 70 Kg) 1U deve> 1 g/L a concentrao de Hb Manual do CEE 2011

60

Albumina Humana A albumina humana tem indicao na reposio de volume intravascular quando haja contra-indicao formal para os cristalides e colides de sntese. Entre estes dois ltimos, no h estudos que provem a superioridade de uns em relao aos outros. Na grvida os cristalides so a primeira opo, a Albumina Humana s tem indicao em caso perfuso de grande volume. A albumina est disponvel em concentraes de 20% e 5%.
1g de albumina liga-se a aproximada Semi-vida plasmente 18 mL de gua, dada a sua actimtica geralvidade onctica, pelo que: mente inferior a 12-16h, 100mL de uma soluo de albumina a 20% (20g de albumina), verifica-se um clearance plasmaumento de cerca de 360mL no volume tico de cerca de 6 plasmtico final, ao longo de 30 a 60min. a 8 % por hora, A albumina a 5% isoonctica relativa mas passa a 20 a mente ao plasma humano originando, 30 % por hora, no teoricamente, uma expanso volmica paciente em choigual ao volume perfundido. que ou sptico.

A soluo de albumina a 20% hiperonctica pelo que a sua utilizao pode condicionar maior risco de sobrecarga de volume ou hemodiluio, nomeadamente, na insuficincia cardaca descompensada, hipertenso, varizes esofgicas, edema pulmonar, anemia grave, anria renal ou ps-renal deve ser limitada.

2. Motivo precipitante / Causa


Na anemia aguda a transfuso de concentrados eritrocitrios e outros componentes deve ter em conta que:
A

hemoglobina e o hematcrito tm valor limitado na deciso transfusional, na medida em que so fortemente influenciadas pela reposio de volume e s medem a realidade no momento em que a colheita foi efectuada; As perdas hemticas so frequentemente difceis de avaliar com rigor, podendo ser estimadas de acordo com a clnica do doente, permitindo prever as necessidades transfusionais; A transfuso de plasma e plaquetas deve ser determinada pela avaliao clnica e quando indicada, no deve ser atrasada pela inexistncia de dados laboratoriais; O Servio de Hematologia deve ser contactado precocemente, com informao sobre a situao actual e previso da evoluo, quando possvel, permitindo disponibilizar rapidamente os componentes e resultados analticos necessrios O prognstico do doente com hemorragia aguda depende da capacidade para a hemorragia e repor adequadamente o volume, pelo que devem ser colocados acessos venosos adequados (ver captulo do choque e abordagem inicial do traumatizado grave); A colocao de acessos venosos centrais deve ser feita por profissionais com experincia. Transfuso de CEDs na anemia crnica A transfuso de CEDs na anemia crnica est indicada se: Se h sinais ou sintoma de falncia cardio-respiratria relacionada ou agravada com a anemia

> Anemia aguda e componentes e derivados do sangue - Revisto em 2011

61

Se

os nveis de hemoglobina so:

A transfuso do doente com anemia crnica deve ser programada considerando: a definio do nvel adequado de hemoglobina de cada doente gia cardiovascular associada, a necessidade de instituir definio do intervalo entre as teraputicas que possam agravar a anemia) transfuses 10 g/dL apenas em programas de hipertransfuso avaliao da eficcia da transfuso (B talassemia, drepanocitose) < 6 g/dL a transfuso est indicada 6 - 8 g/dL pode ser necessrio transfundir 8 - 10 g/dL transfundir de acordo com a situao clnica do doente (nomeadamente a existncia de patoloO doente com anemia crnica normo ou hipervolmico, pelo que o volume da transfuso deve ser considerado para evitar sobrecarga de volume, sobretudo em doentes com patologia cardiovascular.

3. Classificao / Terminologia
Avaliao das necessidades transfusionais do doente em emergncia
Doente estvel, sem hemorragia activa ou prevista

Doente com patologia cardiovascular Nveis de Hemoglobina 9 a 10g/dL

Doente jovem Sem patologia cardiovascular Nveis de Hemoglobina 7 - 9g/L

Hemorragia Major e necessidades transfusionais


Objectivo Controlar a Hemorragia Aco Interveno precoce: cirurgia, endoscopia, radiologia Considerar Situaes especficas: rotura de aneurisma abdominal, trauma plvico, hemorragia digestiva

Repor volume

Acessos venosos adequados A reposio de volume prioritria Reposio de volume com Perdas hemticas so difceis de avaliar cristalides e/ou coloides Pode ser feita estimativa
Choque, hipotermia e acidose aumentam o

Corrigir: hipotermia, Evitar hipovolemia, acidose coagulopatia ou agravamento de j existente


continua na prxima pgina

risco de coagulopatia
Risco elevado de coagulapatia implica trata-

mento precoce com plasma e plaquetas

62

Manual do CEE 2011

Objectivo

Aco
Observar sangramento:

Considerar Considerar a possibilidade de factores facilitadores de hemorragia Medicao com anticoagulantes e ou anti agregantes Insuficincia heptica ou renal Coagulopatias ou trombopatias congnitas Traumatismo do SNC com ou sem hemorragia exige tratamento precoce

Avaliao clnica H coagulopatia?

em toalha por escoriaes, locais de puno, Avaliao das perdas Local de sangramento

Avaliao laboratorial

Tempo Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa), Fibrinogneo, Hemograma com contagem plaquetria Contacto com Servio de Hematologia Fazer pedido de CEDs Colheita e envio de amostra

Fazer colheitas precocemente Amostras no diludas Suporte transfusional pode ser necessrio antes dos resultados analticos Identificao do doente, amostra e requisio inequvocas. Ateno particular em situaes multi vitimas Erros podem ser causa de morbilidade e mortalidade

Pedido de sangue e componentes

4. Tratamento
A utilizao de componentes e derivados do sangue inscreve-se na estratgia da doena causal, pelo que complementar, estando dependente do reconhecimento e controlo do mecanismo causal. Contudo, a regra geral da abordagem do doente em estado crtico: a lgica ABCDE e revendo o doente sempre que a situao se modifica, tantas vezes quantas as necessrias, aplica-se igualmente ao doente a necessitar urgentemente tratamento com componentes e derivados do sangue. Nesta perspectiva a monitorizao rigorosa essencial para identificar as situaes de risco e para avaliar o resultado das intervenes. Avaliao da oxigenao
SaO2 / PaO2 Hemoglobina /

Avaliao do dbito cardaco


PA ECG (frequncia
cardaca e ritmo)

Estado do metabolismo celular


Lactatos sricos pH BE SvcO2

Estado dos rgos nobres


Nvel da

conscincia
Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades

hematcrito Sinais de esforo respiratrio (taquipneia, tiragem, adejo nasal, uso de msculos acessrios, )

Pulso PVC / CAP TPC (tempo de


preenchimento capilar)

frias
Diurese

A avaliao criteriosa dos dados da monitorizao, nos doentes com perdas sanguneas, permite antecipar a gravidade das perdas:

> Anemia aguda e componentes e derivados do sangue - Revisto em 2011

63

Choque hipovolmico
Gravidade do choque Frequncia cardaca PA sistlica PA diastlica Presso do pulso Preenchimento capilar Pele Frequncia respiratria Dbito urinrio Nvel de conscincia Perda de sangue litros Perda sangunea % ST Grau I < 100 N N N N N 14-20 > 30 N < 0,75L < 15% Grau II > 100 N atrasado plida 20-30 20-30 Ansiedade < 0,75-1,5L 15-30% Grau III > 120 atrasado plida 30-40 5-15 Ansiedade / confuso 1,5-2,0L 30-40% Grau IV 140 ou atrasado plida >35 ou oligo-anria Confuso / sonolncia > 2,0L > 40%

Em geral, situaes nos graus III e IV necessitam ser transfundido, os graus I e II depende da existncia de factores de risco adicionais, nomeadamente a idade, existncia de anemia prvia, doena cardiovascular associada.

Hemorragia Activa
Hemorragia activa
Suspeita clnica de

Hemorragia activa
Previso de mais

Hemorragia Major controlada


Sem sinais de hemorragia Sem suspeita clnica de coagulopatia Com ou sem alteraes do estudo

coagulopatia
Alteraes do estudo

hemorragia
Alteraes do estudo

da coagulao e/ou n de plaquetas

da coagulao e/ou n de plaquetas

da coagulao e/ou n de plaquetas

Grande probabilidade de precisar de transfuso de CEDs Sangue sem provas (?) Transfuso logo que possvel Reserva

Pode necessitar de CEDs Reserva de CEDs No necessita de outros componen-

tes

Precisa de outros componentes do sangue? Medicado com anticoagulantes ou antiagregantes plaquetrios? No

Sim

Transfuso de plaquetas (4 a 6 concentrados) TCE: se as plaquetas forem < 100 x 109 / L Nas restantes se as plaquetas < 50 x 109 /L Sim Reverter anticoagulao / antiagregao (ver quadro)

Tem coagulopatia ou trombopatia congnita? No

Sim

Contactar Hematologia
(tratamento especfico)

Transfuso de plasma (12 a 15 ml/Kg) provavelmente necessria Coagulao intravascular disseminada provvel Insuficincia heptica (se no houver concentrado protrombnico disponvel) 64 Manual do CEE 2011

As regras de identificao dos doentes e dos componentes a transfundir devem ser escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identificao, com elevado risco de mortalidade e morbilidade, em especial quando h multi-vtimas. Emergncia e Servio de Sangue
Contacto com Servio de Hematologia, facultando a informao correcta, essencial para ser eficaz

Informao Clnica Estado clnico do doente H hemorragia? Como sangra? Que volume perdeu? Avaliao perdas havidas Avaliao perdas actuais H choque, hipotermia, acidose? Qual a probabilidade de coagulopatia Que rgos / tecidos esto atingidos H TCE grave? Correco precoce de alteraes da coagulao Fgado, pulmo, grandes vasos, grandes extenses de tecidos, trauma plvico, rotura aneurisma abdominal Perdas de grandes volumes Probabilidade de coagulopatia Histria clnica Idade Patologia cardiovascular Coagulopatias congnitas Tratamento anticoagulante ou antiagregante Coagulopatias secundrias
(IRC, insuficincia heptica)

Envio de amostra e pedidos para grupo e provas de compatibilidade e estudo da coagulao So necessrios outros componentes

So necessrios CEDs

Imediatamente Sangue sem provas Sangue grupo O Rh (D) negativo sempre Sexo feminino < 50 anos Sangue grupo O Rh (D) positivo Sexo masculino, Multivitimas Previso consumo de grande n de unidades Sexo feminino > 50 anos, stock insuficiente Logo que possvel mudar para sangue ABO e Rh compatvel

15 Minutos ou reserva Sangue isogrupal ABO e Rh (D) Testes de compatibilidade Para os doentes Rh (D) negativo pode usar-se Rh (D) positivo nos casos previstos para sangue sem provas

Plaquetas
Geralmente Disponveis no momento

Plasma
Cerca de 20min para descongelar

Factores
Alguns mins para preparao

Avaliao das necessidades transfusionais

Reavaliar o doente
Resposta laboratorial esperada em doente estabilizado e sem consumo. Pedido de Sangue Os pedidos de sangue devem observar todos os procedimentos definidos para a identificao do doente e da amostra, tendo em conta que em situaes de urgncia a probabilidade de erros maior.
> Anemia aguda e componentes e derivados do sangue - Revisto em 2011 65

Cuidados especiais: No doente sem identificao, deve usar-se o nmero de identificao da emergncia, que deve acompanhar sempre os pedidos posteriores afim de ser possvel a rastreabilidade dos componentes. Deve colocar-se sempre a pulseira prpria dos doentes a transfundir As regras de identificao dos doentes e dos componentes a transfundir devem ser escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identificao, com elevado risco de mortalidade e morbilidade, em especial quando h multi- vtimas. Administrao de C e D do sangue Avaliao e registos antes do incio da transfuso
Avaliar

cardaca arterial Sinais vitais Dados da unidade no processo (n da unidade, n dador, componente) Temperatura Outros dispneia, rash, dor lombar ou precordial Registar Sinais vitais Dados da unidade no processo (n da unidade, n dador, componente) Data e hora Identificao
Presso

Frequncia

Perfuso
Confirmar sempre a identificao do doente e das unidades a transfundir antes do incio da transfuso! Seleccionar acesso adequado, que permita velocidade rpida de perfuso Usar sempre para CEDs, Plasma e plaquetas filtro 110 - 170 micras substituir cada 4 horas ou cada 4 unidades nica soluo compatvel soro fisiolgico Vigilncia Manter vigilncia e avaliao, em especial nos primeiros 15 minutos nas reaces por incompatibilidade ABO grave os primeiros sinais ou sintomas aparecem nos primeiros 15 min Manter monitorizao de sinais vitais Manter monitorizaro de sinais e sintomas Velocidade da perfuso Depende da urgncia da transfuso O valor de Hb no determina a velocidade da transfuso Mangas de presso prprias No exercer presso com as mos sobre as unidades, risco de hemlise Sistema de perfuso rpida podem ser utilizados para administrao de grandes quantidades de fluido, incluindo sangue (permitem a infuso de 6 a 30 /L/h). Geralmente tm sistema de aquecimento incorporado. Precauo: no misturar sangue com solues incompatveis!
66 Manual do CEE 2011

Aquecedores

Usar aquecedores prprios (apenas com marca CE) com verificao e calibrao regular. A transfuso de componentes frios pode agravar a coagulopatia e se administrados por acessos centrais prximos da aurcula podem ser causa de arritmias. Alguns aquecedores indicam temperatura de 43c, so seguros desde que sejam os dispositivos adequados e utilizados de acordo com as instrues do fornecedor. No adicionar outras solues s unidades risco de infeco ou hemlise. Cada unidade deve perfundir no mximo em 4 horas. Reaces Transfusionais: Febre Arrepios Rubor facial Dor torcica Dor nos flancos Hipotenso Dor abdominal
Nuseas Vmitos Dispneia Hemoglobinemia Hemoglubinria Choque Anemia Oligria Dor

ou anria no local de puno Hemorragia generalizada Urticria Diarreia

O que fazer Parar a transfuso Manter acesso venoso Avaliar sinais vitais e sintomas Iniciar teraputica de acordo com o tipo de reaco Efectuar registo

Manter Colher

vigilncia amostra em local diferente Enviar para S. Hematologia Enviar as unidades para o S. Hematologia Preencher formulrio especfico

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A avaliao da resposta administrao de concentrados de glbulos fundamentalmente clnica, suportada pela monitorizao laboratorial. Deve ter-se em conta que a resoluo da(s) ou causa(s) primria(s) da hemorragia e subsequente coagulopatia essencial para que haja resposta sustentada transfuso. Por outro lado, os valores analticos podem persistir alterados, com resposta clnica, isto , com diminuio da hemorragia significativa, mantendo-se os valores laboratoriais.

Abreviaturas / glossrio
CEDs = Concentrados Eritrocitrios Desleucocitados CID = Coagulao Intarvascular Disseminada DDAVP = Injectvel: Acetato de desmopressina 4 mcg. Acido Epsilonaminocaprico (Epsicaprom) = contm 2.5 g por ampola de 10 ml ISS = Injury Severity Score Rh(D) = Antignio D do sistema Rh INR = Internacional Normalized Ratio SNC = Sistema Nervoso Central TCE = Traumatismo Crnio enceflico TP = Tempo Protrombina TTPa = Tempo de Tromboplastina Parcial activado UI = Unidades Internacionais

> Anemia aguda e componentes e derivados do sangue - Revisto em 2011

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Coagulopatia e componentes e derivados do sangue no doente em estado crtico


Elizabete Neutel e Margarida Amil

1. Definio / Conceito
Transfuso no doente em estado crtico
O doente em estado crtico necessita, com frequncia, de transfuso de componentes e derivados do sangue (CeD do sangue). Existem duas razes major pelas quais as prticas transfusionais em contexto de urgncia / emergncia so to importantes:
Falta

Alteraes

hemoglobina (Hb), com ou sem hemorragia em curso da coagulao

As alteraes da coagulao esto entre as complicaes com mais implicaes no risco de vida do doente grave. A avaliao da necessidade de transfuso com plasma, plaquetas ou outros componentes e derivados deve basear-se na avaliao da histria e estado clnico do doente. Assinala-se a relevncia da coagulopatia no trauma. ISS e Probabilidade de coagulopatia em Trauma com transfuso massiva
Sem factor de risco ISS> 25% ISS> 25 + presso sistlica <70 mm Hg ISS> 25 + pH <7.10 ISS> 25 + Temperatura <34C ISS> 25 + presso sistlica <70 mm Hg + Temperatura <34C ISS> 25 + presso sistlica <70 mm Hg + Temperatura <34C + pH <7.10

P
1% 10% 39% 58% 49% 85% 98%

A teraputica transfusional deve basear-se na avaliao global da situao clnica do doente e no apenas nos resultados laboratoriais. Os resultados das anlises variam com as intervenes e/ou omisses do tratamento, pelo que quando os resultados chegam a situao clnica real j pode ser diferente da que existia quando o sangue para anlise foi colhido. O objectivo tratar o doente e no a anlise. Produtos disponveis Pool de Concentrados N de dadores Plaquetrios Desleucocitados
A Transfuso de

4-6 50 ml/ Dador 200 a 300 330 250 l 50 5 dias a +22 6 C em agitao contnua

Volume ml Plaquetas x 10 9 Plasma Anticoagulante (citrato) mL Conservao

Concentrados Plaquetrios Desleucocitados (CPDs) est indicada na preveno e tratamento de hemorragia em doentes com trombocitopenia ou disfuno plaquetria.

Dose: No adulto de 70 Kg, pools de 4-6 concentrados plaquetrios, devem aumentar as plaquetas em 20-40 x 10 9 mL

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Manual do CEE 2011

Plasma Solvente Detergente


Preparado A transfuso de plasma

Volume mL Fibrinognio g/L Factor VIIIc UI/mL Anticoagulante (citrato) mL Conservao

200 27 0.5l 50 -18 C

em pools de 300 a 5000 doaes de plasma, tratado com solvente detergente

est indicada para o tratamento da Prpura Trombocitopnica Trombtica e para substituo de factores de coagulao em situaes muito especficas.

Dose: 12 a 15 ml/ Kg que devem ser suficientes para aumentar o fibrinognio cerca de 1 g/L

Concentrados de Complexo protrombnico (Factor II, VII, IX e X, protena C e S) Octaplex


Indicada em doentes com dfice

Posologia Reverso de hipocoagulao oral: 15 UI/Kg deve ser feita administrao de vit K: 2 10 mg em simultneo quando se pretende reverter a hipocoagulao por perodos > 6h Dfices congnitos de Factor II ou X: Unidades necessrias: Peso (Kg) x aumento desejado de factor (%) x 0.7 Insuficincia heptica

congnito de factor II ou X e Reverter o efeito da teraputica com antivitamnicos K ou em doentes com dfices mltiplos destes factores (por ex na insuficincia heptica), de acordo com indicaes especficas

Concentrados de Concentrados de Factor VIIa Factor VIII e Novoseven Factor IX Concentrados inicialmente utilizados em doentes com: Hemofilia com inibidores, as indicaes foram alargadas para Controlar hemorragias graves de difcil controlo, de causa obsttrica, traumtica, cirrgica. Ainda utilizado em doentes respectivamen- com te, para profila- trombastenia de xia ou tratamenGlazmanm, to de episdios dfice de factor VII e hemorrgicos hemofilia adquirida. 1.2 mg/frasco (60 KUI/frasco); 2.4 mg/frasco (120 KUI/frasco); 4.8 mg/frasco (2400 KUI/frasco) Concentrados de origem humana ou recombinante, indicados na: Hemofilia A e Doena de Von Willebrand ou hemofilia B,

Concentrados de Fibrinognio Haemocomplettan Concentrados de origem humana, usado no tratamento e profilaxia de predisposio para hemorragias em casos de: Hipofibrinogenmia, disfibrinogenmia e afibrinogenmia congnitas Hipofibrinogenmia adquirida por: Consumo intravascular elevado na coagulao intravascular disseminada com hiperfibrinlise Perturbaes graves da sntese em afeces graves do parenquima heptico No deve ser utilizado em casos de trombose evidente e enfarte do miocrdio, excepto em situaes de hemorragia potencialmente fatal Dose: 1 a 2 g de fibrinognio. A quantidade e frequncia da administrao devero ser orientadas em funo da gravidade da hemorragia e da eficcia clnica em cada caso individual.

> Coagulopatia no doente crtico - Revisto em 2011

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2. Motivo precipitante / Causa


As alteraes da coagulao no doente em estado crtico esto associadas / so provocadas por: Alteraes fisiopatolgicos geradas pela doena causal (consumo, diluio, ); Coagulopatias congnitas ou adquiridas prvias ao episdio urgente; Provocadas por medicao ou ingesto de txicos. A correco da coagulopatia exige a correco da causa. Em caso de politransfuso / hemorragia no controlada necessrio antecipar as alteraes da coagulao previsveis As perdas hemticas so frequentemente difceis de avaliar com rigor, podendo ser estimadas de acordo com a clnica do doente, permitindo prever as necessidades transfusionais; A transfuso de plasma e plaquetas deve ser determinada pela avaliao clnica e quando indicada, no deve ser atrasada pela inexistncia de dados laboratoriais; O Servio de Hematologia deve ser contactado precocemente, com informao sobre a situao actual e previso da evoluo, quando possvel, permitindo disponibilizar rapidamente os componentes e resultados analticos necessrios Quando h necessidade de interveno cirrgica urgente, com excepo do previsto nos quadros 6 e 7, esta deve ser decidida mesmo que a correco de alteraes da coagulao ou do nmero de plaquetas no esteja terminada. As alteraes da coagulao e contagem de plaquetas podem manter-se em valores anormais durante vrias horas ou dias aps a correco da causa hemorrgica e estabilizao do doente. Na ausncia de sangramento no h lugar a transfuso de plasma ou plaquetas com o fim de corrigir apenas resultados laboratoriais.

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Manual do CEE 2011

3. Classificao / Terminologia
Hemorragia Major e necessidades transfusionais Objectivo
Controlar a Hemorragia

Aco
Interveno precoce: cirurgia, endoscopia, radiologia Acessos venosos adequados Reposio de volume com cristalides e/ou coloides

Considerar
Situaes especficas: rotura de aneurisma abdominal, trauma plvico, hemorragia digestiva. A reposio de volume prioritria Perdas hemticas so difceis de avaliar. Pode ser feita estimativa
Choque, hipotermia e acidose aumentam o

Repor volume

Evitar Corrigir: hipotermia, coagulopatia ou agravamento hipovolemia, acidose de j existente

risco de coagulopatia
Risco elevado de coagulapatia implica tra-

tamento precoce com plasma e plaquetas Considerar a possibilidade de factores facilitadores de hemorragia Medicao com anticoagulantes e ou anti agregantes Insuficincia heptica ou renal Coagulopatias ou trombopatias congnitas TCE com ou sem hemorragia exige tratamento precoce Fazer colheitas precocemente Amostras no diludas Pode ser necessrio iniciar o suporte transfusional antes dos resultados analticos Identificao do doente, amostra e requisio inequvocas. Ateno particular em situaes multi vitimas Erros podem ser causa de morbilidade e mortalidade

Avaliao clnica H coagulopatia?

Observar sangramento:

em toalha por escoriaes, locais de puno, Avaliao das perdas Local de sangramento Tempo Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa), Fibrinogneo, Hemograma com contagem plaquetria Contacto com Servio de Hematologia Fazer pedido de CEDs Colheita e envio de amostra

Avaliao laboratorial

Pedido de sangue e componentes

> Coagulopatia no doente crtico - Revisto em 2011

71

4. Tratamento
A utilizao de componentes e derivados do sangue inscreve-se na estratgia da doena causal, pelo que complementar, estando dependente do reconhecimento e controlo do mecanismo causal. Contudo, a regra geral da abordagem do doente em estado crtico: a lgica ABCDE e revendo o doente sempre que a situao se modifica, tantas vezes quantas as necessrias, aplica-se igualmente ao doente a necessitar urgentemente tratamento com componentes e derivados do sangue. Nesta perspectiva a monitorizao rigorosa essencial para identificar as situaes de risco e para avaliar o resultado das intervenes. Avaliao da oxigenao Avaliao do dbito cardaco Estado do metabolismo celular
Lactatos sricos pH BE SvcO2

Estado dos rgos nobres


Nvel da conscincia Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades frias Diurese

SatO2 / PaO2 PA Hemoglobina/hematcrito ECG (frequncia cardaca e ritmo) Sinais de esforo respiratrio (taquipneia, tira- Pulso PVC / CAP gem, adejo nasal, uso de TPC (tempo de preenmsculos acessrios, ) chimento capilar)

Reverter a Hipocoagulao
Grande cirurgia ou hemorragia
(excepto neurocirurgia ou TCE)

RNI <1.5 No necessrio tratamento especfico RNI <1.3 Pode fazer cirurgia RNI <1.5 Pode fazer cirurgia. Se cirurgia potencialmente sangrante: Complexo protrombnico Octaplex 15 UI/Kg e.v. Complexo protrombnico Octaplex 15 UI/Kg e.v. Repetir RNI. Se valores < 1.5 pode fazer cirurgia

Neurocirurgia ou TCE

Cirurgia Urgente
(a realizar dentro de 2 a 4h)

Vit K 5 10 mg ev e repetir RNI

RNI 1.5 - 2

RNI >2

Hemorragia activa grave, Cirurgia Emergente ou TCE com RNI >1.3

Complexo protrombnico Octaplex 15 UI/Kg e.v. Repetir RNI. Se valores <1.5 pode fazer cirurgia

O doente heparinizado, com hemorragia grave ou a necessitar de interveno urgente Reverso do efeito de heparina: Protamina: 1 mg de protamina por cada 100 unidades de heparina. A dose deve ser reduzida em 50% por cada hora aps administrao da heparina. Pode ser necessrio repetir dose.
72 Manual do CEE 2011

Hemorragia Activa
Hemorragia activa
Suspeita clnica de coagulopatia Alteraes do estudo da coagulao e/ou n de

Hemorragia activa
Previso de mais hemorragia Alteraes do estudo da coagulao e/ou n de

Hemorragia Major controlada


Sem sinais de hemorragia Sem suspeita clnica de coagulopatia Com ou sem alteraes do estudo da coagulao e/ou n de plaquetas

plaquetas

plaquetas

Grande probabilidade de precisar de transfuso de CEDs Sangue sem provas (?) Transfuso logo que possvel Reserva

Pode necessitar de CEDs Reserva de CEDs No necessita de outros componentes

Precisa de outros componentes do sangue?

Sim

Transfuso de plaquetas (4 a 6 concentrados) TCE: se as plaquetas forem < 100 x 109 / L Nas restantes se as plaquetas < 50 x 109 /L

Medicado com anticoagulantes ou antiagregantes plaquetrios? No

Sim

Reverter anticoagulao / antiagregao (ver quadro)

Tem coagulopatia ou trombopatia congnita? No Transfuso de plasma (12 a 15 ml/Kg) provavelmente necessria Coagulao intravascular disseminada provvel Insuficincia heptica (se no houver concentrado protrombnico disponvel)

Sim

Contactar Hematologia (tratamento especfico)

Concentrados de Factores de coagulao


Concentrados de fibrinognio Coagulao intravascular disseminada grave, com fibrinognio <1g, sem resposta transfuso de plasma. Dose: 1 a 2 g e .v. Pode ser repetido se necessrio Complexo Protrombnico Octaplex. Insuficincia heptica, 20-40 UI/Kg e.v Factor VIIa recombinante Novoseven Hemorragias graves, de difcil controlo cirrgico; dose: 90 g/Kg. Repete cada 3 horas se necessrio No h ainda estudos controlados com indicaes claras

As regras de identificao dos doentes e dos componentes a transfundir devem ser escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identificao, com elevado risco de mortalidade e morbilidade, em especial quando h multi-vtimas.
> Coagulopatia e comp. e deriv. do sangue no doente em est. crtico - Revisto em 2011 73

Abordagem do doente que recebeu fibrinolticos ou inibidores plaquetrios


Anti fibrinolticos: cido epsilonaminocaprico

5g ev - se necessrio repetir 8h depois Fibrinolticos sistmicos Semi vida curta, 2 a 4h


Plasma Concentrado fibrinognio, na CID com

fibrinognio < 100 mg/dL.


No usar no enfarte do miocrdio, ou trombose

H: Hemorragia activa grave, Cirurgia Emergente ou TCE

evidente, excepto: hemorragia potencialmente fatal. Usadas isoladamente no justifica tratamento especfico, j que provocam um ligeiro aumento do tempo de hemorragia. Se necessrio: DDAVP 0.3 g/Kg e.v. Se houver hemorragia importante, pode justificar-se transfuso de plaquetas, mesmo para valores normais. Usadas em simultneo provocam aumento do tempo de hemorragia significativo. Pode justificar-se transfuso de plaquetas, mesmo para valores normais.

Aspirina ou clopidrigel

Aspirina e clopidrigel

DDAVP - Injectvel: Acetato de desmopressina 4 mcg. Em alta dosagem, 0,3 mcg/kg ev ou subcutaneamente, aumenta a actividade do factor coagulante VIII (VIII:C) e do factor antignio de von Willebrand (vWF:Ag), em menor extenso, no plasma. Ao mesmo tempo promove a libertao do activador plasminognico (t-PA). A concentrao mxima plasmtica aps a dose de 0,3 mcg/kg alcanada aos 60 minutos. Semi-vida plasmtica: 3 e 4h. A durao do efeito hemosttico: 8 a 12h. A administrao de desmopressina provoca um encurtamento ou normalizao do tempo de sangramento em doentes com tempo de hemorragia prolongada como na uremia, cirrose heptica, disfuno plaquetria congnita ou induzida por drogas ou de etiologia desconhecida.

Resposta laboratorial esperada em doente estabilizado e sem consumo.


Pedido de Sangue Os pedidos de sangue devem observar todos os procedimentos definidos para a identificao do doente e da amostra, tendo em conta que em situaes de urgncia a probabilidade de erros maior. Cuidados especiais: doente sem identificao, deve usar-se o nmero de identificao da emergncia, que deve acompanhar sempre os pedidos posteriores afim de ser possvel a rastreabilidade dos componentes. Deve colocar-se sempre a pulseira prpria dos doentes a transfundir.
No

As regras de identificao dos doentes e dos componentes a transfundir devem ser escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identificao, com elevado risco de mortalidade e morbilidade, em especial quando h multi-vtimas.
> Coagulopatia no doente crtico - Revisto em 2011 75

Administrao de C e D do sangue
Avaliao e registos antes do incio da transfuso Avaliar Frequncia cardaca Presso arterial Sinais vitais Dados da unidade no processo (n da unidade, n dador, componente) Temperatura Outros dispneia, rash, dor lombar ou precordial Registar Sinais vitais Dados da unidade no processo (n da unidade, n dador, componente) Data e hora Identificao Perfuso Confirmar sempre a identificao do doente e das unidades a transfundir antes do incio da transfuso! Seleccionar acesso adequado, que permita velocidade rpida de perfuso Usar sempre para CEDs, Plasma e plaquetas filtro 110 - 170 micras substituir cada 4 horas ou cada 4 unidades nica soluo compatvel soro fisiolgico Vigilncia Manter vigilncia e avaliao, em especial nos primeiros 15 minutos nas reaces por incompatibilidade ABO grave os primeiros sinais ou sintomas aparecem nos primeiros 15 min Manter monitorizao de sinais vitais Manter monitorizaro de sinais e sintomas Velocidade da perfuso da urgncia da transfuso O valor de Hb no determina a velocidade da transfuso Mangas de presso prprias No exercer presso com as mos sobre as unidades! Risco de hemlise Sistema de perfuso rpida podem ser utilizados para administrao de grandes quantidades de fluido, incluindo sangue (permitem a infuso de 6 a 30 /L/h). Geralmente tm sistema de aquecimento incorporado. Precauo: no misturar sangue com solues incompatveis! Aquecedores - Usar aquecedores prprios (apenas com marca CE) com verificao e calibrao regular. A transfuso de componentes frios pode agravar a coagulopatia e se administrados por acessos centrais prximos da aurcula podem ser causa de arritmias. Alguns aquecedores indicam temperatura de 43c, so seguros desde que sejam os dispositivos adequados e utilizados de acordo com as instrues do fornecedor. No adicionar outras solues s unidades risco de infeco ou hemlise Cada unidade deve perfundir no mximo em 4 horas
Depende

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Manual do CEE 2011

Reaces Transfusionais: Febre Arrepios Rubor facial Dor torcica Dor nos flancos Hipotenso Dor abdominal

Nuseas Vmitos Dispneia Hemoglobinemia Hemoglubinria Choque Anemia

Oligria Dor

ou anria no local de puno Hemorragia generalizada Urticria Diarreia

O que fazer Parar a transfuso Manter acesso venoso Avaliar sinais vitais e sintomas Iniciar teraputica de acordo com o tipo de reaco Efectuar registo

Manter Colher

vigilncia amostra em local diferente Enviar para S. Hematologia Enviar as unidades para o S. Hematologia Preencher formulrio especfico

Teraputica especfica ver folha de registo das unidades transfundidas

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A avaliao da resposta administrao de componentes ou concentrados de factores seja clinica fundamentalmente clnica, suportada pela monitorizao laboratorial. Deve ter-se em conta que a resoluo da(s) ou causa(s) primria(s) da hemorragia e subsequente coagulopatia essencial para que haja resposta sustentada transfuso. Por outro lado, os valores analticos podem persistir alterados, com resposta clnica, isto , com diminuio da hemorragia significativa, mantemdo-se os valores laboratoriais. Componente/Derivado
Pool de plaquetas Plasma Concentrados de fibrinognio Octaplex Factor VII rec

Resposta esperada*
No adulto de 70 Kg, pools de 4-6 concentrados plaquetrios, devem aumentar as plaquetas em 20-40 x 10 9 mL 12 a 15 ml/ Kg que devem ser suficientes para aumentar o fibrinognio cerca de 1 g/L 1-2 g (objectivo:150 mg/dL) Reverso hipocoagulao: 15 UI/Kg e.v. reverte o INR + para 1.5 90 g/Kg

Abreviaturas / glossrio
CEDs = Concentrados Eritrocitrios Desleucocitados CID = Coagulao Intarvascular Disseminada DDAVP - Injectvel = Acetato de desmopressina 4 mcg. Acido Epsilonaminocaprico (Epsicaprom) = contm 2.5 g por ampola de 10 ml ISS = Injury Severity Score Rh(D) = Antignio D do sistema Rh RNI = Razo Normalizada Internacional SNC = Sistema Nervoso Central TCE = Traumatismo Crnio enceflico TP = Tempo Protrombina TTPa = Tempo de Tromboplastina Parcial activado UI = Unidades Internacionais 77

> Coagulopatia no doente crtico - Revisto em 2011

Abordagem da dor aguda na Urgncia/Emergncia


Elizabete Neutel e Graa Dores

1. Definio / Conceito
Dor: experincia multidimensional desagradvel, envolvendo no s um componente sensorial mas tambm um componente emocional, e que se associa a uma leso tecidular concreta ou potencial, ou descrita em funo dessa leso (definio da IASP). Dor aguda: Dor de incio recente e de provvel durao limitada, havendo normalmente uma definio temporal e/ou causal (IASP). A dor um fenmeno fisiolgico de importncia fundamental para a integridade fsica do indivduo. Enquanto sintoma de uma leso ou disfuno orgnica, constitui frequentemente o principal motivo para a procura de cuidados de sade e assume um papel relevante no estabelecimento do diagnstico mdico. A dor aguda pode ser causada por uma grande variedade de entidades patolgicas mdicas, cirrgicas ou traumticas. Este tipo de dor, desencadeada por leso de tecidos corporais e activao de transdutores nociceptivos no local da agresso tecidular ter, em geral, uma durao limitada, desaparecendo quando houver resoluo da patologia subjacente. Uma vez cumprida a funo de sinal de alarme, a dor deixa de ter qualquer vantagem fisiolgica para o organismo e dever ser tratada agressivamente. A dor um sintoma que acompanha, de forma transversal, a generalidade das situaes patolgicas que requerem cuidados de sade. O controlo eficaz da dor um direito dos doentes e um dever dos profissionais de sade.

2. Motivo precipitante / Causa


As causas de dor, no contexto da urgncia/ emergncia, so mltiplas:
Dor

associada patologia que leva o doente a procurar cuidados mdicos ou ao traumatismo, queimadura, etc. Dor ligada aco dos profissionais de sade procedimentos invasivos diagnsticos e/ou teraputicos (punes venosas, cateterismos, intubao traqueal, drenos, suturas, etc.) cuidados gerais (posicionamento, aspirao de secrees, pensos, etc.) A dor severa tem consequncias deletrias, fisiolgicas e psicolgicas, para o organismo (Quadro 1).

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Manual do CEE 2011

Quadro 1 Consequncias fisiopatolgicas da dor aguda severa Sistemas


Cardiovascular

Respostas fisiopatolgias
da freq. cardaca, resistncias vasculares perifricas, presso arterial e contractilidade miocrdica, resultando no aumento do trabalho cardaco, isquemia e enfarte do miocrdio Espasmos musculares respiratrios e abdominais, disfuno diafragmtica, diminuio da capacidade vital, alteraes da ventilao e da capacidade de tossir, atelectasias, hipoventilao, hipoxemia, hipercarbia, aumento do risco de infeco pulmonar das secrees gastrointestinais e do tnus dos esfincteres, diminuio da motilidade intestinal Olgria, aumento do tnus dos esfincteres urinrios, reteno urinria hormonas catablicas (ACTH, Cortisol, ADH, H. de crescimento , aldosterona,
angiotensina II, glucagon, IL-1,TNF, IL-6)

Respiratrio

Gastrointestinal Genitourinrio

hormonas anablicas (Insulina e testostenona) Endcrino/ Metablico Hiperglicemia, intolerncia glicose, resistncia insulina do catabolismo das protenas musculares, Liplise e oxidao Reteno de sdio e gua, aumento da excreo de potssio Coagulao Imunolgico Muscular Psicolgico da agregao plaquetria, estase venosa, aumento do risco de trombose venosa profunda Alterao da funo imune, aumento do risco de infeco, de disseminao ou recorrncia tumoral Fraqueza muscular, limitao do movimento, atrofia muscular, fadiga Ansiedade, medo, revolta, depresso, diminuio da satisfao do doente

3. Classificao / Terminologia
A dor um sinal vital e deve ser avaliada e registada de forma contnua e regular pelos profissionais de sade, de modo a optimizar a teraputica, dar segurana equipa prestadora de cuidados de sade e melhorar a qualidade de vida do doente.

Avaliao da dor
A definio de dor tem implcita a complexidade da sua avaliao. A dor uma experincia individual e subjectiva, modulada por factores fisiolgicos, psicolgicos e ambientais. Tendo em conta estas caractersticas, a avaliao pelo prprio doente (auto-avaliao) a medida mais vlida da experincia individual da dor. Em doentes com perturbaes da conscincia, alteraes cognitivas, problemas de comunicao ou nas crianas pequenas, pode no ser possvel a auto-avaliao da dor. A incapacidade de comunicar verbalmente no invalida a possibilidade de o doente sentir dor e a necessidade de tratamento especfico. Nestas circunstncias
> Abordagem da dor aguda na Urgncia/Emergncia - Revisto em 2009 79

a avaliao da dor ter que ser feita pelos profissionais de sade (hetero-avaliao), recorrendo a factores tais como as respostas comportamentais, (por ex. expresso facial, postura), as respostas fisiolgicas (por ex. alteraes da frequncia cardaca) ou as perturbaes da capacidade funcional (por ex. incapacidade de tossir ou de deambular) e as alteraes destes parmetros aps analgesia.

Escalas de Auto-avaliao
A aplicao destas escalas baseia-se na descrio que o prprio doente faz da intensidade da sua dor. As escalas mais frequentemente utilizadas so: Escala Verbal Simples, Escala Numrica, Visual Analgica, Escala de Faces. Escala Verbal Simples A aplicao desta escala (Fig. 1), tambm chamada qualitativa ou categrica verbal, faz-se solicitando ao doente que classifique a intensidade da sua dor de acordo com os seguintes adjectivos: Sem Dor Dor Ligeira Dor Moderada Dor Intensa Dor Mxima

Fig. 1- Escala Verbal Simples

O adjectivo escolhido dever ser assinalado na folha de registo. Escala Numrica A escala numrica (Fig. 2) consiste numa rgua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de zero a dez, em que zero corresponde a ausncia de dor e dez corresponde a dor mxima imaginvel. O doente dever escolher (verso verbal) ou assinalar com um crculo (verso escrita), o nmero que melhor descreve a intensidade da sua dor. A classificao numrica indicada pelo doente ser assinalada na folha de registo.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fig. 2 Escala Numrica

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Manual do CEE 2011

Escala de Faces Esta escala (Fig.3) constituda por 5 (ou 6) faces e o doente dever assinalar a face que melhor descreve o seu nvel de dor. Foi inicialmente criada para a auto-avaliao da dor nas crianas, mas tambm pode ser utilizada em adultos com problemas de linguagem.

Fig.3 Escala de Faces

Escalas de hetero-avaliao Existem vrias escalas de hetero-avaliao, especficas para avaliao da dor aguda em contexto de urgncia/emergncia: ALGOPLUS - avaliao de 5 itens comportamentais Escala ALGOPLUS
Sim No Expresso facial: Sobrancelhas franzidas, esgar, maxilares cerrados, face imvel Olhar: Olhar desatento, fixo, longnquo ou suplicante, choro, olhos cerrados Expresso Oral: Expresses tais como : Ai , Ui , Doi ; gemidos, gritos Expresso Corporal: Contractura ou proteco de uma zona, recusa em mobilizar-se, imobilidade Comportamentos: Agitao ou agressividade
Adaptado de Rat P, Jouve E, et al. Douleurs. 2007, 8;45-46.

Total de Sim --/5

EOC (Echelle d observation comportamentale de la douleur aigu) - avaliao de 4 itens com-

portamentais, ponderados em 3 nveis, observados espontaneamente e durante o exame clnico

> Abordagem da dor aguda na Urgncia/Emergncia - Revisto em 2009

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Escala de observao comportamental da dor aguda


Espontaneamente Ausente 0 Gemidos, queixas Face crispada, testa franzida Atitudes antlgicas visando a proteco de uma zona em posio de repouso Movimentos cautelosos
Adaptado de Boureau et al. Rean Urg, 1993, 2 ;331-5

No momento do exame Ligeiro 1 Marcado 2

Ligeiro 1

Marcado Ausente 2 0

Nos doentes que no podem comunicar devero tambm ser avaliados por: Comportamentos relacionados com dor: movimento, postura e expresso facial Indicadores fisiolgicos: TA, FC, FR Alterao destes parmetros aps analgesia

4. Tratamento
O tratamento da dor dever ser adaptado intensidade da dor, ao doente e patologia causal. Objectivos teraputicos A avaliao da dor permite definir diferentes nveis de intensidade inicial da dor:
Escala EVA EVS Dor ligeira 3 <2 Dor moderada 3a6 2 Dor Intensa 6 >2

Quadro 2 Classificao da intensidade da dor

Os objectivos teraputicos sero reduzir a intensidade inicial da dor de modo a conseguir dor ligeira ou mesmo abolio da dor, isto EVA 3 ou EVS <2. As opes de teraputicas disponveis so apresentadas no Quadro 3. Intervenes no farmacolgicas
Abordagem Psicolgica Meios Fsicos

Intervenes farmacolgicas
Intervenes farmacolgicas sistmicas

Imobilizao (estabilizao de fracturas) Aplicao de frio Aplicao de calor

Paracetamol Anti-inflamatrios no esterides Inibidores no selectivos da COX Inibidores selectivos da COX-2 Opiides Tramadol Morfina Fentanil Meperidina Analgesia loco-regional

Quadro 3 Opes teraputicas da dor aguda no contexto da urgncia/emergncia

82

Manual do CEE 2011

Intervenes no farmacolgicas
Abordagem psicolgica Uma atitude calma, emptica e explicativa dos actos diagnsticos e teraputicos permite reduzir a ansiedade e potencializa o efeito analgsico dos frmacos. O conforto, a assistncia psicolgica e uma expresso verbal tranquilizadora so indispensveis criao de um clima de confiana. Meios fsicos Algumas destas medidas simples, embora frequentemente negligenciadas, tm-se revelado extremamente eficazes. Imobilizao de fracturas em caso de traumatismo (tala, colar cervical, traco, etc.) A imobilizao da fractura diminui a dor e poder reduzir os riscos de complicaes (vasculares e nervosas) Aplicao de frio o frio tem efeitos anti-inflamatrio e anestsicos locais Aplicao de calor clicas abdominais, contracturas musculares

Intervenes farmacolgicas sistmicas


Os princpios que devero regular a administrao de frmacos analgsicos so: 1. A Escada Analgsica proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS), prope uma abordagem estruturada e gradual da dor. Escala analgsica modificada da OMS

4 Passo

Qualidade de Vida
Tratamentos invasivos Administrao de opiides

Dor persiste ou aumenta


Passo 3 Opiides para dor moderada a grave NO opioides Coadjuvantes Dor persiste ou aumenta Passo 2 Opiides para dor ligeira ou moderada NO opioides coadjuvantes
Dor persiste ou aumenta

Passo 1 NO opiides coadjuvantes

DOR
2. A Analgesia Multimodal a combinao de analgsicos com diferentes mecanismos de aco, permite reduzir as doses de cada analgsico, melhora a anti-nocicepo por efeitos sinrgicos/aditivos e diminui os efeitos laterais associados a cada frmaco.
> Abordagem da dor aguda na Urgncia/Emergncia - Revisto em 2009 83

3. Preferncia por esquemas fixos de administrao ou, se possvel, administrao contnua em detrimento de prescries em SOS. 4. Tiulao medicamentosa seleco de frmacos e posologias adaptadas s necessidades do doente. 5. A utilizao de opiides fortes como a morfina, a meperidina e o fentanil, obriga existncia de protocolos relativos aos modos de administrao e normas de monitorizao precisas. Cumpridas estas exigncias, os riscos de complicaes graves (depresso respiratria) so reduzidos. As trs classes de frmacos habitualmente utilizadas no tratamento da dor aguda so paracetamol, anti-inflamatrios no esterides e opiides. Analgsicos no opiides
Paracetamol

O paracetamol um analgsico antipirtico. Utiliza-se por via oral ou intravenosa lenta, na dose de 1g ou 15mg/kg, de 8/8h ou de 6/6h. Este frmaco tem poucas contra-indicaes (insuficincia heptica grave e alergia ao frmaco), bem como efeitos secundrios (hepticos) quando utilizado em doses teraputicas, no tratamento de dor aguda. Raramente utilizado em monoterapia, associando-se aos antiinflamatrios no esterides e/ou aos opiides.
Anti-inflamatrios

no-esterides (AINEs) Os AINEs constituem um conjunto quimicamente heterogneo de substncias que partilham algumas propriedades farmacocinticas e tm efeitos teraputicos e secundrios comuns. Inibem a ciclooxigenase, bloqueando a produo de prostaglandinas a nvel perifrico. Tm boa eficcia analgsica, sobretudo se associado ao parecetamol. Quando associados aos opiides, diminuem a necessidade destes frmacos tm efeito poupador de opiides. Em doentes idosos, hipovolmicos ou com alterao prvia da funo renal, os AINEs podem ser responsveis pela deteriorao da funo renal. Os AINEs apresentam efeitos laterais importantes: hemorragia gastrointestinal, interferncia com agregao plaquetria. No entanto, quando utilizados em regimes teraputicos de curta durao, estes riscos parecem mnimos. Os anti-inflamatrios no esterides, inibidores selectivos da ciclooxigenase-2 (COXIBs) no apresentam efeitos laterais gastrointestinais ou hemorrgicos. Em doentes idosos hipovolmicos ou com alterao prvia da funo renal, os AINEs podem ser responsveis pela deteriorao da funo renal. Contraindicaes: hipovolmia, insuficincia renal, cardaca, heptica, perturbaes da hemostase, antecedentes de hemorragia digestiva ou lcera gastroduodenal, asma.

Analgsicos opiides Os mais utilizados em contexto de Urgncia/Emergncia so o tramadol, o fentanil, a morfina e a meperidina.
Tramadol

um opiide de aco central, atpico. um analgsico til no tratamento da dor ligeira a moderada. Os principais efeitos laterais so tonturas, nuseas, sedao, sudorese. A depresso respiratria rara. O tramadol pode provocar convulses, especial84 Manual do CEE 2011

mente quando utilizado na presena de frmacos pr-convulsivantes (tais como IMAO, antidepressivos tricclicos, inibidores selectivos da captao da serotonina) e em indivduos epilpticos, e dever ser utilizado com precauo em doentes com traumatismo craniano. Dose: 50-150mg ou 2mg/Kg ev q8h
Morfina

Maior durao de aco, pode ser dada em doses intermitentes; pode causar hipotenso por vasodilatao; se insuficincia renal ocorre acumulao de metabolitos activos com prolongamento da sedao. Dose: Bolus: 0.01-0.15mg/Kg ev q 1-2 h; Perfuso: 0.07-0.1 mg/Kg/h
Fentanil

Mais potente que a morfina. No sofre acumulao na insuficincia renal. No liberta histamina. Rpido incio aco, curta durao; doses repetidas podem causar acumulao e efeitos secundrios. Dose: Bolus 0.35-1.5 g/Kg ev q 0.5-1 h; Perfuso: 0.7-5g/Kg/h
Meperidina

Menos potente que morfina, metabolito activo neuroexcitatrio (apreenso, tremores, delirium e convulses); contraindicada em associao com IMAO e evitar associao com inibidores selectivos da recaptao da serotonina. Dose: Bolus 0,5-2mg/kg ev q 0.5-1 h
Incio T1/2 Aco Metabolismo (h) (min)

Frmaco

Metabolismos Efeitos adversos activos M-3-G M-6-G Acumulao na IR

Blus ev mg/Kg

Perfuso mg/Kg/h

MORFINA

30

3-4,5 Conjugao

Lib histamina
(Hipotenso)

0,01-0,15 0,07-0,1 mg/kg ev q mg/kg/h 1-2h 0,5-2 mg/kg No recomen-

MEPERIDINA

15

3-4

Nomeperidina Desmetilao Evitar IMAO e (neuroexcitao Hidroxilao SSRI


na IR e doses )

FENTANIL

5-7

4-7 oxidao

norfentanil

Rigidez c/doses hepatotxico Gastrite, antiagregante plaquetar Idosos, insuf. renal e heptica
(reduo 50% na dose)

0,35-1,5 0,7-5 g/kg ev q g/kg/h 0,5-1h 5001000mg ev q 4-6h 200400mgPO q 4-6h 40 mg IV/IM bid
(Max 80mg/ dia)

Paracetamol 7-15

4-6 heptico

Eliminao renal Eliminao renal Eliminao renal

Ibubrofeno

7-15

4-6 heptico

PARECOXIB 7-15

12

heptica

Ketorolac

7-15

12

heptica

Eliminao renal

Reduo da dose na insuf renal e idosos

10-30 mg

> Abordagem da dor aguda na Urgncia/Emergncia - Revisto em 2009

85

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Adulto com dor aguda Medidas imediatas: Tranquilizao, imobilizao, posicionamento Avaliao da dor: intensidade localizao, tipo Dor Moderada 3< (EVA ou EN)<6 Dor Intensa
(EVA ou EN)>6

Paracetamol 1g e/ou AINE


(cetorolac/parecoxib)

Morfina (0,1mg/Kg iv;


max 0,15mg/kg)

+ AINE

Ou Fentanil (0,5 a 2g/Kg) e Paracetamol ou AINE 15 min depois REAVALIAR A DOR Monitorizao

EVA ou EN >3 FC>10/min Ponderar Morfina Ramsay>2 Efeitos secundrios STOP Morfina

(EVA ou EN) <3

Naloxona

Fig .6 Algoritmo de abordagem da dor aguda na emergncia (adaptado de Baqu S.)

A dor faz parte do quotidiano da urgncia, mas no deve ser considerada nem banal nem fatalidade. Pesquisar a existncia de dor, nem sempre expressa pelo doente, quantific-la com objectivos teraputicos, utilizar frmacos adequados, admnistrados atravs da via mais conveniente, utilizando doses e frequncias adaptadas a cada caso, o objectivo prioritrio de toda a equipe de profissionais no servio de urgncia.

Abreviaturas / glossrio
EVA = Escala Verbal Analgica 86 EN = Escala Numrica Manual do CEE 2011

Sedao do doente em estado crtico


Elizabete Neutel

1. Definio / Conceito
Sedao provm do latim sedare, acariciar e consiste no alvio da ansiedade/ agitao (apreenso, aumento da actividade motora, descarga autonmica) e significa induzir um estado de tranquilidade. Consoante a necessidade esta pode ser ligeira, moderada ou profunda. Ao falarmos de sedao est inerente a analgesia e como tal devemos falar em conforto do doente.

2. Motivo precipitante / Causa


O doente crtico tem muitos factores precipitantes de agitao, dor e desconforto: procedimentos invasivos, trauma, dispositivos teraputicos e de monitorizao (cateteres, drenos, tubo OT), cuidados gerais (punes venosas, aspirao de secrees, pensos, suturas,) e imobilizao prolongada. Este desconforto global e agitao tm consequncias a nvel fisiolgico e psicolgico, induzindo resposta neuro-humoral ao stress que contribuiu para um sono inadequado, exausto, desorientao, agitao, disfuno cardiovascular (taquicardia e HTA c/aumento do consumo de O2 pelo miocrdio), hiperglicemia, hipercoagulabilidade, imunossupresso, disfuno neuroendcrina (com aumento da vasopressina, renina-angiotensina, cortisol) catabolismo persistente, disfuno pulmonar, entre outras. Assim, s o uso combinado de analgesia e sedao melhorar a resposta ao stress no doente crtico. O objectivo de sedao de cada paciente vai depender primariamente do processo agudo e das intervenes teraputicas e de suporte necessrias. Podem ser necessrios nveis de sedao mais profundos para facilitar a ventilao mecnica. O nvel desejado de sedao deve ser definido no incio da teraputica e reavaliado regularmente medida que a situao clnica se altera. A sedao um processo dinmico determinado pela condio do doente em cada momento.

> Sedao do doente em estado crtico - Revisto em 2009

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3. Classificao / Terminologia
Ventilao mecnica Doena aguda, mdica ou cirrgica Situaes mdicas subjacentes Intervenes mdicas ou de enfermagem Medicaes Doena adquirida no hospital

Ansiedade, dor e/ou delrio

Envolvncia da UCIP

Identificar e corrigir factores predisponentes / causais


Agitao perigosa Agitado e desadaptado Com dor e ansioso

Interveno
Calmo, despertvel sem dor e sem ansiedade

Sedativos, analgsicos e antipsicticos


Sedao ligeira Sedao profunda No responde

Sedao insuficiente

Sedao excessiva

4. Tratamento
Para tratar os nossos pacientes em primeiro lugar temos que Estabelecer um plano de sedao/analgesia: 1. Parametrizar os objectivos da sedao / analgesia condio concreta do doente
(politraumatizado, spsis, cardiopatia valvular ou isqumica, ).

2. Assegurar um plano de tratamento que inclua a definio de objectivos para: Definir objectivos: 1. Alvio do medo e ansiedade 2. Controle da agitao 3. Amnsia 4. Alvio da dor 5. Minimizar o desconforto provocado pela tecnologia: ventilao mecnica, tubos, 6. Conforto do doente 7. Controle do delrio 3. Estimar o Tempo de Sedao
Curta durao < 24h: Propofol e midazolam tm outcomes semelhantes em perfuses inferiores a 24h, embora com intervalos de acordar superiores relativamente ao 2. Durao intermdia 24 a 72h: O propofol tem em termos estatsticos um intervalo de acordar mais previsvel relativamente ao midazolam. Clinicamente esta diferena no significativa. Longa durao > 72h: O propofol tem em termos clnicos e estatsticos um intervalo de acordar mais rpido relativamente ao midazolam. Esta diferena mais significativa quando necessria uma sedao profunda.

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Manual do CEE 2011

< 24h

sedao ? 24-72h
Propofol Midazolan

> 72h

Estabilidade hemodinmica SIM NO Midazolan. Etomidato* Ketamina*


* s em bols

Estabilidade hemodinmica SIM Midazolan NO Propofol

Propofol Tiopental

4. Avaliar/Monitorizar o nvel de Sedao Estratgia de avaliao e planificao da sedao do dte crtico


O doente est confortvel? Os objectivos foram atingidos?

Verificar/corrigir causas reversveis Optimizar ambiente Tratamento no farmacolgico

Reavaliar objectivos em funo tipo de dte Titular teraputica para manter os objec-

tivos da sedao

Aliviar a dor

Objectivos para a analgesia

Hemodinamicamente instvel Fentanil 25-100ug ev q 5-15min 100-200ug/h at conforto Margem teraputica: 50-100 ug/h Hemodinamicamente estvel Morfina 2-5mg ev q 5-15min blus 1-10mg/h at conforto Margem teraputica: 3-20 mg/h

Aliviar a ansiedade

Objectivos para a sedao

Hemodinamicamente instvel Midazolam Dose: blus: 0.02-0.08 mg/Kg ev; perfuso: 0.04-0.2 mg/Kg/h. Etomidato 0,3mg/kg, bolus Ketamina 1-2mg/Kg ev, bolus Hemodinamicamente estvel Propofol 0,5-2,5mg/kg ev, seguida de perfuso 100-150ug/Kg/min Tiopental 3-5mg/Kg ev

Aliviar o delrio

Objectivos para o delrio

Delrio moderado: Haloperidol 2-5mg ev 6-6h Delrio severo: Haloperidol 5-10mg ev 6-6h A repetir cada 20-30min at Ramsay2/3

> Sedao do doente em estado crtico - Revisto em 2009

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Avaliao da sedao
Devem A

ser utilizadas as escalas de sedao (Ramsay, MAAS) avaliao objectiva da sedao usando o BIS, um complemento nos dts profundamente sedados. Escala de sedao de Ramsay Avaliao Actividade Motora (MAAS)
0 1 2 3 4 5 6 No se move Resposta a estmulos nxicos Resposta ao toque ou nome Calmo e cooperativo Inquieto mas cooperativo Agitado Perigosamente agitado

1 2 3 4 5 6

Ansioso e agitado Calmo e colaborante Cumpre ordens Reage prontamente ao estmulo auditivo e da glabela Responde mas lentamente Sem resposta aos estmulos

Avaliao do delirio
Confusion Assessement Method CAM-ICU NVEL
1 2

CLNICA
Alterao aguda estado mental Desatento

NVEL
3 4

CLNICA
Desorganizao do pensamento Alterao do estado de conscincia
(letargia, estupor, coma)

Dx delrio: 1 e 2; 3 ou 4

5. Reconhecer o Frmaco(s) com melhor perfil - Caractersticas que tipificam os medicamentos disponveis

Amnsia

Sedao

Hipnose

Analgesia

Propofol Benzodiazepinas: Midazolan e Diazepan Tiopental Opiides AINEs Agonistas2: Clonidina Ketamina Ketamina

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Manual do CEE 2011

Seleco do sedativo: recomendaes


O midazolam e o diazepam devero ser usados para uma sedao rpida no doen-

te agitado. propofol o sedativo preferencial quando necessrio um acordar rpido (ex TCE) O midazolam recomendvel para a sedao de curta durao ou quando existe instabilidade hemodinmica, pois est associado a tempos de acordar e de extubao imprevisveis quando a durao da sedao >72h. A descontinuao diria da sedao Daily interruption, com a retitulao para um endpoint de sedao reduz as necessidades de sedativos e est associado a uma reduo da durao da ventilao mecnica e do tempo de estadia nos CI.
O

Seleco do RNM: recomendaes


Os

relax NM devero ser utilizados no doente crtico para facilitar a ventilao; manusear a PIC; tratar o espasmo muscular (ttano); diminuir o consumo de oxignio apenas e s apenas quando todos os outros mtodos foram esgotados. O atracrio e o cisatracrio, devido ao seu metabolismo nico devero ser usados nos doentes com insuficincia heptica ou renal. Os doentes curarizados devero ser avaliados em termos clnicos e com monitorizao TOF (Goal-1 ou 2 twitches).
Ser necessrio RNM? Ventilao mecnica Ttano SIM O dt est bem sedado? SIM Ainda necessita RNM? SIM Insuf heptica ou renal? SIM NO Instabilidade CV? SIM Vecurnio/rocurnio SIM Atracrio/cisatracrio Blus/perfuso NO Continuar sedativos/analgsicos NO Optimizar a sedao/analgesia

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5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

O doente est confortvel? Os objectivos foram atingidos? Reavaliar objectivos diariamente Titular teraputica Considerar daily wake-up

Verificar/corrigir causas reversveis

Optimizar teraputica no farmacolgica Estabelecer objectivos ANALGESIA Estabelecer objectivos SEDAO Estabelecer objectivos CONTROLE DELRIO

Avaliar DOR

Avaliar ANSIEDADE Avaliar DELRIO

Abreviaturas / glossrio
BTNM = Bloqueadores da transmisso neuromusculares MAAS = Avaliao Actividade Motora BIS = Bispectral ndex 92 Manual do CEE 2011

Marcadores inflamatrios no doente agudo


Pedro Pvoa e Joo Gonalves Pereira

1. Definio / Conceito
As manifestaes clnicas e laboratoriais da spsis, nomeadamente a febre, a taquicardia, a taquipneia e a leucocitose, so marcadores muito sensveis de infeco. No entanto no devem ser valorizados isoladamente para o seu diagnstico, uma vez que so pouco especficos. Neste contexto definiremos Infeco como processo patolgico causado pela invaso de tecidos ou cavidades orgnicas, habitualmente estreis, por microrganismo patognico ou potencialmente patognico. O conhecimento de que as manifestaes clnicas da spsis podem estar tambm associadas a situaes no infecciosas, algumas das quais frequentes, como sejam a cirurgia, o trauma e a pancreatite, torna o seu diagnstico definitivo ainda mais difcil. Estmulos to diversos como trauma, necrose tecidular, infeces, designadamente bacterianas, neoplasia, sobretudo se disseminada, agudizaes de doenas inflamatrias crnicas, como a artrite reumatide, tm a capacidade de desencadear uma resposta sistmica e complexa caracterizada por febre, leucocitose, catabolismo de protenas musculares e, essencialmente a nvel heptico, modificao da sntese e da secreo de um grande nmero de protenas plasmticas. Esta resposta denomina-se resposta de fase aguda. As protenas de fase aguda podem ser divididas em protenas de fase aguda positivas, cuja concentrao plasmtica aumenta em resposta estimulao, e as protenas de fase aguda negativas, como o caso da albumina, que diminuem pelo menos 25%. Esta resposta de fase aguda persiste enquanto o estmulo que a desencadeou estiver presente. Mesmo em situaes clnicas graves, a no ser que se instale concomitantemente um quadro de insuficincia heptica aguda muito grave, a resposta de fase aguda mantm-se at o doente recuperar ou falecer. A concentrao plasmtica das protenas de fase aguda em larga medida dependente do seu ritmo de produo a nvel heptico. A concentrao dos factores do complemento e da coagulao aumentam cerca de 50-100 vezes, ao passo que as antiproteases e a glicoprotena 1-cida aumentam apenas 3-5 vezes. No entanto a PCR e o SAA tm a particularidade de aumentar mais de 1.000 vezes e de, a cada momento, a sua concentrao srica depender apenas da intensidade do estmulo e da sua velocidade de sntese.

> Marcadores inflamatrios no doente agudo - Elaborado em 2011

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2. Motivo precipitante / Causa


O diagnstico diferencial da reaco de fase aguda no perodo ps-operatrio muito amplo, inclui o prprio procedimento cirrgico, nomeadamente o tipo e durao da cirurgia, causas infecciosas e no infecciosas, relacionadas ou no com procedimento cirrgico, e por ltimo com o tipo de cirurgia, urgente/electiva, infectada/contaminada/estril. Na cirurgia electiva a reaco de fase aguda inicial motivada pelo prprio procedimento cirrgico. As causas infecciosas podem ser iniciais se a infeco estava presente no momento da interveno bem como tardias relacionadas com complicaes cirrgicas propriamente ditas, abcesso, deiscncia, ou com a situao clnica do doente, como a pneumonia ou a infeco de cateter. Causas de reaco de fase aguda no ps-operatrio
Infecciosas Relacionadas com o procedimento cirrgico
Infeco do local cirrgico Infeco de prteses e dispositivos endovas-

No infecciosas Inflamao de causa cirrgica sem infeco


Procedimento cirrgico Hematoma / Seroma / Inflamao da

culares Relacionadas com o internamento


Pneumonia (aspirao e associada ventilao) Infeco Urinaria (associada a cateteres urinrios) Associada a acessos endovasculares Diarreia associada a antibiticos

sutura Trombose
Tromboembolsimo venoso

Inflamao
Gota

Vascular
Hemorragia e enfarte cerebral Enfarte miocrdio Isquemia intestinal

Outras
Infeco intra-abdominal (colecistite, abcesso,
deiscncia de anastomose)

Prostatite, Epididimite Endocardite

Outras
Reaco transfusional Frmacos Abstinncia Hematoma

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Manual do CEE 2011

3.Classificao / Terminologia
Na avaliao da resposta de fase aguda no ps-operatrio devemos ter em linha de conta diversos factores nomeadamente o padro de evoluo temporal da PCR, protena de fase aguda positiva. Diagnstico diferencial da resposta de fase aguda baseado no padro evolutivo da PCR
Cirurgia electiva sem intercorrncias A PCR no pr-operatrio habitualmente muito baixa (<1mg/dl); no ps-operatrio imediato a PCR sobe atingindo o pico entre as 24 e 72 horas; este pico parece depender do tipo e durao da cirurgia, mas no tem por si nenhum significado prognstico; a partir das 72 horas a PCR dever descer de forma progressiva e dever normalizar entre o 7 e o 10 dia; esse ritmo de descida vai depender de diversos factores, incluindo alguns externos cirurgia propriamente dita Os doentes que desenvolvem infeco no ps-operatrio apresentam habitualmente at s 72 horas um padro evolutivo da PCR semelhante ao dos doentes que evoluem sem qualquer intercorrncia; a partir dessa altura, um padro evolutivo da PCR caracterizado por subida, no descida, ou uma descida seguida de paragem de descida ou uma subida secundria traduz habitualmente o aparecimento de uma complicao, em particular uma infeco, quer cirrgica (abcesso, deiscncia) quer outra (pneumonia, infeco de cateter) No caso da cirurgia de um doente infectado (ex. peritonite) a PCR no pr-operatrio habitualmente muito elevada; no ps-operatrio pode subir ainda mais ou manter-se estvel nas primeiras 48-72 horas, consequncia da agresso do prprio acto cirrgico; contudo se a cirurgia foi muito eficaz no controlo do foco infeccioso, frequente a PCR comear a descer logo no ps-operatrio imediato; o valor da PCR resulta assim do somatrio entre a agresso inflamatria (cirrgica) e o controlo do foco (infeccioso); posteriormente a alterao do padro, quer a paragem da descida ou a subida secundria da PCR indiciam uma complicao infecciosa, independentemente do nmero de dias que decorreu desde a cirurgia.

Cirurgia electiva complicada de infeco

Cirurgia infectada

Politraumati O padro de evoluo da PCR nestes doentes semelhante ao dos doentes submetidos a cirurgia, quer Cirurgia electiva sem intercorrncias quer Cirurgia zado electiva complicada de infeco.

O diagnstico diferencial destas situaes nem sempre fcil. A presena de um padro evolutivo da PCR sugestivo da presena de infeco no deve s por si levar instituio de teraputica antibitica emprica, a no ser quando o mesmo se associa a elevada suspeio clnica A prescrio antibitica deve sempre que possvel ser acompanhada de investigao clnica, laboratorial e radiolgica para confirmar ou infirmar a presena de uma infeco. Desde modo nos doentes com padres evolutivos de PCR suspeitos de infeco (mesmo que na ausncia de evidncia clnica) ser de ponderar a realizao de culturas para microbiologia achadas adequadas e a realizao de mtodos de imagem, para complementar a avaliao clnica.

> Marcadores inflamatrios no doente agudo - Elaborado em 2011

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No demais frisar que nenhum exame complementar de diagnstico s por si 100% sensvel ou 100% especfico e no se substitui ao critrio clnico. Assim, na dvida, no se deve atrasar uma 2 interveno cirrgica (second look). Caso contrrio poder-se- perder o tempo certo para a resoluo duma situao potencialmente tratvel.

4. Tratamento
A reaco de fase aguda no tem tratamento etiolgico dirigido. Alem disso, muitas das causas da reaco de fase aguda no ps-operatrio no so tratveis, como por exemplo a reaco de fase aguda do ps-operatrio imediato, que a nossa resposta agresso cirrgica, e que contribui para a reparao dos tecidos e normal. Quando a causa da reaco de fase aguda uma infeco o seu tratamento o tratamento da infeco propriamente dita, isto antibiticos e controlo do foco. De frisar que os corticoides bem como outros imunossupressores, a insuficincia renal, as tcnicas de depurao extra-renal no influenciam a concentrao da PCR dos doentes infectados. Apenas os tratamentos dirigidos infeco podem influenciar o valor da PCR, sendo que esta concentrao apenas depende da intensidade do estmulo e da velocidade de sntese. A PCR bem como as protenas de fase aguda so produzidas no fgado. No entanto, s em situaes raras de insuficincia heptica aguda grave, que a produo e consequentemente a concentrao da PCR no sobe na presena de infeco.Como se discute na tabela os padres evolutivos da PCR so o reflexo da resoluo ou persistncia do foco infeccioso, bem como da adequao da teraputica emprica inicial.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento/monitorizao


Avaliao Descida

dos padres evolutivos da PCR persistente da PCR Estabilidade clnica

Abreviaturas / glossrio
PCR = protena C-reactiva 96 SAA = serum amyloid A Manual do CEE 2011

Febre no ps-operatrio
Alfredo Martins e Rui Barros

1. Definio / Conceito
Febre define-se como elevao da temperatura acima da variao normal diria, em resposta regulao hipotalmica. A elevao do limiar de temperatura corporal pode ser provocada pela presena de pirognios exgenos (ex. infeco), endgenos (citocinas) ou leso directa do hipotlamo (trauma, hemorragia). A febre frequente nos primeiros dias aps cirurgias major. Muitas vezes traduz apenas a presena de resposta inflamatria ao estmulo cirrgico e resolve espontaneamente. No entanto pode tambm ser sinal da existncia de complicaes graves e potencialmente fatais.
Febre:

Elevao da temperatura oral > 37.2C AM ou 37.7C PM, em resposta a elevao do limiar hipotalmico de temperatura da corporal. (temperatura rectal Elevao da temperatura no controlada pelo hipotlamo (ex: choque

0.4C superior oral) Hipertermia: de calor, frmacos, sndrome maligno neurolpticos, tireotoxicose). No mediada por mol Hiperpirexia:

culas pirognicas e por este motivo no responde a antipirticos. Febre > 41.5C. Raramente associada a infeces. Caracteristicamente relacionada com hemorragia cerebral.

2. Motivo precipitante / Causa


O diagnstico diferencial de febre no perodo ps-operatrio amplo e inclui patologia infecciosa (relacionada ou no com o procedimento cirrgico) e no infecciosa. Causas de febre no ps-operatrio
Infecciosas Relacionadas com o procedimento cirrgico Infeco do local cirrgico Infeco de prteses e dispositivos endovasculares Relacionadas com o internamento Pneumonia (aspirao e associada ventilao) Infeco Urinaria (associada a cateteres urinrios) Associada a acessos endovasculares Diarreia associada a antibiticos No infecciosas Inflamao do local cirrgico sem infeco Hematoma / Seroma / Inflamao da sutura Trombose Tromboembolsimo venoso Inflamao Gota Vascular Hemorragia e enfarte cerebral Enfarte miocrdio Isquemia intestinal

> Febre no ps-operatrio - Elaborado em 2011

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Causas de febre no ps-operatrio (continuao)


Infecciosas Outras Infeco intra-abdominal (colecistite, abcesso) Prostatite, Epididimite Endocardite Osteomielite Meningite Otite / Sinusite No infecciosas Outros Frmacos Abstinncia Reaco transfusional Rejeio de transplante Febre neoplsica

3. Classificao / Terminologia
Para orientar a avaliao do doente com febre no ps-operatrio h dois factores que devemos ter em considerao:
Espao Tipo

de tempo entre o procedimento cirrgico e o aparecimento de febre de procedimento cirrgico Diagnstico diferencial baseado no tipo de cirurgia

Cirurgia

Causas mais frequentes Pneumonia Infeco da ferida cirrgica Mediastinite Sndrome pos pericardiotomia Meningite Cirurgia envolvendo hipotlamo Tromboembolismo venoso Infeco de enxertos Infeco de prteses Embolizao arterial

Comentrio Avaliao de febre num doente estvel s se justifica aps 3 dia. Derrame pleural muito frequente e raramente a causa da febre. Hemoculturas por estafilococos aureus devem levantar a suspeita de mediastinite. Na suspeita de meningite aps neurocirurgia a avaliao do LCR importante (Leuc > 7.500; glucose < 10mg/dl sugerem infeco). Procedimentos que envolvam o hipotlamo podem afectar a regulao da temperatura. A infeco mais frequente nas cirurgias das regies inguinal e proximal do membro inferior.

Cirurgia Cardiotorcica

Neurocirurgia

Cirurgia Vascular

Cirurgia Abdominal

Abcesso intra-abdominal Diferenciao entre abcesso, hematoma e colecPancreatite o benigna difcil. Puno aspirativa pode eviTrombose espleno-portal tar laparotomia. Trombose esplenoportal na esplenectomia ou cirurgia hepatobiliar Endometrite ps-parto Mastite ps-parto Abcesso plvico Tromboembolismo venoso Ruptura prematura de membranas e parto traumtico aumentam o risco de endometrite. A gravidez aumenta o risco de tromboembolismo venoso.

Cirurgia Obsttrica e Ginecolgica

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Manual do CEE 2011

Diagnstico diferencial baseado no tipo de cirurgia (continuao)


Cirurgia Cirurgia Urolgica Causas mais frequentes ITU Prostatite Abcesso peri-renal Osteomielite Comentrio Bacteriria frequente aps procedimento urolgico e nem sempre traduz infeco. Infeces profundas (prostatite, abcessos renais) podem cursar com sedimentos benignos

Cirurgia Ortopdica

Ferida do local cirrgico Avaliao clnica e radiolgica fundamental. Infeco de prtese Puno aspirativa pode ajudar. Hematoma Tromboembolismo venoso

Diagnstico diferencial baseado na altura do aparecimento da febre


Imediata (horas)
Frmacos Reaco transfusional Trauma cirrgico Causa prvia cirurgia

Comentrio A febre no ps-operatrio imediato deve levantar a suspeita da presena de complicao prvia cirurgia (infecciosa ou no infecciosa). Reaces febris imediatas a frmacos ou derivados do sangue acompanham-se com frequncia de hipotenso e/ou erupo cutnea. A febre secundria ao trauma cirrgico proporcional durao e extenso da cirurgia e normalmente dura < 3 dias. Comentrio O risco de PAVI aumenta com a durao da ventilao mecnica. A depresso do estado de conscincia, supresso do reflexo de deglutio e uso de SNG aumentam o risco de aspirao. O risco de ITU aumenta com a durao da cateterizao e maior nos doentes submetidos a procedimentos genito-urinrios. A infeco do local cirrgico mais frequente aps a 1 semana, mas pode acontecer antes se causada por microrganismos agressivos. A abstinncia manifesta-se habitualmente entre o 1 e 3dias de internamento. O risco de gota maior na cirurgia oncolgica. Comentrio

Aguda (1 semana)
PAVI Pneumonia de aspirao Infeco urinria Infeco do local cirrgico Infeco associada a cate-

ter
Abstinncia Tromboembolismo

venoso
Enfarte agudo miocrdio Gota

Subaguda (2a 4 semanas)


Infeco do local cirrgico Infeco associada a

As infeces do local cirrgico e as associadas a cateteres endovenosos so as causas mais frequentes. Reaces febris a frmacos so tambm frequentes, sobrecateter tudo a antibiticos. Diarreia associada a O tromboembolismo venoso frequente, sobretudo se o antibiticos perodo de imobilizao foi prolongado. mais frequente na Frmacos cirurgia oncolgica (estados pr-trombticos) ou quando h com Tromboembolismo Infeces associadas a pr- promisso da drenagem venosa (cirurgia plvica ou ortopdica). teses ou dispositivos EV

> Febre no ps-operatrio - Elaborado em 2011

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Diagnstico diferencial baseado na altura do aparecimento da febre (continuao)


Tardia (> 1 ms)
Infeco do local cirrgico Infeco associada a

Comentrio

Est associada a infeces na maior parte dos casos. Infeco do local cirrgico por microrganismos indolentes transfuso (estafilococos coagulase negativo), principalmente associada a prteses ou dispositivos endovasculares. Infeces associadas a prteses ou dispositivos EV Infeces vricas de derivados do sangue (VIH, CMV, VHC) Endocardite manifestam-se neste perodo. Endocardite secundria a bacterimias transitrias no pero Celulite do peri-operatrio.

4. Tratamento
Analgsicos-antipirticos em regime fixo durante as primeiras 48h aps a cirurgia so aceitveis para reduzir o desconforto, stress emocional e necessidades metablicas decorrentes da febre. O seu uso no deve ser protelado por receio de mascarar situaes potencialmente graves. Em todos os casos de febre no ps-operatrio devemos suspender todas as intervenes desnecessrias: Suspender os frmacos que no so fundamentais Remover cateter urinrio Remover cateteres endovenosos Remover SNG A necessidade de introduo de antibiticos depende da probabilidade clnica de infeco, tipo de cirurgia e gravidade da situao clnica actual. A antibioterapia de primeira inteno deve ser de largo espectro e guiada pelo tipo de infeco, epidemiologia local e perfil de resistncias institucional. Quando h confirmao clnica da infeco o esquema de antibioterapia deve ser dirigido de forma a cobrir os agentes microbiolgicos mais provveis ou, se houver identificao de agente, de acordo com testes de sensibilidade antimicrobiana. Se for isolado agente etiolgico deve ser ajustada a antibioterapia ao estudo das sensibilidades. Se aps 48h de antibioterapia continuar a no haver evidncia de infeco e houver estabilidade clnica, sem isolamento de agentes microbiolgicos, licito suspender a antibioterapia.

100

Manual do CEE 2011

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Normalizao da temperatura Estabilidade clnica Avaliao da resposta a antibitico (se iniciado) s 48h Avaliao microbiolgica s 48h Resoluo dos sinais de infeco ou inflamao (se presentes)

Abreviaturas / glossrio
CMV = Citomegalovirus SNG = sonda naso-gstrica EV = Endovenoso VHC = Vrus da Hepatite C ITU = infeco do tracto urinrio VIH = Vrus da imunodeficincia humana PAVI = Pneumonia associada ventilao invasiva > Febre no ps-operatrio - Elaborado em 2011 101

Anafilaxia
Estela Ramos e Cristina Lopes

1. Definio / Conceito
Anafilaxia reaco alrgica grave que se desenvolve de forma rpida e por vezes fatal. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep; 126(3):477-80.e1-42. Caractersticas principais so o incio sbito e a progresso rpida dos sintomas com envolvimento de vrios rgos - muitas vezes com aspectos inesperados quer para doente quer para o mdico
a a

pele envolvida em 80% a 90% dos episdios. via area envolvida em 70% dos episdios, o sistema gastrointestinal entre 30% a 45%; o sistema cardiovascular entre 10% a 45%; o sistema nervoso central entre 10% a 15%. A urticria e o angioedema so as manifestaes mais frequentes, mas so o atingimento respiratrio e cardiovascular que pem em risco a vida. O envolvimento dos vrios rgos pode variar de episdio para episdio; no h qualquer sequncia previsvel embora a via de contacto com o alergnio possa ser determinante no quadro desencadeado: um alimento pode desencadear inicialmente sintomas orais e digestivos, uma picada de abelha ou um frmaco ev desencadeiam mais facilmente sintomas cardiovasculares.
O

aumento da permeabilidade vascular uma caracterstica da anafilaxia e pode permitir a sada de at 50% do fluido intravascular para o espao extravascular em cerca de 10 minutos. Como resultado pode surgir colapso vascular sbito mesmo antes de haver manifestaes cutneas ou respiratrias. O doente apresenta-se agitado, no se sente bem nem parece bem; pode ter sensao de morte iminente. O diagnstico essencialmente clnico; so de grande importncia os dados da histria clnica e do exame objectivo O reconhecimento rpido fundamental

2. Critrios de diagnstico
O diagnstico depende da presena de uma das trs seguintes manifestaes clnicas: 1. Incio sbito (minutos/horas) com envolvimento da pele e mucosas (ppulas, prurido ou flushing, edema dos lbios, da lngua, da vula) e pelo menos um dos seguintes: a. compromisso respiratrio dispneia, sibilncia, estridor, diminuio do dbito expiratrio mximo instantneo (DEMI), hipoxmia b. hipotenso ou sintomas associados a disfuno de rgo (hipotonia, colapso, sncope)
102 Manual do CEE 2011

ou 2) Ocorrncia de 2 ou mais dos seguintes sintomas, aps a exposio a um alergnio provvel para aquele doente (por ex. doente que sabe ser alrgico a camaro e que no restaurante ingeriu inadvertidamente um alimento suspeito de o conter como caldeirada de peixe/marisco)

a. sinais ou sintomas mucocutneos ( por ex. ppulas generalizadas, exantema pruriginoso,


edema dos lbios, da lngua, peri ocular)

b. compromisso respiratrio (por ex. dispneia, sibilncia, estridor, hipoxemia, diminuio do


DEMI)

c. hipotenso ou sintomas associados (por ex. colapso, sincope) d. sintomas gastrointestinais persistentes (por ex. dor abdominal em clica, vmitos) ou 3. Hipotenso aps exposio a um alergnio conhecido para aquele doente (por ex a picada de uma abelha, a administrao de um frmaco ou vacina dessensibilizante)

a) PA sistlica inferior a 90 mmHg ou diminuio do DEM1 do valor basal do doente superior a 30%

3. Motivo precipitante / Causa


So vrios os agentes que podem desencadear anafilaxia. Em alguns casos no se encontra uma causa mesmo aps investigao exaustiva. Nota A vida depende da atuao imediata, a procura de uma causa no deve ser factor de distraco. Causas frequentes no nosso Pas: a. Alimentos: crianas - protenas do leite de vaca (leite, manteiga), ovo, peixes, frutos secos; adultos - marisco (crustceos e /ou moluscos-camaro), frutos secos, amendoim, frutos frescos (pssego, kiwi, banana, manga) Considerar alimentos ocultos em preparados comerciais ou pratos pr-elaborados b. Frmacos antibiticos ( lactmicos), AINES, AAS a via parentrica ev ou sc mais susceptvel de causar reaces graves do que a via oral c. Picadas de insectos abelhas e vespas d. Latex essencialmente dois perfis de sensibilizao: profissionais de sade e doentes submetidos a mltiplas intervenes mdicas invasivas a reaco surge essencialmente por contacto com mucosas sndrome ltex-frutos - a reaco cruzada entre alergnios do latex e alergnios de frutos (figo, castanha, kiwi...) que ingeridos causam os sintomas e. Anafilaxia associada a factores fsicos - exerccio (mecanismo subjacente mal definido) f. Anafilaxia induzida pelo exerccio dependente da ingesto de alimentos o trigo o alimento mais frequentemente implicado. S surge anafilaxia se a ingesto do alimento for imediatamente seguida da prtica de exerccio (intensidade de exerccio
varia de doente para doente)

g. Anafilaxia idioptica - causa desconhecida mesmo aps investigao detalhada

> Anafilaxia - Revisto em 2011

103

4. Diagnstico laboratorial
Os nveis sricos ou plasmticos de triptase srica esto aumentados 15 min a 3 horas aps o incio dos sintomas: deve ser realizada sempre que possvel, apesar do diagnstico de anafilaxia ser essencialmente clnico . A medio seriada de nveis sricos de triptase, incluindo uma medio aps a resoluo completa do evento recomendada.

5. Diagnstico diferencial
A variao da apresentao clnica levanta diferentes diagnsticos diferenciais. Conforme a idade: 1. Crianas asma, aspirao de corpo estranho, malformaes respiratrias ou gastrointestinais, sndrome de morte sbita do lactente 2. Adultos exacerbao de asma, enfarte do miocrdio, arritmias, sincope, reaco vagal Conforme a manifestao clnica: 1. Urticria e angioedema um sinal que ajuda muito o diagnstico. Em cerca de 20% dos casos pode no haver compromisso cutneo; ou ser apenas um eritema muito tnue mas deve ser activamente procurado visualizando toda a pele. 2. Dificuldade respiratria e o estridor podem confundir-se com asma, embolia pulmonar, inalao de corpo estranho 3. Hipotenso reaco vagal, enfarte de miocrdio, choque de outras origens 4. Perda de conscincia reaco vagal, arritmia, crise convulsiva, ataque de pnico 5. Dores abdominais, vmitos sndrome dos restaurantes pelo monoglutamato ou sulfitos, intoxicao alimentar, edema angioneurtico

6. Estratificao da gravidade da Anafilaxia


a. Ligeira Prurido generalizado, flushing, urticria e angioedema, sndrome oral, edema labial, sensao de aperto na orofaringe, prurido farngeo, rinite, conjuntivite, nuseas, dor abdominal ligeira, broncospasmo ligeiro, taquicardia, ansiedade b. Moderada - sintomas da reaco ligeira + dor abdominal intensa, diarreia, vmitos recorrentes, disfonia, tosse larngea, disfagia, estridor, dispneia, sensao de lipotmia c. Grave sintomas da reaco moderada + perda de controlo de esfncteres, cianose, saturao de O2 < 92%, paragem respiratria, hipotenso, colapso, disritmia, bradicardia grave, paragem cardaca, confuso perda de conscincia.

104

Manual do CEE 2011

Algoritmo de tratamento da anafilaxia Critrios de diagnstico de anafilaxia

SIM Avaliao inicial

Actuao imediata Avaliar via area, respirao, circulao,

Medidas gerais Doente confortvel decbito

conscincia
Injectar adrenalina via IM face lateral da coxa

membros inferiores elevados


O2 - 15l/min Acesso venoso e iniciar

Adrenalina 1:1000 (1mg/ml) Criana 0,2 IM Adulto 0,5 IM

fluidoterapia: NaCl a 0,9% 1-2L ao ritmo de 5 a 10ml/kg nos primeiros 5 minutos perfuso rpida conforme a necessidade do doente

Resposta No

SIM

Vigilncia de 4 a 6 horas Vigilncia de 8 a 24h se: Asma grave Histria reaco bifsica prvia Resposta lenta

Prosseguir com medidas teraputicas Hipotenso grave repetir adrenalina im 5 em 5 minutos; Broncoconstrio - nebulizar com salbutamol ;

se doente faz bloqueadores beta atropina; glicagina


Manifestaes cutneas Clemastina 2 a 5 mg im ou ev Anafilaxia prolongada 1 a 2 mg/kg de prednisolona

Resposta No

SIM

Apoio UCI Apoio INEM - 112 Se necessrio SAV

> Anafilaxia - Revisto em 2011

105

Uma reaco inicialmente ligeira pode evoluir para uma reaco grave e fatal. Sinais de alarme: TA sistlica <90mmhg Sat O2 <92% Escala Glasgow <15 Frmacos e doses: 1. Adrenalina No adulto 0,5 mg - 0,5ml de soluo 1:1000 IM na face anterolateral da coxa Na criana > 6 < 12 anos 0,3 mg 0,3 ml de soluo 1:1000 IM na face anterolateral da coxa < 6 anos 0,15 ml de soluo 1:1000 IM na face anterolateral da coxa Doses a repetir de 5 em 5 minutos se necessrio Se choque prolongado: administrar adrenalina ev mas diluio superior habitual. 1:10.000 com monitorizao continua e de preferncia com apoio de UCI 0.1 mg [1 ml of 1:1000] em 100 ml de SF) ev, em perfuso 30-100 ml/h (5-15 mg/min) 2. Antihistamnicos no so frmacos de primeira escolha; actuam apenas nas manifestaes cutneas; podem ser administrada clemastina 2 a 5 mg IM ou EV ou ceterizina 10 mg via oral. 3. Prednisolona no tem actuao imediata; o incio da actuao demora vrias horas; a administrao importante para prevenir reaces bifsicas - 50 mg EV ou IM 4. Atropina - Para doentes com bradicardia e sob teraputica bloqueante 0,3 a 0,5 mg im at max de 2 mg 5. Salbutamol nebulizao de 2,5 a 5 mg soluo inalatria 6. Glicagina - tem indicao em casos de doentes a fazer medicamentos bloqueadores beta na dose de 1 a 2 mg nos adulto (crianas, 20 a 30 microg/kg t max de 1 mg) ev em 5 m seguido de perfuso 5 a 15 microgramas/minuto. A administrao rpida pode induzir vmitos. Erro teraputico frequente: atraso na administrao da adrenalina, confiando excessivamente nos corticoides e nos antihistamnicos. 7 - Orientao posterior de 4 a 8 horas; informar o doente da possibilidade de reaco bifsica Prescrever ANAPEN e ensinar a utilizar. Prescrever corticoide e antihistamnico durante 3 a 5 dias. Nota de alta com referncia ao diagnstico, ao alergnio suspeito e plano de tratamento escrito. Orientao para consulta de Imunoalergologia.
Vigilncia

Abreviaturas / glossrio
DPOC = Doena Pulmonar Obstrutica Crnica ECG = Electrocardiograma 106 Manual do CEE 2011

Insuficincia respiratria aguda


Alfredo Martins

1. Definio / Conceito
Insuficincia respiratria um estado de alterao de funo respiratria que pode implicar risco de vida, caracterizado p/ existncia de: PaO2 < 60 mmHg e/ou PaCO2 > 45 mmHg consequncia de doenas que envolvem um ou mais dos componentes do sistema respiratrio podendo mesmo ocorrer com poucos ou nenhuns sintomas ou sinais. O seu reconhecimento depende, em grande parte, do reconhecimento das suas etiologias. A saturao perifrica de oxignio, o quinto sinal vital, deve ser registada em todos os doentes com dispneia e/ou sinais de dificuldade respiratria. De seguida e logo que possvel deve realizar-se GSA. Insuficincia respiratria aguda hipercpnica qualquer situao de doena aguda em que se verifique PaCO2 > 45 mmHg com pH < 7,35. Insuficincia respiratria aguda hipoxmica qualquer situao de doena aguda em que se verifique PaO2 < 60 mmHg com o doente a respirar ar e com PaCO2 45 mmHg. A existncia de alterao das trocas gasosas (doena do pulmo) confirmada pela alterao do gradiente alvolo-arterial de O2 (PA-aO2). A PaO2 obtem-se atravs da GSA; A PAO2 obtem-se calculando: Se FiO2 = 0,21; PAO2 = 150 1,25 x PaCO2 PA-a de O2 normal ( idade at 20 anos 5; idade entre 20 e 35 anos 10; idade superior a 35 anos 20 ) Nos doentes com oxignio suplementar (FiO2 > 0,21), para avaliar a gravidade da leso pulmonar calcular a razo PaO2/FiO2 que no indivduo normal de 400 a 450 mmHg.
Hipoxemia Hipxia

- reduo do fornecimento de O2 do ar ao sangue. - reduo do fornecimento de O2 aos tecidos.

Valores de PaO2 inferiores a 40-50 mmHg, provocam disfuno celular com consequncias que se exprimem em vrios sistemas orgnicos: Taquipneia, taquicardia, hipertenso - primeiros sinais Confuso surge com o agravamento da hipoxemia Convulses e leso neurolgica definitiva surgem na hipoxemia grave prolongada. O doente com IRespA hipoxmica que mantem drive respiratrio ntegro e que no est cansado, muito provavelment apresenta-se: taquipneico, taquicrdico, cianose labial e da lngua (cianose central).
Hipxia

cerebral, isquemia do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva so complicaes de hipoxemia c/ risco de vida imediato
107

> Insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011

2. Classificao / Terminologia
Classificar a perturbao no sistema respiratrio com base na fisiopatologia, facilita o trabalho clnico. Mecanismos, locais e possveis causas de hipoxemia
Mecanismo Hipoventilao Local Causa Possvel PA-aO2 (FiO2 0,21) Normal Normal em repouso Aumentado no esforo Aumentado Extrapulmonar Depresso do centro respiratrio Fibrose pulmonar; Resseco Enfisema; Embolismo pulmonar

Diminuio da Pulmonar difuso alvolocapilar Inadequao Pulmonar Ventilao / Perfuso Shunt do sangue venoso sistmico FiO2 < 0,21 Dessaturao anormal do sangue venoso sistmico

Pulmonar e Pneumonia;EAP; ARDS; Atelectasia Aumentado Extrapulmonar Defeitos de septo cardaco Extrapulmonar Inalao de fumo txico; Alta altitude Febre; Diminuio do dbito cardaco Normal

Extrapulmonar

Normal

O shunt o nico mecanismo que no responde administrao de oxignio

O nico mecanismo de hipercpnia clinicamente relevante na acidose respiratria hipoventilao alveolar. A identificao do mecanismo de hipoxemia pode ser feita com a ajuda do diagrama seguinte:

PaO2 < 60mmHg

sim

PaCO2 > 45mmHg

no

Hipoventilao sim

PAO2 - PaO2 aumentada no

PAO2 - PaO2 aumentada no sim

A PaO2 corrige com O2 no sim

FiO2 baixo

Hipoventilao

Hipoventilao + outros mecanismos

Shunt

Inadequao V/Q

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Manual do CEE 2011

Mecanismos patolgicos de hipxia


Na maioria das situaes de insuficincia respiratria hipoxmica, as alteraes patolgicas subjacentes so o resultado duma combinao varivel dos mecanismos patolgicos seguintes:
Diminuio da traco alveolar (diminuio da amplitude do movimento do diafragma); Atelectasia; Compresso (derrame pleural). Pneumonia; Spsis; Doena heptica. Edema pulmonar hidrosttico; Edema pulmonar inflamatrio (ALI/ARDS).

Colapso alveolar

Inibio da vasoconstrio pulmonar hipxica Preenchimento alveolar

3. Motivo precipitante / Causa


A caracterizao fisiopatolgica e o esclarecimento rpido da etiologia da IRespA hipoxmica no SU, exige uma histria sumria que contenha informaes sobre:
Factores Risco

de risco de disfuno cardaca de trombo-embolismo venoso Risco de aspirao ou infeco pulmonar Histria de trauma Risco ou histria conhecida de doena pulmonar obstrutiva A dispneia aguda um sintoma frequente em doentes com doena respiratria aguda e tem um nmero relativamente limitado de causas. Causas mais frequentes de dispneia aguda
DOENAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Isquemia Aguda do Miocrdio Insuficincia Cardaca Congestiva Tamponamento Cardaco DOENAS DO SISTEMA RESPIRATRIO Broncoconstrio Tromboembolismo Pulmonar Pneumotrax Infeco Pulmonar: Bronquite, Pneumonia Obstruo das Vias Areas Superiores Aspirao Anafilaxia

As radiografias do trax de doentes com IRespA podem dividir-se em duas categorias: com infiltrados ou sem infiltrados. Quando presentes, os infiltrados podem ser difusos ou localizados dispersos (focais ou dispersos).

> Insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011

109

Alteraes radiolgicas observadas nas doenas que causam IRA


Infiltrados difusos ALI/ARDS Pneumonia eosinoflica aguda Aspirao Pneumonia criptognica em organizao Hemorragia alveolar difusa Drogas (herona; aspirina;
paraquat)

Infiltrados localizados dispersos Pneumonite de hipersensibilidade Pneumonia infecciosa Falncia cardaca esquerda Infiltrao leucmica Proteinose alveolar Leso pulmonar aguda associada a transfuso Aspirao Atelectasia Pneumonia criptognica em organizao Pneumonia

Sem infiltrados Embolismo gasoso Trombo-embolismo pulmonar Asma Exacerbao de DPOC Sobredosagem de narcticos Doena neuromuscular Sndrome de obesidade-hipoventilao

Embolismo gasoso

A hipercapnia traduz existncia de hipoventilao alveolar, sendo muitas as situaes clnicas em que pode ocorrer.. Etiologia da falncia respiratria hipercpnica por componente da bomba respiratria afectado
Componente afectado Sistema Nervoso Central D. dos Cornos Anteriores Nervo Motor Placa Neuromuscular Etiologias possveis Narcticos; Acidente vascular cerebral; Apneia/Hipoventilao central; Alcalose metablica; Hipotiroidismo; Idioptica Esclerose lateral amiotrfica/Doena do neurnio motor; Poliomielite; Leso medular cervical Sndrome de Guillain-Barr; Polineuropatia; Leso do nervo frnico; Doente crtico; Toxinas do peixe Miastenia gravis; Sndrome miastnico de Eaton-Lambert; Botulismo; Intx. Organofosforados; Ttano Miopatia: Corticosteroides; Infeco; Doente crtico; Hipotiroidismo; Distrofia muscular; Polimiosite/Dermatomiosite; Disfuno diafragmtica; Alteraes electrolticas Asma; DPOC; Fibrose qustica; Fibrose pulmonar idioptica; Doena pulmonar intersticial; Edema pulmonar

Msculo

Vias Areas e Alvolos Outras (com aumento

Alteraes da parede do trax; Escoliose; Cifose; Acidose metablica; Obstruo das vias areas superiores; Derrame pleural de grande do trabalho respiratrio) volume; Ascite sob tenso

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Manual do CEE 2011

As manifestaes clnicas que do doente com IRespA hipoxmica so sobretudo as da doena causal e, com frequncia, o diagnstico realizado durante a avaliao clnica para estratificao de risco e definio do prognstico e das necessidades teraputicas. por isso importante o conhecimento das causas mais frequentes de IRespA hipoxmica: pneumonia, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia respiratria aguda ps-operatria, spsis/ARDS trauma e reteno de secrees. No SU so ainda causas frequentes de IRespA hipoxmica, alm destas: exacerbao de DPOC, broncoconstrio aguda e tromboembolismo pulmonar.

4. Tratamento
O tratamento da IRespA compreende trs etapas principais: Assegurar vias areas permeveis, Restabelecer a oxigenao adequada do sangue arterial e Restabelecer a ventilao alvolar para eliminao do CO2. O cumprimento destas etapas obtido com: Tratamento da causa da IRespA e Suporte da funo respiratria. A. Avaliar e assegurar via area permevel B. Restabelecer a oxigenao adequada do sangue arterial I. O doente crtico requer nveis elevados de oxignio suplementar Inicialmente administrar oxignio por mscara com reservatrio com dbito de 15 L/minuto. Atingida estabilidade clnica, reduzir para dose de oxignio suficiente para manter sat. O2 entre 94 e 98%. Quando no h possibilidade de monitorizar a sat. O2 por oximetria de pulso, manter a mscara com reservatrio at se iniciar o tratamento definitivo. Nos doentes com DPOC ou outros factores de risco de hipercapnia grave que desenvolvam doena aguda, os objectivos iniciais de oxigenao devem ser iguais aos dos outros doentes crticos at obteno da GSA, passando-se depois a oxigenoterapia controlada (objectivos sat. O2 entre 88 e 92%) ou suporte ventilatrio se hipoxemia ou hipercapnia grave com acidose respiratria.

> Insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011

111

Oxigenoterapia em alta concentrao no doente crtico (BTS)


Situao clnica Comentrios Indicada mscara com reservatrio e vlvula unidireccional Paragem cardaca / Reanimao durante a reanimao; Procurar atingir sat. O2 mximas at se obter estabilidade clnica Choque; Spsis; Trauma grave; Submerso/Afogamento; Realizar em simultneo o tratamento especfico da causa Anafilaxia; Hemorragia pulmonar TCE grave O doente em coma deve ser entubado e ventilado precocemente Administrar o mximo de oxignio possvel atravs de mscara com reservatrio e vlvula unidireccional; Determinar os nveis de carboxi-hemoglobina. (os oxmetros de pulso no diferenciam carboxi-hemoglobina e oxi-hemoglobina; estes doentes podem apresentar valores normais de PaO2 apesar de existir hipxia tecidular)

Intoxicao por monxido de carbono

II. Na doena grave est indicada a oxigenoterapia em dose moderada quando existir hipoxemia Iniciar oxigenoterapia por cnula nasal a 2-6 L/minuto ou por mscara facial simples a 5-10 L/minuto. Em doentes sem risco de insuficincia respiratria hipercpnica com sat. O2 < 85%, iniciar oxigenoterapia com mscara com reservatrio a 10-15 L/minuto. O objectivo inicial de sat. O2 94-98%. Se no existem condies para registar oximetria iniciar suplemento de oxignio como recomendado acima at estarem disponveis valores de GSA ou de oximetria. Se os objectivos de oxigenao do sangue arterial no forem atingidos passar a mscara com reservatrio e contactar equipa mdica hospitalar ou de UCI. Nos doentes com DPOC ou outros factores de risco de insuficincia respiratria hipercpnica, manter sat. O2 entre 88-92% at ser possvel realizar GSA mas, em caso de PaCO2 normal e sem antecedentes conhecidos de insuficincia respiratria hipercpnica com necessidade de VNI, assegurar sat. O2 de 94-98% e repetir GSA aos 30 a 60 minutos. Oxigenoterapia na doena grave no doente com hipoxemia (BTS)
Situao clnica Hipoxemia aguda (causa desconhecida) Asma aguda Pneumonia Neoplasia do pulmo Fibrose pulmonar / Doena intersticial Insuficincia cardaca aguda Pneumotrax sem indicao de drenagem Anemia de clulas falciformes Comentrios Se sat. O2 < 85% - Mscara com reservatrio e vlvula unidireccional Se sat. O2 85% - Cnula nasal ou mscara facial simples Considerar CPAP ou BiPAP em caso de EAP Manter sat. O2 = 100% (mscara c/ reservatrio) O oxignio acelera a absoro do pneumotrax

Assegurar sat. O2 entre 94-98%. A hipoxemia agrave a crise falciforme

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Manual do CEE 2011

Fraco aproximada de oxignio no ar inspirado com dispositivos de alto e de baixo dbito


Dispositivos de baixo dbito Cnula nasal: 1L/min FiO2: 24% 2L/min FiO2: 28% 3L/min FiO2: 32% 4L/min FiO2: 36% 5L/min FiO2: 40% 6L/min FiO2: 44% Cnula traqueal: 0,5 - 4L/min FiO2: 24 - 40% Mscara simples: 5-6L/min FiO2: 40% 6-7L/min FiO2: 50% 7-8L/min FiO2: 60% Dispositivos de alto dbito

Mscara de Venturi: 3L/min FiO2: 24% Mscara com reservatrio e sem vlvu- 6L/min FiO2: 28% 9L/min FiO2: 46% la unidireccional: 6 10L/min FiO2: 12L/min FiO2: 40% 60 - >99% Mscara com reservatrio e com vlvu- 15L/min FiO2: 50% la unidireccional: 4 10L/min FiO2: 60 - 100%

C. Restabelecer a ventilao alvolar A ventilao espontnea pode ser assistida ou substituida, fornecendo s vias areas uma presso positiva intermitente por ventilao invasiva (com ET) ou por VnI (mscara nasal ou facial). A VNI pode ser realizada em unidade intermdia ou na enfermaria geral. Objectivos da ventilao mecnica
Fisiolgicos Melhorar as trocas gasosas Aliviar o desconforto respiratrio Clnicos Reduzir o consumo de oxignio pelo miocrdio Estabilizar a parede torcica Reduzir a presso intracraniana Suportar a funo respiratria enquanto se trata a causa da IRA

Optimizar os volumes Corrigir a hipoxemia pulmonares Corrigir a acidose respiratria Reduzir o trabalho respiratrio Reverter a atelectasia

O recurso VNI para o tratamento da IRespA obriga a que estejam satisfeitas as seguintes condies: Conhecimento das indicaes e contra-indicaes da VNI, Disponibilidade dos equipamentos necessrios e das condies logsticas adequadas, Equipa c/ conhecimento e experincia da prtica de VNI, Nveis de cuidados adequados para tratamento de doentes em falncia respiratria, Capacidade para reconhecer a falncia da VNI e Existncia de plano de aco definido para actuao em caso de falncia da VNI. O doente agudo ideal para realizar uma tentativa de ventialo por mscara o que reune os seguintes critrios: Falncia respiratria aguda Funo bulbar normal ou praticamente normal Boa capacidade para expelir as secrees respiratrias Estabilidade hemodinmica Tracto gastro-intestinal funcionante Capacidade de cooperao no tratamento
> Insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011 113

Contra-indicaes absolutas para iniciar VNI


Necessidade imediata de ET (paragem
respiratria/cardaca),

Contra-indicaes relativas para iniciar VNI


Coma (se devido a narcose p/ CO2), Doente muito confuso e no

Instabilidade hemodinmica grave (necessidade de


vasopressores),

colaborante,
Enfarte agudo do miocrdio em

evoluo, Hemorragia gastro-intestinal grave/Ocluso intestinal, Falncia de mais de dois sistemas (indicao de inter Angina instvel, namento em UCI), Dfice bulbar moderado, Incapacidade de mobilizar secrees / Risco elevado Reflexo da tosse ausente ou de aspirao,
Trauma facial extenso ou obstruo das vias areas

muito fraco,
Cirurgia esofgica ou gstrica

superiores,
Coma devido a doena neurolgica / Encefalopatia

recentes e
Deformidade facial.

grave,
Agitao com necessidade de sedao.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


a. Diminuio da intensidade da dispneia; b. Reduo da frequncia respiratria; c. Melhoria dos sinais de dificuldade respiratria; d. Reduo da frequncia cardaca; e. Melhoria do estado de conscincia; f. Normalizao da Oxigenao; g. Correco da acidemia.

Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome BiPAP = Bilevel airway pressure CPAP = Contiuous positive airway pressure DPOC = Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica EAP = Edema agudo do pulmo ET = entubao traqueal FiO2 = Fraco de O2 no ar inspirado GSA = Gasometria do sangue arterial 114 IRespA = Insuficincia Respiratria Aguda IRespC = Insuficincia Respiratria Crnica PA-aO2 = Gradiente alvolo-arterial de oxignio PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue arterial PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial Sat. O2 = Saturao em O2 da hemoglobina VnI = Ventilao no Invasiva

Manual do CEE 2011

Pneumonia adquirida na comunidade


Alfredo Martins e Vasco Barreto

1. Definio / Conceito
Pneumonia uma infeco aguda do parnquima pulmonar que se expressa clinicamente por: Sintomas de doena respiratria aguda tosse e pelo menos outro sintoma respiratrio (expectorao, dispneia e dor torcica pleurtica) com ou sem Alteraes localizadas de novo, no exame do trax sndrome de condensao; crepitaes, Pelo menos uma manifestao sistmica hipersudorese; hipertermia; arrepios; mal estar geral e Radiografia do trax c/ infiltrado de novo que no tenha outra etiologia (edema pulmonar; enfarte). O conceito de PAC no inclui a Pneumonia Associada a Cuidados de Sade: infeco adquirida antes da admisso hospitalar ou nas primeiras 48 horas aps a admisso em doentes que cumpram pelo menos um dos seguintes critrios:
Antibioterapia

ou quimioterapia endovenosa em regime ambulatrio nos 30 dias anteriores. Tratamento de feridas em regime ambulatrio ou no domiclio nos 30 dias anteriores. Foi observado em hospital ou centro de hemodilise nos 30 dias antes da infeco. Foi internado em hospital de agudos por dois ou mais dias nos 90 dias antes da infeco. Reside num lar ou instituio asilar.

2. Motivo precipitante / Causa


A etiologia da PAC depende de: Em quem foi adquirida a infeco? Porque H factores modificadores da etiologia e/ou de risco para alterar a epidemiologia?

> Pneumonia adquirida na comunidade - Revisto em 2011

115

Tabela 1. Recomendaes IDSA / ATS de 2007, para situaes que se relacionam com agentes infecciosos especficos Factores de risco
Alcoolismo DPOC e/ou fumadores Aspirao Abcesso pulmonar

Etiologia a considerar
S pneumoniae, anaerbios da cavidade oral, Klebsiella pneumoniae, Acinectobacter species, Mycobacterium tuberculosis H influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, S pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae Gram negativos entricos e anaerbios da cavidade oral SAMR, anaerbios da cavidade oral, pneumonias fngicas endmicas, Mycobacterium tuberculosis, Micobactrias atpicas

Exposio a dejectos de morHistoplasma capsulatum cego ou pssaros Chlamydophila psittaci e no caso das aves de capoeira a gripe Contacto com pssaros aviria Contacto com coelhos Francisella tularensis Contacto com lquios de gato Coxiella burnetti (febre Q) ou animais de quinta Seropositividade precoce para S pneumoniae, H influenzae ou Mycobacterium tuberculosis o HIV Os das infeces precoces + Pneumocystis jirovecii, Histoplasma, Seropositividade tardia para o Cryptococcus, Aspergillus, Micobactrias atpicas (em especial o M. HIV Kansasii), Pseudomonas aeruginosa e H influenzae. Estadia em hotis ou viagens de Legionella spp, barco nas duas semanas anteriores Viagem ou residncia no Sudoeste Coccidioides spp e Hantavirus dos EUA Viagem ou residncia no Sudeste Burkholderia pseudomallei, gripe aviria e SARS asitico e extremo oriente Gripe na comunidade Vrus de influenza, S pneumoniae, SAMS, H influenzae Tosse estridulosa ou emetizanBordetella pertussis te, h mais de duas semanas Alteraes estruturais do pulmo Pseudomonas aeruginosa, Brukholderia cepaciae, como bronquiectasias SAMS SAMS, S pneumoniae, anaerbios, Mycobacterium Txico-dependentes ev tuberculosis Obstruo endo-traqueal Em contexto de bioterrorismo Anaerbios, S pneumoniae, H influenzae, SAMS Bacillus Antrax (antrs), Yersinia pestis (peste), Francisella tularensis (Tularmia)

Tabela 2

Pneumococo resistente penicilina

Pneumoco resistente s fluoroquinolonas

Idade > 65 anos -Lactmicos nos ltimos 3M; Macrlidos nos Risco de ltimos 6M resistncia aos Alcoolismo antibiticos Imunossupresso (doena ou frmacos) ATS 2007 Mltiplas comorbilidades Exposio a crianas em infantrios

Utilizao repetida de

fluoroquinolonas

116

Manual do CEE 2011

Qual a gravidade clnica? (existem diferenas de etiologia em doentes tratados em locais diferentes de acordo com a estratificao de risco)

Tabela 2. UpToDate
(Agosto 2011)

Ambulatrio

Internado
(no UCI)

Internado
(UCI)

M pneumoniae (16%) Agentes mais Vrus respiratrios (15%) frequentes S pneumoniae (14%) O Streptococcus C pneumoniae (12%) pneumoniae Legionella spp (2%) (Pneumococo) H influenzae (1%) o agente etiolgico Desconhecidos (44%) mais frequente.

S pneumoniae (25%) Vrus respiratrios (10%) M pneumoniae (6%) H influenzae (5%) C pneumoniae (3%) Legionella spp (3%) Desconhecidos (37%)

S pneumoniae (17%) Legionella spp (10%) Bacilos gram negativos


(5%)

S aureus (5%) Vrus respiratrios (4%) H influenzae (3%) Desconhecidos (41%)

Tabela 4. Recomendaes IDSA / ATS 2007 para a investigao etiolgica especfica


Hemo- Cultura da cultura expectorao Antigenria Antigenria para a para o Legionella Pneumococo Outros aspirado traqueal, se estiver entubado considerando execuo de lavado alveolar, por via broncoscpica ou no broncoscpica

Internamento em cuidados intensivos Tratamento ambulatrio, que no foi eficaz Cavitaes pulmonares Leucopenia Alcoolismo activo Doena heptica crnica grave DPOC grave / doena estrutural do pulmo Asplenia (anatmica ou funcional)

X X X X

X X X X X X

culturas para fungos e BK

X ver as especificaes da tabela 3 X pedir cultura em meios especiais para a Legionella no aplicvel X X cultura do lquido pleural obtido por toracocentese 117

Viagens frequentes (ltimas duas semanas) Antigenria positiva para a Legionella Antigenria positiva para o Pneumococo Derrame pleural X X

no aplicvel

> Pneumonia adquirida na comunidade - Revisto em 2011

3. Classificao / Terminologia
Os doentes com PAC devem ser estratificados com um critrio assente em dados objectivos: Tabela 5. O CURB65 um ndice simples que inclui 4 parmetros clnicos
e 1 analtico na avaliao clnica inicial 0 pontos mortalidade = 0,7% 1 ponto mortalidade = 3,2%; Ureia > 50mg/dL (BUN Pontuao e 2 pontos mortalidade = 13%; 3 pontos > 7mmol/L), mortalidade mortalidade = 17%; Frequncia Respiratria 4 pontos mortalidade = 41,5%; 5 pontos 30cpm, mortalidade = 57%. 0 ou 1 ponto - tratar em ambulatrio Presso arterial (Blood 2 pontos - internamento curto ou alta com pressure) sistlica Local de vigilncia apertada < 90mmHg ou diastlica tratamento 3 ou mais pontos - tratar em internamento 60mmHg e 4-5 pontos considerar necessidade de inter Idade 65 anos. namento em UCI
Confuso,

O diagnstico de confuso deve apoiar-se em critrios objectivos, como o Abbreviated Mental Test score (Tabela 7). Tabela 6.1 Pontuao do PSI
Caractersticas
Idade - Homem Idade Mulher Institucionalizado

Pontos Anos Anos-10 10

Co-Morbilidades
Neoplasia Doena heptica ICC Doena Vascular Cerebral Doena Renal

10 20 10 10 10 20 20 20 15 10 30 20 20 10 10 10 10 Manual do CEE 2011

Alteraes ao Exame Fsico


Alterao do estado de conscincia Frequncia Respiratria 30 TA sistlica < 90 mmHg Temperatura < 35 ou 40C Pulso 125 ppm

Alteraes analticas / imagem


pH arterial < 7,35 Ureia 30 mg/dL Sdio < 130 mmol/L Glucose 250 mg/dL Hematcrito < 30% PaO2 < 60 mmHg ou Sat.O2 (ar) < 90% Derrame Pleural

118

Tabela 6,2. O PSI um ndice de prognstico mais estudado mas que avalia um nmero
maior de variveis, por isso mais trabalhoso Score Classes de Risco PSI Mortalidade 30 dias Local de Tratamento

Classe 1 = Idade < 50 anos E Excludas: Neoplasia; ICC; Doena Vascular Cerebral; Doena Renal; Doena Heptica E Sem alterao do estado de conscincia; Pulso < 125 ppm; TA sistlica > 90 mmHg; Temperatura entre 35 e 40 C 1 70 71 90 91 130 > 130 2 3 4 5 0,1% 0,6% 0,9% 9,3% 27% Ambulatrio Ambulatrio Ambulatrio ou Internamento ? Internamento Internamento

Tabela 7. Abbreviated Mental score


(uma resposta certa = 1 pto; total = 10 ptos; Total 8 critrio de diagnstico de confuso)

Idade ? Data de nascimento ? Horas (aproximada) ? Ano ? Nome do hospital ?

Reconhecer duas pessoas (mdico e enfermeiro) ? Morada ? Data da primeira ou segunda guerra mundial ? Nome do Presidente da Repblica ? Contar em escala decrescente nmeros de 20 a 1

Aproximadamente 10% dos doentes internados por PAC necessitam de internamento em UCI. Tm indicao para internamento em UCI os doentes com PAC e Choque sptico e/ou necessidade de Ventilao Mecnica.

4. Tratamento
A estratificao individual da gravidade fundamental para as duas decises essenciais: Onde que o doente vai ser tratado? (monitorizao e disponibilidades para fazer o tratamento correcto) Qual a antibioterapia emprica adequada? (1. Qual o agente etiolgico mais provvel? 2. Qual o antimicrobiano mais eficaz? 3. Existem factores de risco de resistncia aos antibiticos? 4. Existem co-morbilidades mdicas modificadoras da etiologia ou que constituam factor de risco de falncia de tratamento?)

Gravidade da doena e suporte das funes vitais Avaliar de forma sistemtica a sequncia ABCDE e Identificar rgos em disfuno ou risco de disfuncionarem.

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119

Assegurar a melhor oxigenao


SaO2 / PaO2 Hemoglobina

Garantir dbito cardaco eficaz

Metabolismo celular

Funo dos rgos


Nvel da conscincia Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades frias Diurese

PA srico ECG (frequncia cardaca e ritmo) pH / hematcrito Pulso BE Sinais de esforo respi- PVC SvcO2 ratrio (taquipneia, tira- TPC (tempo de
gem, adejo nasal, uso de msculos acessrios, ) preenchimento capilar)

Lactato

Em doentes hipotensos o risco de morte cresce razo e 7,6% por cada hora que passa sem tratamento antimicrobiano apropriado (Kumar 2006) = o incio do tratamento antimicrobiano urgente Tratamento de 1 inteno em funo do local de tratamento = a gravidade clnica
Gravidade da Tratamento alternativo Ambulatrio ou internados p/ motivos no clnicos s/ co-morbilidades
Ambulatrio ou

Pneumonia Tratamento de 1inteno Amoxicilina 0,5-1g 3x/d per os Claritromicina 500mg 2x/dia per os 7 dias Azitromicina 500mg/dia per os Amoxicilina / c. clavulnico 625 7 dias mg 3x/dia per os Fluoroquinolona respiratria 7 dias -lactmico + Macrlido 7 dias Amoxicilina 1g 3x/dia Azitromicina OU OU AmoxicilinaClaritromicina c. Clavulnico OU Ceftriaxone

ca; pulmonar; heptica; renal); diabetes mellitus; alcoolismo; doena maligna; imunodepresso; utilizao de antibiticos nos ltimos trs meses).

internados p/ motivos no clnicos c/ Moxifloxacina co-morbilidades OU Doena crnica (carda Levofloxacina (750mg/dia)

Doentes com PAC

no grave

PAC grave

Amoxicilina / c. clavulnico 1,22,2g 3x/dia e.v. + Claritromicina 500mg 2x/dia e.v. Azitromicina 500mg/dia e.v. 7 dias Cefotaxima 1-2g 3-4x/dia e.v. ou Ceftriaxone 1-2g /dia e.v. + Claritromicina 500mg 2x/dia e.v. Azitromicina 500mg/dia e.v. 10dias

Levofloxacina 500mg 2x/dia ou 750mg/dia e.v.

7 dias Cefotaxima 1-2g 3-4x/dia e.v. ou Ceftriaxone 1-2g /dia e.v. + Levofloxacina 500mg 2x/dia ou 750mg/dia e.v. 10 dias

Na infeco por Pseudomonas: -lactmico: Cefepima 1g 3x/dia e.v. OU Piperacilina/tazobactam 4.5g 3x/dia e.v. OU Imipenem 500mg 4x/dia e.v. OU Meropenemo 1g 3x/dia e.v. + Ciprofloxacina 400mg e.v. 2x/dia OU 750mg po 2x/dia OU -lactmico antipseudomnico + (aminoglicosdeo + macrlido) OU + (quinolona anti Pseudomonas) Se PAC p/ Legionella, Staphylococcus ou bacilo gram negativos entricos a durao deve ser 14 a 21 dias Na suspeita de infeco por SAMR aconselhado adicionar vancomicina ou linezolide 120

Manual do CEE 2011

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Espera-se estabilizao e melhoria dos marcadores clnicos de doena nas primeiras 48 72 horas, com resoluo da febre e melhoria progressiva das trocas gasosas. O nvel de cuidados e de monitorizao depende da estratificao inicial e da evoluo clnica nas primeiras 12 - 24 horas. Na PAC grave (CURB653; Classes PSI 4 e 5) recomendvel que a vigilncia, nestas primeiras horas, se faa em Unidade Intermdia. Os doentes com baixo risco e com possibilidade de tratamento em ambulatrio devem ser reavaliados na consulta externa em 48 a 72h. Em doentes com risco intermdio ponderar a permanncia no SU nas primeiras 24h de tratamento para vigilncia dos parmetros clnicos e fisiolgicos.

Critrios de estabilidade clnica:


Temperatura

37,8C; Frequncia cardaca 100bpm; Frequncia respiratria 24/min; Presso arterial sistlica 90mmHg; SaO2 90% ou PaO2 60mmHg a respirar ar; Via oral patente; Nvel da conscincia normal.

A alta hospitalar
Com

base num estudo que avaliou a mortalidade em doentes que tiveram alta sem cumprir 2 ou mais destes critrios recomenda-se que a alta hospitalar dependa da existncia de menos de 2 critrios de instabilidade. O doente com CURB65 de 0 ou 1 pode ser tratado em ambulatrio e ser reavaliado em dias ou semanas; Nos doentes com mais de 40 anos repetir imagem ao fim de 4 semanas, pela possibilidade de neoplasia.

Abreviaturas / glossrio
ATS = American Thoracic Society BE = Base ecess BK = Bacilo de Koch BTS = British Thoracic Society BUN = Blood urea nitrogen FR = Frequncia respiratria ICC = Insuficincia cardaca congestiva IDSA = Infectious Diseases Society of America PA = Presso arterial PAC = Pneumonia adquirida na comunidade PaO2 = Presso parcial arterial de oxignio PRP = Pneumococo resistente penicilina PVC = Presso venosa central SAMR = Staph. aureus meticilina-resistente SAMS = Staph. Aureus meticilina-sensvel SaO2 = Saturao arterial de oxignio SvcO2 = Saturao venosa central de oxignio TPC = Tempo de preenchimento capilar

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121

Crise aguda de broncoconstrio / exacerbao de asma


Alfredo Martins

1. Definio / Conceito
consequncia da reduo do calibre da via area inferior que pode ocorrer por edema e/ou congesto da mucosa brnquica e pela constrio excessiva dos msculos brnquicos. um episdio agudo ou subagudo, reversvel com tratamento adequado, que o doente descreve como aumento progressivo de: Dispneia, tosse, pieira ou opresso torcica, ou Uma qualquer combinao de alguns destes sintomas. A avaliao clnica identifica e quantifica as alteraes que definem broncoconstrio: Sinais de broncoconstrio (sibilos predominantemente expiratrios e, nos casos mais graves, ausncia de sons respiratrios), Sinais de dificuldade respiratria (taquipneia, uso dos msculos respiratrios acessrios e adejo nasal), Angstia e ansiedade Diminuio do dbito expiratrio nas vias areas (espirometria; dbito expiratrio mximo - PEF) Em doentes ventilados o aumento das presses inspiratrias (presso de pico), o aumento das resitncias das vias areas, a hiperinsuflao dinmica, a reduo da saturao perifrica de O2 e a hipotenso, so sinais de broncoconstrio. Broncoconstrio no peri-operatrio no sinnimo de asma aguda. A hipoxia (alterao da relao ventilao/perfuso), o cansao respiratrio (aumento do trabalho respiratrio) e a repercusso hemodinmica (hiperinsuflao pulmonar; aumento da presso intra-torcica) constituem as consequncias mais graves da broncoconstrio.
Nota: H situaes em que a pieira causada por obstruo de via area extratorcica ou da via area central intratorcica.

2. Motivo precipitante / Causa


Doentes com diagnstico prvio de asma ou DPOC constituem a populao de maior risco de desenvolver episdios de broncoconstrio aguda.
Motivos precipitantes mais frequentes: Alergneos Situaes clnicas que podem cursar com broncoconstrio aguda Frequentes: (asma; DPOC; edema agudo do pulmo; insufi-

cincia cardaca; anafilaxia; aspirao brnquica; trombo-embo(polenes; fungos; protenas anilismo pulmonar); mais; ltex)) Infeces (bacterianas; vricas) Raras (bronquiectasias; fibrose qustica; inalao de cocana, de fumos txicos; sndrome carcinide; infeco p/ parasitas; linfan Poluentes (gases frios; poluio gite carcinomatosa). atmosfrica; fumo; poluio indoor) Drogas (aspirina; bloqueadores Situaes que se podem confundir com broncoconstrio beta; cocana) aguda

Dispositivos de via area Emergncias ps-induo

Disfuno das cordas vocais; Obstruo da via area


(deslocao do tubo traqueal; neoplasia); Atelectasia;

anestsica 122

Pneumotrax/Pneumomediastino Manual do CEE 2011

Situaes associadas a complicaes da broncoconstrio aguda e que necessrio pesquisar activamente: Pneumonia, Pneumotrax Atelectasia, Pneumomediastino

3. Classificao / Terminologia
Avaliao da gravidade da exacerbao da asma
moderada
Dispneia

grave

risco de vida imediato

Para esforos mni- Constante e mos (a falar) prefere inclina-se para a frente estar sentado Consegue exprimir-se por frases S consegue dizer palavras confuso e sonolento muitas vezes > 30/min sim movimento toraco-abdominal paradoxal respirao paradoxal

Comunicao verbal Nvel de conscincia Frequncia respiratria

geralmente agitado agitado taquipneia

Uso dos msculos acessim srios / tiragem Sibilos Pulso Pulso paradoxal intensos expiratrios 100-120

intensos inspiratsilncio auscultatrio rios e expiratrios > 120 bradicardia ausente por fadiga muscular < 25% desnecessrio < 40% < 60 mmHg < 90% > 45 mmHg
nas exacerbaes muito graves

pode estar presen- sempre presente (> 25 mmHg) te (10 25 mmHg)

PEF aps BD inicial sem40 69% pre que possvel (% do


previsto ou do seu melhor)

PaO2 Sat. O2 (a respirar ar) PaCO2 Local de tratamento recomendado

> 60mmHg 91 95% < 45mmHg

reas de vigilncia e trataEnfermaria, consulta Enfermaria ou sermento contnuo Unidades urgente ou servio vio de urgncia c/ intermdias ou cuidados de urgncia ou s/ internamento intensivos

> Crise aguda de broncoconstrio / exacerbao de asma - Revisto em 2011

123

Factores que aumentam o risco de morte por asma


Histria da Asma
Exacerbao prvia grave (entubao ou
internamento em UCI p/ asma)

Histria Psico-Social Comorbilidades


Estracto Doena

scio-econmico baixo Dois ou mais internamentos por asma no ltimo ano Consumo de drogas ilcitas Trs ou mais idas ao servio de urgncia p/ asma no ltimo ano Problemas psicossociais Internamento ou ida ao servio de urgncia p/ importantes asma no ltimo ms Consumo > duas embalagens / ms de Incumprimento agonista de curta durao de aco teraputico Uso habitual ou recente de corticoides orais / No faz corticoides inalados Dificuldade de reconhecer os sintomas de asma ou a gravidade da exacerbao Doente sem plano de aco escrito

cardiovascular
Outra doena

pulmonar crnica Doena psiquitrica crnica Uso de sedativos

4. Tratamento
O tratamento da exacerbao de asma baseia-se em dois princpios gerais: Tratamento precoce (reconhecimento precoce dos indicadores da exacerbao; plano de aco
prdefinido) Avaliao

da gravidade, com ateno especial ao doente em risco de morte por asma

(ver quadro)

124

Manual do CEE 2011

admisso
AVALIAO INICIAL: Histria clnica; exame fsico; PEF ou FEV1; Sat. O2 e outros exames quando indicado; TERAPUTICA INICIAL EM TODOS OS DOENTES
Administrar O2 objectivo: Sat. O2 90%; Administrar 2 agonista de aco rpida por via inalatria (nebulizao ou MDI + cmara expansora); Diminuir a ansiedade do doenteacalmando e criando ambiente apropriado - contra-indicado qualquer tipo de sedao

Estratificao de risco
NA EXACERBAO MODERADA
O2 para Sat> 90%; 2 agonista de aco rpida inalado de 20/20min na

EXACERBAO GRAVE OU RISCO DE MORTE P/ ASMA


O2 para Sat> 90%; Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Brometo de Ipratrpio

RISCO DE VIDA IMEDIATO


Entubao, VM e FiO2 = 1; Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Brometo

1h;
Se corticoterapia recente - Corticosteride sistmico
(per os)

inalados de 20/20min ou contnua na 1h;


Corticosteroide sistmico (per os ou i.v.) Sulfato de magnsio iv

de Ipratrpio p/ via inal.;


Corticosteroide iv; Considerar teraputica adjuvante

60min aps a admisso (ou antes quando indicado) reavaliar: reavaliar: Sintomas; Ex. fsico; PEF ou FEV1; Sat. O2; outros testes se indicado
EXACERBAO MODERADA
O2 para Sat> 90%; 2 agonista de aco rpida de 60/60 minutos; Corticosteride sistmico (per os, se no fez) Continuar o tratamento 13h Decidir internamento at s 4h

EXACERBAO GRAVE OU RISCO DE MORTE P/ ASMA


O2 para Sat > 90%; Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Br. Ipratrpio

UCI
VM e O2 para Sat> 90%; Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Br.

p/ nebulizao de 60/60min ou contnuo;


Corticosteride sistmico (per os ou iv) Sulfato de magnsio iv (se ainda no fez)

Ipratrpio inalados de 60/60 min ou contnuo;


Corticosteride iv Considerar teraputica adjuvante

At s 4h aps incio do tratamento reavaliar a resposta:


RESPOSTA COMPLETA PEF OU FEV1 70%; Estabilidade clnica 60 minutos aps o ltimo tratamento; Teraputica oral ou inalada Doente calmo e com exame fsico normal. ALTA HOSPITALAR
Afastar motivo precipitante Manter 2 agonista inalado Na maioria dos casos manter corticosteride Considerar associao de outros frmacos Rever a medicao com o doente Rever plano de aco na exacerbao Assegurar continuao de cuidados

RESPOSTA INCOMPLETA
PEF OU FEV1 40-69% Sintomas ligeiros a moderados.

AGRAVAMENTO OU NO RESPOSTA
PEF OU FEV1 < 40%; PaCO2 42 mmHg; Sintomas graves: Sonolncia; Confuso

INTERNAMENTO EM U. INTERMDIA
O2 para Sat > 90%; Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Brometo

de Ipratrpio inalados de 60/60min ou contnuo;


Corticosteride iv Sulfato de magnsio iv Monitorizar PEF ou FEV1, Sat.O2 e pulso

Medicamentos para o tratamento da asma 2 agonista de aco rpida por via inalatria:
Dose habitual: MDI 4 a 8 puffs por dose Nebulizao 2,5mg/dose Dose alta: MDI 8 a 10 puffs por dose Nebulizao 5mg/dose Brometo de ipratrpio Dose habitual: MDI 4 puffs por dose Nebulizao 0,25mg/dose Dose alta: MDI 8 puffs por dose Nebulizao 0,5mg/dose Corticosterides Maioria dos casos: Hidrocortisona 200 mg/dia Metilprednisolona 40 mg/dia Internados: Hidrocortisona 300 a 400 mg/dia Metilprednisolona 60 a 80 mg/dia

Tratamento adjuvante 2 agonista por via iv (salbutamol)


250 mcg iv lento Perfuso contnua de 3 a 20 mcg / min.

Sulfato de magnsio
Dose nica: 2g iv a perfundir em 20min Nas nebulizaes em substituio do SF Discutvel Deciso de snior

Teofilina iv

> Crise aguda de broncoconstrio / exacerbao de asma - Revisto em 2011

125

A identificao de doentes em risco na avaliao pr-operatria permite definir estratgias de tratamento e preveno de eventos respiratrios durante e aps os procedimentos cirrgicos. Factores de risco para complicaes respiratrias no peri-operatrio
Relacionado com do doente Factores Gerais Idade superior a 60 anos Albuminmia < 35 g/L Classe ASA superior a II Tabagismo activo Co-morbilidade Asma DPOC Insuficincia Cardaca Insuficincia renal Obesidade Apneia do sono Dependncia funcional Delirium Alcoolismo Relacionado com o procedimento Cirurgia Acto emergente Cirurgia torcica e abdominal alta Cirurgia prolongada (superior a 3 horas) Anestesia Anestesia geral Uso de pancuronio Descompresso com tubo nasogstrico Dor no controlada

Abreviaturas / glossrio
BD = Broncodilatador DPOC = Doena pulmonar obstrutiva crnica FEV1 = Forced expiratory volume in one second FiO2 = Percentagem de O2 no ar inspirado MDI = Metered dose inhaler PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue arterial PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial PEF = Peak expiratory flow Sat. O2 = Saturao em O2 da hemoglobina

> Crise aguda de broncoconstrio / exacerbao de asma - Revisto em 2011

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DPOC agudizada
Alfredo Martins e Rui Carneiro

1. Definio / Conceito
Alterao aguda da dispneia, tosse e/ou expectorao, superior variabilidade diria e suficiente para implicar alterao da teraputica. A avaliao da importncia do episdio depende do conhecimento de:
Caracterizao da DPOC Caracterizao do episdio Comorbilidades Sinais de gravidade

FEV1 basal, quantificao e Prvias? De novo? Utilizao dos msculos durao do agra- Doena acessrios? N e datas de exacervamento ou dos baes Tiragem? cardaca? Internamentos novos sintomas Doena renal? Cianose? prvios, dispneia, tosse e Doena Edemas perifricos aumento do Teraputica habitual, Outros sinais de insuf. heptica? volume e puru- Diabetes? card. dir.? Volume e cor da lncia da expec- Condies Instabilidade hemodinexpectorao, torao, mica? Limitao das activiscio-econdades dirias, repercusso Depresso do nvel da micas precsobre as activiconscincia? Valores prvios de rias? dades dirias GSA SatO2 (oximetria de pulso)

2. Motivo precipitante / Causa


Infeces (50%) (vricas Rhinovirus
spp.,influenza; bacterianas Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.)

Factores ambientais (exposio profissional; tabaco) Poluentes (poluio atmosfrica; fumos; poluio
indoor)

Incumprimento teraputico (oxigenoterapia de longa


durao))

Situaes que se podem associar e simular exacerbao de DPOC: Pneumonia ICC Pneumotrax Derrame pleural Embolia pulmonar Obstruo das vias areas superiores Fractura costelas Disritmia

128

Manual do CEE 2011

3. Classificao / Terminologia
Avaliao da gravidade da exacerbao da DPOC (CLASSIFICAO OPERACIONAL)
Variveis para a caracterizao
Nvel I Nvel II Nvel III

HISTRIA CLNICA
Co-morbilidades Exacerbaes frequentes Gravidade da DPOC (GOLD) Dispneia intensa em reouso de novo + + ligeira / moderada (I / II) no +++ +++ moderada / grave (II / III) no +++ +++ Grave / muito grave (III / IV) sim

EXAME FSICO
Hemodinmica Uso dos msculos acessrios / tiragem / taquipneia / cianose Depresso do estado de conscincia Persistncia de sintomas aps incio de tratamento Oximetria estvel no no no sim estvel ++ no ++ sim estvel ou instvel +++ + +++ sim

EXAMES DE DIAGNSTICO
GSA Rx do trax Anlises sanguneas Doseamento de frmacos no sangue Microbiologia da expectorao ECG Implicaes clnicas no no no se clinicamente indicado no no tratamento no domiclio sim sim sim se clinicamente indicado sim sim requer hospitalizao sim sim sim se clinicamente indicado sim sim insuficincia respiratria provvel

Indicaes para Tratamento Hospitalar


Presena de comorbilidades de alto risco (Pneumonia,
Disritmia, ICC, Diabetes Mellitus; I. Renal, I. Heptica)

Ausncia de resposta a tratamento prvio / Medicado

Hipoxemia aguda grave Hipercapnia aguda grave Uma vinda ao SU nos ltimos sete

com antibitico e corticosteroides na ltima sada do SU


Aumento significativo da dispneia Impossibilidade de comer ou dormir devido aos

dias
Depresso do estado de conscincia Doente incapaz de se autocuidar Dvidas de diagnstico

sintomas O risco de morte por exacerbao de DPOC est relacionado com:

1. Aparecimento de acidose respiratria 2. Presena de comorbilidades 3. Necessidade de suporte ventilatrio

> DPOC agudizada - Revisto em 2010

129

Anamnese e Ex. Fsico GSA Iniciar O2

Para PaO2 > 60 mmHg Ajustar FiO2 para Sat.O2 > 90%

Manter O2 conforme objectivos de oxigenao

NO

Hipercapnia PaCO2 > 50 mmHg

SIM

pH < 7,35 ? p/ PaO2 > 60 mmHg NO Manter O2 assegurar Sat. O2 > 90%

SIM

Repetir GSA dentro de 1 a 2 h

Hipercapnia PaCO2 > 50 mmHg NO Manter O2 assegurar Sat O2 > 90%

Repetir GSA dentro s 2 h SIM SIM Ventilao mecnica VnI / ET

pH < 7,35 ? p/ PaO2 > 60 mmHg NO

Manter O2 conforme objectivos de oxigenao

Indicaes para internamento em UCI


Dispneia

intensa que no responde a teraputica inicial adequada do estado de conscincia (confuso; letargia; coma) Hipoxemia persistente ou a agravar (PaO2 < 40 mmHg) e/ou hipercapnia grave ou a agravar (PaCO2 >60 mmHg) e/ou acidose respiratria grave ou a agravar (pH < 7,25) apesar de oxigenoterapia e VNI Necessidade de iniciar ventilao mecnica invasiva Instabilidade hemodinmica com necessidade de suporte com aminas vasopressivas
Alterao

130

Manual do CEE 2011

4. Tratamento Hospitalar (nveis II e III):


O tratamento da exacerbao de DPOC tem dois objectivos: Assegurar PaO2 60 mmHg ou Sat. O2 90% Evitar a acidemia E baseia-se em: Administrao controlada de oxignio / Suporte ventilatrio Teraputica broncodilatadora Anti-inflamatrios c/ ou s/ Antibiticos

admisso
AVALIAO CLNICA INICIAL: Histria clnica; exame fsico; Sat. O2; GSA; Rx do trax OXIGENOTERAPIA CONTROLADA P/ VENTIMASK OU CN (OBJECTIVOS: PaO2 60 mmHg + pH7,36) Realizar GSA aos 30-60 minutos SALBUTAMOL + BROMETO DE IPRATRPIUM) Nebulizador ou MDI+spacer PREDNISOLONA 40 mg per os ou 50 mg e.v.

Estratificao de risco CLASSIFICAO OPERACIONAL


NVEL II
O2 controlada (ventimask ou CN) para Sat 90%; Salbutamol Nebulizao* 2,5 mg de 60/60min Brometo de Ipratropium Nebulizao* 250 mcg de 60/60min Prednisolona 40 mg por dia per os, 10 dias Antibitico se alterao da expectorao (volume/purulncia) Doxiciclina ou

NVEL III

Internar em U. Intermdia ou UCI / Monitorizao adequada O2 controlada (ventimask ou CN) para Sat 90% SalbutamolNebulizao** 5 mg 3 na 1 hora depois 60/60min Brometo de Ipratropium Nebulizao** 500 mcg idem Prednisolona 40 mg/dia per os ou 50 mg/dia iv, 15 dias Amoxicilina/Ac. Clavulnico ou Quinolona respiratria Antibitico se expectorao purulenta (volume/purulncia) Amoxicilina/Ac. Clavulnico ou Quinolona respiratria Em doentes no medicados com Metilxantinas considerar a realizao Em doentes no medicados com Metilxantinas considerar a realizao de AMINOFILINA 240mg em 100cc

de AMINOFILINA 240mg em 100cc de SF iv (20min)

de SF iv (20min)
Suporte ventilatrio e hemodinmico se indicado

At s 4h aps incio do tratamento avaliar a resposta (os doentes a recuperar duma exacerbao devem realizar PEF ou FEV1):
RESPOSTA COMPLETA Sintomas habituais; Capaz de se deslocar e alimentar Sem sinais de dificuldade respiratria Valores habituais de GSA e PEF ou FEV1 Sem necessidade de teraputica parentrica Estabilidade clnica 60 minutos aps o ltimo tratamento; Freq. Inalaes 4/4h ALTA HOSPITALAR
Avaliao do suporte social e familiar Ensino do doente (vigilncia dos sintomas; plano de actuao em caso de reagravamento; oxigenoterapia; tcnicas de inalao)

RESPOSTA INCOMPLETA
Mantm sintomas ligeiros a

AGRAVAMENTO OU NO RESPOSTA
Sintomas graves: Dispneia; Sonolncia; Confuso Sinais de dificuldade respiratria Insuf. respiratria grave/Acidemia (PaCO2>70 mmHg) Necessidade de teraputica parentrica Necessidade de suporte ventilatrio Cor pulmonale descompensado

moderados
Necessita de teraputica em doses

superiores ao habitual

INTERNAMENTO EM ENFERMARIA, UI, UCI


O2 controlada para obter Sat 90%; SalbutamolNebulizao** 5 mg 1/1 a 4/4h Brometo de Ipratropium Neb.** 500 mcg idem Prednisolona 40 mg/dia per os ou 50 mg/dia iv; Manter antibitico quando indicado Considerar Metilxantinas Suporte ventilatrio e hemodinmico se indicado

Fornecer p/ escrito informaes sobre posologia e vigilncia

no domiclio ou consulta
Fornecer os valores de alta de PEF ou FEV1 e da GSA

Modo de administrao de Broncodilatadores


2 agonista de aco rpida por via inalatria: * MDI 4 a 8 puffs por dose ** MDI 8 a 10 puffs por dose Contnua Nebulizao 5 a 10 mg/h Brometo de ipratrpio * MDI 4 puffs por dose ** MDI 8 puffs por dose Nebulizao 0,5 mg por dose Administrao de Oxignio Mscara de Venturi FiO2 fivel Cnulas nasais Mais confortvel p/ o doente

> DPOC agudizada - Revisto em 2010

131

5. Antibioterapia
Com base na evidncia actual, devem realizar antibioterapia: Doentes com exacerbao de DPOC que apresentem os 3 sintomas cardinais: dispneia agravada, aumento do volume da expectorao e aumento da purulncia da expectorao. Doentes com axacerbao de DPOC com 2 dos sintomas cardinais se um destes for o aumento da purulncia da expectorao. Doentes com exacerbao da DPOC com necessidade de suporte ventilatrio (invasivo ou no invasivo).
Tratamento Alternativa oral (oral) Amoxicilina + Ac. Se indicado: Clavulnico lactmico (Amoxicilina) Macrlido (Claritromicina, Tetraciclina Azitromicina) Trimetoprim-sulfa- Cefalosporina de 2 ou 3 gerao metoxazol
Amoxicilia + Fluoroquino-

Definio

Microorganismos

Tratamento parentrico

H. influenza S. pneumonia M. catarrhalis Exacerbao Chlamydia pneu-

ligeira

monia
Vrus Os do grupo ante-

Amoxicilia + Ac.

rior e microorganismos resistentes Exacerbao moderada


(pneumococo resistente penicilina; produtores de lactamases);

Ac. Clavulnico

lonas
(Levofloxacina; Moxifloxacina)

Clavulnico
Cefalosporina de

2 ou 3 gerao
Fluoroquinolonas
(Levofloxacina; Moxifloxacina)

Enterobactereceas
(K. pneumonia, E. coli, Proteus, Enterobacter)

Exacerbao grave com factores risco de infeco p/ P. aeruginosa

Os do grupo ante-

Fluoroqui-

Fluoroquinolonas
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina em doses altas)

rior mais P. aeruginosa

nolonas
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina em doses altas)

lactmico com

actividade antipseudomonas

Abreviaturas / glossrio
DPOC = Doena pulmonar obstrutiva crnica FEV1 = Forced expiratory volume in one second FiO2 = Percentagem de O2 no ar inspirado GOLD = Global initiative for chronic obstructive lung disease GSA = Gasometria do sangue arterial ICC = Insuficincia cardaca congestiva MDI = Metered dose inhaler PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue arterial PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial PEF = Peak expiratory flow Sat. O2 = Saturao em O2 da hemoglobina UCI = Unidade de cuidados intensivos UI = Unidade intermdia

> DPOC agudizada - Revisto em 2010

133

Embolia Pulmonar
Ablio Reis

1. Definio / Conceito
A embolia pulmonar (EP) uma entidade com apresentao clnica polimorfa, feita de manifestaes de sensibilidade varivel e de baixa especificidade. A suspeita do diagnstico assenta na capacidade de reconhecer sinais e sintomas sugestivos de EP. A EP e a trombose venosa profunda (TVP) so facetas de uma mesma entidade, o tromboembolismo venoso (TEV), mais de 70% dos doentes com EP tm TVP identificada e 50% dos doentes com TVP desenvolvem EP.
Com base nesta suspeita avalia-se a probabilidade de EP seguindo um algoritmo que associa: manifestaes clnicas, presena ou no de factores de risco e probabilidade de um diagnstico alternativo. As determinantes que condicionam as manifestaes clnicas so: o carcter agudo ou crnico com que se instala o quadro, a magnitude da obstruo da circulao pulmonar e a existncia de doena prvia em particular cardio-respiratria.

Quadro 1: Sinais e sintomas sugestivos de TEP


Os sinais e sintomas da EP so inespecficos mas em 97% dos doentes o quadro suspeito

composto por dispneia de incio recente (ou sbito), taquipneia e/ou dor ou desconforto torcico com ou sem sncope. As manifestaes clnicas da EP vo do silncio ao colapso cardio-circulatrio No doente com patologia pulmonar ou cardaca prvia as manifestaes podem limitar-se ao agravamento de sintomas pr existentes. Sintomas: Dispneia Toracalgia
(pleurtica)

c/ TEP 80% 52% 12% 20% 11% 19% 70% 26%

s/ TEP 59% 43% 8% 25% 7% 11% 68% 23% 10% 17% 9%

Rx de trax: c/ TEP Atelectasias ou Infiltrados pulmonares 49% Derrame pleural 46% Hipotransparncia de base pleural 23%
(enfartes)

s/ TEP Gasometria do sangue arterial Hipxia ECG Sinais de sobrecarga ventricular direita

c/ TEP

s/ TEP

45% 33%

Toracalgia
(prcordial)

75%

81%

Tosse Hemoptises Sncope Sinais Taquipneia


(>20/min)

10%

Taquicardia
(>100/min)

Sinais de TVP 15% Febre 7%


(>38,5C)

Cianose

11%

Elevao do diafragma reas de reduo da perfuso pulmonar Amputao de artria pulmonar

50%

12%

36%

25%

36%

6%

36%

1% Manual do CEE 2011

134

toracalgia de tipo pleurtico, com ou sem dispneia uma das manifestaes mais frequentes e traduz em geral embolias com envolvimento distal (por vezes com expresso radiolgica). A dispneia isolada e de incio sbito tende a ocorrer em embolias centrais sem envolvimento perifrico. A associao a angor traduz sobrecarga / isquemia do ventrculo direito.

2. Motivo precipitante / Causa


EP ou TVP ocorrem em doentes que no tinham qualquer factor predisponente prvio),

A EP pode ocorrer em doentes sem factores de risco identificados (uma em cada duas mas a probabilidade de EP aumenta com o nmero de factores de risco presentes. A baixa especificidade dos sintomas de EP torna essencial a pesquisa sistemtica de factores de risco (quadro 2).

Quadro 2. Factores de risco para tromboembolismo venoso: Major


(risco 5 a 20 x o normal
Cirurgia plvica e Idade > 40

Minor
(risco 2 a 4 x o normal) anos Hx familiar de TEV Tx c/ estrognios Obesidade Viagens longas Cateter central Trombose superficial Neoplasia oculta Doenas mdicas crnicas Doena inflamatria intestinal Sndrome nefrtico Doenas mieloproliferativas Dilise Insuf cardaca congestiva S. de Eisenmenger Incapacidade neurolgica DPOC Hipertenso sistmica Trombofilias Deficincias de: Antitrombina III Protenas C e S Mutao 20210A da protrombina Factor V de Leiden SAF Anticoagulante lpico Hiperhomocisteinemia Excesso de inibidor da activao do plasminognio Alteraes do plasminognio Deficincia de factor XII

abdominal major Cirurgia da anca/joelho # dos membros inferiores Cuidados intensivos ps-operatrios Perodo final da gravidez/puerprio Imobilizao/hospitalizao prolongadas Hx de tromboembolismo venoso prvio Doena maligna avanada (abdominal, plvica) Veias varicosas

Na maioria dos doentes no possvel identificar a fonte embolgena (ou porque o


trombo migrou na sua totalidade ou porque se encontra em territrio de difcil avaliao, cavado poplteo e ilacas).

Naqueles em que possvel identificar a fonte embolgena, 70 a 90% tm um ou mais trombos no territrio da veia cava inferior (valores que aumentam nas

sries com dados ps morte)

> Embolia Pulmonar - Revisto em 2011

135

3. Classificao / Terminologia
A investigao e tratamento da EP decide-se com base em:

Quadro 3 - Critrios de probabilidade clnica


alta probabilidade de EP: h factores de risco identificados, a anamnese e o exame fsico so sugestivos de diagnstico de EP (clnica tpica), a probabilidade de um diagnsticos alternativo muito baixa. probabilidade intermdia, so os restantes, onde fundamental a experincia clnica e exames auxiliares (este grupo
constitudo pela maioria dos doentes)

baixa probablidade de EP: no h factores critrios de probabide risco identifilidade clnica cados, a anamnese e o sinais de gravidade exame fsico sugerem outro diagnstico

Manifestaes

Pontuao 3.0 3.0 1.5

Manifestaes TVP/TEP prvio Hemoptises Neoplasia

Pontuao 1.5 1.0 1.0

Probabilidade de EP: Alta se > 6.0 Mdia se 2 - 6 Baixa se < 2.0

Quadro 4. Escala de avaliao de probabilidade clnica de EP de Wells

Sinais de TVP Diagnstico alternativo improvvel Frequncia cardaca > 100 bat/min Imobilizao/cirurgia nas 4 semanas prvias

1.5

Sinais e sintomas

Probabilidade de EP Alta (90%) Intermdia (50%) Baixa (10%)

Quadro 5. Escala de Clnica avaliao de probabilidade clnica de EP de ECG/ Miniati


radiologia

Dispneia sbita Dor torcica Um Perda de conhecimento Sinais de sobrecarga

Nenhum ou Um no expliexplicvel cvel por outra por outra causa causa

direita
Amputao hilar Oligomia regional Amputao de artria

Dois

Nenhum

hilar

136

Manual do CEE 2011

Baixo risco Sintomas

Risco intermdio

Alto risco

Dispneia, Dispneia, dor torcica, Choque, necessidade dor torcica tonturas, hipotenso de reanimao Aumentadas Disfuno do VD Aumentadas Disfuno (pr-BNP
e/ou Troponina elevadas)

Troponina/pr-BNP Normal

Quadro 6. Avaliao da Ecocardiograma gravidade da EP


Teraputica

VD e PSAP normais

(pr-BNP e/ou Troponina elevadas) e

PSAP aumentada Anticoagula Anticoagulao o Fibrinlise (?) < 20 <4 > 30 5 10

e descompensao do VD com PSAP aumentada Fibrinlise Embolectomia (?) Anticoagulao > 50-75 30

Grau de obstruo vascular (%) Mortalidade (%)

O desenvolvimento de Cor pulmonale agudo tem implicaes no prognstico e no tratamento da EP; a instalao de insuficincia cardaca direita, instabilidade hemodinmica, choque cardiognico e a necessidade de reanimao cardiopulmonar acarretam uma mortalidade superior a 50%.

4. Tratamento
1. Administrar O2 e corrigir a hipxia; 2. Se houver grande angstia respiratria a morfina pode reduzir a ansiedade e actuar como vasodilatador pulmonar; 3. A perfuso de soros deve ser orientada pela noo de que o ventrculo direito est em sobrecarga e pode estar em falncia aguda pelo que no aguenta sobrecarga excessiva; 4. Monitorizar as funes vitais: Optimizao da oxigenao
SaO2 / PaO2 Hemoglobina /

Optimizao do dbito cardaco

Metabolismo celular

Funo dos rgos


Nvel da conscincia Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades frias Diurese

PA Lactato srico ECG (frequncia cardaca pH hematcrito e ritmo) BE Sinais de esforo respi- Pulso SvcO2 ratrio (taquipneia, tiragem, PVC / Presso de

encravamento adejo nasal, uso de msculos acessrios, ) TPC (tempo de preenchimento capilar)

Quadro 7. Monitorizao adicional especifica dos doentes com embolia pulmonar


Ecografia no final da Controlo da coagula- Pesquisa activa Doseamento repe-

tromblise seguida de reavaliao peridica conforme evoluo

o determinado pelo plano teraputico institudo

de potenciais fontes de hemorragia

tido da troponina e pr-BNP at normalizao

> Embolia Pulmonar - Revisto em 2011

137

Critrios de deciso para tratamento da embolia pulmonar


EP de Alto Risco de Morte ou EP macia (TEP com choque ou hipotenso definida como presso sistlica < 90mmHg ou queda de mais de 40mmHg do valor habitual, excluda hipovolemia, arritmia ou spsis de novo)

situao est indicada tromblise (quadro 8). contra-indicaes para a tromblise e confront-las com a gravidade do quadro clnico. Reduzir ao mnimo as punes venosas e arteriais perifricas e evitar punes de grandes vasos.
Despistar

Nesta

EP de Risco Intermdio de Morte ou EP Submacia (TEP sem choque, mas com evidncia
hemodinmica ou ecocardiogrfica de sobrecarga / isquemia do corao direito e/ou troponina e/ou pr-BNP elevados). Est

indicado tratamento com Heparinas de Baixo Peso Molecular (quadro 9) ou tromblise, nomeadamente se h subida da troponina e/ou pr-BNP e/ou sinais de sobrecarga do VD; A indicao para tromblise na EP submacia controversa e exige despiste criterioso de contra-indicaes relativas e absolutas, ter um diagnstico seguro de EP, ter condies para monitorizao e tratamento de possveis complicaes hemorrgicas. A deciso deve ser tomada por um mdico snior, de preferncia com experincia na rea. EP de Baixo Risco de Mortalidade (sem compromisso hemodinmico) Esto indicadas as Heparinas de Baixo Peso Molecular. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) so o anticoagulante recomendado para o tratamento da EP aguda no complicada, devendo ser iniciada anticoagulao oral, concomitante logo que o diagnstico esteja estabelecido. A HBPM pode ser suspensa ao fim de 5 dias de tratamento desde que se atinja um INR entre 2 e 3 e sustentado durante 2 a 3 dias. Nas situaes de insuficincia renal ou quando se presume que possa haver necessidade de reverter rapidamente a hipocoagulao deve ser utilizada a heparina no fraccionada (quadro 10), em alternativa s HBPM, j que tem uma semi-vida mais curta e a monitorizao do seu efeito anticoagulante de mais fcil execuo e est melhor estudado. Quadro 8. Tromblise
Fibrinolticos aprovados para tratamento do TEP Dose rTPA inicial 100mg em perfuso em 2h 100 000 U/h em 24h manuteno

Estreptoquinase 250 000 U em perfuso em 20min Uroquinase

4400 UI/Kg em perfuso em 10min 4400 UI/Kg/h de 12-12h

Descontinuar a heparina previamente Retomar a heparina em dose de manuteno quando o APTT < 2 xs o Normal

138

Manual do CEE 2011

HBPM Enoxaparina

Peso

Profilaxia 40mg/dia 0.2mL / dia 0.3mL / dia 0.4mL / dia 4200 U/dia

Tratamento 1mg/Kg 2 xs/dia 1,5mg/Kg/dia 0,4mL 2xs/dia 0,6mL 2xs/dia 0,8mL 2xs/dia 0,4mL 2xs/dia 0,6mL 2xs/dia 0,8mL 2xs/dia 175 U/dia 200 U/Kg/dia

Quadro 9. HBPM aprovadas Nadroparina <50Kg para tratamento 50-70Kg do TEV >70Kg
Doses de profilaxia e tratamento Reviparina 35-45Kg 46-60Kg >60Kg

Tinzaparina Dalteparina

75 U/dia 5000 U/dia

Quadro 10. Esquema de administrao de HNF por via endovenosa


Doses para profilaxia e tratamento

Dose Standard Ajustada ao peso 5000 - 10 000 UI 80 UI/Kg

inicial

manuteno 1300 UI/h 18 UI/Kg/h

Ajustar a perfuso at APTT 0 1,5-2,5 controlo Monitorizao do APTT Aps bolus inicial Aps alterao Quando o APPT estiver no nvel alvo 4 -6h 6 -10h dirio

Descontinuar a heparina aos 5 dias se INR 2

Filtros da veia cava Previnem mecanicamente a recorrncia de eventos tromboemblicos; mas podem favorecer a formao de novos cogulos com o risco de ocluso do filtro. Tm um efeito positivo na preveno de recorrncias de EP at aos 12 dias. H filtros da VCI removveis, menos agressivos para a parede vascular e que podem ser retirados aps um curto perodo de uso. Estes dispositivos devem ser considerados quando h contra-indicao absoluta para a anticoagulao ou na EP recorrente no doente hipocoagulado com doses adequadas. Todos os doentes com TEV documentado devem manter anticoagulao oral (ACO) durante pelo menos 3 meses.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A

no resposta teraputica tromboltica traduz prognstico muito grave porque a EP de Alto Risco de Morte tem uma mortalidade significativa. Hemorragias de novo e a sua gravidade + capacidade de as controlar Avaliao ecocardiogrfica da funo ventricular direita Monitorizao do nvel de leso miocrdica traduzido pelo doseamento da Troponina e pr-BNP

> Embolia Pulmonar - Revisto em 2011

139

Factor de risco

Durao

Quadro 11. TEV e preveno secundria

Factor de risco era transitrio e foi resolvido 3 meses Primeiro episdio de TEV que idioptico TEV e cancro
6 a 12 meses 3 a 6 meses de HBPM ACO indefinidamente

recomendaes Primeiro episdio de TEV em doente com* 12 meses do American SAF 12 meses College of >2 factores de trombofilia 6 a 12 meses Chest Um factor de trombofilia Physicians Dois ou mais episdios de TEV quanto ACO indefinidamente documentados durao da ACO INR recomendado = 2,5 (2 3) Ponderar o risco / benefcio da ACO peridicamente Considerar a ACO indefinidamente* Os doentes com Hipertenso Pulmonar (HP) persistente devem ser mantidos com ACO indefinidamente; Se esta se mantm aps um ano de tratamento (3.1% dos casos), o doente deve ser referenciado para uma consulta especializada de HP

Abreviaturas / glossrio
ACO = anticoagulao oral EP = embolia pulmonar HBPM = Heparinas de Baixo Peso Molecular HnF = Heparina no Fraccionada INR = International normalized ratio SAF = Sndrome antifosfolipideo TEP = tromboembolismo pulmonar TEV = tromboembolismo venoso TVP = trombose venosa profunda

140

Manual do CEE 2011

Pneumonia nosocomial
Helena Estrada e Ablio Reis

1. Definio / Conceito
A Pneumonia Nosocomial (PN) uma infeco aguda do parnquima pulmonar adquirida no hospital, surgindo mais de 48h aps a admisso. A suspeita diagnstica baseia-se na coexistncia de sinais sistmicos de infeco e infiltrado pulmonar de novo ou progressivo na radiografia do trax. Diagnstico sistmicos de infeco como: febre / hipotermia, leucocitose / leucopnia, taquicardia, taquipneia. Instabilidade hemodinmica ou deteriorao gasimtrica inexplicveis. Rx trax: infiltrado pulmonar de novo ou progressivo. Evidncia bacteriolgica de infeco do parnquima pulmonar: hemoculturas, liquido pleural, amostras do trato respiratrio com ou sem broncofibroscopia (expectorao, secrees traqueais/brnquicas, lavado bronco-alveolar, escovado brnquico). So critrios de gravidade da pneumonia nosocomial: spsis grave, com falncia respiratria ou outra falncia, choque sptico, necessidade de vasopressores e/ou de ventilao mecnica e infiltrado pulmonar multilobar, rapidamente progressivo ou cavitado.
Sinais

2. Motivo precipitante / Causa


Factores de Risco: Dispositivos invasivos: entubao endotraqueal/ventilao mecnica Extremos de idade Gravidade da doena aguda DPCO Coma Trauma grave Imunodepresso Cirurgia e antibioterapia prvias; Teraputica imunossupressora Internamentos prolongados Agentes etiolgicos Os vrus e os fungos so causas raras de pneumonia nosocomial. Os agentes Gram negativos aerbios so os microrganismos mais frequentes com destaque para a Pseudomonas aeruginosa. Dos agentes gram positivos o mais frequente o Staphylococcus aureus.

3. Classificao / Terminologia
Infeces precoces: adquiridas nos primeiros 4 dias de hospitalizao Infeces tardias: adquiridas aps o 4 dia de hospitalizao

> Pneumonia nosocomial - Revisto em 2011

141

4. Tratamento
Na Pneumonia nosocomial o tratamento est indexado causa do internamento, mas em todos os casos necessrio centrar a ateno em:
A (permeabilizar a via Area)

1. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%). 2. Nos doentes com depresso do nvel da conscincia e/ou diminuio do reflexo farngeo considerar momento e indicao para entubao traqueal. 3. Colocar sonda para drenagem gstrica.
B (Ventilar e Oxigenar)

Assegurar monitorizao com a inteno de estratificar a gravidade e avaliar a evoluo


Assegurar a melhor oxigenao Garantir dbito cardaco eficaz
PA ECG (frequncia cardaca e
ritmo)

Metabolismo celular
Lactato srico pH BE SvcO2

Funo dos rgos


Nvel da

SaO2 / PaO2 Hemoglobina /

conscincia
Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades

hematcrito Sinais de esforo respiratrio (taquipneia, tiragem, adejo nasal, uso de msculos acessrios, )

Pulso PVC / Presso de encra-

vamento
TPC (tempo de preenchimento capilar)

frias
Diurese

Em doentes hipotensos o risco de morte cresce razo de 7,6% por cada hora que passa sem tratamento antimicrobiano apropriado (Kumar 2006) = o incio do tratamento antimicrobiano urgente
C (assegurar a Circulao) Assegurar acessos vasculares apropriados situao de cada doente individual Colher

sangue para hemoculturas e quando indicado para estudo microbiolgico de outros produtos Quando indicado ponderar oportunidade para colheita de produtos por endoscopia (lavado bronco-alveolar, ) Perfundir fluidos (colides / cristalides) com a inteno de optimizar o fornecimento de O2, ajustando-os em funo dos dados da monitorizao, ao contexto da doena subjacente e ao estado funcional cardio-pulmonar prvio de cada doente individual ver captulo sobre spsis grave;
D (Disfuno neurolgica e sinais focais) Avaliar Avaliar

a glicemia capilar e registar o nvel da conscincia (AVDN) o tamanho, simetria e reactividade pupilar e sinais focais:
A = Acordado, V = acorda Voz, D = S acorda Dor, N = No acorda

142

Manual do CEE 2011

Quadro 1 - Proposta de tratamento de primeira inteno na Pneumonia Nosocomial Precoce (< 4 dias)
Etiologia a considerar Sem Antibioterapia prvia Tratamento recomendado
Enterobacteriaceas susceptveis Cefalosporinas 2 ou 3 gerao no antipseudomnica ou Haemophilus spp S. pneumoniae amoxicilina/acido clavulnico SAMS Bacilos Gram negativos no fer- -Lactmico antipseudomnico

Com Antibioterapia prvia

mentativos (Pseudomonas...)
H. influenzae, streptococcus

+ aminoglicosideo ou
-Lactmico antipseudomnico

+ ciprofloxacina

Quadro 2. Proposta de tratamento sem orientao microbiolgica na Pneumonia Nosocomial Tardia (> 4 dias)
Agentes Microbiolgicos Sem antibioterapia Enterobacteriaceas SAMS prvia Streptococci (ltimos 15 dias) Com antibioterapia Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp prvia SAMR (ltimos 15 dias) Antibiticos
-lactmico antipseudomnico + amino-

glicosideo ou ciprofloxacina
-Lactmico antipseudomnico (incluindo
carbapenemo) + aminoglicosideo ou ciprofloxacina + vancomicina (linezolide)

Quadro 3. Antibiticos na pneumonia nosocomial


Antibitico AmoxacilinaAc.Clavulnico Cefuroxima Flucloxacilina Ceftriaxona Ceftazidima Cefepima Piperacilina / Tazobactam Imipenemo Meropenemo Posologia
(funo renal normal)

Antibitico

Posologia
(funo renal normal)

2,2gr de 8/8h 1,5gr de 8/8h 2gr de 4-6h 1-2gr de 12/12h 2 gr de 6-8h 1-2 gr de 8-12h 4,5 gr de 6-8h 500 mg de 6/6h ou 1 gr de 8/8h 1 gr de 8/8h

Ciprofloxacina Gentamicina Amicacina Tobramicina Vancomicina Linezolide

400 mg de 8/8h 5-7 mg / kg / dia 15 mg / kg / dia 5-7 mg / kg /dia 15 mg / kg de 12/12h 600 mg de 12/12h

Contudo, a interveno mais importante no que se refere Pneumonia nosocomial o investimento nas estratgias de preveno, que incluem:
Formar

Assegurar

e envolver todos os profissionais de sade precaues bsicas de controlo da contaminao inter doentes / profissionais e intra doente
143

> Pneumonia nosocomial - Revisto em 2011

Cumprir Garantir

as precaues bsicas (descontaminao das mos e utilizao de barreiras

protectoras)

a vigilncia epidemiolgica e a monitorizao de microrganismo alerta multi-resistentes No doente acamado promover a elevao da cabeceira para 30-45 Sempre que possvel preferir VnI ventilao invasiva Se o doente tiver de ser entubado, preferir a via orotraqueal Promover estratgias para reduo ao mnimo do tempo de entubao / ventilao Promover sempre que possvel a alimentao por via entrica Fazer sistematicamente a profilaxia da lcera pptica e da trombose venosa profunda, em funo do risco individual de cada doente Evitar sedaes profundas e curarizao, promovendo perodos de suspenso diria de sedativos para avaliao da possibilidade de extubao Assegurar a correcta lavagem, desinfeco, esterilizao e manuteno dos equipamentos e dispositivos de apoio respiratrio

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


a) Avaliao Clnico-laboratorial: Temperatura, secrees traqueais, leuccitos, marcadores inflamatrios, relao PaO2 / FiO2. b) Evoluo Radiolgica s 48-72h de teraputica antibitica reavaliar a situao tendo em considerao: Critrios clnicos e laboratoriais da evoluo do doente Possibilidade de isolamento de agente etiolgico Com base nestes dados decidir: agente identificado dirigir tratamento e sempre que indicado estreitar o espectro antimicrobiano; Se resposta clnica favorvel e via digestiva disponvel, ajustar tratamento preferindo tratamento por via oral; Se resposta clnica desfavorvel despistar agentes no cobertos (repetir colheita de amostras para exame microbiolgico), complicaes da pneumonia, infeces extrapulmonares, patologias no infecciosas ou antibioterapia inapropriada ou inadequada. Ponderar o alargamento do espectro antibioterapia.
Se

Abreviaturas / glossrio
PaO2 = Presso parcial arterial de oxignio SAMS = Staphylococcus aureus meticilin susceptible SAMR = Staphylococcus aureus meticili- SaO2 = Saturao de oxignio na-resistent VnI = Ventilao no Invasiva

144

Manual do CEE 2011

ARDS
Antnio H. Carneiro e Piedade Amaro

1. Definio / Conceito
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) um edema pulmonar NO cardiognico. a forma mais grave do edema pulmonar inflamatrio conhecido pela designao genrica de Acute Lung Injury (ALI). Caracteriza-se pela instalao aguda e persistente das alteraes pulmonares, que se traduzem por aumento da permeabilidade capilar pulmonar, com compromisso das trocas alvolo-capilares e deteriorao da oxigenao. O diagnstico estabelece-se na presena de: quadro de instalao aguda. Infiltrados pulmonares de novo, no Rx / TC, dispersos por ambos os campos pulmonares. Deteriorao das trocas alvolo-capilares com PaO2 / FiO2 200 no ARDS e 300 no ALI, independentemente do nvel de PEEP. Ausncia de evidncia clnica de hipertenso capilar pulmonar (falncia cardaca esquerda). Se a presso de encravamento for medida deve ser inferior a 18mmHg.
Um

2. Motivo precipitante / Causa


ALI e ARDS so sndromes inespecficas que traduzem o envolvimento do pulmo por quadro inflamatrio de expresso sistmica. Nas etiologias possveis sobressaem spsis, pneumonia, trauma (contuso pulmonar), politransfuses (TRALI), pancreatite, afogamento, intoxicaes, queimadura extensa, . O aparecimento de ALI/ARDS associado a hipotenso e febre obriga sempre a pesquisar um potencial foco de infeco. Etiologias de ALI / ARDS
ARDS por leso pulmonar directa Estudo portugus - JMIP 2001 Pneumonia bacteriana = 47% Aspirao / inalao = 12% Contuso pulmonar = 17% Pneumonia P. carinii = 6% Pneumonia vrica = 2% Afogamento = 0% Outra = 9% Estudo Europeu - ALIVE Pneumonia bacteriana = 45,6% Aspirao / inalao = 16,6% Contuso pulmonar = 11,2% Pneumonia vrica = 2,5% Afogamento = 0,3%

ARDS por leso pulmonar indirecta Estudo portugus - JMIP 2001 Spsis grave = 52% Politransfuses = 9% Trauma NO torcico = 10% Pancreatite = 2% Queimadura = 0% Intoxicao = 2% Choque NO sptico = - % > ARDS - Revisto em 2011 Estudo Europeu - ALIVE Spsis grave = 25,6% Politransfuses = 5,3% Trauma NO torcico = 2,8% Pancreatite = 5% Queimadura = 0,9% Intoxicao = 1,2% Choque NO sptico = 2,8% 145

3. Classificao / Terminologia
ARDS

= edema pulmonar NO cardiognico com PaO2/FiO2 200 representa a forma mais grave da entidade clnica conhecida como Acute Lug Injury (ALI) cujos critrios de definio so os mesmos do ARDS, mas com PaO2/FiO2 >200 e 300 Do ponto de vista fisiopatolgico o ALI / ARDS classifica-se em

Fase exsudativa dominada pelo edema do interstcio e alveolar e que beneficia com o recrutamento alveolar custa de PEEP elevada (>10cmH2O);

Fase fibroproliferativa dominada pela proliferao de clulas inflamatrias e de fibrinognio, fase em que as medidas anti-inflamatrias podem ter maior sucesso;

Fase fibrosante dominada pela organizao cicatricial / fibrosante do parnquima;

4. Tratamento
Apesar das mltiplas etiologias, o tratamento do ARDS obedece a princpios comuns:
Tratar

Controlar

a insuficincia respiratria com base na ventilao mecnica com PEEP o factor(es) precipitante(s) / causal(is) Suportar de rgos em disfunes

Se a hipxia persiste ou se agrava o doente precisa de ser ventilado com presso positiva mecnica, contudo a ventilao com presses positivas , por si s um fator de agresso pulmonar. A ventilao correta o tratamento mais importante para o doente com ARDS e tem por objetivo otimizar a oxigenao com o mnimo possvel de efeitos deletrios. Recomendaes:
Utilizar

volume corrente de 8mL/kg de peso terico ideal e evoluir progressivamente para 6mL em 1-2h, em funo das necessidades do doente. pausa tele-inspiratria e manter a presso de planalto <30cmH2O;

Programar Todos

os doentes com ARDS necessitam de PEEP (Positive End Expiratory Pressure) > 5mmHg, para minimizar o colapso alveolar na expirao. A melhor PEEP a que permite a melhor PaO2, sem ultrapassar a presso de planalto recomendada. Na fase exsudativa a maioria dos doentes necessita de PEEP 10-15cmH2O, mas s se justifica utilizar estes valores se a PaO2/FiO2 200, j que nos restantes casos h maior morbilidade e no h prova conclusiva de que reduza a mortalidade; melhoria da PaO2 e reduo da PaCO2 com o aumento da PEEP sugere melhoria da relao ventilao / perfuso = melhoria do shunt, mas a melhoria da PaO2 acompanhada da subida da PaCO2 sugere hiperdistenso de reas j ventiladas com aumento das reas hipoperfundidas;

Cumpridos

os pressupostos anteriores no h prova de que nenhum dos modos ventilatrios atuais seja superior no tratamento do ARDS. A controlada por voluManual do CEE 2011

146

me permite regular melhor os parmetros descritos. A ventilao em regimes assistidos (ventilador desencadeado pelo esforo do doente) so mais fisiolgicos e proporcionam mais conforto para o doente, pelo que a presso assistida (evitando volumes pulmonares excessivos) uma boa opo na fase em que o doente permite ventilar com modalidades assistidas
Se

ocorrer hipercapnia com acidemia respiratria (pH<7.3) aumentar a frequncia respiratria (iniciar com 15-20, subindo se a hipercapnia provocar acidemia, podendo chegar aos 30c/min) para compensar a hipoventilao;

aumento da frequncia provoca encurtamento do tempo expiratrio. Se coexistir algum grau de obstruo, a expirao pode ser insuficiente para exalar todo o ar inspirado, pelo que necessrio monitorizar continuadamente se o tempo expiratrio suficiente para evitar a hiperinsuflao dinmica (air trapping auto-PEEP); objectivo clnico o de mante a PaO2 60mmHg<80mmHg.

Atingida

PaO2 60mmHg estvel, deve-se procurar reduzir a FiO2, tentando atingir FiO2 <0,7, desde que no comprometa a oxigenao; relao inspirao / expirao (I:E) deve iniciar-se por 1:2 e evoluir at 1:1 se necessrio para manter presso de planalto <30cmH2O.

No

doente com ARDS grave, a prioridade a optimizao do fornecimento de O2, pelo que, quando indicado, devem ser perfundidos os fluidos necessrios. Nos doentes hemodinamicamente estveis (depois da estabilizao da disfuno cardio-circulatria) e com funo renal normal, e s nesses, ajustar a administrao de fluidos evitando balanos positivos, em particular aps as 48-72h, por haver associao entre balanos persistentemente positivos e mortalidade.

principal complicao associada ventilao com presses positivas e PEEP elevada (depois da VALI = Ventilator Associated Lung Injury), a disfuno cardio-circulatria provocada pelo aumento da presso torcica durante a inspirao (diminuio do retorno ao corao direito) e pela restrio ao preenchimento ventricular provocado pela presso intra-torcica elevada. Nos doentes hipovolmicos, nos que esto em hipxia grave (vasopressor marcado da circulao arterial pulmonar) e os que tm dilatao das cmaras cardacas direitas (mais dependentes do preenchimento para
da hipxia provoca frequentemente colapso circulatrio, que deve ser antecipado e tratado com volume ev + vasopressores (ver captulo sobre choque)

manter dbito cardaco eficaz) o incio da ventilao com presses positivas, com PEEP e correco

Nos

casos em que a presso de planalto est no limite, a FiO2 est no mximo e a PaO2 no atinge os objectivos desejados, ensaiar a ventilao em decbito ventral (por perodos de 8-20h/dia), em particular nos doentes com PaO2/FiO2 100-140, por haver prova suficiente de que nestes doentes a mortalidade reduz. A ventilao em decbito ventral aumenta o risco de lceras de presso, obstruo do tubo traqueal e extubao acidental, pelo que exige prescrio criteriosa e equipas altamente qualificadas
147

> ARDS - Revisto em 2011

Precaues adicionais:
A

ventilao mecnica e a entubao traqueal s devem ser mantidas enquanto for estritamente necessrio; a ventilao mecnica o doente pode precisar de ser sedado, mas a sedao deve ser reduzida ao que for estritamente necessrio e suspensa logo que possvel. A deciso individualizada caso a caso;

Durante

doentes que precisam de ser paralisados para se conseguir uma sincronia doente / ventilador adequada. Contudo, este tratamento deve ser reduzido ao mnimo de tempo possvel, por que aumenta as complicaes associadas ventilao e imobilizao;

Manter

os doentes com o tronco elevado a 30-45, com a inteno de prevenir a aspirao e consequente infeco respiratria.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Melhoria Melhoria

da oxigenao da relao PaO2 / FiO2 Possibilidade de reduzir a FiO2 (ideal <0,7) Conseguir os objectivos 1. e 2., mantendo a presso de planalto <30cmH2O Reduo da PaCO2 cumpridos os objectivos 1. e 2. Correco das alteraes metablicas associadas hipercapnia

Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome FiO2 = Percentagem de O2 no ar inspirado PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue arterial 148 PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial PEEP = Positive End Expiratory Pressure SaO2 = Saturao em O2 da hemoglobina VILI = Ventilator Indiced Lung Injury

Manual do CEE 2011

Hemoptises macias
Pedro Leuschner e Alfredo Martins

1. Definio / Conceito
Hemoptise a emisso de sangue pela boca, com origem em hemorragia das vias areas inferiores. Pode ser difcil distinguir hemoptise de epistxis ou hematemeses, sendo para isso essencial a obteno duma boa histria clnica e a realizao dum exame fsico cuidadoso. As caractersticas do sangue (espumoso; vermelho vivo; com pH alcalino), a presena de sintomas respiratrios acompanhantes (tosse; estridor) e as alteraes ao exame fsico do trax que indiquem presena de doena pulmonar, sugerem que se trata de hemoptise. O doente com hemoptises pode contudo deglutir sangue e depois emiti-lo com vmitos, assim como pode o doente com hematemeses ou com epistxis aspirar sangue e emiti-lo depois com tosse.

2. Causa / Motivo precipitante


Em 90% dos casos a hemoptise devida a sangramento das artrias brnquicas (alta presso), em 5% a sangramento das artrias pulmonares e nos restantes a sangramento de colaterais no brnquicas. As causas mais frequentes de hemoptise macia so:
Tuberculose

activa

Sequelas

de tuberculose

Bronquiectasias

Tabela 1. Causas de hemoptises macias


Neoplsicas Carcinoma broncognico Adenoma brnquico Metstases pulmonares Pulmonares Bronquiectasias* Fibrose qustica Bronquite crnica Coagulopatias Coagulao intravascular disseminada Trombocitopenia Hemofilia D. Von Willebrand Infecciosas Tuberculose* Infeco fngica
(aspergiloma*)

Vasculares Trombo-embolismo pulmonar Malformao AV


(S. de Rendu-Weber-Osler)

Teraputica hipocoagulante

Doenas Sistmicas D. Behet Granulomatose Wegener Snd. Goodpasture Lpus eritematoso sistmico

Bronquite aguda Pneumonia necrosante Abcesso pulmonar Quisto hidtico Paragonomase

Estenose mitral Aneurisma da aorta torcica Ruptura iatrognica da artria pulmonar

Outras: Linfangioleiomiomatose; Catamenial (endometriose); Broncolito; Trauma

> Hemoptises macias - Revisto em 2010

149

Na hemorragia alveolar difusa a gravidade da hemorragia tende a ser sub-estimada, porque a hemorragia alveolar no induz o reflexo da tosse de forma to intensa como o sangramento das grandes vias areas e a quantidade de sangue expectorado geralmente pequena. As doenas sistmicas e imunolgicas so causa de hemorragia alveolar difusa. Na hemorragia alveolar difusa o sangue acumula-se a nvel alveolar sem que ocorra hemoptise franca, podendo ser suficiente para provocar instabilidade hemodinmica, insuficincia respiratria e anemia grave. Tendo por objectivos a identificao da causa e a estratificao da gravidade, a avaliao inicial deve compreender: Gasometria do sangue arterial Hemograma (hemoglubina e plaquetas) Estudo da coagulao Tipagem e reserva de glbulos rubros Exame microbiolgico de expectorao (Gram; Ziehl; cultura para micobactrias e fungos) Radiografia do trax

3. Classificao / Terminologia
Aceita-se como hemoptise macia a emisso de um volume de sangue nas 24 horas superior a 600mL. emergncia mdica, com risco de vida (mortalidade dos doentes com hemoptise macia de aproximadamente 80%), se a hemoptise causa de: agravamento da funo respiratria e/ou instabilidade hemodinmica.

4. Tratamento
Na hemoptise macia devem-se estabelecer partida trs planos de interveno: 1) Reanimao e proteco da via area, 2) Determinao do local de sangramento e identificao da causa e 3) Tratamento definitivo. A hemoptise macia pode causar dificuldade respiratria por obstruo das vias areas com sangue e cogulos e uma emergncia absoluta a exigir participao de peritos experientes na abordagem da via area. A localizao da hemorragia importante para o estabelecimento dum plano de suporte e tratamento adequado. A broncoscopia constitui, prticamente sempre, o primeiro passo da avaliao da hemoptise macia e tem implicaes diagnsticas e teraputicas que podem salvar vidas. O momento mais ajustado para fazer a endoscopia, depende da etiologia e da condio do doente, propondo-se realizao de: Broncoscopia urgente na hemoptise macia ou associada a insuficincia respiratria, hipotenso ou choque e Broncoscopia electiva em 24-48h no doente estvel.
150 Manual do CEE 2011

A (permeabilizar a via Area)

1. A asfixia a principal causa de morte na hemoptise macia, as medidas iniciais devem assegurar o controle da via area e a oxigenao adequada. 2. Solicitar colaborao de perito em endoscopia da via area 3. Administrar O2 com mscara de reservatrio a um dbito de 15 L/minuto 4. Ponderar indicao para entubao traqueal precoce com a colaborao de perito na via area 5. Optar pelo tubo traqueal com o maior calibre possvel (para aspirao de sangue e cogulos e para ter oportunidade de endoscopar atravs do tubo traqueal); 6. Nos doentes submetidos a entubao traqueal procurar a melhor estratgia para ventilar eficazmente, tendo em considerao a possibilidade de inundao da via area com cogulos e sangue. 7. necessrio, por vezes manter (provisoriamente) a ventilao com insuflador manual, para ajustar a resposta do doente / obstruo da via area, em vez de deixar o doente ligado ao ventilador com modalidade de ventilao controlada; 8. Se foi identificado o local de sangramento o doente deve ser posicionado para que esse local fique em posio dependente para proteger o pulmo no afectado. 9. Se mesmo assim no for possvel controlar o sangramento deve proceder-se a entubao selectiva com excluso do pulmo sangrante, tcnica efectuada por operadores experientes e com confirmao endoscpica da posio do tubo. 10. Para assegurar a permeabilidade da via area pode ser necessria a realizao de broncofibroscopia urgente para aspirao de cogulos. 11. Colocar sonda para drenagem gstrica.
B (Ventilar e Oxigenar)

A Obstruo da via area, por sangue e cogulos pode dificultar a ventilao mecnica, pelo que, na fase de hemorragia activa necessrio estar permanentemente ao lado do doente e em muitos casos manter a ventilao com balo insuflvel para conseguir obter ventilao suficiente para assegurar a oxigenao (SaO2 > 90%).
C (assegurar a Circulao) As

c/CdH (com Controlo da Hemorragia) perdas sanguneas por hemoptise podem ser suficientes para provocar anemia grave e mesmo choque hipovolmico. Assegurar que o doente tem toda a monitorizao indicada em funo da gravidade, da resposta ao tratamento e do momento em que o doente avaliado
Optimizar a oxigenao Assegurar a estabilidade cardio-circulatria
PA ECG (frequncia cardaca e
ritmo)

Monitorar o metabolismo celular


Lactatos sricos pH BE SvcO2

Avaliar a funo dos rgos nobres


Nvel da

SatO2 / PaO2 Hemoglobina

conscincia
Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades

/hematcrito Sinais de esforo respiratrio (taquipneia, tiragem, adejo nasal, uso de msculos acessrios, )

Pulso PVC / Presso de encrava-

mento
TPC (tempo de
preenchimento capilar)

frias
Diurese

> Hemoptises macias - Revisto em 2010

151

Optimizar o DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2) + (0,003 x PaO2); titulando a interveno em funo de objectivos estabelecidos:
TA sistlica> 90mmHg ou TA mdia> 65mmHg Diurese> 0,5ml/Kg/h Normalizar a conscincia SatO2> 93% Lactato

Assegurar Colher

dois acessos vasculares perifricos, G14 ou G16 e precocemente 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bioqumicos e hematcrito. Envolver o hemoterapeuta no processo de avaliao das perdas e antecipao das necessidades transfusionais para cada caso e momento a momento; Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao, com a precauo de ajustar o volume de lquidos administrados ao contexto de edema pulmonar; Reverter hipocoagulao ou corrigir alteraes da hemostase sempre que identificadas; Em caso de hemorragia activa prioritrio o Controlo da Hemorragia nestes casos por endoscopia Sempre que possvel, nomeadamente em caso de transfuses macias, perfundir lquidos aquecidos Suprimir o reflexo da tosse, com a estratgia mais ajustada condio do doente. Hipteses a considerar: morfina ev (5-10 mg de 6 em 6 horas), ou sulfato de codena xarope (5 mL de 6/6 horas-soluo de 25 mg/5mL) A supresso da tosse diminui a hemorragia visvel mas leva reteno de sangue nos pulmes; No tratamento de hemorragias que surgem durante a realizao de broncoscopias so utilizadas vrias substncias com aco vasoconstritora com a inteno de reduzir o sangramentro (adrenalina; ornipressina; terlipressina) cuja eficcia no est contudo ainda comprovada no tratamento das hemoptises macias. Se o local / leso de sangramento identificado utiliza-se adrenalina em soro gelado (1 mg em 20 mL de cloreto de sdio a 0,9%) teraputica emprica no validada. O tamponamento por balo endobrnquico pode ser efectuado como medida temporria de controlo da hemorragia. A passagem de um catter de Fogarty 4-7 Fr atravs do tubo orotraqueal por fora do broncofibroscpio com insuflao do balo no local de sangramento, evita a inundao das vias areas e controla a hemorragia. Esto descritos tamponamentos de sete dias, o que permite planear e realizar os tratamentos definitivos. Monitorizar criteriosamente parmetros de oxigenao e circulao Verificar se foram realizados os estudos recomendados na hemoptise macia:
hemograma estudo

com plaquetas, da coagulao, Tipagem e reserva de glbulos rubros, gasometria do sangue arterial, bioqumica renal e heptica,

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Manual do CEE 2011

exame

microbiolgico directo e da expectorao (especialmente p/ micobactrias e fungos), exame citolgico da expectorao e radiografia do trax.
cultural

Tratamento definitivo 1. Embolizao arterial brnquica actualmente o tratamento no cirrgico mais eficaz da hemoptise. realizada por radiologia de interveno; inicialmente realizada uma arteriografia para localizao da hemorragia e depois realizada a embolizao arterial. A taxa de eficcia imediata varia entre 73-98%. Esto descritas vrias complicaes da tcnica, sendo a mais frequente a dor torcica isqumica transitria. A complicao mais grave a isquemia medular com prevalncia de 1%. 2. Cirurgia Em algumas situaes (trauma; bronquiectasias localizadas; quisto hidtico; malformaes arteriovenosas; aneurismas; aspergilomas). Mortalidade cirrgica associada de 1-50% a nica teraputica possvel. 3. Tratamento da doena causal sempre uma interveno fundamental, em particular quando a expresso local da hemoptise mera consequncia da doena sistmica.

Abreviaturas / glossrio
BE = Base Excess CaO2 = Conteudo Arterial de oxignio DC = Dbito cardaco DO2 = Fornecimento de oxignio ECG = Electrocardiograma Malformao AV = Malformao arteriovenosa PA = Presso Arterial PaO2 = Presso parcial arterial de oxignio PVC = Presso Venosa Central SatO2 = Saturao da hemoglobina em oxignio SvcO2 = Saturao de O2 do Sangue Venoso Central TA mdia = Tenso Arterial Mdia TA sistlica = Tenso Arterial Sistlica TPC = Tempo de Preenchimento Capilar

> Hemoptises macias - Revisto em 2010

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Submerso / afogamento
Rui Carneiro e Alfredo Martins

1. Definio / Conceito
Afogamento o processo desencadeado pela impossibilidade de respirar devido submerso ou imerso em meio lquido. Os principais mecanismos patognicos envolvidos so a hipxia prolongada, a acidose respiratria e a aspirao para via area. O processo de afogamento influenciado por diversos factores e deve ser olhado como uma sequncia de acontecimentos que se inicia com a submerso da boca e do nariz no meio lquido e consequente apneia activa. Seguem-se episdios de laringospasmo quando o lquido atinge as cavidades farngea e larngea, o que impossibilita as trocas gasosas e determina a instalao de hipoxemia e hipercpnia. Estas estimulam o aumento dos movimentos respiratrios e o relaxamento dos msculos larngeos, permitindo a aspirao de grandes volumes de lquido para o pulmo, com remoo e disfuno do surfactante e evoluo para ALI ou ARDS estabelecidos. Dependendodo grau de hipoxemia e acidose pode surgir disfuno miocrdica, instabilidade elctrica, paragem cardaca e isqumia do SNC. As alteraes encontradas dependem da quantidade de lquido aspirado e da durao da submerso e acontecem sobretudo ao nvel de: respiratrio (gua nos pulmes) dos gases no sangue (hipoxemia; hipercapnia) Sistema cardiovascular (disritmias; choque ; PC) Fludos corporais (hipervolemia) Concentrao de electrlitos (hiponatremia) Equilbrio cido-base (acidemia)
Presso Tracto

2. Causa / Motivo precipitante


A perda de conscincia dentro de gua um factor determinante no afogamento. O trauma uma complicao possvel e frequente que deve estar sempre presente na abordagem do afogado em estado grave. Situaes mais frequentemente associadas a perda de conhecimento como causa primria de afogamento:
Crise

convulsiva; ou hipoglicemia Intoxicao, principalmente pelo lcool Evento sincopal / disritmia/ enfarte agudo do miocrdio Evento neurolgico primrio
Diabetes

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Manual do CEE 2011

3. Classificao / Terminologia
A hipotermia frequente no afogamento e associa-se a mau prognstico. Atingido o limiar dos 30C de temperatura corporal, pra o shivering involuntrio (reaco do organismo para aumentar a produo de calor) e todas as funes vitais diminuem, surgindo bradicardia grave com risco de fibrilhao e assistolia. A imerso em gua com muito fria influencia o prognstico porque: Desencadeia aparecimento de reflexos de gasp com aspirao de grande quantidade de gua Temperaturas inferiores a 10C tm efeitos secundrios cardiovasculares
(HTA; taquidisritmias) Tem

efeito protector cerebral.

A apresentao clnica da vtima define o plano de actuao: a) Assintomtico: candidato alta hospitalar ao fim de um perodo de observao de a 6-8h. b) Sintomtica ver adiante; c) Paragem respiratria ou cardio-respiratria: a causa hipxica e geralmente ocorre com ritmos no-desfibrilhveis; d) bito: difcil de definir ver PCR em hipotermia

4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos
A preocupao major no local do afogamento : Preservar da segurana do socorrista Corrigir a hipxia e Evitar que a temperatura corporal continue a baixar. A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical) 1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco/pescoo e cabea; 2. Administrar O2 com mscara de reservatrio a um dbito de 15 L/minuto. 3. Se a vtima no responde considerar a possibilidade de obstruo da via area. O doente com afogamento tem maior probabilidade de corpo estranho na via area e o seu tratamento pode exigir endoscopia. 4. Havendo suspeita de trauma frequente em acidente de desporto ou saltos para na praia ou piscina a abertura da boca deve ser feita com ante-projeco da mandbula e aspirar com canula rgida (com ateno ao risco de vmito) o contedo fluido e remover peas slidas soltas (placas dentrias, ). A via nasal est contra-indicada em todos os suspeitos de TCE porque pode gerar falsos trajectos (atravs da lmina cribriforme do esfenide) permanecendo em posio intra-craniana. 5. particularmente importante, no afogado, assegurar a melhor clearance possvel da via area, sem comprometer a oxigenao ou atrasar a reanimao e sem traumatizar a via area (mucosas), 6. Aos doentes sem reflexo farngeo fazer entubao traqueal para permeabilizar a via area, ventilar eficazmente e diminuir a probabilidade de aspirao de vmito. Colocar sonda para drenagem gstrica.
> Submerso / afogamento - Revisto em 2010 155

7. Logo que esteja assegurada a permeabilidade da via area, inspeccionar o pescoo procura de:
Tumefaces Vasos

ou feridas; a sangrarem; Sinais de enfisema subcutneo; Desvio da traqueia (pneumotrax hipertensivo?); Turgescncia jugular exuberante compatvel com pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco ou compresso dos grandes vasos 8. At prova em contrrio o afogado pode ter leso da coluna cervical, nomeadamente se o acidente aconteceu em actividades desportivas, ldicas ou acidente com queda gua, por isso a colocao de colar semi-rgido, plano duro e imobilizadores alterais imprescindvel. B (Ventilar e Oxigenar) Alm da obstruo da via area, h mais cinco situaes que podem constituir risco de vida imediato, no afogado vtima de traumatismo, pelo que devem ser pesquisadas e tratadas: 1. Pneumotrax hipertensivo; 2. Tamponamento cardaco; 3. Ferida torcica aberta; 4. Hemotrax macio; 5. Retalho costal mvel
Em

caso de pneumotrax imprescindvel verificar se hipertensivo, pois neste caso h risco de vida e deve ser feita, de imediato, a descompresso com agulha e canula (G16), montada em seringa, inserida na perpendicular parede torcica ao nvel do 2 espao intercostal ver captulo sobre Trauma torcico e procedimentos O tratamento inicial do hemotrax a introduo de dreno pleural, mas em geral h tempo para fazer Rx do trax urgente e confirmar o diagnstico ver captulo
sobre Trauma torcico e procedimentos

ferida penetrante no prcordio pode atingir o corao e provocar tamponamento cardaco. Perante esta suspeita ponderar a indicao para drenagem pericrdica (tcnica que em caso de hemopericrdio por ferida penetrante envolve riscos srios de agravamento da hemorragia, pelo que deve ser muito bem meditada) por via sub-xifoideia ver captulo sobre Trauma torcico e procedimentos A ferida torcica aberta exige encerramento da ferida e dreno pleural homolateral para prevenir / tratar pneumotrax hipertensivo. O tratamento dos retalhos costais depende do tipo de patologia associada, em particular da importncia de contuso pulmonar. C (assegurar a Circulao) destes doentes so encontrados ou admitidos em PCR, cujo algoritmo de procedimento segue as normas gerais da reanimao no doente hipotrmico: prolongamento do tempo de reanimao quando indicado, aquecimento da vtima durante a reanimao e aumento dos intervalos entre desfibrilhaes quando indicados ver captulo sobre PCR

Qualquer

Alguns

156

Manual do CEE 2011

Assegurar Os

dois acessos vasculares perifricos, G14 ou G16 e doentes em hipotermia grave, so fortes candidatos a desenvolver disritmias com pequenos estmulos externos, pelo que em caso de cateterizao venosa central com guia metlico deve-se ter a precauo de no estimular o miocrdio pelo risco de disritmia, Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bioqumicos e hematcrito. Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao, ajustando os lquidos administrados ao contexto de edema pulmonar; Os doentes imersos por longos perodos a grande profundidade (mergulho autnomo com escafandro) podem ter estado sujeitos a presses cutneas elevadas, sem terem tido tempo de fazerem o ajuste da descompresso. Nesses casos podem ter hipovolmia intravascular relativa quando saem da gua, pelo que a administrao de lquidos exige monitorizao ajustada circunstncia; Havendo manifestaes compatveis com acidentes de descompresso (embolia gasosa) a vtima tem de ser referenciada para centro especializado em barotrauma (cmaras de descompresso) Em caso de hemorragia visvel prioritrio o Controlo da Hemorragia se visvel, comprimir o local da hemorragia Sempre que possvel perfundir lquidos aquecidos para corrigir a hipotermia Procura sistematicamente de locais ocultos de hemorragia Monitorizar criteriosamente parmetros de oxigenao e circulao D (Disfuno neurolgica e sinais focais) a glicemia capilar Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN) o tamanho, simetria e reactividade pupilar e sinais focais: A Acordado V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo
Avaliar sobre TCE A

presena, nos exames de imagem, de edema cerebral, atesta a gravidade da encefalopatia hipxia sendo o prognstico reservado.

E (Expor todo a rea corporal) toda a roupa molhada e expor a totalidade da superfcie corporal, sem esquecer a dignidade do doente. proibida toda a mobilizao que possa provocar ou agravar leso prvia em particular raquidiana. Pode ser necessrio, cortar roupas, com tesouras que facilitem a tarefa e diminuam a necessidade de mobilizar o doente, informando-o e justificando os procedimentos se o doente est acordado. A remoo rpida de roupa muito apertada pode induzir hipotenso (situao a considerar se a vtima est vestida com fato de proteco trmica mergulho), consequncia da perda sbita do efeito de tamponamento que essa roupa apertada poderia estar a provocar. As peas de vesturio muito apertadas s devem ser retiradas por indicao do coordenador da equipa e depois de estarem assegurados acessos vasculares.
Retirar

> Submerso / afogamento - Revisto em 2010

157

Voltar

a cobrir o doente promovendo o seu aquecimento, j que desnudado perde calor e a hipotermia pode agravar o prognstico. Se existirem membros amputados avaliar a possibilidade de reimplante e preservar em condies apropriadas ver captulo sobre Trauma dos membros Nesta fase, a questo central saber se o doente responde ou no ao tratamento. Em funo dessa evoluo e do diagnstico decidir para onde que o doente deve ser encaminhado (ex. pode ser necessrio levar a vtima de imediato para o bloco operatrio
para controlar uma fonte de sangramento, se no houver resposta adequada reposio de volume)

A avaliao secundria detalhada s deve prosseguir quando a ventilao e a hipovolmia estiverem controladas.

Avaliao secundria objectivos:


1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas as leses, 2. Obter uma anamnese o mais completa possvel, com interesse na descrio da forma como ocorreu o afogamento, sendo particularmente importante saber se ocorreram incidentes sugestivos de uma causa tratvel.
Durao Ocorreu

da submerso PCR / Tempo de manobras Tipo de lquido / Temperatura Mergulho / Queda / Acidente de viao Perda de conhecimento / Crise convulsiva prvias Alcool / Drogas 3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis, 4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente.
A

integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedimentos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares. O erro mais frequente distrair-se com outras solicitaes antes de ter completado a avaliao sistemtica da cabea aos ps. As interrupes aumentam a probabilidade de deixar passar leses importantes, em particular em doentes inconscientes. Todas as vtimas de traumatismo fechado devem ter Rx de trax, coluna cervical e bacia, ainda na sala de emergncia. A menos que j tenha sido feito algum Rx durante a avaliao primria, o primeiro a ser feito deve ser o Rx da coluna cervical de perfil, j que por si s, quando tecnicamente adequado = mostrando as vrtebras de C1 at C7 e sua articulao com T1, permite excluir 85% das leses cervicais. No final da avaliao secundria h outras radiografias a fazer para diagnosticar e caracterizar as restantes leses sseas e que dependem das leses identificadas. O doente pode deteriorar em qualquer das fases. Se tal acontecer essencial retomar de imediato a sequncia: A, B e C.
158 Manual do CEE 2011

Assegurar

a monitorizao indicada em funo da gravidade, da resposta ao tratamento e do momento em que avaliado


Optimizar a oxigenao Assegurar a estabilidadecarduio-circulatria
PA ECG (frequncia cardaca e
ritmo)

Monitorar o metabolismo celular


Lactatos sricos pH BE SvcO2

Avaliar a funo dos rgos nobres


Nvel da

SaO2 / PaO2 Hemoglobina /

conscincia
Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades

hematcrito Sinais de esforo respiratrio (taquipneia, tiragem, adejo nasal, uso de msculos acessrios, )

Pulso PVC / Presso de

encravamento
TPC (tempo de
preenchimento capilar)

frias
Diurese

TA sistlica >90mmHg ou TA mdia >65mmHg

Diurese >0,5ml/Kg/h Normalizar a conscincia

SatO2 >93% Lactato

Optimizar a pr carga: Nos doentes com dfice de volume intravascular adminis-

trar: cristalides 1000mL ou colides 500mL em 30-60min e repetir se indicado, em funo dos objectivos titular fluidos (PAM 40mmHg) enquanto a causa da hemorragia no estiver controlada, pelo risco de hemodiluio e prolongamento da hemorragia + hipotermia se os soros no estiverem aquecidos. Nas vtimas de afogamento o choque pode ser multifactorial, pelo que o tratamento tem de ser ajustado etiologia; Em vtimas de afogamento, no h indicao formal para administrar antimicrobianos a todos, mas a demonstrao de aspirao de contedo da orofaringe e/ou de lquidos contaminados com sinais de condensao pulmonar indicao para tratamento antimicrobiano precoce e enrgico (cobrindo anaerbios orais). O risco de evoluo para ARDS nos doentes com inundao pulmonar elevado (cerca de 50% dos doentes que aspiraram gua poluda e/ou contedo da via area alta), pelo que imprescindvel monitorizar e intervir em conformidade e precocemente ver
captulo sobre ARDS

Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome AVDN = Alerta/Verbaliza/Dor (s responde dor)/Nenhuma resposta BE = Base excess CVC = cateter venosos central ECG = electrocardiograma GSA = gasometria arterial HTA = Hipertenso arterial PA = Presso arterial PaCO2 = Presso arterial de dixido de carbono > Submerso / afogamento - Revisto em 2010 PAM = Presso arterial mdia PaO2 = Presso arterial de oxignio PCR = Paragem cardiorespiratria SatO2 = Saturao perifrica de oxignio SAV = suporte avanado de vida SNC = sistema nervoso central SvcO2 = Saturao de oxignio no sangue venoso central TAC = tomogarfia axial computorizada TCE = Traumatismo Crnio-cerebral TPC = Tempo de preenchimento capilar

159

Pneumotrax
Nuno Corteso e Alfredo Martins

1. Definio / Conceito
Pneumotrax ar no espao pleural secundrio a: Comunicao entre estruturas broncoalveolares e o espao pleural Comunicao entre a atmosfera e o espao pleural Presena de organismos produtores de gs dentro do espao pleural. Clnica: Toracalgia aguda (em particular nos PnTx primrios); dispneia (mais frequente nas forSem relao com exerccio fsico ou com o tamanho do PnTx. Diagnstico
Radiografia TC

mas secundrias, em virtude da patologia respiratria prvia).

torcica PA o exame de 1 linha. torcica quando: H dvidas de diagnstico ou posio do dreno Se suspeita de doena pleuropulmonar subjacente H fuga area persistente / fstula broncopleural Se pretende distinguir entre PnTx e bolha pulmonar

2. Motivo precipitante / Causa


Pneumotrax - Enquadramento
Pneumotrax Espontneo Primrio Ausncia aparente de doena pulmonar prvia Secundrio CataCom doena menial pulmonar prvia Pneumotrax Traumtico
(Ver Trauma Torcico)

Pneumotrax Iatrognico

Pneumotrax em doente ventilado

Traumatismo Fechado

Traumatismo Aberto

Toracocentese, bi- Baro / psia transbrnquica Volumoou transtorcica, trauma catter venoso central, bipsia pleural, acupunctura, etc.

Pneumotrax Espontneo Secundrio - Etiologias


Doenas das Doenas PulmoVias Areas nares Infecciosas
DPOC Fibrose Pneumonia a

Doenas Pulmonares Intersticiais

Conectivopatias
Artrite Reumatide Espondilite

Neoplasias
Cancro

Qustica Asma

Sarcoidose Pneumocystis Fibrose Pulmonar jirovecii Idioptica Tuberculose Histiocitose X Pneumonia (Histiocitose de Clulas necrotizante de Langerhans) Linfangioleiomiomatose

do Anquilosante Pulmo Poli/dermatomiosite Sarcoma Esclerodermia Sdr. de Marfan Sdr. de Ehlers Dnlos

160

Manual do CEE 2011

3. Classificao / Terminologia
Pneumotrax - Sinais de gravidade clnica:
Estvel
(quando esto presentes todas as seguintes)

Instvel

Hipertensivo
Pode surgir em qualquer forma de PnTx no depende do tamanho, nem sempre se associa a sinais de instabilidade hemodinmica

FR<24cpm FC 60-120bpm TA normal SatO2 (21%)>90% Consegue falar sem

Se falta

frases entrecortadas

algum dos critrios de estabilidade

Manifestaes clnicas dispneia intensa cianose sudorese taquicardia.

Sinais
(que podem estar presentes ou no):

desvio contralateral da traqueia, turgescncia venosa jugular, baixo dbito cardaco, pulso paradoxal

Pneumotrax - Tamanho:
Grande: distncia parede torcica margem pulmonar (BTS): > 2cm Pequeno: distncia parede torcica margem pulmonar (BTS): 2cm

4. Tratamento

A (permeabilizar a via Area) 1. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%). 2. Prestar particular ateno aos sinais de dificuldade respiratria, ansiedade, intolerncia ao decbito e agitao (no encontra posio) que podem anunciar colapso eminente 3. Havendo suspeita de trauma seguir algoritmo do trauma torcico B (Ventilar e Oxigenar) Assegurar precocemente a melhor monitorizao possvel, se o doente ainda no estiver monitorizado
Assegurar a estabilidade cardio-circulatria TA ECG (frequncia cardaca e
ritmo)

Optimizar a oxigenao SaO2 / PaO2 Hemoglobina / hematcrito Sinais de esforo respiratrio


(taquipneia, tiragem, adejo nasal, uso de msculos acessrios, )

Pulso PVC / Presso de encra-

Monitorizar o metabolismo celular Lactatos sricos pH BE SvcO2

Avaliar a funo dos rgos nobres Nvel da conscincia Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades frias Diurese

vamento
TPC (tempo de preenchimento capilar)

hipxia a agravar, alteraes da perfuso cerebral e sinais de colapso cardio-circulatrio)

Pesquisar sempre sinais de PnTx hipertensivo (pulso paradoxal, hipotenso progressiva, e, caso presente, descomprimir imediatamente com agulha com cnula (G16), montada
161

> Pneumotrax - Revisto em 2011

em seringa, inserida na perpendicular parede torcica ao nvel do 2 espao intercostal ver captulo sobre Trauma torcico O doente ventilado com presses positivas, com crise de asma grave, que foi submetido a procedimentos com envolvimento do tronco e pescoo, com doena pulmonar prvia, esto sujeitos ocorrncia de PnTx, pelo que merecem vigilncia e monitorizao dirigida, em particular se estiverem sedados (nvel da conscincia deprimido) C (assegurar a Circulao) 1. Assegurar acessos vasculares perifricos 2. Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bioqumicos e hematcrito 3. Ajustar a perfuso de fluidos em funo dos dados da monitorizao e do contexto clnico 4. Monitorizar criteriosamente parmetros de oxigenao e circulao.

D (Disfuno neurolgica e sinais focais) Avaliar a glicemia capilar Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN), o tamanho, simetria e reactividade pupilar e sinais focais:
V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos

A Acordado

Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE O nvel da conscincia e as alteraes do comportamento podem ser os primeiros sinais de hipxia / hipoperfuso a agravar. Abordagem teraputica especfica do PnTx: 1. Qual a gravidade do PnTx? Estratificao da gravidade em funo dos critrios acima estabelecidos 2. Qual o tipo de PnTx? Identificao do Tipo de PnTx (primrio ou secundrio) de acordo com a classificao previamente definida 3. H antecedentes prvios de PnTx ipsilateral? Recidivas ipsilaterais de PnTx Espontneo Primrio ou PnTx Espontneo Secundrio so, na ausncia de instabilidade clnica, critrio para tratamento cirrgico de 1 linha. Se houver instabilidade clnica, o PE deve ser tratado segundo o algoritmo correspondente, mas apenas como ponte para o procedimento cirrgico. 4. Qual o tamanho do PnTx? Calcular o tamanho do PnTx em funo dos critrios anteriormente descritos Depois de respondidas estas questes, escolher o algoritmo de tratamento mais apropriado (ver pgina anexa)
1) PnTx Espontneo Primrio estvel E 2cm 2) PnTx Espontneo Primrio instvel OU >2cm 3) PnTx Espontneo Secundrio estvel E 2cm 4) PnTx Espontneo Secundrio instvel ou >2cm 5) PnTx Hipertensivo ALGORITMO 1 ALGORITMO 2 ALGORITMO 2 ALGORITMO 3 ALGORITMO 3

162

Manual do CEE 2011

Algoritmo 1
PnTx Espontneo Primrio estvel E 2cm Vigilncia Clnica + Rx Torcica s 8h

Agravamento?

Sim

No

ALTA com consulta e Rx torcica agendados nas 48h seguintes

Algoritmo 2

Algoritmo 2
PnTx Espontneo Primrio instvel OU >2cm PnTx Espontneo Secundrio estvel E <2cm Aspirao + Rx de controlo

Re-expanso total?
Sim No

Clampar e vigiar + Rx Torcica s 24h

Volume de ar inicialmente drenado?

Re-expanso total?
Sim

No

<2,5l

>2,5l

ALTA s 24h (ou 48h no caso de 2 aspirao bem sucedida)

Nova tentativa de aspirao. Se no houver re-expanso, avanar para ALGORITMO 3

ALGORITMO 3

> Pneumotrax - Revisto em 2011

163

Algoritmo 3
PnTx Espontneo Secundrio instvel ou 2cm PnTx Hipertensivo Aspirao Imediata no caso de Pneumotrax Hipertensivo: Drenar com Abocath em seringa no 2 EIC na LMC. Sada de ar confirma diagnstico Dreno Pleural 8-14F, no 5 EIC na LMA, em drenagem subaqutica

Re-expanso total?
Sim

No

Aspirao Activa com controlo radiolgico a cada 24h

Clampar 24h Re-expanso total ao fim de 3 dias? Re-expanso total?


Sim No

ALTA

Considerar Cirurgia ou Toracoscopia

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Clnica
Sintomas Sinais
Dispneia FC e TA Toracalgia FR e

Radiolgica
Rx trax PA aps qualquer

Drenagem subaqutica (cuidados)


Sistema de drenagem colocado

procedimento de drenagem
Aps expanso total e na

SatO2
TVJ

ausncia de ar: Clampar dreno, pelo menos, 8h Repetir Rx trax

sempre numa posio inferior ao trax Garantir imerso subaqutica da extremidade distal Enquanto borbulhar, nunca clampar

Abreviaturas / glossrio
BE = Base Excess BTS = British Thoracic Society DPOC = Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica ECG = Electrocardiograma EIC = Espao Intercostal FC = Frequncia Cardaca FiO2 = Fraco inspirada de O2 FR = Frequncia Respiratria LMC = Linha Medioclavicular 164 PA = Posteroanterior PaO2 = Presso Parcial de O2 PnTx = Pneumotrax PVC = Presso Venosa Central Rx = Radiografia SatO2 = Saturao perifrica de O2 Sdr = Sndroma SvcO2 = Saturao Venosa Central de O2 TA = Tenso Arterial TC = Tomografia Computorizada TCE = Traumatismo CraneoEnceflico TPC = Tempo de Preenchimento Capilar TVJ = Turgescncia Venosa Jugular

Manual do CEE 2011

Atelectasias
Alfredo Martins e Rui Barros

1. Definio / Conceito
Atelectasia diminuio de volume, afectando todo ou parte de pulmo. O colapso pulmonar provoca alteraes clnicas e radiolgicas que dependem do mecanismo, da localizao e da rapidez de instalao. As reas de pulmo colapsado (perfundido mas no ventilado) esto sujeitas a um efeito de shunt que condiciona hipoxemia que caracteristicamente no responde administrao de O2 suplementar. A maioria das manifestaes clnicas devem-se a: da instalao da obstruo Volume de pulmo afectado Presena ou ausncia de complicao infecciosa
Rapidez

Uma obstruo brnquica aguda pode causar: torcica homolateral Dispneia aguda Cianose Hipotenso Taquicardia
Dor

As atelectasias de instalao lenta podem provocar sintomas ligeiros ou serem mesmo assintomticas. A obstruo do lmen (corpo estranho) pode causar tosse. Ao exame fsico h macicez percusso e reduo ou ausncia dos sons respiratrios sobre a rea envolvida. A expanso torcica inspiratria est diminuda ou ausente e a traqueia e o corao podem estar desviados para o lado afectado. As alteraes radiolgicas dividem-se em sinais radiolgicos directos de atelectasia: de cisuras Opacidades localizadas Opacidades lineares perpendiculares superfcie pleural (atelectasias subsegmentares)
Deslocamento

E sinais radiolgicos indirectos de atelectasia: Desvios das estruturas no sentido do colapso Desvio do mediastino e da traqueia para o lado do colapso Reduo do volume do hemitrax ipsilateral Elevao do hemidiafragma ipsilateral Diminuio dos espaos intercostais Hipertransparncia compensatria dos lobos restantes Apagamento das silhuetas cardaca ou diafragmtica (sinal da silhueta)

> Atelectasias - Elaborado em 2011

165

2. Motivo precipitante / Causa


A atelectasia surge por obstruo de brnquio (Tabela 1.) (compresso extrnseca; leso da parede brnquica; rolho de secrees; cogulo; corpo estranho), mas pode ocorrer como complicao de processos patolgicos extra-brnquicos (Tabela2.) (derrame pleural; pneumotrax; ARDS). Na sequncia de uma obstruo brnquica completa o ar do espao alveolar correspondente absorvido pelo sangue circulante, provocando retraco do pulmo em poucas horas. O preenchimento do espao alveolar com secrees e clulas pode evitar o colapso total do pulmo mas favorece o surgimento de infeco e consequente fibrose e/ou bronquiectasias. A rapidez de instalao da atelectasia depende ainda da eficcia da ventilao colateral, maior entre segmentos do mesmo lobo. Assim a obstruo lobar tende a provocar atelectasia mais rapidamente do que a obstruo segmentar. Na obstruo lobar o colapso ocorre em 1824 horas se o doente est a respirar ar ambiente e em menos de 5 minutos se o doente est a respirar 100% de oxignio. Doentes ventilados no ps-operatrio ou em UCI tm risco aumentado de colapso do lobo inferior esquerdo. As atelectasias basilares e segmentares so complicaes frequentes no ps-operatrio de cirurgias torcicas e do abdmen superior. O sndrome do lobo mdio (sndrome de Brock) uma atelectasia fixa ou recorrente do lobo mdio e/ou da lngula cujas causas podem ser obstrutivas (compresso por gnglios peribrnquicos; obstruo luminal) e no obstrutivas (processo inflamatrio brnquico; defeitos da anatomia brnquica e da ventilao colateral). No perodo ps-operatrio existem condies para que se possam reunir um conjunto de factores que aumentam o risco de desenvolvimento de atelectasias:
Edema Acumulao

de secrees secundria a frmacos (anestesia, analgsicos) Aumento da presso intra-abdominal Dor que dificulta a inspirao profunda ou a tosse
Hipoventilao

3. Classificao / Terminologia
Atelectasia uma alterao que pode dever-se a vrios mecanismos fisiopatolgicos que se agrupam em dois grandes grupos:
Atelectasias Atelectasias

obstrutivas no obstrutivas

As atelectasias obstrutivas so as mais frequentes e resultam da reabsoro do gs alveolar quando est obstruda a comunicao entre o espao alveolar e a traqueia. A rapidez de instalao da atelectasia e a extenso da mesma dependem de factores como nvel da obstruo (brnquio lobar; brnquio segmentar), da quantidade de ventilao colateral (poros de Kohn; canais de Lambert) e da composio do ar inspirado
166 Manual do CEE 2011

(com FiO2 elevada a reabsoro mais rpida).

Obstruo de brnquio principal causa atelectasia pulmonar, obstruo de brnquio lobar causa atelectasia lobar, obstruo de brnquio segmentar causa atelectasia segmentar.

As atelectasias no obstrutivas podem ocorrer por relaxamento pulmonar devida a perda do contacto entre a pleural parietal e a pleura visceral (derrame pleural; pneumotrax) ou por compresso (leso ocupando espao torcica), podem ser adesivas (defeito do surfactante no ARDS e no ps operatrio de cirurgia torcica ou abdominal superior) e de cicatrizao (doena granulomatosa; pneumonia necrotizante). Causas de Atelectasia Obstrutiva
Lmen brnquico Secrees espessas ou rolho Corpo estranho Tumores endobrnquicos Tubo traqueal mal posicionado Inflamao (tuberculose; infeco fngica) Infiltrao tumoral Adenopatias Aneurisma da aorta Dilatao cardaca

Parede brnquica Compresso brnquica

Causas de Atelectasia no Obstrutiva


Compressiva
Bolha de enfisema gigante Massa da parede torcica, da pleura ou do parnquima pulmonar Coleces pleurais loculadas Distenso abdominal ARDS Toxicidade ao oxignio Inalao de fumo Cirurgia cardaca de bypass Uremia Respirao superficial prolongada Derrame pleural Pneumotrax Fibrose radica Fibrose pulmonar idioptica Tuberculose Infeces fngicas Obstruo (drenagem difcil) Infeco Placas pleurais de asbestos

Adesiva
(perda/alterao do surfactante)

Passiva Cicatricial

Sndrome do lobo mdio Redonda

As atelectasias subsegmentares, frequentes em doentes internados em UCI, envolvem menos que um segmento e tambm podem designar-se por atelectasias lineares ou discoides ou linhas de Fleischner. Apresentam-se como imagens opacas lineares ou discoides, com orientao horizontal, geralmente localizadas nas
> Atelectasias - Elaborado em 2011 167

regies pulmonares mdias e inferiores, com 1-3 mm de espessura e 4-10 cm de comprimento. A imagem radiolgica pode no traduzir a verdadeira dimenso do colapso de pulmo e a presena duma atelectasia subsegmentar deve sempre levantar a suspeita de atelectasia mais extensa. Ocorrem em situaes de hipoventilao ou de reduo da excurso diafragmtica (anestesia geral; ventilao mecnica;
cirurgia abdominal, torcica e cabea e pescoo; trauma; pleurisia; AVC; eventrao; paralisia do frnico; organomegalia abdominal; ascite; abcesso subfrnico), doena das pequenas vias respiratrias (obstruo; asma; pneumonia a mycoplasma; edema pulmonar), reduo da produo de surfactante (TEP; embolia gasosa), compresso pulmonar (massa; bolha; derrame pleural de grande volume). As atelectasias redondas so atelectasias perifricas que se desenvolvem em doentes com doena pleural e so tambm designadas por sndrome de Blesovsky, pseudotmor atelectsico, pulmo pregueado, asbestose pseudotumoral; pleuroma. Caracterizam-se pela associao de placas pleurais, por vezes calcificadas, e opacidades pulmonares perifricas com dimenses que variam entre 2-7 cm mas podendo atingir 10 cm. Resultam da retraco cicatricial do pulmo secundria a derrame pleural, asbestose, cirurgia de bypass coronrio, sdrome de Dressler, tuberculose, enfarte pulmonar.

Sinais radiolgicos das atelectasias obstrutivas


LSD Elevao do hilo dt. e pequena cisura com convexidade superior; desvio ceflico e medial do pulmo colapsado. Apagamento do bordo dt. da silhueta cardaca (sinal da silhueta); opacidade triangular; opacidade oblqua entre cisuras, sobre a silhueta cardaca (Incid. Lat.) Visualizao da grande cisura com deslocamento caudal (Incid. Lat.); opacidade triangular paravertebral sob a aurcula direita. Opacidade difusa do hemitrax esquerdo, mais acentuada no campo superior; deslocao anterior da cisura formando um crescente adjacente parede anterior (Incid. Lat.) Apagamento do hemidiafragma esquerdo (sinal da silhueta) e opacidade retrocardaca (sinal da vela); repuxamento caudal do hilo (Incid. Lat.).

LM

LID

LSE

LIE

Obstrutivas (colapso pulmonar total)


PD PE Opacificao completa do hemitrax com desvio ipsilateral do mediastino ( derrame pleural macio).

168

Manual do CEE 2011

4. Tratamento
A atelectasia no uma doena pelo que as atitudes teraputicas visam a resoluo da causa. Em grande medida, a estratgia de tratamento das atelectasisas baseia-se na preveno (atelectasias do ps-operatrio; entubao traqueal) do colapso pulmonar e na sua resoluo quando estabelecido. Estratgias de preveno: doentes ventilados com compromisso das trocas gasosas aumentar a PEEP e tentar reduzir a FiO2. Minimizar a durao de anestesia durante o acto operatrio e prevenir a narcose ps anestsica (depresso do reflexo da tosse). Controlo da dor: permite a inspirao profunda, facilita a tosse e melhora a colaborao do doente na fisioterapia. Permite tambm o levante e a deambulao precoce. O uso de analgesia epidural reduz a frequncia de complicaes pulmonares em comparao com analgesia parentrica. Utilizar o espirmetro incentivador no ps-operatrio. Estimular o doente a tossir e a realizar inspiraes profundas. Para obter uma melhor eficcia, estas medidas preventivas devem ser iniciadas no pr-operatrio Broncodilatadores em nebulizao sempre que indicado. Uso selectivo de entubao nasogstrica (apenas para doentes sintomticos) aps cirurgia abdominal Manobras de expanso pulmonar: cinesoterapia respiratria e CPAP (10 cmH2O)
Em

Estratgias de tratamento: Oxignio para Sat O2 > 90% Cinesioterapia respiratria vigorosa CPAP: reduz a necessidade de entubao em doentes que desenvolvem hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300) no ps-operatrio Broncoscopia para remoo de secrees nos doentes que no respondem cinesiterapia torcica A alfa dornase nebulizada pode ser utilizada em adultos com atelectasia infecciosa, numa tentativa de desobstruo brnquica Se houver evidncia de infeco devem ser colhidos produtos para exame microbiolgico e iniciada antibioterapia de largo espectro Os doentes com dificuldade respiratria e/ou hipoxemia refractria devem ser entubados e ventilados precocemente A preveno de novas atelectasias compreende o posicionamento do doente de forma a facilitar a drenagem da regio afectada, manter fisioterapia e estimular o doente a tossir e a respirar fundo

> Atelectasias - Elaborado em 2011

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5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Melhoria Reduo

na oxigenao do efeito de shunt Aumento da expansibilidade torcica (desaparecimento da assimetria) Aumento do murmrio vesicular Normalizao ou reduo das alteraes radiolgicas

Abreviaturas / glossrio
ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome LID = lobo inferior direito LIE = lobo inferior esquerdo LM = lobo mdio 170 LSD = lobo superior direito LSE = lobo superior esquerdo PaO2 = presso parcial de O2 no sangue arterial PD = pulmo direito PE = pulmo esquerdo

Manual do CEE 2011

A grvida com insuficincia respiratria aguda


Rui Barros e Vasco Barreto

1. Definio / Conceito
Na gravidez, a Insuficincia Respiratria Aguda (IRespA) a principal causa de morte materna e de admisso em UCI. Algumas das causas de IRespA especficas da gravidez ocorrem preferencialmente no final do perodo de gestao ou mesmo nas primeiras semanas aps o parto. As principais alteraes fisiolgicas que ocorrem durante a gravidez mantm-se por quatro a seis semanas aps o parto. Assim considera-se IRespA associada gravidez a que ocorre durante a gravidez e nas primeiras seis semanas de puerprio. Tabela 1. Particularidades da gravidez com importncia na IRespA
Alteraes Anatmicas e Fisiolgicas
Hiperventilao Alcalose respiratria / acidose

Maior risco na gravidez


Pneumonia / infeces
(imunodepresso);

Causas mais frequentes de IRespA


Edema pulmonar

agudo Cardiognico
ARDS Trombo-embolismo

metablica compensatria (PaCO2 28-32 mmHg); PaO2 (Ins. Resp. se PaO2 < 70mmHg). Consumo O2 ; CRF e G (A-a) ?; Calibre das vias areas superiores ; Hipervolmia com hemodiluio / anemia; Dbito cardaco; Dbito cardaco em decbito aps 20 SG; Presso onctica.

Aspirao de contedo

gstrico;
Trombo-embolismo

venoso;
Embolismo gasoso, de lq.

venoso
Crise grave de asma

amnitico e trofoblstico; Insuficincia cardaca, EPA cardiognico; Roncopatia, agravamento SAOS; Agravamento da asma.

2. Motivo precipitante / Causa


A grvida est sujeita a todas as causas de IRespA do adulto. No entanto, determinadas alteraes anatmicas e fisiolgicas, especficas do estado de gravidez, predispem a grvida para algumas complicaes respiratrias.

> A grvida com insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011

171

A) Edema agudo do pulmo Tabela 2. Edema Pulmonar


Valvulopatias Sobretudo leses estenticas, principalmente a estenose mitral.

Em multparas de idade avanada; no ltimo EPA Miocardiopatia perims de gravidez ou nos primeiros cinco meses Cardiog parto aps o parto; padro de miocardiopatia dilatada. nico Isquemia aguda miocrdio Rara Risco de pr-eclmpsia: HTA, DM, gestao mltipla, da renal, SAF, mola hidatiforme; surge aps 20SG; EPA em 3% dos casos; tratar HTA com hidralazina ou labetalol; considerar interrupo da gravidez. Sobretudo no uso de simpaticomimticos; surge nas 1s 24h; ocorre em 0,3 a 9% dos casos; ETT normal; resoluo nas 24h aps suspenso da toclise. CAUSAS Situaes no relacionadas ou minimamente relacionadas com o estado de gravidez - causas de ARDS habituais (spsis, inalao de fumos / gases, ps transfusional, trauma, pancreatite); Situaes com patognese influenciada pela gravidez (aspirao, pielonefrite aguda, pneumonia vrica, infeco por Listeria, malria, embolismo gasoso); Situaes especficas da gravidez (pr-eclmpsia,
embolismo amnitico, corio-amnionite, abortamento sptico, morte fetal intra-uterina, descolamento de placenta, endometrite, embolismo trofoblstico, hemorragia obsttrica, reteno de produtos da concepo).

presso hidrosttica EPA associado a pr-eclmpsia grave

EPA associado a teraputica tocoltica

ALI / ARDS

permeabilidade alveolocapilar

Aspirao de contedo gstrico Embolismo de lquido amnitico

Causa muito frequente de ARDS na grvida; prevenir, sobretudo na cesariana. Raro; elevada mortalidade; surge logo aps o parto, cesariana ou evacuao do tero; evoluo p/ ARDS, coagulao intravascular disseminada e convulses. Raro; surge durante o parto (> na cesariana) ou procedimentos invasivos; ARDS ou apresentao macia com PCR; iniciar medidas que evitem migrao de mais gs na circulao pulmonar (O2 a 1, Trendelemburg em dec. lat. esq.).

Embolismo gasoso

172

Manual do CEE 2011

B) Trombo-embolismo venoso na gravidez: Cinco vezes mais frequente que na mulher no grvida. Incidncia 0.1%. Principal causa de morte materna. TVP mais frequente no anteparto (predomnio pelo MIE - 70-90%); Embolia pulmonar mais frequente no puerprio (40-60%). Em 50% existe trombofilia associada. C) Exacerbao de asma na gravidez: Muito frequente 9-11% das asmticas tm eventos agudos durante a gravidez. Cerca de 1/3 das doentes com asma agravam o padro da doena na gravidez. Ter em conta: Alcalose respiratria um agravamento da alcalose em consequncia de exacerbao de asma pode provocar hipxia fetal; Acidose respiratria pode surgir com valores de PaCO2 > 28-32 mmHg e impedir o feto de eliminar o CO2 por diminuio do gradiente materno-fetal; Assegurar SatO2 > 95%. D) Pneumonia: Pior prognstico que na no grvida; > susceptibilidade a Varicella zoster e Pneumocystis jirovecii; a maioria dos agentes so os habituais da PAC; tratamento idntico ao da PAC

3. Classificao / Terminologia
O prognstico das gravidezes complicadas de IRespA no est dependente da sua etiologia; no entanto as doentes que se apresentam com acidemia, perda de conscincia, coagulao intravascular disseminada e spsis tm maior risco de mortalidade.

4. Tratamento
Medidas gerais / Oxigenoterapia Manter PaO2 > 70mmHg e SatO2 > 95% Manter PaCO2 materna <45mmHg e pH >7.30 20 SG: decbito lateral esquerdo se compromisso hemodinmico

> A grvida com insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011

173

Tabela 3. Principais grupos de frmacos utilizados na IRespA e os seus potenciais efeitos secundrios
Frmacos seguros - comentrio Diurticos Nitratos
Edema Pulmonar

Frmacos a evitar - comentrio IECA ARA II Atraso de crescimento, prematuridade, oligohidramnios, insuficincia renal, malformaes congnitas, morte neonatal Toxicidade por tiocianato Atraso de crescimento, prematuridade, hipotiroidismo

Reduo da perfuso placentria Sofrimento fetal se hipotenso materna

Baixo peso, bradicarBloqueadores dia fetal, hipoglicemia, Nitroprussiato parto prolongado Digoxina Hidralazina Adenosina Penicilinas Cefalosporinas Baixo peso, prematuridade Amiodarona

Aminoglicosdeos Nefro e ototoxicidade Tetraciclinas Segurana estabelecida sobretudo com eri- Voriconazol tromicina Vancomicina Anemia, acidose, uremia e insuficincia Sulfonamidas respiratria Quinolonas Fluconazol Antagonistas Hemorragia materna, Vit. osteoporose Trombolticos Adrenalina Nefro e ototoxicidade Kernicterus, malformaes congnitas Leso cartilagnea Embrionopatia e teratogenicidade Malformaes do sistema nervoso central, embrionopatia Complicaes hemorrgicas, teratogenicidade e perda fetal Malformaes congnitas Descolorao dos dentes, atraso de crescimento dos ossos longos

Pneumonia TEV Asma

Macrlidos Meropenem Anfotericina

HNF

HBPM 2 agonistas Anticolinrgicos Corticides inalados Corticides sistmicos Metilxantinas Sulfato de Magnsio

Atraso de crescimento, prematuridade, alterao do desenvolvimento neuronal

174

Manual do CEE 2011

Ventilao No Invasiva (VnI) Ventilao Invasiva Convencional (VIC)

Se PaO2 < 70mmHg resistente oxigenoterapia, devida a EPA hidrosttico. Alteraes que podem limitar o recurso VNI: Maior risco de aspirao; Maior risco de compromisso da via area. Segundo os princpios gerais de tratamento do ARDS. Manter PaCO2 normal.

Trombo-embolismo venoso na gravidez O tratamento recomendado compreende HNF e/ou HBPM por via subcutnea durante toda a gravidez e durante seis semanas aps o parto num perodo mnimo de trs meses. Os dicumarnicos so teratognicos. Induo electiva do parto permite suspenso temporria da hipocoagulao (>24h se HBPM em dose teraputica; > 6h confirmado por aPTT se HNF).TEP de alto risco: difcil a escolha de vasopressores devido ao seu efeito sobre o fluxo sanguneo e o tnus muscular uterino. Pode ser administrada a dopamina mas pode induzir vasoconstrio uterina em doses altas. Adrenalina, noradrenalina e fenilefrina devem ser evitadas durante a gravidez. A gravidez constitui contra-indicao relativa para fibrinlise mas alguns estudos apontam a fibrinlise como mais segura que a embolectomia. A uroquinase atravessa a placenta e no deve ser usada na gravidez. Tratamento da exacerbao de asma na gravidez. Toda a medicao habitual para a asma deve ser mantida durante a gravidez e o parto. A avaliao e tratamento da grvida com exacerbao de asma no SU so os mesmos que os da no grvida com algumas modificaes. O risco materno e fetal da asma no controlada superior aos potenciais efeitos laterais da medicao. Monitorizao Fetal e Deciso de Interrupo da Gravidez Um plano para a interrupo da gravidez deve ser considerado em todas as grvidas com insuficincia respiratria aguda. Ter em conta a capacidade da instituio em suportar um recm-nascido pr-termo (24 a 26 semanas de gestao). Envolver precocemente a Obstetrcia e a Neonatologia. A monitorizao fetal deve ser instituda a partir do momento em que se considera haver viabilidade gestacional.

> A grvida com insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011

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5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A avaliao da resposta ao tratamento deve ser planeada em funo do nvel de gravidade com vigilncia e monitorizao de parmetros clnicos e fisiolgicos. Na gravidez necessrio vigiar o feto. Os parmetros a vigiar so: a. Reduo da intensidade da dispneia b. Reduo da frequncia respiratria c. Reduo da frequncia cardaca d. Normalizao da oxigenao e. Correco da acidemia f. Monitorizao fetal

Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute lung injury aPTT = Tempo de tromboplastina parcial ARA II = Antagonista dos Receptores de Angiotensina II ARDS = Acute respiratory distress syndrome CRF = Capacidade residual funcional DM = Diabetes Mellitus EPA = Edema pulmonar agudo ETT = Ecocardiograma trans-torcico G(A-a) = Gradiente alvolo-arterial HBPM = Heparinas de baixo peso molecular HNF = Heparina no fraccionada HTA = Hipertenso arterial IECA = Inibidor da Enzima de Converso da Angiotensina IRespA = Insuficincia respiratria aguda MIE = Membro inferior esquerdo PAC = Pneumonia adquirida na comunidade PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue arterial PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial PCR = Paragem cardio-respiratria SAF = Sndrome anti-fosfolipdeo SAOS = Sndrome de apneia obstrutiva do sono TEP = Trombo-embolismo pulmonar TVP = Trombose venosa profunda UCI = Unidade de cuidados intensivos VCI = Veia cava inferior VIC = Ventilao invasiva convencional VnI = Ventilao no invasiva

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Manual do CEE 2011

Oxigenoterapia e Terapia Inalatria


Rui Carneiro e Alfredo Martins

1. Definio / Conceito
A IResp o conjunto de alteraes clnicas e fisiolgicas que ocorrem quando h incapacidade de o sistema respiratrio assegurar trocas gasosas adequadas, por alterao de um ou de ambos os seus componentes (a bomba ventilatria - SNC, SN perifrico, caixa torcica e vias areas; e o pulmo - rgo das trocas gasosas). Define-se IResp pela presena de PaO2<60 mmHg e/ou PaCO2>45 mmHg. Existe falncia respiratria quando a incapacidade do sistema respiratrio para assegurar a oxigenao adequada do sangue arterial e a eliminao do CO2 do organismo causa risco de vida imediato. A diminuio do oxignio disponvel no sangue arterial tem consequncias fisiopatolgicas graves que podem ser evitadas ou tratadas com oxignio suplementar e/ou suporte ventilatrio. A oxigenoterapia a administrao de oxignio em concentraes superiores do ar ambiente com o objectivo de evitar ou corrigir a hipoxemia (reduo do quantidade de oxignio no sangue arterial). O fornecimento de oxignio aos tecidos depende da oxigenao do sangue arterial mas tambm da capacidade de transporte de oxignio pelo sangue, da eficcia da circulao, da libertao do oxignio nos tecidos perifricos e correcta utilizao do oxignio nos tecidos (metabolismo tecidular). A diminuio do fornecimento de oxignio aos tecidos designa-se por hipoxia. As manifestaes da IResp so resultado da hipoxia tecidular, com quadros clnicos de gravidade varivel dependentes da activao de mecanismos de contraregulao (taquicardia e taquipneia) e de disfuno neurolgica (alteraes cognitivas, confuso, agitao ou coma). A utilizao da via inalatria no tratamento de doenas do sistema respiratrio tem como vantagens: Obter concentraes elevadas de frmaco no local de aco, melhorando a sua eficcia sem aumentar os efeitos secundrios Reduzir a circulao sistmica de frmaco, permitindo assim diminuir os efeitos secundrios sistmicos Facilita o tratamento de doentes no peri-operatrio, onde com frequncia a via entrica no est disponvel. A administrao de frmacos por esta via exige um dispositivo gerador de aerossis; nebulizador (pneumticos ou ultrassnicos), inalador pressurizado dosevel (MDI) e inalador de p seco (DPI). A eficcia do tratamento depende da utilizao correcta destes dispositivos e isto implica ensino e treino dos doentes pelos profissionais. As doenas pulmonares obstrutivas agudas (broncoconstrio) e crnicas (DPOC e asma) so tratadas quase exclusivamente por frmacos administrados por via inalatria (broncodilatadores e corticoides). Existem algumas situaes especficas em que est indicada a administrao de antibiticos por via inalatria, nomeadamente a fibrose qustica e a infeco de bronquiectasias.

> Oxigenoterapia e Terapia Inalatria - Elaborado em 2011

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2. Motivo precipitante / Causa


O sucesso do tratamento do doente com IRespA depende sobretudo do tratamento da sua causa. A avaliao do doente deve seguir a metodologia ABCDE, com correco imediata das alteraes encontradas, antes de avanar para o passo seguinte. A avaliao prvia deve fornecer informaes detalhadas e completas sobre factores de risco, doenas conhecidas e respectivo estadiamento, teraputicas em curso e sintomatologia actual. Em situao de IRespA, a anamnese, exame fsico e meios complementares de diagnstico, incluindo GSA, no devem atrasar o incio da oxigenoterapia sob risco de agravamento do quadro clnico. A avaliao de um doente com IRespA no peri-operatrio deve levar em conta: Existncia de doena respiratria conhecida (asma, DPOC, doena intersticial pulmonar
ou outra) Existncia

de doena cardiocirculatria conhecida (doena coronria; miocardiopatia;

valvulopatia; disritmia; insuficincia venosa perifrica)

Alteraes em exames auxiliares de diagnstico (Rx de trax; ECG; Ecocardiograma;


provas de funo respiratria; GSA)

Circunstncias clnicas do peri-operatrio (farmacologia e fluidos utilizados, tipo e


durao da cirurgia e dos procedimentos anestsicos, posicionamento do doente, risco de aspirao, de infeco e tromboembolismo venoso)

Existncia

de factores de risco para doena respiratria (tabagismo; exposio a

poeiras orgnicas ou inorgnicas; antecedentes de TP; deformidades torcicas; utilizao de depressores do SNC)

Existncia de factores de risco para doena cardiocirculatria (HTA; diabetes; dislipidemia)

Presena

Frmacos em curso e respectiva posologia de dados do exame fsico que indiquem uma etiologia (febre; dor torcica;

sibilos; roncos; obstruo das vias areas superiores; sinais de condensao, atelectasia ou derrame pleural; turgescncia venosa jugular; alterao do estado de conscincia) Possibilidade

de realizar exames complementares simples e rpidos que permitam: (1) caracterizar o grau de disfuno respiratria e de perturbao da perfuso tecidular (GSA: PaO2, PaCO2, pH, Lactatos, PaO2/FiO2); (2) avaliao do pulmo por imagem (Rx de trax; TC torcica); (3) avaliao da funo cardiocirculatria (ECG; ecocardiograma).

O fornecimento de oxignio suplementar, aps assegurar a patncia das vias areas um passo fundamental na estabilizao de doentes crticos ou gravemente doentes. Embora crucial, a oxigenioterapia um tratamento de suporte, enquanto se procede investigao e ao tratamento das causas concorrentes insuficincia respiratria.

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Manual do CEE 2011

3. Classificao / Terminologia
A escolha do dispositivo para administrao de oxignio deve ter em conta o doente (a cnula nasal mais confortvel que as mscaras), a FiO2 necessria (a mscara com reservatrio e com vlvula unidireccional o dispositivo que permite FiO2 mais elevado) e o risco de agravamento da hipercpnia nos doentes com hipoventilao crnica (a mscara de Venturi permite um conhecimento mais preciso da FiO2 que est a ser administrada). No quadro seguinte esto representados os dispositivos disponveis para administrao de oxignio, divididos em dois grupos, de alto dbito e de baixo dbito. Fraco aproximada de oxignio no ar inspirado com dispositivos de alto e de baixo dbito
Dispositivos de baixo dbito Cnula nasal 1L/min FiO2: 24% Cnula nasal 2L/min FiO2: 28% Cnula nasal 3L/min FiO2: 32% Cnula nasal 4L/min FiO2: 36% Cnula nasal 5L/min FiO2: 40% Cnula nasal 6L/min FiO2: 44% Cnula traqueal: 0,5 4L/min FiO2: 24 - 40% Mscara simples 5-6L/min FiO2: 40% Mscara simples 6-7L/min FiO2: 50% Mscara simples 7-8L/min FiO2: 60% Dispositivos de alto dbito

Mscara de Venturi 3L/min FiO2: 24% Mscara de Venturi 6L/min FiO2: 28% Mscara de Venturi 9L/min FiO2: 46% Mscara com reservatrio e sem vlvula unidireccional: 6 10L/min Mscara de Venturi 12L/min FiO2: 40% FiO2: 60 - >99% Mscara de Venturi Mscara com reservatrio e com vlvula unidireccional: 4 10L/min 15L/min FiO2: 50% FiO2: 60 - 100%

Um sistema de baixo dbito de oxignio suplementar fornece oxignio a um fluxo inferior ao dbito inspiratrio do doente. A mscara de Venturi est desenhada de forma a fazer passar um fluxo de gs (oxignio) por um orifcio estreito, criando um jacto que gera um sistema de baixas presses sua volta e fora a entrada de ar atmosfrico nos orifcios do doseador (efeito Venturi). O resultado um fluxo de gases elevado ao nvel da mascara (ie, de alto dbito). A mscara de Venturi tem a vantagem de ser o nico dispositivo de fornecimento de oxignio que, se usado correctamente, fornece uma FiO2 constante e fivel. A prescrio de oxignio pode ser realizada por intervalo de objectivo de saturaes ou por dose fixa. No primeiro caso o intervalo de Sat.O2 deve ser ajustado ao tipo de doente: doente sem risco de hipercpnia Sat.O2 entre 94 e 98% doente com risco de hipercpnia Sat.O2 entre 88 e 92% Neste tipo de prescrio os enfermeiros podem ajustar automaticamente a FiO2 administrada para cumprir os objectivos de Sat.O2 prescritos. A prescrio por dose fixa exige a definio do dbito ou FiO2, do dispositivo de administrao, da durao de administrao e da frequncia de monitorizao da Sat.O2. Existem trs tipos de dispositivos geradores de aerossis para administrao de
> Oxigenoterapia e Terapia Inalatria - Elaborado em 2011 179

frmacos por via inalatria: nebulizadores, inaladores pressurizados doseveis (MDI) e o inaladores de p seco (DPI). Quando usados correctamente, tm uma eficcia equivalente. Os nebulizadores e os MDI so utilizados para administrao de frmacos por via inalatria em doentes ventilados em ventilao invasiva ou ventilao no invasiva. A escolha do dispositivo depende do frmaco a administrar por via inalatria (os antibiticos s podem ser administrados por nebulizador), do tipo de ventilao do doente (espontnea ou mecnica), da porta de entrada anatmica (boca/ orofaringe, tubo orotraqueal, traqueostomia) e da compliance do doente. Mtodos de Administrao Inalatria no Peri-Operatrio
Mtodo Vantagens Desvantagens Comentrios
Portabilidade reduzida O gs propulsor deve ser utilizado a um dbito superior a Caro 6L/min (pode ser O2 em doentes Tempo de administra No obriga

o prolongado
(perda de frmaco no sistema)

sem risco de hipoventilao)

Nebulizador

a coordenao respiratria

Elevado espao morto Volume final da soluo a

nebulizar: 4-6 mL
Interface recomendada: pea

Risco de contamina-

o bacteriana Inalador Menos caro pressurizado Porttil dosevel Baixo risco de (MDI, metered contaminao
dose inhaler)

bucal (mscara facial condiciona deposio na face e nos olhos)


Interface recomendada:

Coordenao do

doente essencial Elevada deposio orofarngea (75-90%)


No aplicvel em

cmara expansora (reduz a deposio nas vias areas superiores)

Coordenao do

doente menos relevante (DPI, dry pow- Porttil Baixo risco de der inhaler) contaminao Inalador de p seco

doentes com traqueostomia ou ventilados O doente tem de inalar a grandes dbitos inspiratrios Cmara expansora em MDI

Inalador pressurizado dosevel (MDI) Inalador de p seco

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Manual do CEE 2011

4. Tratamento
1. Avaliar e assegurar via area permevel. 2. Oxigenioterapia no doente crtico, de acordo com o grau de gravidade da situao clnica recomenda-se: Oxigenoterapia em alta concentrao no doente crtico
Inicialmente administrar oxignio por mscara com reservatrio com dbito de 15

L/minuto.
Atingida estabilidade clnica, reduzir para dose de oxignio suficiente para manter sat. O2

entre 94 e 98%.
Quando no h possibilidade de monitorizar a Sat.O2 por oximetria de pulso, manter a

mscara com reservatrio at se iniciar o tratamento definitivo.


Nos doentes com DPOC ou com outros factores de risco para acidose hipercpnica (obesidade mrbida, alterao morfolgica grave da caixa torcica, doena neuromuscular, fibrose qustica, bronquiectasias ou evento prvio de acidose respiratria com necessidade de ventilao mecnica) com

doena aguda grave devem ter os mesmos objectivos de Sat.O2 iniciais dos restantes doentes crticos at se realizar a primeira GSA (pH e PaCO2); depois podem requerer oxigenioterapia controlada, com objectivos de Sat.O2 de 88-92%, ou suporte ventilatrio no caso de hipoxemia grave e/ou hipercapnia com acidose respiratria.

Situao clnica
Paragem cardaca / Reanimao

Comentrios
Indicada mscara ou insuflador manual com reservatrio e vlvula unidireccional durante a reanimao; Procurar atingir Sat.O2 mximas at se obter estabilidade clnica

Choque; Spsis; Trauma grave; Submerso / Afogamento; Realizar em simultneo o tratamento especfico da causa Anafilaxia; Hemorragia pulmonar TCE grave O doente em coma deve ser entubado e ventilado precocemente Administrar o mximo de oxignio possvel atravs de mscara com reservatrio e vlvula unidireccional; Determinar os nveis de carboxi-hemoglobina por GSA.
(os oxmetros de pulso no diferenciam carboxi-hemoglobina e oxihemoglobina; estes doentes podem apresentar valores normais de PaO2 apesar de existir hipxia tecidular)

Intoxicao por monxido de carbono

> Oxigenoterapia e Terapia Inalatria - Elaborado em 2011

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Oxigenoterapia na doena grave no doente com hipoxemia


Iniciar oxigenoterapia por cnula nasal a 2-6 L/minuto ou por mscara facial simples a

5-10 L/minuto.
Em doentes sem risco de insuficincia respiratria hipercpnica com Sat.O2 < 85%, iniciar

oxigenoterapia com mscara com reservatrio a 10-15 L/minuto.


O objectivo inicial de Sat.O2 94-98%. Se no existem condies para realizar oximetria iniciar suplemento de oxignio como

recomendado acima at estarem disponveis valores de GSA ou de oximetria.


Se os objectivos de oxigenao do sangue arterial no forem atingidos passar a mscara

com reservatrio e contactar equipa mdica hospitalar ou de UCI.


Nos doentes com DPOC ou outros factores de risco de insuficincia respiratria hipercp-

nica, manter Sat.O2 entre 88-92% at ser possvel realizar GSA. Se apresentarem PaCO2 normal e no tiverem antecedentes conhecidos de insuficincia respiratria hipercpnica com necessidade de VNI, assegurar Sat.O2 de 94-98% e repetir GSA aos 30 a 60 minutos.

Situao clnica
Hipoxemia aguda (causa
desconhecida)

Comentrios
Se Sat.O2 < 85% - Mscara com reservatrio e vlvula unidireccional e activar de imediato a equipa mdica de emergncia Se Sat.O2 85% - Cnula nasal (ou mscara facial simples) Identificar a causa da dispneia e trat-la Considerar CPAP ou BiPAP em caso de EAP Doentes com TEP nem sempre apresentam hipoxemia, podendo no requerer oxigenoterapia Muitos dos doentes c/ derrame pleural no apresentam hipoxemia. Se apresentam hipoxemia tm indicao p/ toracocentese e oxigenioterapia Manter Sat.O2 = 100% (mscara c/ reservatrio) - O oxignio acelera absoro do pneumotrax Assegurar Sat.O2 entre 94-98%. A hipoxemia agrave a crise falciforme

Asma aguda Pneumonia Neoplasia do pulmo Fibrose pulmonar / Doena intersticial Dispneia no ps-operatrio Insuficincia cardaca aguda Tromboembolismo pulmonar
(TEP)

Derrame pleural Pneumotrax s/ indicao drenagem Anemia de clulas falciformes

3. Existem situaes clnicas em que no est indicado o uso universal de oxigenoterapia, excepto se o doente tiver hipoxemia documentada. Em algumas das seguintes condies clnicas, no est comprovado o benefcio da suplementao com O2 em doentes sem hipoxemia, podendo este ser at prejudicial: Situaes de benefcio no comprovado em doentes no hipoxmicos
Enfarte Agudo do Miocrdio Gravidez/ emergncia obsttrica Acidente Vascular Cerebral Intoxicaes (incluindo por paraquat ou em doentes
sob teraputica com bleomicina)

4. Recomenda-se que, sempre que possvel, a prescrio de oxignio se faa por objectivos de Sat.O2, permitindo enfermagem ajustar a FiO2 para o objectivo, sempre que necessrio.
182 Manual do CEE 2011

5. Como qualquer medicamento, o oxignio apresenta efeitos colaterais se utilizado a FiO2 superiores a 50%, como a atelectasia de reabsoro, toxicidade do oxignio, depresso da actividade muco-ciliar e disfuno leucocitria do aparelho respiratrio. 6. Frmacos administrados por via inalatria mais utilizados em situaes de doena respiratria aguda no peri-operatrio: Frmacos administrados por via inalatria no contexto de doena aguda no peri-operatrio
Salbultamol Nebulizao: 2,5 mg/ dose (dose elevada: 5mg/dose) Suspenso pressurizada de inalao: 4-8 puffs (dose elevada: 8-10 puffs)

Brometo de ipatrpio Nebulizao: 0,25 mg/ dose (dose elevada: 0,5 mg/dose) Suspenso pressurizada de inalao: 4 puffs (dose elevada: 8 puffs) Sulfato de Magnsio Usar em substituio do SF nas nebulizaes em doentes com asma 2%

5. Monitorizao/ Critrios de Resposta Teraputica


So objectivos da teraputica com oxignio e frmacos inalatrios: 1. Reduo da intensidade da dispneia 2. Reduo dos sinais de dificuldade respiratria 3. Normalizao do estado de conscincia 4. Optimizao da Sat.O2, PaO2 e pH normal A disponibilidade de monitorizao da Sat.O2 obrigatria nos servios que tratam doentes em IRespA. Em doentes com IRespA hipercpnica ou factores de risco para IRespA hipercpnica essa monitorizao deve ser contnua. Todos os doentes sob oxigenoterapia devem realizar uma gasometria at s 12 horas aps o incio da teraputica. Em doentes com risco de acidose respiratria a gasometria deve ser feita ao fim de 30-60 minutos. Todos os doentes com diminuio de 3% ou mais da Sat.O2, ou necessidade de elevao da FiO2 para cumprirem objectivos prescritos de Sat.O2, devem ser reavaliados pelo mdico.

Abreviaturas / glossrio
DPI = Dry powder inhalor DPOC = Doena pulmonar obstrutiva crnica ECG = Electrocardiograma FiO2 = Fraco de O2 no ar inspirado GSA = Gasometria do sangue arterial HTA = Hipertenso arterial IResp = Insuficincia respiratria IrespA = Insuficincia respiratria aguda MDI = Metered dose inhaler PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue arterial PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial Sat.O2 = Saturao perifrica O2 SNC = Sistema nervoso central SN perifrico = Sistema nervoso perifrico TC torcica = Tomografia computurizada torcica

> Oxigenoterapia e Terapia Inalatria - Elaborado em 2011

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Orientaes genricas para programar um ventilador


Antnio H. Carneiro, Piedade Amaro e Irene Arago

1. Definio / Conceito
Ventilar mobilizar volumes com o objectivo de optimizar qualitativa e quantitativamente o ar alveolar. Se o doente est ou pode entrar em insuficincia respiratria, pode-se optar por instituir ventilao mecnica que permite modelar o volume corrente (VC), a frequncia respiratria (fr), a relao entre tempo inspiratrio e expiratrio (T insp/exp), a presso das vias areas no final da inspirao (presso de planalto) e a presso das vias areas no final da expirao (PEEP). Acresce que no doente bem adaptado ao ventilador h uma reduo do trabalho respiratrio e do consumo de O2 bem como aumento do conforto por reduo da angstia respiratria.

2. Motivo precipitante / Causa


Em muitos doentes a indicao para a ventilao mecnica o agravamento da insuficincia respiratria: hipxemia com ou sem hipercapnia s quais se juntam as situaes em que h supresso com centro respiratrio (anestesia, doenas que comprometem a funo do cerebral e do centro respiratrio, )

3. Classificao / Terminologia
Modos ventilatrios: A ventilao mecnica pode ser programada de forma que todo o trabalho respiratrio seja feito pelo ventilador (ventilao controlada), seja feito parcialmente pelo ventilador e pelo doente (ventilao assistida-controlada ou assistida-espontanea) ou totalmente feito pelo doente ( ventilao espontanea CPAP). A situao clnica determinar a escolha da modalidade ventilatria. As modalidades ventilatrias clssicas so as seguintes:
Ventilao

Controlada: quando o ventilador determina o inicio e o fim da inspirao. O doente no tem qualquer participao na definio do ciclo respiratrio e a frequencia respiratria sempre igual que foi selecionada pelo operador. Esta situao ocorre por exemplo quando o doente est sob o efeito de sedao profunda e curarizao. Assistida-Controlada: quando o doente inicia a inspirao, desencadeando o trigger inspiratrio, mas o ventilador que determina o fim da inspirao. O utilizador programa uma frequncia de backup mas o doente pode, se o desejar aumentar a frequncia de base. Neste tipo de ventilao deve prestar-se ateno frequncia respiratria total porque o tempo inspiratrio fica fixo e medida que a frequncia respiratria aumenta, o tempo expiratrio diminui e h o risco de hiperinsuflao e aparecimento de Auto-PEEP
Manual do CEE 2011

Ventilao

184

Ventilao

Assistida-espontanea (Presso Assistida): quando o doente determina o inicio e o fim da inspirao. A inspirao assistida com um nivel de presso definida pelo operador.

Ventilao

espontnea com CPAP: quando o doente determina o inicio e o fim da inspirao mas a inspirao se processa sem assitncia inspiratria. O operador apenas eleva o valor de referncia da presso nas vias areas acima da presso atmosfrica. Por exemplo num doente com um CPAP de 10 cmH2O o valor de referncia da presso nas vias areas passa a ser 10 cmH20, mas o padro respiratrio em tudo semelhante ventilao espontnea, com a diferena de que no indivduo normal e a respirar ao nivel do mar, a presso nas vias areas no final da expirao de 0 cmH20e num indivduo nas mesmas circunstancias a quem se aplica um CPAP de 10 cmH20, a presso nas vias areas no final da expirao de 10 cmH20.

A ventilao Controlada e Assistida-Controlada pode ser definida em Volume ou Presso conforme a varivel limite definida em volume (ou fluxo) ou em presso e assim teremos respectivamente Ventilao Controlada ou Assistida Controlada em Volume ou Ventilao Controlada ou Assistida Controlada em Presso. Na Ventilao Controlada ou Assistida Controlada em Volume a curva de fluxo (dbito) pode ter vrias formas sendo contudo o dbito quadrado a mais usual; na Ventilao Controlada ou Assistida-Controlada em Presso a forma da curva de fluxo (dbito) sempre descelerante para que durante todo o tempo inspiratrio o nivel de presso se mantenha constante. Embora a Ventilao Controlada ou Assistida Controlada em Volume seja a mais usual no h at ao momento descrita vantagem de uma forma ventilatria sobre a outra dependendo a escolha sobretudo do saber e da experiencia do operador.

4. Tratamento
A programao da ventilao deve ser personalizada ou seja adaptada a cada doente individual e respeitar os princpios gerais aplicveis nessa patologia concreta. O melhor modo ventilatrio o que melhor atingir os objectivos da ventilao com os menores riscos para o doente e com a maior eficincia. Ventilar com presses positivas impe alteraes contrrias fisiologia normal. Em ventilao espontnea a inspirao faz-se com presso negativa: aspira-se o ar para a via area e pulmes. Essa presso negativa facilita o retorno venoso ao corao direito. Quando o doente ventilado com presses positivas sujeito insuflao ar sob presso, o que gera presso positiva intra-torcica, que dificulta o retorno venoso ao corao direito e diminui a pr-load. Concluso ao iniciar a ventilao com presses positivas imprescindvel prevenir complicaes (colapso circulatrio) e monitorizar o doente para minimizar riscos.

> Orientaes genricas para programar um ventilador - Revisto em 2011

185

Acresce que a insuflao de ar sob presso para dentro da via area e pulmes provoca distenso alveolar e da via area (volumotrauma / barotrauma): VILI (ventilator induced lung injury). Para minimizar a leso essencial respeitar os princpios da ventilao com presso positiva.

Programao da ventilao:
1. Seleccionar o VC - O volume corrente de referncia cerca de 8mL/Kg de peso ideal. A preocupao em minimizar a leso alveolar pode recomendar a reduo do volume corrente at 6mL/Kg e nalguns casos, bem controlados, at menos. 2. Seleccionar a frequncia (14-16c/min) nos modos de ventilao mandatria, reconhecendo que a reduo progressiva do volume corrente pode recomendar o aumento progressivo da frequncia programada. 3. Seleccionar a sensibilidade do triger nas modalidades assistidas-controladas, assistidas - espontneas e espontneas, para que o desencadear do ventilador no aumente o esforo do doente. Na prtica deve sempre ajustar-se o trigger inspiratrio para que o doente fique confortvel (bem adaptado) quando reune as condies para desencadear o ventilador, por exemplo quando deixa de estar curarizado ou quando o nivel de sedao reduzido e o doente pode e quer interagir com o ventilador desencadeando a inspirao. 4. Ajustar a presso da via area - A forma mais eficaz de limitar o risco de volume / barotrauma manter a presso de planalto (platteau) <30cmH2O, o que traduz que o volume insuflado ajustado ao espao alveolar disponvel. A presso de planalto a que melhor se relaciona com a presso alveolar e por isso a que melhor monitoriza o risco de distenso alveolar ( a 28 cmH2O segura, > 30 cmH2O aumenta os riscos). A presso mxima ou de pico da via area relaciona-se essencialmente com ocorrncias da via area superior (permeabilidade do tubo traqueal, obstruo das vias areas, aumento da presso intratorcica, ...) ou situaes de broncoconstrio. A presso de planalto o melhor critrio para programar uma ventilao de proteco do doente e a presso de pico um bom alarme para situaes de risco como ocluso do tubo do tubo traqueal, broncoconstrio acentuada, pneumotrax hipertensivo, .... 5. Ajustar a relao inspirao / expirao (normal = 1:2). quando o tempo inspiratrio (no qual est includo o tempo de pausa) longo ou sempre que a frequncia respiratria aumenta necessrio verificar se o tempo da expirao suficiente para exalar o volume corrente inspirado. Se o tempo expiratrio for insuficiente, parte do volume corrente inspirado fica retido e no expirado [air trapping = aumento da capacidade residual funcional (CRF)]. Da resulta o aumento progressivo da presso intra-torcica, com hiperinsuflao e risco de volume / barotrauma com risco de colapso cardio-circulatrio. 6. O objectivo primordial da ventilao mecnica assegurar oxigenao adequada: PaO2 > 60mmHg e Sat Hb >90%, tentando se possvel, evitar FiO2 elevadas. (> 0.6). A oxigenao deve ser individualizada tendo em conta a situao concreta de cada doente. O doente com DPOC avanada que j tem hipoxemia e hipercapnia basal
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no deve ter os mesmos objectivos de PaO2 e PaCO2 que o doente com um TCE grave e pulmo normal, onde necessrio ter PaO2 e PaCO2. 7. Nos doentes com ARDS deve-se ventilar com um volume corrente entre 7-5 mL/Kg do peso ideal. Se necessrio a frequncia respiratria pode ser alta para corrigir a acidmia induzida pelos Volumes Correntes baixos (porque estes doentes
tm uma constante de tempo baixa o que permite frequncias respiratrias mais altas: 25 - 35 ciclos/minuto). Deve sempre colocar-se PEEP sendo 5 cmH2O o minimo aceitvel. Monitorizar a Presso de Planalto objectivo Presso de Planalto inferior a 30 cmH2O e monitorizar o aparecimento de Auto-PEEP regulando de seguida os parametros do ventilador para minimizar a Auto-PEEP. Regular a FiO2 para o objectivo da PaO2. No doente com ARDS uma PaO2 de 60-65mmHg / SatO2 da Hb>90/92% suficiente sempre que para obter valores mais elevados necessrio recorrer a FiO2 elevados (>0 .6) e/ou se o preo a pagar uma ventilao no segura com presso de planalto elevada (> 28-30cmH2O).

8. Nos doentes com quadros restritivos associados a dismorfia da parede torcica, pneumectomia ou doenas pulmonares/pleurais infiltrativas a ventilao exige igualmente volumes correntes baixos , com ajuste da frequncia respiratria s caractersticas do doente. 9. Os doentes com quadros obstrutivos (tm o calibre da via area reduzido) pelo que exigem mais tempo para expirar e exalar o volume corrente insuflado na inspirao. Nos doentes obstrutivos essencial analisar as curvas de fluxo e monitorizar a auto-PEEP com a inteno de verificar se o tempo expiratrio suficiente para exalar todo o volume corrente inspirado. Se tal no acontecer, h ar que fica retido no final da expirao, provocando hiperinsuflao dinmica, gerando autoPEEP e consequente aumento da PEEP total. Nas sndromes obstrutivas pode ser necessrio baixar a frequncia respiratria para aumentar o tempo expiratrio e permitir um fluxo adequado ao aumento das resistncias da via area. 10 Os doentes imobilizados tm tendncia a fazer atelectasias nas zonas pendentes. Os doentes com edema pulmonar (hidrosttico ou inflamatrio) tm inundao alveolar e colapso alveolar. Nestes casos necessrio impedir que os alvolos abertos com a insuflao inspiratria colapsem no fim da expirao o que se faz mantendo uma presso positiva no final da expirao (PEEP). A PEEP permite no s recrutar unidades alveolares para a ventilao como mant-las abertas reduzindo os ciclos de colapso/distenso e a consequente libertao de mediadores inflamatrios locais. No doente ventilado com presses positivas, os principais factores mecnicos de leso pulmonar so a distenso alveolar excessiva e o trauma provocado pela abertura / colapso dos alvolos (atelectasias cclicas) em insuflaes sucessivas. 11. A melhor PEEP a que permite obter a melhor oxigenao nesse momento num determinado doente, sem violar os limites de segurana da ventilao mecnica e sem provocar repercusses hemodinmicas deletrias para o doente. A melhor PEEP definida caso a caso doente a doente, momento a momento.
> Orientaes genricas para programar um ventilador - Revisto em 2011 187

Precaues e comentrios: a. Nos doentes hipovolmicos ou no limite da relao de Starling do corao direito a introduo de PEEP pode ser suficiente para agravar as condies hemodinmicas (com colapso por reduo do dbito com a reduo do retorno) pelo que estes doentes devem ser lidados com o maior cuidado; b. Nos doentes com hipertenso intra-craniana importante optimizar as condies do retorno venoso ceflico, pelo que estes doentes devem ter a menor PEEP possvel, sem prejuzo da oxigenao necessria. Pior do que ter PEEP alta no ter O2 suficiente. A oxigenao sempre prioritria. c. Na ausncia das condies anteriores uma PEEP de 3 a 5 cm de H2O tende a ser benfica na generalidade dos doentes ventilados e imobilizados; d. Nos doentes com edema pulmonar hidrosttico (associado a falncia cardaca) ou edema pulmonar inflamatrio (ALI/ARDS) o recrutamento alveolar e a preveno dos fenmenos de colapso expiratrio so imprescindveis. Nestes casos a melhor PEEP est muitas vezes entre os 10-15 cmH2O. 12. A sedao para adaptao, do doente, ventilao artificial e conforto importante na estratgia de programao da ventilao. a. H circunstncias em que as trocas gasosas so limtrofes e o doente se mantm desadaptado do ventilador, noutros casos a ventilao muito agressiva e o doente est persistentemente desadaptado. Nestas condies necessrio sedar o doente e em casos seleccionados pode ser necessrio curarizar. A curarizao s deve durar o tempo estritamente necessrio. b. Sempre que possvel a sedao deve ser reduzida / levantada, diariamente, de forma a prescrever apenas o nvel de sedao que o doente precisa, c. Sempre que possvel o doente deve ser ventilado em modalidades assistidas, com a inteno de manter o automatismo e trofismo diafragmtico. 13. Os doentes em ventilao mecnica, em particular os que esto sedados / inconscientes devem estar posicionados com o tronco elevado a 30 - 45C, caso no haja contra-indicaes, com a inteno de reduzir a probabilidade de micro-aspiraes do contedo da orofaringe para a via area e prevenir o risco de pneumonia nosocomial.

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Manual do CEE 2011

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Definio de Objectivos (PaCO2 e pH, PaO2) a) Normoxemia (PaO2 entre 80-90 mmHg) manipulando a FiO2 e a PEEP com ateno s presses das vias areas e toxicidade do O2 acima de 60% Exceto: Hipoxemia refractria (ARDS) a exigir ventilao agressiva onde paO2 de 60 mmHg aceitvel (Sat.O2 90-92%); Doentes hipoxmicos crnicos b) Normocapnia (PaCO2 35-45 mmHg) manipulando o Volume Minuto e a frequncia respiratria (VM = fr x VC) com ateno relao I:E e presses intrapulmonares Exceto: Doena pulmonar crnica hipercpnica, na qual a correco rpida da PaCO2 pode provocar alcalmia, com risco de vida se pH>7.60. No doente com DPOC as correces da PaCO2 devem ser lentas e sem baixar a PaCO2 para valores inferiores aos valores basais. No TCE (outras causas de HIC) onde o objectivo manter a capnia nos limites inferiores do normal (TCE), impedir a hipercapnia e no hiperventilar. Quando ensaiar o desmame da ventilao mecnica? De um modo geral quando a situao clnica que originou a insuficincia respiratria est em vias de resoluo. Condies ideais para tentar o desmame ventilatrio: Ausncia de vasopressores FiO2 0,5 Ausncia de sedao PEEP 5 cmH2O

Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome FiO2 = percentagem de O2 no ar inspoirado fr = frequncia respiratria; HIC = Hipertenso intracraniana, PaCO2 = presso parcial de CO2 no sangue arterial PaO2 = presso parcial de O2 no sangue arterial PEEP = Positive End Expiratory Pressure SaO2 da Hb = saturao da hemoglobina em O2 TCE = traumatismo crnio-cerebral TV = Taquicardia Ventricular VALI = ventilator associated lung injury VC = Volume corrente; VILI = ventilator induced lung injury VM = volume minuto

> Orientaes genricas para programar um ventilador - Revisto em 2011

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Orientaes genricas para programar e monitorizar a ventilao no invasiva


Alfredo Martins, Piedade Amaro e Irene Arago

1. Definio / Conceito
Na insuficincia respiratria aguda que cursa com falncia respiratria a ventilao pode ser assistida ou totalmente substituda pela aplicao de presso positiva intermitente na via area, sem recurso ET, com vista a inteno de aliviar os sintomas, reduzir o trabalho respiratrio e promover a melhoria das trocas gasosas ao mesmo tempo que se corrige a causa da descompensao.

2. Motivo precipitante / Causa


Na insuficincia respiratria aguda a VNI est indicada na exacerbao da DPOC, na descompensao da hipoventilao associada obesidade e outras doenas restritivas (doenas neuromusculares; cifoescoliose; TVM dependendo do compromisso neurolgico, ), no edema pulmonar agudo cardiognico e outras causas de insuficincia respiratria aguda hipoxmica (PAC; imunodeprimidos; ps-operatrio) e na preveno da falncia do desmame de ventilao invasiva em doentes de alto risco. O incio precoce da VNI, quando indicado, pode prevenir a necessidade de ET. A deciso de iniciar VNI depende de um diagnstico correcto e da excluso de contraindicaes e obriga verificao de um conjunto de condies para a sua realizao (staff preparado, material adequado disponvel e condies para entubao traqueal). A escolha do modo ventilatrio e dos respectivos parmetros esto associados situao clinica de cada paciente. Objectivos da VNI: a falncia respiratria ps-extubao de doentes de risco (DPOC) ps-operatrio (cirurgia abdominal) Prevenir a deteriorao clnica em situaes de insuficincia respiratri aguda ainda sem indicao para suporte ventilatrio insuficincia respiratria aguda hipercpnica (exacerbao de DPOC; obesidadehipoventilao; d. neuromusculares; cifoescoliose) insuficincia

Prevenir

respiratria aguda hipoxmica (edema agudo do pulmo cardiognico;

ALI/ARDS/PAC; imunocomprometidos) ps-operatrio (resseo pulmonar) realizao deciso trauma Alternativa

de broncofibroscopia de no entubar (insuficincia respiratria crnica ou doena neoplsica terminal)

VMI na falncia respiratria de VMI (s em DPOC) exacerbao de DPOC oxigenao pr-intubao deciso de no intubar (insuficincia respiratria crnica ou doena neoplsica terminal)
desmame

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Manual do CEE 2011

Os doentes para iniciar VNI devem respeitar os seguintes critrios: Insuficincia respiratria aguda e fadiga respiratria (critrios quantitativos de referncia
a justar situao clnica de cada doente: dispneia moderada a grave em repouso, freq. resp. > 25 cpm e utilizao dos msculos acessrios; PaCO2 > 45 mmHg e pH < 7,35; PaO2 < 55 mmHg c/ FiO2 0,5 ou PaO2 / FiO2 < 200),

de proteco da via area (mecanismo da tosse e deglutio preservados) hemodinmica Tracto gastrointestinal funcionante Colaborar no tratamento.
Capacidade Estabilidade

So contraindicaes absolutas para iniciar VNI: respiratria/cardaca Instabilidade hemodinmica grave (necessidade de aminas vasopressoras) / Sndrome coronria aguda Falncia de mais de dois sistemas (indicao para internamento em UCI) Incapacidade de mobilizar secrees / Risco elevado de aspirao Trauma facial extenso ou obstruo da via area superior Coma devido a doena neurolgica / Encefalopatia grave Agitao com necessidade de sedao Hemorragia gastro-intestinal grave / Ocluso intestinal
Paragem

A aplicao da VNI tem consequncias fisiolgicas sobre os sistemas respiratrio e cardiovascular que se traduzem em efeitos teraputicos desejveis e efeitos secundrios indesejveis. A escolha do modo de VNI e a definio dos parmetros de ventilao num doente especfico, com vista a maximizar os benefcios e a minimizar os efeitos secundrios, depende da correta avaliao clnica e do conhecimento da fisiopatologia da insuficincia respiratria. A monitorizao de parmetros clnicos e fisiolgicos tem por objectivo avaliar a obteno dos resultados teraputicos esperados e vigiar e tratar os efeitos secundrios da VNI.

3. Classificao / Terminologia
Ventiladores: A VNI pode ser realizada com os ventiladores das UCI ou com ventiladores especialmente destinados VNI: ventiladores dedicados. Fora das UCI so utilizados preferencialmente ventiladores bi-level portteis, com circuto de ramo nico e porta de expirao passiva, a maioria dos quais apresenta modos ventilatrios em que a varivel de limite a presso. Ventiladores dedicados mais evoludos podem ser utilizados em UI ou UCI e caracterizam-se por terem: algoritmos com muito boa capacidade de compensao de fugas trigers inspiratrios muito sensiveis e regulveis trigger expiratrio regulvel, o que facilita a adaptao do doente ao ventilador misturador de oxignio, aconselhvel na VNI em insuficincia repiratria aguda hipoxmica baterias com autonomia satisfatria possibilidade de humidificao dos gases inspirados circuto de dois ramos ou vlvula expiratria display que permite a monitorizao contnua de curvas e parmetros ventilatrios.
> Orientaes gen. para prog. e monit. a ventilao no invasiva - Revisto em 2011 191

Interfacese dispositivo de fixao: A escolha da interface crucial para o sucesso da VNI, uma vez que as fugas excessivas, a m tolerncia e as leses cutneas so preditores de falncia. As interfaces mais vezes utilizadas so as mscaras faciais ou oronasais e as mscaras nasais, mas existem ainda mscaras faciais totais, capacetes, tampes nasais e peas bocais. Nas situaes de insuficinia respiratria aguda devem ser usadas mscaras faciais ou faciais totais na medida em que o doente tem dificuldade em respirar com a boca fechada, condio essencial para o uso das mscaras nasais; em doentes estabilizados que necessitam de manter a VNI, a mudana para a mscara nasal pode melhorar o conforto. O conjunto interface/dispositivo de fixao ideal deve ser confortvel, estvel, no traumtico, no deformvel, fcil de aplicar e retirar, no ter fugas, espao morto reduzido, estar disponvel em vrios tamanhos e ser barato. Modos: De acordo com a situao clnica em causa devero ser seleccionados:
Modos

de ventilao espontnea ou assistida espontnea ciclagem pelo doente (o mais utilizado): CPAP em que se programa apenas o valor da presso positiva contnua nas vias areas; PSV em que se programa IPAP, EPAP/PEEP, tempo de subida (rise time) de presso e triggers inspiratrio e expiratrio Modo de ventilao assistida-controlada ciclagem pelo ventilador: PCV em que se programa IPAP, EPAP/PEEP, frequncia respiratria, tempo inspiratrio ou relao I/E, tempo de subida (rise time) de presso e trigger inspiratrio.

4. Tratamento
Antes de iniciar VNI confirmar indicao e exclur contraindicaes:
1. Trata-se de um doente com insuficincia respiratria aguda? obrigatrio realizar GSA. 2. Foram j tomadas todas as medidas teraputicas convencionais adequadas? Oxigenoterapia controlada (O2 a 24 ou 28% por mscara de Venturi) no doente com hipercapnia crnica; teraputica broncodilatadora mxima; corticoterapia; antibioterapia; diurticos. Lembrar que alguns doentes receberam elevadas concentraes de O2 no transporte para o hospital e a sua acidose/hipercapnia podem melhorar com oxigenoterapia controlada. Existe indicao para ET (doente com contraindicao para VNI; crise asmtica grave com hipercapnia; reteno de grande quantidade de secrees)? 3. Existe indicao para ET (doente com contra-indicao para VNI; crise asmtica grave com hipercapnia; reteno de grande quantidade de secrees)? 4. A VNI nem sempre a melhor soluo, pelo que conveniente formular as seguintes questes: O objectivo resolver a descompensao aguda? Ou aliviar o sofrimento em cuidados de fim de vida? 5. crucial que fique decidido, desde o incio, o que fazer em caso de falncia da VNI. Pedir apoio e opinio de snior. Em caso de falncia da VNI progride-se para ET? Se sim o caso deve ser apresentado de imediato equipa da UCI. Noutros casos
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a VNI constitui o limite de suporte. Esta deciso deve ser revista durante a evoluo do doente, podendo ser revogada.

Tomada a deciso de avanar para VNI:


1. Onde deve ser realizada a VNI? Recomenda-se a existncia de uma equipa multidisciplinar de VNI em doentes agudos coordenada por um mdico com conhecimentos de fisiopatologia respiratria, experincia em emergncias cardiorespiratrias e prtica de VMI e ET. No se administra VNI em doentes agudos sem o envolvimento dos enfermeiros e a sua formao fundamental. O local ideal para iniciar VNI tem que ter pessoal formado em nmero adequado durante as 24 horas, possibilidade de monitorizao, acesso rpido a ET e VMI e custos rasoveis. A VNI pode ser iniciada em UI, na UCI, na sala de emergncia ou na enfermaria geral. No doente com insuficincia respiratria aguda grave, com indicao para progredir para ET e VMI em caso de falncia da VNI, recomendase internamento em UI ou UCI pela maior possibilidade de monitorizao e capacidade de ET imediata se necessrio. Quando existe uma equipa de cuidados treinada a VNI pode ser realizada na enfermaria geral, em doentes com acidemia ligeira (pH 7,30). 2. Que tipo de ventilador usar? Na prtica no h diferenas de eficcia de ventiladores pressurimtricos ou volumtricos nas diferentes situaes clnicas. Por norma os doentes acordados toleram melhor a presso assistida ou o CPAP quando indicado. O adequado conhecimento do ventilador pela equipa e as capacidades tcnicas da mquina so determinantes para o sucesso da VNI. 3. Conectar o circuto ao ventilador, ligar o ventilador e verificar se funciona antes de ligar o doente. Verificar se existe vlvula expiratria ou se a mscara seleccionada possui porta expiratria (no caso de ventiladores de circuito nico). 4. Selecionar a mscara adequada. Nas situaes de insuficincia respiratria aguda deve ser usada a mscara facial com tamanho adequado. 5. Explicar ao doente o que vai fazer e porqu. Explicar que a ventilao constitui uma ajuda, que a mscara no o impede de respirar e que a ventilao lhe vai aliviar a dificuldade respiratria. Antecipar as sensaes provocadas pela VNI. Mostrar o material. Se apropriado deixar o doente tocar a mscara e experimentar a sensao da sada de gases pelo circuito. 6. Conectar o oxignio num orifcio da mscara ou em pea em T no circuto. Em situaes de hipoxemia grave (PaO2 < 50 mmHg) a dispneia pode agravar-se se a hipoxmia no for rapidamente corrigida. A entrada de O2 directamente na mscara permite um FiO2 mais alto mas maior a probabilidade de desconectar acidentalmente do que a entrada atravs de pea em T no circuto. O dbito de O2 deve ser o necessrio para assegurar saturaes perifricas de O2 90%. 7. Adaptar bem a mscara. Seleccionar o tramanho adequado; manter eventuais prteses dentrias colocadas para melhorar a adaptao do contorno da msca> Orientaes gen. para prog. e monit. a ventilao no invasiva - Revisto em 2011 193

ra; se o doente se queixa de claustrofobia / abafamento a troca para mscara nasal ou outra podem melhorar a adaptao. Comear por pedir ao doente que seja ele a segurar a mscara contra a face e quando se sentir confortvel colocar a touca. 8. Assegurar que o doente se encontra confortvelmente instalado no leito em posio semisentado (cabeceira a 45).

Programao inicial do ventilador:


1. Seleccionar o modo ventilatrio (ventiladores pressurimtricos): CPAP; PSV; PCV; ou outros conforme o ventilador 2. CPAP edema agudo do pulmo cardiognico. Seleccionar uma presso inicial entre 5- 8 e aumentar at 10 - 12 se necessrio. 3. PSV
Permite

No

suporte ventilatrio parcial, diminuindo a fadiga respiratria e aumentando a ventilao alveolar. Contudo exige que o doente tenha o drive ventilatrio adequado. O nvel de suporte ventilatrio (presso assistida) a diferena entre IPAP e EPAP. Nos doentes com hipercapnia (DPOC) mas que mantm capacidade para desencadear o ventilador, a presso assistida muitas vezes o modo adequado de suporte. No adequado nas doenas neuromusculares e nas situaes de hipoventilao de causa central.

4. PCV
Permite

assegurar a ventilao de modo controlado, substituindo a ventilao espontnea sempre que no h condies para assegurar o suporte apenas em modos espontneos ou assistidos espontneos (CPAP ou PSV). Est indicado nas doenas neuromusculares, na hipoventilao central e nas hipercapnias graves

5. Seleccionar parmetros CPAP - Definir presso acima da presso atmosfrica. em PSV - Definir IPAP, EPAP/PEEP, sensibilidade dos triggers inspiratrio e expiratrio, tempo de subida de presso, frequncia respiratria de segurana e alarmes. em PCV - Definir IPAP, EPAP/PEEP, sensibilidade do trigger inspiratrio, frequncia respiratria, tempo inspiratrio ou relao I/E, tempo de subida de presso.
em

No

6. IPAP adulto seleccionar IPAP inicial de 10 14 cmH2O; monitorizando a frequncia respiratria, saturao perifrica de O2, GSA e tolerncia e conforto do doente, aumentar progressivamente a IPAP 3 cmH2O de cada vez at se atingirem os objectivos. A maioria dos doentes ( excepo dos neuromusculares requerem valores de IPAP > 12 cm H2O.

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Manual do CEE 2011

7. EPAP / PEEP Comear com EPAP/PEEP de 4 5 cm H2O. Os doentes com DPOC e os neuromusculares podem beneficiar de nveis mais elevados de EPAP/PEEP (at 8 cmH2O). A subida da PEEP deve ser progressiva e em VNI a PEEP no deve ultrapassar os 8cmH2O 8. PCV Frequncia respiratria mandatria inicial = 12 16 ciclos/min (ou mais elevada
nos doentes muito taquipneicos e depois baixar de forma progressiva)

Em PSV a frequncia de back-up deve ser de 10 - 12 por minuto. 9. Triggers - h opes diferentes em diferentes modelos generalidade dos ventiladores dedicados, os triggers so de fluxo, com ajustes automticos. Seleccionar o trigger inspiratrio baixo (o mais sensvel possvel sem desencadear autotriggering) e o trigger expiratrio intermdio (entre 35 e 40% do pico de fluxo).

Na

10. Tempo inspiratrio mximo


Quando pedido (PSV) sugere-se 2 segundos. Este parametro, associado manipula-

o do triger expiratrio pelo operador, tem por objectivo melhorar a sincronia doente ventilador. Neste caso, se devido a fugas, o ventilador no detecta a % do pico de fluxo para a qual se d a ciclagem para a expirao, no final do tempo inspiratrio colocado, o ventilador cicla para a expirao. 11. Alarmes de presso indica fuga excessiva ou desconeco no circuto. Sugere-se um valor de 60 70% da presso inspiratria. 12. Sincronia doente ventilador caso de assincronia pesquisar fugas e ajustar IPAP. Por vezes, com fugas grandes e VT pequenos, a soluo passa por ajustar melhor a mscara e eventualmente diminuir a IPAP.

Em

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Definio de Objectivos (PaCO2 e pH, PaO2)
1. Parmetros a monitorizar Parmetros clnicos - Frequncia respiratria; frequncia cardaca; score de dispneia / utilizao de msculos acessrios; score de coma / descrio do estado de conscincia. Parmetros fisiolgicos - Oximetria; T. Arterial; GSA. Parmetros ventilatrios - FiO2; fugas; sincronia doente-ventilador; tempo de ventilao. Efeitos secundrios - Leses na face por presso da mscara.

> Orientaes gen. para prog. e monit. a ventilao no invasiva - Revisto em 2011

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2. Correco da hipoxmia - Objetivo: PaO2 entre 60-90 mmHg e saturao perifrica de O2 90%. Aumentar dbito de O2 e/ou ajustar a ventilao de acordo com a PaCO2. O aumento do tempo inspiratrio, se o doente tolerar, ajuda a melhorar a PaO2. O aumento da EPAP/PEEP pode ajudar doentes com atelectasia ou obstruo das VAS. 3. Normalizao do pH do pH e reduo da PaCO2 e da frequncia respiratria aps a primeira hora de VNI, so sinais de bom prognstico. Se necessrio aumentar gradualmente a IPAP para melhorar a ventilao (aumentando a ventilao alveolar).

Aumento

4. Risco de falncia da VNI - O risco de falncia da VNI significativamente maior nas primeiras 24 horas de tratamento. Existe risco significativo de falncia da VNI quando: no se consegue obter a colaborao do doente, no se conseguem evitar fugas significativas e no se obtm diminuio progressiva da frequncia respiratria e da frequncia cardaca e aumento do pH do sangue arterial ao nas primeiras 4 horas. Quando ensaiar o desmame da VNI? Os estudos publicados demonstram a existncia de grande variao na durao da VNI nas exacerbaes agudas. Na exacerbao da DPOC a mdia de durao da VNI nas primeiras 24 horas de 8 - 12 horas, com reduo progressiva do tempo de ventilao nos dias seguintes, mantendo preferencialmente a ventilao durante o sono. Falncia da VNI Ocorre em mdia em 20% (5-40%) dos casos e mais provvel nas primeiras 48 horas. O reconhecimento tardio da falncia da VNI atrasa a ET e aumenta o risco de mortalidade.

Abreviaturas / glossrio
BiPAP = Bilevel positive airway pressure; CPAP = Continuous positive airway pressure; EPAP = Expiratory positive airway pressure; ET = Entubao traqueal FRC = Functional residual capacity GSA = Gasometria do sangue arterial IPAP = Inspiratory positive airway pressure; PCV = Pressure controlled ventilation 196 PSV = Pressure support ventilation UCI = Unidade de cuidados intensivos UI = Unidade intermdia VAS = Vias areas superiores VE = Ventilao espontnea VMI = Ventilao mecnica invasiva VNI = Ventilao no invasiva VT = Volume corrente Manual do CEE 2011

Choque
Antnio H. Carneiro e Pedro Pvoa

1. Definio / Conceito
A definio de choque no consensual. Neste Manual optamos pela definio que privilegia o denominador comum s vrias formas de choque: desadequao do fornecimento e/ou a diminuio do consumo de O2, o que provoca dfice na produo de energia (ATP a partir da fuso ADP + Pi) a nvel celular. A principal manifestao clnica do estado de choque a disfuno cardio-circulatria, que se torna clinicamente aparente quando os mecanismos de compensao se tornam insuficientes para assegurar a circulao eficaz e o fornecimento de O2 aos tecidos. Para produzir ATP e manter o equilbrio metablico a clula precisa de utilizar oxignio. Se a clula no consegue utilizar oxignio no consegue produzir energia pela via aerbica e nesse caso o piruvato (o produto final da gliclise) converte-se em lactato. O lactato o melhor marcador biolgico para avaliar o estado do consumo de O2 (VO2) porque espelha a incapacidade de produzir energia por via aerbica. Se esse processo no for revertido as clulas afectadas deixam progressivamente de funcionar. Com base neste conceito, o tratamento do choque assenta na optimizao do fornecimento de O2 (DO2) que se exprime pela seguinte formula: DO2 (fornecimento de O2) = DC (dbito cardaco) CaO2 (contedo arterial em O2) DC (dbito cardaco) = VS (Volume sistlico) X FC (frequncia cardaca) CaO2 (contedo arterial em O2) = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2). A optimizao da DO2 essencial mas no suficiente, por duas razes: 1 Se o tratamento no for institudo a tempo, mesmo com a optimizao da circulao as clulas podem j ter sofrido danos irreparveis (apoptose, necrose) e nesse caso no respondem ao tratamento que se reflecte na manuteno dum baixo VO2 apesar da optimizao do DO2. 2 O tratamento da causa essencial, porque se esta no for corrigida o estado de choque, mesmo que provisoriamente compensado, volta a agravar quando os mecanismo de compensao se esgotarem. Na tentativa de corrigir a disfuno cardio-circulatria o organismo socorre-se trs mecanismos de compensao: Activao da resposta neurovegetativa (adrenrgica) Reaco humoral (reteno de volume = sdio e gua) Aumento da extraco celular de O2
A resposta neurovegetativa manifesta-se pelos sinais de esforo respiratrio e pelos

sinais de activao adrenrgica (taquicardia, sudao profusa, vasoconstrio perifrica, ). activao do sistema renina-angiotensina uma tentativa de aumentar o volume intravascular. O aumento da extraco celular de O2, traduz-se pela reduo da reserva de O2 no sangue venoso (SvO2), que em condies normais >70% (veia central = SvcO2) Quando h necessidades extraordinrias (esforo intenso, dfice transitrio do DO2) os
A

> Choque - Revisto em 2011

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tecidos aumentam a extraco de O2 que se traduz na descida da SvcO2. Este mecanismo eficaz se o dfice de O2 for transitrio porque recupera logo que as condies fisiolgicas se equilibrem. Quando o organismo incapaz de reequilibrar a homeostasia a SvcO2 mantm-se persistentemente baixa. Tome nota: em contexto de choque: subida do lactato deve ser interpretada como indicador de dfice de utilizao de O2 (VO2) = aumento do metabolismo anaerbio; A descida da SvcO2, deve ser interpretada como indicador de aumento da extraco do O2 (sugestivo de esgotamento das reservas fisiolgicas) A prontido no reconhecimento do choque determina o prognstico. A nica forma de saber em que fase se encontra o doente e como est a evoluir monitorizar criteriosamente as variveis significativas, designadamente:
A

Como est CaO2


SaO2 / PaO2 Hemoglobina / hemat-

Como est o dbito cardaco

Como est o metabolismo celular

Como esto os rgos nobres


Nvel da

crito Sinais de esforo respiratrio (taquipneia, tiragem, adejo nasal, uso de msculos acessrios, )

PA Lactato srico ECG (frequncia cardaca pH e ritmo) BE Pulso SvcO2 PVC TPC (tempo de preenchimento capilar)

conscincia
Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades

frias
Diurese

2. Motivo precipitante / Causa


Todas as entidades clnicas capazes de comprometer a fornecimento e/ou de utilizao O2, podem levar ao estado de choque.

Mecanismos de choque:
1. Choque hipovolmico provocado por dfice de volume intravascular, por isso o preenchimento ventricular (pr carga) insuficiente e o volume de ejeco (VE) baixa provocando diminuio no dbito cardaco (DC = VS x FC). Nuns casos a perda de volume acompanha-se de perda de hemoglobina (o que agrava o quadro por falta de transportador de O2), noutros casos o dfice de volume no se acompanha de perdas de hemoglobina. Causas: Hemorragia secundria a trauma, hemorragia digestiva, fraturas, etc Hipovolmia por perda de fluidos como a diarreia, vmitos, queimaduras e para o terceiro espao (ocluso intestinal, cirrose, spsis, etc) 2. Choque cardiognico compromisso da eficcia de bomba do cardaca: Dbito Cardaco (DC) = VS (Volume sistlico) x FC (frequncia cardaca) + sndrome de isquemia / reperfuso.

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Manual do CEE 2011

O Volume sistlico depende: do volume de sangue existente no ventrculo no fim da distole (pr carga) da fora de contraco ventricular (inotropismo) e da resistncia ejeco do sangue do ventrculo par a circulao (afterload). Causas de choque cardiognico: cardiomiopatias a doena cardaca isqumica e as cardiomiopatias dilatadas, so exemplos de doena do miocrdio com depresso do inotropismo cardaco e consequentemente diminuio do VS e DC. alteraes mecnicas do endocrdio, como a estenose artica crtica (em que h um aumento importante do afterload) ou a insuficincia mitral aguda, secundria por exemplo ruptura de um msculo papilar ou corda tendinosa (com diminuio
importante do volume sistlico, porque durante a sstole ventricular parte do sangue reflui para dentro da aurcula)

tambm causam diminuio importante do DC.

3. Choque Obstrutivo obstculo ejeco ventricular com interferncia no dbito cardaco: TEP macio provoca obstruo sada do ventrculo direito diminuindo o VS no corao esquerdo e consequente baixa do DC; Disseco da ntima da Aorta (por obstruo ejeco do sangue para a circulao, se bem
que em muitos casos h rotura da parede da Aorta provocando uma componente hipovolmica)

4. Choque Restritivo restrio ao preenchimento ventricular com interferncia no dbito cardaco: Pneumotrax hipertensivo aumenta a presso intra-torcica impedindo o retorno venoso e o preenchimento ventricular ( preload DC); Estados de hiperinsuflao pulmonar dinmica e auto-PEEP em doentes com sndrome obstrutiva grave (auto-PEEP provoca preload DC) Pericardite constritiva e tamponamento cardaco em que h restrio ao preenchimento auricular e ventricular com consequente diminuio do preload e DC. 5. Choque distributivo a libertao macia de mediadores da inflamao provocam vasodilatao venosa e arterial com aumento generalizado da permeabilidade capilar, com sada de fludos para o 3 espao ( preload). O fluxo perifrico sofre importantes perturbaes por obstruo capilar e redistribuio de fluxo (edema intersticial, vasoconstrio regional / vasodilatao regional) que provocam alteraes graves da reologia capilar e da perfuso celular. A aco dos mediadores vasoactivos pode, numa fase inicial, provocar vasoconstrio mas na 2 fase provocam caracteristicamente vasodilatao com DC se bem que muitas vezes associada tambm a depresso do miocrdio com risco de DC; Causas:
SIRS (pancreatite) Spsis (pneumonia, infeco urinria, infeco intra-abdominal, meningite com SIRS) Anafilaxia Sndromes

de isquemia / reperfuso (hipxia / hipotenso)

> Choque - Revisto em 2011

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6. Choque vasognico no qual o mecanismo dominante a vasodilatao provocada pela libertao macia de vasodilatadores / perda do tonus vasotnico (adrenrgico). A importncia do seu reconhecimento advm do facto de neste tipo de choque ser necessrio recurso precoce a vasopressores e necessidade de ponderao criteriosa do volume de fludos a perfundir (risco de sobrecarga de volume com edema pulmonar, cerebral, ). Causas: Anafilaxia Choque neurognico ps-traumatismo vertebro-medular, etc

3. Classificao / Terminologia
1. Choque clinicamente compensado (pr-choque, choque crptico, choque quente) conceito que se aplica aos casos em que h activao dos mecanismos de compensao da hipxia celular e da circulao mas sem colapso cardio-circulatrio. Mecanismos de compensao:
Sistema

adrenrgico: a frequncia cardaca (para aumentar o dbito cardaco); Aumenta as resistncias vasculares sistmicas (redistribuio do fluxo sanguneo para os rgos nobres), Melhora o inotropismo Aumenta a frequncia respiratria para optimizar a oxigenao, Sistema da renina-angiotensina-aldosterona retm de gua e sdio para aumentar o volume intravascular.
Aumenta

Nesta fase as nicas manifestaes detectadas so a taquipneia, taquicardia e a pele fria e plida (excepo para a 2 fase do choque distributivo em que h diminuio das RVS por vasodilatao perifrica com pele quente) e/ou aumento da taxa de extraco de O2. 2. Choque com disfuno cardio-circulatria - esgotados os mecanismos de compensao surgem as manifestaes clnicas de choque: Hipotenso definida por uma TA sistlica <90mmHg ou uma diminuio 40mmHg sobre o valor basal da TA sistlica desse doente, Sinais de m perfuso perifrica como pele marmrea e tempo de reperfuso capilar aumentado (>2 seg. aps 5 seg. de compresso digital), Diminuio do dbito urinrio (<0,5ml/Kg/h), Acidose metablica reflectindo um metabolismo anaerbio (com aumento da produo de lactato) em resposta hipxia celular. Disfuno mltipla de rgos, que se pode traduzir por: agitao, obnubilao e coma; hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300 mmHg); leo (ausncia de sons abdominais, intolerncia digestiva, diarreia, ); hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL ou 70 mmol/L); oligria (diurese <0.5 mL/kg-1hr-1), subida da creatinina (>0.5 mg/dL), alteraes da coagulao (INR > 1.5 ou aPTT >60 seg), trombocitopenia (<100,000 Plaq/L) manifestaes surgidas isoladamente ou associadas.

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Manual do CEE 2011

3. Choque refractrio situao em que apesar de institudo o tratamento correcto j no se consegue reverter o choque. Por norma, esta situao traduz leso celular com incapacidade de recuperao. Nestes casos possvel ver a SvcO2 normalizar (fornecimento de O2 suficiente para as necessidades celulares) mas a lactacidemia no baixa ou sobe a traduzir incapacidade de utilizao de O2 = leso celular, situao que um indicador de pssimo prognstico.

4. Tratamento
Choque uma Sndrome clnica caracterizada pela desadequao do fornecimento e/ou a diminuio do consumo de O2, por isso o tratamento tem de investir em simultneo no controlo da causa e na optimizao do fornecimento de O2 (DO2), , que depende do dbito cardaco e do contedo arterial em oxignio e exige: Optimizao a oxigenao - contedo arterial em oxignio (a maioria transportado na Hb e parte vai dissolvido no plasma = PaO2) Administrar O2 a todos os doentes em choque e assegurar que h Hb suficiente para garantir o seu transporte! Optimizar o dbito cardaco, monitorizar e titular a interveno teraputica em funo de objectivos pr-estabelecidos: No choque hipovolmico H dfice de volume intravascular que importa corrigir rapidamente, titulando a reposio agressiva de volume (ver captulo sobre estabilizao hemodinmica) em funo de objectivos definidos para cada caso clnico. Choque hipovolmico por hemorragia no controlada Prioridade absoluta parar a hemorragia: Se a hemorragia no for parada no se controla o choque. O tratamento inclui a reposio de componentes e derivados do sangue, em funo das perdas verificadas + correo da volmia. Se a causa do choque choque hemorrgico pode ser necessrio transfundir glbulos vermelhos sem tipagem (sem prejuzo de colheita de sangue para grupo nas transfuses posteriores). Em contexto do choque hemorrgico grave o valor da Hb isolado um indicador impreciso porque: antes da reposio de volume h hemoconcentrao e depois h hemodiluio relativa, a seguir reposio o hematcrito influenciada pelo volume administrado, o valor da Hb refere-se ao momento em que a amostra foi colhida, o que em caso das hemorragia activa pode j no ser actual, quando o resultado chega s mos do clnico, esse resultado pode j no ser actual. O uso da hemoglobina da gasometria pode tornar este processo mais expedito O tipo de fludos a perfundir, em caso de choque hemorrgico, discutvel, sem prova de que colides ou cristalides sejam superiores entre si. A preocupao com a inibio da agregao plaquetria e nefrotoxicidade (associada a alguns colides) justifica a predileco por cristalides, para a reposio de volume.

> Choque - Revisto em 2011

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Quando o foco da hemorragia no est controlado a perfuso de grande quantidade de volume vai aumentar a hemorragia por aumento da presso arterial e remoo dos microcogulos j formados na microcirculao. Nestes doentes os valores alvo da presso arterial devem ficar por PAM 45mmHg / PA sistlica 60mmHg, com a inteno de no aumentar a hemorragia nem agravar a coagulopatia. Choque cardiognico No choque cardiognico associado a sndromes coronrias agudas fundamental promover a reperfuso precoce seja com hipocoagulao (SCA sem supra-ST), tromblise ou interveno coronria percutnea (SCA com supra-ST) tempo miocrdio Na estabilizao do doente considerar: a pr carga, particularmente nos casos em que h disfuno do ventrculo direito, Optimizar o inotropismo nos casos em que h compromisso da circulao coronria o melhor mtodo para optimizar o inotropismo a reperfuso; O inotrpico mais usado a dobutamina que funciona como inodilatador, tem importante efeito beta-1 (inotropismo e cronotropismo), algum beta-2 (vasodilatao) e efeito alfa-1 mnimo (vasoconstrio e taquicardia); os efeitos so em certa medida variveis de doente para doente o que pode criar dificuldades de gesto em contexto de instabilidade hemodinmica. O balo de contra-pulsao artica outra importante arma para assegurar a presso de perfuso coronria quando necessrio (o balo insufla-se na aorta proximal
Optimizar durante a distole, altura em que ocorre a perfuso das coronrias, aumenta a presso de perfuso, contribuindo para melhorar o inotropismo, e exufla-se na sstole para diminuir a afterload e aumentar o volume de ejeco)

Choque obstrutivo H diminuio do dbito cardaco por causas extra-cardacas como: Obstruo arterial por tromboembolismo pulmonar macio; Obstruo ejeco por disseco da ntima da Aorta Disfuno valvular com compromisso da ejeco ventricular Choque restritivo H restrio ao preenchimento ventricular por causas extra-cardacas como: Pneumotrax hipertensivo a exigir drenagem pleural emergente; Hiper-insuflao pulmonar dinmica grave (auto PEEP, broncoconstrio grave, ); Pericardite constritiva e Tamponamento cardaco com restrio ao preenchimento auricular e ventricular provocando diminuio da pr-carga e consequente quebra do DC, a exigir pericardiocentese descompressiva. Choque distributivo Consequncia da libertao macia de mediadores inflamatrios com aco: Vasodilatadora venosa e arterial causando aumento da capacitncia do sistema vascular e diminuio das resistncias vasculares sistmicas Aumento da permeabilidade capilar com perda de fluidos para o terceiro espao Aco inotrpica negativa, como acontece em mais de 50% das formas graves de choque sptico.
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Choque vasognico Dominado pela vasodilatao, o que exige uso precoce de vasopressores. Vasodilatao associada a permeabilidade capilar como na anafilaxia / angioedema Perda de tnus por seco adrenrgica no choque neurognico. Nestes casos o volume perfundido tem de ser controlado para evitar administrao excessiva de fluidos com risco aumentado de edema pulmonar e cerebral. Na estabilizao do doente considerar: a pr carga, repondo agressivamente volume pela tcnica de fluid challenge (ver captulo sobre estabilizao hemodinmica), Optimizar o fornecimento de O2 adicionando aminas vasopressoras (inoconstritores), inotrpicos e hemoglobina ao volume Tratar a causa (na spsis antimicrobianos e controlo do foco, quando indicado, o mais preco Optimizar cemente possvel)

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


a. Normalizao da Oxigenao; b. Normalizao da SvcO2; c. Estabilizao da presso arterial nos valores alvo; d. Recuperao da funo dos rgos nobres (conscincia, diurese, preenchimento capilar, pele marmrea, ); e. Correco da acidemia e normalizao da lactacidemia; f. Optimizao dos critrios de preenchimento vascular; g. Estabilizao da hemoglobina; h. Controlo da causa do choque.

Abreviaturas / glossrio
aPTT = activated partial thromboplastin time; CaO2 = Contedo arterial em O2 DC = Dbito Cardaco DO2 = Fornecimento de O2 FC = frequncia cardaca Hb = Hemoglobina INR = international normalized ratio PA sistlica = presso arterial sistlica PAM = presso arterial mdia PaO2 = presso parcial de oxignio no sangue arterial RVS = Resistncias Vasculares Sistmicas SaO2 = saturao da hemoglobina no sangue arterial SIRS = systemic inflammatory response syndrome TA = tenso arterial TEP = Trombo embolismo Pulmonar VO2 = Consumo de O2 VS = volume sistlico

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Fluidos, Aminas vasoactivas e monitorizao hemodinmica


Antnio H. Carneiro, Elizabete Neutel e Zlia Moreira

1. Definio / Conceito
Estabilidade hemodinmica a situao em que o sistema cardio-circulatrio est em condies de fornecer clula os nutrientes de que ela necessita. Em contexto de doena crtica a estabilizao hemodinmica deve ser indexada ao fornecimento (DO2) e consumo de O2 (VO2) (atravs do qual se avalia clinicamente a eficincia da produo de energia): DO2 (fornecimento de O2) = DC (dbito cardaco) CaAO2 (contedo arterial em O2) DC (dbito cardaco) = VS (Volume sistlico) X FC (frequncia cardaca) CaO2 (contedo arterial em O2) = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2).

2. Motivo precipitante / Causa


Todas as situaes que comprometem a oxigenao do sangue arterial e/ou que interferem na sua distribuio clula interferem no DO2. A optimizao da oxigenao do sangue arterial passa pela identificao e correco da anomalia que compromete a oxigenao (ver captulo sobre insuficincia respiratria) e pela optimizao do dbito cardaco, o que inclui a interveno sobre quatro variveis (ver captulo sobre choque): preenchimento vascular (prcarga) o melhor dbito cardaco exige um volume telediastlico adequado (preenchimento vascular) tonus vascular (ps-carga) nos doentes com hipotenso persistente e/ou vasodilatao necessrio introduzir vasopressores para assegurar a perfuso distal, ejeco ventricular (inotropismo) nos doentes com vasodilatao necessrio introduzir vasopressores para assegurar a perfuso distal e nos que tm obstruo ejeco vasodilatadores (emergncia hipertensiva), frequncia /ritmo cardaco (cronotropismo) o dbito cardaco influenciado pela frequncia, em particular se h disfuno auricular e/ou se a reserva fisiolgica j reduzida. O preenchimento ventricular depende do tempo de distole e nos doentes com reserva fisiolgica reduzida a alterao do ritmo e/ou da frequncia cardaca podem ser suficientes para deteriorar significativamente o dbito cardaco.

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Manual do CEE 2011

A avaliao do estado cardio-circulatrio exige a avaliao de cada um destes elementos per si bem como da relao entre eles:
Como est o Como est o preendbito cardaco chimento vascular Variao do di SaO2 - PaO2 de PA metro das veias PaO2 / FiO2 ECG (frequncentrais Hemoglobina cia cardaca e Variao /hematcrito ritmo) postural Sinais de esforo Pulso Resposta respiratrio PVC / CAP perfuso iv fluid ((taquipneia, tira- TPC (tempo challenge gem, adejo nasal, de preenchiComo est o CaO2
uso de msculos acessrios, ) mento capilar)

Como est o metabolismo celular


Lactato

Como esto os rgos nobres


Nvel da

srico pH BE SvcO2

conscincia
Pele marmrea Mucosas

plidas
Extremidades

frias
Diurese

3. Classificao / Terminologia
As variveis necessrias para caracterizar, estratificar e monitorizar o estado cardio-circulatrio so: A PaO2 / SatO2 responde primeira questo: como est a oxigenao do sangue arterial A PaO2 / FiO2 avalia o estado das trocas alvolo-capilares A presso arterial sistmica - avalia a relao entre contedo vascular (volume / pr carga) e a tenso do continente vascular (estados de vasoconstrio / vasodilatao); As caractersticas do pulso perifrico, o tempo de preenchimeto capilar e o aspeto marmreo da pele - revelam o estado da circulao distal; O dbito cardaco, caracteriza o fluxo arterial e o esvaziamento ventricular e permite avaliar e eficcia da bomba cardaca; A turgescncia venosa central (jugulares) / a PVC (presso venosa central) / presso de ocluso do capilar pulmonar (presso de encravamento capilar pulmonar cateter de Swan-Ganz) / volume telediastlico do ventrculo, variao de volume dos vasos venosos centrais, so estratgias complementares para avaliar o estado de preenchimento do sistema vascular; O lactato srico relaciona-se com o metabolismo anaerbio, pelo que em contexto de disfuno cardio-circulatria denuncia a deficiente utilizao de O2 A evoluo do lactato permite medir a evoluo do estado cardio-circulatrio a nvel celular e tem valor prognstico. A SvcO2 - resulta da extraco celular de O2 (extraco aumentada de O2 a nvel mitocondrial) e denuncia estados de aporte de O2 insuficiente;

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4. Tratamento
Nas situaes urgentes / emergentes a estabilizao hemodinmica passa, na maioria dos casos, pela reposio de volume ev. A anamnese e/ou o exame objectivo demonstra a existncia e a causa da perda de fluidos, quando existe. O tratamento, a definio de prioridades e o plano de estabilizao hemodinmica tm de ser sempre indexados causa. Contudo, antes de intervir e durante a interveno h trs pontos a considerar: 1 O preenchimento vascular sempre essencial, mas h doentes em que a sobrecarga de volume um risco acrescido (insuficincia cardaca congestiva, edema pulmonar, insuficincia renal oligrica, edema cerebral, ), pelo que a deciso de perfundir fludos deve incluir sempre a avaliao de risco de edema pulmonar e/ou cerebral e ter em conta o estado da diurese / funo renal; 2 A perda de volume pode incluir perda de sangue (anemia, coagulopatia de consumo, ) ou no (desidratao, diarreia, vmitos perdas para o 3 espao, poliria, ). A seleco dos fludos a perfundir e a definio de prioridades depende da causa da hipovolmia. 3 O preenchimento vascular tem por objectivo optimizar a pr-carga, pelo que deve ser orientada por objectivos e controlada por monitorizao ajustada ao estado do doente. O uso agressivo de vasopressores pode normalizar macro parmetros da monitorizao hemodinmica, mas, se a hipovolmia no for corrigida, agrava a microcirculao com risco de isquemia distal. Em todos os casos necessrio monitorizar o doente por objectivos e raciocinar tendo em considerao as seguintes questes: H hipxia? administrar O2 suplementar. H sinais de instabilidade cardio-circulatria? assegurar a colocao de dois acessos vasculares G14 ou G16 e monitorizar (PAM, ECG, pulso e PVC e SvcO2 quando possvel), H manifestaes de depleo de volume? (instabilidade cardio-circulatria, hipotenso
ortosttica, colapso venoso central, variao respiratria da curva de pulso nos doentes ventilados, PVC, colapso inspiratria da veia cava, presso de encravamento pulmonar , ) - definir objectivos e iniciar fluid challendge: cristalides 10mL/Kg ou colides 5mL/Kg a perfundir em 30 minutos H ou houve recentemente, hemorragia ativa e significativa? monitorizar e assegurar a colocao de dois acessos vasculares G14 ou G16, identificar a causa da hemorragia e priorizar a paragem imediata da hemorragia. Colher sangue para tipagem. H palidez acentuada da pele e mucosas? Considerar transfuso de concentrados de glbulos compatveis, tendo em considerao a causa, a clnica e o estado cardio-circulatrio. H manifestaes de hemorragia activa + sinais de instabilidade cardio-circulatria? Considerar transfuso de concentrados de glbulos de dador universal, sem provas. H hipotenso grave (PAM <40mmHg) que no responde perfuso rpida de fludos? iniciar vasopressores (Dopamina: ug/Kg/min ou noradrenalina mg/Kg/h) H sinais de isquemia do miocrdio (alteraes do ST / T, bloqueio de ramo de novo, clnica de angor, )? Considerar necessidade de repermeabilizao coronria. (ver captulo sobre sndromes coronrias agudas).

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Manual do CEE 2011

H manifestaes compatveis com emergncia cirrgica?: trauma grave com hemorragia no controlada, rotura de aneurisma da aorta, hematemeses incontrolveis, metrorragia incontrolvel, , considerar pedido de ajuda especializada. Se o choque de causa hemorrgica ou se para a hemorragia ou no se controla a situao = parar a hemorragia estrategicamente prioritrio. H evidncia de hemorragia no controlada / inacessvel compresso externa:
(hemoperitoneu, hemotrax activo, fractura da bacia no estabilizada, hemorragia digestiva cataclismica, aneurisma da aorta em rotura, )? Manter presso arterial mdia (PAM) prximo dos 40mmHg / sistlica (PASist) prximo de 60mmHg, pedir ajuda especializada e iniciar de imediato correco da anemia / coagulopatia. H bradidisritmia grave? Considerar o algoritmo preconizado no captulo: bradicardia. H sinais de disfuno miocrdica com hipotenso / hipoperfuso perifrica, que no melhora / agrava com as medidas institudas? Considerar administrao de inotrpicos positivos (dobutamina, levosimendan, ) H taquidisritmia grave que no corrige com as medidas institudas? Considerar o algoritmo das taquicardias.

Consideraes teis na discusso do algoritmo das situaes de instabilidade hemodinmica:

Colides / cristalides:
1. Cristalide e colides (em doses proporcionadas) so equivalentes na capacidade para promoverem a estabilizao hemodinmica. 2. Os colides (amidos, dextranos, gelatinas) aumentam mais rapidamente a volmia, promovem (transitoriamente) maior reteno de fludos no espao intravascular e por essa via melhoram a perfuso distal e a DO2. Os mais utilizados na reposio de volume so os amidos (estabilizados com hidroxietil/glucose) apresentados com pesos moleculares variados e em diferentes concentraes. 3. H literatura recente que refora a associao entre os amidos e o risco (tanto maior quanto mais volume administrado) de insuficincia renal, reaces de hipersensibilidade, alteraes da coagulao e acumulao dos seus metabolitos nas clulas do sistema imune. 4. Na estabilizao cardio-circulatria a reposio de volume prioritria e essencial, mas na fase seguinte o edema intersticial quando excessivo pode comprometer a circulao capilar e deve ser tido como critrio de avaliao / deciso porque se associa a pior prognstico. 5. No utilizar derivados do sangue (albumina, plasma) para repor volume intravascular. As indicaes para transfundir albumina e plasma so revistas no captulo utilizao de componentes e derivados do sangue.

Fluid challenge / testar o preenchimento, como se faz:


Na fase de instabilidade cardio-circulatria associada a dfice de volume o ideal repor volume utilizando a estratgia proposta por Vincent e Weill (fluid challenge /
testar o preenchimento)

1. Selecionar o fludo a perfundir (cristalide 500mL ou colide 250mL), a repetir se indicado 2. Definir o tempo de perfuso: 20-30min (em funo da clnica: em edema pulmonar, idoso,
anrico, )

> Fluidos, Aminas vasoactivas e monitorizao hemodinmica - Elaborado em 2011

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3. Definir objectivos teraputicos: atingir PASist. > 90mmHg 4. Definir limites de segurana: Manter PVC <15cmH20, monitorizar edema pulmonar, 5. Garantir monitorizao dos objectivos 3 e 4 cada 10min, ao lado do doente e sem introduzir outras variveis que perturbem a avaliao. 6. Se os objectivos hemodinmicos foram atingidos sem ultrapassar os limites de segurana conclui-se que: h depleo de volume ev, o tratamento foi iniciado e o dfice de volume quantificado. Caso contrrio reavaliar a situao e associar intervenes complementares.

Vasopressores
Nas situaes em que a estabilizao hemodinmica no se consegue com o preenchimento vascular ou onde a fisiopatologia do choque inclui um estado de vasodilatao devem-se perfundir vasopressores. Os mais utilizados so a dopamina ou a noradrenalina (ver tabelas de perfuso).

Inotrpicos e vasodilatadores
Nos doentes com depresso da contractilidade do miocrdio (ecocardiografia) considerar a Dobutamina. H situaes que beneficiam da reduo da ps-carga com vasodilatadores (nitratos, ) capazes de melhorar igualmente a perfuso coronria, estratgias que em contexto de choque devem ser manejadas por peritos em ambiente de cuidados intensivos (ver tabelas de perfuso).
Aminas vasoactivas dopamina norepinefrina dobutamina 5g/kg/min dose baixa dose alta dose 1art 0 ++++ +++++ + 1ven +++ +++ +++++ ? 1 +++ +++++ +++ ++++ 2 +++++ ? ++ D1A ++++ 0 0

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A

avaliao da resposta ao tratamento tem de ser indexada fisiopatologia da doena (enfarte do miocrdio, spsis, choque anafiltico, so entidades distintas mas partilham processos fisiopatolgicos comuns - ver captulo sobre choque). A avaliao dinmica da resposta ao tratamento a mais informativa porque mede a quantidade e qualidade da resposta, avalia a reserva funcional e orienta as necessidades de tratamento subsequente. A monitorizao avalia o estado hemodinmico (PA, Pulso, ECG, PVC, TPC, ), o estado de utilizao celular de O2 (VO2 lactato) e identifica as melhores estratgias para optimizar o DO2 (ver captulo sobre choque). A monitorizao esttica no avalia correctamente o estado do doente (PASist = 90mmHg pode ser normal num doente e hipotenso noutro).

Avaliao da pr-carga:
O Preenchimento

preenchimento vascular pode ser avaliado pelo: / dimetro das veias centrais (veia cava avaliado por ecografia),
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da amplitude do pulso perifrico com o ciclo respiratrio (hipotenso e Variao do volume de ejeco ventricular. No doente em respirao espontnea os critrios comprovadamente relacionados com os estados de depleo de volume intravascular. Hipotenso ortosttica (baixa da presso arterial sistmica, tonturas, perda da conscincia
com a inspirao / elevao da presso arterial com a expirao) = dfice de perfuso cerebral) Resposta

Variao

ao teste de elevao dos membros inferiores (aumento da presso arteri-

al sistmica, das presses de preenchimento venoso e do dbito cardaco = manifestaes que sugerem hipovolmia, j que o aumento do retorno venoso implicou melhoria dos parmetros hemodinmicos) No

doente ventilado a presso positiva intratorcica o retorno venoso ao corao direito e no doente hipovolmico provoca hipotenso por reduo do dbito cardaco. Se a presso arterial est dependente da estimulao adrenrgica (ansiedade, dor, ) quando o doente sedado / analgesiado pode ficar hipotenso,
Diminui

Avaliao da suficincia cardio-circulatria:


O objectivo da estabilizao hemodinmica a optimizao da VO2. Os indicadores mais teis para avaliar este objectivo so: Alcanar os objectivos de PA, PVC (presses de preeenchimento) e funo dos rgos nobres (crebro, rim e pele, ) Evoluo da SvcO2 (ou SvO2 na artria pulmonar) que mede a extraco celular de O2 que se correlaciona com o DO2 Lactato srico que espelha o estado de disxia celular/ mitocondrial (ver captulo sobre choque). Saturao tecidular de O2 em resposta ao teste de isquemia / reperfuso por ocluso vascular (mtodo experimental, promissor e de utilizao simples).

Avaliao do estado hemodinmico:


A adequao da circulao avalia-se pela funo dos rgos perfundidos, o que se traduz pelo: Nvel da conscincia Dbito urinrio Colorao e perfuso distal da pele (pele marmrea, fria, estado de constrio vascular, ) Velocidade de preenchimento capilar em resposta ao colapso provocado por presso digital

Abreviaturas / glossrio
CaA O2 = Contedo arterial em O2 DC = Dbito cardaco DO2 = Fornecimento de O2 FC = Frequncia cardaca PAM = Presso Arterial Mdia PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial PASist = Presso Arterial Sistlica PVC = Presso Venosa Central SatO2 = Saturao da hemoglobina SvcO2 = Saturao da hemoglobina no sangue venosa central VO2 = Utilizao / consumo de O2 VS = Volume sistlico

> Fluidos, Aminas vasoactivas e monitorizao hemodinmica - Elaborado em 2011

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Spsis grave
Antnio H. Carneiro e Teresa Cardoso

1. Definio / Conceito
Infeco um processo patolgico causado pela invaso de tecido, fludo ou cavidade corporal, normalmente estril por microrganismo patognico ou potencialmente patognico. H, contudo, infeces que se instalam em tecidos que no so estreis: intestino, pele, boca, , nesses casos os agentes infectantes surgem em qualidade e/ou quantidade anmala. Em muitas infeces no possvel isolar o micrbio causal. Spsis a resposta do organismo infeco (confirmada ou suspeita), que se traduz por: Sinais e sintomas gerais Febre (temperatura central >38.3C) Hipotermia (temperatura central <36C) Frequncia do pulso >90 min-1 Taquipneia Edema ou balano positivo (>20 mL/kg nas 24h) Hiperglicemia (glicemia >120 mg/dL ou 7.7 mmol/L) na ausncia de diabetes Marcadores inflamatrios Leucocitose (> 12,000), Leucopenia (< 4000) ou >10% de formas imaturas Protena C-reactiva >2 SD o valor normal Procalcitonina plasmtica >2 SD o valor normal Variveis hemodinmicas Hipotenso arterial (sistlica <90 mm Hg, PAM <70 mmHg, ou reduo da sistlica >40 mm
Hg ou <2 SD abaixo do valor normal para a idade no adulto)

<70% cardaco >3.5 Indicadores de disfuno de rgo, Alterao do nvel e contedo da conscincia Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300) Oligria aguda (diurese <0.5 mL/kg-1hr-1) Subida da creatinina >0.5 mg/dL Alteraes da coagulao (INR >1.5 ou aPTT >60s) Ileus (ausncia de sons abdominais) Trombocitopenia (<100,000 Plaq/L) Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL or 70 mmol/L) Indicadores de perfuso tecidular Hiperlactacidemia (>1 mmol/L) Diminuio do preenchimento capilar e pele marmrea
ndice

SvcO2

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Manual do CEE 2011

2. Motivo precipitante / Causa


A causa da spsis, por definio, sempre uma infeco. Quando a infeco no aparente mas h manifestaes clnicas e laboratoriais sugestivas de SIRS imprescindvel procurar de forma sistemtica a possibilidade de infeco oculta. Neste contexto necessrio rever o enquadramento e procurar de forma sistemtica factores de risco e comorbilidades que possam contribuir para facilitar ou precipitar o aparecimento da infeco.

3. Classificao / Terminologia
SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome)

a expresso sistmica da resposta do organismo a uma agresso quer ela seja de natureza infecciosa (bacteriana, fngica, vrica, parasitria, ) ou no infecciosa (trauma, queimaduras, pancreatite, ...). Os critrios clssicos de SIRS so quatro: Febre (temperatura central >38.3C) / Hipotermia (temperatura central <36C); Taquicardia (Frequncia do pulso >90 min-1), Taquipneia e Leucocitose (>12,000), Leucopenia (<4000) ou >10% de formas imaturas)

a resposta do organismo a uma infeco grave quando se associa a disfuno de rgos Choque sptico um estado de hipotenso / hipoperfuso, provocado por uma infeco, que no corrige com a perfuso adequada de fludos ev e/ou se acompanha de lactato srico elevado >4mmol/L.
Spsis

Spsis

4. Tratamento
O tratamento assenta em duas linhas de interveno que devem ser institudas de imediato e em simultneo, sem que nenhuma delas atrase a outra: 1 Estabilizao hemodinmica = optimizao do fornecimento de O2 e 2 Controle do foco com tratamento antimicrobiano de imediato

Optimizao do fornecimento de O2 Tratamento da infeco - Antibioterapia Nos doentes com hipotenso ou lactato Iniciar tratamento antimicrobiano imediasrico elevado >4mmol/L iniciar, de imetamente a seguir ao reconhecimento da diato, o tratamento com a inteno de infeco - spsis grave / choque sptico Optar por antimicrobianos de espectro alcanar os seguintes objectivos: Optimizar o preenchimento vascular alargado (um ou mais), com boa penetrao obter presso venosa central (PVC) 8 no local da infeco e activos sobre os pato12 mm Hg (No doente ventilado com presgenes mais provveis ses positivas ou com diminuio prvia da Reavaliar o tratamento antimicrobiano diariamente, optimizando a eficcia, prevenincompliance pulmonar, recomenda-se PVC de do resistncias, evitando a toxicidade e 12-15 mmHg). Presso arterial mdia 65 mm Hg minimizando custos.

> Spsis grave - Revisto em 2011

211

Dbito urinrio 0.5 mL.kg-1.hr-1 SvcO2 70% (Saturao de oxignio no sangue venoso central - veia cava superior) ou no

Nas infeces por Pseudomonas consi-

sangue venoso misturado (artria pulmonar) 65%

Administrar cristalides (10mL/Kg) ou coli-

des (5mL/Kg), ev em 30min, avaliando se os objectivos da reanimao so ou no atingidos. Se os objectivos da reanimao no forem atingidos considerar: mais fluidos e cateterizar veia central para monitorizao da PVC e SvcO2 A perfuso de fludos essencial para a optimizar a DO2, mas tem de ser criteriosamente monitorizada para no agravar o quadro (edema pulmonar, edema cerebral, ) Se indicado iniciar vasopressores ev. A velocidade da perfuso e o volume de fludos a perfundir devem ser ajustados fisiopatologia, ao valor das presses de preenchimento e evoluo do estado hemodinmico. O vasopressor inicial deve ser a norepinefrina ou a dopamina (administrada por via ev central) Aos doentes com disfuno cardaca traduzida por presses de preenchimento elevadas e baixo dbito, juntar dobutamina vv; Administrar concentrados de eritrcitos se a hemoglobina for <7.0 g/dl para a manter 7.0 9.0 g/dl no adulto. H situaes em que podem ser necessrios valores de hemoglobina mais elevados (Hb = 10 g/dL, ex:
isquemia do miocrdio, hipxia grave e epersistente, hemorragia aguda, cardiopatia cianognica ou acidose lctica)

derar o tratamento com associao de antimicrobianos. Nos doentes neutropnicos considerar teraputica inicial em associao. Reavaliar a indicao e adequao da antibioterapia cada 48-72h Suspender antimicrobianos se a causa da doena no for infecciosa. Identificao e controlo do foco
Estabelecer o mais depressa possvel a

sede da infeco (local anatmico),


Pesquisar activamente a possibilidade de

existir foco de infeco drenvel (ex: abcessos, desbridamento de tecidos) e trat-lo cirur-

gicamente, o mais depressa possvel a seguir reanimao inicial. Excepo: necrose pancretica infectada, onde o melhor procedimento diferir a cirurgia de acordo com a estratgia cirrgica. Optar pelas medidas de controlo do foco mais eficazes e com menor repercusso fisiolgica. Ponderar o momento apropriado (considerando a estabilidade e evoluo das funes vitais e o risco de vida que o doente corre) para submeter o

doente agresso cirrgica (quando indicada)


Remover cateteres e corpos estranhos

endovasculares se potencialmente infectados, se possvel, (considerando a estabilidade e


evoluo das funes vitais e o risco de vida que o doente corre).

Nos doentes com preenchimento vascular Diagnstico

optimizado + vasopressores e dobutamina Antes de administrar antimicrobianos, colher produtos apropriados para estudo em doses apropriadas e que, mesmo microbiolgico desde que isso no atrase o assim, continuam em choque, considerar a incio do tratamento. administrao de hidrocortisona (<300mg/dia Obter pelo menos duas hemoculturas (HCs), ev de 6-6h); Considerar a administrao de rhAPC (pro Uma ou mais dessas colheitas deve ser feita por tena C humana recombinante activada) no adulvia percutnea, Colher sangue para HC de cada acesso vascular to com disfuno de rgos induzida pela colocado h mais de 48 horas spsis e alto risco de morte (ex: APACHE II 25 Colher outros produtos para estudo microbiolou disfuno mltipla de rgos) caso no existam contra-indicaes. gico em funo das indicaes clnicas

212

Manual do CEE 2011

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Quando o doente responde ao tratamento, Melhora a presso arterial mdia >65mmHg, sem que a PVC ultrapasse o limite de segurana <15mmHg Baixa o lactato e sobe a SvcO2 70% Reduz a expresso sistmica dos marcadores inflamatrios; Melhoram as disfunes de rgo nomeadamente: a funo neurolgica (nvel da conscincia), a funo renal (diurese >0,5mL/h) e a perfuso distal (reduz o tempo de preenchimento capilar e melhora o aspecto marmreo da pele).

Abreviaturas / glossrio
HC = hemocultura PVC = presso venosa central PAM = presso arterial mdia > Spsis grave - Revisto em 2011 rhAPC = protena C humana recombinante activada SvcO2 = Saturao da hemoglobina no sangue venoso central 213

Insuficincia cardaca aguda


Teresa Cardoso e Miguel Cortez

1. Definio / Conceito
Instalao ou modificao rpida de sintomas e sinais secundrios a disfuno cardaca, podendo ocorrer de novo ou na presena de doena cardaca previamente conhecida (insuficincia cardaca crnica agudizada). Trata-se de um sndrome clnico caracterizado por:
Reduo

do dbito cardaco e hipoperfuso tecidular que se traduz clinicamente por astenia, cansao fcil, confuso mental, extremidades frias e plidas, pulso filiforme, hipotenso e oligo-anria Elevao da presso capilar pulmonar e congesto tecidular que se traduz clinicamente por dispneia de esforo, ortopneia, dispneia paroxstica nocturna, tosse seca, mal estar abdominal, enfartamento, crepitaes auscultao pulmonar, TVJ, RHJ, hepatomegalia, edemas perifricos e ascite. Estas duas formas de expresso clnica podem coexistir, em propores variveis, no mesmo doente.

2. Motivo precipitante / Causa


Causas Cardiovasculares
Descompensao de IC crnica pr existente

Causas no-cardiovasculares

Incumprimento teraputico (ie cardiomiopatia) Ingesto excessiva de sal e gua Sndromes Coronrios Agudos Sobrecarga de volume iatrognica a) Disfuno isqumica extensa Infeces b) Complicao mecnica Leso cerebral grave c) Enfarte do VD Ps cirurgia major Crise hipertensiva Insuficincia renal Disritmia Aguda (supra ou ventricular) Doena pulmonar (Asma, DPOC, TEP) Regurgitao valvular/endocardite/ruptura de Frmacos cordas tendinosas, agravamento de regurgitao Txicos (lcool,drogas) pr-existente Feocromocitoma Estenoses artica ou mitral severas Sndromes alto-dbito: a) Septicemia Miocardite Aguda b) Crise tirotoxicose Tamponamento cardaco c) Anemia Disseco Aguda da Aorta d) Shunts Cardiomiopatia peri-partum

214

Manual do CEE 2011

3. Classificao / Terminologia
Classificao da Insuficincia cardaca aguda por mecanismo fisiopatolgico e expresso clnica mais usal
Estado clnico I ICA congestiva II ICA com hipertenso Frequncia PA sistlica cardaca Normal ou Normal ou taquicardia hipertenso Taquicardia Hipertenso Normal Normal Diurese Normal Perfuso perifrica Normal Perfuso rgos alvo Mantida Mantida/ comprometida ao nvel do SNC Mantida Comprometida

Normal Normal Oligria

Normal Normal Comprometida Muito comprometida


(extremidades frias e plidas)

III ICA com EAP Taquicardia IVa ICA com baixo dbito IVb Choque cardiognico grave V ICA de alto dbito Taquicardia

Taquicardia

PAS Oligo-anria < 90 mmHg (<0,5 ml/kg/h) Normal/ hipotenso Normal

Comprometida

Taquicardia

Extremidades quenMantida/ tes comprometida

Classificao Clnica da Insuficincia cardaca aguda


melhor Perfuso Quente e Seco Frio e seco Quente e congestivo Frio e congestivo mais Congesto pulmonar

Meios Auxiliares de Diagnstico: ECG (Se normal: valor preditivo negativo >90%) (para deteco de perturbao do ritmo/isquemia) + Rx torax (ndice cardaco e congesto pulmonar) Radiografia de trax - ICT e sinais de congesto pulmonar. NT-prBNP < 400 pg/ml ou BNP < 100 pg/ml importante na excluso do diagnstico (elevado valor preditivo negativo de um valor normal, fora do contexto de EAP). Gasometria arterial em todos os doentes com insuficincia cardaca aguda Lactatos Ecocardiograma transtorcico: contribui para a identificao da etiologia ao permitir a caracterizao cardaca funcional e estrutural; muitas vezes decisivo para a orientao. Na identificao de factores desencadeantes / consequncias Hemograma, bioqumica (PCR, biomarcadores cardacos, ionograma, ndices de funo renal, ndices de funo heptica, glicose, albumina), estudo da coagulao, funo tiroideia e sedimento urinrio.

> Insuficincia cardaca aguda - Revisto em 2011

215

4. Tratamento
Desconforto, ansiedade, dispneia, dor torcica sim Analgesia / sedao morfina

Congesto pulmonar

sim

Tratamento mdico Diurtico vasodilatador

Sat. O2 < 95%

sim

Aumentar FiO2 VNI ou VM

FC e ritmo cardaco normais

sim

Pacing, cardioverso antiarritmicos

1. Oxinegoterapia - Administrar a todos os doentes que apresentem hipoxemia com o objectivo de manter Sat. O2 > 95% (90% em doentes com DPOC). 2. Ventilao no invasiva - A ventilao no invasiva na forma de CPAP (continous positive airway pressure) ou BiPAP (bi-level positive airway pressure) em doentes com IC crnica descompensada, EAP ou IC com hipertenso arterial, que apresentem dispneia e evidncia clnica de edema pulmonar, melhora a oxigenao e a sintomatologia, podendo evitar a necessidade de entubao traqueal e ventilao mecnica. Se o doente apresentar sinais de fadiga deve considerar-se a ventilao invasiva. 3. Diurticos Recomendados em doentes com sinais ou sintomas de congesto. Utilizar preferencialmente diurtico de ansa (furosemida em blus seguido de administrao frequente ou perfuso ev), podendo ser til associar outros diurticos (metolazona, hidroclorotiazida ou espironolactona). Em doentes com hipotenso (PAS < 85 mmHg), hiponatremia severa (< 125 mmHg) ou acidose a resposta aos diurticos reduzida. Na ausncia de resposta adequada considerar a ultrafiltrao. 4. Morfina Induz venodilatao (diminuindo a pr-carga), vasodilatao arterial moderada e diminui a taquicardia. Ponderar em todos os doentes com desconforto, ansiedade, dispneia ou dor torcica, tendo cuidado em doentes com hipotenso, bradicardia, BAV avanado ou reteno de CO2. Administrar bolus de 2 3 mg ev, que pode ser repetido em funo da resposta clnica. 5. Nitratos (dinitrato de isossorbido, nitroglicerina) Aliviam a congesto pulmonar inicialmente atravs de venodilatao (em doses pequenas, diminuindo a pr-carga) e em doses mais elevadas atravs de vasodilatao arterial, incluindo as coronrias (diminuindo a ps-carga, favorecendo o dbito cardaco). Devem ser considerados, por via endovenosa, na fase inicial do tratamento, na presena de congesto pulmonar associada ou no a sobrecarga de volume, na ausncia de hipotenso sintomtica, PAS < 85 mmHg ou estenose valvular severa. So particularmente teis na
216 Manual do CEE 2011

presena de hipertenso. A dose a utilizar muito varivel (iniciar por exemplo com
dinitrato de isossorbido 50 mg / 50 ml ev a 2 - 4 ml/h e titular de acordo com a resposta, nomeadamente perfil tensional)

e deve manter-se PAS > 85 mmHg e PAM > 65 mmHg.

Diurtico Vasodilatador Morfina Quente e Seco melhor Perfuso Frio e seco Volume ? Inotrpico Vasopressor Quente e congestivo Frio e congestivo Diurtico Vasodilatador Inotrpico

mais Congesto pulmonar

6. Inotrpicos - Ponderar utilizar aps a fase inicial de tratamento em doentes com compromisso da FSVE, na presena de sinais de baixo dbito ou congesto, sobretudo se existir hipotenso (PAS < 85 mmHg) ou resposta insuficiente teraputica com diurticos e/ou vasodilatadores em doses adequadas. a) Dopamina em baixas doses (< 2,5 g/Kg/min ev) actua nos recepetores dopaminrgicos perifricos diminuindo a resistncia vascular e causando vasodilatao cerebral, coronria, renal e esplncnica. Em doses superiores (2,5 a 5 g/Kg/min ev) estimula os recepetores adrenrgicos, com consequente aumento da contractilidade miocrdica e aumento do dbito cardaco, sem estimular os receptores -adrenrgicos. b) Dobutamina em doses de 2,5 a 20 g/Kg/min ev, actua estimulando os receptores 1 e 2 com consequente efeito inotrpico e cronotrpico positivos. c) Levosimendan sensibilizador das protenas contrcteis ao clcio (aumenta a
contractilidade miocrdica sem aumentar os nveis de clcio intra-celular. O frmaco actua aumentando a sensibilidade da troponina C ao clcio, tornando a contraco mais eficaz) e inibidor da fosfodiesterase (efeito inotrpico), causa abertura dos canais de potssio do msculo liso vascular (efeito vasodilatador). No tem efeito arritmognico aprecivel, mas pode provocar taquicardia e hipotenso em altas doses, pelo que no recomendado em doentes com PAS < 85 mmHg. Particularmente til em doentes com IC crnica agudizada, medicados com beta bloqueante, pelo facto de o efeito inotrpico no depender da estimulao adrenrgica.

7. Vasopressores - Indicados apenas na presena de choque cardiognico na ausncia de resposta administrao de volume e inotrpico (persistncia de hipotenso e
sinais e hipoperfuso apesar de aumento do dbito cardaco)

a) Dopamina em doses superiores a 5 g/Kg/min ev tem efeito adicional nos receptores -adrenrgicos com aumento da resistncia vascular perifrica. b) Noradrenalina possui alta afinidade para os receptores (vasopressor, aumenta a ps-carga).

> Insuficincia cardaca aguda - Revisto em 2011

217

Doentes cominsuficincia cardaca aguda / crnica

TA sist. >100mmHg

TA sist. 85- 100mmHg

TA sist. <85mmHg

O2 / Vnl Diurticos Vasodilatadores Morfina

O2 / Vnl Diurticos Vasodilatadores e/ou Inotrpicos


(dobutamina ou levosimendan)

O2 / Vnl Volume? Inotrpicos (dobutamina) e/ou Vasopressores


(dopamina ou noradrenalina)

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Alvio

dos sintomas, sobretudo os relacionados com a sobrecarga de volume e o baixo dbito Optimizar oxigenao Optimizar perfuso e parmetros hemodinmicos (normalizao da FC, normalizao
da tenso arterial mantendo TA sistlica > 85 mmHg e PAM > 65 mmHg, extremidades quentes e bem perfundidas com tempo de reperfuso capilar < 2 segundos, dbito urinrio > 0,5 ml/Kg/hora e estado de conscincia adequado)

Outros objectivos do tratamento: Optimizar volemia Identificar causa / factores precipitantes Minimizar efeitos secundrios

Abreviaturas / glossrio
BNP = Brain Natriuretic Peptide ou B-type natriuretic peptide EAP = Edema Agudo do Pulmo ECG = Eletrocardiograma DPOC = Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica FC = Frequncia cardaca FSVE = Funo sistlica do Ventrculo esquerdo IC = Insuficincia Cardaca ICA = Insuficincia Cardaca Aguda ICT = ndice cardio-torcico 218 NT- pro BNP = N terminal pro Brain Natriuretic Peptide PAM = Presso Arterial Mdia PAS = Presso arterial sistlica RHJ = Refluxo Hepato-jugular SNC = Sistema nervoso Central TEP = Tromboembolismo Pulmonar TVJ = Turgescncia Venosa Jugular VD = Ventrculo Direito VnI = Ventilao no Invasiva Manual do CEE 2011

Sndromes coronrias agudas


Anbal Albuquerque e Miguel Cortez

1. Definio / Conceito
As situaes de isquemia aguda do miocrdio tm, habitualmente, um mecanismo fisiopatolgico comum: trombose coronria in situ por eroso ou rotura de placa aterosclertica instvel, com obstruo endoluminal sbita e compromisso grave da perfuso ao nvel celular, e um risco aumentado de morte sbita ou de enfarte (necrose) do miocrdio. Observam-se graus variveis de vasoconstrio e microembolizao distal. Mais raramente, as SCAs tm causa no-aterotrombtica, como a arterite, trauma, disseco, embolismo, anomalias coronrias congnitas, abuso de cocana.
Sndrome

Coronria Aguda (SCA) um diagnstico operacional, inicial e provisrio, com implicaes na deciso teraputica imediata, mas baseado numa dupla contingncia probabilstica: Probabilidade da existncia de doena arterial coronria, ou seja, a probabilidade do quadro clnico ser devido a isquemia aguda do miocrdio; Risco cardiovascular provvel, em funo da gravidade do quadro clnico, hemodinmico e laboratorial. relao ao diagnstico final, distinguem-se 3 situaes: do miocrdio com elevao ST (EMcSST) Enfarte do miocrdio sem elevao ST (EMsSST) Angina instvel (AI) no h evidncia de necrose

Em

Enfarte

2. Motivo precipitante / Causa


A isquemia aguda do miocrdio a principal causa de morte sbita, e o tratamento precoce a melhor estratgia para obter os melhores resultados. Por isso, essencial que a populao tome conscincia dos sintomas tpicos associados com as SCAs, no sentido de activar rpida e precocemente os sistemas mdicos de emergncia (SEM). A causa mais frequente de uma SCA aterotrombtica. No se reconhecem, a maior parte das vezes, motivos precipitantes ou prdromos. A placa instvel, susceptvel rotura, geralmente no condiciona previamente uma obstruo coronria endoluminal significativa. O diagnstico de enfarte implica a confirmao de necrose celular, num contexto clnico de isquemia aguda do miocrdio. Pressupe: Elevao e descida subsequente de marcadores de necrose miocrdica (MNM) no sangue circulante. A troponina (I ou T) o MNM preferido, mas pode no ser detectvel na circulao sistmica nas primeiras 4-6 horas do incio do enfarte.

> Sndromes coronrias agudas - Revisto em 2011

219

Pelo

menos 1 dos seguintes: de isquemia aguda do miocrdio; Alteraes morfolgicas do ECG de novo (alteraes ST-T ou BRE); Aparecimento de ondas Q patolgicas no ECG; Alteraes de novo em testes de imagem (ex.: ecocardiograma).
Sintomas

3. Classificao / Terminologia
A apresentao clnica geralmente dominada pelo aparecimento de dor torcica. Todavia, a classificao inicial baseada no ECG: SCA com elevao persistente do segmento ST (inclui o BRE de novo) ocorre necrose miocrdica na maior parte dos casos pelo que , habitualmente, designada desde o incio de enfarte do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST (EMcSST), mesmo ainda sem confirmao analtica do enfarte. ECG com supra ST > 1mm em 2 derivaes adjacentes dos membros, ou > 2mm em 2 derivaes prcordiais. sem elevao do segmento ST engloba um conjunto mais heterogneo de situaes clnicas. Pode ocorrer necrose miocrdica (EMsSST) ou no (Angina Instvel). Actualmente, as SCA sem elevao ST so mais frequentes do que o EMcSST. O ECG pode apresentar: infradesnivelamento ST > 0.5mm (a situao com pior prognstico, sobretudo se a depresso ST for > 2mm); inverso das ondas T (pior prognstico se inverso simtrica > 5mm), ou outras alteraes das ondas T (achatamento, pseudonormalizao, ondas T bifsicas); BRE antigo; ECG ilegvel (HVE, WPW, pacemaker); ECG normal.
SCA

Um ECG de 12 derivaes deve ser obtido muito precocemente, nos primeiros 10 minutos do 1 contacto do doente com o sistema de sade (no hospital ou, idealmente,
no pr-hospitalar que permite a escolha e notificao prvia da instituio de destino, acelerando as decises teraputicas).

O quadro clnico no permite, por si s, distinguir entre EM (com ou sem supra-desnivee AI. Doentes idosos, insuficientes renais, diabticos ou do sexo feminino tm frequentemente quadros atpicos, mesmo sem dor (mas com equivalentes como dispneia, sincope, fadiga extrema,etc). Considerar sempre diagnsticos diferenciais, sobretudo em situaes com risco de vida (sndrome artico agudo, tamponamento cardaco, pneumotorax hipertensivo, tromboembolismo pulmonar macio, rotura esofgica).
lamento ST)

Classificao fisiopatolgica do enfarte do miocrdio: tipo 1 enfarte espontneo, relacionado com um mecanismo aterotrombtico; tipo 2 enfarte secundrio a isquemia prolongada, por aumento das necessidades e/ou diminuio do fornecimento de oxignio ao miocrdio (ex.: vasoespasmo ou
embolismo arterial coronrio, anemia ou hipoxemia grave, arritmias, hipertenso ou hipotenso)

220

Manual do CEE 2011

tipo

3 morte, incluindo a morte sbita de causa cardaca, nas primeiras horas do enfarte, sem possibilidade de detectar uma elevao dos MNM no sangue circulante (mesmo na autpsia os achados anatomo-patolgicos podem ser irrelevantes nas primeiras 6 horas do enfarte); tipo 4a necrose miocrdica relacionada com uma interveno coronria por via percutnea; tipo 4b enfarte associado a trombose de stent intra-coronrio, documentado angiogrficamente ou na autpsia; tipo 5 necrose miocrdica associada a cirurgia coronria.

4. Tratamento
O tratamento inicial comum s sndromes com e sem supra ST: cido Acetilsaliclico (AAS) 150-325 mg, preferencialmente mastigado (em alternativa EV) Nitroglicerina (0.5-1.5 mg) ou DNI (5-15 mg) sub-lingual evitar na hipotenso Oxignio 2-4 L/min, para manter sat.O2 94-98% (88-92% em doentes com DPOC) Morfina 3-5 mg EV, repetir 5-15 min at o doente ficar sem dor (administrar concomitantemente metoclopramida 10 mg EV).

> Sndromes coronrias agudas - Revisto em 2011

221

ECG com supra ST < 12 h de evoluo teraputica de reperfuso urgente


(se >12 h de evoluo, ponderar cateterismo cardaco se clnica ou alteraes elecrocardiogrficas sugestivas de isquemia persistente ou recorrente). A deciso teraputica (fibrinlise ou ICP) apenas depende da clnica, ECG e tempo de evoluo (os MNM no so necessrios nesta fase).

Teraputica fibrinoltica ev
(objectivo: tempo door-to-needle < 30 min.)

ICP primria
(objectivo: tempo door-to-balloon < 120 min. e preferencialmente < 90 min. em doentes < 2 horas sintomas, EAM extenso e baixo risco hemorrgico)

Critrios de preferncia: ICP no pode ser realizada <120 min aps PCM, ou no disponvel; atraso > 60 min da ICP em relao administrao do fibrinoltico; primeiras 3 horas do incio do enfarte; fibrinlise pr-hospitalar. Teraputica adjuvante: Clopidogrel 300 mg po (dose de carga) seguido de 75 mg/dia (se 75 anos no administrar dose de carga) Anticoagulante (escolher um): Enoxaparina durante 8 dias (ou at alta) ClCr > 30 ml/min < 75 anos 30 mg ev seguido de 1 mg/Kg sc q12h*; 75 anos - omitir dose ev e administrar 0,75 mg/Kg sc q12h**(* 2 primeiras doses SC 100mg; ** 2 primeiras doses SC 75 mg), ClCr 30 ml/min < 75 anos 30 mg ev seguido de 1 mg/Kg sc q24h*; 75 anos - omitir dose ev e administrar 1 mg/Kg sc q24h* (* 2 primeiras doses SC 100mg), ou HnF durante 24-48h - blus ev 60 U/kg (maximo 4.000 U) seguido de infuso contnua 12 U/kg/h (mximo 1.000 U/h), controle aPTT (50-70seg) s 3,6,12 e 24 horas, ou Fondaparinux durante 8 dias (ou at alta) 2,5 mg sc qd (primeira dose administrar EV) em doentes tratados com fibrinoltico no especfico da fibrina (SK). No utilizar se ClCr 30 ml/min.

Critrios de preferncia: equipa disponvel e experimentada; ICP possvel de realizar em < 120 min aps PCM > 3 horas de evoluo do enfarte; instabilidade hemodinmica (Killip III ou IV) contra-indicaes para fibrinlise; dvidas quanto ao diagnstico. Teraputica adjuvante: Clopidogrel 600 mg po (dose de carga) seguido de 75 mg/dia Anticoagulante (durante o procedimento): HnF - blus ev seguido de infuso contnua
(dose dependente da associao ou no com Inibidor das Glicoprotenas IIb/IIIa), ou

Bivalirudina - blus ev (0,75 mg/kg) seguido

de perfuso contnua 1,75 mg/Kg/h (1,4 mg/Kg/h se ClCr 60 ml/min). No utilizar se ClCr 30 ml/min). Anticoagulante (aps o procedimento, se revascularizao incompleta ou candidato a revascularizao cirrgica):

Enoxaparina durante 8 dias (ou at alta)

ClCr > 30 ml/min < 75 anos 1 mg/Kg SC q12h; 75 anos 0,75 mg/Kg SC q12h, ClCr 30 ml/min 1 mg/Kg SC q24h (qualquer idade), ou Fondaparinux durante 8 dias (ou at alta) 2,5 mg SC qd. No utilizar se ClCr 30 ml/min. Inibidor das Glicoprotenas IIb/IIIa (abciximab, tirofiban ou eptifibatide) segundo indicao da equipe mdica do Laboratrio de Hemodinmica, em infuso contnua.

Os doentes submetidos a fibrinlise devem ser referenciados, de imediato, para o Laboratrio de Hemodinmica, independentemente da evidncia de reperfuso se apresentarem instabilidade hemodinmica (Killip III ou IV), arritmias ventriculares com compromisso hemodinmico ou EAM extenso (anterior, inferior com extenso ao VD ou infero-posterior). Os restantes doentes submetidos a fibrinlise, independentemente da evidncia de reperfuso, devem ser referenciados para realizao de cateterismo cardaco, at 24h aps incio dos sintomas. Na ausncia de teraputica de reperfuso clopidogrel (dose idntica utilizada com a teraputica fibrinoltica) e anticoagulante (enoxaparina, fondaparinux ou heparina no fraccionada doses idnticas s utilizadas com a teraputica fibrinoltica). Em doentes > 75 anos, obesos (IMC > 30) ou ClCr < 30 ml/min a dose de enoxaparina deve ser ajustada aps doseamento do anti-Xa 222 Manual do CEE 2011

ECG sem supra ST > deciso teraputica baseada na avaliao de risco


trombtico / hemorrgico. Estratgia invasiva Urgente (ICP logo que possvel, at
24h) se

Estratgia conservadora ICP orientada por testes funcionais Ausncia de indicadores de mau prognstico Sem recorrncia de dor torcica Sem instabilidade hemodinmica Sem alteraes dinmicas ST/T MNM negativos

GRACE risk score > 140 Angina refractria ou angina

recorrente, apesar de teraputica adequada possvel, associada a alteraes dinmicas de ST/T Instabilidade hemodinmica
(Killip III ou IV)

Precoce (ICP at 72h), se Indicadores de mau prognstico presentes Diabetes Mellitus Enfarte do miocrdio prvio Angina precoce ps enfarte ICP nos ltimos 6 meses CABG prvia MNM (troponina) positivos Insuficincia renal (ClCr < 60 mL/min) Alteraes dinmicas do segmento ST
(c/ ou s/ dor)

Instabilidade elctrica (arritmias malignas TV ou FV)

Disfuno VE (FE < 40%) Score de risco intermdio (TIMI 3 ou


GRACE>108)

Mltiplos indicadores de mau prognstico Alteraes dinmicas ST (> 0,1 mV de infra ST ou supra ST transitrio) Infra ST (> 2 mm) ou ondas T negativas, profundas e simtricas de V2 a V4 Clopidogrel 300 mg PO (dose de Clopidogrel 300 mg PO (dose de carga)
carga) seguido de 75 mg/dia e

dose adicional de 300 mg se ICP Anticoagulante (escolher um): HnF - blus EV 60 U/kg (maximo 5.000U) seguido de infuso contnua 12 U/kg/h (mximo 1.000U/h), controle aPTT (50-85 seg) 6 horas aps iniciar e depois segundo protocolo, ou Bivalirudina - blus EV 0,1 mg/Kg seguido de infuso contnua 0,25 mg/Kg/h (se
ICP blus adicional de 0,5 mg/Kg e durante o procedimento aumentar ritmo de perfuso para 1,75 mk/Kg/h ou 1,4 mg/Kg/h se ClCr 60 ml/min).

No utilizar se ClCr 30 ml/min Inibidor das Glicoprotenas IIb/IIIa - ponderar em funo do timing do cateterismo cardaco e em articulao com Laboratrio de Hemodinmica.
Quando se utiliza bivalirudina, no tratamento do SCASSST, no se recomenda associar inibidor das glicoprotenas IIb/IIIa.

Clopidogrel 300 seguido de 75 mg/dia e dose adicional mg PO (dose de de 300 mg se ICP carga) seguido de 75 mg/dia Anticoagulante (escolher um) at terminar o cateterismo cardaco (necessrios ajustes adicionais durante o procedimento), Anticoagulante se revascularizao completa, ou (escolher um) durante 8 dias (ou at alta), se revascudurante 8 dias larizao no efectuada ou incompleta: (ou at alta): Fondaparinux durante 8 dias (ou at Fondaparinux - 2,5 mg SC alta) 2,5 mg SC qd. No utilizar se ClCr 30 ml/min, ou qd. No utilizar se ClCr Enoxaparina 30 ml/min, ClCr > 30 ml/min (qualquer idade) 1 ou mg/Kg SC q12h ClCr 30 ml/min (qualquer idade) 1 Enoxaparina mg/Kg SC q24h, ou ClCr > 30 ml/min (qualquer HnF - blus EV 60 U/kg (maximo 5.000U) seguido de infuso contnua idade) 1 mg/Kg 12 U/kg/h (mximo 1.000 U/h), controSC q12h le aPTT (50-85 seg) 6 horas aps iniClCr 30 ciar e depois segundo protocolo, ou ml/min (qualquer Bivalirudina - dosagem idntica idade) 1 mg/Kg utilizada na estratgia invasiva SC q24h. urgente por um perodo mximo de 72 horas Inibidor das Glicoprotenas IIb/IIIa pode-se ponderar a sua utilizao em doentes de risco muito elevado em funo do timing previsvel para realizao do cateterismo cardaco.

> Sndromes coronrias agudas - Revisto em 2011

223

Em doentes > 75 anos, obesos (IMC > 30) ou ClCr < 30 ml/min a dose de enoxaparina deve ser ajustada aps doseamento do anti-Xa

Risco trombtico pode ser estimado utilizando scores de risco, como o GRACE (prefervel), TIMI ou PURSUIT. Risco hemorrgico o risco mais elevado nas mulheres, nos doentes com mais de 75 anos, peso < 50 Kg, na presena de insuficincia renal (Clearance da creatinina < 60 ml / minuto) ou anemia (Hb < 11 g/dL), se existirem antecedentes de eventos hemorrgicos e se estiverem previstos procedimentos invasivos, nomeadamente cateterismo cardaco com acesso vascular por via femural. Risco pode ser estimado utilizando o Crusade bleeding score. Beta bloqueante na ausncia de contra-indicaes, dever ser administrado a todos os doentes, por via oral, e iniciado, preferencialmente, nas primeiras 12h, se doente estabilizado; iECA na ausncia de contra-indicaes, dever ser administrado a todos os doentes e iniciado, preferencialmente, nas primeiras 24h; ARA II administrar, como alternativa ao iECA, apenas em doentes com intolerncia aos iECA ou doentes previamente medicados com ARA II em ambulatrio e iniciar, preferencialmente, nas primeiras 24h; Estatina na ausncia de contra-indicaes, dever ser administrada a todos os doentes.

5. Critrios para avaliao de sucesso do tratamento de reperfuso no EMcSST


Critrios

electrocardiogrficos: diminuio > 50% do supra-desnivelamento do segmento ST, na derivao onde mais acentuado (aps a ICP primria ou aos 60-90
tricular acelarado);

minutos aps a teraputica fibrinoltica), ou arritmias de reperfuso (nomeadamente ritmo idioven Critrios Critrios

clnicos: alvio dos sintomas; bioqumicos, como por exemplo, elevao da mioglobina > 3 vezes o valor na admisso.

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Manual do CEE 2011

Estratgias de reperfuso no EAMcSST


Limites temporais Hospital com ICP Pr - hospitalar Hospital sem ICP

2 horas

ICP primria

Sim

ICP < 2h possvel?

No

Fibrinlise

12 horas 24 horas

ICP de recurso Angiografia

Sem sucesso Com sucesso

Abreviaturas / glossrio
AAS = cido Acetil Saliclico, AI = Angina instvel, AV = Aurculo Ventricular, AVC = Acidente Vascular Cerebral, ARA II = Antagonista dos Receptores da Angiotensina II, ClCr = Clearance da Creatinina; DNI = Dinitrato de Isossorbido, DPOC = Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica; EM = Enfarte do Miocrdio, EMcSST = Enfarte do Miocrdio com Supra desnivelamento do ST, EMsSST = Enfarte do Miocrdio sem Supra desnivelamento do ST, FE = Fraco Ejeco; FV = Fibrilhao Ventricular, HBPM = Heparina debaixo Peso Molecular, HnF = Heparina no Fraccionada, HVE = Hipertrofia Ventricular Esquerda; ICP = Interveno Coronria Percutnea, iECA = Inibidor do Enzima Conversor da Angiotensina, MNM = Marcadores de Necrose do Miocrdio PCM = Primeiro Contacto Mdico; SCA = Sndrome Coronria Aguda; SEM = Servio de Emergncia Mdica; VE = Ventrculo Esquerdo; VD = Ventrculo Direito; WPW = Wolff-Parkinson-White

> Sndromes coronrias agudas - Revisto em 2011

225

Crise hipertensiva
Antnio Bastos e Manuel Rodrigues

1. Definio / Conceito
Hipertenso Arterial (HTA) presso sangunea arterial (PA) susceptvel de provocar aumento do risco cardiovascular, em particular nos territrios mais vulnerveis: retina, crebro, corao, rim, tero grvido e grandes vasos arteriais, genericamente designados como os rgos alvo. Crise hipertensiva elevao aguda e no controlada da PA, traduzido por sinais ou sintomas a nvel dos rgos alvo, podendo colocar a vida em risco. Inclui a emergncia e a urgncia hipertensiva, impondo em ambos os casos pronto reconhecimento e no primeiro caso tratada de imediato com frmacos intravenosos. Embora o conceito de crise hipertensiva no seja aceite por todos os autores, neste manual uslo-emos como referncia, por razes pedaggicas e organizacionais. Emergncia hipertensiva (EH) situao em que uma hipertenso no controlada se associa a manifestaes a traduzir leso orgnica de novo ou agravamento de disfuno orgnica prvia o que implica reduo imediata da PA. Urgncia hipertensiva (UH) hipertenso no controlada, sem manifestaes de leso orgnica. A gravidade da crise hipertensiva correlaciona mais com o nvel prvio da PA e a rapidez de instalao do que com o valor absoluto da PA. Um doente hipertenso crnico pode estar assintomtico com valores de PA (sistlica e/ou diastlica) mais elevados, que um doente habitualmente normotenso com subida sbita da PA.
No Na

existe um valor da PA que diferencie emergncia de urgncia hipertensiva emergncia hipertensiva deve haver interveno imediata com anti-hipertensor ev, de curta durao de aco, em contexto que permita monitorizao rigorosa e que permita manusear rapidamente o seu efeito. Na urgncia hipertensiva no obrigatrio diminuir no imediato a PA e o tempo para o fazer deve ser objecto de ponderao clnica. Quando no possvel saber se existe ou no disfuno orgnica prvia torna-se difcil a diferenciao entre emergncia de urgncia hipertensiva. Na dvida intervir colocando como diagnstico o pior cenrio.

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Manual do CEE 2011

2. Motivo Precipitante / Causa


A crise hipertensiva surge habitualmente em doentes com histria prvia de hipertenso, podendo no entanto aparecer em pessoas previamente normotensas. A crise hipertensiva quando oligossintomtica pode ser desvalorizada Em doentes crnicos as queixas podem ser atribudas no crise hipertensiva mas patologia subjacente. A dor, ansiedade, stress do internamento, frio ou outros factores de desequilbrio homeosttico (alteraes gasomtricas - hipoxia, hipercapnia, acidose ou volumtricas), so susceptveis de elevar a PA.
Entidades Associadas Crise Hipertensiva Entidades neurolgicas Hiperactividade autonmica (leso da medula
espinal, Guillain-Barr)

Falncias dos barorreceptores Acidentes cardiovasculares TCE

Associada a drogas Interaco de inibidor da MAO com tiramina, ADT ou simpaticomimticos. Simpaticomimticos (cocana, anfetaminas, feniciclina)

Entidades hormonais Feocromocitoma Tumores secretores de renina ou de aldosterona Entidades imunolgicas Esclerodermia e doenas do colagnio Vasculites

Associadas a suspenso de drogas Suspenso abrupta de anti-hipertensores Dependncia alcolica Associadas gravidez Pr-eclampsia / eclampsia S. HELLP

Associada doena renal doena do parnquima renal (glomerulonefrite; d renovascular)

fundamental para tratar o doente hipertenso, a histria medicamentosa prvia, o grau de aderncia e se houve suspenso sbita de medicao anti-hipertensiva (ex.clonidina/-bloqueador), inquerir sobre drogas de abuso (lcool, anfetaminas, inibidores da MAO, fenciclina e cocana).

Manifestaes mais frequentes das emergncias hipertensivas


SNC sinais/sintomas de envolvimento neurolgico
O

envolvimento neurolgico pode traduzir-se por alteraes subtis do quadro mental ou ser sugeridas por cefaleias, vmitos, alteraes visuais, alteraes do contedo ou do nvel de conscincia, passando por estados epilpticos ou por dfices motores. crucial fazer o diagnstico diferencial entre encefalopatia hipertensiva de outras manifestaes resultantes de eventos agudos/catastrficos (ex. AVC) de outra natureza, pois na encefalopatia foroso controlar a PA de imediato, enquanto num acidente vascular cerebral a reduo da PA pode agravar os dfices. A sndrome da leucoencefalopatia posterior reversvel uma entidade clnicoradiolgica com etiologias heterogneas (HTA/crises hipertensivas, a doena renal, teraputicas imunossupressoras, a utilizao de eritropoietina) mas com achados similares na neuro-imagem (RMN). O incio insidioso com cefaleias, confuso, alterao do nvel de conscincia, alteraes visuais e at convulses que se associam a
> Crise hipertensiva - Revisto em 2009 227

edema da substncia branca da regio posterior do crebro. Este diagnstico impe rpida interveno pois s assim possvel impedir a instalao de leses permanentes. Corao e Grandes Vasos Sinais/Sintomas de Envolvimento Cardiovascular
Os

sinais/sintomas associados crise hipertensiva incluem dor/desconforto torcico por isquemia coronria e/ou leso da aorta, dispneia em contexto de disfuno miocrdica (sistlica vs diastlica), com ateno presena de sopros, sons cardacos adicionais (S3 ou S4), crepitaes de estase ou alteraes compatveis com derrame pleural O ECG e os marcadores de leso (troponinas, mioglobina, CPK-MB, BNP) podem evidenciar isquemia ou enfarte. O ecocardiograma til tambm para avaliar a funo ventricular sistlica vs diastlica ou anomalias segmentares da contractilidade, bem assim com hipertrofias, dilataes ou disfunes valvulares de novo ou agravamento de incompetncias. Se h suspeita de disseco artica, o diagnstico exige exames de imagem (aortografia, estudos tomogrficos, RMN ou Ecografia transesofgica). Sistema Reno-Vascular Sinais /Sintomas de Envolvimento Renal
A

leso pode traduzir-se por sinais/sintomas inespecficos, volume da diurese, caractersticas fsicas ou citolgicas da urina (proteinria, alteraes do sedimento urinrio, hematria, cilindros eritrocitrios, ). H que dosear a creatinina e ureia plasmticas em todos os doentes com crises hipertensivas. O estudo morfolgico do rim e do sistema excretor, volume dos rins, distenso da bexiga ou massas anmalas podem ser diagnsticas. A avaliao inclui hemograma, podendo ser necessrio esfregao do sangue perifrico para pesquisa de clulas vermelhas fragmentadas. Vrios autores sustentam que h mais casos de hipertenso secundria estenose de artria renal, glomerulonefrite aguda, sndrome de Cushing, feocromocitoma do que os diagnosticados pelo que devem ser pesquisados aps o controlo dos valores da PA, quando indicado.

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Manual do CEE 2011

3. Classificao / Terminologia
Emergncia hipertensiva: hipertenso no controlada com manifestaes a traduzir leso orgnica de novo ou agravamento de disfuno orgnica prvia
Encefalopatia hipertensiva Excesso de catecolaminas Sndromes coronrios agu Induzido por drogas dos (enfarte miocrdico, angi Crise de feocromona instvel)

Urgncia hipertensiva: hipertenso no controlada, sem manifestaes de leso orgnica

Disfuno aguda do ventr-

culo E (com edema pulmonar)


Ins. Renal aguda Acidentes intra-cranianos

Hipertenso acelerada Hipertenso peri-operatria Hipertenso ps-transplante citoma Hipertenso grave associada Interaco entre inibi Ins. Cardaca Congestiva dores da MAO-Tiramina Angina estvel Suspenso da terapu AIT tica Anti-hipertensiva Insuf. Renal de outras

agudos Hemorragia cerebral Trombose cerebral Hemorragia sub-aracnoideia TCE agudo

Pr-eclampsia/

causas

clampsia Crise renal de esclerodermia Disseco artica aguda

4. Tratamento
Emergncia Hipertensiva
Se

h disfuno de novo ou agravamento de funo de um rgo alvo estamos perante uma emergncia hipertensiva e nesse caso o objectivo diminuir a PA em minutos ou nas primeiras horas com o objectivo: a descida da PA sistlica (PAs) em 20 % e a descida de 10 a 15%, PAd ou (PAd) (100-110mmHg). O tempo para essa descida funo do enquadramento clnico (minutos/horas). Na disseco da aorta o objectivo para a PAs 110mmHg. urgncia hipertensiva pressupe um descontrolo agudo da PA, com valores enquadrveis na HTA grave, mas por no apresentar disfuno aguda de rgo ou agravamento de disfuno preexistente, no requer imediata reduo da PA e deve ser manuseada de forma a reduzir gradualmente os valores tensionais em 24 a 48 horas ou mais, tendo em conta o caso clnico

A dor, ansiedade, stress do internamento, frio ou outros factores de desequilbrio

homeosttico (alteraes gasomtricas - hipoxia, hipercapnia, acidose ou volumtricas), so susceptveis de elevar a PA. Tais factores devem ser tratados, corrigidos ou minimizados antes de intervir com anti-hipertensores.
Para

valorizar a PA impe a obrigatoriedade de uma medio correctamente efectuada. Se h dvidas entre os valores verificados e o quadro clnico, impese reavaliar o posicionamento da braadeira e o prprio equipamento e comparar os valores da PA, com os obtidos por outros mtodos (manuais e/ou automticos), antes de intervir.
229

> Crise hipertensiva - Revisto em 2009

potncia dos medicamentos anti-hipertensores (risco de feitos adversos) e a multiplicidade de manifestaes obrigam a monitorizar cuidadosamente as vrias variveis ABCDE, designadamente:
Assegurar a estabilidade Monitorar o cardio-circulatria metabolismo celular PA Lactatos sricos ECG (frequncia cardaca pH e ritmo) BE Pulso SvcO2 PVC / CAP TPC (tempo de preenchimento capilar)

Optimizar a oxigenao SatO2 / PaO2 Hemoglobina / hematcrito Sinais de esforo respiratrio (taquipneia, tiragem, adejo nasal, uso de msculos acessrios, )

Avaliar funo dos rgos nobres Nvel da conscincia Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades frias Diurese

O tratamento farmacolgico deve ser individualizado e adaptado s caractersticas do doente, ao quadro clnico, nvel das condies disponveis e experincia do clnico

Emergncia Hipertensiva Proposta Teraputica em situaes especiais


Entidade especfica
Edema Agudo do Pulmo/

Opes de tratamento
Nicardipina, fenoldopam, ou nitroprussiato em combinao com nitroglicerina e diurtico de ansa Esmolol, metoprolol, labetalol ou verapamil em combinao com baixa dose de nitroglicerina e diurtico de ansa Nicardipina, Nicardipina, labetalol ou fenoldopam Labetalol ou combinao de nicardipina e esmolol ou combinao de nitroprussiato com esmolol ou metoprolol ev Labetalol ou nicardipina Nicardipina ou fenoldopam Verapamil, diltiazem ou nicardipina em combinao com benzodiazepina Esmolol, nicardipina ou labetalol Nicardipina, labetalol ou fenoldopam

disfuno sistlica
Edema Agudo do Pulmo/

disfuno diastlica

Isquemia Aguda do Miocrdio Labetalol, esmolol em combinao com nitroglicerina Encefalopatia Hipertensiva Disseco Artica Aguda Pr-eclampsia/eclampsia Doena Renal Aguda Crise Simptica Hipertenso peri-operatria AVC

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Manual do CEE 2011

Caractersticas farmacodinmicas dos anti-hipertensores de uso parentrico


Frmaco Administrao Inicio de Pico aco Durao de aco Dose Efeitos adversos

1-5 Diazxido Blus ev min 5-15 min

2-4 min

50 100 mg 418h cada 5-10min at 600mg

Enalaprilato**

Blus ev

3-4h

Hipotenso, taquicardia, nuseas, vmitos, reteno hidrossalina, hiperglicemia, hiperuricemia . Pode agravar isquemia miocrdica, ICC, disseco artica 0.6255-1.25 mg Hipotenso. Contra-indicado na 6-24h cada 6h gravidez. 250-500 g x 10-20 1 minuto; Hipotenso, bloqueio cardaco, ICC, min seguido 50-300 broncospasmo g/Kg/min 30-60 0.1 0.3 min g/Kg/min Taquicardia, nuseas, vmitos

Esmolol

Blus ev 1-2 Perfuso min ev

2-3 min 15 min

Fenoldo- Perfuso <5 ev min pam Fentolamina Hidralazina** Blus ev 12 min

3-10 5 10 mg cada Hipotenso, cefaleias, taquicardia, min 5-15 min angina, parodoxal resposta tensional. Hipotenso,cefaleias,taquicardia,n useas,vmitos,tromboflebite local. Distress fetal. Aps 12 h a infuso deve mudar de local. 20-80mg cada Hipotenso, bloqueio cardaco, ins. 10 min at cardaca, broncospasmo, nuseas, vmitos, formigueiros no couro 36h 300mg cabeludo. Paradoxal resposta 0.5 2 mg/min tensional. Hipotenso

Blus ev

10 20-40 5 -10mg cada 20 412h min 20min x 3 min

Blus ev 510 20-30 Labetalol Perfuso min min ** ev 30-60 Metildopa Blus ev min ** Nicardipi Perfuso 5-15 20-40 ev min min na** Nitrogli- Perfuso 1-2 ev min cerina Perfuso <1 Nitromin prussiato ev 2-6 min 1-2 min

10-16h 250-500 mg 5 mg/h. 12.5mg/h cada 15min mx 15mg/h

3-6h

Hipotenso, cefaleias, taquicardia, nuseas, vmitos

Trimeta- Perfuso 30-60 ev seg fano

Cefaleias, nuseas, vmitos. Tolerncia se uso prolongado. Hipotenso, nuseas, vmitos, angstia. Risco de intoxicao pelo tiocianato e cianeto, agravado na (clampsia e ins. disfuno renal e heptica respectivamente. Deve ser protegido da luz. Renal) 500mg em Hipotenso ortosttica, reteno 500ml DW5% urinria, taquicardia, nuseas, 10-15 iniciar 0.5 a vmitos, boca seca. Doses altas min 1ml/min at apneia. 15ml/m

3-10 5 - 250g/min min 1- 3 min 0.5-10 g/Kg/min 2-5 0.25g/Kg/min min

**Disponvel por via oral

> Crise hipertensiva - Revisto em 2009

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Urgncia hipertensiva
A urgncia hipertensiva pressupe um descontrolo agudo da PA, com valores enquadrveis na HTA grave, mas por no apresentar disfuno aguda de rgo ou agravamento de disfuno preexistente, no requer reduo imediata da PA e deve ser manuseada de forma a reduzir gradualmente os valores tensionais, tendo em conta o caso clnico O objectivo do tratamento na urgncia hipertensiva a de conseguir uma reduo gradual da PA em 24/48h utilizando um agente anti-hipertensivo por via oral. Se o doente est assintomtico no requerida reduo imediata da PA. Na ausncia de sinais de leso de rgo alvo, o objectivo o de reduzir a PA para valores 160/100 mmHg em horas a dias. Nos idosos com presso de pulso elevada esta reduo da PA deve ser mesmo lenta. Proposta possvel para tratamento de doente com urgncia hipertensiva
Urgncia hipertensiva no doente j com tratamento anti-hipertensor: Aumentar a dose da medicao ou adicionar um outro frmaco Reconstituir a medicao no doente no aderente Adicionar um diurtico, reforar a indicao de restrio salina, naqueles em que possvel responsabilizar a ingesto de sdio na subida da PA Urgncia hipertensiva no doente sem tratamento anti-hipertensor prvio ponderar o risco benefcio tendo em considerao o caso concreto. Se entendido baixar a PA em horas: usar um dos seguintes agentes 20 mg de furosemida oral (dose maior se ins. renal); 0.2 mg clonidina PO 6.25 ou 12.5 mgde captopril PO

Manter o doente com urgncia hipertensiva e disfuno orgnica em observao aps a interveno entendida como apropriada. Se o objectivo foi alcanado, prescrever um agente de aco longa, voltar a observar dias depois.

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Manual do CEE 2011

Urgncia Hipertensiva individualizao do tratamento


Indicao Insuf. cardaca sistlica Ps- enfarte miocardio infarction Insuf renal crnica proteinrica Risco elevado d coronria Diabetes mellitus
(sem proteinuria)

Frmacos

Contra indicaes

IECA ou BRA, bloqueador, IECA - Angioedema diurtico, antag. aldosterona* IECA, bloqueador, antag. aldosterona IECA e/ou BRA Diurtico (ALLHAT), talvez IECA (HOPE) Diuretico (ALLHAT), talvez IECA (HOPE) bloqueador, bloqueador canais de clcio bloqueador, bloqueador canais de clcio (no DHP) bloqueador ,bloqueador canais de clcio (no DHP) -bloqueador - histria de broncoconstrio Reserpina - depresso Metildopa - Doena heptica IECA, BRA (inclui suspeita de gravidez) Gravidez bloqueador, bloqueador canais de clcio (no DHP) - BAV 2 e 3 grau Potnciais efeitos adversos bloqueador, agonista alfa central depresso Diurticos - Gota Antagonistas da Aldosterona IECA, BRA - Hipercalimia Diurticos tiazdicos -Hiponatrmia IECA ou BRA - Doena renovascular

Angina pectoris Fibrilao auricular


(controlar ritmo)

Flutter auricular
(controlar ritmo)

* Antag. Aldosterona benfico em doentes com insuf. cardaca avanada; se d menos grave se hipocalimia Adapted from The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JAMA 2003; 289:2560

Frmacos de 1 opo no tratamento da urgncia hipertensiva


Droga Mecanismo Dose 0.3-0.6 mgSL Inicio de Durao aco de aco 5 min 5 10 min Contra indicaes Estenose artica Efeitos adversos Cefaleias

Nitrogli- Vasodil. venoso e arterial cerina Labetalol e bloq. adrenrgico

200 400 30 120 6 12h mg 2-3h PO min Asma,

DPOC, bra- Broncoconstrio, dicardia bradicardia

Clonidina

0.1 0.2 mg agonista 2 cen30 60 repetir 0.1 tral min mg/h PO IECA bloqueador dos 25 mg PO 10 mg PO, 15-30 min 5 15 min 60 min

ICC, Sonolncia, seda6 8h Bloqueio 2 e o, taquicardia, 3 grau boca seca 4-6 h Estenose da art. renal Angina, 2 e 3 trimestre da gravidez Ins. renal aguda, angioedema EAM, AVC, sincope, ICC, bloqueio cardaco Acidentes alrgicos (raros)

Captopril Nifedipina

repetir cada (cp. aco canais de clcio 30-60min prolongada) Losartan Ant. receptores II 50 mg PO da angiotensina

3 -6 h

12-24h

> Crise hipertensiva - Revisto em 2009

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Abordagem de entidades especficas


As emergncias hipertensivas englobam uma larga variedade de quadros clnicos e uma vasta possibilidade de abordagem farmacolgica. A etiologia especfica da crise e o enquadramento do doente so factores importantes na deciso teraputica. Disseco Aguda da Aorta deve ser considerada no doente com dor torcica aguda (lancinante) e PA elevada. Objectivo do tratamento: atrasar ou impedir a progresso da disseco = diminuir a PA em 5 a 10 min para o valor mais baixo capaz de manter perfuso orgnica PA(s) 110-100mmHg. Ouvir a opinio do cirurgio cardiotorcico em todos os doentes com suspeita de disseco artica. A disseco artica pode ocorrer no segmento ascendente (proximal, tipo A) requerendo cirurgia, ou na aorta descendente (distal, tipo B), possibilitando tratamento mdico. 75% dos doentes com disseces proximais abordados cirurgicamente sobrevivem. Trs quartos dos doente com disseco artica do tipo A e que no foram operados morrem em 2 semanas. Tratamento tem vrias alternativas ver quadro: associar vasodilatador e -bloqueador. O vasodilatador no deve ser usado isoladamente porque pode provocar taquicardia reflexa e aumento da velocidade de ejeco artica. O labetalol com efeito e -bloqueador uma boa alternativa ao nitroprussiato + -bloqueadores (esmolol ou metoprolol). A nicardipina ou o fenoldopam tem vindo a ganhar terreno ao nitroprussiato
Apresentao:

Encefalopatia hipertensiva encefalopatia perante emergncia hipertensiva com alterao aguda do estado mental. Objectivo do tratamento: Reduzir a PA melhora os sinais neurolgicos, o que confirma a entidade. mandatrio observar e registar o FO Tratamento: H vrias alternativas ver quadro a opo deve recair sobre aquelas que o clnico tem experincia, no deixando de frisar que alguns dos frmacos possveis so difceis de manusear se no houver rigor no controlo tensional (PA invasiva).
Apresentao:

Acidentes intracranianos agudos perante um evento intracraniano agudo TCE, hemorragia ou enfarte cerebral nem sempre fcil correlacionar a casualidade entre a HTA/emergncia hipertensiva, leso cerebral e vice-versa. Na fase aguda de um acidente vascular cerebral a hipertenso deve ser olhada como um mecanismo compensador para a manuteno da presso de perfuso cerebral Objectivo do tratamento: a perda de autorregulao sangunea cerebral que acontece na leso cerebral aguda faz com que uma descida intempestiva da PA possa contribuir para diminuir a irrigao colateral e por esta via agravar a leso. A
Apresentao:

234

Manual do CEE 2011

perfuso da zona da penumbra isqumico fica dependente da PA e a HTA muitas vezes um mecanismo compensatrio, caindo espontaneamente com o decorrer dos dias. Ao 10dia somente um tero destes doentes mantm HTA. Tratamento: sendo a hipertenso muitas vezes transitria, prudente fazer um compasso de espera antes de iniciar medidas anti-hipertensivas. No caso de uma Hipertenso Grau 2, a opo por um agente administrado oralmente pois no constitui objectivo uma diminuio imediata a PA. Na Hipertenso Grau 3 sustentada pode estar indicado um frmaco ev de curta aco. A recomendao da American Heart Association que no contexto de um acidente isqumico cerebral agudo a teraputica anti-hipertensiva se deve reservar para PAs > 220 mmHg ou PAd > 120 mmHG e a reduo deve limitar-se a 10-20% nas primeiras 24h. No acidente hemorrgico no est demonstrado que intervir precocemente sobre a HTA se traduza em menor probabilidade de ressangramento ou reduo do edema vasognico. Contudo quando na imagem h hemorragia importante, se PAs > 200mmHg ou PAd >110 mmHg ou MAP >130 mmHg consensual que se deve tratar. Se o doente faz tromblise o tratamento anti-hipertensor mandatrio se PAs >185 mmHg ou PAd >110 mmHg, tendo como alvo PAs 180 mmHg e PAd 105 mmHg. As guidelines da American Heart Association recomenda o labetalol ou nicardipina se PAs >220mmHg ou se PAd entre 120 e 140 mmHg. Se PAd >140mmHG a recomendao nitroprussiato de sdio. Teraputica anti-hipertensiva no AVC agudo
AVC isqumico AVC isqumico + tromblise AVC trombtico PAs >220 /PAd >120 ou PA(M) >130 mmHg PAs >185 /PAd >110 ou PA(M) >105 mmHg PA(M) >130 mmHg

Na hemorragia sub-aracnoideia sensato tratar uma hipertenso grau 3, se no houve interveno sobre o aneurisma. A nimodipina usada rotinamente e deve esperar-se o efeito antes de introduzir outros anti-hipertensores. Sindromes coronrios agudos se a hipertenso sustentada e h isquemia do miocrdio preciso tratar. Objectivo do tratamento: como a PA pode baixar com o alvio da dor e uso de vasodilatadores coronrios, o tratamento no pode ser precipitado. Tratamento: se PA >160/100mmHg, considerar: nitroglicerina ev e/ou o labetalol se no houver contra-indicaes, Se a PA <160/100 mmHg os -bloqueadores e os IECAs so opes a considerar.
Apresentao:

> Crise hipertensiva - Revisto em 2009

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Disfuno aguda do ventrculo esquerdo as emergncias hipertensivas com edema pulmonar so habitualmente devidas a disfuno diastlica e no sistlica. Objectivo do tratamento: disfuno sistlica com diminuio do dbito cardaco e dilatao ventricular pode estar associado a HTA por vasoconstrio perifrica induzida pela libertao de catecolaminas. As emergncias associadas a disfuno diastlica so mais comuns, em virtude do inadequado preenchimento ventricular. Tratamento: no caso da isquemia ter papel determinante na disfuno, a nitroglicerina pode ser o agente apropriado. O labetalol ao diminuir a frequncia cardaca permite um melhor preenchimento ventricular e por tal motivo uma boa aposta na disfuno diastlica. O nitroprussiato pode ser til em ambas as disfunes. Diurticos ev devem ser considerados nos doentes com disfuno sistlica e evidncia de hiper-hidratao, devendo ser evitados na disfuno diastlica por reduzir as presses de preenchimento ventricular. necessrio um adequado preload na optimizao do preenchimento em ventrculos com compliances diminudas.
Apresentao:

Estados de excesso de catecolaminas/crises simpticas


Os

casos mais comuns de crises simpticas prendem-se com o abuso de drogas simpaticomimticas tais como a cocana, as anfetaminas, a fenciclidina. Raramente no contexto do feocromocitoma, pelo uso de inibidores da MAO combinado com a ingesto de alimentos contendo tiramina, ou pela suspenso abrupta de um bloqueador simptico (ex. clonidina ou -bloqueador) podendo neste caso ocasionar uma crise hipertensiva que se resolve, com a reintroduzio do frmaco, sem prejuzo do controlo da emergncia hipertensiva. Quando a crise hipertensiva provocada por frmacos que induzem hipertenso a elevao da PA transitria e responde sedao com benzodiazepinas, o mesmo acontecendo na privao alcolica. Nas situaes de hiper-estimulao simptica, os antagonistas -adrenrgicos devem ser evitados pois podem potenciar a subida da PA ao deixar livre a aco -adrenrgica. Na emergncia hipertensiva provocada pela cocana o -bloqueador pode aumentar a vasoconstrio coronria, aumentar a PA e reduzir a sobrevida. O labetalol pelo seu efeito e -adrnrgicos o ideal nesta ltima situao, apesar de esta opinio no ser consensual. A nicardipina, o fenoldopam e o verapamil em associao com benzodiazepinas so as drogas recomendadas. No feocromocitoma a fentolamina o tratamento de eleio. O nitroprussiato no deve ser usados nesta situao, se previamente no tiver sido administrado um -bloqueador. O labetalol tambm precisa da aco prvia de um -bloqueador A optimizao do preenchimento vascular no deve ser descurada.

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Manual do CEE 2011

Hipertenso induzida pela gravidez (HIG) Pr-eclampsia / eclampsia a HIG uma das patologias da gravidez mais comuns, sendo uma importante causa de morte materna, principalmente na sua expresso mais grave. Objectivo do tratamento: a teraputica anti-hipertensiva visa em primeiro lugar proteger a grvida, sendo apontados como objectivos PAs entre 140 e 160 mmHg e para a PAd 90 - 105 mmHg. O parto o tratamento definitivo. A deciso de continuar a gravidez ou de provocar o parto prende-se com o quadro clnico, o tempo de gestao embora a pr-eclampsia/eclampsia possa em cerca de 11% surgir aps o parto Tratamento: no h um protocolo ideal para abordar a HIG e embora a hidralazina tenha sido a droga de eleio desde 1970 no tratamento de prclampsia/eclampsia, hoje, no aconselhada como agente de primeira linha. O labetalol e a nicardipina so os agentes mais seguros na HIG por tem uma aco mais previsvel e por ser fcil dosear a sua aco. O nitroprussiato e os IECAs so contra-indicados na grvida.
Apresentao:

Hipertenso aguda peri-operatria (HAPO) significativa subida da PA no ps-operatrio imediato e que requer interveno. geralmente auto limitada (2-6h) as opes teraputicas recaem em drogas de aco curta e facilmente manipulveis. Histria prvia de HTA e o tipo de cirurgia influenciam a incidncia deste tipo de hipertenso. Objectivo do tratamento: a deciso de tratar prende-se com o risco aumentado de acidentes isqumico (miocrdio e cerebral), risco hemorrgico (AVC), sangramento do local cirrgico, perda da integridade vascular, alteraes do ritmo cardaco e insuficincia cardaca congestiva. conveniente avaliar o contributo da dor, da ansiedade, do frio e avaliar o contributo dos analgsicos, anestsicos e outras drogas administradas, na expresso da HAPO. O efeito da depleo de volume intravascular deve ser tambm tomado em considerao antes de instituio da teraputica anti-hipertensiva. Tratamento: no existem consensos quanto aos valores da PA e objectivos na abordagem teraputica da HAPO fora da cirurgia cardaca. O tratamento feito por deciso dos mdicos que esto a actuar no cenrio operatrio e deve ter na base o doente em questo e o risco-benefcio. Na cirurgia cardaca recomendase tratar se PA > 140/90mmHg ou MAP >105 mmHg Labetalol, esmolol, nicardipina assim como o nitroprussiato, nitroglicerina so drogas que provaram eficcia nesta situao.
Apresentao:

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Doena renal terminal


Apresentao: a complicao mais comum da falncia renal crnica a hipertenso

do tratamento: para alm de poder agravar a disfuno renal as crises hipertensivas devem ser tratadas Tratamento: os antagonistas dos canais de clcio ev resultam em alguns doentes, embora possa haver necessidade de realizar uma tcnica dialtica para controlo da PA. As formas muito graves podem ceder nefrectomia bilateral.
Objectivo

5. Critrios de Avaliao da Resposta ao Tratamento


Controlo Na

da presso arterial sistlica e diastlica para 160/100mmHg, EH controlar a PA em minutos a horas em funo do quadro clnico Na UH sintomtica controlar a PA nas primeiras 24h Na UH assintomtica controlar a PA nas primerias 24h Estabilidade hemodinmica, Recuperao das disfunes de rgo associadas emergncia hipertensiva, Identificao da causa e controlo do factor precipitante

Abreviaturas / glossrio
AFLP = Acute Fatty Liver Pregnancy AVC = Acidente Vascular Cerebral BE = Base Excess BRA = Bloqueador da Renina-Angiotensina CAP = Cateter na Artria Pulmonar ECG = Electrocardiograma EH = Emergncia Hipertensiva HELLP = Hemolysis, Elevated Liver enzymes Low Platelets HIG = Hipertenso Induzida pela Gravidez HTA = Hipertenso Arterial IECA = Inibidor do Enzima Conversor da Angiotensina IRC = Insuficincia RenalCrnica PA = Presso arterial PAd = Presso arterial diastlica PAm = Presso arterial mdia PaO2 = Presso parcial arterial de O2 PAs = Presso arterial sistlica PO = per os PVC = Presso Venosa Central SaO2 = Saturao de O2 TPC = Tempo de Preenchimento Capilar UH = Urgncia Hipertensiva

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Manual do CEE 2011

Hipertenso na gravidez emergncia hipertensiva


Antnio Bastos e Manuel Rodrigues

1. Definio / Conceito
A hipertenso uma das complicaes mais comuns da gravidez (10-20%) e contribui significativamente para a mortalidade (3 causa de morte na grvida e a causa mais
comum de interrupo pr termo da gravidez)

A hipertenso induzida pela gravidez (HIG) ou pr-eclampsia (5 a 14% das gravidezes) especfico da gravidez e decorre com hipertenso arterial (HTA), proteinria (>0,3 gr/ 24h) e em geral edemas. A hipertenso gestacional ocorre sem proteinria ou outra qualquer manifestao de pr-eclampsia. Eclampsia definida pela ocorrncia de convulses ou de coma no decurso de preclampsia ou de hipertenso gestacional. O nico tratamento o parto e a consequente retirada da placenta. A encefalopatia hipertensiva, mais rara que a eclampsia e tem expresso retiniana papiledema, exsudados algodonosos e hemorragias (rara na eclampsia) A abordagem igual da eclampsia. Os mecanismos fisiopatolgicos da hipertenso induzida pela gravidez no esto completamente esclarecidos, mas cr-se que a insuficincia placentria ao induzir isquemia liberta substncias que activam e/ou alteram o endotlio materno e fetal. Todos estes fenmenos provocam microangiopatias trombticas co-responsveis pelos quadros clnicos.

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2. Motivo precipitante / Causa


CLASSIFICAO DA HIPERTENSO DA GRVIDA
Colgio Americano de Obstetrcia e Ginecologia Tipo I Tipo II Tipo III
Hipertenso

Tipo IV
Hipertenso

pr-eclampsia ou hiper- Hipertenso arterial

tenso induzida pela crnica anterior arterial crnitransitria / isogravidez a clssica gravidez e pode ou ca lada da gravidez/ toxmia gravdica. no ser conhecida ou Adiciona - se gestacional (tipo passar despercebida pr-eclamp Patologia da unidade IV) mulher presia (prvia exisfetoplacentria (<da per- No 1 trimestre a PA viamente normotensa. desce 10/15mmHg. fuso placentria). tncia de HTA), Classicamente surge na Se diagnosticada Com protei A hipertenso primpara durante o 2 antes das 20 semanas nria adiciosurge habitualou 3 trimestre da gravia HTA deve ser encanal mente no 3 tridez e decorre com HTA, rada como essencial mestre e tem proteinria (300mg na bom prognstico (90%), mas obriga a materno-fetal. um estudo se ainda urina de 24h) e nem semno caracterizada. pre cursa com edemas O rtulo de hipertenso gestacional s deve ser assumido aps a mulher completar a gravidez, pois sempre tempo de poder haver desenvolvimento de complicaes sistmicas.

Quadros clnicos associados HIG/pr-eclampsia


Hipertenso,

proteinria e edemas tipo I e III podem provocar complicaes materno-fetais graves, nomeadamente: hematoma retroplacentrio, eclampsia, S. de HELLP e fgado gordo agudo da gravidez (FGAG). A HIG de tipo I surge habitualmente na primpara como acidente isolado durante o 2 ou 3 trimestre da gravidez, no tem tendncia a recidivar e em geral fica confinado especialidade obsttrica.

Pr-eclampsia

que pode complicar-se com sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated com ou sem hematoma heptico e/ou subcapsular (com risco de rotura) e/ou enfarte do fgado.
Liver enzymes, and Low Platelets)

Sndrome

de HELLP expresso de uma HIG grave, caracterizada por anemia hemoltica micro-angioptica, necrose heptica e trombocitopenia (< 100.000/ mm3) e que tambm pode cursar com DIC grave.

A identificao de situaes associadas / estratificao do risco na doente com HIG recomenda a avaliao sistemtica de: Hemograma completo (contagem de plaquetas) Esfregao de sangue perifrico Estudo da coagulao (PT; APTT; Fibrinognio) Electrlitos; c.rico; ureia; creatinina; LDH, CPK; haptoglobinas Bilan analtio heptico (AST/TGO;ALT/TGP) Sedimento urinrio/protenas/proteinria 24h A trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3)
240 Manual do CEE 2011

3. Classificao / Terminologia
Estratificao da gravidade na Hipertenso Induzida pela Gravidez
Critrios de HIG moderada
HTA Presso Arterial Sistlica 140 mmHg Presso Arterial Diastlica 90 mmHg Aumento da presso arterial sistlica

Critrios de HIG grave

HTA Presso Arterial Sistlica 160 mmHg Presso Arterial Diastlica 110 mmHg Proteinria 5 gr na urina/24h 30 mmHg Proteinria 3 + ou 4 + amostra urina ocasional Aumento da presso arterial diastlica Oligria (<400-500mL/24h) 15 mmHg Cefaleias; escotomas; viso turva; alterao conscincia. Proteinria 300mg na urina/24h Concentrao das protenas urina Congesto pulmonar ou cianose; 1 gr/L Epigastralgias; Edema com sinal de godet aps 12h Dor no quadrante superior direito; alteraes

de alectuamento
Aumento de peso >2,5Kg numa

analticas hepticas sem outra explicao


Trombocitopenia; Eclampsia

semana

A estratificao da gravidade da doena para alguns autores mede-se pela existncia ou no de disfuno orgnica grave.

Sndrome de HELLP - Diagnstico diferencial


Coagulopatias trombticas Doenas de consumo Vrias Lpus Eritematoso Sistmico Sndrome. antifosfolipdico Colecistite Apendicite Fgado Gordo Agudo Sndrome Hemoltico urmico da Gravidez Prpura Trombocitopnica Trombtica Hemlise a drogas Spsis Coagulao Intravascular Disseminada Spsis Coagulao Intravascular Disseminada Placenta prvia Embolismo liq. amnitico

Sndrome de HELLP Sistemas de classe de Mississipi


Classe 1 Plaquetas <50.000/mm3 Classe 2 50.000 e 100.000/mm3 Classe 3 100.000 e 150.000/mm3

Hemlise e disfuno heptica: LDH > 600UI/L; AST ou ALT >70UI/L

> Hipertenso na gravidez emergncia hipertensiva - Revisto em 2009

241

4. Tratamento
Se h disfuno de novo ou agravamento de funo de um rgo alvo estamos perante uma emergncia hipertensiva e nesse caso o objectivo diminuir a PA em minutos / nas primeiras horas. A HIG complicada com crise hipertensiva exige cuidados de acompanhamento e monitorizao em ambiente dotado de equipamento e conhecimento profissionais aptos a faz-lo e a interpretar os resultados em tempo oportuno, pelo que a monitorizao essencial para estratificar o risco e avaliar o tratamento
Assegurar a estabilida- Monitorar o metade cardio-circulatria bolismo celular Avaliar funo dos rgos nobres
Nvel da

Optimizar a oxigenao

SatO2 / PaO2 PA Lactato srico Hemoglobina /hematcrito ECG (frequncia carda- pH Sinais de esforo respiraca e ritmo) BE trio (taquipneia, tiragem, Pulso adejo nasal, uso de mscu- TPC (tempo de preenlos acessrios, ) chimento capilar)

conscincia
Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades frias Diurese

Na HIG h que considerar em simultneo a Me e as repercusses sobre o Feto, pelo que o raciocnio inclui a ponderao e deciso sobre a continuao / interrupo da gravidez. Na grvida podem surgir duas situaes a considerar:
H

Surge

HTA anterior gestao que tem de ser controlada; HTA de novo induzida durante a gravidez (HIG)

Como conceito genrico assumir-se- que quando a presso arterial sistmica, na grvida : PA sistlica >160/170 mmHg ou diastlica >105/110 mmHg h indicao para tratar a hipertenso Nos casos em que h evidncia de disfuno de rgo (nefropatia, HVE ou grave retinopatia), o tratamento pode ter de se iniciar em valores mais baixos. HTA anterior gestao
Os

dados da literatura sustentam a indicao para tratar a HTA, com o objectivo de obter PAs 130 a 150mmHg e PAd 80 a 100mmHg. Com este critrio, se bem que no consensual, comprova-se benefcio para a grvida, sem afectar a mortalidade perinatal, prematuridade, baixo peso, pr-eclampsia ou o descolamento da placenta.

242

Manual do CEE 2011

Na

HTA crnica em tratamento se <120/80 mmHg ajustar / descontinuar a teraputica e monitorizar de modo apertado PAs de 150 a159 e/ou PAs de 90 a 99 mmHg iniciar ou reiniciar a teraputica HTA grau 3, PAs 180 e/ou 110 de PAd tratar mesmo
PA

De entre os medicamentos utilizados no tratamento da HTA na gravidez salientam-se:


metildopa uma das drogas mais testadas e tidas como das mais seguras ( 250 mg bid/tid dose habitual 250-2000 mg/dia). Os

bloqueadores, melhor tolerados do que a metildopa e sem maiores riscos que outros frmacos usados para tratar a HTA na grvida. Contudo os bloqueadores sem ASI (activ. simpaticomimtica intrnseca) tm sido associados com a baixo peso fetal quando usados na fase inicial da gravidez: O labetalol (bloqueador e adrenrgico) o mais usado na gravidez (100-200 mg bid dose habitual 200-400 mg/dia). O pindolol (5mg/dia dose habitual10-60mg/dia) e metaprolol (50 mg bid dose habitual 50- 400 mg/dia) so alternativas possveis. O atenolol --bloqueador cardioselectivo (50 mg/dia - dose habitual 25-100 mg/dia), tem produzido algum atraso do crescimento fetal se usado de modo prolongado. Os bloqueadores dos canais de clcio so usados na HTA na grvida, com larga experincia acumulada e tidos por seguros. A nifedipina (comprimidos de aco prolongada) 30 a 90 mg/dia - mximo 120mg. A dose deve ser ajustada em intervalos semanais. Outras classes destes agentes tem sido usados, mas a experincia menor. clonidina (antagonista adrenrgico de aco central) 0.1 mg bid - dose habitual 01- 1.2 mg/dia hidralazina (vasodilatador) 25 mg bid - dose habitual 50-300 mg/dia Os diurticos tiazdicos podem ser um problema se interferirem significativamente na volmia mas no esto contra-indicados. Os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECAs) e dos receptores da angiotensina (BRAs) contra-indicados na grvida mas no na purpera, nem na mulher a amamentar. HTA de novo e associada gestao A situao pode configurar um quadro de Emergncia ou Urgncia Hipertensiva. O objectivo alcanar uma PA diastlica 100mm Hg. O tratamento definitivo da preclampsia o parto. A indicao para efectuar o parto deve tomar em considerao a idade de gestao, as condies materno-fetais e a severidade da doena. O controlo da presso arterial deve ter em conta o preenchimento vascular (em parA utilizao de fluidoterapia com cristalides isotnicos tem de ter em conta a funo renal e os riscos de congesto pulmonar (incluindo a diminuio da presso onctica na grvida).

ticular se h sofrimento renal).

> Hipertenso na gravidez emergncia hipertensiva - Revisto em 2009

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A profilaxia das convulses faz-se com sulfato de magnsio (MgSO4), sendo vrios os esquemas propostos:
Dose de carga: 6gr de sulfato de magnsio (MgSO4), em perfuso ev durante 15-20min

2gr/h de sulfato de magnsio (MgSO4), em perfuso ev clnica (reflexo rotuliano, frequncia respiratria >12/min, tonus muscular, diurese >100mL/4h ) e dos nveis sricos do Mg++ (4.5 a 8.4 mEq/L ou 2.0 a 3.5 mmol/L). Em caso de insuficincia renal a dose de carga idntica, reduzindo-se a perfuso para 1gr/h, mas se a creatinina srica > 2.5mg no se pode manter a perfuso de sulfato de magnsio. Em caso de toxicidade do MgSO4 - descontinuar e administrar gluconato de clcio (10mL a 10% em 5/10min) ou cloreto de clcio, suportando se tal for necessrio a funo respiratria. No caso de ocorrer hipocalcemia sintomtica (contracturas musculares, tetania, ), mesmo com nveis sricos de Mg++ normais, a teraputica o gluconato de Ca++ na mesma dose.
Manuteno Monitorizao

Emergncias hipertensivas
O

labetalol ev ( e - antagonista) eficaz e seguro para utilizao na HIG est contra-indicado nas mulheres com asma. Dose inicial de 10 a 20mg ev duplicar a dose cada 10-15min no mximo de 300mg (ex. 20, 40, 80, 80, e 80mg). O incio de aco ocorre aos 5-min, com um pico aos 10-20 min e uma durao de aco vai at s 6h. O uso concomitante de labetalol e inibidores dos canais de clcio, pode potenciar o efeito cardiodepressor. Perfuso contnua a 1-2mg/min (pode iniciar-se na fase de blus) at atingir o efeito desejado, reduzindo at 0.5mg/min posteriormente de acordo com o objectivo.
A

nicardipina, um bloqueador dos canais de clcio de uso parentrico e com um rpido incio de aco (10min) e com resultados aos 20 min. uma boa opo na emergncia hipertensiva. A nicardipina a 5mg/h, segura e eficaz, aumentando a perfuso de 2.5mg/h cada 5min at ao mximo de 10mg/h ou at uma reduo de 15% da PA mdia (dose ajustada ao peso da pessoa). Alarme: O uso concomitante de MgSO4 pode produzir bloqueio neuromuscular, grave hipotenso e at morte materna.
Enalaprilato A

em bolus de 0,625 1,25mg / 6h, opo a considera aps o parto

nifedipina de libertao imediata pode provocar quedas abruptas da PA e houve pases que a retiraram das farmcias hospitalares

hidrocloreto de hidralazina ev, usada durante dcadas e mais eficaz na HIG do que na HTA essencial, Actua por vasodilatao arterial, pode provocar contraco de volume, com risco de sofrimento fetal;
244 Manual do CEE 2011

inicial de 5 mg/ev em um a dois min, e se os efeitos no so os esperados aos 20 min, administrar 5 a 10mg cada 15 a 20 min, at uma dose cumulativa de 30mg. A durao do efeito de 2 a 4h. Efeitos laterais (em 50% dos casos) taquicardia reflexa, hipotenso, cefaleias, palpitaes, ansiedade, tremores, epigastralgias e vmitos,
Dose O

Administrar

diazxido opo de recurso. 15 mg cada 15min, em funo da resposta, mximo 300mg

5. Critrios de Avaliao da Resposta ao Tratamento


Controlo Na

da presso arterial sistlica e diastlica para 160/100mmHg, EH controlar a PA em minutos a horas em funo do quadro clnico Na UH sintomtica controlar a PA nas primeiras 24h Na UH assintomtica controlar a PA nas primerias 24-48h Estabilidade hemodinmica, Recuperao das disfunes de rgo associadas emergncia hipertensiva, Identificao da causa e controlo do factor precipitante

Abreviaturas / glossrio
AVC = Acidente Vascular Cerebral BE = Base Excess Bid = 2xs/dia BRA = Bloqueador da Renina-Angiotensina CAP = Cateter na Artria Pulmonar ECG = Electrocardiograma EH = Emergncia Hipertensiva FGAG = Fgado Gordo Agudo da Gravidez HELLP = Hemolysis, Elevated Liver enzymes Low Platelets HIG = Hipertenso Induzida pela Gravidez HTA = Hipertenso Arterial IECA = Inibidor do Enzima Conversor da Angiotensina IRC = Insuficincia RenalCrnica PA = Presso arterial PAd = Presso arterial diastlica PAm = Presso arterial mdia PaO2 = Presso parcial arterial de O2 PAs = Presso arterial sistlica PO = per os PVC = Presso Venosa Central Qid = 4xs/dia SaO2 = Saturao de O2 Tid = 3xs/dia TPC = Tempo de Preenchimento Capilar UH = Urgncia Hipertensiva

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Tamponamento cardaco
Teresa Cardoso e Severo Torres

1. Definio / Conceito
Acumulao aguda ou sub-aguda de lquido, pus, sangue, cogulos ou gs no pericrdio com consequente aumento da presso intrapericrdica, que quando atinge a capacidade de reserva do pericrdio causa compresso das cavidades cardacas, comprometendo a distole ventricular e reduzindo o dbito cardaco. A quantidade de lquido necessria para atingir o estado de tamponamento pode ser 200 ml se ocorre de forma aguda ou 2000ml se de forma crnica permitindo ao pericrdio distender-se progressivamente como forma de adaptao.

2. Motivo precipitante / Causa


As causas mais frequentes so de etiologia mdica (60%): a. Uremia b. Neoplasia c. Pericardite idioptica d. Outras causas: Cirurgia cardaca recente e/ou instrumentao (cateterismo, colocao de pacemaker, etc) Trauma Doenas Drogas:

do tecido conjuntivo

Infeco (p. ex. tuberculose)

ciclosporina, anti-coagulantes, trombolticos, etc.

Pode manifestar-se com sinais de compresso local como: disfagia, dispneia, rouquido (nervo recorrente larngeo), soluos ou nuseas (nervo frnico) e macicez na regio infra-escapular esquerda (sinal de Bamberger-Pins-Ewart). Os achados clssicos de tamponamento cardaco como hipotenso, aumento da presso venosa e hipofonese dos sons cardacos ocorrem geralmente no tamponamento agudo e severo. Na forma aguda e/ou severa por reduo do dbito cardaco e hipoperfuso tecidular traduz-se clinicamente por cansao fcil, angor, extremidades frias e plidas, pulso filiforme, angor abdominal, oligria, hipotenso e confuso mental associadas s anteriores. Nas formas sub-agudas ou crnicas, manifesta-se por um quadro semelhante insuficincia cardaca congestiva: dispneia, ortopenia (sem alteraes na auscultao pulmonar), TVJ, RHJ, hepatomegalia/hepatalgia, edemas perifricos, anasarca. Pulso paradoxal uma pista importante para o diagnstico, definindo-se por uma queda superior a 10 mmHg da presso arterial sistlica sem variao da diastlica, durante a inspirao; tambm se sente ao palpar o pulso radial cuja amplitude diminu durante a inspirao, por vexes tornando-se imperceptvel como ambos
246 Manual do CEE 2011

os ventrculos sofrem a mesma presso o aumento da presso intra-ventricular direita durante a inspirao faz com que este exera presso sobre o ventrculo esquerdo comprometendo ainda mais a distole e consequentemente o dbito cardaco. No no entanto patognomnico, ocorrendo tambm noutras circunstncias como a pericardite constritiva, o tromboembolismo pulmonar e a doena pulmonar obstrutiva crnica. O atrito pericrdico, bem como o sinal de Kussmaul (aumento da presso venosa com a so raros no tamponamento cardaco e caractersticos da pericardite constritiva.

inspirao)

3. Diagnstico
Meios Auxiliares de Diagnstico: ECG pode ser normal ou apresentar: baixa voltagem do QRS e onda T, alteraes da repolarizao ventricular, bloqueio de ramo, alternncia elctrica combinada da onda p e complexo QRS (que especfica do tamponamento), bradicardia em estados terminais e AEsP na paragem cardaca Rx trax aumento do ndice cardio-torcico sem alteraes pulmonares Ecocardiograma transtorcico permite fazer o diagnstico: espao pericrdico 20mm e compresso das cavidades cardacas: primeiro a aurcula direita e depois a parede livre do ventrculo direito, a aurcula esquerda e muito raramente o ventrculo esquerdo, juntamente com dilatao da veia cava inferior sem variabilidade inspiratria.

4. Tratamento
O2

em alta concentrao; vasculares (idealmente 2x 14G ou 16G) Sempre que possvel deve ser dirigido causa (p.ex. a pericardite/tamponamento urmico responde bem dilise). Em caso de instabilidade hemodinmica ou evidncia de tamponamento cardaco (ecocardiogrfica) necessrio proceder a pericardiocentese.
Acessos

A pericardiocentese pode ser feita num laboratrio de hemodinmica com monitorizao de ECG ou em ambiente de cuidados intensivos /unidade intermdia com monitorizao apropriada e controlo ecogrfica. A abordagem mais comum a sub-xifoideia com um abocath 16 ou 18-gauge num ngulo de 30 pele e dirigido ao ombro esquerdo. Esta via extra-pleural e evita as artrias coronrias, pericrdica e mamria interna. Tambm pode ser guiada por ecocardiografia cabeceira do doente, identificando a via intercostal mais curta para a rea de derrame mais volumosa (geralmente no 6 ou 7 espao inter-costal, linha axilar anterior).

> Tamponamento cardaco - Revisto em 2010

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Estas abordagens guiadas diminuem consideravelmente os efeitos laterais (<2%), nomeadamente: lacerao e perfurao do miocrdio e/ou vasos coronrios, embolia gorda, pneumotorax, arritmias (++ bradicardia vasovagal) ou puno da cavidade peritoneal ou vscera abdominal. A pericardiocentese est contraindicada na disseco artica. So contra-indicaes relativas a coagulopatia e trombocitopenia, bem como derrames loculados pequenos e posteriores. Em caso de hemopericrdio e derrame purulento deve ser considerada preferencialmente a cirurgia.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao:


Objectivos da teraputica Alvio sintomtico Estabilidade hemodinmica Extremidades quentes e bem perfundidas com tempo de reperfuso capilar < 2 segundos (depois de compresso digital durante 5 segundos) Diurese adequada >0,5ml/Kg/h Estado de conscincia adequado

Abreviaturas / glossrio
ECG = electrocardiograma 248 TVJ = turgescncia venosa jugular Manual do CEE 2011

Endocardite
Teresa Cardoso e Severo Torres

1. Definio / Conceito
Infeco microbiana do endocrdio, classificada como aguda ou sub-aguda/crnica, em funo do tempo de evoluo e severidade at apresentao clnica. A leso caracterstica vegetao composta por uma coleco de plaquetas, fibrina, microorganismos e clulas inflamatrias, geralmente encontra-se presente sobre as estruturas valvulares, mas tambm pode envolver o septo, as cordas tendinosas ou o endocrdio mural. Diagnstico / Manifestaes clnicas:
Febre Sintomas gerais: anorexia, perda de peso, mal-estar geral, hipersudorese nocturna Sopro

de novo ou modificao de sopro pr-existente na pele e/ou conjuntivas Hemorragias sub-ungueais lineares e vermelhas no incio e posteriormente castanhas na cicatrizao Ndulos de Osler subcutneos, na polpa dos dedos ou na eminncia tenar, dolorosos Leses de Janeway nas palmas ou plantas lees eritematosas, hemorrgicas ou pustulares Esplenomegalia Leucocitose, anemia, protena C reactiva e velocidade de sedimentao elevadas Microhematria As alteraes electrocardiogrficas mais frequentes so perturbaes da conduo O ecocardiograma transtorcico tem uma especificidade de 98% para vegetaes, mas uma sensibilidade de apenas 60 a 75%, pelo que se suspeita clnica importante obrigatria a realizao de ecocardiograma transesofgico, particularmente til nos doentes com vlvulas protsicas e para avaliao de invaso do miocrdio (tem um valor preditivo negativo de 92% e positivo de mais de 95%).
Petquias

S 5 a 7% dos doentes com endocardite e sem antibioterapia prvia tm hemoculturas negativas. Se aps 48-72h as hemoculturas permanecerem negativas devemos alertar a microbiologia para a possibilidade de microorganismos de crescimento lento (grupo HACEK). Nestes casos o diagnstico por PCR da leso vegetante ou mbolos sistmicos pode fazer o diagnstico de microrganismos que no se isolam em meios de cultura como as espcies de Bartonella.

> Endocardite - Revisto em 2010

249

Complicaes:
Cardacas
ICC secundria a destudo artica) ou exten-

Neurolgicas
(20 a 40% dos doentes):

Sistmicas:

Sndrome febril prolongado (causas mais frequentes)

AVC isqumico por embolia; Sobretudo truio valvular (sobre- Aneurismas micticos embolia para

Abcesso e

extenso local
Infeco

so ao aparelho subvalvular ou miocrdio; Pericardite, hemopericardio ou mesmo tamponamento secundrios a eroso de aneurisma mictico para o seio de Valsalva; Enfarte do miocrdio por embolizao das coronrias.

embolizao sptica para os vasa vasorum arteriais com extenso da infeco ntima e parede vascular as manifestaes clnicas variam desde as cefaleias
(secundrias a hemorragias sentinela), sinais menngeos

e hemorragia subaracnoideia major com dfices focais. O diagnstico feito por RMN cerebral.

as esplnicas, renais, hepticas, ilacas ou mesentricas com possvel desenvolvimento subsequente de abcesso
(causa de sndrome febril prolongado)

metasttica

Hipersensibilidade a drogas Infeco nosocomial

2. Motivo precipitante / Causa


Os factores predisponentes mais frequentes da endocardite
a. Da comunidade: Doena reumtica valvular Doena degenerativa valvular Vlvula protsica Uso de drogas intravenosas Prolapso mitral HIV b. Nosocomial (constitui 7 a 29% dos casos de endocardite) secundria a bacteriemia por: Infeco noutro local Dispositivo intra-vascular Cirurgia ou procedimento genito-urinrio ou gastrointestinal.

Microorganismos envolvidos na endocardite infecciosa do adulto


Vlvula protsica Vlvula nativa Precoce < 60 dias aps Intermdia: 60 dias a cirurgia 1 ano ps-cirurgia 1. Estafilococos coagulase negativos
(30-35%)

Tardia >1 ano aps cirurgia 1. Streptococcus species (30-33%) 2. Staphylococcus aureus (15-20%) 3. Estafilococos coagulase negativos
(10-12%)

1. Streptococcus 1. Estafilococos coaspecies (30-65%) gulase negativos 2. Staphylococcus (30-35%) aureus (25-40%) 2. Staphylococcus aureus (20-24%) 3. Enterococcus species (++ >60 anos) 3. Bacilos gram (10-15%) (5-17%) 4. Enterococcus species (5-10%) Outros: a. Estafilococos coagu- 5. Fungos (5-10%) lase negativos (3-8%) Outros: b. Bacilos gram (4-10%) a. Streptococcus species (1%) c. Fungos (1-3%) d. HACEK (3-10%) b. HACEK (3-7%) e. Difteroides (%<1) c. Difteroides (5-7%) 250

2. Staphylococcus aureus (10-15%) 3. Fungos (10-15%) 4. Enterococcus species (10-15%) 5. Streptococcus species (7-10%) Outros: a. Bacilos gram (2-4%) b. HACEK (3-7%) c. Difteroides (2-5%)

1. Enterococcus species (8-12%) Outros: Bacilos gram (4-7%) Fungos (1%) HACEK (3-8%) Difteroides (2-3%) Manual do CEE 2011

O Streptococcus bovis mais prevalente nos doentes mais idosos e associa-se a leses clicas pr-existentes. Os Enterococos so frequentes nas bacteriemias nosocomiais e devem ser considerados nas endocardites resistentes teraputica. As infeces polimicrobianas so mais frequentes entre os toxicodependentes ev (80% das endocardites da vlvula tricspide so por Staphyococcus aureus). Grupo HACEK acrnimo de grupo de bacilos gram negativo de crescimento lento: Haemophilus parainfluenza, H. aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella. O H. aphrophilus habitualmente resistente vancomicina, clindamicina e meticilina.

3. Classificao / Terminologia
Critrios de Duke modificados (2 Major ou 1 Major e 3 minor ou 5 minor):
MAJOR Minor Evidncia de envolviPredisposio para a endocardite infecciosa que inclui o uso de mento endocrdico drogas ev e certas condies cardacas de risco: Presena de regurgi- Alto risco: histria prvia de endocardite, doena valvular artitao valvular de ca, doena valvular reumtica, vlvula protsica, coartao da novo aorta e cardiopatias congnitas cianticas ou Risco moderado: Prolapso da vlvula mitral com regurgitao valvular ou espessamento das valvas, estenose mitral isolada, Presena de vegetadoena da vlvula tricspide, estenose pulmonar e cardiomiopaes, abcesso periatia hipertrfica nular ou nova deiscncia em vlvula Baixo risco: CIA por ostium secundum, doena coronria, proprotsica lapso mitral sem regurgitao mitral e com folhetos simples Achados microbiolgicos
2 Hemoculturas

Achados microbiolgicos
Hemoculturas positivas que no constituem critrio major ou Evidncia serolgica de infeco activa

positivas para os microrganismos tpicos ou Serologia positiva para Coxiella burnetii

Febre (>38C) Fenmenos vasculares (embolia sistmica ou pulmonar) Fenmenos imunolgicos (presena de factor reumatide, glomerulonefrite, ndulos de Osler ou manchas de Roth)

> Endocardite - Revisto em 2010

251

4. Tratamento
Patogneo
Estreptococos com CIM 0,12g/ml para a penicilina Estreptococos com CIM >0,12g/ml para a penicilina Estafilococos meticilino-sensveis Estafilococos meticilino-resistentes ou alergia penicilina Microorganismos HACEK Enterococcos

Vlvula nativa
Penicilina G, -lactmicos vancomicina 4 amoxacilina ou ceftriaxone 4 semanas ou 2 semanas se se juntar gentamicina Se alergia aos semanas Penicilina G ou ceftriaxone ou amoxacilina 4 semanas e Gentamicina 2 semanas Se alergia aos -lactmicos vancomicina 4 semanas e gentamicIna -2 semanas Flucloxacilina (ou cefazolina se alergia penicilina) 4 a 6 semanas +/Gentamicina 3 a 5 dias Vancomicina 4 a 6 semanas +/Gentamicina 3 a 5 dias Ceftriaxone - 4 semanas Amoxacilina ou Ampicilina + Gentamicina 4 a 6 semanas Ampicilina + Gentamicina 6 semanas Vancomicina + Gentamicina 6 semanas Linezolide 8 semanas Ampicilina + ceftriaxone ou imipenem 8 semanas

Vlvula protsica
Penicilina G ou ceftriaxone 6 semanas e Gentamicina 2 semanas Penicilina G ou ceftriaxone 6 semanas e Gentamicina 6 semanas Flucloxacilina + rifampicina - 6 semanas + Gentamicina 2 semanas Vancomicina + rifampicina 6 semanas + Gentamicina 2 semanas Ceftriaxone - 6 semanas Penicilina G ou Ampicilina + Estreptomicina 4 a 6 semanas Ampicilina + Gentamicina 6 semanas Vancomicina + Gentamicina 6 semanas Linezolide 8 semanas Ampicilina + ceftriaxone ou imipenem 8 semanas

Enterococos produtores de -lactamases Enterococos resistentes penicilina Enterococcus faecium E. faecalis

As endocardites com culturas negativas devem-se mais frequentemente administrao da antibioterapia antes da colheita das hemoculturas (62% dos casos), infeco por fungos ou microrganismos de crescimento lento (como a Bartonella e a febre Q) e nestas circunstncias a teraputica recomendada : vlvula nativa: ampicilina + amoxacilina/cido clavulmico + gentamicina ou vancomicina + ciprofloxacina + gentamicina; vlvula protsica 1 ano: vancomicina + gentamicina + cefepime + rifampicina; vlvula protsica > 1 ano: ampicilina + gentamicina + rifampicina ou vancomicina + ciprofloxacina + gentamicina+ rifampicina;

252

Manual do CEE 2011

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao:


Melhoria Reduo

sintomtica dos marcadores inflamatrios: febre, leucocitose, protena C reactiva Negativao das hemoculturas Ateno aos sinais de insuficincia cardaca So indicaes para cirurgia urgente ou emergente: aparecimento de sinais e sintomas de insuficincia cardaca ou choque, infeco no controlada: local: abcesso, falso aneurisma, fstula ou aumento da vegetao febre persistente e HC positivas depois de 7-10 dias de antibioterapia infeco causada por fungos ou microrganismos multiresistentes preveno de embolizao vegetaes > 15mm, vegetaes >10mm e episdio prvio de embolizao ou sinais de infeco complicada (os atrs descritos). ausncia de teraputica antimicrobiana eficaz (endocardite a fungos ou brucela) em vlvulas protsicas est indicada em todas as situaes atrs descritas e/ou: deiscncia parcial instvel, S. aureus com complicao intra-cardaca, recidiva aps teraputica adequada, febre persistente inexplicada com HC negativas
o

Cirurgia recomendada para melhorar o outcome: aureus, particularmente com envolvimento da vlvula artica ou mitral Vegetaes > 10mm mveis (sobretudo no folheto anterior da vlvula mitral, pelo risco de
S. embolizao cerebral) Febre

persistente 10 dias inexplicada com HC negativas (as causas mais frequentes

so extenso local da infeco ao miocrdio, infeco metasttica, hipersensibilidade a drogas ou embolia pulmonar) Endocardite

por enterococos resistente ou bacilos gram negativo recorrente ou com m resposta teraputica

Nos doentes sob hipocoagulao oral esta deve ser substituda por heparina e o cido acetilsaliclico interrompido at evoluo clnica favorvel devido ao risco inerente de cirurgia urgente. Endocardite secundria a dispositivos intra-vasculares (ex: pace-maker) implica antibioterapia prolongada e remoo do dispositivo.

Abreviaturas / glossrio
CIM = concentrao inibitria mnima > Endocardite - Revisto em 2010 ECG = electrocardiograma 253

Preveno do Tromboembolismo Venoso (PTEV)


Ablio Reis

1. Definio / Conceito
O Tromboembolismo Venoso (TEV), nas suas apresentaes mais frequentes, Trombose Venosa Profunda (TVP) e Embolia Pulmonar (EP), um problema de sade pblica, com impacto em morbi-mortalidade, custos e consumo de recursos. A mortalidade estimada da EP no tratada oscila entre os 13 e 17%, sendo a primeira causa de morte intra-hospitalar prevenvel. A sndrome ps-flebite e a hipertenso pulmonar, so consequncias frequentes e graves da TVP e EP, respectivamente. A preveno do TEV uma das medidas com maior benefcio/custo da prtica mdica, sendo os programas de preveno do TEV uma recomendao comum a todos os modelos de avaliao da qualidade das instituies de sade.

2. Motivo precipitante / Causa


admisso todos os doentes devem ser avaliados quanto ao risco de TEV e ponder-lo com o risco de hemorragia. A seleco do mtodo de profilaxia deve ser individualizado e com base nessa ponderao. Risco de TEV em Cirurgia
Factores de Risco Individuais - FRI
Idade > 60 anos Histria pessoal ou familiar de Agudizao de DPOC Spsis TEV Gravidez e ps-parto Trombofilia Teraputica hormonal Cancro activo ou em tratamento Obesidade Exacerbao aguda de (IMC 30Kg/m2) Insuficincia cardaca Spsis EAM recente ou AVC isqumico Imobilidade Doena inflamatria aguda Viagem > 3h nas 4 semanas

anteriores cirurgia
Sndrome nefrtico Veias varicosas

Risco de TEV na doena mdica aguda


Doena mdica aguda com um dos seguintes: Insuficincia cardaca congestiva e/ou Doena respiratria grave e/ou Acamado e/ou FRI 1

254

Manual do CEE 2011

3. Classificao / Terminologia
Categoria do risco conforme Cirurgia
Alto risco
Fractura da anca* Artroplastia da anca e /ou joelho* Trauma major / Leso medular Cirurgia major (cirurgia abdominal
com durao a 45 minuto) com FRI

Risco intermdio
Cirurgia major em doente

Baixo risco
Cirurgia minor sem

com < 59 anos e sem FRI


Cirurgia minor com FRI Cirurgia laparoscpica

FRI
Cirurgia laparosc-

pica sem FRI

com FRI

4.Tratamento
O

incio e a seleco do mtodo de profilaxia devem ser individualizados com base nos factores de risco para TEV e risco de hemorragia. O mtodo escolhido deve estar expresso no processo clnico do doente. De forma geral recomenda-se a Enoxaparina para profilaxia nos doentes sem alto risco hemorrgico. Nos doentes com elevado risco de hemorragia a profilaxia mecnica recomendada at que esse risco diminua. A profilaxia deve ser revista diariamente e alterada se necessrio, conforme o estado clnico e laboratorial do doente; Em caso de procedimentos invasivos ou cirurgia, a profilaxia s deve ser interrompida quando houver alto risco hemorrgico, devendo ser retomada logo que este desaparea. Considerar a descontinuao da Enoxaparina se ocorrer descida das plaquetas (30-50% da contagem inicial ou < 100 000) ou INR >1.5. A dose de Enoxaparina recomendada, em termos gerais, de 40 mg sc/dia, devendo ser ajustada quando o clearance da creatinina <30 mL/min e em funo do peso / IMC. Nos doentes cirrgicos, na ausncia de alto risco hemorrgico, deve iniciar-se enoxaparina 6-12h ps cirurgia. A tromboprofilaxia com mtodos mecnicos (meias de conteno elstica e compresso pneumtica intermitente) deve ser reservada para doentes com alto risco hemorrgico e recomenda-se: utilizao de meias de conteno elstica graduada de tamanho adequado ao doente, utilizao preferencial do modelo acima do joelho, medio diria do dimetro da coxa e ateno s possveis contra-indicaes para a sua utilizao compresso pneumtica intermitente est recomendada sobretudo para doentes de cirurgia ginecolgica de alto risco e doentes neurocirrgicos com contra-indicao para Enoxaparina.

> Preveno do Tromboembolismo Venoso (PTEV) - Revisto em 2011

255

mobilizao precoce permanece a abordagem no farmacolgica mais importante para a preveno do TEV. Sempre que possvel deve iniciar-se o levante precoce e, nos doentes que permaneam imobilizados, iniciar fisioterapia com exerccios dos membros inferiores. Na altura da transferncia/alta, deve ser reavaliada a indicao para tromboprofilaxia e fornecido plano adequado. Profilaxia recomendada em Cirurgia do adulto
Enoxaparina 40 mg / dia iniciar 6h aps cirurgia + Meias de conteno elstica (MCE) de prefern Enoxaparina 40 mg / Mobilizao

dia iniciar 6h aps cirurgia cia acima do joelho excepto se permetro da coxa + MCE > 81cm +/- compresso pneumtica intermitente (CPI)

precoce

Durao da profilaxia
Em geral 10 dias para todos os doentes de alto risco Cirurgia ortopdica da anca e joelho: 28-35 dias No traumatizado (incluindo os vertebro-medular), a tromboprofilaxia deve ser mantida

durante a reabilitao.
Individualizar em doentes de alto risco, nomeadamente com neoplasia (considerar manter
HBPM aps alta at 28 dias)

Situaes especiais
IMC 30Kg/m2: enoxaparina 40 mg bid; Se > 150Kg: enoxaparina 60 mg bid Insuficincia renal: Cl Cr > 30mL/min: 40mg/dia; < 30mL/min: 30mg/dia Rivaroxaban e Dabigatran esto containdicados quando ClCr < 30mg/mL e/ou

Insuficincia heptica (Child B e C) Indicaes para a utilizao de CPI (compresso pneumtica intermitente) A CPI deve ser utilizada nos doentes de alto risco e nos que tm contra-indicao para a tromboprofilaxia farmacolgica

256

Manual do CEE 2011

Situaes particulares
Cirurgia Baritrica Coronria (CABG) Com alto risco de hemorragia Neurocirurgia Neurocirurgia major Com alto risco de trombose Torcica Major Com alto risco hemorrgico Urolgica Transuretral ou cirurgia minor Major Com hemorragia activa ou alto risco hemorrgico Vascular Sem FRI Major com FRI Queimados Com FRI Alto risco hemorrgico Tromboprofilaxia
IMC 30Kg/m2: enoxaparina 40 mg bid; Se > 150Kg: enoxaparina 60 mg bid Enoxaparina 40 mg / dia ou MCE ou CPI MCE ou CPI Enoxaparina 40 mg / dia ou CPI Enoxaparina 40 mg / dia + MCE e/ou CPI Enoxaparina 40 mg / dia MCE ou CPI Deambulao precoce Enoxaparina 40 mg/dia + MCE e/ou CPI MCE e/ou CPI at resoluo depois

Enoxaparina 40 mg/dia
Deambulao precoce Enoxaparina 40 mg / dia Enoxaparina 40 mg / dia MCE e/ou CPI at resoluo depois

Enoxaparina 40 mg / dia

Alternativa a considerar na Fractura da anca e Artroplastia da anca e /ou joelho


Rivaroxabano (Xarelto) 10 mg/dia / oral - iniciar 6-10h aps cirurgia Dabigatrano (Pradaxa) - 220mg/dia/oral iniciar com 110 mg, 1-4h aps cirurgia e depois

220 mg/dia

> Preveno do Tromboembolismo Venoso (PTEV) - Revisto em 2011

257

Avaliao do risco e preveno do Tromboembolismo Venoso na grvida


Antes da gravidez
Doente a fazer ACO que quer engravidar Mudar para HNF ou HBPM ou Manter ACO at engravidar e fazer testes Comentrio Se h alto risco de TEV necessrio pare-

cer especializado
No TEV s/ ACO a preveno no pr-parto

de gravidez frequentes

no est recomendada Na grvida Situao clnica sitria e resolvida


S/ TEV prvio; trombofilia simples (heterozi Vigilncia clnica + MCE

Recomendao na gravidez

Recomendao ps-parto
AVK x 4-6 semanas + HNF ou HBPM at RNI 2.5 AVK x 4-6 semanas + HNF ou HBPM at RNI 2.5

TEV nico prvio de causa tran- Vigilncia clnica + MCE

gotia), excepto deficincia de AT- III ou AAF (ver abaixo)


Se TEV nico durante gravidez
(ou relacionado c/ uso de estrognios); + factores de risco

Preveno
Enoxaparina sc 40mg/

AVK x 6 semanas ou con-

dia Se TEV idioptico nico; s/ ACO Dalteparina 5000 UI sc /dia TEV prvio + trombofilia conhe- HNF cida ou Hx familiar sugestiva; 1tr 5000 UI sc bid s/ ACO 2tr 7500 UI sc bid 3tr 10000 UI sc bid S/ TEV prvio; trombofilia conhecida - def AT-III, protrom- Vigilncia clnica bina 20210A; Factor V Leiden
(hetero/homozigotia)

forme recomendado para a situao em causa (RNI 2.5); Iniciar AVK na noite do parto Pode ser usada HBPM em dose de preveno ou de tratamento se h TEV documentada (ver abaixo) ou Def de Protena C ou S

Se 2 episdios de TEV; c/ACO HBPM ou HNF dose de AAF c/ TEV prvio AAF s/ TEV prvio

Reiniciar ACO

tratamento (ver abaixo)


HBPM ou HNF dose de AVK + AAS x 4 a 6 semanas

preveno + AAS Em todos os casos MCE pr e ps-parto Iniciar a preveno logo que se confirme a gravidez Suspender a HBPM / HNF 24h antes da induo do parto A escolha do regime e frmaco deve resultar da preferncia da doente e da experincia da equipa de sade

Profilaxia recomendada na doena mdica aguda


Sem contraindicao para tromboprofilaxia farmacolgica
Enoxaparina 40 mg/dia

Com contraindicao para tromboprofilaxia farmacolgica


Meias de conteno elstica (MCE) de preferncia acima

do joelho excepto se permetro da coxa > 81cm


ou compresso pneumtica intermitente (CPI)

258

Manual do CEE 2011

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Durao da profilaxia
Individualizar conforme a situao clnica e doente Em geral, enquanto permanecerem os factores de risco que motivaram a introduo da

profilaxia

Contra-indicaes da enoxaparina
Se Cl Cr < 30 mL/min preferir Trombocitopenia (plaque- Trombocitopenia associada
tas < 50.000)

HNF 5.000 UI SC bid Hemorragia activa

heparina
Alergia enoxaparina Anticoagulao oral

Doena hemorrgica

conhecida

Contra-indicaes para utilizao dos meios mecnicos


Trombose venosa aguda Doena arterial perifrica Edema agudo do pulmo Edema dos membros inferiores Deformidade major dos membros Neuropatia

perifrica
Enxerto recente

grave Dermatite grave

inferiores

de pele

Abreviaturas / glossrio
ACO = Anti Coagulao Oral AAF = Anticorpos Anti-Fosfolipdeos AVK = Anti-Vitamina K Cl Cr = Clearance da Creatinina HNF = Heparina no Fraccionada HBPM = Heparina de Baixo peso Molecular; IMC = ndice de Massa Corporal MCE = Meias de Conteno Elstica TEV = Tromboembolismo Venoso TVP = Trombose Venosa Profunda EP = Embolia Pulmonar CPI = compresso pneumtica intermitente 259

> Preveno do Tromboembolismo Venoso (PTEV) - Revisto em 2011

Algoritmo da PCR no adulto


Antnio H. Carneiro e Rui Arajo, segundo as recomendaes ERC

1. Definio / Conceito
Em caso de PCR a vtima: No responde quando sujeita a estmulo verbal e tctil; No respira normalmente (depois de avaliada pelo menos 10seg a Ver se h movimentos respiratrios, Ouvir se h rudos respiratrios e a Sentir se h movimento de ar pela boca VOS)

Movimentos agnicos no so considerados respirao No tem sinais de circulao (no tem pulso, no respira, no tem movimentos e no deglute). H doentes que NO respondem, NO respiram mas tm sinais de circulao (paragem contudo, que se no forem identificados e tratados de imediato vo entrar em PCR
respiratria sem paragem cardaca),

2. Motivo precipitante / Causa


A doena cardaca isqumica a principal causa de morte no mundo. Na Europa, a doena cardiovascular representa cerca de 40% de todas as mortes antes dos 75 anos. A morte sbita responsvel por mais de 60% das mortes do adulto por doena coronria. Em contexto hospitalar, a maioria das PCR so precedidas manifestaes que constituem sinais de alarme, que se reconhecidos em tempo oportuno permitem corrigir a alterao e prevenir a PCR (quando tal est indicado). Manifestaes de alarme que sugerem risco de PCR Alteraes agudas: A - Via Area B - Respirao Perturbaes fisiopatolgicas: Sinais de obstruo da via area paragem da ventilao Frequncia respiratria <5 min-1 Frequncia respiratria >36 min-1 Ausncia de sinais de circulao Frequncia do pulso <40 batimentos min-1 Frequncia do pulso >140 batimentos min-1 Presso arterial sistlica <90 mm Hg Alterao sbita do nvel da conscincia Queda da pontuao da Escala de Coma de Glasgow >2 pontos Convulses repetidas e prolongadas

C - Circulao

D - Nvel da conscincia

260

Manual do CEE 2011

H ainda um conjunto de situaes que podem precipitar ou concorrer para a ocorrncia da PCR e que, por isso, devem ser pesquisados e corrigidos em todos os casos de PCR: Situaes reversveis que podem ser causa de PCR
Hipoxia Hipovolmia Hipercalmia, hipocalmia, hipocalcemia, Pneumotrax hipertensivo Tamponamento Txicos Trombo embolismo (embolia pulmonar ou
trombose coronria)

acidemia e outras alteraes metablicas


Hipotermia

3. Classificao / Terminologia
Desfibrilhveis Ritmos de PCR NO desfibrilhveis
Fibrilhao ventricular Taquicardia de complexos largos sem pulso Assistolia Actividade elctrica sem pulso (AEsP)

4. Tratamento
As recomendaes ERC 2010 sustentam que a reanimao tem dois tempos distintos mas complementares: 1 recuperar a circulao espontnea (RCE) e 2 enfatizar o tratamento da sndrome ps-reanimao: Na recuperao da circulao espontnea (RCE), exige-se: precoce do doente em risco de vida + pedido de ajuda + chegada da ajuda qualificada em tempo oportuno Manter a circulao com compresses torcicas de elevada qualidade, o que significa que devem deprimir o esterno 5cm, ao ritmo de > 100 e < 120 compresses min-1, permitir a expanso do trax e minimizar a interrupo das compresses torcicas. Os reanimadores treinados tambm devem fazer ventilaes com uma relao de compresses ventilaes de 30:2 Desfibrilhao imediata dos ritmos desfibrilhveis A entubao traqueal s deve ser tentada por peritos na via area A capnografia pode ser utilizada como indicador de RCE
Reconhecimento

> Algoritmo da PCR no adulto - Revisto em 2011

261

Suporte Avanado de Vida


No responde Sem respirar ou gasps ocasionais Activar Equipa de Reanimao SBV 30:2 Conectar monitor / desfibrilhador Minimizar interrupes Avaliar ritmo Desfibrilhvel
(FV / TV sem pulso)

No desfibrilhvel
(AEsP / Assistolia)

1 choque

Retorno de circulao espontnea

Retomar de imediato SBV 2min Minimizar interrupes

Medidas ps-reanimao:
Usar abordagem ABCDE Ventilao e oxigenao controladas ECG 12 derivaes Tratar causa precipitante Controlo de temperatura / hipoter-

Retomar de imediato SBV 30:2 durante 2min

mia teraputica

Durante SBV Garantir qualidade: frequncia, profundidade, descompresso Planear aces antes de interromper SBV Administrar oxignio Ponderar via area avanada e capnografia Compresses torcicas ininterruptas aps via area avanada Acesso vascular (intravenoso, intrasseo) Administrar adrenalina cada 3-5 min Corrigir causas reversveis

Causas reversveis Hipxia Hipovolmia Hipo-/hipercalimia / alteraes metablicas Hipotermia Tromboembolia pulmonar Tamponamento cardaco Txicos Pneumotraz hipertensivo

Durante os esforos de reanimao recomenda-se: Manuteno das compresses torcicas enquanto se carrega o desfibrilhador para minimizar o tempo de pausa pr-choque Desvaloriza-se o papel do murro prcordial Recomenda-se a aplicao de um choque de 150-200J bifsico ou 360J monofsico, nos ritmos desfibrilhveis, seguido de 2min de compresses torcicas eficazes Defende-se a aplicao de trs choques seguidos em caso de fibrilhao ventricular (FV) / taquicardia ventricular sem pulso (TVsP) que ocorre durante a cateterizao cardaca ou no ps-operatrio imediato de cirurgia cardaca
262 Manual do CEE 2011

No

se recomenda a administrao de frmacos por via traqueal.

Quando no se consegue acesso ev os frmacos devem ser administrados por via

IO (intra-ssea) tratamento das FV/TVsP deve-se administrar 1mg de adrenalina depois do 3 choque, logo que as compresses torcicas tenham sido retomadas e repeti-la a intervalos de 3-5 min (ciclos alternados). A amiodarona, 300mg ev, administra-se depois do 3 choque, no tratamento das FV/TVsP No se recomenda o uso, por rotina, de atropina na assistolia ou actividade elctrica sem pulso (AEsP) Reduz-se a nfase na entubao traqueal a menos que possa ser efectuada por operacional altamente qualificado e com o mnimo de interrupo das compresses torcicas Aumenta-se a nfase na utilizao de capnografia para confirmar a posio do tubo traqueal, avaliar a qualidade do SBV e como indicador precoce do retorno da circulao espontnea (RCE) Reconhece-se a potencial utilidade da ecografia durante a reanimao na identificao de situaes potencialmente reversveis.
No

Depois recuperada a circulao espontnea (RCE), d-se nfase ao tratamento da sndrome ps-paragem cardaca, com especial ateno: implementao de protocolos de tratamento pormenorizados que permitem aumentar a sobrevida das vtimas de PCR depois do RCE. reconhecimento de que a hiperxia depois do RCE pode ser prejudicial, deve ser monitorizada por oximetria de pulso com o objectivo de obter SpO2 entre 94 - 98%. recomendar a utilizao de interveno coronria percutnea primria em doentes com indicao (incluindo os que esto em coma) com RCE estabilizado depois de paragem cardaca. recomenda-se o tratamento da glicemia >10 mmol L-1 (>180 mg dl-1) evitando hipoglicemias recomenda-se a considerao de hipotermia teraputica em sobreviventes de PCR com ritmos iniciais no desfibrilhveis ou desfibrilhveis, em coma, sendo baixo o nvel de evidncia, quando esto em causa ritmos no desfibrilhveis.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Recuperao Recuperao

da circulao espontnea do estado neurolgico comparvel ao que tinha antes da PCR A maioria dos indicadores de mau prognstico nos sobreviventes de paragem cardaca em coma no so fiveis, em particular nos doentes tratados com hipotermia teraputica.

Abreviaturas / glossrio
AEsP = Actividade Elctrica sem pulso FV = Fibrilaho ventricular PCR = Paragem crdio-respiratria RCE = Recuperao da Circulao Espontnea SpO2 = Saturao por oximetria de pulso TV = Taquicardia ventricular 263

> Algoritmo da PCR no adulto - Revisto em 2011

Algoritmo das bradicardias


Antnio H. Carneiro e Rui Arajo, segundo as recomendaes ERC

1. Definio / Conceito
Define-se bradicardia como frequncia cardaca inferior a 60 batimentos por minuto. No entanto, mais til classificar as bradicardias em: absolutas (<40 batimentos min-1) ou relativas tendo em conta a frequncia cardaca e as repercusses hemodinmicas. O primeiro passo na abordagem de uma bradicardia pesquizar sinais de gravidade 1. Choque manifestando-se por palidez, sudao, extremidades frias e suadas (aumento da actividade adrenrgica), alteraes da conscincia (reduo da perfuso cerebral) e hipotenso (sistlica <90mmHg). 2. Sncope perda de conscincia em resultado da hipoperfuso cerebral 3. Insuficincia cardaca as disritmias comprometem a eficcia do miocrdio por reduzirem a perfuso coronria. Nas situaes agudas podem-se manifestar por edema pulmonar (falncia esquerda) e/ou turgescncia da jugular e congesto heptica (falncia direita). 4. Isqumia do miocrdio que ocorre quando o consumo de O2 excede o fornecimento. Pode-se apresentar como dor torcica (angina) ou sem dor, s com alteraes no ECG (isqumia silenciosa). A presena de isqumia do miocrdio particularmente importante quando h doena coronria subjacente ou doena cardaca estrutural, porque pode associar-se a complicaes com risco de vida incluindo a PCR.

2. Motivo precipitante / Causa


Corrigir as alteraes electrolticas caso existam (e.g. K+, Mg2+, Ca2+). Pesquisar medicamentos com efeito na conduo AV (digoxina, bloqueadores beta, bloqueadores do influxo de Ca2+). Identificar e classificar a perturbao da conduo AV no ECG

BAV 1 grau

BAV 2 grau - Mobitz I


(Wenckebach)

BAV 2 grau - Mobitz II

BAV 3 grau - completo

264

Manual do CEE 2011

3. Classificao / Terminologia
O tratamento de todas as disritmias exige a considerao de dois factores: situao do doente (estvel ou instvel) natureza da disritmia. H risco de assistolia, que indicado por: recente Bloqueio AV tipo Mobitz II Bloqueio 3 grau (especialmente com complexos QRS alargados ou frequncia cardaca inicial inferior a 40 min-1). Pausa ventricular superior a 3s
Assistolia

4. Tratamento
Os elementos chave nesta abordagem incluem:
Assegurar

o ABC, O2, Assegurar acesso venoso, Monitorizar (ECG, presso arterial, SpO2). Registar ECG de 12 derivaes Corrigir as alteraes electrolticas (ex: K+, Mg2+, Ca2+). Identificar e corrigir causas reversveis Se a causa da bradicardia for intoxicao por beta-bloqueadores ou antagonistas dos canais de clcio, considerar a administrao de glucagon intravenoso.
Administrar

No administrar atropina a doentes com transplante cardaco porque pode causar um bloqueio AV paradoxal ou mesmo paragem sinusal. Pacing transcutneo: Se no h resposta atropina ou se o doente estiver gravemente sintomtico, particularmente se existir um bloqueio aurculo-ventricular do 3 grau ou do 2 grau Mobitz tipo II, colocar, imediatamente, um pace transcutneo: Verificar sempre a eficcia mecnica e reavaliar o doente. Analgesiar e sedar para controlar a dor. Procurar activamente a causa ou situaes potencialmente reversveis que possam causar a bradiarritmia. Pacing por percusso pr-cordial Se a atropina foi ineficaz e no houver pace transcutneo disponvel de imediato, pode ser tentado o pacing por percusso do prcordio, com o punho fechado sobre a regio distal do esterno, com uma frequncia de 50-70 min-1.

> Algoritmo das bradicardias - Revisto em 2011

265

Algoritmo da Bradicardia
Avaliar com abordagem ABCDE Garantir oxigenao e obter acesso IV Monitorizar ECG, PA, SpO2, registar ECG 12 derivaes Identificar e tratar causas reversveis (e.g. alteraes electrolticas)

Sim

Procurar sinais de gravidade: 1 Choque 2 Sncope 3 Isquemia miocrdica 4 Insuficincia cardaca

No

Atropina 500 mcg IV Resposta satisfatria No Sim Medidas intermdias: Atropina 0,5mg iv, repetir at mximo 3mg Isoprenalina 5 mcg min-1 Adrenalina 2-10 mcg min-1 Frmacos alternativos* OU Pacing transcutneo Procurar ajuda especializada Preparar pacing endovenoso Sim Risco de assistolia Assistolia recente Bloqueio AV Mobitz II Bloqueio AV completo, com QRS largo Pausas ventriculares > 3s

No

Vigiar

* Alternativas incluem: Atminofilina Dopamina Glucagon (se sobredosagem de beta-bloqueador ou bloqueador de canais de clcio) Glicopirrolato pode ser usado em vez de atropina

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


a. Recuperao do ritmo inicial b. Alvio dos sintomas e sinais associados bradicardia Abreviaturas / glossrio
AV = Aurculo-ventricular 266 ECG = Electrocardiograma Manual do CEE 2011

Taquicardia no adulto
Antnio H. Carneiro e Rui Arajo, segundo as recomendaes ERC

1. Definio / Conceito
Taquicardia = frequncia cardaca >100min-1. A acelerao da frequncia cardaca aumenta o consumo de O2 e diminui o tempo de perfuso coronria (porque diminui a durao da distole). A tolerncia ao aumento da frequncia cardaca depende do estado prvio do corao e da circulao coronria. Se a reserva cardaca estiver diminuda, o aumento da frequncia pode ser suficiente para descompensar a funo cardaca ou precipitar isquemia (raro se a frequncia cardaca <150min-1). O conceito de taquicardia inclui a avaliao do estado do doente e no se limita contagem do n de despolarizaes cardacas, por isso a primeira pergunta em face de uma taquicardia deve ser: como est o doente? H sinais de gravidade? Se est instvel o tratamento urgente

2. Motivo precipitante / Causa


O

aumento da frequncia cardaca um dos mecanismos de compensao para aumentar o dbito cardaco (DC = Volume sistlico x frequncia cardaca), pelo que a avaliao da eficcia cardaca uma prioridade; A taquicardia pode ser apenas uma das manifestaes da resposta adrenrgica dor/desconforto e/ou ao medo/ansiedade; uma manifestao/complicao frequentes da isquemia do miocrdio; Associam-se a alteraes metablicas como a hipxia, desequilbrios do K+, Mg2+, Ca2+, cuja correco sempre uma prioridade; Ou podem ser manifestaes de situaes que podem provocar PCR

Situaes reversveis que podem ser causa de PCR


Hipoxia Hipovolemia Hipotermia Hipercaliemia, hipocaliemia, hipocalcemia, Pneumotrax hipertensivo Tamponamento Txicos Tromboembolismo (embolia pulmonar ou
trombose coronria)

acidemia e outras alteraes metablicas

> Taquicardia no adulto - Revisto em 2011

267

3. Classificao / Terminologia
Ritmo regular Complexos largos Ritmo irregular Doente estvel Taquicardia Complexos estreitos Ritmo irregular Doente instvel Choque sincronizado at trs tentativas Ritmo regular

Sinais de gravidade 1. Choque manifestando-se por palidez, sudao, extremidades frias e suadas (aumento da actividade adrenrgica), alteraes da conscincia (reduo da perfuso cerebral) oligria e hipotenso (sistlica <90mmHg). 2. Sncope perda de conscincia em resultado da hipoperfuso cerebral 3. Insuficincia cardaca as disritmias comprometem a eficcia do miocrdio por reduzirem a perfuso coronria. Nas situaes agudas podem-se manifestar por edema pulmonar (falncia esquerda) e/ou turgescncia da jugular e congesto heptica (falncia direita). 4. Isquemia do miocrdio que ocorre quando as necessidades de O2 excedem o fornecimento. Pode-se apresentar como dor torcica (angina) ou sem dor, s com alteraes no ECG (isqumia silenciosa). A presena de isqumia do miocrdio particularmente importante quando h doena coronria subjacente ou doena cardaca estrutural, porque pode associar-se a complicaes com risco de vida incluindo a PCR. A presena ou ausncia de sinais de mau prognstico condiciona o tratamento da disritmias.

4. Tratamento
Princpio bsico: Tratar o doente e no o ECG Em todos os casos: o ABC, Administrar oxignio, Cateterizar uma veia, Monitorizar a presso arterial, ECG e saturao de O2, Registar ECG de doze derivaes e tira de ritmo, Identificar e corrigir causas reversveis
Assegurar

1 pergunta: doente est estvel? H sinais de gravidade? Sinais de instabilidade (raros se o corao normal e a frequncia <150min-1): Choque? Sncope? Isquemia do miocrdio? Insuficincia cardaca?
268 Manual do CEE 2011

Algoritmo da Taquicardia (com pulso)


Avaliar com abordagem ABCDE Garantir oxigenao e obter acesso IV Monitorizar ECG, PA, SpO2, registar ECG 12 derivaes Identificar e tratar causas reversveis (ex. alteraes electrolticas)

Choque DC sincronizado*
At3 tentativas

Instvel

Procurar sinais de gravidade: 1 Choque 3 Isquemia miocrdica

2 Sncope 4 Insuficincia cardaca

Estvel

QRS estreito (< 0,12seg)?

Amiodarona 300 mg IV

em 10-20 min e repetir o choque seguido de: Amiodarona 900 mg iv em 24h

Largo

Estreito

Regular

QRS estreito O ritmo regular?

Irregular

Irregular

QRS largo QRS regular?

Regular
Utilizar manobras vagais Adenosina 6mg IV, em bolus

Procurar ajuda especializada

rpido; se ineficaz administrar 12mg se ineficaz administrar mais 12mg Monitorizar ECG em contnuo

Irregular de complexos estreitos Provvel fibrilhao auricular Controlar a frequncia com: -Bloqueadores ou diltiazen iv Considerar: digoxina ou amiodarona se evidncia de insuficincia cardaca Anticoagular se durao > 48h

As possibilidades incluem: FA com bloqueio de ramo tratar como de complexos estreitos; FA com pr-excitao considerar amiodarona; TV polimrfica (ex. torsade de pointes administrar magnsio 2g em 10 min)

Se taquicardia ventricular
(ou ritmo incerto)

Amiodarona 300mg IV em

Retoma ritmo sinusal normal?

No

Procurar ajuda especializada

20-60 min, seguida de 900 mg em 24h; Se previamente confirmada TSV com bloqueio de ramo Administrar adenosina como nas taquicardias de complexo estreito

Sim

Provvel TSVP--- re-entrada: Registar ECG 12 derivaes em ritmo sinusal Se recidivar, administrar adenosina de novo e considerar anti-arrtimicos profilticos

Flutter auricular possvel Controlar a frequncia


(ex: bloqueadores)

Se o doente no tem pulso nem sinais de circulao aplicar o algoritmo da paragem cardaca.
> Taquicardia no adulto - Revisto em 2011 269

Quando h sinais de gravidade? Se o doente est instvel, a deteriorar, com qualquer dos sinais e sintomas de gravidade, descritos atrs, causados pela disritmia, tentar de imediato a cardioverso sincronizada. No doente com corao normal excepcional que haja sintomas quando a frequncia cardaca <150min-1.
Se

a funo cardaca est comprometida e / ou h comorbilidades associadas, pode ficar sintomtico e instvel com frequncias inferiores. Se a cardioverso falhar a converso para ritmo sinusal e o doente se mantiver instvel, administrar amiodarona 300mg ev, em 10-20 minutos, e tentar nova cardioverso elctrica. dose inicial de carga da amiodarona deve seguir-se uma perfuso de 900mg em 24h Se o doente est estvel o doente est taquicrdico e estvel (sem sinais ou sintomas de gravidade) e no se est a deteriorar pode ser apropriado fazer tratamento farmacolgico. Corrigir fatores potencialmente precipitantes e reversveis (dor, hipertermia, ) Nas taquicardias supraventriculares o tratamento pode iniciar-se por manobras vagais.
Se

Em todos os casos: o ABC, Administrar oxignio, Cateterizar uma veia, Monitorizar a presso arterial, ECG e saturao de O2, Registar ECG de doze derivaes e tira de ritmo, Identificar e corrigir causas reversveis
Assegurar

2 pergunta: Qual o ritmo?


Os QRS so largos ou estreitos? O

ritmo regular ou irregular?

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


a. Recuperao do ritmo inicial b. Alvio dos sintomas e sinais associados taquicardia

Abreviaturas / glossrio
ECG = Electorcardiograma QRS estreito < 0,12seg > Taquicardia no adulto - Revisto em 2011 QRS largo > 0,12seg TSV = Taquicardia SupraVentricular 271

Coma
Lus Monteiro e Assuno Tuna

1. Definio / Conceito
Depresso do nvel da conscincia que se caracteriza por o doente no acordar, no ter ciclo de sono viglia, no ter conscincia de si, mas manter funes do tronco cerebral (dependendo da causa do coma) e poder reagir a estmulos (dependendo da profundidade do coma). Por definio os doentes em estado de coma tm compromisso da activao da substncia reticular, sendo a profundidade do coma dependente da etiologia. O coma pode ser induzido com medicamentos que deprimem o nvel da conscincia e/ou ser provocado por doenas que interferem directamente com o funcionamento cerebral.

2. Motivo precipitante / Causa


Informaes relevantes para reconhecer e identificar a etiologia do coma: 1. Pupilas 2. Movimentos oculares - Elevar as plpe- 3. Resposta motora
bras e observar os olhos em posio de repouso e os movimentos oculares espontneos.
Pupilas isocricas e Olho em aduo em repouso: parsia do recto
(movimentos / postura)

Rigidez de descorti-

reactivas (2,5-3 mm): Excluem leso mesenceflica Pupila grande, arreactivas ou pouco reactivas: leso mesenceflica ipsilateral; compresso do III par ou mesencfalo por efeito de massa de leso contralateral. Pupilas bilateralmente dilatadas e no reactivas: leso mesenceflica (grave) por hrnia transtentorial ou de drogas anticolinrgicas. Pupilas pequenas, simtricas e reactivas (1-2,5 mm): encefalo-

lateral = leso do VI par Aduo bilateral dos olhos: leso de ambos os VI par por hipertenso intracraniana Abduo e aumento do tamanho pupilar unilateral: parsia do recto medial por leso do III Separao do eixo vertical dos olhos: leso protuberancial ou cerebelosa Bobbing eyes: movimento rpido dos globos oculares para baixo, seguido de movimento lento para cima. Deve-se a perda dos movimentos horizontais. Leso protuberancial bilateral. Roving eyes: movimentos espontneos, conjugados horizontais Olhos desviados para baixo e para dentro: leses talmicas e mesenceflicas altas Doll s eyes (reflexo oculoceflico): movimentando a cabea de um lado para o outro. Primeiro devagar e depois rapidamente os movimentos oculares ocorrem para o lado oposto ao movimento da cabea, o que indica integridade do tronco desde a medula espinhal alta at mesencfalo ao nvel do III par.

cao: leso supramesenceflica bihemisfrica Rigidez de descerebrao: leso diencfalo-mesenceflica; hipxia aguda Extenso dos membros sup. com ligeira flexo ou flacidez dos membros inf.: leso protuberancial (caudal) Mioclonias multifocais: Coma metablico (anxico, txico,
urmico)

Contraco paroxs-

tica de grupo ou grupos musculares: crise focal Flexo e aduo dos membros estimulao: movimento reflexo

272

Manual do CEE 2011

Reaco abduo gua gelada do canal auditivo externo prodos membros: intevoca desvio tnico de ambos os olhos para gridade do feixe o lado da estimulao. Indica preservao corticoespinhal (hemorragia das funes do tronco cerebral (desde o Pestanejar: integritalmica) labirinto at ao ncleo do III par no dade da protube Pupilas muito mesencfalo). rncia pequenas (<1mm), Desvio ocular conjugado unilateral em repoureactivas: overdoso: leso protuberancial do lado da parsia ses por narcticos do olhar ou leso frontal do lado contrrio. ou barbitricos, Nas leses hemisfricas os olhos olham hemorragia protupara o lado da leso, nas protubernciais berancial para longe da leso. H leses hemisfricas Pupila pequena uniprofundas (raras) com os olhos desviados lateral: leso talmipara o lado contrrio leso. ca homolateral Crise epilptica.

patias metablicas ou secundrias a leses bi-hemisfrias profundas

Reflexo oculovestibular: a estimulao com

3. Classificao / Terminologia
Coma estrutural Coma txico-metablico Outros diagnsticos a considerar

Leses focais supra- Doenas infecciosas Coma psiquitrico: o doente tende a resistir

tentoriais: compressistmicas ou abertura dos olhos A presena de roving so do diencfalo, metablicas: eyes um sinal indicativo de coma verdasistema reticular e podem deprimir a deiro. O teste calrico com gua fria: no mesencfalo, com funcionamento dos falso coma permite imediatamente que o herniao transtenhemisfrios e do doente acorde. torial e compresso tronco cerebral. Estado locked-in (leso do tronco cerebral pou/ distoro do tron- Sncope ou insufipando a substncia reticular): o doente est co cerebral, por cincia cardaca consciente, consegue cumprir ordens leso de ambos os grave: Reduo do fazendo movimentos de abertura e encerhemisfrios ou fluxo sanguneo ramento das plpebras. edema importante. cerebral. Estado vegetativo: o doente pode estar de olhos abertos, tem ciclos de sono viglia Leses infratento Alteraes na actimas no tem resposta adequada aos estriais: do tronco cerevidade elctrica mulos exteriores. bral e/ou cerebelo, cerebral (epilepsia). por compresso ou Frmacos: Mutismo acintico: o doente est acordado destruio da subsansiolticos e mas no tem qualquer iniciativa verbal ou tncia reticular. anestsicos. motora (leses frontais e talmicas bilaterais). Abulia.

> Coma - Revisto em 2010

273

4. Tratamento
Perante um doente em coma:
1 Proteger o crebro e prevenir leses secundrias: A actuao deve ser rpida e sistematizada visando prioritariamente assegurar ou estabilizar e monitorizar as funes vitais. 2 Saber se uma situao estrutural ou txico-metablica: A anamnese e o exame fsico sugerem os quadros mais provveis. A partir da sero tomadas as atitudes necessrias para o diagnstico etiolgico.

1. Prevenir / evitar a progresso das leses do SNC


As prioridades no tratamento submetem-se "regra do ABC": via Area, respirao (Breathing) e Circulao: a) Permeabilizar a via area; b) O2 suplementar por mscara (12 a 15L/ min); c) Assegurar dois acessos vasculares de bom calibre, fora das zonas de flexo; d) Verificar a glicemia; e) Se h hipoglicemia, administrar de imediato tiamina 100 mg ev e glicose hipertnica a 50% (50mL); f) Monitorizar:

2. Tratamento orientado pela etiologia


Leses cerebrais agudas traumticas: cirurgia? (hematoma extradural ou subdural; hemorragia subaracnoideia complicada de hidrocefalia; hematoma da fossa posterior);

bacteriana: Iniciar antibioterapia de acordo com a suspeita clnica; iniciar aciclovir (10 mg/kg cada 8h); Controlar hemorragias; Tratar o choque; Administrar O2 (12 a 15L/min); Repor os dfices de electrlitos; Naloxona na suspeita de intoxicao por opioides (0,4-2 mg) Flumazenil na suspeita de intoxicao por benzodiazepinas
Meningite Meningoencefalite:

Prognstico
S cerca de 15% dos casos de coma no-traumtico tm recuperao satisfatria: comas por doena cerebrovascular, incluindo hemorragia subaracnoideia, tm pior prognstico: Os comas por hipxia ou isquemia (por paragem cardio-respiratria) tm um prognstico intermdio; Os comas por encefalopatia heptica ou outras causas metablicas tm melhor prognstico; A idade no factor preditivo de prognstico;
Os

274

Manual do CEE 2011

Os doentes com coma no traumtico que no recuperam o estado de conscin So

cia em um ms muito provavelmente no recuperaro nunca. factores de mau prognstico: ausncia de resposta pupilar luz; ausncia de resposta motora dor; Glasgow Coma Scale (GCS) inferior a 5.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


dos critrios A (permeabilidade da via area) B (ventilao e oxigenao eficaC (circulao eficaz) Recuperao do estado de conscincia; Melhoria ou desaparecimento dos dfices neurolgicos; Melhoria ou resoluo da doena de base/ factor precipitante.
zes) Optimizao

Abreviaturas / glossrio
GCS = Glasgow Coma Scale Hb = Hemoglobina Infra-tentoriais = Abaixo da tenda do cerebelo SatO2 = Saturao da hemoglobina no sangue arterial Supra-tentoriais = Acima da tenda do cerebelo

> Coma - Revisto em 2010

275

Dfices neurolgicos focais


Assuno Tuna

1. Definio / Conceito
Dfice neurolgico focal uma diminuio ou perda, de uma funo do sistema nervoso central ou perifrico (crebro, medula, plexo, raiz, nervo, placa motora ou msculo) que atinge: uma determinada localizao exemplo: face, membro inferior, membro superior; ou s uma pequena rea como a lngua. uma determinada funo exemplo: alterao do discurso, alterao da fora muscular, alterao da viso. Um dfice neurolgico no focal, ocorre devido a disfuno cerebral global (exemplo: sncope).

2. Motivo precipitante / Causa


Motivo Precipitante/ Causa
AIT
Cardioembolismo (FA, acinsia
ventricular, valvulopatia, FOP)

No AIT Acidentes Neurolgicos Transitrios 1- Acidentes Neurolgicos Focais Transitrios

Aterotrombose (de grandes e


pequenas artrias)

(causa desconhecida no momento do primeiro episdio)

2- Acidentes Neurolgicos Transitrios Mistos


Disseco arterial Trombofilia Vasculite sistmica com
(causa desconhecida no momento do primeiro episdio)

envolvimento do SNC
Vasculite primria do SNC Hipoperfuso

3- Outros diagnsticos definidos Crise epilptica LOE Leso vascular Drogas, frmacos (intoxicao/abstinncia) Febre Doena infecciosa Alterao metablica Epilepsia

276

Manual do CEE 2011

Exames Auxilares
AIT - TAC cerebral (todos os doentes) - Glicemia - Ureia e creatinina - Angio RM (suspeita de disseco ou este- Hemograma nose intracraniana) - Ionograma - AngioTAC (suspeita de disseco, estenose) - Estudo da coagulao - Eco- doppler dos vasos do pescoo (suspeita de disseco ou doena ateroscle- - Estudo das trombofilias rtica dos vasos extracranianos) - Doppler transcraniano (suspeita de estenoses intrcranianas, pesquisa de shunt dto-esq) (doentes < 65 anos e sem etiologia)

No AIT - TAC cerebral - Glicemia - Ureia e - RM encefli- creatinina - Hemograma ca (nos - Ionograma Acidentes
Neurolgicos - Estudo Focais imunolgico Transitrios de causa no (ANAS, esclarecida em anti-cardiolipique a TAC na, antifosfolcerebral pido e anticoanormal) gulante lpico) (doentes com < 65 anos e sem etiologia).

- ECG (em todos os doentes) - Ecocardiogama (todos os doentes sem


etiologia)

- Estudo imunolgico (ANAS, anticardiolipina, antifosfolipidio e anticoagulante lpico) (doentes com < 65 anos e sem etiologia).

- Serologia da Sfilis (VDRL e FTA-Abs) em todos os doentes sem etiologia

Sinais e sintomas sugestivos de AIT e territrio vascular envolvido


Sintomas sugestivos de AIT da circulao anterior Amaurose fugax Hemiparsia (predomnio braquio-facial) Alteraes sensitivas unilaterais Alteraes da linguagem Sintomas sugestivos de AIT da circulao posterior Hemiparsia alternante; Parestesias alternantes; Perda de viso total ou parcial, uni ou bilateral; Alteraes do equilbrio

3. Classificao / terminologia
Acidentes Neurolgicos Transitrios - sinais e sintomas neurolgicos atribuveis a
disfuno do sistema nervoso, com durao inferior a 24 horas. 1- Acidente Isqumico Transitrio (AIT) - sinais ou sintomas neurolgicos focais devido a disfuno do sistema nervoso central ou ocular, com durao inferior a 24 horas e de presumvel causa vascular. 2- Acidente Neurolgico Focal Transitrio (no AIT) - sinais ou sintomas focais devido a disfuno do sistema nervoso central ou ocular, com durao inferior a 24 horas e de presumvel causa no vascular. 3- Acidente Neurolgico Transitrio Misto - sinais e sintomas neurolgicos focais, associados a sintomas globais, no focais (alterao da conscincia, sonolncia, desequilbrio, sintomas disautonmicos ou cardacos) com durao inferior a 24 horas e de presumvel causa no vascular.
> Dfices neurolgicos focais transitrios - Revisto em 2010 277

Classificao/ terminologia
AIT Sem diagnstico definido
Dfice
(Acidentes Neurolgicos Transitrios)

No AIT

Outro diagnstico definido Crise epilptica - Sintomas motores, sensitivos, visuais, auditivos, autonmicos, psquicos e outros. - Sintomas produtivos (movimentos tnicos ou clnicos,

neurolgico focal
Incio agudo Durao:

2 a 15 minutos
(at 24 h)

Acidentes Neurolgicos formigueiros) Focais Transitrios - Sintomas evoluem com marcha (mobraoface) jacksoniana - Durao de segundos a breves minutos - Sinais neurolgicos focais (deficitrios) aps a crise. Acidentes Neurolgicos Transitrios Mistos Aura de enxaqueca - Sintomas positivos ou negativos (visuais, sensitivos, motores, alteraes da linguagem). - Em indivduos com histria de enxaqueca. - Precedem, acompanham a cefaleia, raramente depois desta. - Durao de 10 a 30 minutos, raramente maior durao (aura prolongada). Crise conversiva - Frequentes os sintomas sensitivos e mais vezes referidos ao hemicorpo esquerdo. - Sintomas motores no congruentes. - Outros sintomas associados (palpitaes, palidez, dispneia, sintomas pr-sincopais). - Frequente a histria prvia de doena psiquitrica - Muitas vezes aps excluso de doena orgnica. Amnsia global transitria Surge na meia idade. - Etiologia desconhecida. - Uma ou mais raramente, mais que uma vez ao longo da vida. - Perda de memria transitria (algumas horas). - Pode haver algum grau de perda de memria retrgrada. - Exame neurolgico sem sinais focais. - Desorientao temporal. - Incapaz de m explicar os acontecimentos que ocorreram durante o perodo. Alterao metablica - hipoglicemia. Causas raras (HSD, hemorragia intraparenquimatosa, LOE).

Resoluo

rpida
(poucos minutos)

Etiologia

vascular
No deixa

dfices neurolgicos persistentes

278

Manual do CEE 2011

Determinao do score ABCD2


Caractersticas clnicas Idade 60 anos Presso arterial TA sistlica 140 mmHg e/ou diastlica 90 mmHg Fraqueza unilateral Alteraes da linguagem sem alteraes motoras Durao 60 minutos Durao 10 59 minutos Diabetes Pontuao a atribuir 1 1 2 1 2 1 1

4. Tratamento
Tratamento
AIT No AIT 1- Hipocoagulao (se fonte cardioemblica major, disseco arterial e Acidentes Neurolgicos Transitrios dfice neurolgico minor a moderado, AIT`s em salva) 2- Antiplaquetares a- Se no existir indicao para hipocoagulao Doente sem antiplaquetares prvios 300 mg de aspirina de incio e depois 100 mg/dia se contra-indicao para aspirina 300 mg de clopidogrel e depois 75 mg/dia Doente com antiplaquetar prvio 300 mg de aspirina de incio e depois 100 mg/dia 300 mg de clopidogrel e depois 75 mg/dia 1- Acidentes Neurolgicos Focais Transitrios - Nenhum tratamento especfico. - Enviar para consulta de Acidentes Neurolgicos. 2- Acidentes Neurolgicos Transitrios Mistos - Se doentes com > 55 anos e com factores de risco vascular o tratamento deve ser semelhante aos AITs.

Doente de alto/mdio risco 300 mg de aspirina de incio e depois 100 mg/dia 300 mg de clopidogrel e depois 75 mg/dia durante um ms e depois manter apenas um antiplaquetar 3- Crise epilptica - Se nica no tratar excepto se sintomtica a leso b- Doente j hipocoagulado e sem antiplaquetares cerebral 300 mg de aspirina de incio e depois 100 mg/dia Enviar para consulta de se contra-indicao para aspirina neurologia. 300 mg de clopidogrel e depois 75 mg/dia

3- Estatinas (Sinvastatina 40 mg / dia) para todos os doentes inde- 4- Aura de enxaqueca. pendentemente do valor de colesterol e de LDL. (ver tratamento de cefaleias agudas)

4- Anti-hipertensores Diminuir a TA arterial, excepto se TA sistlica < 130 mmHg


(confirmao em 3 medies)

5- Amnsia global transitria Nenhum tratamento

Aumentar a dose de medicao pr-existente ou

> Dfices neurolgicos focais transitrios - Revisto em 2010

279

Medicar com perindopril 5 mg /dia associado (ou no) a indapamida (caso seja necessrio para manter valores de TA sistlica < 130 mmHg e TA diastlica < 80 mmHg). 5- Internamento se risco mdio/alto (ABCD2 score > 5) - (tabela) 6- Enviar para a consulta de Acidentes Neurolgicos Transitrios (nos locais onde est disponvel).

6- Crise conversiva Ansioltico (tratamento sintomtico) orientar para consulta de psiquiatria 7- Alterao metablica
(corrigir)

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A avaliao da resposta ao tratamento deve ser efectuada tendo em conta o quadro clnico. No caso dos AITs, deve-se monitorizar o tratamento dos factores de risco; e o aparecimento de outros Acidentes Neurolgicos Transitrios e Definitivos. Nas auras de enxaqueca deve-se avaliar a reduo do nmero de episdios de cefaleias e de auras. Nas crises epilpticas deve ser monitorizada a recorrncia de crises e a resposta teraputica.

Abreviaturas / glossrio
AIT = Acidente Isqumico Transitrio FA = Fibrilhao Auricular FOP = Foramen Oval Patente 280 HSD = Hematoma Subdural LOE = Leso ocupando espao SNC = Sistema Nervoso Central

Manual do CEE 2011

Sndrome menngeo
Joana Damsio e Lus Monteiro

1. Definio / Conceito
A trade clssica cefaleia, fotofobia e vmitos, define o sndromo menngeo. Pesquisa de sinais de irritao menngea Rigidez de nuca (Fig 1) Doente em decbito dorsal, a cabea em contacto com o plano do leito. Coloca-se a mo debaixo da cabea do doente e flecte-se o pescoo, devendo levar o mento ao contacto com o manbrio esternal.
Procura-se

apenas na flexo do pescoo

Sinal de Brudzinski (Fig. 2) Existe quando, ao se pesquisar a rigidez de nuca ocorre flexo dos joelhos ou, ao se flectirem os membros inferiores sobre a bacia ocorre flexo da cabea.

Sinal de Kernig (Fig. 3) Doente em decbito dorsal, flecte-se a coxa sobre a bacia e a perna sobre a coxa. De seguida com a mo sob o calcanhar, estende-se a perna. O sinal existe quando esta manobra desperta dor.

Os sinais menngeos podem estar ausentes ou diminudos nos bebs, idosos, imunocomprometidos ou nas formas rapidamente comatosas das meningites purulentas.

> Sndrome menngeo - Revisto em 2010

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2. Motivo precipitante / Causa


Meningite Encefalite Cerebrite / Abcesso
Cerebrite fase inicial de infeco focal do parnquima cerebral Abcesso - fase tardia de infeco focal do parnquima cerebral

HSA
Causa mais frequente - rotura de aneurisma do polgono de Willis. Durante esforo fsico. Trs padres: cefaleia sbita generalizada, intensa; vmitos e perda de conscincia quase imediata; cefaleia semelhante, no seguida de perda de conscincia; coma sbito

Infeco das meninges e lquido Infeco difusa cfalo-raquidiano do parnquima Pode ser complicada por: cerebral encefalopatia arterite e flebite com atingimento de nervos cranianos
(oculomotores, facial coclear)

hidrocefalia aguda

Clinicamente os doentes podem tambm apresentar: Febre (mais de 90% dos casos) Alterao do estado de conscincia (de sonolncia a coma) Convulses Alterao do comportamento (associado a encefalite) Dfices neurolgicos focais na encefalite, cerebrite, abcesso e meningite complicada

3. Classificao/Terminologia
Instalao abrupta
Cefaleia abrupta, intensidade mxima no incio, seguida de vmitos, podendo ou no ocorrer perda de conhecimento. Acompanha-se de sinais menngeos. Hemorragia subaracnoideia

Instalao aguda
Cefaleia de incio agudo, holocraniana, muito intensa, pode agravar com os movimentos dos olhos, com vmitos, foto e/ou fonofobia. Associa-se frequentemente a febre. Meningite bacteriana

Sintomas / sinais acompanhantes


Sndromo menngeo + Febre + Doente consciente Sndromo menngeo + Febre + Sinais neurolgicos focais Sndromo menngeo + Febre + Alteraes comportamentais Sndromo menngeo + Convulso

Diagnstico a considerar
Meningite no complicada 1 Meningo-encefalite ou meningite complicada 2 HSA Meningo-encefalite Abcesso cerebral (lobo frontal, parietal) Encefalite Outra infeco SNC

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Manual do CEE 2011

Exames Auxiliares
Puno lombar (PL) A - Sndromo menngeo + Febre Presso de abertura de lquor Hemoculturas Caractersticas macroscpicas TAC cerebral Citoqumico A TAC no obrigatria antes da puno Gram lombar Microbiologia No necessria a realizao de TAC nos PCR para Mycobacterium tuberculosis doentes: sem alterao da viglia, sem hist Pesquisa de criptococcus em doente ria de traumatismo, imunocompetentes, sem imunodeprimidos papiledema, sem sinais neurolgicos focais

B - Sndromo menngeo + Febre + Sinais focais / alteraes comportamentais / perda de conhecimento Mesma abordagem mas fundamental a realizao de exame de neuro-imagem para excluir leso focal.

TAC cerebral
Realizao prioritria Visualizao de sangue subaracnoideu localizado ou difuso: leso infecciosa colectada

RMN cerebral
Quando a TAC no esclarecedora

Caractersticas do LCR no Sndromo menngeo:


Na suspeita de abcesso cerebral, no deve fazer PL. Na suspeita de HSA , o LCR deve ser colhido em ser colhidos 3 tubos para contagem diferencial

de eritrcitos. LCR e Sndromo menngeo Presso abertura Macroscopia Clulas Proteinorrquia Glicorrquia Gram Meningite bacteriana >180 mm H2O turvo neutrfilos Aumentada Diminuda Microbiano em >60% Agente Isolado em 70-90% dos casos Meningite vrica 180 mm H2O opalescente linfcitos Ligeiramente aumentada Normal _____ Habitualmente no se isola agente Encefalite >180 mm H2O opalescente linfcitos Ligeiramente aumentada Normal _____ Habitualmente no se isola agente _____ _____ HSA Habitualmente normal Xantocromico eritrcitos
(>1 milho)

Microbiologia

_____

PCR para BK PCR para vrus famlia herpes e enterovirus Pesquisa criptococcus

Pode ser positivo, LCR com linf- _____ citos _____ Doentes imunocomprometidos

_____

Pode ser positivo Pode ser positivo

_____

_____

_____

_____

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4. Tratamento da Meningite
a) Permeabilizar a via area; b) Posicionar a cabea/pescoo de forma a facilitar a drenagem de secrees, e impedir a queda da lngua; no comprimir as jugulares; c) Considerar a necessidade de entubao traqueal em funo do nvel da conscincia; d) Administrar O2 suplementar por mscara (12 a 15L/ min); e) Assegurar dois acessos vasculares de bom calibre, fora das zonas de flexo; f) Verificar a glicemia e se h hipoglicemia, administrar de imediato tiamina 100 mg ev (bolus, dose nica) e, logo de seguida, 50mL de glicose hipertnica a 50%; g) Monitorizar: Oximetria de pulso (contnuo) Presso arterial (a curtos intervalos, em funo da situao clnica) Pulso Glicemia (logo a seguir ao diagnstico, 2h depois, e sempre que indicado pela situao clnica) Gasometria de sangue arterial Temperatura corporal Frequncia respiratria Nvel da conscincia 4.2 - Tratamento orientado pela etiologia: O sndromo menngeo deve iniciar o tratamento antibitico imediato enquanto se aguarda resultados dos exames. Meningite Encefalite Empiema
Ponderar drenagem cirrgica - Penicilina G + cefalosporina de 3 gerao + metronidazole cirrgico
(ver captulo meningite e abcesso cerebral).

Abcesso cerebral
Ponderar drenagem cirrgica e administrar antimicrobianos (ver
captulo meningite e abcesso cerebral).

HSA
Tratamento cirrgico ou endovascular se demonstrado aneurisma
(ver captulo HSA)

Antibioterapia Aciclovir ev emprica de (ver captulo acordo com a encefalite). idade (ver captulo meningite e abcesso cerebral).

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A avaliao da resposta ao tratamento deve ser efectuada tendo em conta o modo de apresentao quando do diagnstico. Meningite no complicada: Avaliao do estado geral, febre, sintomas (cefaleias) Meningite complicada Avaliao da viglia, dfices motores, dfices nervos cranianos, hidrocefalia Avaliao do estado geral, febre, sintomas Na meningite aguda bacteriana com resposta teraputica adequada no necessria puno lombar de controlo J na meningite complicada ou com resposta teraputica inadequada pode ser necessria uma 2 puno lombar. Abreviaturas / glossrio
HSA = Hemorragia Subaracnoideia HSV = Herpes Simplex Vrus LCR = Lquido Cfalo-raquidiano PCR = Protein Chain Reaction 284 PL = Puno Lombar SNC = Sistema nervoso central TAC = Tomografia Axial Computoriza

Manual do CEE 2011

Meningite e Abcesso cerebral


Lus Monteiro e Assuno Tuna

1. Definio / Conceito
Perante um doente com quadro agudo de febre e alteraes do estado da conscincia deve pensar-se na hiptese de infeco do SNC, particularmente se houver rigidez da nuca (embora esta possa ocorrer noutras situaes, como infeces noutros locais, patologias no infecciosas como a trombose dos seios venosos ou cervicartrose dos idosos). As alteraes encontradas no exame neurolgico permitem identificar o local ou locais de infeco (meninges, encfalo) e dessa forma caracterizar uma sndrome neurolgica (meningite, encefalite) que permite definir a orientao da investigao e da teraputica. Situaes de risco para a realizao de puno lombar: h alteraes importantes do estado de conscincia, dfices neurolgicos focais de topografia cerebral ou cerebelosa que sugerem a possibilidade de alterao estrutural do SNC, com risco de herniao cerebral aps a puno lombar. Nestas circunstncias, nos imunocomprometidos e nos > 60 anos fazer TAC cerebral antes da puno lombar. Meningite bacteriana: O estudo do lquido cfalo-raquidiano (LCR) duma meningite bacteriana bem estabelecida mostra pleocitose marcada (100-10,000 leuccitos/L; normal < 5/L) com mais de 60% de PMN; aumento das protenas (1 a 5 g/L; normal 0,15 a 0, 45 g/l) e diminuio da glicose (< 40% da glicemia). A colorao pelo Gram positiva em pelo menos 60% dos casos e os estudos culturais do LCR so positivos em cerca de 75%. A antibioterapia demora cerca de 12h at tornar o LCR estril. As hemoculturas so positivas para o agente etiolgico em cerca de 50% dos casos. Os exames de neuroimagem podem ser normais ou revelar complicaes da meningite como edema cerebral, hidrocefalia, enfarte ou trombose de seios venosos. Abcesso cerebral; Os doentes com abcesso cerebral apresentam-se com sinais e sintomas de leso ocupando espao, com cefaleias progressivas, alteraes do estado de conscincia, dfices focais ou crises epilpticas. Metade dos doentes apresenta nuseas e vmitos e cerca de 50% tm febre. O agravamento marcado e agudo das cefaleias, com dor na nuca e aumento da temperatura, pode significar a ruptura do abcesso para o espao subaracnoideu com consequente meningite piognica.

2. Motivo precipitante / Causa


O agente mais frequente de meningite do adulto o Streptococus pneumoniae seguindo-se a Neisseria meningitidis, Streptococus grupo B e a Listeria, por esta ordem de frequncia.

> Meningite e Abcesso cerebral - Revisto em 2010

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Situaes clnicas em que so antecipveis outras etiologias: Infeco por gram negativos e Staphilococcus nos doentes neutropnicos submetidos a quimioterapia S pneumoniae na meningite de repetio (vrios serotipos); Os alcolicos so mais susceptveis a meningite pneumoccica. Nos extremos da idade (recm-nascidos e idosos) os agentes etiolgicos mais frequentes so o Streptococus do grupo B, Listeria e Bacillus Gram negativos. Manifestaes que podem sugerir etiologias especficas: sobretudo nas extremidades, no incio muitas vezes eritematoso e macular, mas rapidamente evolui para petequial e purprico na meningococemia. Outras meningites que podem ter exantema: ecovirus tipo 9, S. aureus, Acinectobacter spp e Rickettsioses; Na presena de ictercia ou de dor abdominal devemos pensar na Leptospira como possvel etiologia. Nos doentes com meningite pneumoccica ou por H. influenzae, em 30% dos casos encontra-se um outro foco de infeco (pneumonia, otite, sinusite).
Exantema,

O Abcesso cerebral: Em cerca de 60% dos casos as infeces so mistas. Nos doentes imunocompetentes os agentes mais frequentes so os Streptococos hemolticos e no hemolticos, S. aureus, e enterobacteriaceas. Outros patognios importantes incluem os anaerbios e bactrias gram negativas.

3. Classificao / Terminologia
A apresentao clnica tpica (85% dos doentes) consiste em: Cefaleias, febre e rigidez da nuca com ou sem sinais de disfuno do SNC; Rigidez da nuca pode ser: subtil ou marcada e pode ser acompanhada por sinal de Kernig e Brudzinski. Nuseas, vmitos, mialgias e fotofobia tambm so frequentes. As manifestaes do adulto, podem no existir no recm nascido e ser difceis de valorizar no idoso. A meningite tem por vezes uma instalao: insidiosa com letargia confuso mental ou prostrao, com ou sem sinais menngeos e com ou sem febre. A ausncia de sinais menngeos no exclui uma meningite bacteriana. A disfuno do SNC pode-se manifestar por: delirium, e alteraes do nvel de conscincia que pode ir da letargia ao coma. Crises convulsivas ocorrem em cerca de 40% dos casos. Paralisias de nervos cranianos, envolvendo o III, VI, e VII em cerca de 10-20% dos casos e resulta da leso directa do nervo pela infeco ao atravessar as meninges. Ocasionalmente h hemiparsia ou afasia, secundrios a leses de endarterite (AVC)
Confuso,

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Manual do CEE 2011

O edema da papila raro na meningite bacteriana aguda e se estiver presente deve fazer suspeitar de abcesso cerebral. Um alto grau de suspeita de infeco do SNC em situaes atpicas, pauci-sintomticas ou com sinais frustres, indispensvel para o diagnstico precoce e consequentemente de cura sem sequelas Abcesso cerebral origina-se por:
contiguidade (sinusite no abcesso frontal, otomastoidite no abcesso temporal ou cerebeloso por

ou disseminao hematognea (abcessos corticais mltiplos) associado a trauma

homolateral),

4. Tratamento da Meningite
4.1 - Proteger o crebro e prevenir leses secundrias, seguindo a "regra do ABC": via Area, respirao (Breathing) e Circulao: a) Permeabilizar a via area; b) Posicionar a cabea/pescoo de forma a facilitar a drenagem de secrees, e impedir a queda da lngua; no comprimir as jugulares; c) Considerar a necessidade de entubao traqueal em funo do nvel da conscincia; d) Administrar O2 suplementar por mscara (12 a 15L/ min); e) Assegurar dois acessos vasculares de bom calibre, fora das zonas de flexo; f) Verificar a glicemia e se h hipoglicemia, administrar de imediato tiamina 100 mg ev (bolus, dose nica) e, logo de seguida, 50mL de glicose hipertnica a 50%; g) Monitorizar: Oximetria de pulso (contnuo) Presso arterial (a curtos intervalos, em funo da situao clnica) Pulso Glicemia (logo a seguir ao diagnstico, 2h depois, e sempre que indicado pela situao clnica) Gasometria de sangue arterial Temperatura corporal Frequncia respiratria 4.2 - Tratamento orientado pela etiologia A seleco do antibitico depende de: Contexto clnico-epidemiolgico, Resistncias locais aos antibiticos e Resultados microbiolgicos do LCR. Quando a puno lombar tem que ser atrasada ou o estudo do Gram no nos permite fazer o diagnstico, inicia-se teraputica antibitica emprica.

> Meningite e Abcesso cerebral - Revisto em 2010

287

Em

Portugal, as cefalosporinas de 3 gerao, cefotaxime (2g de 4-4h), e ceftriaxone continuam a ser antibiticos de primeira escolha. Nos pases onde a incidncia de pneumococus resistentes penicilina elevada, deve-se associar vancomicina (15mg/Kg de 12-12h) cefalosporina. No caso de haver factores de risco para Listeria, e at se obter informao segura quanto etiologia, dever associar-se ampicilina ev (2g de 4-4h). Se houver procedimento neurocirrgico ou TCE deve-se associar vancomicina (15mg/Kg de 12-12h) cefalosporina para cobertura do staphilococus aureus. Quando as culturas do lquor identificam um agente especfico o tratamento deve ser orientado pelos testes de sensibilidade aos antibiticos.
(2g de 12-12h),

A durao do tratamento antibitico endovenoso: dias nos casos das meningites por meningococus e haemophilus influenza, 10-14 dias nas pneumoccicas e 14 a 21 dias nas meningites por listeria e streptococus do Grupo B. Para os outros bacillus Gram negativos que no o haemophillus tratar por 21 dias.
7-10

Dados recentes da literatura apontam para uma melhoria do outcome nos doentes tratados precocemente com dexametasona: 10mg ev - com a 1 dose de antibitico, mantida - de 6-6h durante 4 dias. Empiema cerebral: Ponderar indicao para drenagem cirrgica. Iniciar de imediato: Penicilina G ev 20-24 milhes U/dia + cefotaxima 2g de 4-4h ou ceftriaxone: 2g de 12-12h e metronidazol ev: 15 mg/kg seguido de 7.5 mg/kg 6/6h O Abcesso cerebral: Em cerca de 60% dos casos as infeces so mistas. Nos doentes imunocompetentes os agentes mais frequentes so os Streptococos hemolticos e no hemolticos, S. aureus, e enterobacteriaceas. Outros patognios importantes incluem os anaerbios e bactrias gram negativas. Os microorganismos implicados dependem do estado imunolgico do doente e da regio geogrfica. Podem surgir abcessos no contexto de infeces por tuberculose (tuberculomas) toxoplasmose, cisticercose e outros. O tratamento consiste em antibitico em todos os doentes e em cirurgia em alguns. O tratamento emprico habitual consiste em: Cefotaxima: 2g de 4-4h ou ceftriaxone: 2g de 12-12h e metronidazol ev: 15 mg/kg seguido de 7.5 mg/kg 6/6h ou Penicilina G ev 20-24 milhes U/dia + cloranfenicol 4-6 g ou metronidazole, blus 15 mg/kg seguido de 7.5 mg/kg 6/6h. Nos doentes submetidos a interveno neurocirrgica ou TCE deve ser efectuada cobertura para o Stafilococcus aureus Vancomicina:15mg/Kg de 12-12h.

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Manual do CEE 2011

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A avaliao da resposta ao tratamento tem em conta o modo de apresentao quando do diagnstico:
Na

meningite no complicada o estado geral, a febre, os sintomas (cefaleias) que so os ndices de resposta ao tratamento. Na meningite complicada por alteraes da viglia, dfices motores, hidrocefalia so os parmetros, alm dos anteriores, a ter em conta.

Abreviaturas / glossrio
AVC = Acidente Vascular Cerebral LCR = Lquido Cefalo-raquidiano PL = Puno Lombar > Meningite e Abcesso cerebral - Revisto em 2010 SNC = Sistema nervoso central TAC = Tomografia Axial Computorizada TCE = Traumatismo crnio-cerebral 289

Encefalite
Lus Monteiro e Assuno Tuna

1. Definio / Conceito
O princpio bsico orientador do diagnstico precoce de toda a infeco aguda do SNC manter sempre um alto grau de suspeio em situaes que, de qualquer modo, possa sugerir tal diagnstico (uma apresentao ainda pauci-sintomtica). As manifestaes clnicas habituais caracterizam-se por febre e cefaleias. O incio pode ser abrupto com sinais focais e crises epilpticas focais ou generalizadas, alteraes do comportamento, afasia ou outros. Cerca de metade dos doentes apresentam sinais focais no incio do quadro (hemiparsia, hemihipostesia, afasia e crises focais). O exame neurolgico permite identificar situaes de risco para a realizao de puno lombar, como acontece quando h alteraes importantes do estado de conscincia, dfices neurolgicos focais de topografia cerebral ou cerebelosa que sugiram a possibilidade de alterao estrutural do SNC, com risco de herniao cerebral aps a puno lombar. Nestas circunstncias mandatrio a realizao de TAC cerebral antes da puno lombar. Assim como nos doentes imunocomprometidos e nos indivduos com mais de 60 anos. Encefalite por vrus herpes simplex: O diagnstico de encefalite herptica deve ser considerado em todos os doentes com febre, cefaleias, alteraes do comportamento, alteraes do nvel de conscincia com ou sem sinais focais. O exame do LCR o exame complementar de diagnstico mais importante isoladamente. Em geral o LCR apresenta pleocitose que pode variar de 10-1000 leuccitos/L. O ADN do vrus herpes pode ser detectado no LCR por tcnica de PCR (protein chain reaction) com uma sensibilidade superior a 95% e especificidade de cerca de 100%. Este exame hoje o meio de diagnstico mais usado e o resultado pode ser obtido em 24 horas (a cultura do vrus j no executada). A ressonncia magntica crnio-cerebral (RM) o exame de imagem mais sensvel para orientar o diagnstico, apresentando alteraes em cerca de 40% dos doentes com TAC cerebral normal. A RM geralmente mostra alteraes focais com aumento de sinal em T2 nas regies fronto-temporais e insulares. O EEG pode ser anormal precocemente na evoluo da doena mostrando actividade lenta difusa, alteraes focais na regio temporal e descargas elctricas epileptiformes peridicas lateralizadas (PLEDS) Vrus Varicela Zoster: O quadro clnico indistinguvel das outras causas de encefalite. O diagnstico feito por pesquisa do ADN do vrus por PCR (sensibilidade de cerca de 60%) ou pela pesquisa de anticorpos especficos IgM anti-varicela zoster no LCR. Vrus Epstein-Barr: Ocorre em crianas ou adultos jovens.

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Manual do CEE 2011

Citomegalovirus: apresenta-se por alteraes progressivas da conscincia. Nos doentes profundamente imunocomprometidos. Habitualmente h evidncia de infeco noutro rgo como o olho, pulmo, tubo gastrointestinal. Enterovirus: A forma mais frequente a encefalite do tronco. A PCR o teste de diagnstico de eleio. Meningoencefalite por Rikettsia: caracteriza-se por febre, rash e cefaleias e, em alguns casos, se complicam de meningoencefalite, dfices neurolgicos focais, delirium, ou coma. A vasculite atinge predominantemente a pele, corao, msculo esqueltico, rim e sistema nervoso central.

2. Motivo precipitante / Causa


A encefalite por vrus herpes simplex: a causa mais comum nos pases ocidentais. Encefalite por outros vrus (raras) Vrus Varicela Zoster: em imunocomprometidos e muito raramente em > 60 anos, aps infeco por varicela zoster no territrio do trigmio; Vrus Epstein-Barr Citomegalovirus em imunocomprometidos nomeadamente em doentes com SIDA (<100 CD4), sobretudo, nos recm nascidos infectados ou ps transplante de orgos. Enterovirus: As crianas so as mais atingidas, mas tambm podem ocorrer nos adultos e idosos. Meningoencefalite por Rikettsia em cerca de 1/3 manifesta-se mais frequentemente cefaleia e meningoencefalite.

3. Classificao / Terminologia
Perante um doente com febre e alteraes do estado de conscincia devemos pensar sempre na infeco do sistema nervosos central e excluir (ou confirmar) rapidamente este diagnstico, identificando tambm as situaes em que obrigatrio realizar TAC cerebral antes da puno lombar. Os casos de encefalites sem pleocitose (com nmero de clulas normais) so raros mas podem existir sobretudo nos recm nascidos e nos indivduos imunocomprometidos. O LCR pode tambm ter eritrcitos, mas estes achados no so muito sensveis nem especficos. As protenas esto moderadamente aumentadas e a glicose habitualmente normal (hipoglicorrquia em 5-25% dos casos).

4. Tratamento da Encefalite
1 Proteger o crebro e prevenir leses secundrias, seguindo a "regra do ABC": via Area, respirao (Breathing) e Circulao:

> Encefalite - Revisto em 2010

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a. Permeabilizar a via area; b. Posicionar a cabea/pescoo de forma a facilitar a drenagem de secrees, e impedir a queda da lngua; no comprimir as jugulares; c. Considerar a necessidade de entubao traqueal em funo do nvel da conscincia e estado da funo respiratria; d. Administrar O2 suplementar por mscara (12 a 15L/ min); e. Assegurar dois acessos vasculares de bom calibre, fora das zonas de flexo; f. Verificar a glicemia; g. Se h hipoglicemia, administrar de imediato tiamina 100 mg iv (bolus, dose nica) e, logo de seguida, 50mL de glicose hipertnica a 50%; h. Monitorizar: Oximetria de pulso (contnuo) Presso arterial (a curtos intervalos, em funo da situao clnica) Pulso Glicemia (logo a seguir ao diagnstico, 2h depois, e sempre que indicado pela situao clnica) Gasometria de sangue arterial Temperatura corporal Frequncia respiratria 4.2 - Tratamento orientado pela etiologia Os exames complementares de diagnstico (nomeadamente o estudo do LCR e os exames de neuroimagem) so fundamentais no diagnstico diferencial definitivo. O tratamento precoce fundamental devido eficcia da teraputica anti-vrica com Aciclovir na reduo da morbilidade e mortalidade. A realizao de exames complementares de diagnstico no pode atrasar o incio do tratamento. A encefalite por vrus herpes simplex: Aciclovir ev 10 mg/Kg de 8/8 horas por 14 a 21 dias. H descries de pesquisas de PCR, nas primeiras 72 horas da doena, negativas. Nestes casos o tratamento com Aciclovir, no deve ser interrompido, excepto se houver outro diagnstico alternativo e plausvel. Encefalite por outros vrus (raras) Vrus Varicela Zoster Aciclovir ev 10 mg/Kg de 8/8 horas por 14 a 21 dias Vrus Epstein-Barr: nos casos graves tm sido tratados com Ganciclovir. 5/Kg de 12-12h durante 2 semanas com confirmao PCR, ou ate PCR negativo Citomegalovirus: associar uma combinao de Ganciclovir 5/Kg de 12-12h e Foscarnet 60/Kg de 8-8h durante 2 semanas, findas as quais se confirma PCR ou ate PCR negativo Enterovirus: no existe tratamento especfico, o tratamento s de suporte das funes vitais. Meningoencefalite por Rikettsia: O tratamento consiste em tetraciclina ou doxiciclina 100mg iv de 12-12h, at obter 3 dias de apirexia

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Manual do CEE 2011

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Avaliao da febre, do nvel de conscincia, dfices neurolgicos focais (motores, alterao da linguagem). Os doentes mais jovens, sem alterao do nvel de conscincia e com doena com menos tempo de durao tm habitualmente melhor prognstico.

Abreviaturas / glossrio
ADN = cido Desoxiribonucleico HSV = Herpes Simplex Vrus LCR = Lquido Cfalo-raquidiano PCR = Protein Chain Reaction > Encefalite - Revisto em 2010 PL = Puno Lombar RMN = Ressonncia Magntica Nuclear SNC = Sistema nervoso central TAC = Tomografia Axial Computorizada 293

Estado de mal epilptico (convulsivo)


Assuno Tuna e Lus Monteiro

1.Definio / Conceito
Estado de mal convulsivo generalizado (EMCG): Crise convulsiva contnua que dura mais de 5 minutos ou crises recorrentes sem recuperao do estado de conscincia entre si. O mais frequente o estado de mal tnico-clnico generalizado. O EMC focal (sem alterao do estado de conscincia nem repercussses repiratrias ou hemodinmicas) no constitui uma emergncia mdica como o EMCG. Estado de mal convulsivo generalizado subtil: Doente em coma, com nenhumas ou escassas manifestaes motoras (contraces musculares rtmicas num membro, no tronco ou msculo da face; desvio tnico dos olhos; nistagmos) mas que quando avaliado por EEG apresenta descargas ictais. Surge por vezes na evoluo do EMCG.

2. Motivo precipitante do EMCG em doente epilptico / Causa no EMCG inaugural


Controlado o estado de mal (EMC), necessrio rever de forma sistemtica se h factores precipitantes que tenham provocado o EM e que possam ser revertidos. A investigao dum estado de mal inaugural tem que ser exaustiva (at se chegar ao diagnstico etiolgico) enquanto que a investigao dum EMC em doente epilptico pode ser mais restrita: Situaes agudas
Alteraes metablicas: Perturbaes inicas (hiponatrema, hipocalcemia, ...), Encefalopatia (urmica, hipoglicmica, hiperosmolar, ...) Spsis, Infeces do SNC (meningoencefalite, abcesso, ...) Acidentes Vasculares Cerebrais, Tromboses Venosas

Situaes crnicas
Interrupo / modificao do tra-

tamento em epilptico crnico,


Crise epilptica em contexto de

alcoolismo crnico,
Sequelas / cicatrizes cerebrais

de leses vasculares, que se podem manifestar por convulses anos mais tarde Neoformaes endocranianas que provocam epilepsia no conteofilina, imipenem, penicilina, lidocana, anfetaminas, cocana... texto da sua evoluo ou privao alcolica, privao de opiceos, ...) Leses isqumicas focais ou difusas (hipxia, hipotenso, ...) Cerebrais TCE Intoxicao medicamentosa / drogas (sobredosagem de

294

Manual do CEE 2011

Exames auxiliares:
Em todos os casos:
Glicemia; Oximetria de

Sempre que h doena sistmica ou as crises se repetem:

Em situaes justificadas:

pulso / gasometria de sangue arterial Doseamento de anticomiciais se o doente estava medicado com esses medicamentos;

Hemograma (com particular interesse no leucograma) Pesquisa de drogas Bioqumica com ionograma (Na+, K+, Cl-, Mg++, de abuso na urina; Ca++) avaliao da funo renal, doseamento Doseamento de

dos enzimas de lise celular (CPK, DHL, AsT e AlT);


Pesquisa de corpos cetnicos na urina TAC cerebral se no h diagnstico prvio, em

particular em casos agudos;


Estudo do LCR por PL sempre que h suspeita

de infeco;
EEG se o doente no recupera a conscincia

entre crises;
Rx de trax se h manifestaes compatveis

com infeco respiratria e / ou aspirao do contedo da orofaringe.

medicamentos / drogas potencialmente txicas ECG com tira de ritmo, Monitorizao ECG, se h alteraes da conduo ou evidncia de disritmia.

3. Classificao / Terminologia
Complicaes possveis:
Hiperpirexia, Rabdomilise, Acidose, Arritmias, Pneumonia / traqueobronquite de CID, Disfuno multiorgnica, Paragem cardio-respiratria

aspirao,

4. Tratamento
Garantir proteco cerebral via Area, permeabilizar a via area incluindo a pesquisa e remoo de possveis obstculos; alinhar a cabea / pescoo (para facilitar a Parar as convulses: Quando a crise epilptica resiste No estado de mal epilptico o medicao: tratamento deve ser ev 1. Confirmar se a medicao foi mesmo administrada (os acessos vasExcepo: se no h acesso vascuculares esto permeveis e eficazes?); lar utiliza-se diazepam por via rec- 2. Considerar a administrao de Midazolan ou Propofol em tal como alternativa. perfuso; Diazepam ev na dose de 0,05 a 3. Em alternativa Fenobarbital iv, que uma primeira indicao em drenagem de secrees, 0,1mg/Kg ev (adulto com 70Kg = caso de alergia Fenitona; melhorar a posio da 3,5 a 7mg perfundido a 5mg/min) lngua sem comprimir as A mesma dose pode ser repeti- 4. Se mesmo assim o estado de mal jugulares), da, quando necessrio 5 a (elctrico e/ou motor) persiste necessrio recorrer ao coma bar proteger a cabea 10min depois bitrico induzido com Pentotal. (impedir traumatismos adicionais) e Lorazepam ev na dose de prevenir a mordedura 0,1mg/Kg ev (adulto com 70Kg = O coma farmacolgico indicao formal para monitorizao contnua por EEG. da lngua; 7 mg perfundido a 2mg/min) colocar via oro ou A mesma dose pode ser repetinasofarngea, da, quando necessrio 5 a Midazolam - blus inicial: 0,2 mg/Kg; manuteno: 0,2 a 0,6 mg/Kg/h 10min depois 295

> Estado de mal epilptico (convulsivo) - Revisto em 2010

Considerar indicaes Efeitos secundrios previsveis:

para entubao traqueal, em caso de crise prolongada;


respirao (Breathing) O2 suplementar por

Depresso respiratria, Depresso do nvel de conscincia e


Hipotenso

Efeitos secundrios previsveis (comuns s restantes benzodiazepinas): Depresso respiratria, Depresso do nvel de conscincia e Hipotenso

Se a crise no cede ou se Propofol - blus inicial: 1-2 mg/kg;

dose de manuteno: 2-10 se repete iniciar Fenitona mg/kg/h iv, na dose de 15 a 20mg/Kg (adulto com 70Kg = Efeito secundrio previsvel: Circulao Assegurar dois aces1 050 a 1 400mg administrada Hipotenso, sos vasculares de calia uma velocidade mxima de Depresso respiratria, Depresso do nvel de conscincia bre (14 ou 16), perfuso de 50mg / min) que pode ir at anestesia geral fora das zonas de numa perfuso de 20 a 30 flexo. min. Pentotal dose de carga: 5mg/Kg (perfundido a uma velocidade de Verificar o valor da gli- Alternativa: Fosfenitona ev 25mg/min), seguido de dose de cemia na dose de 25 a 30mg/kg manuteno: 0,5-3mg/Kg/h. Se h hipoglicemia (adulto com 70Kg = 1 750 a 2 s doze horas de perfuso aps controle administrar de 100mg administrados a uma das crises, inicia-se a reduo da perfuimediato velocidade de perfuso at so avaliando a resposta neurolgica Tiamina 100mg ev 150mg/min) (EEG + clnica); (bolus dose nica) e No caso de a crise convulsiva 50mL de Glicose hiper- persistir repetem-se 5mg/kg de Se reaparece actividade comicial volta-se a aumentar a perfuso de pentotal, mantnica a 50% FF, at atingir uma dose total mscara (12 a 15L/min).
Monitorizar: oximetria de pulso
(contnuo) mxima de 30mg/Kg de FF Se o doente j fazia Fenitona oral e no se sabe se os nveis sricos so teraputicos, colhe-se sangue para doseamento dos nveis sricos e de seguida, enquanto se aguarda o doseamento, pode-se administrar Fenitona na dose de 9mg/Kg. Depois de conhecidos os nveis teraputicos ajusta-se o tratamento A Fenitona incompatvel com a glicose (precipita) pelo que s pode ser administrada em SF. O sistema deve ser lavado de todos os solutos com glicose, se for caso disso. Efeitos secundrios previsveis e dependentes da velocidade da perfuso:

presso arterial (a curtos intervalos, em funo da situao clnica)

pulso ECG (contnuo) Glicemia (peridicamente, em funo da situao clnica: logo a seguir ao diagnstico, 2h depois e sempre que indicado pela situao clnica)

tendo-se a dose que fez cessar as crises durante doze horas aps o que se reavalia a situao e se no h sinais de crise comicial reduz-se a perfuso e repete-se a estratgia anterior. Efeitos secundrios previsveis: Hipotenso, Depresso do nvel de conscincia at anestesia geral Este tratamento deve ser feita em ambiente com possibilidade de entubao, ventilao e monitorizao hemodinmica apropriada. frequente a necessidade de uso de vasopressores e inotrpicos.

Gasometria de sangue

arterial (logo que pare a


crise e sempre que indicado pela situao clnica)

Fenobarbital 20 mg/kg (perfundido a uma velocidade de 100mg/min), que se pode repetir na dose de 5 a 10mg/Kg at pararem as crises.

Temperatura corporal Tratar a hipertermia,

Efeitos secundrios previsveis: depresso respiratria, depresso do metabolismo do miocrdio, considerando a causa: Hipotenso vasodilatao, infeco?, intoxicao Prolongamento do QRS e medicamentosa?, mal outras alteraes da conduo diminuio da perfuso cardaca, hipotenso com necessidade frequente convulsivo prolongado? Risco de bradicardia e do uso de aminas vasoactivas. extrassistolia

296

Manual do CEE 2011

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Cessao

das convulses; do nvel de conscincia; Ausncia no EEG das manifestaes epilpticas (doentes com alterao do estado de conscincia ou em coma barbitrico); Melhoria da doena precipitante (meningo-encefalite, TVC, hemorragia cerebral) ou resoluo do factor precipitante (restabelecimento de nveis teraputicos dos frmacos anti-epilpticos, suspenso de txicos); Resoluo dos dfices neurolgicos.
Recuperao

Abreviaturas / glossrio
AlT = Alanino-aminotransferase Angio-RM = Angio Ressonncia Magntica AsT = Aspartato amino-transferase CID = Coagulao Intravascular Disseminada CPK = Creatino fosofocinase DHL = Desidrogenase Lctica EEG = Electroencefalograma EM = Estado de Mal EMC = Estado de Mal Convulsivo EMCG = Estado de Mal Convulsivo Generalizado FF = Fosfenitona LCR = Lquido Cfalo-raquidiano PL = Puno Lombar RM = Ressonncia Magntica SNC = Sistema nervoso central TAC = Tomografia Axial Computorizada TCE = Traumatismo Crnio-enceflico TVC= Trombose Venosa Cerebral

> Estado de mal epilptico (convulsivo) - Revisto em 2010

297

Cefaleias
Jos Barros e Assuno Tuna

1. Definio / Conceito
Em sentido estrito cefaleia designa desconforto ou dor de cabea, incluindo a face. provavelmente o mais comum dos sintomas, aparecendo em situaes orgnicas sistmicas (gripe, intoxicao, abstinncia, alterao metablica, hipxia) ou locais (sinusite aguda, glaucoma), em leses do sistema nervoso (hemorragia subaracnoideia, tumor, meningite) ou integrando entidades idiopticas (enxaqueca, cefaleia de tenso, cefaleias em salvas). A cefaleia raramente aparece como sintoma isolado e representa 1 a 2% de todos os episdios de servios de urgncia. A maioria das pessoas que procuram o mdico tem cefaleias crnicas agudizadas ou cefaleias no contexto situaes sistmicas. Uma minoria tem leses sintomticas srias (neurolgicas ou sistmicas). fundamental separar as situaes transitrias e auto-limitadas, da doena orgnica. A gravidade da situao clnica tem baixa correlao com a intensidade dos sintomas. , por isso, necessrio ter presente que cefaleias intensas, como a enxaqueca ou a cefaleias em salva, necessitam de tratamento pronto e eficaz, apesar da sua natureza benigna.

2. Motivo Precipitante/ Causas


Cefaleias primrias (idiopticas): Cefaleias crnicas contnuas (crnicas dirias, tenso crnica) ou paroxsticas (enxaqueca, cluster) e outras. Cefaleias secundrias (sintomticas): Incio abrupto, associado ou no a esforo fsico Evoluo temporal progressiva Diria "de novo" A pior dor de cabea de toda a minha vida Primeira cefaleia depois dos 45 anos Sonolncia, confuso, ou alteraes de comportamento Alteraes visuais progressivas Parsias ou desequilbrio

Crises

epilpticas ou imunodeficincias conhecidas Mialgias, febre, artralgias


Neoplasias (especialmente em idosos) Cefaleia

unilateral e nunca alternante (relativo) Precipitao por tosse, esforo, sexo


(relativo) Cefaleia que interrompe o sono (relativo)

Cefaleia

intratvel (relativo)

c) Exames complementares Exame de Neuroimagem (TC ou RM, Angio-RM cerebral) na suspeita de leso estrutural. Puno lombar se h suspeita de meningite, meningoencefalite ou HSA. Exames analticos (hemograma, VS, glicemia, ionograma, funo renal e heptica) se suspeitamos de doenas sistmica. Por exemplo na suspeita de arterite temporal devemos pedir hemograma (pode demonstrar anemia) e velocidade de sedimentao (que ser superior a 50 mm).
298 Manual do CEE 2011

3. Classificao/ terminologia
Resumo da classificao de 2005 International Headache Society
(www.spneurologia.org): Grupos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Enxaqueca Cefaleia de tipo tenso Cefaleias em salva e outras trigmino-autonmicas Miscelnea de cefaleias no estruturais Associadas com traumatismo craniano ou cervical Associadas com doenas vasculares Associadas com leses no vasculares Associadas a uso ou abstinncia de substncias Associadas com infeces no ceflicas Associadas com alteraes homeostticas Algias faciais e afins Atribudas a perturbaes psiquitricas Nevralgias cranianas e afins Outras Tipos ou subtipos 20 9 8 12 12 21 20 16 10 14 13 2 27 2

4. Tratamento
Cefaleias primrias
a) Enxaqueca 1- Tratamento sintomtico Medidas gerais Minimizao das agresses ambientais (luz, rudo, temperatura, movimentos, esforos). Considerar o posicionamento em decbito. Acesso fcil a vomitrio. Hidratao, em casos de vmitos persistentes.
Medicamentos

Acetilssalicilato de lisina - 900 mg ev Mximo: 3 g em 24h Intervalo mnimo: 2 a 4h Metoclopramida - 10 mg via endovenosa Diazepam - 5 ou 10 mg via oral

Zolmitriptano - 5 mg oral Mximo: 10 mg em 24h Intervalo mnimo: 2h Metoclopramida - 10 mg via endovenosa

Sumatriptano - 6 mg via subcutnea Mximo: 12 mg em 24h Intervalo mnimo: 2h Metoclopramida - 10 mg via endovenosa

Diazepam - 5 ou 10 mg via oral Diazepam - 5 ou 10 mg via oral

2- Tratamento profiltico A ponderao e indicao de profilaxia exigem diversas pr-condies (avaliao de


impacto na qualidade de vida, calendrio de crises, avaliao emocional, experincias medicamento-

> Cefaleias - Revisto em 2010

299

sas anteriores, relao slida mdico-doente). O ambiente de Servio de Urgncia no reco-

mendvel para este tipo de deciso. O doente dever ser referenciado a uma consulta externa especializada. b) Cefaleia de Tenso 1- Tratamento Sintomtico Medidas gerais Criao de condies de tranquilidade e sossego. Frmacos Analgsicos (AAS, paracetamol ou anlogos), anti-inflamatrios no esterides (naproxeno, ibuprofeno, outros) e relaxantes musculares. Os compostos contendo ergotamina e os triptanos no devero usar-se. Os anti-emticos so habitualmente desnecessrios. 2- Tratamento Profilctico A ponderao e indicao de profilaxia exigem diversas pr-condies. O ambiente de Servio de Urgncia no recomendvel para este tipo de deciso. O doente dever ser referenciado ao mdico assistente. c) Cefaleia em salva (cluster headache) 1- Tratamento Sintomtico Medidas gerais Criao de condies de tranquilidade e privacidade. Frmacos e oxignio Oxignio a 100%, 7 a 12 litros/ minutos, por via nasal, durante 15 a 20 minutos, Sumatriptano, 6 mg, via subcutnea, Lidocana a 2%, em gel, para aplicao nasal. 2- Tratamento Profilctico A ponderao e indicao de profilaxia exigem diversas pr-condies (avaliao de
impacto na qualidade de vida, calendrio de crises, avaliao emocional, experincias medicamentosas anteriores, relao slida mdico-doente).

O ambiente de Servio de Urgncia no recomendvel para este tipo de deciso Cefaleias secundrias (o tratamento de acordo com a etiologia); ver meningite, encefalite, AVC agudo, HSA; TVC

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento


Dever considerar-se a melhoria da intensidade da cefaleia. Na enxaqueca necessrio verificar a tolerabilidade ao movimento e aos esforos leves, e a regresso de outros sintomas (vmitos, fonofobia, fotofobia). No entanto, no ser razovel esperar pela melhoria completa; a fase ps-drmica poder manterse por horas ou dias; no exigir medidas teraputicas adicionais, nem impedir a alta hospitalar. Abreviaturas / glossrio
AAS = cido Acetil saliclico AVC = Acidente Vascular Cerebral HSA = Hemorragia Sub-aracnoideia RM = Ressonncia Magntica 300 TC = Tomografia Computorizada TVC = Trombose Venosa cerebral Angio-RM = angio ressonncia

Manual do CEE 2011

AVC agudo (isqumico / hemorrgico)


Assuno Tuna e Jos Pedro Pereira

1. Definio / Conceito
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) um sndrome clnico caracterizado por sinais e sintomas neurolgicos deficitrios no convulsivos com instalao aguda e com durao superior a 24h, secundrios perda focal de funo cerebral causada por hemorragia espontnea ou isquemia. Quadro I Sinais e sintomas sugestivos de AVC agudo e territrio vascular envolvido
Territrio arterial Sinais e Sintomas Alterao da linguagem (afasia) Perda visual monocular No reconhecer do dfice (anosognosia) No reconhecer a parte do corpo deficitria (assomatognosia) Diminuio da fora muscular unilateral (hemiparsia) Diminuio da sensibilidade unilateral (hemihipostesia) Disartria Hemianpsia homnima Disfagia Ataxia cerebelosa Diplopia Vertigem Perda visual bilateral (cegueira) Diminuio da fora muscular bilateral (tetraparsia) Diminuio da sensibilidade bilateral
Anterior Comum Posterior

+ + + + + + + + + + + + + + +

Devem ser excludos os seguintes diagnsticos diferencias: epilpticas e estado ps-ictal; LOE (hematoma subdural, abcessos, tumores Enxaqueca com aura; cerebrais); Encefalopatias metablicas Infeces que podem agravar dfices (hiperglicemia, hipoglicemia, hipercalcemia, preexistentes. hiponatrmia, encefalopatia heptica);
Crises

2. Motivo precipitante / Causa


O AVC a apresentao clnica de uma entre vrias doenas, que devem ser identificadas de forma a minimizar a leso cerebral e a prevenir a recorrncia.

> AVC agudo (isqumico / hemorrgico) - Revisto em 2010

301

Principais factores de risco vasculares so: avanada Fibrilhao auricular Hipertenso arterial Doena cardaca isqumica Diabetes Mellitus
Idade

Doena AIT

vascular perifrica

Tabagismo

ou AVC prvio

Dislipidemia

Quadro II Doenas que causam AVC


Percentagem de ocorrncia Enfarte Cerebral Aterosclerose de grandes artrias extra ou intracranianas aterotromboembolismo Microateroma e lipohialinose de pequenas artrias (sndromes lacunares) Doenas cardio-emblicas (fibrilhao auricular, enfarte agudo de miocrdio,) Doena arterial no ateromatosa (disseco, arterite,) Doena sangunea (trombofilia) Hemorragia intracerebral Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva Angiopatia amilide Ditese hemorrgica adquirida ou hereditria Malformao artrio-venosa Transformao hemorrgica de enfarte cerebral Arterite Drogas (anfetaminas, cocana,) Hemorragia de tumor cerebral 75-80 % (50 %) (20 25%) (20%) (5%) (<5%) 10 20% (40%) (10%) (10%) (10%) (10%) (<5%) (<5%) (<5%)

3. Classificao / Terminologia
O AVC divide-se em dois grandes grupos isqumico e hemorrgico com base no mecanismo patolgico e nas diferentes orientaes teraputicas. As manifestaes clnicas de um e outro grupo so muito semelhantes, pelo que mandatrio fazer uma tomografia computorizada (TC) cerebral para os diferenciar.

4. Tratamento
O tratamento do AVC compreende quatro fases: Cuidados gerais imediatos; Tratamento especfico do AVC diagnosticado isqumico / hemorrgico; Tratamento das complicaes; Reabilitao e preveno.

302

Manual do CEE 2011

Aps o tratamento de fase aguda todos os doentes com AVC devero ser internados para: investigar a etiologia; iniciar programa de reabilitao; identificar e tratar as complicaes; tratamento dos factores de risco vasculares.

4,1 Cuidados Gerais imediatos


1. Vias areas, ventilao e oxigenoterapia proteco da via area e assistncia ventilatria nos doentes com depresso do estado de conscincia ou com disfuno bulbar; monitorizao com saturimetro e, se hipoxemia, medicar com oxignio suplementar; antes de iniciar a alimentao oral deve ser feito um teste de deglutio com gua. 2. Temperatura utilizar antipirticos e mtodos de arrefecimento corporal para diminuir a temperatura de doente febris; pesquisar e tratar a etiologia da febre. 3. Monitorizao cardaca cardaca pelo menos durante as primeiras 24 horas.

monitorizao

4. Hipoglicemia e hiperglicemia rapidamente a hipoglicemia; corrigir a hiperglicemia persistente (>140mg/dl) com insulina; monitorizao da glicemia capilar durante a correco da hiperglicemia de forma a evitar a hipoglicemia.
corrigir

5. Presso Arterial HTA no AVC isqumico sem indicao para tromblise EV Objectivo: TA < 220/120 mmHg; se superior, iniciar medicao diminuio lenta da TA 15% nas primeiras 24h; a escolha do anti-hipertensor deve ser feita caso-a-caso.
Ateno: a presena de asma uma contra-indicao para frmacos -bloqueadores. Ateno:

a nifedipina sub-lingual est contra-indicada porque pode precipitar uma diminuio rpida da TA com efeito prolongado.

HTA no AVC isqumico com indicao para tromblise EV Objectivo: TA <185/110 mmHg; se superior, iniciar tratamento (ver quadro V); se objectivo alcanado de forma estvel, o tratamento tromboltico poder ser realizado.

> AVC agudo (isqumico / hemorrgico) - Revisto em 2010

303

Quadro III Tratamento da HTA nos doentes com indicao para tromblise EV
Se indicao para tromblise EV e TAS >185 mmHg ou TAD >110mmHg: Labetalol: 10 a 20 mg EV durante 1 a 2 minutos, pode ser repetido 1x Nicardipina: 5mg/h, titulao de 0,25mg/h a cada 5 15 minutos, dose mxima de 15mg/h; quando TA desejada reduzir para 3mg/h Monitorizao da TA durante e aps o tratamento: nas primeiras 2 h : 15 / 15 minutos 2 h 8 h : 30 / 30 minutos 8 h 24 h: 60 / 60 minutos Se, durante e aps o tratamento, TAS >230 ou TAD 140 121 mmHg: Labetalol 10mg EV em 1-2 minutos; pode ser repetido a cada 10-20 minutos at dose mxima de 300 mg; Labetalol 10mg EV seguido de perfuso de 2-8 mg/min; Nicardipina em perfuso a 5mg/h, titulao com aumentos de 2,5mg/h cada 5 minutos at ao mximo de 15mg/h Considerar nitroprussiato de sdio se TA no controlada Se, durante e aps o tratamento, TAS 230 180 mmHg ou TAD 120 105 mmHg: Labetalol 10mg EV em 1-2 minutos; pode ser repetido a cada 10-20 minutos at dose mxima de 300 mg; Labetalol 10mg EV seguido de perfuso de 2-8 mg/min;

HTA no AVC hemorrgico Quadro IV Tratamento da HTA nos doentes com AVC hemorrgico
Se TAS >200 mmHg ou TA mdia >150mmHg: considerar reduo agressiva da TA com infuso endovenosa continua de anti-hipertensores; monitorizar a PA de 5 / 5 minutos Se TAS >180 mmHg, ou TA mdia >130 mmHg e existir evidncia ou suspeita clnica de elevao da presso intracraniana (PIC): considerar monitorizao da PIC e reduo da presso arterial com medicao anti-hipertensora endovenosos intermitente ou continua para manter a presso de perfuso cerebral >60 80 mmHg Se TAS >180 mmHg, ou TA mdia >130 mmHg e no existir evidncia ou suspeita clnica de elevao da presso intracraniana (PIC): considerar reduo modesta da presso arterial TA 160/90 mmHg ou TA mdia de 110 mmHg - com medicao anti-hipertensora endovenosos intermitente; reavaliar o doente de 15 /15 minutos Medicao endovenosa sugerida: Labetalol: 5 a 20mg em blus de 15 /15 minutos ; 2mg/min em perfuso continua
(mximo de 300mg/d)

Nicardipina: 5 a 15 mg/h em perfuso continua Esmolol: dose inicial de 250 g/Kg ; 25 a 300 g/kg/min em perfuso Enalapril*: 1,25 5 mg em blus de 6/6 h Hidralazina: 5 20 mg em blus de 30 /30 minutos; 1,5 5 g/kg/min em perfuso Nitroglicerina: 20 400 g/min
* dado o risco de queda abrupta da TA, a dose inicial de teste de enalapril deve ser 0,625 mg

304

Manual do CEE 2011

Quadro V Critrios de incluso e excluso para o tratamento de reperfuso no AVC isqumico agudo
Critrios de incluso Idade entre os 18 e 80 anos Diagnstico clnico de enfarte cerebral hemisfrico, moderado a grave (NIHSS 5 e 25) Sintomas com incio h menos de 4,5 horas Sintomas presentes pelo menos durante 30 minutos e ainda presentes na altura do incio do tratamento EV Esperana de vida superior a 90 dias TC cerebral efectuada antes do incio do tratamento excluiu hemorragia intracraniana Critrios de excluso Desconhecimento da hora exacta do incio dos sintomas (inclui os doentes em que os sintomas
so detectados aps uma noite de sono)

Sinais neurolgicos a melhorarem rapidamente (em 30 minutos) Dfice neurolgico minor (ataxia isolada; alterao sensitiva isolada; disartria isolada; fraqueza
muscular mnima)

Dfice neurolgico major (coma; estupor; hemiplegia e desvio fixo do olhar; pontuao na escala NIH >25 ) Impossibilidade da realizao de TC Ditese hemorrgica adquirida ou hereditria Uso corrente da anticoagulante com tempo de protombina >15 segundos ou INR >1,7 Uso de heparina nas 48 horas prvias e um tempo parcial de tromboplastina prolongado Contagem de plaquetas <100.000/l AVC ou TCE de mdia gravidade nos 3 meses prvios Cirurgia major nos 14 dias prvios Hemorragia intracraniana prvia (em qualquer altura) Hemorragia gastrointestinais ou urinria nos 21 dias prvios Retinopatia hemorrgica Enfarte do miocrdio recente (nos 3 meses prvios) Presumvel embolo sptico, endocardite infecciosa, pericardite, presena de trombo ventricular ou aneurisma relacionados com enfarte agudo do miocrdio Histria de doena inflamatria intestinal, varizes esofgicas, ulcera gastrointestinal ou aneurisma da aorta Puno arterial ou venosa complicada recente (at 7 dias), num local no compressvel ou no directamente. Acessvel Hipertenso arterial sustentada - tenso arterial sistlica >185 mmHg ou tenso arterial diastlica >110mmHg Glicose srica <50mg/dl ou >400mg/dl Gravidez Parto recente Lactao
O

incio do tratamento deve comear quanto antes, sendo o outcome tanto melhor quanto mais precoce for iniciado o tratamento;

doente com crise epilptica no incio dos sintomas pode ser candidato a tratamento tromboltico desde que o mdico esteja convencido que os dfices residuais so secundrios ao AVC isqumico e no a um estado ps-ictal; durante a perfuso de rt-PA houver um agravamento dos dfices neurolgicos - avaliados pela escala NIH -, constatada hemorragia - urinria, gastroinstestinal,
305

Se

> AVC agudo (isqumico / hemorrgico) - Revisto em 2010

etc - ou instabilidade hemodinmica deve-se suspender o tratamento, fazer uma TC cerebral e/ou controlar a hemorragia. Se a hemorragia for controlada e/ou inexistncia de transformao hemorrgica, a perfuso poder ser retomada.
A

probabilidade de complicao hemorrgica aumenta se no forem escrupulosamente cumpridos os critrios de incluso e excluso referidos;

Se,

aps rt-PA EV, o doente no melhorar ou piorar (avaliao com NIHSS) e houver suspeita clnica de ocluso de vaso de grande calibre (NIH>=10 com afasia ou NIH>12 se circulao anterior), dever repetir TC cerebral para excluir hemorragia. Se for excluda hemorragia e continuar a cumprir critrios de incluso/excluso, poder ser candidato a interveno intra-arterial (tromblise ou trombectomia); doentes que fizeram tromblise repetem TC cerebral 24 horas aps o trmino do tratamento;

Os

administrao de aspirina ou anticoagulante nas primeiras 24 horas aps tromblise EV/IA est contra-indicada.

AVC isqumico sem indicao para tromblise endovenosa (> 4,5h de sintomas ou contra-indicao para frmaco tromboltico) Os

doentes com menos de 6 horas de sintomas com contra-indicao para tromblise mas com suspeita clnica de ocluso de vaso de grande calibre (NIH>10 com afasia ou NIH>12 se circulao anterior) podem ser candidatos a trombectomia mecnica intra-arterial;

Os

doentes com mais de 4,5 horas mas menos que 6 horas podem ser candidato a procedimento intra-arterial (tromblise ou trombectomia conforme os casos); doentes que no forem submetidos a qualquer tratamento de reperfuso devem ser prestados os cuidados gerais e iniciada de imediato a aspirina na dose inicial de 325 mg.

Aos

AVC hemorrgico
Os

doentes sob heparina endovenosa que complicam com um AVC hemorrgico, devem ser medicados com sulfato de protamina para normalizao do tempo parcial de tromboplastina activada. O frmaco deve ser administrado lentamente por via endovenosa (<5mg/min) e a dose total no deve exceder 50mg. Quadro VI Ajuste da dose de Sulfato de protamina conforme tempo decorrido desde a ltima dose de heparina
Tempo decorrido desde a ltima dose de heparina <30 minutos 30 60 minutos 60 - 120 minutos 120 minutos Dose de sulfato de protamina /100 U de heparina 1mg 0,5 - 0,75 mg 0,375 0,5 mg 0,25 0,375 mg Manual do CEE 2011

306

Os

doentes hipocoagulados com warfine que complicam com um AVC hemorrgico, devem suspender a hipocoagulao e serem medicados com 10 mg de vitamina K endovenosa e factores de coagulao. Quadro VII - Tratamento cirrgico no AVC hemorrgico

Candidatos a cirurgia: Doentes com hemorragia cerebelosa > 3 cm e que esto a agravar os dfices neurolgicos ou tm compresso do tronco cerebral e hidrocefalia obstrutiva devem ser submetidos a cirurgia logo que possvel; Doentes com AVC hemorrgico associado a leses estruturais abordveis malformao artrio-venosa, angioma cavernoso, aneurisma, etc que tenham probabilidade de bom prognstico; Doentes com hematoma lobar a menos de 1 cm da superfcie podero ser considerados para cirurgia.

Ateno: antiagregantes plaquetrios e hipoacoagulantes so totalmente contra-indicados.

4.3 Tratamento das complicaes


1. Edema cerebral e aumento da presso intracraniana A abordagem teraputica deve ser decidida caso-a-caso porque depende da natureza do AVC hemorrgico / isqumico, extenso, localizao e prognstico.
No

enfarte cerebeloso com edema e compresso do tronco cerebral, a craniotomia subocciptal descompressiva para remoo de tecido necrtico o tratamento de eleio;

A abordagem inicial do edema cerebral a restrio de gua livre, tratamento de

factores que podem exacerbar a formao de edema - hipoxmia, hipercapnia e hipertermia - e elevao da cabeceira entre 20-30. Evitar frmacos anti-hipertensores, particularmente os que provocam vasodilatao cerebral;
Ateno:

antes de se proceder elevao da cabeceira deve-se excluir hipovolmia para evitar a diminuio da presso de perfuso cerebral; existe evidncia de aumento da presso intracraniana as opes teraputicas so hemicraniectomia com durectomia (sobretudo nos doentes previamente autnomos e com menos de 60 anos); hiperventilao, analgesia, diurticos osmticos, drenagem LCR, induo de coma barbitrico; medidas devem ser aplicadas mediante avaliao clnica e escolhidas caso-a-caso.

Quando

Estas

Ateno: no AVC isqumico com grande edema, apenas a cirurgia descompressiva

tem efeitos duradouros. Os restantes tm um efeito transitrio e no existem estudos clnicos que evidenciem uma melhoria do outcome apenas com estas medidas.

> AVC agudo (isqumico / hemorrgico) - Revisto em 2010

307

2. Transformao hemorrgica O tratamento da transformao hemorrgica do enfarte depende das circunstncias em que este ocorre, idade do doente, prognstico funcional, manifestaes clnicas, quantidade e localizao do sangue. As indicaes teraputicas devem ser avaliadas caso-a-caso.
Transformao hemorrgica aps a tromblise endovenosa: a infuso de plaque-

tas (6 a 8 U) e crioprecipitado com factor VIII. Neste contexto, a indicao cirrgica segue as mesmas indicaes cirrgicas do AVC hemorrgico mas, a cirurgia s deve ser iniciada aps a estabilizao da hemorragia com a infuso referida. 3. Crises epilpticas AVC isqumico o tratamento profiltico no est recomendado. AVC hemorrgico lobar, admite-se que um curto perodo de medicao antiepilptica profiltica possa reduzir o risco de crises. No entanto no esto recomendados frmacos em concreto para o tratamento de crises aps AVC, sendo que o tratamento deve seguir os mesmos critrios utilizados para o tratamento de qualquer doente com crises epilpticas.

No No

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento


A avaliao da resposta ao tratamento e pesquisa de complicaes neurolgicas clnica:
Exame Se

neurolgico - escala NIH; agravamento clnico, mediante o bom julgamento do clnico, dever ser repetido TC cerebral.

Abreviaturas / glossrio
AIT = Acidente Isqumico Transitrio AVC = Acidente Vascular Cerebral EV = Endovenosa NIH = National Institute of Health Stroke NIHSS = National Institute of Health Stroke Scale rt-PA = alteplase SEM = Servios de Emergncia Mdica SU = Servio de Urgncia TA = tenso arterial TC = Tomografia computorizada

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Manual do CEE 2011

Hemorragia subaracnoideia espontnea


Joana Damsio e Assuno Tuna

1. Definio / Conceito
A hemorragia subaracnoideia (HSA) corresponde a 1-7% das doenas vasculares cerebrais (DVC). A idade mdia dos doentes inferior das restantes DVC, sendo o pico na 6 dcada de vida. A taxa de mortalidade elevada, de 32 a 67%. Manifestaes clnicas
Cefaleia sbita, explosiva Vmitos Convulses, 1 em cada 14 doentes tm convulses no incio da hemorragia Depresso do estado de conscincia, em 2/3 dos doentes Rigidez de nuca, sinal frequente, s evidente 3-12 horas aps o inicio da clnica. Pode no existir nos doentes com depresso do estado de conscincia ou hemorragia minor Fundoscopia, 1 em cada 7 doentes apresenta hemorragia retiniana Dfices neurolgicos focais, por compresso de nervo craniano pelo aneurisma, hemorragia intra-parenquimatosa ou isquemia pela vasoconstrio aps a ruptura do aneurisma

2. Motivo Precipitante/ Causas


Exames Auxiliares
Aneurisma Hemorragia perimesenceflica Causas raras
Vasculopatias inflamatrias, no inflamatrias Coagulopatias Tumores Drogas

Corresponde a 85% das HSA Corresponde a 10% das HSA e a 2/3 Surgem em locais de ramificao das HSA com angiografia normal arterial, na base do crnio Sangue confinado s cisternas periFactores de risco mesenceflicas HTA, tabaco, abuso de lcool Local de hemorragia encontra-se Gentica imediatamente anterior ao mesencfalo ou ponte. Factor precipitante de ruptura presso transmural Actividades precedentes
exerccio fsico relaes sexuais defecao

> Hemorragia subaracnoideia espontnea - Revisto em 2010

309

3. Classificao / Terminologia
A escala mais utilizada a desenvolvida pela World Federation of Neurological Surgeons, sendo aplicada nas HSA por ruptura de aneurisma. Baseia-se na escala de coma de Glasgow e presena/ausncia de dfices neurolgicos focais. WFNS
I II III IV V

Escala de Coma de Glasgow


(pontuao total) 15 13 ou 14 sem dfice neurolgico focal 13 ou 14 com dfice neurolgico focal 7 a 12 3a6

Exames Auxiliares
TAC
Realizao imediata, prioritria Padro de hemorragia sugere a localizao do aneurisma Deteco de HSA depende de: quantidade de sangue intervalo aps inicio de sintomas resoluo do aparelho treino do Neurorradiologista

Puno lombar
Todos os doentes com histria sugestiva de HSA e TAC normal Entre as 6 e 12 horas aps o incio da clnica (intervalo de degradao da
Hb em bilirrubina)

Angiografia
Goldstandard

Angio TAC
Sensibilidade 95%

Trs tubos para contagem diferencial de g.v. (se puno traumtica diminui o n do 1 para ultimo tubo)

Identificao Vantagem: do aneurisma, no invasivo estudo da configurao realizado anatmica e num curto relao com intervalo estruturas de tempo. adjacentes

Xantocromia sobrenadante amarelo, a bilirrubina Espectrofotometria identificao bilirrubina

310

Manual do CEE 2011

4. Tratamento
Medidas de proteco cerebral
Permeabilizar a via area; Posicionar a cabea/pescoo de forma a facilitar a drenagem

Tratamento etiolgico da HSA e complicaes


hemorragia

intra-parenquimatosa de secrees, e impedir a queda da lngua; no comprimir as hematomas jugulares subdurais Considerar a necessidade de entubao traqueal em funo do nvel da conscincia DRENAGEM CIRRGICA Administrar O2 suplementar por mscara (12 a 15L/ min); Assegurar dois acessos vasculares de bom calibre, fora das Prevenir re-sangramento zonas de flexo; tratamento cirrgico Verificar a glicemia e se h hipoglicemia, administrar de (clipagem do aneurisma) imediato tiamina 100 mg ev (bolus, dose nica) e, logo de endovascular seguida, 50mL de glicose hipertnica a 50%; (colocao de coils) Monitorizar: Oximetria de pulso Isquemia cerebral tardia Preveno Presso arterial, no deve ser tratada a menos que: MAP 130 mm Hg ou exista evidncia de danos de rgos alvo Antagonistas canais clcio (HSA aneurismti Pulso Glicemia (logo a seguir ao diagnstico, 2h depois e sempre que ca) Nimodipina 60 mg, id, p.o, 3 semanas ondicado pela situao clnica) Gasometria de sangue arterial Antiplaquetares Sem evidncia de Temperatura corporal benefcio Frequncia respiratria Escala de coma de Glasgow Fluidos e electrlitos 3 litros de soro isotonico (NaCl 0,9%) nas 24 horas Algaliar o doente, para monitorizao do balano hdrico Deteriorao neurolgica inicial

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Parmetros que melhor permitem avaliar a resposta ao tratamento institudo estado de conscincia dfices neurolgicos focais

Abreviaturas / glossrio
HSA = Hemorragia Subaracnoideia LCR = Lquido Cefalo-raquidiano TAC = Tomografia Axial Computorizada TCE = Traumatismo crnio-cerebral 311

> Hemorragia subaracnoideia espontnea - Revisto em 2010

Trombose venosa central


Assuno Tuna e Bruno Moreira

1. Definio / Conceito
A trombose (ocluso) das veias cerebrais (TVC) e dos seios venosos durais uma doena muito menos frequente que a ocluso das artrias cerebrais. No entanto uma situao potencialmente fatal se no for diagnosticada e tratada atempadamente. Ao contrrio dos enfartes arteriais, mais comum em adultos jovens, em particular do sexo feminino. Dois mecanismos, que na maioria dos casos ocorrem simultaneamente, devem ser distinguidos: 1. Trombose de veias cerebrais, com estase venosa, que poder ser responsvel pela presena de edema local (vasognico ou citotxico), com posterior evoluo para enfartes venosos e hemorragias petequiais, estas podendo resultar em hematomas extensos. 2. Trombose de seios venosos durais, com transmisso retrgrada da hipertenso venosa que conduz reduo da absoro do lquido cefalorraquidiano por veias trans-medulares e ependimrias e pelas granulaes aracnides, com consequente aumento da presso intracraniana.

2. Motivo Precipitante/ Causas


Procurar: Contraceptivos orais Gravidez/puerperium Infeces da boca nariz e pescoo Meningite
Doenas Doenas Outras

inflamatrias sistmicas

Neoplasias

hematolgicas causas

3. Classificao / Terminologia
Informaes relevantes para suspeitar de Trombose Venosa Cerebral - Principais sndromos 1-Hipertenso intracraniana isolada cefaleia com ou sem vmitos, sintomas visuais, edema da papila e parsia do VI par; 2-Sndromo focal crise epilptica focal ou generalizada e/ou dfice neurolgico focal; 3-Encefalopatia alteraes mentais, dfices neurolgicos focais bilaterais ou multifocais e/ou crises, alterao da conscincia (estupor ou coma) 4-Sndromo do seio cavernoso parsia do oculomotor e/ou dor/hipostesia no territrio do V par e/ou proptose e quemose.
312 Manual do CEE 2011

Exames auxiliares
Para confirmar o diagnstico de TVC - TC com contraste - AngioRM cerebral - Angiografia cerebral clssica Para identificar o factor precipitante - Puno lombar: se suspeita de meningite e para tratar a HIC isolada. - Sreening protrombtico (anticoagulante lpico, anticorpo anti-cardiolipina,
protena C e protena S, antitrombina III; homocitena, factor V de Leiden, factor VIII, protrombina) - Hemograma (procura de anemia, trombocitose, poliglobolia).

- Estudo da coagulao - Outros (de acordo com a suspeita clnica)

4. Tratamento
1 Proteger o crebro e prevenir leses secundrias:
A actuao deve ser rpida e sistematizada visando prioritariamente assegurar ou estabilizar e monitorizar as funes vitais As prioridades no tratamento submetem-se "regra do ABC": via Area, respirao (Breathing) e Circulao: a)Permeabilizar a via area; b) O2 suplementar por mscara (10 a 12L) se crises epilpticas; c) Assegurar dois acessos vasculares de bom calibre, fora das zonas de flexo (se crises epilpticas ou alterao da conscincia); d) Verificar a glicemia; e) Se h hipoglicemia, administrar de imediato tiamina 100 mg iv e glicose hipertnica a 50%
(50mL)

2 tratar factor precipitante / causa:


A anamnese e o exame fsico sugerem os quadros mais provveis.

3 tratar a trombose venosa

f) Monitorizar: oximetria de pulso (contnuo) se houver alterao da conscincia ou crises presso arterial (a curtos
intervalos, em funo da situao clnica)

A partir da sero tomadas as atitudes necessrias para o diagns- Preveno de eventos trombticos recurrentes: tico etiolgico. anticoagulantes orais a) TVC associada a factor de risco transitrio (ex: infeco): 3- 6 meses. - Se h suspeib) TVC idioptica ou associada a trombofilia ta de infeco hereditria ligeira: 6-12 meses como factor c) TVC recurrente ou associada trombofilia precipitante, hereditria grave: hipocoagulao para para alm do toda a vida. tratamento da TVC necessrio iniciar anti- 2- Tratamento sintomtico Crises epilpticas bioterapia emprica tendo - Fase aguda a) Se crises epilpticas ou leses supratentoem conta o riais iniciar anti-epilpticos local da infeco (nariz, ouvi- - Preveno aps a fase aguda a) Se crises na fase aguda ou ps fase aguda dos, pescoo, iniciar e manter anti-epilpticos meninges) e a b) Doentes sem crises, mas com leses epidemiologia supratentoriais ou dfices motores pondedos agentes rar iniciar e manter anti-epilpticos. microbianos.

1- Tratamento antitrombtico Fase Aguda a) Heparina de baixo peso molecular s.c em doses teraputicas ou heparina e.v. b) Se agravamento clnico apesar de optimizado tratamento mdico, se excludas outras acusas de deteriorao e no h risco de herniao eminente tratamento tromboltico intravenoso com trombectomia mecnica.

> Trombose venosa central - Revisto em 2010

313

pulso Glicemia Temperatura corporal

Tratar a hipertermia, considerando a causa: infeco?

Hipertenso intracraniana Alterao da conscincia ou herniao a) Teraputica osmtica b) Hiperventilao e sedao c) Hemicraniectomia Alteraes graves da viso a) Puno lombar
(se no h leses parenquimatosas)

b) Acetazolamida c) Shunt lumboperitoneal

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento/monitorizao


Melhoria

do estado de conscincia; resoluo dos sinais e sintomas de HIC; Melhoria/ resoluo dos dfices neurolgicos focais Controlo das crises epilpticas.
Melhoria/

Abreviaturas / glossrio
AngioRM = Angio-ressonncia HIC = Hipertenso intracraniana RM = Ressonncia magntica 314 TC = Tomografia Computorizada cerebral TVC = trombose venosa cerebral

Manual do CEE 2011

Estado Confusional Agudo


Paulo Paiva

1. Definio / Conceito
Confuso Mental: Perturbao psquica caracterizada pela incoerncia e a lentido da compreenso, obnubilao da conscincia, perturbaes da percepo e da memria e desorientao no tempo e no espao. Muitas vezes associada a infeco ou intoxicao, pode manifestar-se no decurso de psicose e acompanha-se frequentemente por ansiedade e alucinaes visuais. (adj.: confusional.) Agitao: Situao de emergncia as alteraes comportamentais se sobrepem a uma patologia de natureza mdica, cirrgica ou psiquitrica. Estas emergncias comportamentais podem impedir tratamentos fundamentais para o doente, implicar comportamentos de risco fsico para o prprio ou o meio circundante (outros doentes e profisisonais) e gerar situaes com comportamento violento e perigoso. Delirium ou Estado Confusional Agudo (ECA): Estado de confuso mental aguda potencialmente reversvel, associado a alucinaes, iluses, insnia, agitao e hipertactividade do Sistema Nervoso Simptico. uma emergncia mdica e o distrbio psiquitrico mais comum em idosos hospitalizados. No idoso, a forma mais comum de apresentao de ECA a hipoactiva, com sonolncia ou torpor, por isso mesmo raramente diagnosticada. Nessas situaes, geralmente so os familiares os primeiros a perceberem as primeiras alteraes do estado mental do paciente. De acordo com o Manual Estatstico e Diagnstico da Associao Psiquitrica Americana (DSM-IV), o diagnstico de ECA requer a presena de quatro caractersticas:

Critrios diagnsticos para ECA devido a doena clnica


American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 2004.

A. Distrbio da conscincia (isso , diminuio da percepo do ambiente) com diminuio na capacidade para focalizar, manter ou mudar a ateno. O doente usualmente mostra-se desatento, letrgico, sonolento, estuporoso, incapaz de obedecer a ordens complexas ou manter raciocnio sequenciado, distraindo-se com muita facilidade. O idoso com ECA raramente se apresenta hiperactivo, agitado ou agressivo, excepto no ECA por abstinncia ao lcool, benzodiazepinas ou antidepressivos tricclicos. O doente no estabelece contacto com o olhar, parece ignorar o ambiente e as pessoas, olha vagamente, sem direco, e s vezes adormece durante a entrevista. B. Alteraes na cognio (ex. deficincia de memria, desorientao ou distrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distrbio da percepo que no possa ser atribudo a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. Nos doentes com ECA, a fala arrastada e desconexa, a compreenso difcil e lenta e a escrita quase impraticvel. O fenmeno de perseverana comum. A resposta primeira pergunta geralmente dada segunda ou terceira, denunciando a dificuldade que esses doentes apresentam para concentrar e mudar a ateno. Podem
> Estado Confusional Agudo - Elaborado em 2010 315

ocorrer tambm iluses e alucinaes, mas, entre idosos, so mais comuns erros de interpretao e identificao (por exemplo, a enfermeira que entra no quarto pode ser tomada por um agressor potencial ou o cnjuge por um impostor). C. O distrbio instala-se em curto espao de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar ao longo do dia e tendem a ser mais intensos ao entardecer e durante a noite (sndrome do pr do sol), particularmente entre doentes com demncias e deprimidos. No portador de AVC, doenas cardaca tende a haver pioria matinal. possvel que em horas / minutos o doente sonolento e aptico, ficar inquieto, agitado, gritando, batendo, cuspindo, tentando sair do leito, querendo ir para casa ou fugir de vises e alucinaes, muitas vezes aterrorizantes. D. H evidncia na histria, exame fsico ou exames laboratoriais de uma ou mais doenas ou de toxicidade medicamentosa. O idoso e o doente no ps-operatrio so susceptveis ao desenvolvimento de ECA como consequncia de factores orgnicos que podem actuar isolados ou em associao.O muito idosos e em particular se demenciado tm maior tendncia a desenvolver delrio associado a qualquer doena fsica ou medicamento comunm, mesmo em doses teraputicas. O delrio costuma ocorrer pela suspenso brusca de medicao hipno-sedativa ou droga de abuso, especialmente o lcool etlico. As trs primeiras caractersticas definem a Sndrome de delirium ou ECA e a quarta, a sua provvel etiologia: doena fsica, toxicidade medicamentosa, abstinncia, mltiplas etiologias e, no caso de no se poder atribuir a nenhuma causa, sem outra especificao (SOE). Caractersticas secundrias do ECA: frequentemente a alteraes do ciclo sono-viglia. Alguns doentes esto sonolentos durante o dia e noite, agitados e com dificuldade para dormir. Pode haver at inverso total do ciclo sono-viglia. Podem ocorrer alteraes do comportamento psicomotor. Muitos doentes ficam inquietos, tentam levantar-se inoportunamente do leito arrancando equipamentos endovenoso, cateteres, sondas etc. frequente encontrar doentes realizando movimentos involuntrios como se estivessem costurando ou fazendo vinco no lenol com as mos. O mais comum o doente com reduo da actividade psicomotora, lentido nas respostas e letargia aproximando-se do estupor. Esses extremos da actividade psicomotora podem alternar ao longo das 24h. Podem ocorrer perturbaes emocionais como ansiedade, medo, depresso, irritabilidade, raiva, disforia ou apatia e mudanas sbitas e imprevisveis de um estado emocional. A maioria dos estudos mostra que em geral, durante a noite, os sintomas emocionais e a actividade psicomotora so mais intensos ou evidentes, independentemente da etiologia do delrio.
Associa

2. Motivo precipitante / Causa


Incidncia: Os factores de risco mais relevantes no aparecimento do ECA so: a idade, gravidade da doena fsica e as limitaes cognitivas. A incidncia varia de 5
316 Manual do CEE 2011

a 30 % durante o internamento, em todas as idades, muitas vezes como consequncia de iatrogenia. No idoso a incidncia pode chegar aos 30 a 50% em caso de doena aguda e 60 % no idoso submetido a cirurgia.
A

neurotransmisso colinrgica, tem importncia decisiva na gnese do ECA. Intoxicao por drogas anticolinrgicas produz ECA, reversvel pela fisostigmina, mesmo em doentes jovens saudveis. No idoso, o ECA anticolinrgico pode ocorrer com doses teraputicas de medicamentos como a atropina, meperidina, (ocasionalmente associada a defeitos na depurao renal = dose srica mais elevada). A hipxia, hipoglicemia e deficincia de tiamina reduzem a sntese da acetilcolina e por isso podem precipitar estados de delrio. O idoso particularmente sensvel porque as suas vias colinrgicas j so deficitrias. H formas de ECA acompanhadas de hiperactividade adrenrgica e serotonrgica como a intoxicao por antidepressivos tricclicos onde o quadro clnico dominado por distrbios cognitivos, excitao, taquicardia e agitao psicomotora. No ECA da insuficincia heptica avanada h aumento da actividade gabargica responsvel pela sonolncia, apatia e torpor, sintomas dominantes nesse tipo. A abstinncia ao uso crnico de benzodiazepinas ou barbitricos pode provocar ECA hiperactivo com agitao psicomotora, tremores, hipersensibilidade a estmulos sensoriais, semelhantes ao observado no delirium tremens da sndrome de abstinncia ao lcool etlico. Essas formas de ECA respondem prontamente ao uso de benzodiazepinas. Alteraes metablicas, hiponatrmia, hipernatrmia, hiperosmolaridade e hipercpnia so igualmente importantes no desencadeamento de ECA, alteraes celulares neuronais e astrocitrias envolvendo o fornecimento energtico, potencial de repouso e morfologia celular. Tabela 1 - Factores predisponentes ou de vulnerabilidade
Idade Disfuno cogniti-

Tabela 2 - Factores precipitantes ou causais:


Factores extrnsecos: Frmacos (anticolinrgicos, esteroides, anestesia) Abstinncia (frmacos, drogas, lcool) Intoxicao (solventes, monxido de carbono, metais pesados)

Doena neurolgica Doena sistmica: aguda primria: Hiponatrmia, hipernava prvia (demncia) Infecciosa (meningite, trmia, hipercalcmia Cirurgia encefalite, abcesso) Hipxia /Anestesia Vascular (HSA, Hipercapnia Doena crnica enfarte / hemorragia Hipoperfuso cerebral (neoplasia, SIDA) intracerebral, Hipoglicemia, hiper Diminuio da glicemia hematoma subdural, acuidade auditiva trombose venosa) Porfiria ou visual Neoplsica (mets- Acidose Distrbios metatases, primrio, Dfice de tiamina blicos ou dfices meningite carcino Hipotiroidismo, hipernutricionais tiroidismo matosa) Frmacos (anticol- Epilepsia Cushing inrgicos) TCE Hiperparatiroidismo Privao do sono / Inflamatria (escle- Infeco (ITU, infeces Ambiente estranho rose mltipla) respiratrias, post oper Vasculite atrias)

Dor (fracturas;
cirurgias)

Obstipao Reteno urinria Distenso gstri-

ca/abdominal.

> Estado Confusional Agudo - Elaborado em 2010

317

A evoluo varivel e depende da gravidade da causa determinante, das condies de sade, idade e estado mental prvios. Em alguns doentes, o factor desencadeador relativamente leve, deixando a impresso de que o delrio um marcador da reduo da reserva cerebral ou de demncia previamente no diagnosticada ou compensada. O estado fsico e mental do doente no pr-operatrio e respectiva medicao so muito importante. A existncia prvia de dfices sensoriais ou de percepo aumentam a probabilidade de desenvolver estados confusionais. No peri-operatrio a preveno passa por manter boa oxigenao, presso arterial e perfuso adequadas, doses de drogas e nveis de electrlitos adequados. Evitar misturar drogas. A analgesia ps-operatria adequada essencial, em especial nos doentes que no conseguem comunicar adequadamente (UCI,..) O pessoal de enfermagem e auxiliar devem ser treinados na deteco precoce de sinais de confuso/agitao/delrio, que nos idosos pode ser hipo-actividade, letargia e no agitao. Depressores do SNC, antagonistas H2, anticolinrgicos, digitlicos, fenitoina, lidocaina and aminofilina devem ser usados com precauo.

3. Tratamento
As situaes de ECA, agitao e alucinao so dinmicas, a causa nem sempre conhecida, a necessidade de interveno urgente e o tempo para actuar limitado No tratamento do ECA devem ser seguidos os seguintes princpios de actuao: Interveno verbal 2 Uso de Mtodos restritivos: Fsicos/Farmacolgicos (A ordem por que so usados pode
1 ser varivel e quando necessrios) 3 A

Recurso a Isolamento (quando necessrio, e existindo condies fsicas adequadas)

abordagem inicial deve seguir a lgica: ABCDE, garantindo as funes vitais e monitorizao adequada

investigao seguinte deve centrar-se no diagnstico e tratamento de factores causais ou contribuintes. O profissional com maior probabilidade de ser chamado a iniciar o algoritmo de abordagem o enfermeiro Neste contexto tanto a aco como a inaco podem ter efeitos adversos, pelo que a abordagem do doente agitado deve ser operacionalizada, da forma mais simples e objectiva possvel. A deciso de actuar imediatamente e chamar o mdico cabe equipa de enfermagem, mediante reconhecimento de sinais de alarme.

A presena de sinais de alarme impe interveno imediata deixando o diagnstico preciso para interveno seguinte

318

Manual do CEE 2011

Tabela 3 - Sinais de alarme


Presena inesperada de qualquer um dos seguintes: Agitao psicolgica ou motora de novo. No colaborao / incumprimento dos cuidados assistenciais prescritos. Labilidade emocional / Irritabilidade. Comportamento ou discurso intimidatrio ou hostil Doente perigoso ou agressivo.

O algoritmo tem incio pela identificao de um sinal de alarme A identificao do sinal de alarme deve levar a chamar o mdico e fazer a avaliao inicial. Algoritmo de abordagem dos doentes agitados
Sinal de Alarme (Tab. 3) Chamar o mdico Avaliao inicial (Tab. 4) Falar com o doente Doente cooperante? No Doente perigoso? Sim Pedir ajuda especializada Demonstrar controlo da situao Doente cooperante? No Etiologia suspeita Mdica/cirrgica: Tentar identificar / tratar causas Txica: Tratamento especfico Sim No Sim Prosseguir Avaliao
(Tab. 8)

/ Considerar medicao oral ou vperifrica


(Tab. 6-7)

Psiquitica

1. Medicao parentrica urgente (Tab. 7) 2. Restrio fsica 3. Isolamento Continuar Avaliao e Tratamento Figura1: Algoritmo de tratamento do doente agitado > Estado Confusional Agudo - Elaborado em 2010 319

Tabela 4: Avaliao mdica inicial


Objectivo: Reassumir a relao mdicodoente. Seleccionar e priorizar as intervenes. Prioridades: Avaliaes de primeira linha: Assegura a avaliao / tratamento ini- Avaliao / tratamento inicial cial segundo a metodologia ABCDE. segundo a metodologia ABCDE, garantindo a monitori Identificao de factores emocionais zao bsica inicial (PA, FC, FR; resultantes de conflitual idade latente
(intra /interpessoais, -relacionada com factores actuais). SatO2; temperatura, Escala de Dor,)

Determinao da causa ou factores

Informao clnica / Histria

predisponentes (causa mdica/cirrgica, intoxicao, distrbio psiquitrico). Avaliao de riscos. Estabelecimento de um plano teraputico para as prximas horas.

clnica
Observao / Exame objectivo Oximetria de pulso e escala de

coma de Glasgow se indicado

O doente nunca deve ser deixado sozinho! Da avaliao inicial deve resultar orientao etiolgica: causa mdica/cirrgica, txica ou psiquitrica.
Se

o doente fica cooperante ou no h perigosidade, prosseguir a avaliao mais detalhada Se o doente considerado perigoso, pedir ajuda especializada (mdico snior ou psiquiatra) e demonstrar controlo da situao.
Se h grande perigosidade necessrio garantir a segurana dos outros doentes

evacuando o local ou chamando as autoridades policiais.


Se

o doente que se mantm no cooperante e/ou perigoso deve ser considerada a necessidade de 3 tipos de atitudes: Administrao imediata de medicao parentrica (restrio qumica) Uso de restrio fsica Isolamento do doente. Tabela 5: Objectivos e seleco de medicao oral ou parentrica

Objectivo Reduzir agitao

Primeira Linha Droperidol Lorazepam Haloperidol Lorazepam / Midazolam Droperidol Antipsicticos dissolvidos ou lquidos concentrados v.o.

Alternativa Risperidona Olanzapina Haloperidol Risperidona Droperidol i.m.

Maior Sedao

Inicio de aco rpido

Antes de prescrever frmacos obter informao sobre: Alergias conhecidas a frmacos, Antecedentes de reaces adversas, Avaliar contra-indicaes

320

Manual do CEE 2011

Tabela 6: Doses de medicao oral ou parentrica


Dose Mn Clorproma- 25 mg (po, im,ev) zina Midazolam Diazepam Droperidol Dose Mx 100 mg Dose mxima (24 h) 500 - 900

Tabela 7: Administrao de medicao parentrica urgente


Objectivo: Garantir a segurana do doente e dos que o rodeiam Permitir retomar a avaliao e tratamento da situao Dose Mn Dose Mx 10 mg 15 mg 10mg Dose Mx
(24h)

2mg (im, ev) 15 mg 2 mg


(po, im, ev)

10 mg 5 mg 15 25 mg

2,5 mg
(im,ev)

1.Haloperid 1 mg ol 2.Midazola m 3.Diazepan 2 mg 5mg

25 50 mg

Haloperidol 1 mg
(po, im, ev)

10 mg 25 50 mg 5 mg 2 mg 6 10 mg

Lorazepam 0,5 mg (po) Risperidona 0,5 mg (po) Olanzapina 5 mg (po)

10 mg 20 mg

Princpios: Administrao de um ou ambos em simultneo, Iniciar com doses baixas e ir repetindo at obter resposta Monitorizar os sinais vitais e registar tempo, doses e efeito obtidos

A restrio fsica deve constituir excepo, a utilizar se est em causa a segurana de outros doentes, dos profissionais ou do prprio. Deve ser feita com faixas de imobilizao, que devem estar disponveis em todas as enfermarias e no S.U. Isolamento fsico a implementar se for conveniente levar o doente para um ambiente com menos estmulos circundantes e se a sua conduta constituir risco para os outros doentes ou para os profissionais tornando necessrio confin-lo a um espao mais controlvel. Retomado o controlo da situao, prosseguir a avaliao e tratamento.

> Estado Confusional Agudo - Elaborado em 2010

321

Tabela 8: Tratamento do ECA em presena de patologia associada


Condio / Complicao DPOC Disritmias / Alt. Conduo Delirium Demncia Idoso Histria de acatsia Hx de discinesia tardia, S. maligno dos neurolpticos, Distonias ou parkinsonismo Oligofrenia/atrazo desenvolvimento Epilepsia Alcoolismo Risco Elevado AVC Primeira linha Haloperidol Benzodiazepinas Risperidona Haloperidol Risperidona Haloperidol Risperidona Benzodiazepinas Risperidona Benzodiazepinas Risperidona Haloperidol Haloperidol Haloperidol Benzodiazepinas Risperidona Alternativa Risperidona Haloperidol Contra-indicado Benzodiazepinas

Risperidona Benzodiazepinas Benzodiazepinas Risperidona Olanzapina Risperidona

Deve haver um esforo para minimizar medicaes com efeitos no SNC, excepto no

ECA por sndrome de privao. doente com ECA hipoactivo, calmo, quieto no requer tratamento especfico. Mas o doente com ECA hiperactivo, agitado, pode pr em risco sua sade e a dos demais, dificultar a abordagem diagnstica e teraputica e sobrecarregar as equipes mdicas e de enfermagem. A alucinao muito desgastante e melhor trat-la precocemente e evitar necessidade de conteno fsica / medicao em caso de agitao.
O

322

Manual do CEE 2011

Recomendaes de ndole geral


1. Cuidar da segurana do pessoal que recebe o paciente:
Todos os procedimentos devem ser

2. Entrevista de avaliao e Interveno verbal:

3. Avaliao diagnstica inicial e diferencial:

A recolha de informa- Nas perturbaes menrealizados numa base de segurano pode ser difcil ou tais orgnicas trataa. Os doentes devem, se for caso escassa dada a pouca mento mdico prioritdisso, ser revistados e desarmados colaborao dos rio; a interveno verantes de qualquer entrevista clnica. doentes, e deve ser bal questionvel. complementada quan- Nas psicoses funcio A entrevista deve ser realizada na to possvel pela inforpresena ou tendo na proximidade, nais (esquizofrenia e mao de acompapessoal de segurana. mania) o tratamento nhantes. neurolptico priorit Deve existir no consultrio uma rio; a interveno vercampainha de alarme. A existncia de histria bal questionvel. de violncia no passa Considerar a entrevista com o do um factor de risco Nos distrbios no doente em restrio fsica (se for para a situao actual. orgnicos e no psicticaso disso) ou interpondo uma barcos (principalmente distrreira fsica. Avaliao da psicopatologia associada. Cabe ao mdico que avalia a situabios de personalidade) a o indicar o nvel de precaues interveno verbal Avaliar intenes que julgue necessrias. prioritria homicida e/ou suicida.

Tratamento Farmacolgico
Tipo de Agitao Moderada (Baixa agressividade; baixo risco; disrupo moderada de comportamento)

1 Escolha Haloperidol 5mg im + lorazepan 2,5mg p.o. Haloperidol 10mg im + Lorazepam 5mg po/ Midazolam 5mg im/ev (reavaliar
30 em 30)

2 Escolha Risperdal 1mg po (repetir 2/2h) Olanzapina 2,5mg po Risperdal 2mg po (repetir 2/2h) Olanzapina 5mg po (repetir 2/2h) Clorpromazina 25mg (im)

Grave (Agressividade c/ risco para o doente e outros; disrupo grave de comportamento)

Droperidol 5mg im/ev

Preveno: A constatao de que o ECA se acompanha de elevados ndices de morbidade e mortalidade, enfatizou a importncia de o prevenir reduzindo preventivamente a incidncia de factores de risco como deficincias cognitiva, visual e auditiva, privao do sono, imobilidade e desidratao, que para alguns autores pode contribuir para reduzir a incidncia de ECA em 40%. imprescindvel dar especial ateno ao idoso que apresenta sinais prodrmicos como a irritabilidade ou perturbao em resposta a estmulos sonoros e luminosos, evaso ou zanga nas tentativas de avaliao com testes cognitivos. Abreviaturas / glossrio
AVC = Acidente Vascular Cerebral DSM-IV = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ECA = Estado Confusional Agudo HSA = Hemorragia sub-aracnoideia ITU = Infeco Tracto Urinrio SOE = Sem Outra Especificao SNC = Sistema Nervoso Central SIDA = Sndrome de Imuno-deficincia Adquirida TCE = Traumatismo crneo-enceflico UCI = Unidade de Cuidados Intensivos 323

> Estado Confusional Agudo - Elaborado em 2010

Hemorragia digestiva alta


Teresa Moreira, Paula Lago e Castro Poas

1. Definio / Conceito
Hemorragia com ponto de partida no tubo digestivo proximal ao ngulo de Treitz. Pode manifestar-se sob a forma de hematemeses (vmito de sangue vivo ou digerido), melenas (fezes negras, viscosas e com cheiro caracterstico) ou ainda hematoquzias*
(dejeces de sangue vermelho vivo ou escuro) * pode ser a forma de apresentao em 5% dos casos de hemorragia digestiva alta, cursando habitualmente com instabilidade hemodinmica.

2. Motivo precipitante / Causa


Causas mais frequentes Causas menos frequentes

lcera pptica - corresponde a cerca de 50% das Esofagite causas de HDA. lceras de Cameron Varizes esofgicas - em doentes com cirrose Leso de Dieulafoy heptica so a causa de hemorragia em 50-90% Angiectasias dos casos. Ectasia vascular antral Sndrome de Mallory- Weiss Gastropatia de hipertenso portal Eroses gastroduodenais Varizes gstricas Neoplasias Fstula aorto-entrica Hemobilia

3. Classificao/Terminologia
a. Causa no hipertensiva vs Causa hipertensiva A classificao em hemorragia digestiva de causa hipertensiva hemorragia digestiva no contexto de hipertenso portal (varizes esofgicas, varizes gstricas e gastropatia hipertensiva) e hemorragia digestiva de causa no hipertensiva (toda a causa no relacionada com a hipertenso portal) importante do ponto de vista prtico, porque ajuda-nos a definir a estratgia/abordagem clnica e teraputica para cada uma das situaes. O diagnstico de hemorragia digestiva por varizes realizado nos seguintes casos: a) variz com hemorragia activa; b) variz com cogulo de fibrina (white nipple sign); c) cogulo numa variz; d) presena de varizes e ausncia de outra causa para a hemorragia. b. Estratificao do risco Na hemorragia digestiva fundamental a identificao dos doentes com elevado risco de um prognstico adverso (recidiva hemorrgica e morte), com base nos dados clnicos, laboratoriais e achados endoscpicos, de forma a orientar a sua abordagem.
324 Manual do CEE 2011

Estratificao do risco atrves da identificao de factores associados a pior prognstico: Factores de risco clnicos / pr-endoscpicos 1. Idade (>60 anos) 2. Estado hemodinmico a. Choque b. Instabilidade hemodinmica c. Hipotenso ortosttica 3. Apresentao com hematemeses de sangue vivo, hematoquzias ou sangue vivo no aspirado naso-gstrico 4. Co-morbilidades: patologia cardaca, insuficincia renal, insuficincia heptica, doena oncolgica 5. Hb na admisso 6. Ocorrncia de hemorragia em doente hospitalizado 7. Medicao: anti-agregao e hipocoagulao
Factores

1. 2.

de risco endoscpicos Diagnstico endoscpico (varizes, lcera pptica, neoplasia) Identificao de estigmas de hemorragia a. Hemorragia activa (em jacto, ou em toalha) b. Vaso visvel c. Cogulo aderente d. Pigmento hemossidrico

Para o caso especfico da lcera pptica foi desenvolvida a classificao de Forrest, que avalia o risco de recidiva hemorrgica com base nos achados endoscpicos: Forrest
FIA FIb FIIa FIIb FIIc FIII

Estigmas endoscpicos
Hemorragia activa em jacto Hemorragia activa em toalha Vaso visvel Cogulo aderente Pigmento hemossidrico Base limpa

Estigmas endoscpicos
Hemorragia activa Vaso visvel Cogulo aderente Pigmento hemossidrico Base limpa 55% 43% 22% 10% 5%

Recidiva
35% 34% 10% 6% 0,5%

Cirurgia

Mortalidade
11% 11% 7% 3% 2%

Existem ainda outros factores endoscpicos que tambm se associam a um pior prognstico: o tamanho da lcera (>2cm) e a localizao (parede posterior do bolbo duodenal e parte alta da
pequena curvatura do corpo locais onde habitualmente esto presentes artrias de grande calibre).

> Hemorragia digestiva alta - Revisto em 2011

325

Com base nestes factores de risco foram desenvolvidos vrios scores. O mais amplamente usado o Score de Rockall (deve ser calculado o score inicial e o score final aps a endoscopia): Varivel
Idade Choque

0
<60

1
60-79

2
>80 Hipotenso: TAS <100

Ausncia de cho- Taquicardia: que: FC <100, FC >100 e TAS >100 TAS >100 Sem co-morbilidade major Mallory-Weiss, Todos os outros nenhuma leso diagnsticos identificada, sem estigmas de hemorragia recente/sangue Nenhum ou pigmento hemossidrico

Comorbilidades

Insuficincia cardaca, Cardiopatia isqumica Neoplasia

Diagnstico endoscpico

Insuficincia renal, Insuf heptica, Neoplasia disseminada

Estigmas de hemorragia recente

Presena de sangue, cogulo aderente, vaso visvel ou hemorragia activa

Score inicial mximo - 7 pontos: 0 pontos mortalidade 0,2%, 7 pontos mortalidade 50% Score final mximo - 11 pontos: 2 pontos mortalidade no valorizvel (alta precoce); 8 pontos mortalidade 41-46% 0-2 baixo risco; 2-4 risco intermdio; 5 risco elevado

No contexto da hemorragia digestiva alta de causa hipertensiva existem outros factores de prognstico especficos: idade, classe de Child-Pugh, disfuno renal, infeco, hemorragia activa na endoscopia, consumo activo de lcool, trombose da veia porta ou carcinoma hepato-celular, GPVH (gradiente de presso da veia heptica) >20 mmHg.
Constituem factores de risco para hemorragia por varizes: tamanho das varizes; presena de sinais vermelhos sobre as varizes; severidade da doena heptica (classe de Child-Pugh); GPVH>12 mmHg.

4. Abordagem / Tratamento
A abordagem do doente com hemorragia digestiva exige uma equipa multidisciplinar: internistas/intensivistas, gastrenterologistas e, cirurgies.

326

Manual do CEE 2011

LCERA PPTICA

Hemorragia activa Vaso visvel

Cogulo Tentativa de remoo: Lavagem vigorosa

Pigmento hemossidrico Base limpa

Teraputica endoscpica
(combinada)

Cogulo aderente: Teraputica endoscpica com injeco de adrenalina nos bordos da leso ou tentativa de remoo do cogulo com ansa

Deslocao do cogulo: Teraputica endoscpica da leso subjacente

Se sucesso da teraputica

Se insucesso da teraputica

Factores de risco clnicos?


(idade, co-morbilidades, medicao)

1) Vigilncia em UC Intensivos/sangrantes, por pelo menos 24h, com monitorizao continua de sinais vitais, diurese horria 2) IBP 80 mg ev blus, seguido de infuso a 8 mg/h
(durante 72 horas)

Sim

No

3) Sonda naso-gstrica (12-24h) 4) Controlo de hemograma (cada 12h nas 1s 48h) 5) Dieta zero nas primeiras 12-24 horas

Recidiva: melenas ou hematemeses de novo, sangue fresco na SNG, TA, FC , Queda de Hb

Se doente instvel ou probabilidade de sucesso endoscpico baixo (p.ex ulcera face


posterior do bolbo, maior que 2 cm)

Internamento em enfermaria para vigilncia e estabilizao

Alta

2 tentativa de hemostase endoscpica

Se recidiva

Cirurgia a) Hemorragia grave com choque, no abordvel endoscopicamente b) Falncia da teraputica endoscpica c) Recidiva aps duas tentativas de hemostase endoscpica

Tratamento mdico IBP (8 semanas) Erradicao de Hp

> Hemorragia digestiva alta - Revisto em 2011

327

HEMORRAGIA DIGESTIVA CAUSA HIPERTENSIVA


(frmaco vaso-activo + antibitico)

Varizes esofgicas

Varizes gstricas

Gastropatia de hipertenso portal

Com hemorragia activa ou estigmas de hemorragia recente

Com hemorragia activa ou estigmas de hemorragia recente

Teraputica mdica: frmaco vaso-activo + profilaxia antibitica

Laqueao elstica; escleroterapia (se a 1


tecnicamente difcil)

Injeco de N-butil-2 cianoacrilato (Hystoacryl) Se sucesso da teraputica

Vigilncia em enfermaria Profilaxia secundria com beta-bloqueador

1) Vigilncia em UC Intensivos/sangrantes, por pelo menos 24h, com monitorizao continua de sinais vitais 2) Terlipressina 1-2 mg ev, 4-4 h (se indisponvel ou contra-indicada octetrido 25-50 g/h, ou somatostatina 250g/h, infuso contnua ev)

Falncia da teraputica endoscpica

3) Profilaxia antibitica, durante 7 dias: norfloxacina 400 mg 12-12h vo, ou ciprofloxacina 200 mg 12-12h ev 4) Hemograma: 6-6h -1s 48h, 12-12h (3-5 dia) 5) Inicia dieta oral aps 24h, na ausncia de hemorragia

Profilaxia secundria com laqueao elstica +/- beta-bloqueador

Falncia teraputica (at ao 5 dia)

2 tentativa de teraputica endoscpica

Se falncia

TIPS /cirurgia

Abreviaturas / glossrio
EDA = Endoscopia digestiva alta FC = Frequncia cardaca GPVH = Gradiente de presso da veia heptica GR = Glbulos rubros Hb = Hemoglobina > Hemorragia digestiva alta - Revisto em 2011 HDA = Hemorragia digestiva alta Ht = Hematcrito IBP = Inibidor da bomba de protes INR = ndice Nacional Normalizado PA = Presso arterial PAS = Presso arterial sistlica SNG = sonda nasogstrica TIPS = Shunt porto-sistmico, transjugular intra-heptico

329

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Avaliao inicial do doente Histria Exame fsico Anlises e tipagem de sangue Sonda naso-gstrica

Estabilizao cardio-circulatria Monitorizao de TA, FC, SaO2, Diurese 2 acessos venosos (14-18G) ou CVC Administrao de soros ou colides Oxigenoterapia Transfuso de GR (se suspeita de varizesHb alvo no superior a 8g/dl)

Correco de coagulopatia (INR >1,5) e trombocitopenia (PLQ>50.000)

Se doena heptica crnica/hipertenso portal conhecida ou suspeita: iniciar frmaco vaso-activo (terlipressina 2 mg blus ev, se indisponvel ou contraindicao:
octetrido 50 g blus ev, seguido de infuso a 25-50g/h ev ou somatostatina 250 g blus ev, seguida de infuso a 250g/h ev)

Estratificao do risco pr-endoscpico


Factores de risco: Idade (> 60 anos), Co-morbilidades Medicao (antiagregantes, hipocoagulao); Choque/ instabilidade hemodinmica/ hipotenso ortosttica,Valor de Hb, Ureia , Presena de sangue vivo na SNG ou toque rectal

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA urgente Nas primeiras 24 h aps a admisso; no caso de suspeita de varizes nas primeiras 12 h Onde? Unidade de endoscopia ou sala de emergncia /bloco operatrio
(se doente instvel/choque)

Entubao orotraqueal - se hemorragia macia ou alterao do estado de conscincia Eritromicina (blus de 250 mg ev ou infuso de 3 mg/kg ev durante 30 min.) 20-90 min antes da EDA
(nos casos graves)

lcera pptica

Varizes esofgicas ou gstricas

Outro diagnstico

> Hemorragia digestiva alta - Revisto em 2011

331

Hemorragia digestiva baixa


Slvia Leite, Marta Salgado e Castro Poas

1. Definio / Conceito
A hemorragia digestiva baixa aguda definida por hemorragia que se origina abaixo do ligamento de Treitz, de durao recente (menos de 3 dias de evoluo) e que resulta em anemia, necessidade transfusional e/ou instabilidade hemodinmica. A apresentao clnica mais comum da HDB aguda a hematoquzia (dejeco de sangue vermelho vivo ou escuro), que exige admisso hospitalar e avaliao clnica imediata.

2. Motivo precipitante / Causa


Causas de hemorragia digestiva baixa
Raras Comuns Leso de Dieulafoy Divertculos do clon Varizes clicas Angiectasias do clon Colo-enteropatia Colite isqumica hipertensiva Menos comuns Divertculo de Meckel Neoplasias (incluindo plipos) colo-rectais Endometriose Ps-polipectomia endoscpica Fstula aorto-entrica Colite inflamatria, infecciosa, rdica Colite de derivao Doena ano-rectal: doena hemorroidria e fissura anal Vasculites Doena do intestino delgado: angiectasias, tumores, Invaginao intestinal lceras / eroses por antinflamatrios no esterides Local de biopsia da e doena de Crohn prstata lceras rectais (ex: lcera solitria do recto, lceras estero Isquemia mesentricaguda corais e traumticas)

3. Classificao / Terminologia
Estudo de Strate e colaboradores
Definio de HDB grave
Hemorragia contnua nas

Preditores independentes precoces (4h) da gravidade da HDB 1. Hipotenso


(PAS 115mmhg)

primeiras 24 horas de admisso (transfuso de ? 2


unidades de GR e/ou diminuio do Ht 20%) e/ou

2. Taquicardia
(FC 100 /min)

Hemorragia recorrente

3. Sncope 4. Exame abdominal no doloroso aps 24 horas de estabiliza5. Hemorragia nas o (com uma posterior dimiprimeiras 4 horas nuio do Ht 20% e/ou transfude observao so sangunea adicional e/ou 6. Uso de aspirina readmisso por HDB aguda na 7. > 2 Co-morbilidades 1 semana aps alta)

3 grupos de risco para HDB grave - Baixo (~9%): sem preditores - Moderado (~43%): 1-3 preditores - Alto (~84%): > 3 preditores

332

Manual do CEE 2011

Estudo de Velayos e colaboradores


Definio de HDB grave Preditores independentes precoces (1h) da gravidade e eventos adversos da HDB 2. SV anormais (PAS <100mmHg ou FC
>100/min)

Sangue vivo pelo recto aps interveno associa- 1. Ht 35%

da a SV anormais (PAS <100 mmHg ou FC >100 /min) ou transfuso de >2 unidades de GR durante a hospitalizao ou Transfuso de > 2 unidades de GR durante a hospitalizao

3. Sangue vivo nas fezes

Sistema de classificao Bleed


Factores de risco 1. Hemorragia contnua 2. PAS < 100 mmHg 3. Tempo de protrombina >1,2 vezes o controlo 4. Alterao do estado mental 5. Co-morbilidade mal controlada

Algoritmo 2:
ESTUDO DO INTESTINO DELGADO

Cpsula Endoscpica

Negativa

Positiva

Repetio de EDA e Colonoscopia Cintigrafia para o divertculo de Meckel em doentes jovens Positiva Tratar como apropriado Negativa

Repetio de Cpsula Endoscpica

Enteroscopia DB/BU ou Enteroscopia de impulso


(se enteroscopia DB/BU no disponvel ou hemorragia no intestino delgado superior)

Negativa

Positiva

Hemorragia parou

Hemorragia persistente

Hemorragia persistente

Vigilncia Cirurgia com Enteroscopia intra-operatria ou Medidas de suporte > Hemorragia digestiva baixa - Revisto em 2011 333

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Vigilncia e monitorizao adequada gravidade da situao clnica: 1. Unidade de Cuidados Intensivos: presena de instabilidade dos SV que no responde s medidas de reanimao iniciais. 2. Unidade de Sangrantes: co-morbilidades relevantes, SV anormais, queda do Ht >6%, necessidade de transfuso >2 unidades de GR ou hemorragia contnua. 3. Enfermaria ou alta hospitalar: doentes com baixo risco e em que a hemorragia parou. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento: 1. Estabilizao dos SV 2. Estabilizao do valor de Ht 3. Paragem da hemorragia

Abreviaturas / glossrio
EDA = Endoscopia digestiva alta Enteroscopia DB/BU = Enteroscopia de duplo balo / balo nico FC = Frequncia cardaca FR = Frequncia respiratria GR = Glbulos rubro Hb = Hemoglobina HDA = Hemorragia digestiva alta 334 HDB = Hemorragia digestiva baixa Ht = Hematcrito INR = International Normalized Ratio PA = Presso arterial PAS = Presso arterial sistlica SatO2 = Saturao de oxignio SV = Sinais vitais

Manual do CEE 2011

4. Tratamento
Algoritmo 1: Avaliao Clnica
Histria Exame fsico Estudo laboratorial Tipagem sangunea

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Estabilizao hemodinmica
Monitorizao da PA, FC, SatO2 e diurese 2 catteres venosos perifricos / 1 catter venoso central Reposio de fluidos Transfuso de GR (valor alvo Hb 8-10 g/dL) Correco de coagulopatia (INR >1,5) e trombocitopenia (plaquetas <50.000/L)

Hematoquzia aguda grave


Sonda nasogstrica

Aspirado com blis e sem sangue

Aspirado no diagnstico / suspeito de HDA ou suspeita clnica de HDA


EDA

Colonoscopia

Negativa

Positiva Tratar como apropriado

Positiva

Negativa

Inconclusiva pela gravidade da hemorragia

EDA (se no tiver sido feita previamente) Positiva Tratar como apropriado Colonoscopia
(se inconclusiva previamente) Negativa

Negativa

Hemorragia contnua Angiografia


(com / sem cintigrafia prvia) positiva

Positiva

Negativa Tratar como apropriado

Cirurgia Geralmente considerada se hemorragia macia contnua ou hemorragia recorrente Estudo do Intestino Delgado
(Ver Algoritmo 2)

> Hemorragia digestiva baixa - Revisto em 2011

335

Insuficincia heptica aguda


Sofia Ferreira e Antnio H. Carneiro

1. Definio / Conceito
Por insuficincia heptica aguda (IHA) entende-se o desenvolvimento de disfuno heptica, em fgado previamente so, num perodo inferior a seis meses. A ressalva em relao obrigatoriedade de ausncia de doena heptica prvia tem excepes, mas tem importantes implicaes em termos de abordagem e sobretudo de orientao teraputica. O fgado um rgo central no metabolismo das protenas (intervindo na sntese, metados lipdeos (incluindo a sntese do colesterol), dos cidos biliares (da sntese circulao entero-heptica), dos glucdeos, de medicamentos e drogas. Os quadros de falncia heptica aguda expressam-se pela alterao de uma ou mais destas funes. Quando so graves cursam com encefalopatia, coagulopatia e ictercia. As hipoglicemias graves so complicaes frequentes. Apresentao clnica inicial muitas vezes inespecfica, dominada pelas nuseas e vmitos.
bolizao, eliminao),

2. Motivo precipitante / Causa


A anamnese essencial (contactos, histria familiar, viagens, medicao / exposio a txicos, ) na identificao da causa provvel e o exame fsico pode sugerir pistas importantes (nomeadamente na avaliao de presena de doena heptica prvia). As causas mais frequentes de Insuficincia Heptica Aguda (IHA) so:
Hepatites

vricas (hepatites A, B com ou sem D, C, E; sobretudo nos imunocomprometidos

incluem-se tambm: vrus herpes simplex, citomegalovrus, varicela e Epstein-Barr)

paracetamol, tuberculostticos, drogas de abuso, reaces idiossincrticas a medicamentos de uso corrente e nas crianas, a aspirina, associada ao sndrome de Reye. Txicos (tetracloreto de carbono, amanita phalloides, fsforo) Leses vasculares agudas (doena veno-oclusiva, Budd-Chiari) Leses hepticas agudas da gravidez (esteatose aguda da gravidez, sndrome de HELLP) Perante um quadro de falncia heptica aguda, fundamental excluir a presena de doena crnica anterior. Em doentes com doena heptica estabelecida, particularmente com cirrose, a abordagem deve ser feita no sentido de pesquisar o factor precipitante (spsis, desidratao, alteraes inicas, administrao excessiva de sedativos, trombose da porta, hemorragia digestiva, tumor heptico) e se possvel corrigi-lo, na tentativa de devolver o doente ao seu estado basal. De uma forma geral, estes doentes tm contra-indicao para transplante urgente.

Intoxicaes;

> Insuficincia heptica aguda - Revisto em 2011

337

A Hepatite B crnica (numa reactivao/ flare), a hepatite autoimune e a doena de Wilson, com alguma frequncia apresentam-se de forma fulminante, por vezes em doentes j com cirrose estabelecida. So situaes que se consideram de excepo em relao ao transplante e devem ser referenciados de forma imediata para os centros adequados. Nalguns casos h manifestaes especficas sugestivas da etiologia: a presena de anis de KaiserFleisher sugere D. de Wilson (apesar de na maioria das vezes exigir observao com lmpada de fenda). Achados no exame fsico como marcas de coceira sugerem doena biliar crnica, sendo que a presena de atrofia muscular, ginecomastia, perda dos caracteres sexuais secundrios, aranhas vasculares, circulao venosa colateral visvel, dedos em vidro de relgio so sinais de doena heptica crnica.

3. Classificao / Terminologia
Existem diversas classificaes de IHA. Hiper-agudas se a encefalopatia surge na semana que se segue ao aparecimento da ictercia ou de outros sintomas de hepatite; Agudas se o intervalo entre o aparecimento da ictercia (ou de outros sintomas de hepatite) e da encefalopatia de 8 a 28 dias; Sub-agudas se a encefalopatia surge 4 a 10 semanas aps a ictercia (ou de outras manifestaes de hepatite). ou Fulminantes se o intervalo entre o aparecimento da ictercia (ou de outros sintomas de hepatite) e da encefalopatia de 0 a 14 dias; Subfulminantes se o intervalo entre o aparecimento da ictercia (ou de outros sintomas de hepatite) e da encefalopatia de 15 a 60 dias (ou 90, conforme os autores); Nas formas hiper agudas e fulminantes o edema cerebral costuma ser mais grave, mas, sem transplante, as formas sub agudas so as que tm pior prognstico.

338

Manual do CEE 2011

As alteraes de conscincia devem ser sempre entendidas como sinal de encefalopatia heptica / porto-sistmica, depois de excluda a possibilidade de hipoglicemia, por isso o nvel da conscincia deve ser acompanhado e registado, pelo menos de h/h com uma escala pr-definida

Progresso antecipvel da encefalopatia heptica 1. Reduo do nvel da conscincia 2. Reflexos vivos e bruscos 3. Clonus 4. Coma 5. Aumento da presso intracraniana 6. Anomalias pupilares (primeiro lentificadas
depois fixas)

7. Herniao / encravamento do tronco cerebral Escala de Parson-Smith modificada para a encefalopatia heptica Grau 0 / sub normal clnico 1 2 Desateno e encurtamento da capacidade de concentrao Letargia, desorientao, alteraes da personalidade Confuso, sonolncia ao semiesturpor, reage a estmulos com agressividade Coma Clnica Manifestaes neurolgicas Escala de Coma de Glasgow 15 15 11-14

S nos testes psicomtricos Tremor, apraxia, descoordenao Asterixis, ataxia, disartria

3 4

Asterixis, ataxia descerebrao

8-10 <8

Nas causas precipitantes ou de agravamento de encefalopatia heptica possveis, sobretudo na doena heptica crnica, incluem-se: Infeces, alteraes metablicas (alteraes electrolticas, diurese excessiva / restrio de fludos, paracentese excessiva, uremia, alcalose, anemia, hipoxemia) perturbaes gastrointestinais (hemorragia, obstipao, sobrecarga de protenas) leso heptica (necrose
heptica aguda, agravamento de shunt porto-sistmico (e/ou porto-sistmico, associado a TIPS ou espontneo), progresso da doena, trombose da porta, isquemia heptica, hepatoma) administra-

o e medicamentos psicoactivos, situaes cuja pesquisa e tratamento imperativo.

agravamento rpido/ sbito da funo heptica em doentes com cirrose ou outra doena heptica com mais de seis meses, classifica-se como Agudizao de Doena Heptica Crnica (AgDHC) Classificao de Child-Pugh para estadiamento da DHC
1 2 I / II ligeira 2-3 mg/dL >2,8 - 3,5g/dL 1,3 1,5 3 III / IV moderada >3mg/dL <2,8g/dL 1,5 ndice MELD
(model endstage liver disease) 3.8 x loge (bilirrubina mg/dL)

Encefalopatia Ascite Bilirrubina Albumina INR

0 ausente <2mg/dL >3,5g/dL <1,3

+ 11.2 x loge (INR) + 9,6 loge (creatinina


mg/dL)

+ Pontuao e gravidade: 5-6 pontos = Grau A (doena compensada) 6,4 x (0 se etiologia 7-9 pontos = Grau B (compromisso funcional significativo) colesttica /alcoli10-15 pontos = Grau C (doena descompensada) ca, 1 nas restantes) > Insuficincia Heptica Aguda (IHA) - Revisto em 2011 339

4. Tratamento
Os profissionais devem-se proteger contra o risco de infeco com as medidas de proteco de contaminao por contacto A deteriorao pode ser rpida pelo que as prioridades absolutas no doente com IHA so: identificar a sndrome de IHA suportar as funes vitais estadiar a doena e identificar complicaes identificar a causa referenciar o doente a um centro com possibilidade de transplante (se a situao
incluir essa possibilidade)

A avaliao / estratificao da gravidade exige monitorizao criteriosamente das variveis significativas, designadamente:
Estado do CaO2
SaO2 / PaO2 Hemoglobina

Avaliao do dbito cardaco

Manifestaes da falncia heptica

Estado do metabolismo celular

Estado dos rgos nobres

PA Coagulopatia com traduo clnica ECG (frequncia /hematcrito cardaca e ritmo) TP, doseamento de factores da Sinais de esforo Pulso coagulao respiratrio (taquip- PVC / CAP neia, tiragem, adejo TPC (tempo de Glicemia nasal, uso de mspreenchimento Alteraes do
culos acessrios, ) capilar)

Lactato srico Nvel da conscincia pH BE Pele marmrea SvcO2 Mucosas

plidas
Extremidades

comportamento

frias
Diurese

H autores que advogam a colocao de cateter de PIC em todos os doentes com encefalopatia grau III- IV. Medidas gerais de tratamento na IHA maioria dos doentes em falncia hepatocelular tem necessidades energticas elevadas pelo que todos devem ser alimentados precocemente com dietas com 25- 30 kcal/kg/dia e 1-1,5g/Kg/dia de protenas. A presena de varizes esofgicas no contra-indicao para a entubao gstrica; Na IHA h frequentemente hipovolmia que deve ser corrigida com soros salinos; O risco de hipoglicemia (com o agravamento da falncia hepatocelular) grande pelo que devem se perfundidos soros com glicose, em contnuo, acompanhados pelo controle apropriado da glicemia; Correco de factores contribuintes para encefalopatia, uso de lactulose e reduo da flora intestinal com neomicina per os As alteraes da coagulao NO devem ser corrigidas a menos que haja sangramento ativo ou necessidade de procedimentos invasivos (se houver indicao para
A corrigir a coagulao imprescindvel saber os valores do INR (TP, doseamento de factores, ) prvio porque um critrio com valor prognstico e pode influenciar a deciso de transplante).

340

Manual do CEE 2011

Deve

ser feita profilaxia da hemorragia gastrointestinal com inibidores da bomba de protes Infeco a causa mais comum de morte na IHA dado que o risco de infeco grande (translocao bacteriana intestinal por ineficcia dos mecanismos de depurao heptica) pelo que a vigilncia e pronto tratamento de potenciais infeces so da maior importncia. Neste contexto imprescindvel colher produtos para estudo microbiolgico. Alguns autores advogam o uso de antibioterapia profilctica. A insuficincia renal muito frequente na IHA, geralmente multifactorial. Devese estar atento volmia do doente, evitar nefrotxicos e se necessrio iniciar tcnicas de substituio renal. Em muitos casos o edema intestinal + ascite provocam hipertenso intrabdominal (HIA) que pode ter repercusses na perfuso renal, com oligria associada. A existir HIA com ascite associada, o doente pode beneficiar com pequenas paracenteses; Medidas gerais de controlo da encefalopatia por hipertenso intra-craniana (encefalopatia de grau III/IV) Garantir via area segura; Manter normocapnia Sedar (propofol, benzodiazepina, Manter cabea/pescoo/tronco alinhados orfinomimtico); e elevados a 45; Corrigir a natremia; Impedir compresso jugular; Impedir a hipertemia; Manter a normovolemia. Medidas especiais de controlo da hipertenso intra-craniana se sustentadamente >25mmHg e alteraes pupilares: Manitol a 20% (bolus de 0,5-1g/Kg); Em casos extremos sobre estrito controle Manter osmolaridade srica considerar a hiperventilao por perodos; <320 mosmol/Kg; H autores que sugerem a possibilidade Manter natremia 145-155mmol/L; coma barbitrico tiopental (que contudo Arrefecer at 32-33C (h dados que no tem benefcio consensual e tem risco hemodisugerem o benefcio desta medida) nmicos relevantes).
A

falncia hepatocelular reduz a degradao dos peptdeos vasoactivos intestinais o que associado ao aumento da permeabilidade das fstulas AV provoca em geral estado hiperdinmicos; A falncia hepatocelular reduz utilizao de O2, pelo que, neste contexto os valores da SvcO2 tm menos interesse diagnstico; A evoluo dos nveis de lactato so influenciados pela funo heptica (misto de produo e depurao / metabolizao) pelo reflectem no s a disfuno hemodinmica como o estado da funo hepatocelular Medidas especficas de etiologia no tratamento da IHA leses hepticas por trauma e as associadas gravidez (sndrome de HELLP, hematoma subcapsular, ) necessitam de correco activa das alteraes da coagulao pelo risco de hemorragia cataclsmica H etiologias da IHA que justificam tratamento especfico, ex: paracetamol (N-acetilcistena), amanita phalloides (penicilina / silibinina); D. de Wilson (penicilamina / quelantes); Sind. de Budd-Chiari (hipocoagulao e ponderao de indicao para TIPS), reactivao do VHB (antivricos); hepatite auto-imune (corticides).
As

> Insuficincia Heptica Aguda (IHA) - Revisto em 2011

341

Embora o transplante heptico no seja necessrio em alguns doentes com IHA, nos candidatos apropriados, pode ser a nica alternativa teraputica. Os critrios para transplante no so iguais em todos os centros. Critrios do Kings College Hospital
IHA causada pelo paracetamol me e mais de 24h aps a intoxicao;
Encefalopatia de grau III/IV + creati-

IHA NO associada ao paracetamol segundos (INR >6.5) Qualquer um dos trs seguintes se associados a encefalopatia: <10 anos ou > 40 anos: Bilirubina >300 mol/l (17.52 mg/dl) Tempo da ictercia encefalopatia >7 dias IHA induzida por drogas ou no A, no B ou seronegativa; Tempo de protrombina >50 segundos

pH <7.3 depois da reposio de volu- Acidose (pH <7.3) ou tempo de protrombina >100

nina >300 mol/l (3.92 mg/dl) (or oligoanria) + tempo de protrombina >100 segundos (INR >6.5) sendo que estes acontecimentos devem ter lugar nas primeiras 24h aps a ingesto.

Critrios do Hospital de Clichy Frana


Encefalopatia (coma ou confuso) e factor V <20% se <30 anos ou factor V <30% se 30 anos ou Muitos autores incluem na sua deciso a evoluo do nvel de lactatos sricos durante o processo de estabilizao hemodinmica. Se lactatos sricos >3.5 mmol/L 4h depois do incio do tratamento ou >3 mmol/L 12h depois da optimizao hemodinmica presume-se que a situao muito grave e aconselha a que se acelere o processo de transplante Critrios especficos: no so consensuais e no esto estabelecidos para todas as doenas: H autores que sustentam que em caso de Sndrome de BuddChiari agudo a associao de encefalopatia e insuficincia renal devem levar transplantao, se bem que, neste caso, haja lugar a considerar a vantagem de implementao de TIPS Na criana um INR >4.5 isolado sugere necessidade de transplantao assumindo que no ingeriu paracetamol (neste caso aplicam-se os critrios para as intoxicaes por paracetamol) Na doena de Wilson a encefalopatia habitualmente critrio para transplante Em todos os casos perante a possibilidade de ter um doente com Insuficincia Heptica Aguda contactar um centro de transplante heptico para aconselhamento e avaliao da indicao para transplante

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


O aparecimento de disfuno de rgos associada falncia heptica o mais prejurativo dos critrios de agravamento. Contudo, h circunstncias que, partida, sugerem mau prognstico nos doentes no transplantados: ter <10 ou >40 anos (quando a causa no o paracetamol ou hepatite A ou B), intervalo longo entre o incio dos sintomas e o aparecimento de encefalopatia, a persistncia de acidose, INR>3,5 e aumento progressivo da bilirrubina e da creatinina (nas etiologias no paracetamol). Os doentes submetidos a transplante heptico tm programas de acompanhamento especfico. Abreviaturas / glossrio
AgDHC = Agudizao de Doena Heptica Crnica DHC = Doena Heptica Crnica 342 IHA = insuficincia heptica aguda VHB = vrus da hepatite B Manual do CEE 2011

Peritonites
Isabel Novais e Antnio H. Carneiro

1. Definio / Conceito
Peritonite um termo que designa a existncia de inflamao do peritoneu. Pode ser infecciosa (infeco intra-abdominal ou spsis com ponto de partida intra-abdominal), pode ser estril, tendo origem qumica (ex: brio) ou ser causada por factores mecnicos. Sintomas e sinais sugestivos: a. Relacionados com manifestao sistmica de spsis incluem: febre, taquicardia e taquipneia (expresso do SIRS), pele marmrea, diaforese e outras manifestaes neurovegetativas. Nos casos graves h disfuno de rgos associada, traduzida na maioria das vezes por oligria, alteraes do sensorium e/ou do comportamento e hipotenso (ver captulos sobre spsis grave). b. Locais, gerais, relacionadas com manifestaes da infeco localizada ao abdmen, que incluem: dor abdominal, anorexia, nuseas e vmitos, defesa palpao abdominal, distenso abdominal, ausncia de rudos peristlticos c. Locais, relacionados com o ponto de partida da infeco Peritonite Primria (Peritonite Bacteriana Espontnea - PBE): Infeco microbiana do fluido peritoneal, sem perfurao do tubo digestivo. A invaso da cavidade peritoneal por bactrias deve-se mais provavelmente translocao bacteriana a partir do tubo digestivo ou dos vasos linfticos mesentricos. um diagnstico a considerar no doente com ascite que deteriora sem causa evidente. O diagnstico faz-se pela histria clnica e respectivo enquadramento e anlise das caractersticas do lquido peritoneal. Na PBE: neutrfilos >500/mm3, pH <7,35, Lactato >32 ng/mL. Peritonite Secundria: uma infeco do espao peritoneal por perfurao de vscera oca, formao de abcesso, necrose isqumica ou ferida perfurante com contaminao intrabdominal. Peritonite Terciria: um estado inflamatrio intra-abdominal, persistente, que pode estar associado a sinais de irritao peritoneal secundrio a infeco por germens nosocomiais. Peritonite em doentes em Dilise Peritoneal: apesar de por vezes se classificar como peritonite primria, deve ser considerada como entidade individualizada. Peritonite Tuberculosa e Peritonite Neoplsica: no diagnstico diferencial das peritonites sem agente microbiano identificado, obrigatrio considerar a peritonite tuberculosa e a peritonite neoplsica.

> Peritonites - Revisto em 2011

343

2. Motivo precipitante / Causa


O abdmen pode sede de infeco grave em 3 tipos de circunstncias: 1. Primria oculta: A cavidade abdominal a fonte inicial de leso, mas esta no aparente (ex: apendicite aguda; colecistite aguda litisica e alitisica; pancreatite; diverticulite;
isquemia intestinal; perfurao de vscera oca)

2. Secundria dependente: O processo inicial teve incio no abdmen (ex: Abcesso psoperatrio; deiscncia de anastomose; isquemia intestinal; diverticulite; colecistite aguda; )

3. Secundria independente: Os rgos intra-abdominais sofrem leses consequentes a m perfuso esplncnica (ex: colecistite aguda alitisica; pancreatite; isquemia intestinal) Peritonites primrias: ocorrem muitas vezes em cirrticos (10-30% dos que tm ascite) ou em crianas. Nestes casos o diagnstico apoia-se no isolamento microbiolgico do agente causal e na contagem de leuccitos no lquido peritoneal 500 cel/mm3. Contudo, no cirrtico, 1 em cada 20 casos de peritonite secundria. O problema tem a maior importncia porque a mortalidade da peritonite primria, nestes doentes, de 15-50%, mas sobe para 80% se for sujeita a cirurgia injustificada. Etiologia microbiolgica expectvel na peritonite bacteriana primria coli (40%) Proteus species (5%) Streptococcus species (15%) Anaerobes (<5%) Klebsiella pneumoniae (7%) Staphylococcus species (3%) Pseudomonas species (5%)

E.

Etiologia microbiolgica expectvel na peritonite associada a dilise peritoneal ambulatria (PDPA) Culturas negativas (43%) Streptococcus species (12%) Staphylococcus aureus (14%) Pseudomonas species (2%) Enterobacteriaceae (14%) Candida spp (2%) Peritonites secundrias: a maioria est associada a perfurao de vscera oca, ou infeco de rgo intrabdominal (apendicite, diverticulite, ) ou complicaes ps-cirurgia abdominal por doena no infecciosa (deiscncia de suturas, leso inadvertida do tubo digestivo, ). O prognstico depende da capacidade para tratar a causa, em tempo oportuno e do incio imediato do tratamento sistmico. Etiologia microbiolgica expectvel na peritonite secundria assenta essencialmente na flora microbiana de Grampos e Gramneg e anaerbios do tubo digestivo Bacteroides species (30%) Enterobacter species (3%) Streptococcus species (18%) Pseudomonas species (3%) E. coli (14%) Staphylococcus species (3%) Anaerobes (9%) Enterococcus species (3%) Peptostreptococcus (8%) Proteus species (1%) Clostridium species (3%) Candida species (1%) Klebsiella species (3%)
344 Manual do CEE 2011

Infeces da metade superior do abdmen: Causas mais frequentes: Colecistite aguda, Colangite aguda e Pancreatite aguda Outras causas a considerar: Abcesso heptico, Abcesso esplnico e Abcesso subfrnico As infeces da metade superior do abdmen tendem a apresentar-se em trs quadros essenciais: 1. Dor abdominal + Febre, que em 2/3 dos casos corresponde a uma inflamao das vias biliares: Exigem diagnstico diferencial com: pneumonia, hepatite, gastroenterite, zona (Herpes Zooster intercostal), febre mediterrnica familiar. A ecografia permite fazer o diagnstico diferencial entre: colecistite aguda, clica biliar, colangite aguda e pancreatite aguda 2. Febre + Ictercia, o que sugere o diagnstico de colangite a confirmar com as informaes clnicas analtica e ecogrficas. O diagnstico diferencial inclui: colangite esclerosante primria, colangicarcinoma, colangiohepatite oriental (litase
intraheptica)

3. Febre + Tumefaco, consoante a localizao da tumefaco, assim os diagnsticos mais provveis: Hipocndrio direito considerar: colecistite aguda, abcesso heptico Epigastro / Hipocndrio esquerdo considerar: abcesso esplnico, abcesso subfrnico, inflamao / infeco pancretica Infeces da metade inferior do abdmen: so, na sua maioria, devidas a perfuraes do tubo digestivo: perfurao de lcera pptica, perfurao de ansa do intestino delgado, apendicite aguda, perfurao clica (Diverticulite; Cancro do clon; Necrose isqumica; Leso traumtica; DII; Vlvulo), mas podem ser devidas a doena inflamatria plvica, pielonefrite, Estas entidades clnicas manifestam-se essencialmente por dor abdominal (habitualmente mal localizada) + febre. A imagem abdominal um auxiliar precioso e essencial na definio da patologia causal e outras associadas. Peritonite terciria: est associada a internamentos prolongados em particular em doentes com disfunes de rgo, com mortalidade de 50-70%. Etiologia microbiolgica expectvel na peritonite terciria Enterococcus species Candida species Coagulase-negative staphylococcus Pseudomonas species Outros microrganismos no patognicos
Fungos

O principal modificador da etiologia microbiana a utilizao prvia de antimicrobianos.

> Peritonites - Revisto em 2011

345

3. Classificao / Terminologia
Alm da classificao com base no mecanismo precipitante e na etiologia microbiana, as peritonites podem ser estratificadas por critrios de gravidade, dos quais os mais importantes so: Os indicadores de gravidade da spsis: spsis grave no caso de haver disfuno de rgos associada peritonite e choque sptico se h disfuno cardio-circulatria que no corrige com a reposio de volume ou se associa a lactacidemia >4mEq/L
A

presso intrabdominal (PIA) varia com a excurso respiratria do diafragma. Considera-se que a PIA normal <5mmHg e que h hipertenso intrabdominal (HIA) se for >12mmHg. Acima deste valor h alteraes na microcirculao. Grau I: PIA entre 12-15 mmHg Grau II: PIA entre 16-20 mmHg Grau III: PIA entre 21-25 mmHg Grau IV: PIA >25 mmHg

Quando a PIA persistentemente >20mmHg e se associa a disfuno de rgo de novo, considera-se existir uma Sndrome de Compartimento Abdominal (SCA). A SCAbd um fenmeno sim ou no ou h ou no h. Contudo, a presena de HIA de grau III e /ou a presena de SCAbd aumentam a probabilidade de morte em trs a cinco vezes, porque so causa de isquemia /reperfuso intestinal estimulando a resposta inflamatria sistmica (aumento da permeabilidade capilar e intestinal, com translocao bacteriana), que agrava ou provoca disfuno intestinal. Por isso a PIA deve ser medida de forma regular e com metodologia precisa e reprodutvel. O estudo do lquido peritoneal importante e pode ter valor diagnstico, considerando-se relevantes: lquido asctico lmpido sugere transudado, se turvo sugere exsudado e obriga a considerar a possibilidade de infeco, se o aspecto leitoso o diagnstico provvel o de quilotrax e quando a aparncia acastanhada sugere a presena de bile, necrose pancretica ou contedo fecal.

346

Manual do CEE 2011

Caractersticas do lquido peritoneal com valor no diagnstico diferencial


Hipertenso portal Leuccitos Contagem diferencial Micrbios Glicose (mmol/L) Protenas totais (g/dL) Relao S / A da Albumina Relao A / S da DHL Relao A / S da Amilase Relao A / S da Bilirrubina Lactato em mmoL/L pH do lquido abdominal 0-10 normal nenhum >3,6 <1-1,5 >1,1 0,4 0,4 0 normal normal Peritonite primria >500-1 000 (PBE) >100 (PDPA) Tuberculose 50-300 Peritonite secundria >1 000 Peritonite terciria 500-1 000

>250-500 PMN (PBE) 50-300 >500-1 000 250-500 PMN linfcitos PMN moncitos >100 (PDPA) Nenhum o monomipolimicroBK - PCR crobiano biana <3,6 <1 >1,1 1 0,4 0 1-2 7,35 <3,6 0,75-3 <1,1 >1 0,4 0 1-2 7,3 <3,6 >1 <1,1 >1 >1 >1 >2,5 - 5 <7,2 varivel varivel >1 <1,1 >0,4 >0,4 >1 1-2 <7,3

Adaptado de Abdominal Problems PACT (Patient Centered Acute Care Training) da Euroepan Society of Instensive Care Medicina, acedido em Maro de 2011

As neoplasias malignas tendem a provocar ascite hemorrgica, que, por isso rica em colesterol (>60g/dL) o que pode ser til na diferenciao das ascites hemorrgicas no tumorais neoplsicas. A ascite traumtica tende a ter sangue com cogulos e uma relao eritrcitos / leuccitos no lquido asctico >400 (normal = 400) ao passo que uma relao eritrcitos / leuccitos de 100 sugere que a causa infecciosa.

4. Tratamento
O tratamento assenta em trs princpios: Suporte das funes vitais (ver captulo sobre spsis grave e disfuno cardio-circulatria) Controle do foco com Tratamento da infeco, incluindo administrao imediata de antimicrobianos Cirurgia / Tratamento conservador no cirrgico, que pode implicar a utilizao de tcnicas radiolgicas ou endoscpicas

Tratamento da infeco:
A

administrao de antimicrobiano deve ser iniciada logo que esteja estabelecido o diagnstico de infeco intra-abdominal com indicao para tratamento antimicrobiano, dirigido aos agentes mais provveis. Antes de administrar de antimicrobianos obter sangue para hemoculturas e sempre que indicado outros produtos para estudo microbiolgico, desde que no atrasem o incio do tratamento antimicrobiano.
> Peritonites - Revisto em 2011 347

Precaues Ajustar

a considerar: o antimicrobiano flora antecipvel, No utilizar antimicrobianos administrados nas duas semanas anteriores No utilizar frmacos reservados para profilaxia da infeco do local cirrgico

Opes a considerar:
1. Infeco intra-abdominal adquirida na comunidade: Cefuroxima + Metronidazol Beta-lactmico + Inibidor da Beta-lactamase
Ticarcilna + cido Clavulnico) Fluorquinolona Ertapenemo

(Amoxicilina + cido Clavulnico;

+ Metronidazol

2. Infeco intra-abdominal nosocomial ou precedida de antibioticoterapia de largo espectro Piperacilina + Tazobactam Cefalosporina de 3 ou 4 gerao + Metronidazol Carbepenem (Imipenemo; Meropenemo) Ciprofloxacina + Metronidazol 3. Comorbilidades / factores modificadores da etiologia a ter em considerao na seleco do tratamento Doentes imunocomprometidos da produo cida gstrica Uso de recente de antibiticos Doena prolongada, com infeco persistente (Peritonite terciria) 4. Durao do tratamento antimicrobiano deve ser decidida tendo em considerao: Patologia subjacente Gravidade da infeco Tempo e eficcia do controle do foco de infeco Em mdia, a durao do tratamento necessria de 5 dias H situaes em que a doena est localizada e depois de eliminar a causa da infeco (ex: Apendicite Aguda; Colecistite aguda) no necessria antibioticoterapia sistmica Deve ser mantida enquanto se mantiverem os sinais de infeco A persistncia de sinais inflamatrios sistmicos no indica a manuteno da teraputica com antibiticos Tratamento cirrgico - objectivos: 1. Eliminar a fonte de contaminao 2. Reduzir o inculo bacteriano 3. Prevenir a spsis persistente ou recorrente Tratamento de eleio: permite um controle precoce e definitivo da fonte de infeco e a eliminao das bactrias e toxinas

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Manual do CEE 2011

Controle do foco sptico: Os princpios do tratamento permanecem inalterados desde h cerca de 1 sculo: suporte das funes vitais, tratamento da infeco 3 erradicao do foco. O tratamento especfico mudou, com o aparecimento de novas tecnologias, nomeadamente, imagiolgicas e laboratoriais e a existncia de novos procedimentos cirrgicos. J no verdade que o diagnstico de infeco intra-abdominal obrigue sempre a tratamento cirrgico urgente, mas continua a ser verdade que a deciso acerca dos procedimentos a realizar da responsabilidade do cirurgio
Causas de falncia do tratamento no cirrgico (drenagem percutnea):
Fstula entrica associada Envolvimento pancretico Hematoma infectado Abcessos mltiplos ou multiloculados

Complicaes das drenagens percutneas:


Hemorragia Leso/ eroso / perfurao de uma vscera

oca
Formao de fstulas

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Na avaliao da resposta ao tratamento dos doentes com infeco intrabdominal h trs critrios major: A evoluo das manifestaes sistmicas de infeco, designadamente os critrios de SIRS (febre, frequncia do pulso e respiratria e evoluo dos leuccitos) aos quais se podem juntar a evoluo de marcadores inflamatrios como a protena C e a procalcitonina, A evoluo das disfunes de rgo com particular nfase para a disfuno cardiocirculatria e As manifestaes locais: aspecto da ferida operatria, drenagem e sinais inflamatrios locais. As duas questes mais importantes a ter em linha de conta so a durao da antibioterapia e a necessidade de reinterveno cirrgica. H situaes em que as condies verificadas durante a cirurgia fizeram com que ficasse planeada nova laparotomia (o que acontece mais vezes em quadros de isquemia intestinal, peritonites de longa durao, abcessos mltiplos, ). Re-intervenes programadas / Re-intervenes on demande - STAR (Staged Abdominal Repair Abdominostomy) indicaes: Instabilidade hemodinmica, que impede o tratamento definitivo Edema peritoneal significativo Incapacidade para eliminar ou controlar a fonte da infeco Desbridamento incompleto do tecido necrtico Incerteza quanto a viabilidade do intestino restante

> Peritonites - Revisto em 2011

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Hemorragia

incontrolvel da realizao de packing Hipotermia; Acidose; Coagulopatia Perda significativa de parede abdominal
Necessidade

Abdmen aberto laparostomia: com encerramento temporrio ou sem encerramento. No h evidncia de que uma tcnica (abdmen aberto / temporariamente encerrado) seja melhor do que outra no tratamento da spsis abdominal grave Complicaes do abdmen aberto: Formao de fstulas entero-cutneas Hemorragia Infeces da parede Abcessos intraperitoneais Noutras situaes a evoluo de indicadores clnicos e laboratoriais evidencia problemas activos ou at deteriorao sugestiva de nova complicao intrabdominal a recomendar nova cirurgia de necessidade. Essa deciso da responsabilidade do cirurgio. Quanto antibioterapia:
Nos casos no complicados raramente h indicao para a manter mais de 5-7dias; A indicao deve ser reavaliada s 48-72h da instituio de qualquer novo tratamen-

to antimicrobiano; principal estmulo ao aparecimento de resistncias aos antimicrobianos a antibioterapia prvia, pelo que nestes doentes necessrio repetir colheitas dos produtos potencialmente infectados se persistem sinais sistmicos sugestivos de spsis; Nos quadros de infeco intrabdominal persistente submetidos a antibioterapia grande a probabilidade de isolamento de cndida em culturas do lquido peritoneal, que por si s no tm qualquer indicao para prescrio de antifngicos em doentes no imunodeprimidos. O incio da alimentao por via entrica da maior importncia no trofismo do epitlio intestinal e na recuperao da flora habitual, pelo que deve ser regularmente testada a possibilidade de retoma da alimentao entrica.
O

Abreviaturas / glossrio
CI = Cuidados Intensivos DII = Doena Inflamatria Intestinal EV = Endovenoso HIA = Hipertenso intra-abdominal 350 MCDT = Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica PIA = Presso intra-abdominal SCA = Sndrome de Compartimento Abdominal Manual do CEE 2011

Pancreatites
Gil Gonalves

1. Definio / Conceito
Pancreatite Aguda: um processo inflamatrio agudo do Pncreas, com envolvimento varivel de tecidos regionais e/ou rgos distncia. Do ponto de vista clnico classificar-se em: moderada quando cursa com disfuno do rgo mnima e com recuperao completa sendo a alterao predominante o edema intersticial grave quando associada a disfuno de rgo e/ou complicaes locais como a necrose (com/ sem infeco) pseudocisto ou abcesso. No entanto, doentes com Pancreatite Aguda edematosa podem manifestar sinais clnicos de ataque severo. O diagnstico de Pancreatite Aguda Clnico: que assenta sobretudo na dor abdominal, habitualmente de incio sbito, localizada ao epigastro com irradiao dorso lombar. Nuseas ou vmitos podem estar associados. Sintomas e sinais como a dispneia, dor torcica, hipertermia, taquicardia, hipotenso e ictercia podem estar presentes o que obriga a diagnstico diferencial. Analtico: a amilase ou lipase >3 vezes o valor normal certeza de diagnstico.

2. Motivo precipitante / Causa


Durante o internamento deve ser tentada a identificao do factor etiolgico da Pancreatite, pelo que alm da histria clnica, (ingesto de lcool, drogas, trauma, exposio viral, comorbilidade mdica e cirrgicas VIH, cirurgias abdominais recentes ou cardacas), devem ser realizados estudos bioqumicos. As etiologias mais frequentes e o diagnstico diferencial da causa do abdmen agudo justificam:
No

sentido de esclarecer etiologia biliar a Ecografia abdominal deve ser solicitada. Pouco til para confirmar o diagnstico clnico; avalia a presena de lquido peritoneal, clculos, dilatao da via biliar principal. doente com Ecografia abdominal normal, mas com Total >4 F.Alcalina >225UI/l ALT/AST >60 UI/l deve ser solicitada Colangio RMN.
Bilir.

No

Rx simples do abdmen no um exame prioritrio devendo ser solicitado em caso de dvida de diagnstico (sobretudo na suspeita de perfurao de vscera oca). Os dados mais frequentes: ansa sentinela (leo localizado), ileo generalizado, presena de gs retroperitoneal, clculos, calcificaes pancreticas, podem ser observadas.
351

> Pancreatites - Revisto em 2011

Rx trax deve ser solicitado em caso de dvida de diagnstico (excluso de patolo-

gia torcica: derrame pleural, pneumonia). Na

ausncia de factores etiolgicos e/ou se a situao clnica ou os parmetros analticos no forem conclusivos deve ser solicitada TAC. indicao para TAC abdominal aPancreatite aguda grave e a Pancreatite aguda moderada com >3 critrios de Ranson e PCR >150. A TAC abdominal com contraste com a inteno de estratificar a gravidade no deve ser solicitado nas primeiras 72h de doena.

3. Classificao / Terminologia
Os sistemas preditivos de gravidade tm sensibilidade e especificidade variveis, pelo que o melhor critrio clinico de avaliao da gravidade o reconhecimento precoce das manifestaes de disfuno orgnica. Confirmado o diagnstico, devem-se reunir os critrios e procedimentos que permitem classificar e estratificar a doena. Recomendamos a avaliao dos Critrios de Ranson e a Protena C Reactiva (PCR) Critrios de Prognstico de Ranson - Imrie
Idade ADMISSO (T0) Leuccitos DHL AST/TGO > 55 > 16000/mm3 > 350 U/l > 250 U/l 48 HORAS (T48) Hematcrito Ureia PO2 Dfice base Sequestrao de fluidos Colheita de GSA Queda>= 10% Aumento>= 5 mg/dl < 60 mmHg > 4 mE/l > 6000 ml

Colheita de Gasometria sangue arterial (GSA)

Critrios de Ranson
1-3 critrios = Pancreatite moderada >3 critrios = Pancreatite grave

Recomendao todos os doentes devem ser estratificados: Critrios Ranson + PCR, s 1.s e s 48 h A PCR tem um valor prognstico independente; pico> 150mg/dl nos 1s 2-4 dias tem valor preditivo de gravidade, com sensibilidade 80%.

O estabelecimento da gravidade da Pancreatite aguda baseada, na pesquisa sistemtica, reconhecimento e monitorizao dos marcadores inflamatrios e dos indicadores de disfuno de rgo, designadamente (ver captulo spsis grave) Sinais e sintomas gerais
Febre (temperatura central >38.3C) Hipotermia (temperatura central <36C) Frequncia Taquipneia Edema

do pulso>90 min-1

ou balano positivo (>20 mL/kg nas 24h) na ausncia de diabetes


Manual do CEE 2011

Hiperglicemia (glicemia >120 mg/dL ou 7.7 mmol/L)

352

Marcadores inflamatrios Leucocitose (> 12,000), Leucopenia (< 4000) ou >10% de formas imaturas Protena C-reactiva > 2 SD o valor normal Procalcitonina plasmtica > 2 SD o valor normal Variveis hemodinmicas arterial (sistlica <90 mm Hg, PAM <70 mmHg, ou reduo da sistlica >40 mm Hg
ou < 2 SD abaixo do valor normal para a idade no adulto) ndice SvcO2

Hipotenso

<70% cardaco >3.5

Indicadores de disfuno de rgo, Alterao do nvel e contedo da conscincia Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300) Oligria aguda (diurese <0.5 mL/kg-1hr-1) Subida da creatinina >0.5 mg/dL Alteraes da coagulao (INR> 1.5 ou aPTT >60s) Ileus (ausncia de sons abdominais) Trombocitopenia (<100,000 Plaq/L) Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL or 70 mmol/L) Indicadores de perfuso tecidular Hiperlactacidemia (>1 mmol/L) Diminuio do preenchimento capilar e pele marmrea O risco de infeco, com evoluo da resposta inflamatria sistmica, prpria da pancreatite, para infeco: spsis, justifica a preocupao com o despiste sistemtico de qualquer foco de infeco em particular se associado a bacterimia: Por isso se recomenda a realizao de hemoculturas com colheita sistemtica para estudo microbiolgico dos produtos que clinicamente se possam ter como suspeitos de albergarem foco infeccioso. A avaliao Imagiolgica, inclui a ecografia abdominal e a TAC abdominal com contraste: Nas situaes de Pancreatite aguda grave e Nos doentes com Pancreatite aguda moderada com >3 critrios de Ranson e PCR >150. O timing para a sua realizao no deve ser inferior s 72h do incio da doena. A TAC caracteriza a glndula pancretica e permite estabelecer o ndice de Severidade da TAC que contempla Classificao de Balthazar, associado a Scores de Necrose.

> Pancreatites - Revisto em 2011

353

ndice de Gravidade definido por TAC (CTSI) Balthazar


Grau A Alteraes Pncreas normal dimenses normais, contornos bem definidos, captao de contraste homogneo, gordura peri pancretica sem captao de contraste Alargamento difuso do pncreas, contornos irregulares, captao de contraste homognea pancretica mas com inflamao peri pancreticas Inflamao peri pancretica com alteraes pancreticas intrnsecas Coleces lquidas intra pancreticas ou extra pancreticas Duas ou mais coleces de gs no pncreas ou retroperitoneu pontuao 0

B C D E

1 2 3 4

Score de Necrose baseado na captao de contraste % necrose 0 < 1/3 glndula > 1/3 e < 1/2 glndula > 1/2 glndula pontuao 0 2 4 6 ndice de severidade da TAC = score das alteraes da captao de contraste + score necrose

O doente com Pancreatite Aguda deve estar internado no local mais apropriado ao seu estado clnico. Os sistemas preditivos de gravidade tm sensibilidade e especificidade variveis, pelo que o melhor critrio de avaliao da gravidade o reconhecimento precoce de disfuno orgnica. Se a insuficincia orgnica est presente ou se instala precocemente no curso de PA, os esforos devem ser canalizados para o seu reconhecimento e no para o emprego de sistemas preditivos de gravidade. O doente com Pancreatite Aguda Moderada (sem disfuno orgnica), com <3 critrios de Ranson e com PCR <150, pode ser admitido num Servio de vigilncia moderada. O doente com Pancreatite Aguda Moderada (sem disfuno orgnica), mas com 3 critrios de Ranson (na admisso) e/ou PCR> 150, deve ser internado em Unidade de vigilncia Intermdia.

4. Tratamento
1. Tratamento Mdico
O doente com Pancreatite Aguda Moderada, a monitorizao criteriosa de imperativa.
Como est o dbito cardaco Como est o metabolismo celular
Lactato srico pH BE SvcO2

Como est CaO2

Como esto os rgos nobres


Nvel da

SaO2 / PaO2 PA Hemoglobina /hemat- ECG (frequncia car-

conscincia
Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades frias Diurese

crito daca e ritmo) Sinais de esforo respi- Pulso ratrio (taquipneia, tira- PVC gem, adejo nasal, uso de TPC (tempo de preenmsculos acessrios, ) chimento capilar)

354

Manual do CEE 2011

Nestes casos a teraputica proposta : Dieta zero (sem entubao naso gstrica; s dever ser colocada em caso de vmitos persistentes
ou grande distenso abdominal) Reposio

hidroelectroltica

Analgesia (Meperidina) O incio da alimentao oral deve ser precoce: gua e ch ao 2. dia de internamen-

to se o doente tolerar (sem vmitos ou dor intensa); a progresso para dieta lquida e branda deve prosseguir. O doente com necrose pancretica sem disfuno orgnica deve continuar o seu tratamento no Servio de vigilncia moderada ou Intermdia, podendo, caso tolere, manter alimentao por via oral. O doente com Pancreatite Aguda Grave (com disfuno orgnica) deve ser internado em Unidade de Cuidados Intensivos. Alm da monitorizao determinada pelo nvel de disfunes e necessidade de suporte de rgos vitais, recomenda-se em todos os casos:
Acessos Acessos

perifricos centrais para monitorizao hemodinmica a administrao de fludos Fluidos e frmacos vasoactivos para estabilizao hemodinmica Algaliao SNG em drenagem Monitorizao do pulso, presso arterial, PVC, FR, Sat O2, diurese horria, temperatura axilar e balano hdrico. Se compromisso cardio-circulatrio monitorizao hemodinmica proporcional gravidade da doena Monitorizao gasomtrica Analgesia Meperidina / fentanil Antibioterapia: antibitico somente indicado se existir infeco confirmada. A antibioprofilaxia de largo espectro reduz as taxas de infeco na pancreatite grave com necrose comprovadas por TAC, mas no melhora a sobrevida. Abordagem subsequente (objectivo de diagnosticar precocemente complicaes) Clnica Alteraes clnicas adversas: leus prolongado; distenso abdominal, dor abdominal. Instabilidade hemodinmica, falha no desmame de suporte de rgos e estado hipercatablico sugere desenvolvimento de complicaes. Febre baixa frequente na pancreatite aguda com necrose e no indica necessariamente deteriorao. Incio sbito de febre elevada indicador de infeco de outro rgo ou da rea pancretica. O incio de falncia cardio-respiratria e renal so sinais de complicaes spticas. Hematolgica e bioqumica Elevao da leucocitose e trombocitose, alteraes da coagulao, aumento do APACHE II e/ou PCR, associadas a alteraes bioqumicas de disfuno de rgos indicadores de possvel spsis e da necessidade urgente de reavaliao.
> Pancreatites - Revisto em 2011 355

Radiolgica RX trax despiste de consolidaes pulmonares, derrame pleural e infiltrados


(ARDS) TAC

abdominal deve ser realizado 7 a 10 dias aps a TAC inicial; no entanto, se houver agravamento clnico, este exame deve ser realizado mais precocemente.

Exames

Bacteriolgica microbiolgicos na suspeita de infeco (AT, urina, hemoculturas, cateteres).

Nutricional
Avaliao

do estado nutricional (segundo protocolo da UCI)

Suporte nutricional precoce para prevenir os efeitos adversos do jejum (entrico/ou parentrico so possveis de acordo com a condio do doente)

precoce por sonda naso gstrica (NE) com dieta elementar preferencial (desde que haja tolerncia) Alimentao Parentrica (NP) Quando surgem complicaes da nutrio oral ou o objectivo nutricional no atingido, a NE deve ser combinada com a NP O uso de lipdeos endovenosos como parte da nutrio parentrica seguro quando no h hipertrigliceridemia (TG >400 mg/dl) Necessidades nutricionais: Energticas: 25-35 kcal/kg/dia Proteicas: 1.2-1.5 g/kg/dia Carbohidratos: 3-6 g/kg/dia Lipdeos: at 2 g/kg/dia correspondendo (TG <400 mg/dl). O tratamento da Pancreatite aguda grave essencialmente intensivo de forma a corrigir as manifestaes que provocam o SIRS. No entanto algumas particularidades podem obrigar a atitudes invasivas. Na Pancreatite aguda biliar a abordagem depende da severidade do evento e da presena de colangite. Com colangite associada (elevao de bilirrubinas, fosfatase alcalina, Gama GT e TGO) a CPRE s deve ser realizada se h persistncia e agravamento clnico e marcadores de infeco (hipertermia, leucocitose, PCR, lactatos), apesar de instituio de teraputica antibitica pelo menos 48- 72h. A colecistectomia deve ser adiada at que haja resoluo da resposta inflamatria e recuperao clnica. No doente com Necrose pancretica em UCI, o tratamento intensivo deve prosseguir, sem instituio de Antibioprofilaxia. Nas situaes em que no h resposta teraputica intensiva, com parmetros de infeco a progredir, est indicada a realizao de citologia aspirativa da necrose, guiada por Ecografia ou TAC com colheita de produtos para estudo bacterolgico. Nas situaes em que o exame cultural positivo, deve-se iniciar tratamento antibitico emprico (Carbapenemo) com antibioterapia dirigida aps resultado do antibiograma.
356 Manual do CEE 2011

Alimentao

O O

doente infectado deve ser submetido a interveno cirrgica. doente com Pancreatite Aguda Grave com bipsia da necrose for negativa deve manter tratamento intensivo. A Abordagem cirrgica est reservada apenas para ausncia de resposta teraputica intensiva por um perodo que se aconselha de 2 ou 3 dias.

2. Tratamento Cirrgico
Para os casos em que a interveno cirrgica est indicada, esta dever ser efec-

tuada a partir do fim da 2. semana ou, se possvel, ainda mais tarde, desde que o doente mantenha estabilidade hemodinmica. A necrosectomia nesta fase mais eficaz e melhor conseguida. A via de abordagem seleccionada caso a caso, devendo ser dada preferncia cirurgia videoassistida por acesso retroperitoneal (flancos). Nos casos de impossibilidade ou nos doentes com laparostomia prvia mantida, o acesso deve ser por via transperitoneal. A interveno cirrgica deve ser no sentido de preservao de rgo, o qual implica desbridamento ou necrosectomia combinada com colocao de sistema de lavagem, ou, em alternativa, relaparotomias programadas. Nos casos em que se colocou sistema de lavagem, esta deve ser efectuada com Soro Fisiolgico aquecido a 38 C. O ritmo de perfuso diverso, tendo em conta o tempo aps cirurgia e os sequestros a remover, podendo atingir os 24 Litros em 24h. Tratando-se de Pancreatite Aguda Biliar deve ser realizada Colecistectomia. Deve ser efectuada colheita de Material para exame Antomo-patolgico e cultural. Sndrome de Compartimento Abdominal (SCAbd) Definio: disfuno rgo sintomtica que resulta do aumento de presso intraabdominal (PIA).
Nota: a PIA uma manifestao precoce ou precursora para o SCAbd, mas o grau de hipertenso intraabdominal (HIA) que define a HIA ainda no est definida.

Efeitos sistmicos do SCAbd


SNC presso intracraniana presso de perfuso cerebral Pulmonar presso intratorcica presso de pico inspiratria presso das vias areas compliance PaO2 PaCO2 shunt Vd/Vt Cardaco
Hipovolemia output cardaco retorno venoso PCWP e PVC RVS

Gastrointestinal circulao celaca circulao mesentrica phi Parede abdominal


compliance

Renal
dbito urinrio circulao renal TFG

Heptico circulao portal funo mitocondrial clearance lactatos

> Pancreatites - Revisto em 2011

357

Diagnstico: clnico (sensibilidade 40%), baseado nas alteraes descritas no quadro anterior. Imagiolgico trax: diminuio do volume pulmonar, atelectasias, elevao das hemicpulas diafragmticas. TAC abdominal: infiltraes sob tenso do retroperitoneu fora do contexto da doena peritoneal, compresso extrnseca da VCI, distenso abdominal macia, deslocamento ou compresso renal directa, espessamento da parede intestinal.
Rx

PIA No h valor estabelecido de PIA que prediga SCAbd PIA >25 mmHg SCAbd Tratamento O tratamento do SCAbd inicialmente mdico/intensivo, com objectivo de otimizar todos os parmetros que possam levar reverso da Sndrome. Em caso de falncia desta atitude, a descompresso cirrgica impe-se. Graus do SCAbd
Grau I II III IV Presso (mmHg) 10-15 16-25 26-35 > 35 Presso (cm H2O) 13-19.5 20.8-32.5 33.8-45.5 > 45.5 Abordagem Manuteno normovolmia Administrao de volume Descompresso Re-explorao

1 mmHg = 1.3595 cm H2O; 1 cm H2O = 0.7 mmHg

Abordagem Preenchimento vascular com volume Suporte vasoativo Monitorizao hemodinmica e oxigenao (Swan-Ganz) Cirurgia descompressiva (pode ser realizada quer utilizando a colocao de saco de Bogot ou por tcnica minimamente invasiva fasciotomia sub cutnea). Desde que regridam os sinais de SCAbd, optando-se pela colocao de Saco de Bogot, o encerramento da pele deve ser precoce, para evitar contaminao peritoneal e cicatriz cirrgica de difcil manuseamento Pancreatite litisica moderada colecistectomia deve ser efectuada logo que o doente melhore e idealmente durante a mesma admisso. Todos os doentes devem realizar Colangiografia intra operatria. O tratamento da litase da Via Biliar Principal (VBP) deve ser realizado por via laparoscpica, segundo guia clnico especfico (abordagem transcstica ou por coledocotomia). Esta via da abordagem deve ser reservada a Grupos com experincia, de modo a oferecer no mesmo tempo o tratamento necessrio.
A

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Manual do CEE 2011

Nos

Centros onde no possvel esta abordagem, o doente deve ser proposto para realizao de Colangio RM e/ou CPRE para tratamento da litase da VBP.

Pancreatite por dislipidemia doente com Pancreatite Aguda dislipidmica deve ser tratado com medicao especfica.

Pancreatite Aguda idioptica ausncia de causa etiolgica, o doente deve realizar Colangio RMN. Se este exame no evidenciar alteraes da rvore biliar, dever realizar estudo do metabolismo do Clcio, incluindo Paratormona, e eventual estudo de auto imunidade (doseamentos de IgG total/IgG4, ANA, Anti-lactoferrina II, Factor Reumatide), considerando caso a caso.
Na

Abreviaturas / glossrio
CPRE = Coldocopancreatografia retrgrada endoscpica DC = Dbito Cardaco FC = frequncia cardaca Hb = Hemoglobina HIA = Hipertenso intra-abdominal PA = presso arterial PAM = presso arterial mdia PaO2 = presso parcial de oxignio no sangue arterial PA sistlica = presso arterial sistlica > Pancreatites - Revisto em 2011 PIA = Presso intra-abdominal SaO2 = saturao da hemoglobina no sangue arterial SCAbd = Sndrome de compartimento Abdominal SIRS = systemic inflammatory response syndrome SvcO2 = saturao da hemoglobina no sangue venoso central TEP = Trombo embolismo Pulmonar 359

Nutrio Parentrica
Lcio Santos, Beatriz Costa e Snia Cabral

1. Definio / Conceito
A Nutrio Parentrica (NP) consiste na administrao de aminocidos, glcidos, lpidos, vitaminas e minerais por via endovenosa em situaes em que o tubo digestivo no est funcionante ou se encontra parcialmente funcionante. Nutrio Parentrica Total (NPT) todos os nutrientes so administrados por via endovenosa, suprindo as necessidades energticas e proteicas totais. Nutrio Parentrica Parcial (NPParcial) parte dos nutrientes so administrados utilizando a via entrica (o tolerado) e o restante por via endovenosa.

2. Indicaes
A NP est indicada para situaes em que a: Alimentao normal, no possvel; Absoro de nutrientes incompleta; Alimentao oral, indesejvel; Doentes desnutridos com ingesto alimentar insuficiente por perodos superiores a 7 dias; Perda de peso involuntria >10% ou >20% do seu peso ideal. Tambm est indicada quando existe a impossibilidade de utilizar o tubo digestivo por perodos superiores a 7 dias, como na sndrome do intestino curto, doena inflamatria intestinal, fstula >1500cc/dia, pancreatite aguda, cirurgia major ao tubo digestivo, estenose ou obstruo ou isquemia do intestino.

3. Contra-Indicaes
A nutrio parentrica est contra-indicada nas seguintes situaes: Quando existe a possibilidade de ingesto/administrao adequada por via oral/via entrica; Presena de desnutrio moderada / leve no perodo pr-operatrio com uma ingesto oral ou entrica adequada; Nutrio parentrica de acesso venoso perifrico (NPP) superior a 1 semana (limitao de acessos, osmolalidade das solues, restrio de fluidos, necessidades proteico / energtica totais limitadas);

benefcio em doentes com doena oncolgica avanada sem resposta aos tratamentos. A NP permite NUTRIR em situaes em que o tubo digestivo no est funcionante / parcialmente funcionante e quando existe a impossibilidade de acesso ao tubo digestivo. A NP apresenta algumas desvantagens nomeadamente o risco de infeco associada NPT, o risco de mobilizao do cateter, as complicaes metablicas e as sequelas associadas a um tubo digestivo parado que pode levar a um risco acrescido de complicaes infecciosas.
360 Manual do CEE 2011

Pouco

4. Vias De Acesso
A escolha do acesso venoso depende da: Osmolalidade da soluo de nutrientes (mOsm/Kg) - Osmolalidade dos fluidos corporais humanos (excepto urina) = 285mmol/kg Durao da terapia; Condio dos acessos venosos do doente. Acesso venoso central: (subclvia, jugular, femural) Permite o uso de solues hiperosmolares e uma via fcil de manter, no entanto a sua insero deve ser efectuada por pessoal mdico treinado e exige um protocolo de manuteno. Curta durao Cateteres de lmen simples/duplo/triplo. - Inseridos sem necessidade de cirurgia. Longa durao (cateteres subcutneos tunelizados longe do local de insero) de lmen simples/duplo/triplo. inseridos cirurgicamente. As Complicaes esto relacionadas com a insero, mecnicas e spticas.
Complicaes na insero Pneumotrax; Hemotrax; Lacerao do vaso; Leso do plexo braquial; Leso do ducto torcico; Embolia; Exteriorizao do cateter; Disritmias cardaca leso do miocrdio. Complicaes mecnicas Obstruo do cateter Trombose venosa Embolia Precipitao Complicaes spticas Febre Contaminao das solues Local de insero com a presena de eritema, drenagem purulenta (Staf. epidermidis; Staf. aureus)

A preveno dos 3 tipos de complicaes exige Asspsia na tcnica de insero do cateter, na preparao das misturas e na manuteno do local de insero.

Acesso venoso perifrico


Indicaes: Vantagens: Desvantagens: NP de curta durao (NPP evita o risco de Facilmente Difcil de manter por executado por cateterizao da veia central); mais de 3 - 4 dias. mtodo no Quando a cateterizao da veia central Grande sensibilidade para cirrgico. est contra-indicada ou impossvel; solues hipertnicas. Spsis associada ao cateter ou bacterimia: Menor risco Limite para a densidade evitar a cateterizao da veia central por de complicacalrica dos fluidos (<600 alguns dias devido ao risco de colonizao. es srias. - 900 mO/L)

Os doentes bons candidatos a fazer NPP tm bons acessos venosos, necessitam de NP de curta durao com solues com baixa osmolalidade. Doentes sem acessos venosos, com necessidades proteicas / energticas elevadas, que necessitam de electrlitos (especialmente potssio), e que necessitam de restrio de fluidos e / ou suporte nutricional prolongado, no so candidatos a fazer NPP.

> Nutrio Parentrica - Elaborado em 2011

361

5. Componentes
Glucdeos (4Kcal/g) Funo: principal fonte de energia Dextrose = 3,4 Kcal/g D5% (1000cc) = 170 Kcal Concentraes: D 5 - 70% Necessidades: 40 - 60% das Kcal totais Unidade mxima de substrato: 4 - 5mg/kg/min Complicaes (excesso): Hiperglicemia; glicosria; esteatose heptica, colestase, aumento da produo de CO2 (insuficincia respiratria)

Aminocidos (4Kcal/g) Funo: crescimento, reparao e replicao tecidular (1 fonte energtica na NPP) Composio (frmulas standard): contm Prevenir deficincia em AGE (cido linoleico - n6) cerca de 40% - AAE e 60% - AANE Concentraes: 5 15% Concentraes: 10% (1.1 Kcal/mL); 20% (2.0 Kcal/mL) Necessidades: 20% das Kcal totais; 1 - 2g/kg/dia Necessidades: 25 a 40% Unidade mxima de substrato: das Kcal totais 1,7g/kg/dia Unidade mxima de sub1g de azoto para 100 150 Kcal no strato: 1,5g/kg/dia proteicas Complicaes (excesso): Complicaes (excesso): uremia. Hipertrigliceridemia. Verificar a presena de Reduzir o ritmo de administrao e spsis ou dislipidemia. verificar possvel hipohidratao, alterao da funo renal ou estados catablicos. Oligoelementos
(Zn, Se, Cu, Mn, Cr) Vitaminas

Lpidos 9 Kcal/g Funo: Fonte de energia

Electrlitos (Na, K, Cl, P, Mg, Ca) Funo: manuteno do estado hdrico, funo cardaca, metabolismo e da funo do sistema nervoso e muscular. Necessidades: variam de acordo com: situaes de perdas (renal, gastrointestinais, drmicas); situaes de reteno (falncia cardaca e renal) e medicao. Complicaes (excesso): hipercalcemia medir clcio ionizado e se estiver elevado verificar a quantidade de clcio ou toxicidade da vitamina D, e se existem metstases sseas. Reduzir ou parar o clcio ou a vitamina D, aumentar a ingesto de fsforo.

Funo: prevenir e/ou corrigir a depleo das reservas corporais Necessidades: devem ser ajustadas em situaes como por ex. na falncia renal Importante: NP de longa durao: ateno deficincia em selnio e molibdnio.

Funo: aproveitamento de outros nutrientes; manter a funo e a renovao celular normal; e promover a reparao tecidular. Necessidades: Prevenir e/ou corrigir carncias Mais elevadas em situaes de m absoro Complicaes (excesso): Vitamina D hipercalcemia (rara) medir o clcio ionizado e se elevado, parar Vitamina D e fazer uma boa hidratao e diurticos.

Necessidades hdricas: dependem da patologia de base e devem se ajustadas atravs do balano hdrico - 1 ml/Kcal ou 30 - 40 ml/ kg /dia, variveis com as perdas: vmitos, diarreia, fstula e com o estado da funo cardaca e renal

6. Administrao
A administrao pode ser contnua (durante as 24 horas) ou cclica (durante 16 a 18h). Como iniciar a administrao - NPT: iniciar com DOSE ALVO calculada Exemplo: se a dose alvo calculada for 1600Kcal com volume de 1500cc iniciar com metade da dose calculada (cerca de 800kcal). Escolher uma bolsa que se aproxime da metade da dose alvo.

362

Manual do CEE 2011

Como terminar a administrao NPT: No interromper abruptamente a NPT, porque h um elevado nvel de insulina circulante que pode ser responsvel por uma hipoglicemia sbita. Aps a ltima bolsa, administrar soro glicosado a 10% por 12h, ou reduo do ritmo de administrao para metade durante 1h e na hora seguinte. Esta precauo desnecessria se o doente estiver com nutrio por via entrica (sonda/ostomia) ou por via oral.

7. Complicaes Metablicas
Complicaes metablicas AGUDAS
As mais relevantes: Hiperglicemia: >150mg/dL ateno: diabetes, spsis, medicao, soros glicosados adicionais Hipoglicemia: se <60mg/dL ateno: alt. secreo insulina, alt. sensibilidade insulina e administrao insulina, suspenso sbita, excesso de insulina Cetoacidose: pH arterial 7.30 Alteraes electrolticas: Sdio, potssio, cloro, clcio ionizado, magnsio, fsforo - hipofosfatmia - corrigir antes de iniciar NP Hipertrigliceridemia: 2 vezes acima do limite superior aps perfuso da emulso lipdica por um perodo superior a 8h. Uremia: 2 x o limite superior de referncia Acidose hiperclormia: Cl srico >115 mmol/L + pH art. 7,30 Alteraes do perfil bioqumico heptico: TGO, TGP, GGT, fosfatase alcalina e bilirrubina 2 x o limite superior de referncia Excesso de fluidos: falncia cardaca, edema ou aumento de peso (aumento 500g/dia por um perodo superior a 3 dias consecutivos) Coagulopatia: tempo de protrombina e / ou tempo parcial de tromboplastina >150% do limite superior de referncia. Situaes importantes: Overfeeding: representa uma sobrecarga metablica que, na maioria das vezes, pouco valorizado. Se persistente pode levar a disfuno de rgos e a nica forma de a prevenir uma avaliar criteriosamente as necessidades nutricionais, aumentar a administrao de NP progressivamente at atingir a dose alvo e manter monitorizao regular e frequente.
Refeeding syndrome: uma

Monitorizao analtica: Todos os doentes, antes de iniciarem NPT, devem ter dados analticos completos (sangue e urina) com o objetivo de serem corrigidas as deficincias electrolticas, ter padres de comparao e avaliar se h disfuno renal e / ou heptica.

complicao aguda que ocorre em resposta a ingesto proteico Nos primeiros 3 a / energtica (via parentrica ou 5 dias de NPT, entrica) (sonda/ostomia) ou via durante a progresoral, inapropriadamente elevada. so at dose alvo dosear diaria mais frequente em doentes com mente a glicose, desnutrio crnica, perda de peso ureia, sdio, potsaguda (por exemplo, aps cirurgia) ou sio, magnsio, fssuperior a 10% do seu peso habiforo e clcio ionitual e em doentes com um suporte zado sricos juntanutricional mnimo ou nulo por um mente com gasoperodo superior a 7 a 10 dias, metria em doentes crticos. Manifesta-se atravs de alteraes metablicas (hipocalimia, hipofos Na monitorizao fatmia, hipomagnesmia, alteraes do posterior so metabolismo da glicose e do balano necessrio os hdrico) de alteraes fisiolgicas dados analticos (arritmias, alterao do nvel de concompletos 2 a 3 scincia e depresso cardaca e respivezes por semana, ratria), podendo culminar na incluindo perfil morte. heptico e lipdico.

NO ESQUECER testar sempre que possvel a funcionalidade do tubo digestivo > Nutrio Parentrica - Elaborado em 2011 363

Complicaes metablicas CRNICAS


As complicaes metablicas CRNICAS so mais problemticas pois a sua etiologia mltipla e de difcil compreenso. So mais provveis na ausncia de uma equipa de suporte nutricional, em doentes com malnutrio grave, com disfuno de rgos e tambm quando a NPT usada como life saving em vez de terapia adjuvante. No Sndrome do Intestino Curto, a quantidade de intestino remanescente um importante factor preditivo da frequncia da PNALD (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease). As complicaes metablicas esto a associadas NPT de longa durao e manifestando-se com o surgimento de esteatose heptica, da colestase heptica, da colelitase e colecistite e da doena ssea associada NPT. Esteatose heptica Complicao frequente traduzida pelo aumento plasmtico das aminotransferases e hepatomegalia. Colestase heptica Pode progredir para cirrose e falncia heptica. Mais frequente em crianas e neonatos com NPT. Aparece com ictercia, hiperbilirrubinemia, e aumento da GGT e fosfatase alcalina sricas. Colelitiase e colecistite Durante a NP a estase da vescula biliar pode originar clculos ou lama biliar com subsequente colecistite. Doena ssea A doena ssea associada NP est ligada perda do clcio, aumento da fosfatase alcalina, hipercalciria, dores sseas e fracturas.

Etiologia: imobilizao prolongada, a toxicidade Etiologia: desconhecida mas pela vitamina D, a baixa existem uma srie de factores administrao de fosfato, o Etiologia: que contribuem para o seu Recomendao: excesso de aminocidos na sobrealimen- aparecimento: Estimular a NP (especialmente os sulfuratao particu- diminuio do ciclo enterocontraco dos metionina, cistena e larmente em da vescula heptico dos cidos biliares taurina), a contaminao por glicose biliar com alumnio, a carncia de Mg (Sndrome do intestino curto, colecistoqui- na NP, os corticoides e a (sntese de fstulas); nina CCK heparina em alguns doennovo de produtos da perioxidao preveno tes e a baixa administrao cidos gordos lipdica e carncia de Vit. E; de clcio e Vitamina D. a partir da motilidade diminuda da promover glicose). vescula biliar; uso do tubo Recomendao: embora a digestivo composio da emulso preveno desta situao Recomendao: com lipdica no seja conhecida, tem se NP cclica pequenos excesso de glicose na NPT demonstrado benfico o volumes (6 a 8h sem NP). por via oral / aumento da administrao Recomendao: reduzir os de fsforo e magnsio, sonda / macronutrientes com a NP exerccio, alterao da ostomia. cclica, promover a utilizao administrao da Vitamina do tubo digestivo (muito imporD conjuntamente com uma tante), usar solues de amiadministrao de clcio. nocidos com taurina NO ESQUECER testar sempre que possvel a funcionalidade do tubo digestivo

Abreviaturas / glossrio
AAE = Amino cidos Essenciais AANE = Amino cidos No Essenciais ESRD = Insuficincia Renal Terminal (ESRD) NP = Nutrio Parentrica 364 NPP = Nutrio Parentrica Parcial NPT = Nutrio Parentrica Total PNALD = Parenteral Nutrition Associated Liver Disease Manual do CEE 2011

Antibio-Profilaxia da Infeco do Local Cirrgico (APILC)


Antnio Canha e Antnio H. Carneiro

1. Definio / Conceito
Adoptam-se os conceitos e critrios da classificao da Surgical Wound lnfection Task Force: Infeo Superficial da Inciso Cirrgica diagnostica-se em presena de: purulenta pela inciso. Isolamento microbiano a partir de culturas asspticas de fluidos ou tecidos obtidos da inciso. Um ou mais sintomas ou sinais de infeco: dor ou hiperestesia, edema local, rubor ou inciso deliberadamente aberta por cirurgio. Diagnstico de infeco superficial da inciso cirrgico pelo cirurgio ou mdico assistente.
Drenagem

Infeo Profunda da Inciso Cirrgica purulenta da zona profunda da inciso mas no do rgo/espao cirrgico. Deiscncia espontnea de inciso ou abertura deliberada porcirurgio, quando o doente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (> 38C), dor localizada, hiperestesia. Diagnstico de abcesso ou outra prova de infeco, em exame directo, que envolva a inciso profunda, durante reoperao ou por exame histopatolgico ou de imagem. Diagnstico de infeco profunda da inciso cirrgica por cirurgio ou mdico assistente.
Drenagem

Infeo do rgo / Espao Cirrgico Drenagem purulenta atravs de um dreno colocado no rgo/espao. Isolamento microbiano a partir de culturas asspticas de fluidos ou tecidos obtidos a partir do rgo/espao. Abcesso ou outra prova de infeco envolvendo o rgo/espao obtida em exame directo, durante reoperao ou por exame histopatolgico ou de imagem. Diagnstico de infeco de rgo/espao do local cirrgico por cirurgio ou mdico assistente. Nesta classificao o conceito mais abrangente de local cirrgico substitui o de ferida cirrgica de forma a incluir na anlise as infeces profundas de rgo e espao envolvente.

> APILC - Elaborado em 2011

365

2. Motivo precipitante / Causa


Sempre que possvel, a cirurgia deve ser planeada de modo a permitir a identificao e a reduo pr-operatria dos factores de risco modificveis Factores de risco relativos ao doente: Patologias prvias e comorbilidades Optimizar controlo da diabetes Tratar infeces intercorrentes Melhorar estado nutricional Gerir medicao habitual Reduzir imunossupresso quando possvel Programar hipocoagulao bridging e calendarizar a interrupo da antiagregao plaquetria Considerar esquemas alternativos para controlo da diabetes (antidiabticos orais/insulina) no perodo peri-operatrio Gerir outra medicao considerando os frmacos que podem e os que no devem ser interrompidos (anti-hipertensores, anti-epilpticos) Profilaxia da endocardite infecciosa coordenada com a antibioprofilaxia cirrgica Em contexto de Trauma considerar factores de risco para infeco: Contaminao (principal factor de risco) Tipo de traumatismo Presena e durao de um estado de choque hemorrgico Idade Estado geral de sade Associao de leses (a associao de fracturas expostas ou da bacia a um politraumatismo
aumenta consideravelmente o risco infeccioso)

Factores de risco relativos ao ambiente e prtica cirrgica: Limitar a colonizao por flora hospitalar no perodo pr-cirrgico Evitar/reduzir o internamento hospitalar no perodo pr-cirrgico Limitar o uso de antimicrobianos antes da cirurgia Esterilizar/substituir o cateter urinrio quando indicado Tricotomia operatria com cera ou mquina e imediatamente antes da cirurgia Duche pr-operatrio anti-sptico na noite anterior cirurgia Factores de risco a ponderar no pr-operatrio e compensao de eventual patologia prvia / co-morbilidades Medicao habitual: imunossupressores, hipocoagulao, antiagregantes plaquetrios, antidiabticos orais / insulina, anti-hipertensores, medicamentos para controlo do ritmo cardaco, sedativos / psicotrpicos, analgesia prolongada, opoterapia, Tratamento de eventual infeco intercorrente Reduo ao mnimo da estadia hospitalar no pr-operatrio Tricotomia pr-operatria que deve ocorrer imediatamente antes do acto cirrgico com cera ou mquina. Duche pr-operatrio, na vspera da operao, noite, usando um soluto antissptico.
Tratamento

366

Manual do CEE 2011

Factores de risco relativos ao doente Quando a cirurgia pode ser planeada para o momento em que o doente est exposto ao menor risco possvel: a) Otimizar o controlo da diabetes b) Melhorar a nutrio c) Tratar infeces presentes d) Diminuir imunossupresso Quando a cirurgia pode ser planeada deve-se limitar a colonizao pela flora hospitalar: a) Reduzir tempo de estadia hospitalar antes da cirurgia; b) Limitar uso de antimicrobianos antes da cirurgia; c) Esterilizar/substituir o cateter urinrio, quando indicado Havendo indicao para profilaxia da endocardite infecciosa, a prescrio deve ser coordenada com a antibioprofilaxia cirrgica; Em contexto de Trauma considerar como factores de risco para infeco: Contaminao (principal factor de risco). Tipo de traumatismo; Presena e durao de um estado de choque hemorrgico; Idade; Estado geral de sade do doente; Associao de leses (a associao de fracturas expostas ou da bacia a um politraumatismo
aumenta consideravelmente o risco infeccioso)

3. Classificao / Terminologia
Classificao das cirurgias segundo o National Research Council, Ad Hoc Committe on Trauma (1964) modificada por CRUSE e FOORD (1973): Cirurgia limpa (incidncia esperada de infeco 1,5%): Cirurgia electiva, encerrada primariamente, ausncia de inflamao aguda, sem penetrao de vsceras normalmente colonizadas (orofaringe, tubo digestivo, aparelho genito-urinrio, rvore biliar e rvore traqueobrnquica) e sem falhas nos princpios de asspsia e antisspsia. Cirurgia limpa-contaminada (incidncia esperada de infeco 10%): Cirurgia no electiva, de ordinrio considerada limpa, com abertura controlada de vscera normalmente colonizada, derramamento mnimo do contedo de uma vscera ou pequena falha no processo de asspsia e antisspsia, reoperao atravs de uma inciso limpa at 7 dias, explorao negativa atravs de pele intacta, Cirurgia contaminada (incidncia esperada de infeco 20%): Inflamao aguda no purulenta, derrame significativo de contedo de vscera oca ou falha grave na tcnica de asspsia e anti-sepsia, traumatismo penetrante com menos de 4h de evoluo, feridas crnicas abertas para enxerto. Cirurgia conspurcada (incidncia esperada de infeco 40%): Drenagem de abcesso ou purulncia, perfurao pr-operatria de cavidade corporal normalmente colonizada, traumatismo penetrante com mais de 4h de evoluo.

> APILC - Elaborado em 2011

367

4. Tratamento
Recomendaes genricas para APILC: A antibioprofilaxia est formalmente indicada em toda a Cirurgia limpa-contaminada (recomendao de nvel A) e em casos pontuais de Cirurgia contaminada (recomendao de nvel A), que, em conjunto, constituem cerca da 30-40% de toda a cirurgia. Na Cirurgia limpa no h lugar a APILC, a menos que a infeco, apesar de improvvel, possa ter consequncias catastrficas, (recomendao de nvel B); ou se a cirurgia for realizada em condies de dfice de defesas orgnicas (recomendao de nvel B), ou em condies locais de trabalho que adicionam riscos de infeco (recomendao de nvel B),

4.1. Prescrio da APILC


APILC mandatria: Cirurgia digestiva envolvendo: Esfago (recomendao de nvel A), Estmago - profilaxia indicada se presentes uma ou mais das seguintes condies: cirurgia oncolgica, lcera gstrica, hemorragia digestiva alta, obstruo gstrica ou hipocloridria (recomendao de nvel A), Intestino delgado (recomendao de nvel A), Via biliar - profilaxia indicada se presentes uma ou mais das seguintes condies: ictercia, litase da via biliar principal, histria de cirurgia biliar prvia ou histria recente de patologia inflamatria biliar (recomendao de nvel A), Clon (associado ou no a preparao mecnica, com ou sem antibioterapia complementar: neomicina + eritromicina, metronidazol, tetraciclina, per os) (recomendao de nvel A), Apndice (recomendao de nvel A), Cabea e pescoo com penetrao na faringe (recomendao de nvel A), Cirurgia vascular abdominal e das extremidades inferiores (recomendao de nvel A), Craniectomia (recomendao de nvel A), Cirurgia ortopdica com utilizao de materiais inorgnicos (recomendao de nvel A), Cirurgia cardaca (recomendao de nvel A), Cirurgia vaginal (recomendao de nvel A), histerectomia abdominal / radical (recomendao de nvel B), e cesariana (recomendao de nvel A), Cirurgia com colocao de prteses (recomendao de nvel A), Transplante heptico e renal (recomendao de nvel A), APILC opcional: Cirurgia de hrnia e mama (recomendao de nvel B), Cirurgia limpa em que tenha havido contaminao (recomendao de nvel B), Cirurgia biliar e gstrica de baixo risco de infeco (recomendao de nvel B), Em presena de uma ou mais das seguintes circunstncias: ASA 3,4 ou 5 Expectativa de cirurgia com durao superior 2h Presena de trs ou mais dos diagnsticos includos nos factores de risco do doente Na cirurgia laparoscpica aplicam-se os critrios recomendados para a cirurgia clssica. Na cirurgia urolgica trans-uretral aconselhvel erradicar a bacteriria antes da cirurgia.
368 Manual do CEE 2011

4.2. Seleco do antimicrobiano e Posologia


Os antimicrobianos para APILC devem ser reservados exclusivamente para esse fim: Cefazolina para actos operatrios que no impliquem cobertura obrigatria de anaerbios (leon terminal, apndice e clon) (recomendao de nvel A), Cefoxitina para actos operatrios que exigem cobertura obrigatria de anaerbios, incluindo Bacteroides fragilis (leon terminal, apndice e clon) (recomendao de nvel A), Em caso de alergia s cefalosporinas (traduzida por choque anafilctico, edema larngeo, edema local, urticria ou rash cutneo) considerar como alternativas: clindamicina, a gentamicina e o metronidazol Em situaes excepcionais com risco documentado de infeco por Sthaphylococus meticilino resistentes pode ser considerada a administrao de Vancomicina em perfuso, pelo menos 1h antes da inciso da pele. Em caso de doente com risco de endocardite h lugar aplicao conjunta de protocolo prprio para preveno de endocardite. Incio da teraputica: deve ser ev, cerca de 60 min antes da inciso operatria devendo coincidir com o momento da induo anestsica (recomendao de nvel A), A dose profilctica deve ser prxima dos valores mais elevados recomendados em teraputica (recomendao de nvel A), Repetio da dose: nas cirurgias prolongadas o frmaco deve ser repicado a intervalos 2x tempo de semi-vida, para manter nveis tecidulares eficazes durante todo o acto operatrio (recomendao de nvel A). Tabela 1: Sinopse de doses e intervalos de administrao de antibitico na APILC
Antibitico Cefoxitina Cefazolina Gentamicina Clindamicina Metronidazol Vancomicina Ciprofloxacina Dose inicial 2g 2g 80 mg 600 900 mg 1g 1g 400 mg Doses subsequentes 1g 1g ajuste funo renal 600 900 mg 1g ajuste funo renal 400 mg Intervalo para repicagem intra-operatria 2h 4h 4h 6h 12 h 12 h 8h

Tabela 2: Ajuste da Gentamicina e Vancomicina de acordo com a Clearance da Creatinina


Antibitico Gentamicina Vancomicina Cl. Creat. 90 50mL/min 40 mg cada 8 h 1 g cada 12 h Cl. Creat. 50-10mL/min 40 mg cada 12h 1 g cada 24 h Cl. Creat. <10mL/min No repetir No repetir

O ajuste da dose feito de acordo com o doseamento em vale (quando aplicvel) ou segundo o clculo emprico da Clearance da Creatinina, de acordo com a frmula (Peso ideal em Kg; Creatinina em mg/dl): - Homem: (140 - idade) / (72 x creatinina) x Peso ideal - Mulher: (140 - idade) / (72 x creatinina) x Peso ideal x 0,85

> APILC - Elaborado em 2011

369

Durao:

a profilaxia antimicrobiana em cirurgia, no deve ir alm da concluso do acto operatrio (recomendao de nvel A), S excepcionalmente se admite o prolongamento da administrao para alm do tempo cirrgico, at 24h (algumas
(recomendao de nvel B),

cirurgias ortopdicas, cirurgia cardaca, torcica, vascular e ortopdica com colocao de prteses)

4.3. Factores de risco inerentes cirurgia que condicionam adequao da posologia


aumenta o risco de contaminao tecidular exigindo prolongamento de cobertura antimicrobiana eficaz durante todo o tempo operatrio Hipxia e/ou hipotenso durante a cirurgia comprometem a eficcia da cobertura antibitica e so fonte de complicaes e agravamento da leso tecidular, com maior risco de infeo. Em caso de cirurgia que inclua o uso de torniquete aconselhvel antecipar o momento da perfuso do antimicrobiano (10min antes da aplicao do torniquete) para assegurar nveis eficazes no local cirrgico. Em caso de cirurgia em terreno infectado considerar, alm da APILC, tratamento apropriado da infeco. Em caso de cirurgia com hemorragia importante (>1500mL) e/ou administrao de fludos considerar reforo da dose de antimicrobiano para APILC.
O prolongamento do acto cirrgico

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


Prevalncia de infeo do local cirrgico medida por registos sistemticos de observao at, pelo menos, ao 30 dia do ps-operatrio

Abreviaturas / glossrio
APILC = Antibioprofilaxia da Infeo do Local Cirrgico 370 Cl creat = clearance da creatinina RN = recm-nascido Manual do CEE 2011

4.4. Recomendaes especficas para APILC


Recomendaes especficas para APILC
A APILC deve obedecer a protocolos e metodologias de eficcia comprovada e cientificamente validadas. A APILC um indicador expressivo da qualidade organizacional, requerendo auditoria e actualizao regulares. As concluses das sucessivas auditorias, discriminadas por cirurgia/servio/cirurgio, constituem um instrumento insubstituvel para a melhoria da qualidade. Cirurgia Cabea e pescoo: Todas as cirurgias major com exposio da ferida operatria ao contedo das vias areo-digestivas superiores (exreses combinadas crvico-orofaringeas) ou na presena de ulcerao cutnea Cirurgia limpa de longa durao (> 2h, com aplicao de retalhos
ou presena de factores de risco)

Tipo de cirurgia

Microrganismos

Antimicrobianos

Dose e via de administrao

Na cirurgia prolongada

Durao ps-cirurgia

Limpa; Limpa / contaminada, Staphylococcus aureus, 2g ev na induo Repicar Cefazolina 24h Contaminada Cefazolina Streptococcus, Anaerbios orais da anestesia com 1g ev cada 4h 1g de 8-8h
(exemplo neoplasia da pele ulcerada)

Maxilo-facial e estomatolgica Cirurgia do esfago Cirurgia esofgica com penetrao do lmen do rgo Gastro-duodenal Doentes de alto risco com penetrao do lmen do rgo* 2) Cirurgia da obesidade mrbida

No h lugar a profilaxia com antimicrobianos na cirurgia oral menor. Nas cirurgias major, oncolgicas ou no, utilizar o protocolo para cirurgia da cabea e pescoo. Limpa/contaminada Staphylococcus aureus, 2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da Cefazolina Streptococcus, Anaerbios orais da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia.

Na cirurgia esofgica com substituio com clon proceder como indicado para a cirurgia clica. Limpa / contaminada Flora orofarngea; Bacilos ent2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da ou Cefazolina ricos Gramneg, Cocos Grampos da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia. Contaminada

A cirurgia gastro-duodenal sem penetrao do lmen do rgo cirurgia limpa, no necessita de profilaxia (por exemplo: vagotomia supra-selectiva).
*Cirurgia gstrica por cancro; lcera gstrica; hemorragia; obstruo ao esvaziamento gstrico; doentes com supresso da secreo cida gstrica.

Hepato-biliar incluindo a laparoscpica* Limpa ou Doentes de alto risco** Doentes com obstruo biliar ou pancreticos sujeitos a tc- Limpa/contaminada nicas de radiologia de interveno ou manipulao endoscpica diagnstica e ou teraputica

2g ev na induo Cefazolina da anestesia Enterococcus; Clostridium, raramente Bacteroides fragilis, raramente S. aureus, nos doen- Cefoxitina 2g ev na induo da anestesia tes com bile estril (sem factores
coli; Klebsiella), de risco)

Bacilos entricos Gramneg (E.

Repicar Cefazolina com 1g ev cada 4h Fim da cirurgia Repicar Cefoxitina com 1g ev cada 2h

*No h trabalhos que diferenciem as indicaes para profilaxia na cirurgia biliar laparoscpica relativamente cirurgia de abordagem clssica. **Mais de 60 anos; sintomas recentes de inflamao; clculos da VBP; ictercia; sujeitos a cirurgia biliar prvia.

Tcnicas endoscpicas: Nos doentes sujeitos a CPRE, com obstruo das vias biliares ou pancreticas aconselha-se a administrao de cefoxitina ev, na dose de 2g, imediatamente antes da realizao da tcnica e, se necessrio, com repicagem do frmaco, com 1g cada 2h, durante o procedimento. Colo retal Toda a cirurgia programada com ou sem preparao mecLimpa/contaminada nica pr-operatria Contaminada Colectomia total ou sub-total de urgncia se no houver contaminao grosseira (major) da cavidade celmica* Bacilos entricos de Gramneg (E. coli), Anaerbios (Bacteroides Fragilis)

Cefoxitina

2g ev na induo Repicar Cefoxitina da anestesia com 1g ev cada 2h

Fim da cirurgia

* Na cirurgia programada em caso de erro de tcnica com contaminao major de cavidade celmica, fazer teraputica apropriada.

Colo-retal programada Apendicectomias

Considerar indicao para descontaminao digestiva pr-operatria Contaminada 2g ev na induo Repicar Cefoxitina Bacilos entricos de Gramneg (E. Cefoxitina da anestesia com 1g ev cada 2h coli), Anaerbios Fim da cirurgia

Nas apendicites complicadas de gangrena, perfurao e/ou peritonite fazer antimicrobianos com inteno teraputica. Ginecolgica Histerectomia abdominal e vaginal Bacilos entricos Gramneg, anae2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da Limpa / contaminada rbios, Estreptococcus do grupo Cefazolina da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia B; Enterococcus

> APILC - Elaborado em 2011

371

Cirurgia Neurocirurgia: Craniotomia Derivaes de liquor Cirurgia da coluna com aplicao de material

Tipo de cirurgia

Microrganismos

Antimicrobianos

Dose e via de administrao

Na cirurgia prolongada

Durao ps-cirurgia Fim da cirurgia. Fim da cirurgia

Limpa

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis

Cefazolina

2g ev na induo Repicar Cefazolina da anestesia com 1g ev cada 4h

Obsttrica Cesarianas

Bacilos entricos Gramneg, anae2g ev na induo Repicar Cefazolina Limpa / contaminada rbios, Estreptococcus do grupo Cefazolina da anestesia com 1g ev cada 4h B; Enterococcus

H profissionais que optam por administrar o antimicrobiano depois de laquear o cordo (para proteger o RN). uma opo menos eficaz do que a profilaxia feita segunda as recomendaes, mas consagrada pela maioria dos obstetras e aceite pela generalidade das recomendaes Staphylococcus aureus, StaphyloCefazolina coccus epidermidis; Streptococcus Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, anaerbios orais. 50 a 100 mg, subconjuntival 2g ev na induo Repicar Cefazolina da anestesia com 1g ev cada 4h Fim da cirurgia 24h 1g de 8-8h

Oftalmologia: Cirurgia oftalmolgica de globo aberto ORL: Ouvido seco com perfurao Rinoplastia secundria ou enxerto Cirurgia sinusal Cirurgia da faringe/ laringe Ortopdica Aplicao de prteses; Fixao interna de fracturas; Cirurgia da coluna com aplicao de material Cirurgia articular major Torcica: Toda a cirurgia de resseo pulmonar Endoscopias torcicas e brnquicas

Limpa/Contaminada

Cefazolina

Limpa

S. aureus, S. epidermidis

Cefazolina

2g ev na induo Repicar Cefazolina da anestesia com 1g ev cada 4h

Fim da cirurgia

Limpa (mediastino) ou Limpa/contaminada


(resseo pulmonar)

S. epidermidis; S. aureus; 2g ev na induo Repicar Cefazolina Corynebacterium; Bacilos ent- Cefazolina da anestesia com 1g ev cada 4h ricos Gramneg

Fim da cirurgia.

Na literatura no h indicao para utilizao de antimicrobianos com fins profilcticos Recomendaes genricas: Em caso de infeco urinria, tratar a infeco antes da cirurgia Na impossibilidade de esterilizar a urina antes da cirurgia, fazer profilaxia da infeco com antimicrobianos. Nas cirurgias que envolvam o intestino, fazer profilaxia como indicado para a cirurgia clica. Enterobacteriacea 2g ev na induo Repicar Cefoxitina Fim da Limpa / contaminada (E. coli; Proteus), Enterococcus, Cefoxitina da anestesia com 1g ev cada 2h cirurgia S. aureus Limpa / contaminada Limpa / contaminada Limpa / contaminada Limpa Enterobacteriacea, Enterococcus, S. aureus Cefoxitina Cefazolina Cefoxitina 2g ev na induo Repicar Cefoxitina da anestesia com 1g ev cada 2h 2g ev 1h antes do Repicar Cefazolina exame com 1g ev cada 4h 2g ev na induo Repicar Cefoxitina da anestesia com 1g ev cada 2h Fim da cirurgia Fim da cirurgia Fim da cirurgia Fim da cirurgia

Urolgica

Resseo endoscpica da prstata: Resseo endoscpica de tumor da bexiga: Bipsia trans-rectal da prstata Percutnea e ureterorrenoscopia Uretrotomia Interna Cateterismo ureteral Urolgica aberta Uro-Oncolgica Enterocistoplastia de substituio Prostatectomia radical

Enterobacteriacea (E. coli; Proteus), 2g ev na induo Repicar Cefazolina Cefazolina Enterococcus, S. aureus da anestesia com 1g ev cada 4h Como na Cirurgia clica

Vascular Cirurgia da aorta abdominal; Cirurgia arterial com aplicao de prteses. Cirurgia arterial com inciso inguinal Amputao > APILC - Elaborado em 2011

Limpa

S. aureus, S. epidermidis, Bacillus entricos, Gramneg

Cefazolina

2g ev na induo Repicar Cefazolina da anestesia com 1g ev cada 4h

Fim da cirurgia

373

Insuficincia Renal Aguda


Ana Ventura

1. Definio / Conceito
Insuficincia renal corresponde diminuio da taxa de filtrao glomerular, expressa por uma elevao da creatinina e ureia sricas. O tempo de instalao permite classificar a insuficincia renal em: aguda (IRA), se se instala em dias ou horas ou rapidamente progressiva, se se instala em semanas crnica (IRC), se evoluo h mais de 3 meses Perante um doente que se apresente com insuficincia renal o primeiro objectivo determinar se ela aguda ou crnica. A distino habitualmente simples, sendo a histria clnica a maior parte das vezes a chave do diagnstico. A reviso de exames analticos anteriores, quando disponveis, e das medicaes em curso fundamental. Diagnstico Diferencial de IRA e IRC
IRA
Instalao aguda dos sin-

IRC
Patologia que se associa a IRC, como por

tomas
Frmacos: nefrotxicos,

exemplo, DM ou doena renal poliqustica


Sintomas de deteriorao progressiva do estado

Histria clnica

AINEs, iECA/ARA, diurtigeral ou nictria h mais de 6 meses cos HTA e/ou proteinria detectadas em anlises de rotina ou durante a gravidez Histria de procedimentos urolgicos ou litase Histria familiar de doena renal
Oligria/anria HTA/Hipotenso Rash cutneo, prpura, Diurese mantida HTA Hlito urmico

Exame fsico

microenfartes
Sem anemia ou anemia Anemia NN desproporcionada ao grau Distrbios metabolismo fosfo-clcico de insuficincia renal PTH elevada Ecografia renal: rins de Ecografia: rins pequenos e hiperecognicos ( tamanho, ecogenecidade e excepo da DM, amiloidose e rins poliqusticos) diferenciao normais

EAD

> Insuficincia renal aguda - Elaborado em 2011

375

2. Motivo precipitante / Causa


A IRA um problema clnico comum causado por uma multiplicidade de doenas e mecanismos fisiopatolgicos. Causas mais frequentes*
Pr-renal (21%):

Causas menos frequentes


Glomerulonefrite aguda ou rapidamente progressiva Nefrite intersticial aguda Ocluso das artrias/veias renais HTA maligna, Sndrome hemoltico-urmico ou

hipovolmia/hipotenso
Necrose tubular aguda (45%):

isqumica ou txica
Ps renal (10%): causa obstrutiva

Prpura Trombtica Trombocitopnica

3. Classificao / Terminologia
Tradicionalmente dividem-se as causas de IRA em: pr-renal renal ps-renal Esta classificao til porque permite uma base lgica para a investigao e tratamento da IRA. As causas pr e ps-renais podem ser facilmente diagnosticadas e a sua rpida deteco permite o estabelecimento de um plano teraputico que rapidamente pode conduzir restaurao da funo renal. Etiologia da IRA
Pr-renal Hipovolmia Reduo do volume intravascular efectivo Catstrofes vasculares Ocluso das artrias renais Ocluso das veias renais SHU/PTT HTA maligna Ateroembolismo Glomerulonefrite aguda GNRP NTA isqumica NTA txica Obstruo intratubular Nefrite intersticial aguda

Pequenos vasos

Renal

Glomrulos

Tbulos

Interstcio Ps-renal Obstruo do tracto urinrio

376

Manual do CEE 2011

Na prtica, a avaliao clnica da IRA faz-se respondendo s seguintes questes: H obstruo do tracto urinrio? H reduo do volume circulante efectivo? H nefrotxicos que possam ser implicados? H evidncia de ocluso de grandes vasos? H doena parenquimatosa renal diferente de necrose tubular aguda?

IRA ps renal
Resulta

da obstruo do sistema colector urinrio, em qualquer local do tracto urinrio desde os tbulos renais ao meato urinrio Tal como a IRA pr-renal, ocorre sem existir dano estrutural do parnquima renal e por isso pode ser rapidamente reversvel quando se resolve a causa. Principais causas de IRA obstrutiva
Causas ureterais
Litase Cogulos Tumores
(plvicos, retroperitoneais)

Causas uretrais
Estenoses uretrais
(ps-instrumentao, ps-infecciosas, ps-trauma)

Causas prostticas
Hipertrofia

Causas vesicais
Tumores da bexiga Litase Schistosomiase Bexiga neurognica (trauma
ou deficincia medular, diabetes, esclerose mltipla, AVC, paramiloidose)

Vlvulas uretrais

benigna da prstata Carcinoma da prstata

posteriores

As

causas mais comuns so habitualmente sugeridas pela histria clnica: histria de prostatismo, antecedentes de litase renal ou doentes com contexto para bexiga neurognea. Cursa habitualmente com anria se a obstruo for total, ou com diureses flutuantes (poliria alternando com oligria) se a obstruo for parcial. A ecografia reno-vesical permite o diagnstico, mostrando dilatao calicial A presena de hidronefrose unilateral sugere obstruo do tracto urinrio alto. S h insuficincia renal se a obstruo for num rim nico funcionante. A presena de hidronefrose bilateral sugere obstruo ao nvel do ureter plvico ou da uretra. Neste caso existir globo vesical. O Rx reno-vesical complementa a investigao no sentido de detectar a presena de clculos como causa da obstruo. A TAC sem sido sugerida como exame de 1 linha para a avaliao de IRA obstrutiva alta. A imagem por TAC no mais sensvel que a ecografia para diagnosticar obstruo do tracto urinrio, mas pode fornecer informaes adicionais em relao causa da obstruo ureteral (patologia retroperitoneal, hematomas, clculos e tumores).

IRA pr-renal
Ocorre como um mecanismo de resposta renal s situaes de diminuio da per-

fuso renal: de desidratao Hipovolmia Diminuio do volume circulante efectivo como ICC, spsis ou cirrose Alterao da autorregulao renal
Estados

> Insuficincia renal aguda - Elaborado em 2011

377

Se

a perfuso renal no reestabelecida h leso isqumica dos tbulos renais e desenvolvimento de necrose tubular aguda (NTA). A histria clnica associada a uma avaliao cuidadosa do estado de volmia do doente permitem a maior parte das vezes o diagnstico. Avaliao Clnica do Estado de Volmia
Depleo de volume
Sede Oligria Perdas de fluidos Balano hidrico negativo Diminuio de peso Diminuio do turgor cutneo Mucosas secas Ausncia de suor axilar Diminuio da PV jugular Taquicardia ou hipotenso postural

Aumento de volume
Aumento de peso Ortopneia Dispneia paroxstica nocturna Balano hdrico positivo Edema Turgescncia venosa jugular S3 na auscultao cardaca Crepitaes pulmonares Derrame pleural / ascite

Histria clnica

Exame fsico

IRA renal ou parenquimatosa


Na As

maioria dos casos, devida a NTA de causa isqumica ou txica causas de NTA isqumica so sobreponveis s que induzem IRA pr-renal Os frmacos podem induzir leso renal por alteraes da hemodinmica intrarenal, leso tubular directa (NTA txica), reaces alrgicas induzindo nefrite intersticial aguda e obstruo intra-tubular. Principais substncias que induzem NTA txica
Aminoglicosdeos Imunossupressores (ciclosporina, tacrolimus...) Antivricos (aciclovir, adefovir, foscarnet..) Hemoglobina e mioglobina Contraste radiolgico Anfotericina B

Principais frmacos que induzem Nefrite Intersticial Aguda


AINEs Inibidores da bomba de protes Fenitona Excluda Diurticos da ansa e tiazidas Antibiticos (penicilinas, cefalosporinas,
rifampicina, cotrimoxazol, ciprofloxacina..)

a possibilidade de NTA isqumica ou IRA associada a frmacos (NTA txdeve ter-se em considerao causas menos comuns de origem vascular ou glomerular As catstrofes vasculares (trombose ou embolia das artrias ou veias renais) so raras como causa de IRA. Devem ser suspeitadas em doentes com contexto clnico favorecedor de hipercoagulabilidade (sndrome nefrtico, sndrome antifosfolipdio, tumores) ou doena aterosclertica severa, que se apresentam com anria. Nestes casos sero necessrios exames diferenciados como a angioressonncia renal ou angiografia. A diferenciao das causas parenquimatosas renais pode ser conseguida com o exame sumrio da urina e estudos serolgicos (antiestreptolisina, antinucleares, ANCA, anti-MBG, nveis de complemento, deteco de crioglobulinas), mas por vezes, s a bipsia renal permite o diagnstico definitivo e o estabelecimento do prognstico.
ica ou NIA),

378

Manual do CEE 2011

Diagnstico Diferencial de IRA


Clnica Histria de litase, prostatismo, bexiga neurognica Anria Anlise sumria da urina Normal Ecografia renal Dilatao calicial Normal

Obstruo

Pr-renal

Hipovolmia Normal Diminuio do volume intravascular efectivo Hipovolmia Diminuio do volume Nefrotxicos Histria medicamentosa Rash cutneo Sndrome nefrtico agudo Cilindros pigmentados

Normal

NTA Nefrite intersticial aguda Glomerulonefrite aguda Vasculite de pequenos vasos Catstrofe vascular

Leucocitria Cilindros leucocitrios Eosinofilria Hematria Cilindros eritrocitrios Proteinria

Normal ou rins aumentados Normal ou rins aumentados Normal ou rins aumentados Normal ou rins diminudos

Insuficincia renal rapidamente Hematria progressiva Cilindros eritrocitrios Proteinria Estados de hipercoagulabilidade Normal Doena aterosclertica

Estratificao da Gravidade
O

sistema de classificao RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal disease) foi proposto para uniformizar a definio e a estratificao da gravidade da IRA, incorporando os nveis de creatinina e o dbito urinrio. Tem havido evidncia crescente de que a severidade da IRA medida por este sistema se correlaciona com a sobrevida do doente. Critrio de RIFLE para a IRA
Taxa de Filtrao Glomerular
(TFG)

Dbito urinrio
(DU)

Risco Leso (Injury)

Aumento da creatinina 1.5 X ou Diminuio da TFG >25% Aumento da creatinina 2 X ou Diminuio da TFG >50% Aumento da creatinina 3 X ou Diminuio da TFG >75%

DU <0.5 ml/kg/h X 6 horas DU <0.5 ml/kg/h X 12 horas DU <0.3 ml/kg/h X 24 horas ou Anria X 12 horas Alta Especificidade Alta Sensibilidade

Falncia

Perda (Loss) Insuficincia Renal Terminal (ESRD)

FRA persistente = perda completa da funo renal > 4 semanas Doena renal terminal >3 meses

> Insuficincia renal aguda - Elaborado em 2011

379

Na prtica mdica, os critrios de gravidade da IRA so aquelas que podem levar necessidade de instituio da substituio da funo renal, que so: Presena de sndrome urmico Hipervolmia refractria aos diurticos Hipercalimia refractria s medidas mdicas de correco da hipercalimia Acidose resistente Oligria persistente ou anria

4. Tratamento
O tratamento da IRA passa por: 1. Tratamento da causa de IRA 2. Suporte da funo renal 1. Tratamento da causa da IRA ser tomadas, de imediato, as medidas necessrias dirigidas para a correco da causa da doena renal subjacente Tratamento da causa de IRA
Hipovolmia Reduo do volume intravascular efectivo Alterao da auto-regulao renal Catstrofes vasculares Ocluso das artrias renais Ocluso das veias renais Vasos SHU/PTT HTA maligna Ateroembolismo Renal Glomrulos Glomerulonefrite aguda GNRP Tbulos NTA isqumica NTA txica Obstruo intratubular Mieloma mltiplo Cristais Interstcio Nefrite intersticial aguda Obstruo do tracto urinrio Ps-renal Suspender diurticos Administrar colides/cristalides/sangue Inotrpicos Antibiticos se spsis Suspender AINEs, iECA, ARAII Anticoagulao/Tromblise Angioplastia/stent/cirurgia Anticoagulao Se sndrome nefrtico, tratamento da causa Imunossupresso Plasmaferese Controlo da TA Tratamento suporte Tratamento de suporte de ps-infecciosa Antibiticos se endocardite Imunossupresso Tratamento de suporte Restaurar perfuso renal Suspender nefrotxicos Quimioterapia/Plasmaferese Diurese alcalina se rabdomilise ou nefrite rica Suspender o frmaco implicado Considerar corticides Catter vesical/nefrostomia Tratamento cirrgico

Devem

Pr-renal

380

Manual do CEE 2011

2. Teraputica de suporte da funo renal Monitorizao da TA, saturao de oxignio e diurese Monitorizar e corrigir distrbios hidroelectrolticos e de cido-base Optimizar volmia Correco de alteraes hematolgicas Em todos os casos, deve avaliar-se a necessidade de hemodilise A teraputica de suporte pode incluir dilise at que haja recuperao da funo renal. A tcnica de substituio da funo renal na IRA , habitualmente, a hemodilise intermitente mas, em alguns casos, a instabilidade hemodinmica no o permite. Nestas situaes, usam-se teraputicas dialticas contnuas como a hemofiltrao ou hemodiafiltrao. O tratamento preventivo incluiu: os doentes em risco de desenvolver IRA Assegurar a adequada volmia do doente Evitar perodos de hipotenso arterial Evitar o uso de substncias nefrotxicas (agentes de contraste radiolgico, aminoglicosdeos, AINEs). Se necessidade de usar aminoglicosdeos, optar pela administrao em toma nica diria Ajuste da dose dos frmacos funo renal Profilaxia da nefropatia de contraste: Volume de contraste mnimo possvel SF 1mL/Kg/h 12h antes at 12h depois do procedimento Outro esquema proposto, igualmente eficaz: administrao de NaHCO3 1,4% a 3mL/Kg/h durante 1 hora antes, 1mL/Kg/h durante o procedimento e manter esta perfuso at 6 horas depois O uso da acetilcistena 600-1200mg 12/12h oral ou EV com incio 12h antes e no dia do procedimento no foi devidamente comprovado como eficaz
Reconhecer Nota: Os doentes com insuficincia renal crnica apresentam maior possibilidade de desenvolver leso renal aguda aps procedimentos de risco ou uso de drogas nefrotxicas e, portanto, as medidas preventivas devem ser mais agressivas.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A monitorizao clnica e laboratorial deve ser repetida com a frequncia determinada pela situao clnica e pela gravidade. essencial: Monitorizao da diurese Monitorizao dos distrbios hidro-electrolticos e de cido-base Monitorizao da funo renal Abreviaturas / glossrio
IRA = insuficincia renal aguda IRC = insuficincia renal crnica HTA = Hipertenso Arterial Sistmica DM = Diabetes mellitus AINE = Anti Inflamatrios No Esterides ARA = Antagonistas Anemia NN = Anemai normocrmica e normoctica > Insuficincia renal aguda - Elaborado em 2011 PTH = Parathormona NTA = necrose tubular aguda RIFLE = Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal disease TFG = Taxa de Filtrao Glomerular DU = Dbito Urinrio

381

Abordagem inicial do doente com trauma grave


Antnio H. Carneiro, segundo as recomendaes ETC

1. Definio / Conceito
A abordagem inicial do trauma tem dois objectivos centrais: 1 Preservar a vida (avaliao primria) o que significa assegurar o A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical) B (Ventilar e Oxigenar) C (assegurar a Circulao) c/CdH (com Controlo da Hemorragia) D (Disfuno neurolgica e sinais focais) E (Expor todo a rea corporal) 2 Rever, sistematizar e hierarquizar as leses anatmicas e as disfunes associadas
(avaliao secundria)

A avaliao inicial do traumatizado deve ser feita em equipa e com coordenao qualificada. Por razes pedaggicas a descrio dos procedimentos feita de forma sequencial mencionando em primeiro lugar as intervenes que permitem identificar as causas de morte imediata (avaliao primria) e que por isso tm de ser reconhecidas e resolvidas de imediato. Logo que o doente esteja estabilizado procede-se reviso sistemtica e sequencial de todos os segmentos (avaliao secundria) com a inteno de identificar, estratificar e hierarquizar todas as leses significativas. A avaliao secundria culmina com a recolha e sistematizao da informao disponvel, definio dos passos seguintes (tratamentos, exames auxiliares, ) e estabelecimento de um plano de encaminhamento, com especial preocupao para os problemas associados ao transporte e passagem de informao equipa a quem o doente vai ser confiado. A informao sobre o acontecimento importante quer no local, para identificar problemas potenciais quer no destino, para preparar a recepo do doente. Contudo, o valor da informao depende do momento em que ela obtida, da sistematizao com que pesquisada e do critrio com que relatada equipa que o vai receber. No trauma grave o tempo essencial (hora de ouro) mas o prognstico depende do que se faz durante esse tempo decide (os procedimentos so de platina). O treino e sistematizao das boas prticas com o traumatizado grave so objecto dos cursos de trauma. Neste manual limitamo-nos a rever os pontos essenciais com base nas recomendaes dos autores do European Trauma Course (ETC).

2. Motivo precipitante / Causa


A comunicao entre a ambulncia e a urgncia importante e cada servio de urgncia deve dispor de um nmero de telefone devotado aos contactos relacionados com transferncias de doentes graves para discutir as condies de transporte, apreciar a evoluo dos parmetros vitais e preparar as condies de recepo adequadas s caractersticas do(s) doente(s).
382 Manual do CEE 2011

Informao pr-hospitalar essencial: Do incidente: Natureza do incidente e n, idade e sexo das vtimas; De cada doente: Queixas prioritrias e tipo de leses; Estado da via area, da ventilao e da circulao; Nvel de conscincia; Intervenes e resultados obtidos; Previso da hora de chegada Das circunstncias do trauma: informaes sobre as foras e tipo de impacto a que a vtima foi sujeita: H acidentes que se associam a padres de leso tpicos p. ex.: traumatismo frontal do condutor de veculo de quatro rodas pode-se associar a leses do: crnio, face, pescoo, via area, brnquios principais, pulmes, corao, aorta, fgado, bao, joelhos, difises femurais e bacia. A projeco da vtima para fora da viatura, na sequncia de coliso aumenta trs vezes a probabilidade de leses graves. importante saber se houve vtimas fatais. Quando tal acontece presume-se que a violncia do impacto foi grande, pelo que os sobreviventes podem ter sido vtimas de leso grave. O tipo de trauma e o mecanismo de leso variam de pas para pas e relaciona-se com o desenvolvimento scio econmico e cultural. Na Europa o trauma penetrante representa apenas 4% do total. Nos traumatismos fechados os acidentes de viao representam 55% dos casos seguidos das quedas com 17%. As agresses contam com 6% do total, os restantes 22% so acidentes diversos como relacionados com o desporto e ainda uma percentagem de casos omissos. O sexo masculino predomina (80% dos casos) e a idade mdia de 32 anos. Em Portugal os dados do INE em 2004 documentam 109 vtimas de trauma por 100.000 habitantes o que nos coloca no topo da lista de morte por trauma na Europa. No HGSA, hospital tercirio e universitrio e referncia para a neurocirurgia do norte de Portugal so concordantes com as estatsticas Europeias relativas a politraumatizados graves mostrando um predomnio de homens (78%) com idade mediana de 42 anos, sendo o mecanismo de leso predominante os acidentes de viao (55%).

3. Classificao / Terminologia
Tipo de trauma: penetrante (arma branca ou de fogo, outros como penetraes decorrentes de quedas e entrada de objectos no corpo) vs fechado (com todos os mecanismos de leso possveis). Os traumatismos fechados do origem a trs tipos de foras: Deslizamento: provoca laceraes (feridas irregulares com grande probabilidade de infeco) e abrases (definem-se pela remoo da camada externa da pele e so tratados como as queimaduras) e resulta de foras de sentidos contrrios. Tenso: produzida por foras que atingem a pele com um ngulo inferior a 90 e originam avulses e retalhos porque a pele arrancada ao tecido celular subcutneo. Provocam maior destruio e necrose que a deslizamento.
> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011 383

Compresso:

Nestes casos as foras atingem a pele a 90 esmagando os tecidos subjacentes. Tm geralmente como resultado grande destruio e necrose da pele.

As consequncias clnicas dos traumatismos penetrantes dependem da energia transferida no momento do impacto e do local da leso. Nos traumatismo com armas de fogo h transferncia de alta energia, os tecidos circundantes so afastados do trajecto do projctil, dando origem a uma Cavitao que tem trs consequncias: Destruio mecnica e funcional dos tecidos circundantes (os rgos slidos, como o bao
e o fgado so mais lesados)

pedaos de roupa ou outros materiais do local do impacto e deposita-os na profundidade da ferida. Se um projctil atravessa um segmento estreito do corpo, o orifcio de sada geralmente maior que o de entrada, pelo efeito de cavitao temporria que se estende ao longo do trajecto. A exploso (blast injury) provoca onda de choque que afecta principalmente rgos com ar como os pulmes, intestinos e ouvidos. Pode provocar embolia gasosa com obstruo das artrias coronrias ou cerebrais e morte sbita. Efeitos secundrios: nas exploses civis, a maioria das leses so feridas mltiplas, extensas de profundidade varivel e contaminadas, causadas por fragmentos da exploso. Efeitos tercirios: a deslocao de ar que pode ser to intensa que projecte o doente distncia, provocando leses de impacto e em casos extremos amputaes por arrancamento.

Leva

4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos
Objectivo: pesquisar e tratar as situaes que se associam a risco de vida imediato. Na primeira apreciao global da situao a primeira preocupao deve ser a segurana de quem presta socorro. Se as condies do ambiente so seguras, o primeiro contacto com a vtima (1 minuto) deve centrar-se em trs pontos vitais: 1 A via area est permevel? 2 O doente est a respirar? 3 H hemorragias visveis? A percepo destes trs pontos permite alertar, a equipa para os riscos vitais mais emergentes e melhorar a coordenao e alocao de tarefas. Em todos os casos a equipa deve ser orientada para cumprir a sequncia ABCDE. Apesar de enunciados em sequncia estes procedimentos, com equipas treinadas, podem e devem ser executados em simultneo sob orientao do coordenador que assegura que cada um cumpre o papel que lhe atribudo e contribui para assegurar a sequncia e totalidade da misso da equipa.

384

Manual do CEE 2011

A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical) 1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco / pescoo e cabea; 2. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%). 3. Se a vtima no responde considerar a possibilidade de obstruo da via area (a
maior parte das vezes por queda da lngua)

4. A abertura da boca deve ser feita com ante-projeco da mandbula, aspirar com cnula rgida (com ateno ao risco de vmito) - o contedo fluido e remover peas slidas soltas (placas dentrias, ). 5. A via nasal est contra-indicada se h suspeita de TCE porque pode gerar falsos trajectos (atravs da lmina cribriforme do esfenide) e a sonda pode migrar, pelo local da fractura, e migrar para posio intra-craniana. 6. Aos doentes sem reflexo farngeo fazer entubao traqueal para permeabilizar a via area, assegurar ventilao eficaz e diminuir a probabilidade de aspirao de vmito. 7. Logo que esteja assegurada a permeabilidade da via area, inspeccionar o pescoo procura de: Tumefaces ou feridas que permitam identificar locais de leso; Vasos a sangrar; Sinais de enfisema subcutneo; Desvio da traqueia (pneumotrax hipertensivo?); Turgescncia jugular exuberante sugestiva de pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco ou compresso dos grandes vasos 8. Colocar colar semi-rgido, plano duro e imobilizadores alterais. 9. Os capacetes dos condutores de veculos de duas rodas s devem ser retirados por operadores experientes enquanto um imobiliza o pescoo, o outro tracciona o capacete retirando-o lentamente. 10. Quando for possvel colocar sonda gstrica B (Ventilar e Oxigenar) No B (de Breathing) alm da obstruo da via area h mais cinco situaes que, comprometendo a respirao constituem risco de vida imediato pelo que devem ser pesquisadas e tratadas de imediato: 1. Obstruo da via area; 2. Pneumotrax hipertensivo; 3. Tamponamento cardaco; 4. Ferida torcica aberta; 5. Hemotrax macio; 6. Retalho costal mvel Na maior parte das situaes graves estas leses so frequentemente problemas A, B e C e no apenas B. Por razes pedaggicas e metodolgicas so mencionados neste ponto do exame pela importncia que tm e pela sua relao directa com o trax.
Em

caso de pneumotrax imprescindvel verificar se hipertensivo, pois neste caso h risco de vida e deve ser feita, de imediato, a descompresso com agulha / cnula (G16), montada em seringa, inserida na perpendicular parede torcica ao nivel do 2 espao intercostal ver captulo sobre Trauma torcico

> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011

385

hemotrax define-se como macio quando drena mais de 1,5L de imediato ou mantm uma drenagem pleural > 200mL/h, em 4h consecutivas. O tratamento inicial , por regra, a introduo de dreno pleural, mas em geral h tempo para fazer Rx do trax urgente e confirmar o diagnstico ver captulo sobre Trauma torcico Qualquer ferida penetrante no prcordio pode atingir o corao e provocar tamponamento cardaco. Perante esta suspeita deve ser feita a drenagem pericrdica por via sub-xifoideia ver captulo sobre Trauma torcico As feridas torcicas abertas tm de ser cobertas com pedao de tecido fixo pele em trs pontos coincidentes com trs vrtices de um quadrado. Introduzindo-se de seguida dreno pleural do mesmo lado para impedir a formao de pneumotrax hipertensivo ver captulo sobre Trauma torcico O tratamento dos retalhos costais depende do tipo de patologia associada, em particular da importncia de contuso pulmonar. A evidncia de cansao, dificuldade respiratria e hipxia progressiva so indicaes para ventilao mecnica por entubao traqueal ver captulo sobre Trauma torcico

C (assegurar a Circulao) c / CdH (com Controlo da Hemorragia) Prioridade absoluta: Controlo da Hemorragia se visvel, comprimir o local da hemorragia. No traumatizado a causa mais frequente de compromisso da circulao a hemorragia pelo que a prioridade absoluta identificar focos hemorrgicos e se identificados promover o seu controlo de imediato; imprescindvel medir a presso arterial, avaliar e registar as caractersticas do pulso, monitorizar o ritmo e oximetria; Assegurar, pelo menos, dois acessos vasculares perifricos, G14 ou G16; Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bioqumicos e hematcrito; Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao; Nos doentes com dfice de volume intravascular administrar: cristalides 1000mL ou colides 500 mL em 20-30 minutos e repetir se indicado, em funo dos objectivos; Nos casos em que h hemorragia relevante no controlada (hemorragia interna com choque) limitar os fluidos enquanto a causa da hemorragia no estiver controlada (com a inteno de assegurar PAM 40mmHg / PA sistlica <80-90mmHg). Nestes casos, perfundir fludos em excesso pode remover os cogulos j estabelecidos, provocar hemodiluio e prolongar o tempo e gravidade da hemorragia; Em caso de choque hemorrgico o servio de hemoterapia deve ser activado precocemente para coordenar intervenes, incluindo a eventual necessidade de perfundir glbulos sem tipagem prvia ver captulo sobre utilizao de C e D do sangue. Transfundir componentes e derivados do sangue, quando indicado, antecipando necessidades, nos doentes com perdas macias; Sempre que possvel perfundir lquido aquecidos para prevenir a hipotermia aquecendo os soros e impedindo as perdas cutneas; Procurar sistematicamente locais de hemorragia que possam estar ocultos = nos casos graves, de preferncia na Sala de Emergncia, envolver precocemente Cirurgia e Ortopedia; As hemorragias torcicas macias (ver captulo sobre trauma do trax), as hemorragias intra-peritoneais (ver captulo sobre trauma do abdmen), as disjunes da bacia com hemorragia no controlada (ver captulo sobre trauma da bacia) e as leses vasculares
386 Manual do CEE 2011

graves, podem exigir cirurgia imediata, antes de completar a avaliao global do doente. Nestes casos, a avaliao deve ser completa logo que possvel. Os garrotes s devem ser utilizados se o membro for considerado impossvel de salvar ver captulo sobre trauma dos membros. O diagnstico da causa do choque, passa pela pesquisa sistemtica de fontes de hemorragia com envolvimento precoce da Imagiologia. D (Disfuno neurolgica e sinais focais) Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN) o tamanho, simetria e reactividade pupilar e sinais focais: A Acordado V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE E (Expor todo a rea corporal) Retirar a roupa e expor a totalidade da superfcie corporal, sem esquecer a dignidade do doente; proibida toda a mobilizao que possa provocar ou agravar leso prvia em particular raquidiana; Pode ser necessrio, cortar as roupas, com tesouras que facilitem a tarefa e diminuam a necessidade de mobilizar o doente, informando-o e justificando os procedimentos se o doente est acordado; A remoo rpida de roupa apertada pode induzir hipotenso, consequncia da perda sbita do efeito de tamponamento que essa roupa apertada poderia estar a provocar. As peas de vesturio muito apertadas s devem ser retiradas por indicao do coordenador da equipa e depois de estarem assegurados acessos vasculares; O doente desnudado perde calor e se entrar em hipotermia pode agravar o prognstico; Se existirem membros amputados avaliar a possibilidade de reimplante e preservar a poro amputada em condies apropriadas ver captulo sobre Trauma dos membros Uma equipa de trauma bem treinada deve cumprir os objectivos da avaliao primria em 7 minutos. Nesta fase, a questo central saber se o doente responde ou no ao tratamento. Em funo dessa evoluo e do diagnstico decidir para onde que o doente deve ser encaminhado (ex. pode ser necessrio levar a vtima de imediato para o bloco operatrio para
controlar um fonte de sangramento, se no houver resposta adequada reposio de volume)

A avaliao secundria detalhada s deve prosseguir quando a ventilao e a hipovolmia estiverem controladas.

Avaliao secundria objectivos:


1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas as leses,

> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011

387

2. Obter uma anamnese o mais completa possvel, 3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis, 4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente.
Cada membro da equipa tem a sua misso que cumpre em simultneo com os res-

tantes elementos sob a orientao do coordenador a quem vai relatando o seu desempenho. A integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedimentos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares. O erro mais frequente deixar-se distrair por outras solicitaes antes completar a avaliao sistemtica da cabea aos ps. As interrupes aumentam a probabilidade de deixar passar leses importantes, em particular em doentes inconscientes. Todas as vtimas de traumatismo fechado devem ter Rx de trax, coluna cervical e bacia, ainda na sala de emergncia. A menos que j tenha sido feito algum Rx durante a avaliao primria, o primeiro a ser feito deve ser o Rx da coluna cervical de perfil = mostrando as vrtebras de C1 a C7 e sua articulao com T1. Quando tecnicamente adequado permite excluir 85% das leses da coluna cervical. No final da avaliao secundria h outras radiografias e exames de imagem que podem ser necessrios para diagnosticar e caracterizar outras leses a decidir em funo das leses identificadas.

O doente pode deteriorar em qualquer das fases se tal acontecer essencial retomar de imediato a sequncia: A, B e C
Em todos os doentes graves necessrio assegurar o mais precocemente possvel a monitorizao ajustada s leses e ao nvel das disfunes. Se o doente no estiver correctamente monitorizado impossvel avaliar a situao e a resposta s intervenes ao longo do tempo. Monitorizar
a oxigenao
SatO2 / PaO2 Hemoglobina /

a eficcia cardio-circulatria

o metabolismo celular

a funo dos rgos


Nvel da

PA Lactatos sricos ECG (frequncia cardaca e ritmo) hematcrito Pulso pH Sinais de esforo respi- PVC / Presso de encrava BE ratrio (taquipneia, tiramento SvcO2 gem, adejo nasal, uso de TPC (tempo de preenchimento
msculos acessrios, ) capilar)

conscincia
Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades

frias
Diurese

Em todas as situaes, nomeadamente as que cursam com instabilidade hemodinmica, dirigir o tratamento com a inteno de Optimizar o DO2 DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2) + (0,003 x PaO2);

388

Manual do CEE 2011

titulando as intervenes em funo de objectivos estabelecidos, designadamente:


TA TA

sistlica > 90mmHg ou mdia > 65mmHg

Diurese

Normalizar

> 0,5ml/Kg/h a conscincia

SatO2 >

93% Lactato

a pr carga: repor fluidos em funo das necessidades e da qualidade das perdas Optimizar a ps carga (resistncia / tonus vascular): administrar dopamina ou noradrenalina at conseguir a presso arterial desejada; Controlar a causa: Tratamento de acordo com a etiologia do choque; Parar a hemorragia, antecipar as necessidades em componentes e derivados do sangue Em caso de hemorragia no controlada manter PAmdia 40-60mmHg ou sistlica < 80-90mmHg; Reperfundir as coronrias nas sndromes coronrias agudas, a artria pulmonar no TEP, Descomprimir o miocrdio: drenar o pericrdio e/ou o pneumotrax se for hipertensivo; Tratar a infeco, Corrigir o inotropismo: quando indicado;
Optimizar

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


a. Normalizar a Oxigenao; b. Normalizar a SvcO2; c. Estabilizar a presso arterial nos valores alvo; d. Restabelecer a funo dos rgos em falncia (conscincia, diurese, preenchimento capilar, pele marmrea, ); e. Corrigir a acidemia e normalizar lactato; f. Optimizar do preenchimento vascular; g. Estabilizar a hemoglobina e coagulao; h. Controlar a causa do choque

Abreviaturas / glossrio
CaO2 = Contedo arterial em O2 DC = Dbito Cardaco DO2 = Fornecimento de O2 FC = Frequncia cardaca Hb = Hemoglobina RVS = Resistncias Vasculares Perifricas SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso central TEP = Trombo embolismo Pulmonar VEj = Volume ejeccional VO2 = Consumo de O2 389

> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011

TCE grave
Ernestina Gomes e Elizabete Neutel

1. Definio / Conceito
TCE (Traumatismo crnio-enceflico) pode considerar-se toda a leso provocada por fora mecnica externa, podendo condicionar de forma temporria ou definitiva alteraes das funes cognitivas, fsicas ou psicossociais, associada ou no a uma alterao ou diminuio do estado de conscincia. O TCE pode definir-se em termos de gravidade em: Ligeiro (EG =13-15); Moderado (EG = 9-12);

Grave (EG 8).

2. Motivo precipitante / Causa


O TCE condiciona morbilidade e mortalidade significativas, gerando um elevado custo para a sociedade. Estes parmetros so influenciadas quer pela leso primria, quer pela leso secundria. A leso primria s pode ser reduzida prevenindo os acidentes que a provocam. J a incidncia e gravidade da leso secundria pode ser reduzida e mesmo evitada, porque provocada essencialmente pela hipotenso e/ou hipxia.
As

leses cerebrais primrias incluem: ruptura de vasos cerebrais, contuses hemorrgicas e Leso Axonal Difusa (LAD). As leses cerebrais secundrias podem ter causas intra ou extra-cranianas. As extra-cranianas incluem a hipotenso, a hipxia, a hipercapnia, as alteraes da coagulao e a infeco. As causas intra-cranianas incluem o hemorragia, o edema cerebral (vasognico, citotxico) e a infeco SNC. A nvel celular incluem a cascata de eventos que contribuiu para a leso secundria.
Leso primria Consequncia Leso vascular Hemorragia/HSA Contuso Leso axonal Difusa

Libertao de media- Alterao axonal dores inflamatrios

Leso secundria

Hipotenso Vasoespasmo FSC

Hematoma Edema Edema Hipoxmia focal vasognico citotxico PIC PIC PIC apoptose

Consequncia CPP

390

Manual do CEE 2011

3. Classificao / Terminologia das leses cerebrais


Tipo de leses cerebrais
Intra-axiais
(afectam o parnquima cerebral)

Extra-axiais
(fora do parnquima cerebral)

Difusas

Focais

Hematoma

Concusso

DEFINIO: forma suave de LAD em que existe sempre amnsia para o inicidente CAUSA: resulta de foras acelerao desacelerao minor provocando leses cerebrais microscpicas CLINICA: Pode haver amnsia para o perodo pr acidente e/ou ps acidente; A perda de conscincia pode durar at 5min; Pode ter nuseas, vmitos e cefaleias; No h sinais focais; EVOLUO: a recuperao completa; PROGNSTICO: a repetio pode deixar sequelas DEFINIO: leso difusa dos axnios, muitas vezes com hemorragias punctiformes Tem 3 componentes: leso focal do corpo caloso, com / sem hemorragia intra-ventricular, leso focal do tronco cerebral, leses difusas dos axnios, com / sem hemorragias punctiformes CAUSA: resulta da acelerao desacelerao rpida, e alta energia; Deforma a substncia branca e provoca leses axonais microscpicas com hemorragia, ruptura e edema cerebrais; CLINICA: quando grave provoca coma imediato. H muitas vezes dissociao entre a clnica e a imagem da TAC e a RMI define melhor as leses. EVOLUO: persistncia do coma PROGNSTICO: a mortalidade pode chegar aos 33-50%; a morbilidade significativa. DEFINIO: hemorragia intracerebral 25cm3 provocada por ruptura de pequenos vasos Cerca de 1/4 dos doentes com TCE grave tm hematomas intra-cranianos operveis. CAUSA: provocada por foras de inrcia e toro muito mais intensas do que as que provocam HSD; Podem ser hemorragias puras ou associar-se a contuses e laceraes que > a mortalidade; INCIDNCIA: associam-se e so mais graves nos doentes com alteraes da coagulao (hipocoagulados, alcolicos, ) CLINICA: os doentes perdem muitas vezes a conscincia no momento do impacto e podem desenvolver convulses e sinais focais. EVOLUO: a imagem da TAC inicial muitas vezes modifica-se horas ou dias aps a leso inicial PROGNSTICO: mortalidade e morbilidade dependentes da evoluo da leso hemorrgica

Leso axonal difusa (LAD)

Contuso hemorrgica Hemorragia Intracerebral


(HIC)

> TCE grave - Revisto em 2009

391

DEFINIO:
Acumulao de sangue no espao epidural Associa-se a fractura de crnio em 90% dos casos;

CAUSA:
mais frequente na regio temporo-parietal por lacerao da artria

menngea mdia
Raramente resulta de lacerao dos seios venosos; 10% dtes com TCE grave

CLINICA: Extradural (HED)


Perda de conscincia transitria, no momento do impacto por desconexo

momentnea da substncia reticular;


Recuperao da conscincia perodo de lucidez que se pode prolongar por horas; Deteriorao rpida do nvel da conscincia Aparecimento de sinais focais: Dilatao pupilar Hempiparesia contrala-

teral Hipertenso e bradicardia por hipertenso intracraniana Na TAC surge com aparncia de lente biconvexa; EVOLUO: desenvolve-se nas 1s 8h ps leso PROGNSTICO: a drenagem cirrgica nas 1 4h melhora significativamente o prognstico DEFINIO:
Acumulao de sangue entre a duramater e a sub-aracnide

Subdural (HSD)

CAUSA: So provocados por lacerao das veias do espao subdural por foras de inrcia e toro; Mais frequentes em localizao temporal; Mais frequentes em doentes com atrofia cerebral (veias mais facilmente estirveis) Associam-se quase sempre a contuses subjacentes A deteriorao clnica pode prolongar-se por dias; INCIDNCIA: So os mais frequentes dos hematomas extra-axiais Associam-se e so mais graves nos doentes com alteraes da coagulao
(hipocoagulados, alcolicos, )

CLINICA: deteriorao neurolgica rpida com sinais focais num doente j comatoso; EVOLUO: Designam-se por: agudos se ocorrem nas 1s 24h; subagudos se se desenvolvem em 1-7 dias e crnicos depois disso, PROGNSTICO: maior morbilidade e mortalidade que os HED Hemorragia Sub-aracnoideia (HSA) uma das complicaes possveis dos TCE graves, traduz uma fora de impacto maior mortalidade. Deve ser diferenciada das HSA espontneas, que podem ter indicao cirrgica urgente.

392

Manual do CEE 2011

Leses penetrantes

As leses penetrantes podem ser causadas por armas de fogo, armas brancas ou outros

objectos que penetrem no crnio e no tecido cerebral.


Da mesma forma que para traumatismos penetrantes de outras partes do corpo, os objectos

penetrantes no devem ser removidos fora do ambiente do bloco operatrio, uma vez que isto pode condicionar hemorragia macia.

Fracturas do crnio
As fracturas do crnio so um achado frequente. Se forem fechadas e no deprimidas, raramente necessitam de tratamento. As fracturas abertas e deprimidas, com esqurolas sseas, tm que ser tratadas cirurgicamente. A maioria das fracturas no so palpveis atravs da glabela integra. Escoriaes/hematomas da pele levantam a suspeita de fractura subjacente. O hematoma periorbital (Raccoon eyes) e retroauricular (sinal de Battle) indiciam fractura da base do crnio = pesquisar fstula de LCR.

Fig. 1

Fig. 2

Edema cerebral: uma reaco comum do parnquima cerebral a diferentes agresses. Habitualmente desenvolve-se durante os primeiros 3-5 dias e condiciona aumento da presso intracraneana. As vtimas com TCE tm normalmente um edema cerebral misto: vasognico e citotxico.

> TCE grave - Revisto em 2009

393

Classificao imagiolgica de Marshall


permite a distino entre leses focais e difusas e relaciona-se com a mortalidade e morbilidade

Categoria Leso difusa tipo I Leso difusa tipo II Sem leso em TAC

Definio Cisternas presentes, desvio 0-5mm e/ou leses densas, sem leses hiperdensas com vol >25cc

Leso difusa tipo III Edema Cisternas comprimidas ou ausentes Leso difusa tipo IV Desvio Desvio >5mm, sem leses hiperd. Com vol >25cc Leso evacuada Leso no evacuada Leso removida por cirurgia Leso hiperdensa no removida por cirurgia com volume >25cc

Na avaliao do TCE essencial avaliar e registar o nvel da conscincia com uma metodologia objectiva, validade e reprodutvel, como a escala de coma de Glasgow: Escala de Coma de Glasgow
Olhos Abertura espontnea Abertura estimulao verbal Abertura dor Nenhuma 4 3 2 1 Melhor Resposta Motora Obedece a ordens Localiza a dor Flexo e fuga Flexo inapropriada Extenso dor Nula TCE ligeiro se Glasgow = 13 ou 15 TCE moderado se Glasgow = 9 a 12 6 5 4 3 2 1 TCE grave se Glasgow = 3-8 Melhor Resposta Verbal Orientada Confusa Inapropriada Incompreensvel Nenhuma 5 4 3 2 1

4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos
Objectivo: pesquisar e tratar as situaes que se associam a risco de vida imediato. No TCE essencial prevenir ou minimizar o risco de leso cerebral secundria Apesar de enunciados em sequncia estes procedimentos devem ser executados em simultneo com o coordenador a integrar; A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical) 1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco/pescoo e cabea; 2. A permeabilizao da via area deve ser feita com ante-projeco da mandbula e aspirao com cnula rgida (com ateno ao risco de vmito) removendo peas slidas soltas (placas dentrias, ). 3. A via nasal est contraindicada em todos os suspeitos de TCE porque pode gerar falsos trajectos (atravs da lmina cribriforme do esfenide) permanecendo em posio intracraneana. 4. Indicaes para entubao traqueal no TCE: Incapacidade de manter a via area permevel, Glasgow 8 ou M <5,
394 Manual do CEE 2011

Glasgow Risco

>8 se associada a outro trauma importante de aspirao, PaO2 <100mmHg ou PaCO2 >40mmHg Convulses recorrentes, Proteco durante o transporte. B (Ventilar e Oxigenar) C (assegurar a Circulao) c/CdH (com Controlo da Hemorragia) D (Disfuno neurolgica e sinais focais) Avaliar e registar o nvel da conscincia utilizando a escala de coma de Glasgow, registando a melhor resposta Avaliar e registar o estado, simetria e reactividade das pupilas Tamanho simetria e reactividade das pupilas
dir. esq. Tamanho normal Reactivas luz Normal

Interpretao

LOE direita considerar compresso OE peq, reactiva luz ao nvel do 3 par com risco de encraOD, reaco lenta luz vamento do tronco OE peq, reactiva luz OD, sem reaco luz As duas pupilas dilatadas e sem reaco luz LOE direita a piorar considerar possibilidade de encravamento eminente do tronco cerebral Pior considerar morte do tronco cerebral

da resposta motora: No doente acordado pedir para obedecer a comandos simples:levantar o brao direito, mostrar os dentes, fechar os olhos com fora, No doente que no est acordado, a avaliao deve ser feita chamada e s depois ao estmulo doloroso. Avaliar os quatro membros de forma independente, para detectar dfices focais. Alm dos sinais focais (ver captulo sobre sinais focais no exame neurolgico) registar e descrever: Monoparsia isolada de um membro; pode significar a leso directa do membro ou ser consequncia da leso perifrica do nervo (ex. monoparsia membro
Avaliao superior por leso do plexo braquial) Hemiparsia Paraparsia

causada na maioria dos casos por leso intracerebral habitualmente resulta de leso vertebromedular.

Avaliao secundria s deve prosseguir quando os ABCD estiverem controlados objectivos: 1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas as leses,
> TCE grave - Revisto em 2009 395

2. Obter uma anamnese o mais completa possvel, 3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis, 4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente. 5. No TCE aplica-se a mxima: First ABC then ICP As estratgias para optimizar a presso intra-craniana (PIC) incluem: o ABC Se ainda no estiver feito assegurar a melhor monitorizao para cada doente Monitorizar em funo da gravidade, da resposta ao tratamento e do momento em que o doente avaliado
Assegurar

Optimizar a oxigenao
SaO2 / PaO2 Hemoglobina

Monitorizao do dbito cardaco


PA ECG (frequncia car-

Monitorizar a Metabolismo presso de percelular fuso cerebral


PPC
(PAM PIC)

Funo dos rgos


Nvel da cons-

Lactatos

/hematcrito daca e ritmo) PIC Sinais de esforo Pulso respiratrio (taqui- PVC / Presso de encravamento pneia, tiragem, adejo nasal, uso de ms TPC (tempo de preenculos acessrios, ) chimento capilar)

sricos pH BE SvcO2

cincia
Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades

frias
Diurese

6. Rever a via area e assegurar a melhor ventilao e oxigenao adequada


A

oxigenao deve ser monitorizada; evitar PaO2 <60mmHg ou SatO2 <90% Pa CO2 = 35 - 40mmHg Evitar hiperventilao nas 1as 24h. Se utilizada deve ser complementada com monitorizao da SvJO2 ou da PtiO2 no TCE grave o fluxo sanguneo cerebral nas 1 24h inferior, pelo que h risco de isquemia cerebral se utilizada hiperventilao intensa. No TCE grave a hiperventilao s tem lugar como tratamento temporrio e de recurso (com apertado controlo e monitorizao da perfuso cerebral) em casos de Hipertenso Intra-craniana (HIC) que no cede a outras intervenes. A hipocapnia actua como vasoconstritor cerebral e por isso comporta risco de isquemia cerebral. A PEEP uma importante estratgia para optimizar a oxigenao que deve ser ajustada ao valor da presso intra-craniana e estado hemodinmico do doente.
Normoventilar

7. Assegurar a circulao e DO2 eficazes:


Optimizar A SatO2) + (0,003 x PaO2); titulando a interveno em funo de objectivos estabelecidos.

o DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x

hipotenso precoce, definida como observao isolada de TA sistlica <90mmHg associa-se a maior mortalidade e morbilidade. A hemorragia intracraniana no causa hipovolmia (excepto nas crianas pequenas ou associada a feridas abertas em adultos que no foram correctamente tratados). Portanto perante um TCE em choque necessrio procurar causas extracranianas.
396 Manual do CEE 2011

melhor hematcrito para o TCE, de acordo com estudos recentes no deve ser diferente dos outros doentes crticos. A hipernatremia uma complicao frequente do tratamento, assumindo-se que a hiposmolalidade e hiponatrmia aguda e progressiva, esto associadas a edema cerebral significativo, aumento da PIC e da actividade convulsiva. Portanto evitar uma natrmia <135mmHg e >150mmHg. Titular os fluidos com a inteno de no agravar a hipervolemia e o risco de edema cerebral Em caso de coexistncia de hemorragia activa parar a hemorragia, antecipar as necessidades em componentes e derivados do sangue Em caso de choque proceder de acordo com a etiologia, assumindo que o doente com TCE frequentemente politraumatizado e nessa circunstncia podem estar presentes todas as etiologias do choque;
O

8. Rever e sistematizar o estado neurolgico Indicaes para monitorizar a PIC Glasgow 8


TAC anormal: revelando contuses, hematomas, edema ou cisternas comprimidas TAC normal, que apresente 2 ou 3 dos seguintes factores Idade >40 anos Assimetria motora (unilateral ou bilateral) TA sist. <90 mmHg;
Tratar Evitar

Glasgow >8
TAC com leses que indiciem o

aumento da PIC;
Doentes sedados, dificultando a

avaliao neurolgica

PIC >20mmHg medidas agressivas para manter PPC >70mmHg com fluidos e vasopressores; aumenta risco de ARDS; A PPC ptima permanece desconhecida, mas limite entre 50-70mmmHg; dtes com autoregulao toleram nveis superiores; PPC <50mmHg deve ser evitada; Os doentes com elevado risco de desenvolver crises convulsivas ps-traumticas precoces, devero ser tratados de forma profiltica com anticomiciais, nomeadamente a fenitona, durante uma semana. A profilaxia das crises convulsivas tardias no est recomendada. Os corticosterides, no esto recomendados para melhorar o outcome ou diminuir a PIC no TCE. O manitol (0,25-1g/Kg) eficaz no tratamento da HIC (max osmolaridade 320mosmol/l). Evitar hipotenso (TAs <90mmHg). Antes da monitorizao da PIC restringir o uso do manitol e usar apenas se houver sinais de herniao. No h evidncia suficiente para fazer recomendaes quanto ao uso, dose e mtodo de utilizao de solutos hipertnicos. O propofol est recomendado no controle da HIC (embora no melhore a mortalidade ou
o outcome aos 6 meses)

administrao de barbitricos profiltica para induzir burst supression no est recomendada. A administrao de barbitricos em doses elevadas est recomendada no controle da HIC refratria, desde que seja mantida a estabilidade hemodinmica.
> TCE grave - Revisto em 2009 397

hipotermia profiltica est associada a scores (GOS) mais elevados, 32-35.

A craniectomia descompressiva uma hiptese de tratamento a considerar na HIC

refractria.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


A reavaliao clnica do TCE grave mandatria, havendo lugar a nova imagem cerebral sempre que a situao o justifique.
Objectivos teraputicos: PIC <20mmHg PPC=50-70mmHg Analgesia Sedao Elevao da cabeceira (15-30) Normotermia normocapnia

PIC >20mmHg ?

Ventilao moderada
(PaCO2 30-35mmHg)

Drenagem LCR
(se possvel)

Manitol 0,25-1g/Kg
(osmolaridade max: 320mosmol/l)

PIC >20mmHg ?

Ventilao profunda
(PaCO2 28-30mmHg)

Coma barbitrico

Craniectomia descompressiva

Hipotermia profiltica (nvel III)

Monitorizao complementar: SjvO2, AVdO2, fluxo sang. cetrebral

Abreviaturas / glossrio
CaO2 = Contedo arterial em O2 DC = Dbito Cardaco DO2 = Fornecimento de O2 FC = Frequncia cardaca Hb = Hemoglobina HED = Hematoma Extra-Dural HIC = Hipertenso Intra-Craniana HSA = Hemorragia subaracnoideia HSD = Hematoma Sub Dural 398 LAD = Leso axonal difusa PIC = Presso intracraniana PPC = Presso de Perfuso Cerebral SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso central TAC = Tomografia Axial Computorizada TCE = Traumatismo Crnio-enceflico

Manual do CEE 2011

Traumatismo Vertebro-medular
Antnio H. Carneiro, segundo as recomendaes ETC

1. Definio / Conceito
As leses vertebro-medulares afectam frequentemente jovens saudveis na fase mais activa da vida. A importncia das leses do raquis resulta da sua associao a leses medulares. Muitas das leses dos nervos espinais so parciais e se forem correcta e atempadamente tratadas podem recuperar, ainda que parcialmente. Neste contexto o objectivo primrio impedir o agravamento secundrio da leso medular e recuperar as reas com leso parcial e reversvel. As vrtebras protegem e suportam a espinal-medula assegurando-lhe mobilidade porque esto alinhadas e ligadas pelas articulaes, discos intervertebrais e complexos ligamentares. A estabilidade da coluna vertebral depende da integridade destes ligamentos, que esquematicamente se podem agrupar em trs complexos ligamentares verticais: 1. Complexo ligamentar anterior consiste no ligamento longitudinal anterior e na metade anterior do disco intervertebral; 2. Complexo ligamentar mdio constitudo pelo ligamento vertebral comum posterior e pela metade posterior dos discos intervertebrais 3. Complexo ligamentar posterior do ponto de vista estrutural a mais importante, formada pelos restantes ligamentos e articulaes intervertebrais Quando dois destes complexos ligamentares so atingidos a coluna vertebral torna se instvel. A medula termina no cone medular ao nvel do disco L1-L2 Para baixo, o canal medular preenchido pela cauda equina, constituda pelas razes motoras e sensitivas lombo-sagradas. A coluna completamente envolvida pelos msculos paravertebrais. Tal como o crebro, a medula revestida por trs membranas: as meninges, vasos sanguneos e lquido cefalo-raquidiano. A dura mater, camada mais perifrica, tem a separ la do canal medular um tecido laxo formado por gordura e vasos. As dimenses deste espao variam ao longo da coluna, pois dependem dos dimetros relativos da medula e do canal medular. Na regio dorsal o espao extremamente diminuto. J em C1-C2, a medula ocupa apenas 35% do canal medular: Regra dos trs de Steel: ao nvel de C1 1/3 do canal medular preenchido pela apfise odontide, outro espao ocupado pela espinal-medula e o 1/3 restante espao epidural. Por isso as leses ao nvel de C1- C2 no so invariavelmente fatais na
> Traumatismo Vertebro-medular - Revisto em 2011 399

(um pouco mais abaixo nas crianas muito jovens).

medida em que h um espao de amortecimento que protege a medula. Este espao de amortecimento pode estar reduzido por ostefitos ou existncia de canal medular estreito, o que torna estes indivduos so mais sensveis s consequncias do trauma da coluna. Ao longo da espinal-medula viajam os feixes que conduzem a informao da periferia para os centros cerebrais. Destes salientam-se os: Cordes posteriores por onde passam as fibras que transportam a sensibilidade propioceptiva, a sensibilidade fina e a vibratria; Feixes cortico-espinais, nos cordes laterais, que decussam para o lado oposto ao nvel do tronco cerebral e que transportam as fibras que levam a informao motora do crtex para os rgos efectores; Feixes espino-talmicos por onde viajam as fibras da sensibilidade dolorosa, trmica e da sensibilidade grosseira. Caracteristicamente entram na medula e cruzam para o lado oposto onde se incorporam no feixe espino-talmico dois corpos vertebrais acima do ponto de entrada.

2. Motivo precipitante / Causa


Mecanismo de Leso
Acidentes de viao: Podem resultar de impactos frontais, laterais ou por posteriores. Quando o doente projectado para fora do veculo, a possibilidade de leso vrtebro medular de 1 em 13. As colises por trs podem produzir uma hiperextenso seguida de uma hiperflexo (efeito de chicote). As vtimas de atropelamento e os condutores de veculos de duas rodas tm maior probabilidade de sofrerem uma leso vertebral. Quedas: Entre ns o nmero de leses graves da coluna, em particular da coluna cervical, associada a quedas de rvores (rurais na apanha da azeitona e da cereja, ..) ou acidentes de trabalho ocorridos em ambiente sem condies de segurana mnimos (em particular na construo civil) so inaceitvel mente elevados, porque so evitveis com informao e formao adequadas. Atestam um baixo nvel cvico para os padres europeus. Acidentes desportivos: As actividades desportivas mais associadas a TVM so o rguebi, a ginstica, os saltos de trampolim, a equitao, o esqui e os saltos de elstico. No Vero, so frequentes as leses provocadas pelos mergulhos para a gua, em especial em jovens aps a ingesto de bebidas alcolicas. A vtima normalmente avalia mal a profundidade e bate com a cabea numa superfcie slida. Foras que provocam leso vertebral: O denominador comum das leses medulares o facto de a coluna ter sido sujeita a foras mltiplas, actuando isoladas ou em associao. Os mecanismos mais frequentes so: a flexo, extenso, rotao, flexo lateral compresso e distraco. Os pontos mais vulnerveis so C5 a C7 e T12-L1, zonas de transio de curvas de convexidade anterior (lordose) para curvas de convexidade posterior (cifose), o que diminui a flexibilidade.

400

Manual do CEE 2011

Flexo pura: As leses provocadas por hiperflexo pura so mais frequentes de T12 a L2 no adulto e em T4-T5 na criana. Ocorrem frequentemente aps colises frontais quando o doente s tem o cinto colocado na cintura. Outras causas so as quedas de altura com o corpo flectido ou o impacto de um peso sobre a parte baixa das costas. O movimento frontal provoca esmagamento da parte anterior do corpo vertebral lombar e estiramento das estruturas ligamentares posteriores. Se hiperflexo se associa distraco, as facetas podem deslizar para diante embora as articulares mantenham contacto entre si. uma subluxao. Quando h suporte anterior um cinto de segurana correctamente colocado, por exemplo o aumento da presso intervertebral pode provocar ruptura das estruturas ligamentares e fractura horizontal do corpo vertebral. Esta leso conhecida como fractura de Chance e aparece sobretudo entre L1 e L3. A hiperflexo da cabea tambm pode provocar leses cervicais, ainda que menos frequentes, pois o movimento limitado pelo contacto do queixo com o esterno. Os movimentos extremos de hiperflexo (os acidentes de mergulho, por exemplo) podem provocar ruptura de todas as estruturas ligamentares cervicais. O impacto entre vrtebras adjacentes pode provocar fractura do ngulo ntero-inferior da vrtebra superior. Esta leso conhecida como tear drop e aparece habitualmente em C5-C6. muito instvel, dada a extensa leso das estruturas ligamentares. Flexo-rotao: As leses provocadas por hiperflexo e rotao podem provocar danos importantes nas estruturas estabilizadoras posteriores. o mecanismo responsvel por 50 a 80% das leses cervicais. Nos traumatismos menores, as estruturas estabilizadoras so apenas estiradas mas nas situaes mais graves rasgam; associadamente podem surgir fracturas das facetas, das lminas, das apfises transversas ou dos corpos vertebrais. Na regio cervical, pode aparecer luxao de facetas uni ou bilateral. As apfises espinhosas de C6-C7 podem ser arrancadas pelo ligamento interespinhoso. Extenso: O mecanismo de hiperextenso rompe os elementos estabilizadores anteriores e pode provocar projeco de fragmentos sseos para dentro do canal medular. Rotao: As foras rotacionais podem lesar o complexo ligamentar posterior e so frequentes na transio dorso-lombar (T12-L1) Compresso: As leses por compresso so mais comuns na regio cervical e lombar. Por vezes podem provocar uma exploso do corpo vertebral com projeco de fragmentos sseos para dentro do canal medular, como o caso da fractura de C5 em acidentes de mergulho.

Fisiopatologia
Leso neurolgica primria: resulta do traumatismo inicial que provoca um movimento anormal da coluna. Nos casos mais graves, existe ruptura ligamentar ou fractura vertebral. Esse movimento provoca reduo do dimetro do canal medular fazendo com que as partes moles ou as estruturas sseas lesem directamente a medula. Quando h estenose prvia, o risco de leso neurolgica substancialmente maior.
> Traumatismo Vertebro-medular - Revisto em 2011 401

Frequncia de leses neurolgicas nos traumatismos vertebrais


Fracturas ou luxaes Sem leses sseas Coluna cervical Coluna dorsal Transio dorso-lombar Coluna lombar Frequncia (%) das leses neurolgicas 14% 40% (at 60% se houver instabilidade) 10% 35% 3%

A leso neurolgica primria pode ser provocada por traumatismo penetrante, o que raro. Nos ferimentos por arma de fogo, pelo contrrio, a rea de destruio e edema grande. Leso neurolgica secundria: Traduz se na deteriorao do estado neurolgico aps a leso inicial. As trs principais causas, que tm efeitos so cumulativos, so:
agresso hipxia

mecnica, e diminuio da perfuso medular A mobilizao do doente, em bloco e de forma coordenada e com plano duro minimiza o risco de leses secundrias por agresso mecnica. A hipxia pode surgir na sequncia de problemas A, B e/ou C. A prpria leso medular susceptvel de provocar hipxia por compromisso dos msculos respiratrios j que a leso medular acima de T12, afecta os msculos intercostais e acima de C5 provoca paralisia do diafragma. O diminuio da perfuso medular pode ser consequncia da hipotenso, da perda da auto-regulao da circulao sangunea da medula, consequncia da prpria leso medular ou surgir ps enfarte hemorrgico da prpria medula. A leso secundria agrava o edema intersticial e intracelular o que se traduz, ao exame clnico, na subida do nvel da leso.

3. Classificao / Terminologia
A leso medular pode ser parcial:
Anterior: Manifesta-se por paralisia e anestesia completas com conservao da sensibilidade proprioceptiva e tctil profunda. Apesar disso, o prognstico ser bom se houver sinais de recuperao nas primeiras 24h. Se aps esse perodo, no houver sensibilidade trmica e tctil fina na regio sagrada, as possibilidades de recuperao funcional so dbeis. Central: a leso incompleta mais frequente e aparece muitas vezes associada a traumatismo em extenso em doentes de meia-idade com alteraes degenerativas, mesmo sem leso ssea evidente. Manifesta se por tetraplegia com preserva402 Manual do CEE 2011

o da sensibilidade da regio sagrada e peri anal. habitual o retorno precoce do controle esfincteriano e, em cerca de metade dos doentes, recuperao funcional progressiva dos membros inferiores, ainda que com uma marcha espstica. A recuperao dos membros superiores menos provvel e na esmagadora maioria dos casos, a paralisia das mos irreversvel. Sndrome de Brown-Squard: Uma leso limitada a um dos lados da medula provoca paralisia homolateral e diminuio da sensibilidade trmica e dolorosa contralateral. Tem bom prognstico, mais de 90% dos doentes recuperam o controle de esfncteres e a capacidade de marcha. Posterior: raro, caracteriza-se pela perda da sensibilidade proprioceptiva e tctil profundas. A parte motora est completamente poupada, mas a ausncia de sensibilidade proprioceptiva provoca marcha semelhante dos doentes com tabes dorsal.

Outras consequncias da leso medular aguda:


Choque neurognio: Se o trauma lesar o sistema nervoso simptico (leses em T6 ou com perda do tnus vasomotor e se a leso for suficiente para comprometer a enervao simptica cardaca, o resultado uma vasodilatao perifrica com hipotenso, bradicardia e perda do controlo da termorregulao. Esta situao denomina-se de choque neurognico. importante diagnostic-lo pois a hipotenso arterial no devida a uma verdadeira hipovolmia e por isso a perfuso de fludos deve ser cuidadosa. A no compreenso deste fenmeno foi responsvel pela alta percentagem de complicaes pulmonares em doentes que durante a guerra do Vietname fizeram perfuses excessivas de fluidos. A perda de tnus simptico exacerba o efeito vagal e por isso a estimulao da faringe, pode provocar uma bradicardia grave. Nas leses medulares incompletas permanece algum controle simptico permitindo uma resposta normal hipovolmia. Choque medular: Neste quadro clnico o doente tem paralisia flcida generalizada, respirao diafragmtica, priapismo, dilatao gstrica e disfuno autonmica associada ou no a choque neurognico. Neste contexto o sinal de Beevor positivo (movimento do umbigo quando o abdmen tocado). Este tipo de choque pode-se manter dias ou semanas mas apesar disso algumas regies da espinal-medula podem recuperar completamente. As regies da medula que sofreram leses irreversveis do origem a espasticidade quando a paralisia flcida desaparece. Se a medula tiver sido seccionada, os reflexos associados ao 1 neurnio motor voltam abaixo do nvel da leso. A resposta aos estmulos exagerada mas no h sensibilidade.

proximais),

> Traumatismo Vertebro-medular - Revisto em 2011

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4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos
Objectivo: pesquisar e tratar as situaes que se associam a risco de vida imediato. Apesar de enunciados em sequncia estes procedimentos devem ser executados em simultneo com o coordenador; A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical) 1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco/pescoo/cabea (colar cervical, imobilizadores laterais e plano duro); 2. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%). 3. Se a vtima no responde considerar a possibilidade de obstruo da via area (a maior parte das vezes por queda da lngua). 4. A abertura da boca deve ser feita com ante-projeco da mandbula e aspirar com canula rgida (com ateno ao risco de vmito) o contedo fluido e remover peas slidas soltas (placas dentrias, ). 5. No doente com seco autonmica simptica (leses em T6 ou proximais), a estmulao da orofaringe pode provocar reflexo vagal e assistolia (considerar indicaes para administrar atropina antes de submeter a orofaringe a estmulos intensos). 6. A via nasal est contra-indicada em todos os suspeitos de TCE porque pode gerar falsos trajectos (atravs da lmina cribriforme do esfenide) com risco de colocar a sonda em posio intra-craniana. 7. Aos doentes sem reflexo farngeo fazer entubao traqueal para permeabilizar a via area, ventilar eficazmente e diminuir a probabilidade de aspirao de vmito. 8. Colocar sonda para drenagem gstrica. Se h leso neurolgica cervical pode existir parsia digestiva e o vmito mais fcil e sem aviso. Estes doentes fazem muitas vezes dilataes gstricas agudas. 9. Logo que esteja assegurada a permeabilidade da via area, inspeccionar o pescoo procura de: Tumefaces ou feridas que permitam identificar locais de leso; Vasos a sangrar; Sinais de enfisema subcutneo; Desvio da traqueia (pneumotrax hipertensivo?); Turgescncia jugular exuberante sugestiva de pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco ou compresso dos grandes vasos 10. Colocar colar semi-rgido e imobilizadores alterais + plano duro 11. Estes procedimentos podem provocar sensao de claustrofobia ao doente acordado (paralisado pela leso medular) pelo que imprescindvel comunicar com o doente e controlar a ansiedade, sem correr riscos de depresso respiratria, 12. Os capacetes dos condutores de veculos de duas rodas s devem ser retirados por operadores experientes, enquanto um imobiliza o pescoo, o outro tracciona o capacete retirando-o lentamente. 13. Excepo: o doente com colar cervical e muito agitado (que se quer levantar com a sensao de claustrofobia) pode ficar melhor sem imobilizadores laterais fixos ao plano duro, caso contrrio ao lanar o corpo para os lados pode aumentar o risco de leso medular.

404

Manual do CEE 2011

B (Ventilar e Oxigenar) No B avaliar a ventilao e oxigenao considerando que h seis situaes que constituem risco de vida imediato (ver abordagem inicial do traumatizado): 1. Obstruo da via area; 4. Ferida torcica aberta; 2. Pneumotrax hipertensivo; 5. Hemotrax macio; 3. Tamponamento cardaco; 6. Retalho costal mvel
Os

traumatismos do esterno associam-se com frequncia a leso vertebral pelo que preciso pesquis-las. Se a leso medular completa e proximal a T12, afecta os msculos intercostais e acima de C5 provoca paralisia do diafragma, facto que deve ser tido em conta na avaliao da autonomia e resposta do doente C (assegurar a Circulao) c/CdH (com Controlo da Hemorragia) absoluta: Controlo da Hemorragia se visvel, comprimir o local da hemorragia. imprescindvel medir a presso arterial, avaliar e registar as caractersticas do pulso, monitorizar o ECG e a oximetria; Se ainda no tiver sido feito assegurar acessos vasculares (pelo menos dois) de calibre 14 / 16G; Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bioqumicos e hematcrito; Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao; Transfundir componentes e derivados do sangue, quando indicado, antecipando necessidades; Sempre que possvel perfundir lquido aquecidos para prevenir a hipotermia; Procurar sistematicamente locais onde possa existir hemorragia oculta; Procurar outras causas para o choque, promovendo tratamento apropriado Em presena de hipotenso com bradicardia considerar o diagnstico de choque neurognico e neste caso moderar os lquidos administrados (a vasoplegia pode exigir vasopressores, alm dos fluidos ev). Excesso de fluidos ev aumenta o risco de edema pulmonar.
Prioridade Monitorizar em funo da gravidade, da resposta ao tratamento e do momento em

que o doente avaliado


Monitorizao do CaO2
SatO2 / PaO2 Hemoglobina /

Monitorizao do dbito cardaco

Metabolismo celular

Funo dos rgos


Nvel da conscincia Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades frias Diurese

PA Lactatos sricos ECG (frequncia cardaca e ritmo) hematcrito Pulso pH Sinais de esforo respi- PVC / Presso de encrava BE ratrio (taquipneia, tiramento SvcO2 gem, adejo nasal, uso de TPC (tempo de preenchimento
msculos acessrios, ) capilar)

Optimizar o DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2)

+ (0,003 x PaO2); ajustando a interveno em funo de objectivos estabelecidos:

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405

TA TA

sistlica > 90mmHg ou mdia > 65mmHg

Diurese

Normalizar

> 0,5ml/Kg/h a conscincia

SatO2 >

93% Lactato

Optimizar Nos

a pr carga: Tendo em considerao a possibilidade de vasoplegia (leso

proximal a C5),

doentes com dfice de volume intravascular administrar: cristalides 1000ml ou colides 500 ml em 20-30 minutos e repetir se indicado, O doente com leso medular grave, se no for hipertenso, deve ficar adequadamente perfundido com sistlica de 90mmHg. Se tem hemorragia activa e a causa no foi controlada titular os fluidos (PAM 40mmHg) enquanto a causa da hemorragia no estiver controlada, pelo risco de hemodiluio e prolongamento da hemorragia + hipotermia se os soros no estiverem aquecidos. Corrigir o inotropismo: quando indicado; Optimizar a pscarga: administrar dopamina ou noradrenalina at conseguir a presso arterial desejada, em particular nos doentes com choque neurognico; Prestar ateno ao risco de bradicardia em caso de seco autonmica simptica, porque nesses casos o doente fica em risco de hiperparassimpaticotonia e por isso pode necessitar de atropina (controlo do ritmo) D (Disfuno neurolgica e sinais focais) Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN) o tamanho, simetria e reactividade pupilar e sinais focais: A Acordado V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE Em caso de suspeita de leso medular imprescindvel pesquisar e registar assimetrias ou dfices graves dos movimentos e alteraes da sensibilidade (o exame neurolgico detalhado s tem lugar na avaliao secundria), em particular se se prev que o doente vai precisar de sedao. E (Expor todo a rea corporal) Retirar a roupa e expor a totalidade da superfcie corporal, sem esquecer a dignidade do doente. proibida toda a mobilizao que possa provocar ou agravar leso prvia em particular raquidiana. Pode ser necessrio, cortar as roupas, com tesouras que facilitem a tarefa e diminuam a necessidade de mobilizar o doente, informando-o e justificando os procedimentos se o doente est acordado. A remoo rpida de roupa muito apertada pode induzir hipotenso, consequncia da perda sbita do efeito de tamponamento que essa roupa apertada poderia estar a provocar. As peas de vesturio muito apertadas s devem ser retiradas por indicao do coordenador da equipa e depois de estarem assegurados acessos vasculares. O doente desnudado perde calor e se entrar em hipotermia pode agravar o prognstico. Se existirem membros amputados avaliar a possibilidade de reimplante e preserv-los em condies apropriadas ver captulo sobre Trauma dos membros

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Manual do CEE 2011

Nesta fase, a questo central saber se o doente responde ou no ao tratamento. A avaliao secundria detalhada s deve prosseguir quando a ventilao e a hipovolemia estiverem controladas.

Avaliao secundria objectivos:


1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas as leses, Particular importncia deve ser dada observao da coluna e regio paravertebral o que exige a rotao lateral do doente em bloco e sem correr risco de lesar a espinal medula, O exame neurolgico deve ser detalhado por dermtomos (ver diagrama) e mitomos (utilizar escala objectiva), avaliando e registando com detalhe o resultado do exame e valorizando com nfase a avaliao da simetria; Avaliao dos mitomos: nvel da leso e funo motora
Abduo do ombro C5 Extenso do punho C6 Extenso do cotovelo C7 Flexo dos dedos das mos C8 Abduo dos dedos da mo T1 Flexo da anca L1 / L2 Extenso do joelho L3 / L4 Dorsiflexo do tornozelo L4 Extenso do dedo grande do p L5 Flexo plantar do tornozelo S1

fora muscular deve ser registada com critrios objectivos e reprodutveis; Escala para classificao da fora muscular

0 = sem contrao e sem qualquer movimento; 1 = contrao muscular insuficiente para provocar movimento; 2 = mobiliza mas no consegue vencer a gravidade;
A

3 = faz movimentos contra a fora da gravidade; 4 = faz movimentos contra resistncia 5 = fora muscular normal

pesquisa da valorizao do estado e simetria dos reflexos particularmente relevante. Escala para avaliao dos reflexos

Tornozelo S1 / S2

Joelho L3 / L4

Supinador do brao C5 / C6

Tricpede C7 / C8

Todo o politraumatizado com risco de leso da coluna deve ser submetido a toque

rectal, com a inteno de avaliar o tonus do esfncter anal e no doente do sexo masculino deve-se pesquisar o reflexo bulbo-cavernoso. Este reflexo desencadeado pela compresso da glande do pnis que provoca aumento do tonus (contraco) do esfncter anal no toque rectal. Se no h leso medular ou se est em choque medular a resposta negativa

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No

doente inconsciente h indicadores que sugerem a existncia de LM e que devem ser activamente pesquisados e registados: Indicadores que sugerem a existncia de leso medular (LM)

Hipotenso com

bradicardia Arreflexia flcida


Da

Respirao diafragmtica Ausncia de resposta dor abaixo

Ausncia de reflexos abaixo

de determinado nvel
Priapismo

de determinado dermtomo

avaliao sistemtica deve resultar uma classificao objectiva do grau de leso medular Grau ASIA de leso medular (LM) - (ASIA = American Spinal Injury Association)

Grau ASIA de LM Incidncia A B C D E

Funo neurolgica

LM completa sem qualquer funo motora ou sensitiva abaixo 25-50% da leso 15% 10% 30% normal LM incompleta sem qualquer funo motora mas sensibilidade intacta abaixo da leso LM incompleta tem funo motora com fora muscular 2 LM incompleta tem funo motora com fora muscular 3

2. Obter anamnese o mais completa possvel, 3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis, Pesquisa sistemtica de descriminadores que recomendam o aprofundamento do estudo imagiolgico
Se os critrios 1 a 5 estiverem presentes, retirar 1. Acordado e orientado colar cervical e observar a coluna e linha mdia pes2. Sem influncia do lcool ou drogas quisando pontos dolorosos ou leses locais. 3. Exame neurolgico normal Completar exame pedindo ao doente para mobilizar 4. Sem outras leses chamativas activamente cabea e pescoo. 5. Idade 65 anos Se no h dor e a mobilizao do pescoo at 45 livre e sem limitaes pode tirar o colar cervical Se algum dos critrios anteriores estiver presente investigar com perito qualificado.

Se

ainda no foi feito algaliar e manter vigilncia de dbito urinrio imobilizaes (incluindo talas) que no tenham indicao para permanecer Inventariar reas de presso e prevenir activamente o aparecimento de leses / lceras de presso Cobrir o doente / evitar a hipotermia
Retirar

4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente.


Cada membro da equipa tem a sua misso que cumpre em simultneo com os res-

tantes elementos sob a orientao do coordenador a quem vai relatando o seu desempenho.

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Manual do CEE 2011

integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedimentos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares. Os estudos NASCIS sustentam que a administrao precoce (primeiras 3h e possivelmente at s 8h) de corticosterides em altas doses pode ser benfico, apesar dos efeitos secundrios associados a esse tratamento. Esta recomendao controversa, no constitui o estado da arte e deve ser decidida em funo dos protocolos locais Recomendaes NASCIS para o uso precoce de metil-prednisolona na leso medular: 30mg/Kg IV em 15min administrada imediatamente a seguir ao diagnstico, seguida de 5,4mg/Kg/h em perfuso IV nas 23h seguintes.
O

erro mais frequente a distraco por outras solicitaes antes de ter completado a avaliao sistemtica da cabea aos ps. As interrupes aumentam a probabilidade de deixar passar leses importantes, em particular em doentes inconscientes. Todas as vtimas de traumatismo fechado grave devem ter Rx de trax, coluna cervical e bacia, ainda na sala de emergncia. A menos que j tenha sido feito algum Rx durante a avaliao primria, o primeiro a ser feito deve ser o Rx da coluna cervical de perfil, j que por si s, quando tecnicamente adequado = mostrando as vrtebras de C1 a C7 e sua articulao com T1, permite excluir 85% das leses cervicais. No final da avaliao secundria h outras radiografias a fazer para diagnosticar e caracterizar as restantes leses sseas e que dependem das leses identificadas.

O doente pode deteriorar em qualquer das fases, se tal acontecer essencial retomar de imediato a sequncia: A, B e C.

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5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao


a. Normalizar a Oxigenao; d. Restabelecer a funo dos f. Optimizar do preenchimento b. Normalizar a SvcO2; rgos em falncia (consvascular; c. Estabilizar a presso cincia, diurese, preenchimento g. Estabilizar a hemoglobina e coagulao; arterial nos valores alvo; capilar, pele marmrea, ); e. Corrigir a acidemia e nor- h. Controlar a causa do choque malizar lactato; A resposta medular s intervenes teraputicas / evoluo da LM, so tardias e dependem da preservao das funes vitais que evitam as leses secundrias

Abreviaturas / glossrio
ASIA = American Spinal Injury Association CaO2 = Contedo arterial em O2 DC = Dbito Cardaco DO2 = Fornecimento de O2 FC = Frequncia cardaca Hb = Hemoglobina LM = Leso medular RVS = Resistncias Vasculares Perifricas SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso central TEP = Trombo embolismo Pulmonar VEj = Volume ejeccional VO2 = Consumo de O2

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Manual do CEE 2011

Traumatismo torcico
Antnio H. Carneiro, Antnio Canha e Nuno Corteso, segundo as recomendaes ETC

1. Definio / Conceito
Compreende todas as leses que atingem o tronco, desde a parede torcica at s vsceras. Excluem-se as leses da coluna dorsal, que sero discutidas em captulo especfico. O traumatismo torcico responsvel por 25% das mortes causadas por trauma. Esta taxa aumenta cerca de 20 vezes quando h leso cardaca associada. As leses traumticas do trax so, por ordem decrescente de prevalncia, as leses da parede torcica, a leso parenquimatosa pulmonar, o hemotrax, o pneumotrax, ou sua associao com eventual componente hipertensivo e o retalho costal mvel. O tratamento da maior parte destes doentes (85%) no necessita interveno especfica de cirurgia torcica. A hipoxia, a hipoventilao e a hipoperfuso so as principais causas de morte precoce no traumatizado grave. Da a importncia de pesquisar, reconhecer, estratificar e tratar o mais depressa possvel as situaes potencialmente fatais. A metodologia de abordagem do TT obedece s mesmas regras do trauma grave. Na avaliao primria devem ser identificadas condies associadas a risco de vida imediato, recorrendo metodologia ABCDE. A avaliao secundria destina-se a rever todos os segmentos (face anterior e posterior) e pesquisar outras leses potencialmente fatais.

2. Motivo Precipitante / Causa


A comunicao relacionada com a transferncia de doentes graves implica dar conta do tipo e circunstncias do acidente, discutir condies de transporte, apreciao da evoluo dos parmetros vitais e preparar condies de recepo adequadas s caractersticas do(s) doente(s). Informao pr-hospitalar essencial: Do incidente: Natureza do incidente e N, idade e sexo das vtimas; De cada doente: Queixas prioritrias e tipo de leses; Intervenes e resultados obtidos; Estado da via area, da ventilao e da circulao; Previso da hora de chegada; Nvel de conscincia Os traumatismos de trax ps-acidentes de viao e/ou ps-queda (as duas principais esto muitas vezes associadas a traumatismo de outros segmentos, que devem ser considerados em conjunto: frequente a presena de TCE associado; natureza do impacto ou o tipo de acidente fazem coincidir muitas vezes traumatismo da coluna vertebral e traumatismo torcico;
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causas de traumatismo torcico em Portugal)

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A fractura das 1 e 2 costelas indiciam traumatismo de grande impacto, aumentam

a possibilidade de leses associadas, sendo mandatrio considerar a possibilidade de leso dos grandes vasos torcicos (auscultar, palpar pulsos e pesquisar hemorragia visvel ou no hemotrax ); A presena de retalho costal associa-se, frequentemente, a leso parenquimatosa pulmonar, nomeadamente contuso pulmonar, responsvel por quadros de Insuficincia Respiratria Aguada cuja manifestao pode ser imediata ou diferida no tempo (ALI/ARDS); Em caso de traumatismo torcico baixo, dada a topografia do diafragma, possvel a existncia de leso de vsceras intra-abdominais (fgado, bao e rins), em particular quando h fracturas costais. Alm das situaes que so de risco imediato de vida: hipertensivo Hemotrax macio Ferida torcica aberta Tamponamento cardaco Retalho costal mvel com compromisso respiratrio h uma srie de outras, possveis no traumatizado torcico grave, que tm de ser tidas em considerao e activamente procuradas para que se possa instituir o melhor tratamento em tempo oportuno:
Pneumotrax

Contuso/lacerao pulmonares: Leses do parnquima pulmonar so muito prevalentes (50%). Na contuso pulmonar a expresso clnica mais importante a insuficincia respiratria. Nos adultos, associa-se quase sempre a fracturas costais e a hemopneumotrax. Aparece, geralmente, na rea do parnquima subjacente ao local do impacto, porm, pode surgir numa regio totalmente diferente. A progresso da contuso, bem como a sua manifestao clnica desenvolve-se ao longo das 24-48h seguintes. A lacerao pulmonar aparece associada a fracturas ou em resultado de traumatismo torcico aberto e acompanha-se de hemo e/ou pneumotrax. Leso cardaca fechada: A traduo clnica varivel (alteraes minor no ECG, trombose
coronria, rupturas septais, da parede livre ou valvulares, arritmias ou insuficincia cardaca por disfuno miocrdica).

Resulta, geralmente, de traumatismo intenso, frequentemente associado a outros traumas torcicos e extra-torcicos. O ecocardiograma pode objectivar a leso cardaca (movimento anormal do VD, disfuno segmentar).

Ruptura diafragmtica: Secundria a traumatismo aberto (leso penetrante) ou fechado (aumento sbito da presso intratorcica ou intra-abdominal). mais frequente em acidentes com veculos motorizados, em particular quando o impacto lateral (3 vezes mais frequente que no frontal). mais frequente esquerda, porque direita o fgado confere alguma proteco (a ruptura direita, resulta de traumatismos mais violentos e com leso heptica associada). Das rupturas diafragmticas por leso penetrante, 75% resultam de traumatismos abdominais, enquanto 20% decorrem de traumatismos torcicos. A apresentao inicial destas leses pode ser assintomtica ou, em alternativa, o doente apresenta-se com dispneia, dor abdominal ou abdmen agudo quando h

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Manual do CEE 2011

leso ou encarceramento ou estrangulamento das vsceras herniadas. No exame fsico, a presena de rudos hidro-areos torcicos deve alertar para o diagnstico. A radiografia simples de trax pode mostrar elevao da hemicpula diafragmtica, presena de intestino no espao pleural ou presena de SNG acima do diafragma. A leso diafragmtica inicial pode ser muito pequena. Porm, como o diafragma est em permanente movimento, a ruptura vai progressivamente aumentando o que explica que, em particular nos traumas fechados, o diagnstico de ruptura diafragmtica seja feito vrios anos aps o traumatismo. De resto, o diagnstico pode requerer a realizao de outros exames de imagem como estudo gastrointestinal contrastado, ecografia, TC toraco-abdominal. Ruptura artica: Presente em vtimas de acidentes de viao em alta velocidade e em quedas de grande altitude. A maioria (85%) resulta de traumatismo fechado. Na maioria (80-90%) o desfecho fatal, no local do acidente em virtude de hemorragia macia. Dos que chegam ao hospital vivos, s 20% sobrevive cirurgia. A apresentao clnica depende do local da ruptura: 1. Doentes com leso da poro intrapericrdica da aorta ascendente desenvolvem geralmente tamponamento cardaco; 2. Leses da aorta ascendente extrapericrdica evoluem para hematoma mediastnico e hemotrax, geralmente direita; 3. Ligamento arterial resulta geralmente de leses de desacelerao. Nesta zona a aorta est relativamente fixa, enquanto que o corao se move livremente no mediastino O diagnstico pode ser atrasado por, inicialmente, poder haver boa resposta ao aporte de fluidos com melhoria da hipotenso. necessrio um elevado nvel de suspeio clnica para fazer um diagnstico atempado. Suspeitar sempre de ruptura artica em doentes em choque, sem evidncia de hemorragia activa, sem PTX hipertensivo e sem tamponamento cardaco. Quando h sintomas, podem variar desde dor retroesternal ou interescapular, disfonia, disfagia, paraplegia/paraparesia e sinais de hipoperfuso/isquemia segmentar (membros inferiores, rgos abdominais). A radiografia torcica pode apresentar sinais sugestivos de ruptura artica, mas o diagnstico de certeza necessita de angiografia ou Angio-TC: 1. Alargamento do mediastino 2. Coifa apical (hematoma apical, em particular esquerda) 3. Desvio caudal do brnquio principal esquerdo 4. Fractura das 2 primeiras costelas 5. Desvio traqueal direito 6. Apagamento do boto artico 7. Elevao do brnquio principal direito 8. Hemotrax esquerdo na ausncia de fracturas costais ou outra causa 9. Desvio da SNG para a direita

> Traumatismo torcico - Revisto em 2011

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Ruptura esofgica: Raro e frequentemente diagnosticado tardiamente. O esfago cervical est mais predisposto para leses por traumatismos penetrantes ou por leses de esmagamento. O esfago torcico pode romper na sequncia de trauma intenso sobre o epigastro. Na avaliao, frequente a presena de choque e dor desproporcionados para as leses documentadas. Dor na deglutio, sialorreia, PnTx /derrame pleural esquerdo na ausncia de fracturas costais, devem levantar suspeita. Em segundo tempo, podem surgir enfisema mediastinico e sinais de mediastinite pouco frequentemente de peritonite. Ruptura de via area: Muitos dos doentes com leses major da via area morrem no local do acidente por asfixia, hemorragia intrapulmonar ou aspirao de sangue. Ao exame fsico, os sinais que permitem suspeitar de leso grave da via area so: enfisema subcutneo, PnTx, pneumomediastino, hemotrax, pneumopericrdio ou pneumoperitoneu. A confirmao diagnstica faz-se por broncofibroscopia. A presena de fracturas da omoplata, 1 a 3 costelas indiciam leso de alto impacto, pelo que se deve suspeitar sempre de leo de via area.

3. Classificao / Terminologia
Tipo de trauma: penetrante/aberto (arma branca ou de fogo, outros como penetraes decorrentes de quedas e entrada de objectos no corpo) vs fechado (com todos os mecanismos de leso possveis). Na Europa cerca de 85% dos traumatismos torcicos so fechados.

4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao. Na abordagem e tratamento inicial do traumatizado de trax essencial ter conscincia que h seis situaes que podem constituir risco de morte imediata, pelo que devem ser procuradas e, quando estiverem presentes, devem ser tratadas de imediato A abordagem inicial do traumatizado tem dois objectivos centrais:
1 Preservar a vida (avaliao pri- 2 Rever, sistematizar e hierarquizar as leses anatmicas e as disfunes associadas (avaliao secundria) mria) assegurando
A c/ CCC (Via Area com
Controlo da Coluna Cervical)

B (Ventilar e Oxigenar) C c/CdH (Manter Circulao


com Controlo da Hemorragia)

D (Disfuno neurolgica e
sinais focais)

E (Expor todo a rea corporal)

Avaliao primria do Traumatizado de trax: Pesquisar, reconhecer, estratificar e tratar: 1. Obstruo da via area 2. PnTx hipertensivo 3. Hemotrax macio 4. Ferida torcica aberta 5. Tamponamento cardaco 6. retalho costal mvel com compromisso respiratrio

Situaes potencialmente fatais na evoluo do Traumatizado de trax: